ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa TRỊ bổ TRỢ PHÁC đồ FOLFOX4 TRONG UNG THƯ đại TRÀNG GIAI đoạn II,III tại BỆNH VIỆN TỈNH NGHỆ AN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HỒNG HẠNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA TRỊ BỔ TRỢ PHÁC
ĐỒ FOLFOX4 TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
GIAI ĐOẠN II,III TẠI BỆNH VIỆN
TỈNH NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Hà Nội – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HỒNG HẠNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA TRỊ BỔ TRỢ PHÁC
ĐỒ FOLFOX4 TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
GIAI ĐOẠN II,III TẠI BỆNH VIỆN
TỈNH NGHỆ AN
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.Nguyễn Văn Hiếu


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và
Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến PGS.TS.Nguyễn
Văn Hiếu, giảng viên cao cấp trường đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình
hướng dẫn, tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xát quý báu, những góp ý xác đáng của
PGS. TS. Lê Văn Quảng, Trưởng bộ môn Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội - chủ tịch
hội đồng và các thầy cô trong hội đồng.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ý xác
đáng của các thầy cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch
tổng hợp và các phòng khoa của Bệnh viện tỉnh Nghệ An đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chia sẻ nỗi đau đớn, sự mất mát mà bệnh nhân và người thân của
họ không may phải trải qua.
Và cuối cùng, tôi luôn trân trọng và mãi khắc ghi trong tim mình những
tình cảm mà gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân yêu luôn bên

cạnh động viên, để tôi có được thành quả bước đầu như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 30 tháng 7 năm 2018
Lê Thị Hồng Hạnh
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Thị Hồng Hạnh, Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu,
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Tác giả luận văn

Lê Thị Hồng Hạnh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
5FU/LV
AJCC

Fluorouracil/Leucovorin
Hiệp hội ung thư mỹ

BN
CEA

CLVT
DFS
ĐT
ĐTP
ĐTT
EORTC

(American Joint Commitee on Cancer)
Bệnh nhân
Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen)
Chụp cắt lớp vi tính
Thời gian sống thêm không bệnh ( Diseases Free Survival)
Đại tràng
Đại tràng phải
Đại tràng trái
Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu

(European Organisation for Research anh Treatment of Cancer)
OS
TP-DC
UICC
UTĐT
UTĐTT
WHO

Thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Rate)
Tái phát- di căn
Hiệp hội quốc tế chống ung thư
Ung thư đại tràng
Ung thư đại trực tràng

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Theo Globocan 2012 UTĐTT đứng thứ 3 về tỷ lệ
mắc (10%) và thứ 4 về tỷ lệ tử vong(8,5%). Ở nam giới, UTĐTT đứng thứ

3 sau ung thư phổi và ung thư tiền liệt tuyến với tỷ lệ mắc 20,3/ 100.000
dân, tỷ lệ tử vong 9,6/ 100.000 dân. Ở nữ, UTĐTT đứng thứ 3 sau ung
thư vú và ung thư cổ tử cung với tỷ lệ mắc 14,6/ 100.000 dân, tỷ lệ tử
vong 7,0/ 100.000 dân [1].
Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ 6 trong các loại ung thư
với tỷ lệ mắc 10,1/ 100.000 dân, tỷ lệ tử vong 7,2/ 100.000 dân. tỷ lệ mắc
UTĐTT nói chung và UTĐT nói riêng ngày càng tăng. Ở nam giới, UTĐTT
đứng thứ 4 với tỷ lệ mắc 11,5/ 100.000 dân, tỷ lệ tử vong 8,0/ 100.000 dân. Ở
nữ, UTĐTT đứng thứ 6 với tỷ lệ mắc 9,0/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 6,1/
100.000 dân [1].
Chẩn đoán ung thư đại tràng đang ngày càng hoàn thiện. Điều trị ung thư
đại tràng cũng ngày một có nhiều tiến bộ, trên lĩnh vực phẫu thuật cũng như
điều trị toàn thân. Hóa chất là phương pháp điều trị toàn thân đóng vai trò

quan trọng trong điều trị ung thư đại tràng. Các bệnh nhân giai đoạn II nguy
cơ cao và giai đoạn III, sau phẫu thuật thì điều trị bổ trợ hóa chất toàn thân
nhằm tiêu diệt các ổ vi di căn và làm giảm các yếu tố nguy cơ tái phát đồng
thời làm tăng thời gian sống thêm cho người bệnh.
Nghiên cứu MOSAIC (2009) trên 2246 bệnh nhân UTĐT ở nhiều nước
trên thế giới với thời gian theo dõi 6 năm cho thấy phác đồ FOLFOX4 ưu thế
hơn hẳn so với phác đồ 5FU/LV. Và tại thời điểm 6 năm thời gian sống thêm
không bệnh của phác đồ FOLFOX4 là 73.3% và 5FU/LV là 67,4% [2],[3].
Điều trị hóa chất bổ trợ ung thư đại tràng đã được tiến hành rộng trên
khắp các tỉnh thành trong cả nước. Nhiều công trình nghiên cứu đã được thực
hiện, tuy nhiên chưa có công trình nào được tiến hành tại bệnh viện tỉnh
Nghệ An.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả hóa trị bổ trợ
phác đồ FOLFOX4 trong ung thư đại tràng giai đoạn II, III tại bệnh viện
tỉnh Nghệ An” với hai mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung
thư đại tràng giai đoạn II, III tại bệnh viện tỉnh Nghệ An từ T01/2013
đến T01/2017.

2. Đánh giá kết quả sống thêm và một số tác dụng không mong muốn
của phác đồ FOLFOX4 nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Hình thể ngoài và trong đại tràng
Hình thể ngoài: Đại tràng (ĐT) là phần gần cuối của ống tiêu hóa, tiếp

theo hồi tràng ở góc hồi manh tràng đi tới trực tràng. ĐT dài trung bình 1,5m
thay đổi tùy theo tuổi, cá thể, chủng tộc. Toàn bộ ĐT tạo thành hình chữ U
ngược, quây quang tiểu tràng, bao gồm manh tràng với ruột thừa, ĐT lên,
ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT sigma. Trong đó được chia ra hai phần chính:
đại tràng phải (ĐTP) và đại tràng trái (ĐTT). Đường kính ĐT lớn hơn nhiều

Buồng trứng Bàng quang
Vòi tử cung
DC tròn tử cung
so với tiểu Ruột
tràng,
thừa rộng

M-TM chậu ngoài

DC rộng
Đại tràng xuống

Đại tràng sigma

nhất ở manh tràng và giảm dần theo khung đại tràng

đến ĐT sigma và hẹp nhất ở đoạn tiếp giáp bóng trực tràng. Mặt ngoài ĐT
có các dải cơ dọc, các bướu và bờm mỡ. Các đoạn di động của ĐT bao gồm
Manh tràng

manh tràng, ĐT ngang
Nếp niệu và
quảnĐT sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng sau
Hồi tràng

của ĐT là ĐT lên
và ĐT
ĐM-TM
chậuxuống
chung [3]. Việc chuyển từ ĐT sigma sang trực tràng
được đánh dấu bằng sự hợp nhất của dải cơ dọc ĐT sigma sang cơ vòng dọc

Nếp tử cung-cùngTử cung
sauTrực
củatràng
trực tràng [4].
Hình 1.1. Trực tràng và các cấu trúc liên quan
(nữ giới, nhìn từ trên) [52]

Hình thể trong: Về mô học ĐT cấu tạo bởi 4 lớp [10]:
- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh ĐT, dính với lớp cơ bởi

tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: có 2 loại sợi:
+ Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của ĐT, khi đến trực
tràng nó tỏa ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng
+ Sợi vòng: bao quanh ĐT như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưng khi
xuống đến trực tràng các thớ cơ càng dày và tới phần ống hậu môn thì tạo


thành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn.
- Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh
và các nang bạch huyết.
- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các

tuyến Liberkuhn.
1.1.2. Mạch máu
ĐT được nuôi dưỡng bởi hai động mạch mạc treo ĐT trên và động
mạch mạc treo ĐT dưới. Động mạch mạc treo ĐT trên cấp máu cho ruột thừa,
manh tràng, ĐT lên và nửa phải của ĐT ngang, ngoài ra động mạch này còn
cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non. Động mạch mạc treo
tràng dưới có 3 nhánh nuôi ĐTP gồm: động mạch ĐTP trên, động mạch ĐTP
giữa và động mạch ĐTP dưới. Động mạch mạc treo ĐT dưới cấp máu cho nửa
trái ĐT ngang, góc lách, ĐT xuống và ĐT sigma. Động mạch này thường chỉ
có 2 nhánh phân chia gồm động mạch ĐTT trên và đông mạch sigma. Theo
Rouvier H. Động mạch ĐTP trên và động mạch ĐTT trên cho ra hai nhánh
nối với nhau trong mạc treo ĐT ngang tạo thành cung Rioland. Tất cả các
nhánh động mạch nuôi ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia nhánh lên, nhánh
xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung mạch dọc bờ ĐT gọi là cung viền.
Các tĩnh mạch của toàn bộ ĐT được đổ vào tĩnh mạch mạc treo ĐT trên
và tĩnh mạch mạc treo ĐT dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [10].
1.1.3. Dẫn lưu bạch huyết
Dẫn lưu bạch huyết của ĐT chia thành 2 hệ thống: một ở thành ĐT và
một ở thành ngoài ĐT. Các lưới mao mạch trên thành ĐT ở lớp cơ và lớp dưới
thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi
hạch cạnh ĐT. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh
động mạch gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bach
huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động
mạch MTĐTT và động mạch MTĐTD gọi là hạch trung tâm.quá trình di


chuyển của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi
khi có trường hợp nhảy cóc [4].
1.2. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC
1.2.1. Tổn thương đại thể

Tổn thương đại thể ung thư đại tràng (UTĐT) gồm 3 thể chính, trong
đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [7].
+ Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng ĐT. Mặt u không đều,có thể chia
thành thùy, múi. Hay gặp ở ĐT phải,ít gây hẹp, ít di căn hơn các thể khác.
+ Thể loét: gặp ở ĐT trái nhiều hơn, chủ yếu phát triến sâu vào các lớp
thành ruột, và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch cao.
+ Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: thường phát triển nhanh theo chiều
dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn như
một đoạn ống.
+ Thể chít hẹp, nghẹt: thường ở nửa ĐT trái, nhất là ĐT sigma, u thường
gây di căn hạch sớm.
1.2.2. Tổn thương vi thể
Phân loại típ mô bệnh học UTĐT: năm 2000 WHO đã đưa ra một bảng
phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả áp dụng [20].
Trong UTĐTT thì ung thư biểu mô chiếm tới 97% đến 99 % bao gồm
các típ mô bệnh học sau:
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô tuyến vảy


- Ung thư dạng tủy
- Ung thư dạng không biệt hoá
- U dạng carcinoid
- U dạng hỗn hợp carcinoid và ung thư biểu mô tuyến
- Các loại khác.
Trong đó ung thư biểu mô tuyến là thể hay gặp nhất chiếm khoảng 95%

Phân độ ác tính UTĐT:
- Độ ác tính thấp: gồm ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và vừa
- Độ ác tính cao: gồm ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa và không biệt
hóa. Ung thư biểu mô tuyến nhầy,tế bào nhẫn cũng được coi là kém biệt
hóa (biệt hóa thấp).
1.3. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
- Xâm lấn thành ĐT: tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc ĐT, phát
triển ở chu vi và xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, từ lớp dưới niêm
mạc đến lớp cơ và cuối cùng là thanh mạc, sau đó là các tạng lân cận. Sự xâm
lấn lớp dưới niêm mạc thường không vượt quá bờ khối u 2 cm.
- Di căn theo đường bạch mạch: sự xâm lấn hạch bạch huyết được bắt
đầu từ chặng hạch ở thành ĐT, cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch
trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo ĐT, cuối cùng là là các nhóm hạch
trước động mạch chủ, sau tụy và tá tràng.
- Theo đường máu: chủ yếu là qua đường tĩnh mạch. Chính vì thế ung
thư đại tràng thường di căn hạch và di căn rất sớm.
- Di căn xa: thường là di căn gan, phúc mạc. di căn phổi, não, xương ít gặp hơn.
1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng


UTĐTthường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh
có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng
lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [13];[22].
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Đi ngoài phân nhày máu hoặc tăng tần số rối loạn chức năng đường
tiêu hóa như táo bón hoặc đi ngoài phân lỏng.
+ Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm với những thay đổi thói
quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài, có khi bị táo bón, ỉa chảy,
hoặc xen kẽ táo bón và ỉa lỏng.

+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những
rãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đôi
khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ, khó chịu ở vùng bụng, càng muộn đau
càng khu trú, đau quặn,trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệu koernig
dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc ruột.
1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt
+ Gầy sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai
đoạn tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp.
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
+ U bụng: khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định ung thư
ĐT, nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn sớm.
+ Vàng da, gan to, cổ trướng: đây là triệu chứng muộn,ở giai đoạn bệnh
di căn lan tràn.
+ UTĐT luôn đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như vỡ u gây
viêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột hoặc lồng ruột ở người lớn [22].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Nội soi ống mềm:
Phương pháp có ưu điểm: rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, cho biết chính xác


u về hình dạng, kích thước và vị trí u, tính chất bề mặt.
- Chụp X quang khung đại tràng
Chụp khung đại tràng có chất cản quang là một trong những phương
pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại tràng trong những thập niên trước
đây với các hình ảnh hình khuyết, cắt cụt hay thâm nhiễm. Ngay nay hầu như
không sử dụng.
- Giải phẫu bệnh: chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Đây là một trong những phương tiện cho phép xác định vị trí, mức độ
xâm lấn của khối u, hạch ổ bụng, gan [9].
- Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung
Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánh giá xâm lấn
tại chỗ và di căn hạch vùng đối với ung thư đại tràng [5].
- Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA: đây là glycoprotein. CEA có giá
trị trong đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng, theo dõi tái phát, di căn [23].
1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác nhau trong bệnh ung thư
đại tràng. Phân loại TNM theo UICC 2010 [24].
- T: U nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được khối u nguyên phát
+ T0: không có bằng chứng của u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
+ T2: u xâm lấn lớp cơ
+ T3: u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc tổ chức quanh trực tràng
+ T4a : u thâm nhiễm bề mặt thanh mạc
+T4b :u xâm lấn vào tổ chức xung quanh đại trực tràng
- N : Hạch vùng


+ Nx: không đánh giá được hạch vùng
+ N0: chưa di căn hạch vùng
+ N1: di căn 1-3 hạch vùng
+ N1a: di căn 1 hạch vùng
+ N1b: di căn 2-3 hạch vùng
+ N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
+ N2a: di căn từ 4-6 hạch vùng

+ N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở lên
- M: Di căn xa
+ Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa
+ M0: chưa di căn xa
+ M1: có di căn xa
+ M1a: di căn xa tại một vị trí, cơ quan (như phổi, gan, buồng trứng, hạch
ở xa (không phải hạch vùng)
+ M1b: di căn tại nhiều vị trí, cơ quan hoặc di căn phúc mạc.
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM UICC-2010
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB

IIIC

IVA

T
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b
T1-T2

T1
T3-T4a
T2-T3
T1-T2
T4a
T3-T4a
T4b
Bất kỳ T

N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
N2a
N2b
N1-N2
Bất kỳ N

M
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a


IVB

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1b

1.5. ĐIỀU TRỊ
1.5.1. Phẫu thuật ung thư đại tràng
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu trong điều trị UTĐT, bao gồm phẫu
thuật triệt căn cho những bệnh nhân UTTT giai đoạn sớm và phẫu thuật tạm
thời cho những bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn. Phẫu thuật còn được chỉ
định trong một số trường hợp khác như ung thư tái phát tại chỗ (phẫu thuật
cắt tổ chức tái phát), ung thư có di căn đơn độc (phẫu thuật cắt khối di căn),
dự phòng ung thư (phẫu thuật cắt bỏ polyp) [25],[26].

1.5.1.1. Phẫu thuật triệt căn
+ Cắt ĐT phải: được chỉ định cho ung thư ĐT từ manh tràng đến góc gan
+ Cắt ĐT trái: chỉ định cho ung thư ĐT từ góc lách tới ĐT sigma
+ Phẫu thuật Hartmanm: là phẫu thuật cắt u ĐT sigma, đóng kín đầu
ruột dưới, đưa đầu trên làm hậu môn nhân tạo tận, nối ruột có thể được thực
hiện ở lần phẫu thuật sau
+ Cắt đoạn ĐT sigma – trực tràng: áp dụng cho ung thư ở đoạn cuối của
ĐT sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma với trực tràng
+ Cắt toàn bộ ĐT: chỉ định với các trường hợp nhiều ổ ung thư ở cả ĐT
phải và ĐT trái hoặc ung thư phối hợp với nhiều polyp ở các phần khác của
ĐT, nhất là bệnh polyp tuyến gia đình- FAP.
+ Cắt ĐT mở rộng: là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại ĐT kèm
theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài ĐT do xâm lấn rộng của u hoặc di căn xa
[12] [27] [28].
1.5.1.2. Phẫu thuật tạm thời
+ Cắt u không triệt để: đây là phương pháp cắt u ở ĐT nhằm loại bỏ các
biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, chảy máu, thủng u, không có khả
năng cắt khối di căn.
+ Hậu môn nhân tạo: đây là phẫu thuật nhằm chủ động làm thoát phân


và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u ĐT gây tắc hoặc có nguy
cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ [12],[27],[28].
1.5.2. Xạ trị
Xạ trị là phương pháp sử dụng các loại bức xạ ion hoá năng lượng cao
để tiêu diệt tế bào ung thư trong khu vực chiếu xạ. Xạ trị nhằm hai mục đích:
hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan tràn
rải rác xung quanh khối u trước và sau phẫu thuật. Các phương pháp xạ trị
bao gồm: xạ trị từ ngoài vào, xạ trị áp sát vào vị trí tổn thương hoặc dùng
dược chất phóng xạđưa và trong cơ thể [29].

1.5.3. Hóa trị bổ trợ
Hoá trị bổ trợ được chỉ định cho UTĐT giai đoạn II có yếu tố nguy cơ
cao (u T4, u gây thủng, tắc ruột, u kém biệt hóa, xâm lấn mạch máu, bạch
huyết, phẫu thuật nạo vét hạch < 12 hạch) và giai đoạn III nhằm làm tăng
thêm tỷ lệ sống trên 5 năm. Trong thập niên gần đây với sự tìm ra một số
thuốc mới để điều trị bổ trợ UTĐT như Irinotecan với các phác đồ
FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFIRI, CapeOX... đã đem lại kết quả điều trị bổ
trợ cao hơn hẳn so với các phác đồ cũ (FUFA, FuFol).
- Phác đồ có chứa Oxliplatin: Oxaliplatin phối hợp với phác đồ cơ bản
chứa 5Fu/Lv. Oxaliplatin là platinum duy nhất có hiệu quả với UTĐTT, được sử
dụng phối hợp với 5Fu/Lv, hiệu quả được chứng minh trong 2 nghiên cứu lớn
Trong nghiên cứu MOSAIC, việc thêm oxaliplatin vào 5Fu/Lv (phác đồ
FOLFOX) cho thấy tăng thời gian sống thêm không bệnh có ý nghĩa tại thời
điểm 3 năm, giảm nguy cơ tái phát xuống 23% so với 5Fu/Lv đơn thuần.
Nghiên cứu NSABP C-07 cũng xác nhận và mở rộng hơn nghiên cứu
MOSAIC, khi so sánh hiệu quả của bolus 5Fu/Lv hàng tuần + Oxaliplatin
(phác đồ FLOX) với 5Fu/Lv đơn thuần. Phác đồ FLOX có thể chấp nhân để


thay thế FOLFOX, tuy nhiên nguy cơ gây tiêu chảy nghiêm trọng cao hơn. Vì
thế FOLFOX, vẫn là phác đồ được ưa thích sử dụng [30],[31].
Nghiên cứu MOSAIC thực hiện tại 146 trung tâm ung thư ở 20 quốc
gia trên 2.246 BN. Tổng kết tại thời điểm 3 năm cho thấy DFS ở nhóm điều
trị FUFAlà 72,9% và ở nhóm điều trị Folfox 4 là 78,2% cho giai đoạn III, với
giai đoan II tương ứng là 87% và 84,3%. Phác đồ Folfox 4 tăng thời gian sống
thêm không bệnh có ý nghĩa so với các phác đồ FUFA, giảm nguy cơ tái phát
xuống 23% tại thời điểm 3 năm [32] Tại thời điểm 6 năm cho thấy OS là
72,9% cho giai đoạn III và 86,9% cho giai đoạn II, cao hơn hẳn so với các
phác đồ FUFA, vốn được coi là chuẩn cho điều trị bổ trợ UTĐTT trước đó.
Nghiên cứu cũng đã chỉ ra đối với bệnh nhân giai đoạn II với sự hiện diện

củacác yếu tố nguy cơ (khối u T4, khối u bị thủng tắc ruột, khối u biệt hóa
kém, xâm lấn mạch máu, bạch huyết, phẫu thuật nạo vét < 12 hạch) phác đồ
Folfox 4 cải thiện thời gian sống thêm tương tự như các BN ở giai đoạn III.Về
độc tính của phác đồ, MOSAIC chỉ ra rằngFolfox 4 là cao hơn hẳn FUFA,
tuy rằng độc tính là ở mức quản lý được [32].
1.5.4. Phác đồ Folfox 4
Phác đồ điều trị
Leucovorin 200 mg/ m2 da/ngày truyền trong 2 giờ ngày 1, 2,15,16
5FU 400 mg/m2 da /ngày tiêm TM ngày 1,2,15,16
600 mg/ m2 da /ngày truyền TM 22 giờ ngày 1,2,15,16
Oxalipatin 85 mg/ m2 da /ngày truyền TM trong 2 giờ ngày 1, 15.
Chu kỳ 4 tuần
1.5.5. Dược động học của thuốc trong phác đồ FOLFOX4
Fluorouracil (5-FU).


Dược động học của 5FU: 5FU thuộc nhóm thuốc chống chuyển hoá, có
thời gian bán huỷ 10 phút, nó tác động vào phase S của chu kỳ tế bào, qua đó
ngăn cản sự tổng hợp DNA, RNA.
Cơ chế hoạt động: thuốc ức chế sự hoạt động của các enzym tổng hợp
trong tế bào, là một tiền chất, nó được đưa vào trong quá trình chuyển hoá
tích cực khác nhau, sau đó được gắn với enzym thymidylate synthase, làm
ngăn cản sự tổng hợp thymidine DNA, RNA; acid folinic khi dùng cùng với 5
FU sẽ làm tăng và kéo dài sự cản trở enzym thymidylate synthase dẫn đến
làm tăng hiệu quả của 5FU.
Tác dụng ngoại ý: hạ bạch cầu, hồng cầu, nôn và buồn nôn, viêm dạ dày,
rụng tóc, ỉa chảy, viêm tĩnh mạch, viêm loét miệng.
Calcium folinate
Dược động học: làmột muối can xi hoà tan của acid folinic, có thời gian
bán huỷ là 7 giờ, cùng với 5FU nó ngăn cản kéo dài hoạt động enzym

thymidylate synthase, dẫn đến cản trở quá trình tổng hợp DNA,RNA, cuối
cùng ảnh hưởng đến sự phân bào.
Oxaliplatin: thuốc được dùng trong nghiên cứu có biệt dược là eloxatin.
* Cơ chế tác động:
Eloxatin là thuốc chống ung thưthế hệ mới của dẫn chất platin. Với dẫn
chất platin tạo phức với 1,2 -diaminocyclohexane (DACH) (DACH -Pt) và
nhóm oxalate.
Cơ chế tác động chủ yếu: các sản phẩm sinh chuyển hoá của eloxatin
tương tác với các phân tử DNA, hình thành các liên kết chéo trong và giữa
các chuỗi DNA dẫn đến gây độc tính tế bào.
Tác dụng độc tế bào được tăng cường khi kết hợp với 5FU.
Eloxatin được bài tiết quanước tiểu. Độ thanh thải giảm có ý nghĩa ở
bệnh nhân suy giảm chức năng thận.


Tác dụng phụ: độc tính thần kinh, độc tính trên hệ tiêu hóa (nôn, buồn
nôn, đau thượng vị...), độc tính trên hệ tạo huyết


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
40 bệnh nhân ung thư ĐT giai đoạn II có các yếu tố nguy cơ và giai
đoạn III được điều trị phẫu thuật triệt căn, điều trị hoá chất bổ trợ phác đồ
FOLFOX4 tại Bệnh viện tỉnh Nghệ An từ T01/2013 đến T01/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư đại tràng giai đoạn III và giai
đoạn II có yếu tố nguy cơ cao: u T4, u gây thủng, tắc ruột, u kém biệt hóa,
xâm lấn mạch máu, bạch huyết, phẫu thuật nạo vét hạch < 12 hạch.
- Có chẩn đoán mô bệnh học: carcinoma tuyến.

- Có chỉ định hoá trị bổ trợ phác đồ FOLFOX4.
- Không có bệnh ung thư khác kèm theo.
- Chức năng hệ tạo máu, chức năng gan thận còn tốt.
- BN không mắc các bệnh cấp và mạn tính trầm trọng.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Không phù hợp các tiêu chuẩn trên
- Đang mắc bệnh phối hợp nặng: bệnh tim mạch, rối loạn tâm thần,
nhiễm trùng cấp, ung thư khác đang tiến triển.
- Tiền sử điều trị các bệnh ác tính khác trong vòng 5 năm tính từ thời
điểm được chẩn đoán.
- Bệnh nhân bỏ điều trị không phải vì lý do chuyên môn.



2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.
Cỡ mẫu ước tính 40 bệnh nhân.
2.2.2. Các bước tiến hành
Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào
nghiên cứu. Bệnh nhân được làm bệnh án theo mẫu thống nhất. Thu thập số
liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn.
2.2.2.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng
* Đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi, giới.
+ Các triệu chứng cơ năng: đi ngoài phân máu, rối loạn tiêu hóa, tự sờ
thấy u, đau bụng.
+ Triệu chứng thực thể: sờ thấy u bụng trên lâm sàng. Tắc ruột.

+ Triệu chứng toàn thân:
• Gầy sút: giảm trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.
•

Thiếu máu: tiêu chuẩn chẩn đoán:
o Lâm sàng có các biểu hiện: da xanh, niêm mạc nhợt.

o Xét nghiệm: số lượng hồng cầu giảm dưới mức bình thường, dưới 4,2x
1012/ lít ở nam và duới 4x 1012/l ở nữ
Nồng độ hemoglobin (Hb) trong máu ngoại vi giảm dưới mức bình
thường: dưới 120g/l
+ Mức độ thiếu máu:dựa trên nồng độ Hb trong máu ngoại vi
• Mức độ nhẹ: Hb trên 100g/l
• Mức độ vừa: Hb từ 80-100g/l


• Mức độ nặng: Hb trên 60-80g/l
* Cận lâm sàng:
+ Nội soi
Kích thước u theo chu vi đại tràng:
• Chiếm ≤1/2 chu vi
• Chiếm 3/4 chu vi
• Chiếm toàn bộ chu vi
Các tổn thương phối hợp: trĩ, polyp
+ Nồng độ CEA trước phẫu thuật: 3 mức độ
• Bình thường < 5ng/ml
• Cao từ 5-10ng/ml
• Cao>10 ng/ml
+ Thể mô bệnh học
• Ung thư biểu mô tuyến

• Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy
+ Độ biệt hóa:
•

Biệt hóa cao

•

Biệt hóa vừa

• Biệt hóa thấp
+ Giai đoạn TNM: theo AJCC 2010
Giai đoạn IIA T3N0M0

Giai đoạn IIIA T1-2N1M0

Giai đoạn IIB

T4aN0M0

Giai đoạn IIIB

T3-4N1M0

Giai đoạn IIC

T4bN0M0

Giai đoạn IIIC

T bất kìN2M0

*Kết quả điều trị.
+ Cách thức phẫu thuật: