NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN đến tái PHÁT của rối LOẠN cảm xúc LƯỠNG cực ở BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN

1

C.Cusinetal.

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ C ANH

NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN TáI
PHáT
CủA RốI LOạN CảM XúC LƯỡNG CựC ở BệNH NHÂN
ĐIềU TRị NộI TRú TạI VIệN SứC KHỏE TÂM THầN

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR


2

C.Cusinetal.

2

HÀ NỘI - 2018

3

C.Cusinetal.

3

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ C ANH

NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN TáI
PHáT
CủA RốI LOạN CảM XúC LƯỡNG CựC ở BệNH NHÂN
ĐIềU TRị NộI TRú TạI VIệN SứC KHỏE TÂM THầN
Chuyờn ngnh: Tõm thn
Mó s:
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Dng Minh Tõm


4

C.Cusinetal.

4

HÀ NỘI - 2018


5

C.Cusinetal.

5

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
sau đại học, Bộ môn Tâm thần Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch
Mai, Ban lãnh đạo Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn hội đồng khoa học đã có những góp ý sâu
sắc để tôi hoàn thiện luận văn với chất lượng tốt hơn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS. BS. Dương Minh Tâm
Giảng viên Bộ môn Tâm thần trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy đã dìu
dắt và giúp đỡ tôi trên suốt chặng đường này.
Tôi xin cảm ơn tập thể các thầy cô bộ môn Tâm Thần, các bác sĩ, điều
dưỡng, nhân viên Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những bệnh nhân đã đồng ý tham gia
trong nghiên cứu của tôi và họ thực sự là những người thầy đáng quý để giúp
tôi thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn với
gia đình, với bạn bè, anh chị em đồng nghiệp luôn ủng hộ tôi trên con đường

học tập.
Hà Nội, ngày10 tháng 08 năm
2018

NGÔ ĐỨC ANH


6

C.Cusinetal.

6

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Đức Anh, học viên lớp Bác sĩ nội trú khoá 39 chuyên ngành tâm
thần, trường Đại Học Y Hà nội. Tôi xin cảm đoan
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Dương Minh Tâm
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác và
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơinghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những cam kết này
Hà Nội, ngày10 tháng 08 năm 2018

NGÔ ĐỨC ANH

7

C.Cusinetal.

7

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


8

C.Cusinetal.

8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn cảm xúc rất phổ biến, đứng hàng thứ hai trong các rối loạn
tâm thần. Ở các nước châu Âu, châu Mỹ tỷ lệ rối loạn cảm xúc chiếm trên
10% trong dân số.Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) rất thường gặp
trong các hình thái rối loạn cảm xúc. Ở Los Angeles, theo Karno và cộng sự
(1987) tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 1%. Tại New Zealand, Wells và
cộng sự (1989) cho thấy tỷ lệ RLCXLC là 0,7%. Nghiên cứu tại Hàn Quốc,
Lee và cộng sự(1990) đã đưa ra tỷ lệ rối loạn lưỡng cực là 0,4%. Theo

Kessler và cộng sự (1994) tỷ lệ rối loạn lưỡng cực tại 48 bang ở Mỹ là 1,6%.
Tyrer. O (2002) nghiên cứu tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực được thống kê
hàng năm ở Anh cho thấy tỷ lệ mắc từ 1,2-1,3%
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có khuynh hướng tái phát, thời gian
thuyên giảm ngắn dần, người bệnh thường gặp nhiều khó khăn trong học tập,
lao động, rối loạn khả năng thích ứng, bệnh nhân dần dần tách rời xã hội, chất
lượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn tái phát đặc biệt là trầm cảm.
Những rối loạn chức năng do rối loạn cảm xúc lưỡng cực gây ra có thể so
sánh với nhiều bệnh lý mạn tính [1].
Thực tế những giai đoạn cấp của rối loạn cảm xúc lưỡng cực được thúc
đẩy bởi nhiều yếu tố liên quan như việc sử dụng chất gây nghiện, sang chấn
tâm lý, những hiểu biết về bệnh của bản thân bệnh nhân và gia đình… do tính
chất phổ biến, mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng đối với cuộc sống gia đình,
nghề nghiệp xã hội của bệnh nhân, RLCXLC đã trở thành vấn đề lớn ảnh
hưởng đến sức khỏe cộng đồng và là một vấn đề đang được quan tâm nghiên
cứu trên nhiều lĩnh vực về hình thái lâm sàng, chẩn đoán, điều trị. Tuy nhiên,
ở nước ta vẫn chưa có nghiên cứu nào về các yếu tố nguy cơ liên quan thúc
đẩy tái phát của bệnh lý này một cách hệ thống, với mong muốn nhận thức


10

các yếu tố có thể gây khởi phát đợt cấp của bệnh này nhằm có phòng ngừa
các giai đoạn bệnh và kéo dài thời gian ổn định, chúng tôi chọn vấn đề:
“Nghiên cứu các yếu tố liên quan thúc đẩy giai đoạn cấp rối loạn cảm xúc
lưỡng cực” làm luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
Với mục tiêu nghiên cứu
Nhận xét về các yếu tố liên quan đến sự tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Rối loạn khí sắc đã được biết đến từ thời xa xưa. Các thuật ngữ mô tả
rối loạn khí sắc như thao cuồng (mania) và sầu uất (melancholia) được sử
dụng từ thời hyppocrates. Đến đầu thế kỷ thứ XVIII hai trạng thái này vẫn
được xem như hai trạng thái bệnh tồn tại riêng biệt và sự xen kẽ nhau trên
cùng một người bệnh chỉ được xem như là sự ngẫu nhiên (Pinel và Esquirol)
Đến năm 1854 Falret J.P lần đầu tiên mô tả hai trạng thái rối loạn này
trên cùng một người bệnh trong một bệnh cảnh chung và gọi là loạn thần tuần
hoàn, loạn thần hai dạng. Năm 1899 Kraepelin mô tả thao cuồng và sầu uất là
hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đặt tên là: loạn thần hưng
trầm cảm “Psychose Manico – Depressive”,.
Hiện nay các nhà tâm thần học cho rằng rối loạn cảm xúc lưỡng cực
được đặc trưng bằng các giai đoạn rối loạn cảm xúc lặp đi lặp lại với giai
đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, có phối hợp với các giai đoạn rối loạn
trầm cảm trong quá trình tiến triển của bệnh. Những người bị rối loạn cảm
xúc lưỡng cực thường mất nhiều năm tìm kiếm sự trợ giúp của các nhà
chuyên môn và có thể có ba đến bốn chẩn đoán của các thầy thuốc trước khi
có một chẩn đoán xác định.Chẩn đoán sớm là rất quan trọng, nó có thể làm
giảm bớt tác hại của bệnh.
1.2. Lịch sử bệnh và các quan niệm phân loại.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hay bệnh loạn thần hưng trầm cảm được
thừa nhận từ thời Hyppocrates, những bệnh nhân được ông mô tả như là
“hưng cảm” và “sầu muộn”. Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng
trầm cảm lưỡng cực và đơn cực. Quan điểm này được chấp nhân cho đến năm

12

1962 khi Leonhard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành ba nhóm: Trầm cảm
đơn cực, hưng cảm đơn cực và những bệnh nhân bị cả rối loạn trầm cảm và
hưng cảm (lưỡng cực) [2].
Hiện nay trên thế giới có hai hệ thống chẩn đoán chủ yếu định rõ rối
loạn cảm xúc lưỡng cực đó là: Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức
Y tế Thế giới năm 1992 và của Hội Tâm thần học Mỹ 1994 (DSM – IV) [3]
Theo quan điểm của ICD-10 triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gần
giống như “loạn thần hưng trầm cảm”. Các giai đoạn hưng cảm và rối loạn
trầm cảm thường xảy ra sau các stress.. Tuy nhiên stress không nhất thiết phải
có để chẩn đoán. Rối loạn hưng cảm xen kẽ rối loạn trầm cảm có thể tuần tự
hoặc có vài pharối loạn hưng cảm mới có một pha rối loạn trầm cảm hoặc
ngược lại. Giai đoạn rối loạn hưng cảm có khuynh hướng kéo dài hơn, thời
giant rung bình khoảng 6 tháng, hiếm khi kéo dài đến 1 năm [4] [5] [6].Tần
số các giai đoạn bệnh với sự thuyên giảm rất đa dạng, nhưng thời gian thuyên
giảm có khuynh hướng ngày càng ngắn hơn.
1.3. Dịch tễ học
Tỷ lệ RLCXLC chiếm 1% dân số, giữa hai giới không có sự khác
biệt.Tuổi khởi phát thường thấp hơn rối loạn trầm cảm điển hình.Klerman;
Weissman (1989); Kessler và cộng sự (1994) đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc rối loạn
lưỡng cực có xu hướng gia tăng. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ rối loạn lưỡng cực là 11,6% trong suốt cuộc đời. Trong đó, 0,8% RLCXLC I và 0,5% RLCXLC II.
RLCXLC I hoặc RLCXLC II với chu kì nhanh chiếm tới 5-15% trong số
những người mắc RLCXLC [3] [7].
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng họ hàng cùng huyết thống thế hệ thứ
nhất của các bệnh nhân RLCXLC II có tỷ lệ 1-5% bị RLCXLC II. Đối với họ
hàng cùng huyết thống thế hệ thứ nhất của các bệnh nhân RLCXLC I có tỷ lệ
4-24% bị RLCXLC I. Các nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy có ảnh hưởng rõ
rệt của gen di truyền đến RLCXLC [8] [9] [10].

13

RLCXLC có tỷ lệ tự sát cao hơn so với quần thể dân số chung. Khoảng
25- 50% trường hợp RLCXLC có ý tưởng tự sát, 11% toan tự sát. Tự sát
thành công chiếm tỷ lệ 10-15% tổng số bệnh nhân RLCXLC I và II [3]. Tỷ lệ
tự sát thành công ở RLCXLC II thường xảy ra ở giai đoạn trầm cảm điển hình
do liên quan đến sự thất bại trong học tập, trong công việc hay trong lĩnh vực
hôn nhân.
RLCXLC I tái phát chiếm tỷ lệ cao 90%, trong đó giai đoạn hưng cảm
chiếm tới 60-70 %, nhiều hơn đáng kể so với giai đoạn trầm cảm [4] [11].
60-70% các giai đoạn hưng cảm nhẹ của RLCXLC II xuất hiện ngay trước
hoặc sau một giai đoạn trầm cảm điển hình. 5-15% bệnh nhân RLCXLC II có
một số các giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm điển hình
xuất hiện trong vòng một năm sau khi bị bệnh. Giữa các giai đoạn bệnh, phần
lớn các bệnh nhân RLCXLC II sẽ hồi phục các chức năng tâm thần gần như
bình thường. Một số trường hợp tiếp tục có biểu hiện khí sắc không ổn định
và khó khăn trong giao tiếp, trong học tập, lao động.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ rối loạn khí sắc chu kỳ trong toàn bộ
cuộc đời từ 0,4%-1% trong dân số.
1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay có nhiều giả thiết về căn nguyên của bệnh bao gồm chức
năng sinh lý, tính di truyền và điều kiện kinh tế xã hội.
1.4.1. Yếu tố di truyền
Price (1968) đã kết luận rằng loạn thần hưng trầm cảm gặp ở 68% đối
với trẻ sinh đôi cùng trứng và 23% đối với trẻ sinh đôi khác trứng [2]. Một số
nghiên cứu gần đây đưa ra tỷ lệ khoảng 40% đối với trẻ sinh đôi cùng trứng
và dưới 10% đối với trẻ sinh đôi khác trứng [8] [9]
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong RLCXLC I hơn rối loạn
trầm cảm. 50% bệnh nhân RLCXLC I có ít nhất một cha hoặc mẹ bị rối loạn

14

khí sắc, thường là trầm cảm nặng.Nếu một trong cha hoặc mẹ bị RLCXLC I
sẽ có 25% con bị rối loạn khí sắc. Nếu cả cha và mẹ đều bị thì con của họ có
nguy cơ bị rối loạn khí sắc 50-70%. Ở trẻ sinh đôi cùng trứng tỷ lệ bị
RLCXLC I là 33-90%, trong khi trẻ sinh đôi khác trứng chỉ từ 5-25% [3]
[10].
Theo Michael E và Thase M.D.(2005), rối loạn khí sắc liên quan đến
gia đình đã rõ ràng, hơn nữa còn có sự đóng góp của môi trường tự nhiên và
xã hội tác động đã được tranh luận trong mười thập kỷ qua. Ngày nay, điều
này đã được chứng minh RLCXLC là có tính di truyền lớn hơn và tính di
truyền tăng lên với sự biến đổi gen [12].
1.4.2. Các amin sinh học
Các amin sinh học, norepinephrin và serotonin là hai chất dẫn truyền
thần kinh liên quan hầu hết trong sinh lý bệnh của các rối loạn khí sắc.
Giả thuyết amin sinh học dựa trên sự quan sát thấy Reserpine là chất gây
trầm cảm, làm giảm các amin sinh học (Cathecholamines và Indoleamines)
trong khi các thuốc chống trầm cảm làm tăng một số chức năng. Tuy nhiên, các
nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi không như nhau trong rối loạn điều hòa chất dẫn
truyền thần kinh. Điều này được xác định bởi những bất thường được tìm thấy
trong chuyển hóa cathecholamine và indoleamine (5-hydroxyindoleacetic acid
[5HIAA], Homovanillic acid [HVA], 3- methoxy – 4 – hydroxyphenylglycol
[MHPG]) trong máu, nước tiểu, dịch não tủy ở những bệnh nhân rối loạn khí sắc.
Theo Mann và CS (1986), nghiên cứu não bệnh nhân tự sát thấy tăng
đậm độ serotonin ở não vùng trán [2] [7] [13].
Norepinephrin: Sự tương quan được chỉ ra bởi các nghiên cứu giữa sự
điều chỉnh bên dưới của thụ cảm β- adrenergic và những đáp ứng lâm sàng
của thuốc chống trầm cảm gần như là chắc chắn, một phần của dữ liệu hướng

đến vai trò của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm. Bằng chứng khác


15

cũng thấy có sự liên quan đến khớp thần kinh thụ thể β 2 – adrenergic trong
trầm cảm như làm hoạt hóa thụ thể này, kết quả là làm giảm bớt lượng phóng
thích norepinephrine. Khớp thần kinh thụ thể β2 – adrenergic được xác định
nằm trên các neuron thần kinh serotonergic và điều hòa lượng serotonin.
Hiệu quả lâm sàng các thuốc chống trầm cảm đối với noradrenergic như
Venlafaxine (Effexor) làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong sinh lý
bệnh của các triệu chứng trầm cảm.
Serotonin: tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin như
fluoxetine (Prozac) có tác dụng trong điều trị trầm cảm, serotonin trở thành
chất dẫn truyền thần kinh sinh học liên quan với trầm cảm. Đã phát hiện các
loại thụ thể serotonin chọn lọc làm tăng dẫn truyền với sự phát triển của các
thuốc điều trị trầm cảm đặc hiệu. Hơn nữa ức chế tái hấp thu chọn lọc
Serotonine (SSRIs) và các thuốc chống trầm cảm khác giải phóng serotonin
cũng có hiệu quả trong điều trị chống trầm cảm, các dữ liệu khác cho thấy
serotonin liên quan đến sinh lý bệnh của trầm cảm. Giảm serotonin có thể làm
suy nhược cơ thể nặng thêm và một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát,
có sự giảm dịch não tủy tập trung vào các chất chuyển hóa serotonin và giảm
tập trung ở vị trí hấp thụ serotonin trên tiểu cầu.
Dopamine: Mặc dù norepinephrine và serotonin là các amin sinh học
liên quan chủ yếu với bệnh sinh của trầm cảm, dopamine cũng có vai trò phát
triển tới hoạt động này. Các dữ liệu chỉ ra rằng hoạt động của dopamine có thể
làm giảm tình trạng trì trệ và làm tăng hưng cảm. Khám phá các kiểu thụ thể
dopamine mới và gia tăng sự hiểu biết về hoạt động trước synap và sau synap
điều chỉnh quá trình phân chia tế bào có chức năng giải phóng dopamine có
vai trò của vitamin khi tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa dopamine và

các rối loạn khí sắc. Các thuốc làm giảm độ tập trung dopamine ví dụ như
Reserpine (Serpasil) và các bệnh giảm dopamine như bệnh Parkinson có sự


16

liên quan với các triệu chứng trầm cảm. Trong sự tương tác các thuốc làm
tăng độ tập trung dopamine như tyrosine, amphetamine và bupropion
(wellbutrin), làm giảm các triệu chứng của trầm cảm. Hai thuyết gần đây về
dopamine và tình trạng sầu uất là thuyết dẫn truyền trung gian hệ viền có thể
hoạt động khác thường trong trầm cảm và thuyết thu thể D 1 dopamine có thể
giảm quá trình hoạt động trong trầm cảm.
Các yếu tố hóa học thần kinh khác: mặc dù các số liệu cho đến nay
vẫn chưa thuyết phục, acid amin chất dẫn truyền thần kinh (đặc biệt là γaminobutyric acid) và hoạt động các peptid thần kinh (vasopressin và các
opiate nội sinh) liên quan đến bệnh sinh của các rối loạn khí sắc. Các nhà
nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống điều chỉnh thông tin thứ hai như adenylate
cyclase, phosphatidylinositol và calcium cũng có thể vừa là nguyên nhân vừa
là hậu quả.Các acid amin glutamate và glycine sau này như chất kích thích
dẫn truyền thần kinh chủ yếu trong hệ thống trung tâm thần kinh. Glutamate
và glycine tập trung ở vị trí liên kết với thụ thể N-Methyl-D- Aspartate
(NMDA) và khi thừa quá có thể gây hậu quả nhiễm độc thần kinh. Khi hồi hải
mã có sự tập trung cao thụ thể NMDA, thêm vào đó là glutamate cùng với
chất trung gian hypercortisolemia gây ảnh hưởng khả năng nhận thức trong
stress mạn tính [7] [14] [15]
1.5. Những bất thường về thần kinh nội tiết
Các rối loạn cảm xúc có thể thấy ở những bệnh nhân mắc một số bệnh
nội tiết, đặc biệt trong bệnh phù niêm và hội chứng Cushing.Các hệ trục dưới
đồi tuyến yên – tuyến giáp (HPT), dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA)
và Hormone tăng trưởng (GH) đã được quan tâm nghiên cứu nhiều. Mặc dù
chỉ 0,7% bệnh nhân trầm cảm có suy giáp, còn lại phổ biến là bất thường

dưới lâm sang. Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có tăng nồng độ TSH,
hơn nữa TSH đáp ứng với TRH giảm ở 25% bệnh nhân và tăng ở 15% bệnh


17

nhân. Sự bài tiết GH tăng về đêm và giảm trong ngày, GH giảm đáp ứng với
Clonidine và Apomorphine xảy ra ở các bệnh nhân trầm cảm. Michael E;
Thase M.D (2005) [16], nghiên cứu hệ trụ HPA bao gồm Cortisol huyết
tương trong 24 giờ, yếu tố giải phóng Cortisol vào máu CRF, test kích thích
ACTH và CRF, đã chỉ ra rằng tăng Cortisol máu và trục HPA tăng hoạt động
xảy ra ít nhất ở 50% số bệnh nhân trầm cảm. Test giảm Dexamethasone cho
kết quả thất thường ở bệnh nhân hưng cảm và rõ hơn ở trầm cảm có sầu uất
[2] [3] [4] [17]. Theo Cecil K.M và CS (2002) [18], thấy có sự khác nhau ở
thùy trán của những bệnh nhân RLCXLC được nghiên cứu bằng cộng hưởng
từ quang phổ proton.Sự khác nhau rõ ở độ tập trung của chuyển hóa ở chất
xám so với những đối tượng mạnh khỏe.Mức độ ảnh hưởng lớn nhất là giảm
tập trung N – Acetyl Aspartate (NAA) và Choline.Sự giảm tập trung của NAA
trong chất xám của các bệnh nhân đã gợi ý đến rối loạn chức năng thần kinh.
Phospholipid bị biến đổi cho thấy sự giảm tập trung choline. Trong chất trắng
nhận thấy có sự tập trung các amino acid chứng tỏ có sự biến đổi về dẫn
truyền thần kinh.
1.6. Thay đổi về giấc ngủ
Chứng mất ngủ ở cả giai đoạn đầu, giai đoạn cuối, giữa giấc, chứng ngủ
nhiều thường thấy là các triệu chứng kinh điển của trầm cảm và cũng nhận thấy
một số trường hợp tăng nhu cầu ngủ gặp trong hưng cảm. Trong rối loạn cảm
xúc lưỡng cực, giai đoạn hưng cảm cấp bệnh nhân có sự giảm rõ rệt thời gian
ngủ. Những nghiên cứu về giấc ngủ trong giai đoạn hưng cảm có liên quan đến
sự thay đổi ở giai đoạn chuyển động nhanh nhãn cầu (REM) và giai đoạn sóng
chậm tương tự như thấy trong trầm cảm. Theo Wehr và cộng sự (1987) việc

điều hòa giấc ngủ một cách hợp lý ở những bệnh nhân RLCXLC rất quan
trọng vì những vấn đề về mất ngủ có thể làm phát sinh những giai đoạn hưng
cảm đồng thời ngăn cản sự ổn định cảm xúc [7] [19] [20]


18

1.7. Các yếu tố tâm lý xã hội
Hầu hết các giả thuyết về hưng cảm xem các giai đoạn hưng cảm như là
một biện pháp phòng thủ của trầm cảm nằm bên dưới. Karl Abraham cho rằng
các giai đoạn hưng cảm có thể phản ánh một sự mất khả năng chịu đựng sau
một thảm kịch như mất người thân. Trạng thái hưng cảm cũng có thể là hậu
quả từ sự hung hãn bên trong bản thân bệnh nhân mà không thể tự phê phán
sau đó được thay thế bằng sự phởn phơ tự mãn. Bertram Lewin cho là lòng tự
trọng của bệnh nhân hưng cảm bị lấn át bởi cơn bốc đồng. Klein cũng xem
hưng cảm như là một sự phản ứng tự bảo vệ chống trầm cảm. Phản ứng hưng
cảm để tự vệ như là một sức mạnh vô hạn mà con người khai thác tự đánh lừa
là vô cùng lớn [7] .
Những bằng chứng cho thấy người có nhân cách lo âu, phụ thuộc, ám
ảnh, phô trương thì hay bị trầm cảm.Ngược lại trầm cảm cũng có thể phát sinh
và ảnh hưởng tới bất kỳ loại nhân cách nào.Stress thường là yếu tố nguyên
nhân hoặc yếu tố khêu gợi trạng thái trầm cảm nhẹ như trầm cảm phản ứng,
cũng có thể gặp stress là nguyên nhân và là yếu tố làm nặng thêm các trường
hợp trầm cảm nặng [21] [14]. Di truyền hoặc khí chất nằm dưới trầm cảm có
thể là những yếu tố quan trọng. Stress là một trai nghiệm cá nhân và những gì
người này có thể thấy căng thẳng thì người khác lại không. Paykel và Brown
cùng cộng sự thấy nguy cơ phát bệnh trầm cảm tăng 6 lần trong 6 tháng kể từ
khi trải qua những sự kiện tác động đáng sợ của cuộc sống, đặc biệt là những
mất mát do chết chóc, chia ly hoặc tổn thất lớn về kinh tế có tầm quan trọng
đặc biệt [22]. Có khoảng 75-80% các bệnh nhân bị rối loạn cảm xúc lưỡng

cực lạm dụng rượu và lạm dụng chất. Các tác giả cho rằng lạm dụng rượu là
tình trạng sử dụng rượu theo thói quen hoặc để tuân thủ tập tục dẫn đến gây
hại cho sức khỏe của bản thân. Tình trạng hôn nhân tan vỡ, thất nghiệp kéo
dài và tự sát cũng là phổ biến. Các báo cáo từ nhiều quốc gia đã cho thấy có


19

8-20% những người rối loạn cảm xúc nghiện rượu kết thúc cuộc sống của họ
bằng tự sát (Ritson 1977) [23]. Có khi có những hành vi vi phạm pháp luật từ
nhẹ như gây rối trật tự xã hội đến những hành vi nguy hiểm như giết người
1.8. Đặc điểm lâm sàng của RLCXLC
RLCXLC được đặc trưng bằng sự lặp đi lặp lại các giai đoạn hưng cảm
hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai đoạn trầm cảm điển hình trong quá
trình phát triển của bệnh.
1.8.1. Giai đoạn hưng cảm
Giai đoạn hưng cảm bắt đầu với bệnh nhân có cảm giác khoan khoái dễ
chịu, đầy sinh lực. Hưng cảm điển hình xuất hiện với:
Cảm xúc hưng phấn: Khí sắc tăng không tương xứng với hoàn cảnh
riêng của đối tượng. Thế giới bên ngoài đối với bệnh nhân rực rỡ tươi vui.
Bệnh nhân có thể đánh giá cao bản thân, có thể có ý tưởng tự cao.
Tư duy hưng phấn: Dòng tư duy phi tán, liên tưởng mau lẹ, nói chuyện
ví von, giàu hình tượng nhưng nội dung nông cạn. Có thể xuất hiện hoang
tưởng tự cao, nội dung hoang tưởng thường cụ thể gắn liền với thực tế nhưng
được thổi phồng quá mức.
Hoạt động hưng phấn: không ngủ hoặc ít ngủ, luôn náo động, thích can
thiệp vào công việc của người khác. Làm nhiều việc nhưng không việc nào
đến nơi đến chốn. Có nhiều kế hoạch, sáng kiến nhưng không thực hiện được.
Đôi khi gặp những yếu tố bất lợi bên ngoài có thể có kích động, hành vi
khó hiểu. Có thể có ảo giác, không tập trung chú ý, nhớ giả, nhớ nhầm, hồi ức

dồn dập.Cơ thể gầy sút, tăng thân nhiệt, mạch nhanh, ra nhiều mồ hôi.
1.8.2. Giai đoạn trầm cảm.
3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm: Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm
thấy buồn vô cớ, cảm thấy không có lối thoát, đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ,
vô cảm. Mất mọi quan tâm thích thú: Là triệu chứng luôn xuất hiện. Bệnh


20

nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, vui vẻ trong các hoạt động sở
thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ.
Bệnh nhân thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung
quanh. Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: Là một
triệu chứng đặc trưng. Biểu hiện phổ biến bằng mệt mỏi, yếu ớt, thiếu sinh
lực. Bệnh nhân chậm chạp về ngôn ngữ, giao tiếp và vận động. Các công việc
hàng ngày trở nên khó khăn, có khi không hoàn thành được, thậm chí bỏ hoàn
toàn công việc. Một số bệnh nhân biểu hiện giảm hoặc mất dục năng. Ức chế
nặng sẽ biểu hiện giống trạng thái sững sờ.
7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm: giảm sút sự tập trung chú ý; giảm
sút tính tự trọng và lòng tin; những ý tưởng bị tội, không xứng đáng; nhìn vào
tương lai thấy ảm đạm bi quan; ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát; rối
loạn giấc ngủ; ăn ít ngon miệng.
Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm: Một số các triệu chứng cơ thể
thường gặp trong trầm cảm như: mất quan tâm ham thích những hoạt động
thường ngày gây thích thú; không có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và
môi trường xung quanh; thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bình thường; Trầm
cảm nặng đi đôi với hoang tưởng, ảo thanh mang tính chất buộc tội, sám hối,
miệt thị, chê bai; chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ;
không ăn hoặc từ chối ăn uống; sút cân (thường lớn hơn hoặc bằng 5% trọng
lượng cơ thể so với tháng trước); mất dục năng rõ rệt, rối loạn kinh nguyệt ở

phụ nữ; khám lâm sàng và cận lâm sàng thường không tìm thấy một bệnh cơ
thể nào giải thích được là nguyên nhân của các triệu chứng. Đây là các lý do
mà bệnh nhân có rối loạn trầm cảm thường đi khám tại các chuyên khoa khác
mà không đi khám tại chuyên khoa tâm thần. Do không được điều trị đúng
nên các triệu chứng cơ thể ít thuyên giảm. Khi bệnh nhân được điều trị bằng


21

các thuốc chống trầm cảm phù hợp, rối loạn trầm cảm và các triệu chứng cơ
thể thuyên giảm nhanh.
1.9. Phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10), RLCXLC có đặc
điểm là những giai đoạn lặp đi lặp lại ít nhất 2 lần, trong đó các mức độ khí
sắc và hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn đáng kể. Điểm đặc trưng là bệnh
thường hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn .
Tiêu chuẩn chung: lặp đi lặp lại những rối loạn khí sắc (ít nhất là hai
lần); trong đó khí sắc và hoạt động bị rối loạn đáng kể (hưng cảm hoặc trầm
cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp); thường phục hồi hoàn toàn giữa các giai
đoạn: phải có ít nhất trong tiền sử một giai đoạn hưng cảm nhẹ, hưng cảm
hoặc hỗn hợp (nếu giai đoạn hiện tại là hưng cảm thì trong tiền sử có thể là
trầm cảm).
Tùy theo giai đoạn hiện tại để chẩn đoán phù hợp với một loại rối loạn
khí sắc đã được biệt định ở các thể sau
F31.0 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ.
Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho hưng cảm nhẹ (F30.0).
Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ,
hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trước đây.
F31.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không
có triệu chứng loạn thần.

Hiện tại phải có đầy đủ tiêu chuẩn của hưng cảm không có các triệu
chứng loạn thần (F30.1).
Ít nhất có giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm,
trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ.
F31.2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu
chứng loạn thần.


22

Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của hưng cảm có các
triệu chứng loạn thần (F30.2).
Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ,
hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ.
F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ
hoặc vừa (không có triệu chứng cơ thể và có triệu chứng cơ thể).
Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm
cảm nhẹ hoặc vừa (F32; F32.1).
Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm
hoặc hỗn hợp trong quá khứ.
F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng
không có các triệu chứng loạn thần.
Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm
cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F32.2).
Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm
hoặc hỗn hợp trong thời gian trước đây.
F31.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện giai đoạn trầm cảm nặng có
triệu chứng loạn thần.
Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm
cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F32.3)

Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm
hoặc hỗn hợp trong quá khứ.
F31.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp.
Bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng
cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ.
Hiện tại biểu lộ hoặc pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng các triệu
chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm.


23

Chỉ làm chẩn đoán này nếu cả hai nhóm triệu chứng đều nổi bật trong phần
lớn giai đoạn hiện tại của bệnh và nếu giai đoạn này kéo dài ít nhất 2 tuần.
F31.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn thuyên giảm.
Bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng
cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ, hiện tại hoàn toàn thuyên giảm.
Thêm vào đó ít nhất một giai đoạn cảm xúc khác: hưng cảm, trầm cảm
hoặc hỗn hợp nhưng hiện nay bệnh nhân không có một rối loạn cảm xúc nào
đáng kể và không có như vậy trong nhiều tháng.
F31.8 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác, bao gồm: Rối loạn cảm xúc
lưỡng cực II. Các giai đoạn hưng cảm tái phát.
F31.9 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định.
F34.0 Khí sắc chu kỳ.
1.10. Điều trị
Một số lựa chọn trong điều trị RLCXLC khi một thuốc ổn định cảm
xúc đơn thuần không có hiệu quả, cần phải kết hợp 2 thậm chí 3 loại thuốc.
Trong giai đoạn hưng cảm cấp có thể được điều trị bằng Valproate, mặc dù
hiện nay các thầy thuốc có thói quen thường bắt đầu điều trị bằng thuốc chống
loạn thần. Các thuốc nhóm Benzodiazepine như Clonazepam hay Diazepam
có thể làm tăng động. Nếu bệnh nhân nặng, có triệu chứng loạn thần cần điều

trị bằng các thuốc an thần kinh như Haloperidol hay Clopromazin làm giảm
nhanh các triệu chứng. Các thuốc chống loạn thần mới như Risperdal,
Olanzapine đã được đưa vào phác đồ điều trị RLCXLC. Những trường hợp
nặng, bệnh nhân tự hủy hoại có thể cần phải sử dụng sốc điện.
Hầu hết các bệnh nhân RLCXLC đều chấp nhận điều trị dự phòng với
thuốc ổn định cảm xúc. Thuốc ổn định cảm xúc có hiệu quả trong ngăn ngừa
tái phát cả hưng cảm và trầm cảm khoảng 80% các bệnh nhân.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các thuốc chống trầm cảm có hiệu quả
khoảng 2/3 số bệnh nhân. Ưu điểm của các thuốc chống trầm cảm là rõ ràng,


24

tuy nhiên hiệu quả khác nhau qua các phân nhóm trầm cảm như trầm cảm có
loạn thần, trầm cảm sầu uất, trầm cảm không sầu uất.
Phần lớn sự hiểu biết của bệnh nhân và gia đình chưa đầy đủ, vấn đề
quan tâm của các thành viên trong gia đình về bệnh cần thiết phải được điều
trị lâu dài còn hạn chế. Để đảm bảo hiệu quả điều trị thì liều lượng thích hợp
phải được dùng đủ thời gian và thích hợp cho từng cá thể riêng biệt.
Các thuốc điều trị hiện nay thường dùng là:
Thuốc ổn định khí sắc gồm các thuốc Lithium, các thuốc chống động
kinh như Tegretol, Valproat, Lamictal.
Lithium được phát hiện năm 1817. Năm 1949 John E. Cade là người
đầu tiên đã khám phá tác dụng ổn định khí sắc của Lithium. Năm 1957
Mogens Shou đã ứng dụng Lithium làm ổn định khí sắc, đến nay Lithium là
thuốc đầu tiên được nghiên cứu khá đầy đủ trong sử dụng điều trị RLCXLC.
Các thuốc chống co giật có hiệu quả trong điều trị rối loạn lưỡng cực
dai dẳng, chu kỳ nhanh và trạng thái hỗn hợp. Các thuốc chống co giật có thể
được sự dụng kết hợp với liệu pháp Lithium làm tăng hiệu quả điều trị. Mặc
dù chúng tác động chủ yếu đến hưng cảm, nhưng chúng cũng làm giảm các

triệu chứng của trầm cảm.
Các thuốc điều trị RLCXLC hàng thứ ba như:
• Thuốc ức chế kênh canxi (Verapanil)
• Chủ vận receptor – adrenergic (Clonidin)
• Thuốc chống loạn thần (Clozapine)
• Các thuốc chống loạn thần mới như Risperdal, Seroquel được dùng
để ổn định khí sắc và điều trị các hoang tưởng, ảo giác trong hưng
cảm nặng hoặc trầm cảm có loạn thần. Các thuốc chống loạn thần
tác dụng làm ngăn chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh
Dopamine do thay đổi sự phóng thích của các chất dẫn truyền thần


25

kinh này. Kết hợp các thuốc chỉnh khí sắc (Valproate, Lithium…)
với các thuốc chống loạn thần mới (Olanzapine, Risperidone) có
hiệu quả vượt trội hơn là điều trị từng loại thuốc.
Tiến triển
Bệnh khởi phát thường xảy ra khá sớm trong đời, khi cường độ triệu
chứng ở mức độ nhẹ, giai đoạn trầm cảm thường khó nhận biết và được gắn
một hoàn cảnh xung đột nên dễ nhầm lẫn với giai đoạn khủng hoảng ở tuổi
thanh thiếu niên.
Khoảng 10-20% chỉ có các giai đoạn hưng cảm. thường khởi phát đột
ngột trong vài ngày đến hai tuần. Cơn kéo dài từ 3 đến 5 tháng, trung bình
khoảng 4 tháng. Đôi khi bệnh nhân chỉ có một cơn hưng cảm đơn độc và hồi
phục hoàn toàn trong suốt cuộc đời. Có 65% bệnh nhân khởi đầu bằng trầm
cảm (nữ 75%, nam 67%), phần lớn bệnh nhân có nhiều giai đoạn trầm cảm
hơn hưng cảm. Các cơn trầm cảm kéo dài hơn, trung bình kéo dài khoảng 6
tháng, hiếm có trường hợp kéo dài hơn 1 năm, ngoại trừ ở người cao tuổi.
Trạng thái căng trương lực có thể gặp trong RLCXLC ở cả hưng cảm hoặc

trầm cảm. Trạng thái này có tỷ lệ tái phát cao (90%). Giữa các giai đoạn của
bệnh, bệnh nhân không có các triệu chứng, có thể làm việc bình thường. Các
giai đoạn của hai loại này thường kèm theo sự kiện của stress không phải là
yếu tố cần thiết cho chẩn đoán. Tần số xuất hiện các giai đoạn, mô hình
thuyên giảm và tái phát trở lại có sự thay đổi rất lớn, có thể rất nhiều năm mới
tái phát hoặc chỉ sau một thời gian ngắn. Thường là thời gian giữa các cơn
ngày càng ngắn lại. Theo Kaplan Sadock (2005) chỉ có 7% bệnh nhân rối loạn
lưỡng cực không bị tái phát, tái diễn, 45% có từ hai giai đoạn bệnh trở lên,
40-50% có cơn hưng cảm thứ hai trong vòng 2 năm sau cơn thứ nhất và tỷ lệ
bệnh nhân có các rối loạn mạn tính đến 40%. Một bệnh nhân có thể bị từ 2-30
giai đoạn bệnh.