Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Các mức độ của kính nội nhãn Acrysof toric............................52

Bảng 3.1.

Một số đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật...........................64

Bảng 3.2.

Phân chia tuổi bệnh nhân ở 2 nhóm..........................................64

Bảng 3.3.

TL LogMAR trung bình UCVA và BCVA của 2 nhóm............66

Bảng 3.4.

Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật (mmHg)..........................66

Bảng 3.5.

Khúc xạ giác mạc trung bình (D)..............................................66

Bảng 3.6.

Loạn thị giác mạc trung bình (D)..............................................67

Bảng 3.7.

Thị lực sau phẫu thuật chưa chỉnh kính của nhóm I.....................68

Bảng 3.8.

Thị lực sau phẫu thuật chưa chỉnh kính trung bình của nhóm I .....69

Bảng 3.9.

Thị lực sau phẫu thuật có chỉnh kính của nhóm I.....................69

Bảng 3.10.

Thị lực sau phẫu thuật có chỉnh kính trung bình của nhóm I...70

Bảng 3.11.

Nhãn áp trước và sau phẫu thuật (mmHg)................................70

Bảng 3.12.

Khúc xạ cầu và trụ tại các thời điểm (D)..................................71

Bảng 3.13.

Phân tích kết quả điều trị loạn thị theo phương pháp Alpin......71

Bảng 3.14.

Phân bố trục kính nội nhãn toric (%)........................................72

Bảng 3.15.

Lệch trục kính nội nhãn toric trung bình ở các thời điểm (độ). 73

Bảng 3.16.

Mức độ lệch trục kính nội nhãn ở các thời điểm......................73

Bảng 3.17.

Mức độ xoay của kính nội nhãn toric ở các thời điểm (độ)......74

Bảng 3.18.

Chiều xoay của kính nội nhãn toric so với ngày đầu tiên.........74

Bảng 3.19.

Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến khúc xạ cầu....75

Bảng 3.20.

Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến độ loạn thị tồn dư..75

Bảng 3.21.

Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến trục loạn thị tồn dư...76

Bảng 3.22.

Biến chứng trong phẫu thuật.....................................................78

Bảng 3.23.

Biến chứng sớm sau phẫu thuật................................................78

Bảng 3.24.

Biến chứng muộn sau phẫu thuật..............................................79


Bảng 3.25.

Tỷ lệ của kết quả chức năng......................................................79

Bảng 3.26.

So sánh thị lực không chỉnh kính của hai nhóm theo mức độ...81

Bảng 3.27.

So sánh thị lực có chỉnh kính của hai nhóm theo các mức độ. .82

Bảng 3.28.

So sánh thị lực logMAR trung bình của hai nhóm....................82

Bảng 3.29.

So sánh nhãn áp trung bình của 2 nhóm (mmHg).....................83

Bảng 3.30.

So sánh khúc xạ cầu trung bình của hai nhóm (D)..................83

Bảng 3.31.

So sánh loạn thị tồn dư trung bình của hai nhóm (D).....................84

Bảng 3.32.

So sánh tỷ lệ các mức loạn thị tồn dư của hai nhóm.................84

Bảng 3.33.

Tỷ lệ các vector J0 và J45 theo các mức độ của 2 nhóm.............85

Bảng 3.34.

So sánh loạn thị gây ra do vết mổ của hai nhóm (D)................85

Bảng 3.35.

Liên quan giữa loạn thị gây ra do vết mổ (IIA) và loạn thị tồn
dư ở nhóm II..............................................................................87

Bảng 3.36.

So sánh nhu cầu đeo kính nhìn xa ở 2 nhóm.............................87

Bảng 3.37.

So sánh các cảm giác chói lóa và quầng sáng ở 2 nhóm...........88

Bảng 3.38.

Mức độ hài lòng theo thang điểm 10........................................88

Bảng 4.1.

Tuổi trung bình của bệnh nhân theo một số tác giả..................89

Bảng 4.2.

Độ loạn thị trước phẫu thuật của một số nghiên cứu................92

Bảng 4.3.

Tỷ lệ các mức kết quả TL sau phẫu thuật..................................99

Bảng 4.4.

Tỷ lệ các mức loạn thị tồn dư sau phẫu thuật kính nội nhãn
toric theo một số tác giả..........................................................102

Bảng 4.5.

Mức độ lệch trục kính nội nhãn Acrysof toric theo một số tác giả....111

Bảng 4.6.

Loạn thị gây ra do phẫu thuật theo một số tác giả...................126


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính của 2 nhóm.........................65
Biểu đồ 3.2. So sánh mức độ đục thể thủy tinh ở 2 nhóm.............................65
Biểu đồ 3.3. Thị lực trước phẫu thuật chưa chỉnh kính của 2 nhóm.............65
Biểu đồ 3.4. Thị lực trước phẫu thuật đã chỉnh chỉnh kính...........................66
Biểu đồ 3.5. Phân loại theo mức độ loạn thị..................................................68
Biểu đồ 3.6. Kiểu loạn thị thuận, ngược, chéo..............................................68
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ các mức độ công suất của kính nội nhãn toric.................68
Biểu đồ 3.8. Vector loạn thị J0 và J45 trước và sau phẫu thuật 1 năm.............71
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ các kiểu lệch trục kính nội nhãn toric..............................74
Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi kiểu loạn thị tồn dư................................................78
Biểu đồ 3.11. So sánh loạn thị trước mổ và sau mổ 1 năm của nhóm II..............85
Biểu đồ 3.12. So sánh kết quả loạn thị 1 năm theo vector J0 và J45 giữa hai nhóm. .85


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.

Hình 1.8.
Hình 1.9.
Hình 1.10.
Hình 1.11.
Hình 1.12.
Hình 1.13.
Hình 1.14.
Hình 1.15.
Hình 1.16.
Hình 1.17.
Hình 2.1.
Hình 2.2:
Hình 2.3.
Hình 2.4.
Hình 2.5.
Hình 2.6.
Hình 2.7.
Hình 2.8.
Hình 4.1.
Hình 4.2.
Hình 4.3.
Hình 4.4.
Hình 4.5.
Hình 4.6.

Chóp sturm .................................................................................8
Bản đồ GM của các loại loạn thị đều........................................11
Các loại loạn thị đều..................................................................12
Bản đồ công suất trục và bản đồ tiếp tuyến..............................15
Sơ đồ kỹ thuật của phương pháp OCCI....................................21

Tác động của đường rạch lên GM.............................................22
Nguyên lý cấu tạo kính nội nhãn Toric.....................................26
Nguyên tắc điều chỉnh loạn thị của kính nội nhãn toric............27
Loạn thị GM đều với hình nơ cân xứng. ..................................28
Dụng cụ đánh dấu trục ngang GM............................................31
Đánh dấu trục loạn thị trên GM................................................32
Trục IOL được đặt trùng với trục loạn thị.................................32
Càng IOL dạng móc..................................................................36
Càng IOL dạng tấm...................................................................36
Kính nội nhãn Microsil.............................................................38
Kính nội nhãn Acrysof toric.....................................................38
Tính linh động của cấu tạo càng kính nội nhãn acrysof Toric. .39
Kính nội nhãn Acrysof toric (I) và kính nội nhãn Acrysof IQ (II)...47
Đo độ loạn thị GM và đo công suất cầu của kính nội nhãn bằng
thiết bị IOL Master....................................................................49
Chụp bản đồ giác mạc bằng máy chụp OPD Scan II................50
Bảng tính công suất kính nội nhãn toric...................................51
Quy ước đánh dấu trục loạn thị GM.........................................53
Phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn Acrysof toric....................55
Phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn Acrysof IQ.......................56
Đo trục kính nội nhãn toric bằng phần mềm MB-ruler............58
Bảng tính thông sô IOL acrysof toric (Alcon)..........................95
Kết quả vector loạn thị J0 và J45 trước mổ và sau mổ 3 tháng của
tác giả Mendicute J ................................................................103
Nhãn cầu xoay khi từ tư thế ngồi sang tư thế nằm. ....................107
Sử dụng đèn khe sinh hiển vi đánh giá trục............................108
Phương pháp đánh giá trục loạn thị bằng phần mềm chụp ảnh
kỹ thuật số...............................................................................109
Đo quang sai GM và quang sai nội nhãn để đánh giá trục kính
nội nhãn toric...........................................................................109

6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những tiến bộ vượt bậc ngày nay trong phẫu thuật phaco càng ngày càng
làm tăng chất lượng thị giác sau phẫu thuật. Ranh giới giữa phẫu thuật thể
thủy tinh (TTT) và phẫu thuật khúc xạ dần dần bị xóa nhòa. Các phẫu thuật
viên nhãn khoa đã quan niệm phẫu thuật TTT là một kỹ thuật tổng hợp trong
đó bao gồm cả vấn đề điều chỉnh khúc xạ nhằm đạt được kết quả khúc xạ sau
phẫu thuật của mắt là chính thị. Để đạt được mục tiêu này, ngoài việc tính
toán công suất cầu của TTT chính xác thì việc khử hết loạn thị có sẵn của mắt
trở thành một vấn đề thực sự cần thiết.
Nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới như Blasco T Chang F, Hill
W…, cho thấy ở những bệnh nhân phẫu thuật TTT, tỷ lệ loạn thị giác mạc
(GM) ≥ 1 chiếm từ 25% - 30%. Nếu không được chẩn đoán và điều chỉnh
loạn thị mà chỉ phẫu thuật đặt kính nội nhãn thông thường thì sẽ có một số lớn
bệnh nhân còn tồn dư loạn thị, sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ
nhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt…[1], [2], [3].
Để đáp ứng những yêu cầu ngày càng cao về chất lượng thị giác và giảm
phụ thuộc vào kính đeo sau phẫu thuật TTT, ngoài việc phẫu thuật thay TTT
bị đục, cần phải có những phương pháp điều trị tật loạn thị đi kèm. Các
phương pháp sử dụng đường rạch như phẫu thuật trên kinh tuyến cong, sử
dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, phẫu thuật rạch giảm căng vùng rìa
GM … có thể điều trị được loạn thị ở mức độ nhẹ hoặc trung bình nhưng có
những nhược điểm là điều chỉnh kém chính xác, hiệu quả không cao hoặc có
nhiều tác dụng phụ do tác động xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt giác [4],
[5], [6]. Phương pháp sử dụng các loại kính nội nhãn toric là một phương
pháp có nhiều ưu điểm: chính xác, có thể điều trị được độ loạn thị cao, tiên

7

đoán được kết quả phẫu thuật và ít gây ra các tác dụng phụ cũng như biến
chứng trong và sau phẫu thuật. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy điều
chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric cho kết quả thị lực (TL) cao sau phẫu
thuật, độ loạn thị tồn dư thấp, chất lượng thị giác tốt và giảm khả năng phụ
thuộc vào kính đeo. Nghiên cứu của các tác giả Bauer, Holland, Alio JL…
cho thấy có từ 90 – 95% đạt TL ≥ 20/40, loạn thị tồn dư sau phẫu thuật ≤ 0,5
D chiếm tới 71% đến 81% [7], [8], [9].
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đục TTT là
rất nhiều, tuy nhiên các nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phối hợp trong phẫu
thuật phaco còn hạn chế và chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về phương
pháp điều chỉnh loạn thị GM bằng kính nội nhãn toric. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric

điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc.
2. So sánh kết quả của phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric và
kính nội nhãn thông thường trong điều trị đục TTT có kèm theo
loạn thị giác mạc.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
Loạn thị giác mạc
Khái niệm loạn thị [10], [11]
Loạn thị là một tật khúc xạ xảy ra khi các tia từ một nguồn điểm ở xa

không được hội tụ vào một điểm đơn bởi quang hệ của mắt
Hệ quang học của loạn thị được xem là một hệ thống gồm 2 kính trụ
có công suất khác nhau, được ghép chồng lên nhau. Ảnh của một điểm qua
hệ thống thấu kính này sẽ không còn là một điểm mà trở thành hai tiêu
tuyến vuông góc với nhau cách nhau một khoảng đã định trong không gian
ba chiều. Mỗi tiêu tuyến sẽ vuông góc với kinh tuyến loạn thị tạo ra nó.
Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến
sau tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ thấp nhất. Chóp ánh sáng dựa
trên hai đường tiêu này còn được gọi là chóp Sturm, trong đó ở khoảng
giữa hai tiêu tuyến là một mặt cắt hẹp nhất gọi là vòng ít mờ nhất. Khoảng
cách giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức độ loạn thị. Khoảng cách càng lớn thì
độ loạn thị càng cao.

Hình 1.1. Chóp sturm (Nguồn: Kohnen T (2008)) [12]
F1: đường tiêu trước; F2: đường tiêu sau; S: vòng mờ ít nhất.


9

Loạn thị toàn phần nhãn cầu là tổng hợp của tất cả các loạn thị gây ra
bởi các bộ phận cấu thành của quang hệ mắt. Nhìn chung có hai nguồn gây
loạn thị chính là GM và TTT, trong đó GM đóng vai trò quan trọng nhất. Sự
điều tiết của TTT hoặc những biến đổi trong cấu trúc của TTT như đục TTT sẽ
gây ra ảnh hưởng nhất định đến loạn thị tổng thể của mắt [13]. Một số tác giả
cho rằng sự xơ hóa trong buồng dịch kính hoặc những giãn lồi của cực sau
không đều cũng đóng góp một phần vào cơ chế gây nên loạn thị, tuy nhiên
không nhiều [14]. Mỗi yếu tố gây nên một phần loạn thị, có thể là loạn thị đều
hoặc không đều. Trong một số trường hợp tác động của bề mặt khúc xạ này
làm giảm tác động của bề mặt khác, và tổng hợp của toàn bộ các yếu tố như
thế tạo nên loạn thị tổng hợp của con mắt.

Trên những mắt đã phẫu thuật thay thể thủy tinh, yếu tố gây ra loạn thị
của thể thủy tinh không còn, thay vào đó là những ảnh hưởng của kính nội
nhãn đối với loạn thị tổng thể của mắt. Mặc dù sự nghiêng lệch của kính nội
nhãn có thể gây ra loạn thị nhưng rất nhỏ. Tác giả Baumeister M và cộng sự đo
độ nghiêng và độ lệch tâm của những mắt đặt kính nội nhãn sau đó phân tích
tương quan giữa mức độ lệch tâm và độ nghiêng của kính nội nhãn tới các giá
trị của quang sai thấy rằng sự nghiêng lệch này không ảnh hưởng một cách có
ý nghĩa đến các giá trị phân tích của quang sai nhãn cầu. Do vậy trên những
mắt đã mổ thay thể thủy tinh, yếu tố loạn thị giác mạc có thể coi như là yếu tố
duy nhất ảnh gây nên loạn thị của mắt [15].
Loạn thị giác mạc
Giác mạc giữ một vị trí quan trọng trong quang hệ của mắt và quy định
phần lớn công suất khúc xạ của mắt. Mặt trước GM có công suất khúc xạ
khoảng 49 D. Mặt sau làm giảm bớt đi khoảng 6 D, làm công suất tổng thể
của GM trung bình còn khoảng 43 D, chiếm khoảng 3/4 công suất khúc xạ
của toàn bộ hệ thống. Một sự thay đổi nhỏ trong bán kính cong bề mặt GM


10

cũng gây nên thay đổi lớn đối với lực khúc xạ của GM.
Bán kính cong của GM theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều
dọc 7,7 mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5 D. Loạn thị
thực sự xảy ra khi bán kính cong của GM ở các kinh tuyến chênh nhau đủ lớn
và GM có hai hướng kinh tuyến chính vuông góc với nhau: Một kinh tuyến có
công suất tối đa (bán kính cong nhỏ nhất) và một kinh tuyến có công suất tối
thiểu (bán kính cong lớn nhất). Loạn thị GM là nguyên nhân chính gây nên
loạn thị của mắt.
Tỷ lệ loạn thị giác mạc
Từ năm 1922, Cavara đã có một thống kê trên số lượng lớn dân chúng,

tỷ lệ mắt có loạn thị GM > 1D là 34,63%, trong đó có tới 9,23% mắt loạn thị
GM > 2D. Theo nghiên cứu của Hoffmann PC trên 15448 bệnh nhân mổ đục
TTT, có 8% mắt có loạn thị > 2D và 2,6% mắt có loạn thị > 3D [16].
Tác giả Blasco T tổng hợp trên 4540 mắt mổ phaco vào năm 2009, có
22,2% có loạn thị > 1,25D [1].
Theo nghiên cứu của Hill W có tới 28% loạn thị > 1D, 14% loạn thị
> 1,5D, từ 2 - < 3D chiếm 5.44%, 3 - < 4D chiếm 1.66%, từ 4 - < 5D chiếm
0.56%, từ 5 - < 6D chiếm 0.25%, loạn thị ≥ 6D chỉ chiếm 0.18% [17].
Như vậy theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ
loạn thị GM nói chung và loạn thị GM ở các bệnh nhân đến phẫu thuật thay
TTT nhân tạo khá cao, chiếm từ 25 – 35%.
Phân loại loạn thị giác mạc [10], [11], [18], [19]
Loạn thị GM được phân ra hai hình thái loạn thị chính là loạn thị đều
và loạn thị không đều.
1.1.1.1. Loạn thị đều
GM bị loạn thị đều được ví như bề mặt cong của quả bóng bầu dục. Về
mặt lý thuyết, gọi là loạn thị đều khi công suất khúc xạ thay đổi lần lượt từ


11

kinh tuyến này cho tới kinh tuyến khác và tại mỗi điểm trên kinh tuyến đối
xứng qua đồng tử thì đều có độ cong tương tự nhau, hay là có mức độ loạn thị
bằng nhau. Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp nhất vuông
góc với nhau.
Khi chụp bản đồ GM, loạn thị đều biểu hiện với hình nơ cân xứng với
hai cánh nơ tương xứng nhau về kích thước, nằm trên cùng một trục. Công
suất tại vùng 5mm có thể chênh lệch nhau, thường là cánh nơ phía dưới có
công suất cao hơn nhưng không vượt quá 1,5D. Trong một số trường hợp nơ
bên trên có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 2,5D.

Loạn thị thuận
Loạn thị ngược
Loạn thị chéo
Hình 1.2. Bản đồ GM của các loại loạn thị đều
Nguồn: />Chỉ có các loại loạn thị đều mới có thể điều chỉnh bằng các loại kính
nội nhãn toric.


Phân loại loạn thị đều:
Dựa theo vị trí của các kinh tuyến chính của GM, chia ra các loại

o Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có độ cong hơn kinh tuyến ngang, độ cong lớn

nhất nằm trong khoảng 75o – 105o
o Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang có độ cong lớn hơn kinh tuyến dọc, độ
cong lớn nằm trong khoảng 345o – 15o
o Loạn thị chéo: kinh tuyến có độ công lớn nằm trong khoảng 15o-75o


12

Hình 1.3. Các loại loạn thị đều
Nguồn: Koshy J (2010) [20]


Vai trò của mặt trước và mặt sau GM
Mặt trước GM đóng vai trò quan trọng nhất trong việc tạo ra lực khúc
xạ của mắt, tạo ra công suất khúc xạ khoảng 49 D. Sự chênh lệch nhau về bán
kính cong giữa các kinh tuyến ở mặt trước GM là nguyên nhân chính gây ra

loạn thị. Tuy nhiên công suất khúc xạ mặt sau GM cũng có ảnh hưởng một
phần đến công suất loạn thị toàn bộ của GM.
Loạn thị mặt sau thường là trục đứng có công suất cao hơn, nhưng do
mặt sau GM là mặt cầu âm, nó có tác động ngược lại với mặt trước GM là
mặt cầu dương dẫn đến làm tăng công suất ở trục ngang. Sự tác động này làm
giảm công suất loạn thị đối với các trường hợp loạn thị thuận và làm tăng các
trường hợp loạn thị ngược ở mặt trước. Điều này dẫn đến khả năng dễ bị điều
chỉnh quá mức với loạn thị thuận còn loạn thị ngược thì điều chỉnh bị non.
Tác giả Ho và cộng sự năm 2009 thấy rằng loạn thị mặt sau GM hầu
hết là loạn thị ngược [21]. Trong một nghiên cứu gần đây 2015 với thiết bị
đo bản đồ GM Schiempflug, tác giả Zhang L cũng đưa ra số liệu loạn thị


13

mặt sau khá nhỏ 0.33 ± 0.16 D trong đó 74.3% là loạn thị ngược [22]. Tác
giả Savini G nghiên cứu độ loạn thị mặt trước và mặt sau GM cũng cho
thấy có 55,4% số mắt có loạn thị mặt sau < 0,5 D và chỉ có 5,7% số mắt có
loạn thị mặt sau đạt tới 1D. Toàn bộ nhóm nghiên cứu có 93% loạn thị mặt
sau là loạn thị ngược và giá trị trung bình của loạn thị mặt sau là 0,54 D ở
trục trung bình 91 0 [23].
Hiện nay, do hạn chế về các thiết bị cũng như vai trò không lớn của
loạn thị mặt sau GM, nên hầu hết các tác giả đều chỉ sử dụng các phương
pháp đo công suất khúc xạ của mặt trước GM trong các phẫu thuật liên quan
đến điều chỉnh khúc xạ. Theo khảo sát trên 715 mắt của tác giả Koch DD với
thiết bị Scheimpflug, tác giả thu được kết quả loạn thị mặt sau GM trung bình
là - 0,3 D nhưng có độ dao động rất lớn từ - 0,11 cho tới - 1,1 D, điều này lý
giải về kết quả đôi khi không đồng nhất của các kỹ thuật điều chỉnh loạn thị.
Nếu không tính đến độ loạn thị mặt sau GM, việc đo công suất khúc xạ mặt
trước sẽ có sai số trung bình so với loạn thị toàn bộ GM là 0,22 D và có 5%

số mắt sai số này vượt quá 0,5D. Tác giả cũng nhận thấy với những trường
hợp loạn thị GM thuận, công suất loạn thị mặt trước càng cao thì độ lớn loạn
thị mặt sau cũng có xu hướng tăng lên, còn nếu loạn thị mặt trước là loạn thị
ngược thì không có sự liên hệ tương quan rõ rang [24].
1.1.1.2. Loạn thị không đều [11], [25]
Trong hình thái loạn thị không đều, GM là một dạng bóng bầu dục
không đồng đều hoặc có bề mặt nhấp nhô. Về mặt lý thuyết, nếu hướng của
các kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các điểm qua đồng tử, hoặc
khi các kinh tuyến chính của GM không vuông góc với nhau hoặc công suất
khúc xạ không bằng nhau giữa các điểm khảo sát trên cùng kinh tuyến gọi là
loạn thị không đều. Loạn thị không đều cơ bản là được sử dụng để gọi chung
nhiều tình trạng quang sai bậc cao không cân xứng như coma, trefoil,


14

quadrafoil. Mỗi mắt đều có một mức độ loạn thị không đều nhẹ nhất định, tuy
nhiên thuật ngữ này dùng trong lâm sàng chỉ để nói đến những bất thường lớn
về độ cong GM, các thoái hóa GM, sẹo GM sau viêm hoặc sau chấn thương
hoặc phẫu thuật, GM hình chóp…
Chức năng mắt loạn thị
Loạn thị gây biến đổi cả độ phóng đại hình ảnh và định hướng nên khó
điều chỉnh hơn các tật khúc xạ hình cầu khác. Về mặt lý thuyết thì đa số các mắt
đều có loạn thị ở các mức độ khác nhau, nhưng thực tế ít có mắt nào là chính thị
hoàn toàn, chỉ gọi là loạn thị khi có gây rối loạn thị giác như nhìn mờ nhòe, lóa
mắt. Nhìn mờ nhòe là cảm giác chủ quan thường gặp trên mắt loạn thị. Nếu loạn
thị nhẹ thì thường chỉ gây giảm TL nhẹ và không gây nên các rối loạn thị giác
khác. Loạn thị cao thường gây giảm TL nhiều hơn và có thể gây các triệu chứng
thị giác khác nhau như hình ảnh bị biến dạng, lóa mắt, nhức đầu, nhức mắt khi
xem tivi, khó đọc chữ nhỏ, đỏ mắt, chảy nước mắt hoặc gây song thị một mắt

trong trường hợp loạn thị nghịch quá lớn [10], [25].
Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc
1.1.1.3. Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc [19], [25]
Chẩn đoán hình thái loạn thị GM bằng phương pháp chụp bản đồ GM.
Thiết bị chụp bản đồ GM là một thiết bị hiện đại tích hợp các kỹ thuật quang
học và kỹ thuật số cho phép khảo sát công suất GM, độ dày và hình thái của
GM, cho phép phân loại các hình thái loạn thị một cách chính xác.


Hai dạng bản đồ GM cơ bản

-

Bản đồ trục (Axial map, sagittal map): Đây là dạng bản đồ cơ bản và thường
dùng nhất, đánh giá độ cong GM dựa trên việc đo công suất của một mặt cầu
phù hợp nhất với GM (best fit sphere). Bản đồ này cho phép liên hệ hình dạng
của mặt trước GM với khúc xạ của mắt, đồng thời có xu hướng trung bình
hóa các điểm lồi lõm, và có hình ảnh khá đều đặn. Dạng bản đồ này cung cấp


15

các số đo như GM kế, giúp cho việc đánh giác các đặc tính tổng thể của GM
và phân loại bản đồ GM thành hai loại bình thường hoặc không bình thường,
-

hoặc giúp tính toán công suất kính nội nhãn.
Bản đồ tiếp tuyến (Tangential map): đo bán kính độ cong GM tại mỗi điểm
khảo sát, do vậy chính xác hơn khi khảo sát được từng điểm riêng biệt.
Dạng bản đồ này nhạy hơn, tạo ra các vùng tương phản khá rõ ràng, đánh

giá rất tốt tính chất đều đặn của bề mặt GM.

Hình 1.4. Bản đồ công suất trục và bản đồ tiếp tuyến.
Nguồn: Agawal A (2015) [19]
1.1.1.4. Chẩn đoán mức độ loạn thị giác mạc
Việc chẩn đoán mức độ loạn thị và trục của loạn thị có thể được thực
hiện bằng nhiều thiết bị khác nhau [27], [28].



Chụp bản đồ GM
Đo bằng GM kế: sử dụng GM kế Javal – Schiotz hoặc GM kế Helmholtz.
Phương pháp này vẫn tiềm ẩn nhiều sai số đo, đặc biệt là sai số đo kỹ thuật

viên.
 Đo sinh học nhãn cầu: hay được dùng là IOL Master có thể đo công suất kính
nội nhãn và đo công suất khúc xạ GM. Máy phân tích số liệu trong vùng
quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo được phần nào không đại diện
hoàn toàn cho độ loạn thị của GM. Tuy nhiên với các phẫu thuật khúc xạ điều
trị dựa theo công suất khúc xạ GM trung tâm như phẫu thuật đặt kính nội


16

nhãn toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính xác cao, đặc biệt là những
trường hợp loạn thị GM đều.
Việc đánh giá tính chính xác của các phương pháp đo đã được rất nhiều
tác giả đề cập đến cả về công suất loạn thị và trục loạn thị. Độ dung sai của
phép đo càng nhỏ thì giá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thực
của mắt.

-

Tác giả Lee H, so sánh 6 loại thiết bị là GM kế đo tay, GM kế tự động, IOL
master, và 3 thiết bị chụp bản đồ GM khác là iTrace (dựa trên nguyên lý
placido), Obscan (dựa trên nguyên lý quét của đèn khe) và máy Pentacam
(dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug). Kết quả cho thấy sự phù hợp có
ý nghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là GM kế đo tay. Tác
giả đưa ra kết luận những thiết bị này đều có tính chính xác cao trong việc

-

ứng dụng đo đạc độ loạn thị GM [28]
Tác giả Visser khi so sánh tính chính xác của một số thiết bị GM kế đo tay,
IOL master, bản đồ GM cũng nhận thấy có sự tương đồng trong kết quả phân
tích, mặc dù về nguyên lý, các thiết bị này đo công suât GM trong những

-

vùng quang học khá khác nhau từ 1,9 mm đến 3,4 mm [29]
Khi nghiên cứu tính chính xác của hai thiết bị đo công suất GM trong phẫu
thuật đặt IOL Toric, tác giả Zhang không thấy có sự khác biệt trong tính chính
xác giữa thiết bị IOL Master và thiết bị chụp ảnh theo nguyên lý
Scheimpflug–Placido. Tuy nhiên với phương pháp đo IOL Master chỉ đo loạn
thị mặt trước, tác giả cũng nhận thấy có xu hướng điều điều chỉnh quá mức ở
những mắt loạn thị thuận và điều chỉnh non ở những mắt loạn thị nghịch. Với
phương pháp đo cả mặt trước và mặt sau, tác giả không thấy có quy luật rõ

-

ràng như vậy [22].

Tuy nhiên Savini G (2009) so sánh trên thực tế tính chính xác của ba loại thiết
bị đo công suất GM là IOL Master (Carl Zeiss Meditec), thiết bị chụp bản đồ


17

GM TMS - 2 (Tomey) và thiết bị Pentacam (Oculus) cho thấy có sự khác
nhau về tính chính xác của các thiết bị này. Sai số tuyệt đối của Pentacam là
0,44 ± 0,3D cao hơn có ý nghĩa so với hai thiết bị IOL Master và TMS - 2
tương ứng là 0,33 ± 0,23D và 0,33 ± 0,29D. Số mắt có khúc xạ cầu tương
đương ≥ 0,75D ở nhóm sử dụng Pentacam (17%) cũng cao hơn hai nhóm còn
lại (7,3% và 4,8%). Tác giả cho rằng thiết bị Pentacam với nguyên lý chụp
ảnh Scheimpflug mặc dù đo được loạn thị mặt sau GM nhưng cũng cần thận
trọng khi áp dụng trong các công thức tính toán độ cầu của IOL [23].
Nhìn chung các tác giả cho rằng không nên sử dụng đơn thuần một
phương pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thị GM mà cần phối hợp các
phương pháp với ưu tiên việc đo công suất bằng GM kế tiêu chuẩn, còn trục
của loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ GM hoặc IOL Master.
Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trong phẫu thuật phaco
[12], [18], [30], [31]
Có nhiều phương pháp khác nhau để điều chỉnh loạn thị có sẵn trên GM
tùy vào mức độ loạn thị


Các phương pháp sử dụng đường rạch ứng dụng nguyên lý làm dẹt GM
trên kinh tuyến của đường rạch: như đặt vị trí vết mổ trên kinh tuyến
phồng, thay đổi độ lớn và cấu trúc đường mổ, tạo thêm đường mổ đối diện

hoặc phương pháp rạch giảm căng vùng rìa.
 Phương pháp dùng kính nội nhãn toric: ứng dụng nguyên lý dùng kính nội

nhãn có phối hợp thêm yếu tố loạn thị để khử loạn thị trên GM.
Các phương pháp sử dụng đường rạch giác mạc
Trong quá trình hoàn thiện của phẫu thuật phaco, các nghiên cứu về
ảnh hưởng của vết mổ đến loạn thị đã được công bố rất nhiều. Từ những
nghiên cứu chuyển vị trí vết mổ từ GM ra củng mạc hoặc những nghiên cứu
chuyển đường mổ phía trên ra phía thái dương nhằm làm giảm tác động của


18

vết mổ đến vùng trung tâm giác mạc đến những phương pháp ứng dụng tác
động gây loạn thị của vết mổ để để làm giảm hoặc triệt tiêu loạn thị có sẵn
của mắt. Loạn thị gây ra do vết mổ hoặc các đường rạch GM phụ thuộc vào
rất nhiều yếu tố khác nhau như độ lớn và cấu trúc vết mổ, vị trí của vết mổ
trên GM vùng rìa hay GM trong, vị trí vết mổ trên kinh tuyến của GM, thời
gian ổn định của vết mổ, tính chất liền sẹo và thoái triển, kỹ thuật của phẫu
thuật viên. Sử dụng các tác động gây loạn thị của vết mổ để điều chỉnh loạn
thị có sẵn được các phẫu thuật viên ứng dụng rất rộng rãi và ngày càng hoàn
thiện và phong phú.
1.1.1.5. Phẫu thuật vết mổ nhỏ [32], [33], [34]
Mặc dù theo nhiều nghiên cứu phẫu thuật phaco thông thường với vết
mổ từ 2,8– 3,0 gây ra loạn thị rất ít ≤ 0,5, tuy nhiên mục tiêu không gây ra
loạn thị GM vẫn là mục tiêu lớn của phẫu thuật khúc xạ. Các tiến bộ trong kỹ
thuật phaco với các vết mổ càng nhỏ dần 2,2 mm cho đến 1,8 mm gần như
không gây ra loạn thị do phẫu thuật. Phẫu thuật phaco 2 tay với vết mổ từ 0,9
mm đến 1,4 mm hầu như không gây ra loạn thị sau phẫu thuật.
Với những mắt trước phẫu thuật không có loạn thị thì lý tưởng nhất là
phẫu thuật phaco không gây ra tác động loạn thị nào trên GM, do đó sẽ không
gây nên loạn thị tổng thể của mắt, và mắt sẽ đạt được chính thị nếu các công
thức tính độ cầu của IOL đạt được độ chính xác cao. Với những mắt không có

loạn thị trước phẫu thuật thì vết mổ nhỏ sẽ không làm phát sinh loạn thị mới
sau quá trình phẫu thuật.
1.1.1.6. Đặt vị trí vết mổ trên kinh tuyến cong nhất của giác mạc (On Axis
Incision – OAI)[4], [35], [36], [37]
Nguyên lý của phương pháp này dựa trên việc tạo ra một vết mổ trên GM
sẽ gây ra một sự thay đổi về công suất khúc xạ trên các kinh tuyến, làm thay đổi
loạn thị của GM kể cả về độ lớn và hướng. Phương pháp này lợi dụng tính chất
làm dẹt GM của vết mổ để làm giảm độ cong của kinh tuyến cong nhất, qua đó


19

làm giảm loạn thị. Vết mổ ở kinh tuyến nào thì làm giảm công suất khúc xạ GM
trên kinh tuyến đó, đồng thời làm tăng công suất khúc xạ của kinh tuyến vuông
góc với nó, bất kể kinh tuyến này nằm ở ngang, dọc hay chéo. Tác động của
phương pháp này tùy thuộc vào độ lớn và vị trí của vết mổ, thường là khoảng 0,5
D nên thường chỉ cho phép điều trị loạn thị thấp.
Tác giả Tejedor J (2005) đã tiến hành nghiên cứu trên 578 mắt phẫu
thuật phaco với độ loạn thị GM trước mổ từ 0 D đến 2,58 D với các đường
rạch ở vị trí khác nhau để tìm ra vị trí phẫu thuật tốt nhất cho phẫu thuật
phaco thường quy. Với những mắt có độ loạn thị giác mạc không đáng kể (≤
0,5 D) trước phẫu thuật, tác giả thấy rằng với những mắt sử dụng đường mổ
phía thái dương thì độ loạn thị gây ra do phẫu thuật thấp hơn những mắt sử
dụng đường mổ phía trán và kết quả loạn thị thu được sau phẫu thuật cũng
thấp hơn, do vậy tác giả đề xuất sử dụng đường mổ thái dương cho những mắt
có loạn thị ≤ 0,5 D. Với những mắt có loạn thị GM ngược từ 0,75 D cho đến
1,25 D, tác giả đề xuất dùng đường mổ thái dương, nếu loạn thị ngược ≥ 1,5D
thì dùng đường mổ phái mũi và loạn thị thuận ≥ 1,5 D thì dùng đường mổ
phía trán [4].
Tác giả Khokhar S (2006) nghiên cứu phương pháp điều chỉnh loạn thị

bằng vết mổ trên kinh tuyến cong trên 20 mắt đục thể thủy tinh có loạn thị
GM trung bình trước mổ là 2,16 ± 0,80 D. Sau phẫu thuật, tác giả thu được
kết quả giảm độ loạn thị còn 1,57 ± 0,70 D. Với thị lực không kính, có 35%
số mắt có thị lực ≥ 20/30, sau khi thử kính tối đa, có tới 90 % số mắt đạt thị
lực ≥ 20/30. Điều này chứng tỏ mặc dù đã làm giảm được một phần loạn thị
có sẵn trước mổ, tuy nhiên do tác dụng điều trị yếu nên loạn thị tồn dư vẫn là
một nguyên nhân gây giảm thị lực không chỉnh kính của nhóm nghiên cứu.
Tác giả Rho CR (2012) tiến hành nghiên cứu phẫu thuật phaco trên 95
mắt có loạn thị GM ≥ 0,5 D với các vị trí đường mổ nằm trên kinh tuyến có


20

độ khúc xạ cao nhất. Các bệnh nhân được chia thành các nhóm vết mổ phía
thái dương, phía thái dương trên và phía trên. Tác giả thấy rằng, bất kể ở
nhóm nào, việc đặt vết mổ trên kinh tuyến cong hơn sẽ làm dẹt kinh tuyến đó
và làm giảm loạn thị có sẵn trước mổ và ngược lại việc đặt vết mổ trên kinh
tuyến dẹt sẽ làm kinh tuyến đó dẹt thêm và gia tăng công suất GM ở kinh
tuyến vốn đã phồng hơn. Điều này sẽ dẫn đến kết quả không mong muốn là
làm xuất hiện một độ loạn thị khá cao có thể gây ảnh hưởng đến thị lực của
bệnh nhân [37].
Một số phẫu thuật viên đề xuất thay đổi một số tính chất của vết mổ
như nới rộng thêm vết mổ, giảm khoảng cách so với trung tâm quang học GM
để đạt được tác dụng tối đa. Tuy nhiên việc rạch rộng thêm vết mổ cũng
không được khuyến khích và cũng ít tác giả thực hiện do gây ra những khó
đoán biết về kết quả phẫu thuật và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [38].
1.1.1.7. Cặp vết mổ xuyên đối xứng ở vùng giác mạc trong (Opposite Clear
Corneal Incisions – OCCI)[5],[39], [40], [41].
Dựa trên các phân tích về bản đồ độ cong GM sau phẫu thuật phaco,
các tác giả nhận thấy tác dụng của một đường rạch đơn độc chỉ ảnh hưởng

đến nửa bán cầu nơi thực hiện đường rạch mà ít gây ảnh hưởng đến nửa bán
cầu đối diện. Với những trường hợp loạn thị < 1 D, một đường rạch đơn độc
trên kinh tuyến cong nhất là đủ điều chỉnh loạn thị. Tuy nhiên phẫu thuật
không thể điều chỉnh được những trường hợp loạn thị > 1,25 D với các vết mổ
từ 2.8 mm đến 3.2 mm. Lever J và Dahan E là hai tác giả đầu tiên nảy sinh ý
tưởng thực hiện thêm một đường rạch phía đối xứng để tăng cường tác dụng
điều chỉnh loạn thị của đường rạch [5].


21

Hình 1.5. Sơ đồ kỹ thuật của phương pháp OCCI
Nguồn: Khokha S (2006)[39]
Đây là một phương pháp dễ thực hiện, có tác dụng điều trị các trường
hợp loạn thị nhẹ hoặc trung bình, không đòi hỏi thêm trang thiết bị, hiệu quả
rõ ràng và tính an toàn cao. Nhưng theo các tác giả thì độ chính xác không
cao, khó tiên đoán được chính xác do mỗi mắt có những đặc điểm riêng về
cấu trúc, phản ứng với những thương tổn và phản ứng lành sẹo cũng khác
nhau. Trở ngại của kỹ thuật này là phẫu thuật viên sẽ phải thay đổi vị trí vết
mổ quen thuộc hoặc phẫu thuật trên những trường phẫu thuật hẹp do vết mổ ở
các vị trí khó thao tác hơn dẫn đến khó khăn cho việc áp dụng kỹ thuật.
1.1.1.8. Rạch giảm căng trên giác mạc trong (Corneal Relaxing Incision – CRI)
[12], [42].
Nghiên cứu sử dụng các đường rạch hình cung (Arcuate Keratotomy –
AK) hoặc đường rạch ngang (Transverse Keratotomy – TK) trên GM trong
được sử dụng từ những giai đoạn đầu tiên của phẫu thuật khúc xạ. Kỹ thuật
được thực hiện bằng tạo một đường hoặc một cặp đường rạch cung hoặc
ngang nằm trên kinh tuyến cong nhất của GM. Cặp đường rạch có độ sâu từ
80 – 90% chiều dày GM, độ lớn tùy vào mức độ loạn thị cần điều chỉnh.

22

Hình 1.6. Tác động của đường rạch lên GM
: làm giảm công suất trên kinh tuyến đường rạch
: làm tăng công suất trên kinh tuyến vuông góc.
Cặp đường rạch giảm căng trên vùng GM trong có tác dụng làm giảm
độ cong trên kinh tuyến đó và làm tăng công suất GM trên kinh tuyến vuông
góc với nó. Tác động kép này tạo ra một tỷ số. Nếu tác động làm dẹt kinh
tuyến cong hơn bằng với tác động làm phồng kinh tuyến dẹt thì tỷ số này
bằng 1 và công suất cầu tương đương của GM không thay đổi
Nhược điểm
Các đường rạch này tuy có tác dụng điều chỉnh loạn thị khá tốt nhưng
có nhiều nguy cơ gây ra điều chỉnh quá mức nhất là những bệnh nhân có độ
loạn thị thấp. Do phản ứng lành sẹo của nhu mô GM có khi bất thường nên
CRI còn có thể gây ra loạn thị không đều do đường rạch nằm ngay cạnh trục
thị giác, gây ra chứng chói lóa sau phẫu thuật. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, tác
dụng của các đường rạch giảm căng trên GM thường ít có tác dụng hơn do
phản ứng tạo sẹo dẫn đến thoái triển tác dụng của kỹ thuật. Nếu không xác
định chính xác kinh tuyến phồng cần điều chỉnh, đường rạch lệch đi quá 15 o
so với kinh tuyến này thì sẽ làm nặng nề hơn tình trạng loạn thị sẵn có đồng


23

thời có thể gây xoay trục loạn thị quá mức, rất khó sửa chữa, làm bệnh nhân
khó dung nạp.
1.1.1.9. Rạch giảm căng giác mạc vùng rìa (Limbal RelaxingIncisions - RLIs)
[6], [43], [44], [45].
Những năm gần đây, các tác giả đã cải tiến kỹ thuật CRI bằng cách đưa

vị trí các đường rạch ra vùng rìa GM, tạo nên một kỹ thuật mới là kỹ thuật
rạch giảm căng vùng rìa GM. Tác giả Stephen Hollis lần đầu giới thiệu kỹ
thuật này vào năm 1992 với toán đồ điều trị. Kỹ thuật cũng được thực hiện
phối hợp với phẫu thuật TTT bằng việc dùng dao kim cương tạo ra một cặp
đường rạch không xuyên thủng đối xứng nhau được đặt trên GM vùng rìa
và trên kinh tuyến phồng của GM. Cặp đường rạch giảm căng trên vùng rìa
GM có tác dụng làm giảm độ cong trên kinh tuyến đó và làm tăng công
suất GM trên kinh tuyến vuông góc với nó. Độ sâu của đường rạch thường
chiếm 80 – 90% chiều dày GM vùng rìa. Vị trí của vết mổ phaco tùy thuộc
vào thói quen của phẫu thuật viên, còn LRIs được đặt trên kinh tuyến khúc
xạ cao nhất cần điều trị. Kỹ thuật được chỉ định cho những mắt có loạn thị
GM nhẹ và trung bình, loạn thị tối thiểu là 0,75D.
Đây là kỹ thuật được ưa chuộng hơn kỹ thuật CRI và kỹ thuật rạch nan
hoa trên GM do đường rạch ở xa trục thị giác ít gây tác dụng điều trị quá mức
hoặc nhìn hình biến dạng cũng như ít gây các biến đổi không đều trên bản đồ
GM. Kỹ thuật cũng không gây ảnh hưởng đến công suất cầu tương đương của
mắt nên không ảnh hưởng đến việc tính công suất TTT, đồng thời cũng xảy ra
ít biến chứng. Bệnh nhân dễ dung nạp và có chất lượng thị giác tốt hơn CRI, ít
gây nhìn chói lóa sau phẫu thuật. Kỹ thuật được thực hiện đồng thời với phẫu
thuật phaco để điều chỉnh các trường hợp loạn thị nhẹ và trung bình thậm chí
một số trường hợp loạn thị cao.
Ở Việt Nam, điều chỉnh loạn thị GM bằng đường rạch được một số
tác giả báo cáo.


24

- Nguyễn Thị Tịnh Anh (2005) báo cáo kết quả của kỹ thuật rạch GM
đối xứng để làm giảm độ loạn thị GM có trước trong phẫu thuật phaco. Độ
loạn thị GM trước phẫu thuật là 1,85 ± 0,78. Tác giả thực hiện một vết mổ 3,2

mm nằm trên kinh tuyến có độ khúc xạ cao nhất và một vết mổ đối xứng với
nó cũng nằm trên kinh tuyến này. Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, phẫu
thuật tạo ra một độ loạn thị là 1,60 ± 0,18 D và còn loạn thị tồn dư loạn thị là
0,86 D. Nghiên cứu chỉ ra rằng, kỹ thuật rạch GM đối xứng có hiệu quả điều
trị những trường hợp loạn thị GM từ 1 đến 1,5 D. Tác giả cũng nhận thấy
rằng, độ loạn thị do phẫu thuật có giảm đi theo thời gian nhưng không có ý
nghĩa thống kê và ổn định ở thời điểm 4 tuần sau phẫu thuật. Sự thay đổi trục
loạn thị sau phẫu thuật cũng xảy ra cao nhất ở ngày đầu sau phẫu thuật nhưng
sau đó ổn định dần và hầu như không còn thay đổi đáng kể từ thời điểm 4
tuần sau phẫu thuật. có 85% số mắt không thay đổi kiểu loạn thị với sự thay
đổi trục loạn thị < 22,5 độ [46].
- Hà Trung Kiên (2006) báo cáo sự thay đổi khúc xạ GM sau phẫu thuật
phaco theo các đường rạch khác nhau. Nghiên cứu được tiến hành trên 90 mắt
của 71 bệnh nhân được phẫu thuật phaco với vết mổ 2,8 mm theo 3 vị trí khác
nhau: GM trong phía thái dương, GM trong phía mũi trên hoặc thái dương
trên và GM vùng rìa phía trên. Tác giả thấy cả 3 vị trí vết mổ đều gây ra loạn
thị tương đương nhau 0,51 ± 0,18; 0,52 ± 0,39; 0,51 ± 0,25. Đồng thời tác giả
nhận thấy, nếu vết mổ nằm trên kính tuyến GM có độ khúc xạ cao nhất thì sẽ
làm giảm độ loạn thị chung của mắt và làm tăng loạn thị của mắt nếu vết phẫu
thuật nằm vuông góc với kinh tuyến này [47].
- Nguyễn Mạnh Quỳnh (2008) báo cáo kết quả của kỹ thuật RLIs phối
hợp với phẫu thuật phaco. Phẫu thuật được thực hiện trên 60 mắt được phẫu
thuật phaco với độ tuổi từ 30 đến 88, độ tuổi trung bình là 62,15 ± 14,5. Độ
loạn thị trung bình trước phẫu thuật là 0,94 ± 1,17 D, trong đó 90% số mắt là


25

loạn thị nhẹ < 2,0 D. Phẫu thuật được tiến hành theo toán đồ của tác giả Budak
K và tác giả Gills cải tiến. Sau phẫu thuật 3 tháng, UCVA trung bình là 8/10 ở

nhóm loạn thị thuận và loạn thị chéo, 7/10 ở nhóm loạn thị ngược. Độ loạn thị
tồn dư sau phẫu thuật dao động từ 0 đến 2,5 D, với mức loạn thị trung bình ở
các nhóm loạn thị thuận, ngược và chéo tương ứng là 0,57 D; 0,59 D; 0,56 D.
Tuy nhiên độ loạn thị mà kỹ thuật tạo ra được là không lớn với nhóm loạn thị
thuận, ngược và chéo tương ứng là 0,63 D; 0,39 D và 0,27 D. Tác giả cũng
nhận thấy tác dụng của kỹ thuật giảm dần đến thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật
và sau đó ổn định không khác biệt với các thời điểm theo dõi sau đó. Tác giả
cũng không ghi nhận các biến chứng nghiêm trọng do kỹ thuật gây ra và sau
phẫu thuật có 100% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật [48]
Điều chỉnh loạn thị giác mạc bằng kính nội nhãn toric
Ý tưởng sử dụng các loại kính nội nhãn để điều chỉnh loạn thị trên GM
được thực hiện đầu tiên vào đầu thập niên 1990 bởi các tác giả Sanders, Gills,
Grabow, Martin, Shepherd, Shimizu … và một số tác giả khác [49].
1.1.1.10. Nguyên lý của kỹ thuật
Kính nội nhãn cầu đơn thuần đặt trên mắt loạn thị sẽ đưa hình ảnh là vòng
tròn ít khuếch tán nằm trên võng mạc. Lúc này công suất kính nội nhãn chính là
công suất để đưa hình ảnh của mắt trở thành cầu tương đương. Công thức khúc
xạ của mắt sau mổ là một dạng loạn thị hỗn hợp với cầu tương đương gần bằng 0
[50]. Kính nội nhãn điều chỉnh loạn thị còn gọi là kính nội nhãn toric được thiết
kế dựa trên nguyên lý tích hợp hai phần kính cầu và kính trụ với nhau tạo nên
một optic cầu trụ. Phần công suất trụ điều chỉnh loạn thị được đánh dấu trục để
khi được đặt vào trong túi bao TTT sẽ trùng với trục loạn thị của GM, do vậy sẽ
khử được loạn thị GM có trước phẫu thuật [18], [30]