NGHIÊN cứu SIÊU âm DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH TRONG CHẨN đoán SUY THAI ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG tử CUNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai chậm phát triển trong tử cung (TCPTTTC) là bệnh lý hay gặp
trong thai kỳ, chủ yếu do rối loạn tuần hoàn bánh rau gây thiếu oxy thai
[1]. Chiếm tỷ lệ khoảng 5-8% các phụ nữ mang thai, có khi lên tới 10%,
15%. TCPTTTC để lại nhiều hậu quả cho phát triển thể chất, vận động, tâm
thần kinh và sinh lý sau này của trẻ. Cho nên nếu không được theo dõi, chẩn
đoán sớm và xử trí thích hợp sẽ để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng cho thai
nhi, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [2]. Vì vậy mà việc theo dõi sát tình
trạng thai và quyết định thời điểm thích hợp can thiệp sản khoa để đảm bảo
cân bằng giữa các nguy cơ liên quan đến thai non tháng và các hậu quả của
thiếu oxy thai trong trường hợp TCPTTTC là rất quan trọng [3].
Trong trường hợp thiếu oxy, suy tuần hoàn rau-thai thì thai nhi sẽ thích
nghi bằng cách điều chỉnh lưu lượng máu, ưu tiên đến các cơ quan quan
chính, quan trọng, trong đó có tim thai. Việc đánh giá chức năng tim đã được
đề xuất như là một phương pháp bổ xung để dự đoán kết quả thai nghén.
Nhiều nghiên cứu thấy rõ chức năng tim thay đổi trong giai đoạn sớm của
TCPTTTC, nhưng thời điểm xuất hiện và diễn biến của các rối loạn này phần
lớn không được biết chính xác [4], [5]. Ngoài ra, việc đánh giá đúng thực tế
chức năng tim thai rất khó và đến nay việc tìm ra các phương pháp thăm dò lý
tưởng, tìm ra các thông số thích hợp để định lượng chức năng tim thai vẫn
còn được tập trung nghiên cứu [6].
Siêu âm Doppler là một trong những phương pháp thăm dò không xâm
lấn được ứng dụng rộng trong sản khoa để đo vận tốc lưu lượng tuần hoàn thai,
tại tim thai, đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhất là ở những trường hợp thai
nghén có nguy cơ cao như TCPTTTC. Sự thay đổi phổ sóng, chỉ số Doppler của
các mạch thai dường như xuất hiện tuần tự nhưng khoảng thời gian rất dài và


2

thay đổi nhiều [7],[8]. Vì vậy, việc tìm các mạch máu, vị trí đo trong tuần hoàn
thai có thể đánh giá đúng tình trạng huyết động và sức khỏe thai là rất cần thiết
và có ý nghĩa.
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về Doppler hệ động mạch và tĩnh
mạch thai, kết quả cho thấy tính ưu việt của siêu âm Doppler OTM là phát
hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn thai ở thai chậm phát triển [9],[10],
[11]. Do tốc độ dòng tuần hoàn qua các tĩnh mạch trung tâm thai như OTM,
tĩnh mạch rốn (TMR) phản ánh áp lực của tâm nhĩ phải, phản ánh chức năng
tim thai. Cho nên những thay đổi lưu lượng máu và thay đổi phổ Doppler
OTM có giá trị dự đoán chính xác hơn với nguy cơ suy thai, nguy cơ tử vong
thai , sơ sinh, diễn biến thời kỳ chu sinh [12], [13].
Hiện nay tại Việt Nam có một số nghiên cứu về siêu âm Doppler mạch
máu ở thai bình thường và thai có nguy cơ cao nhưng chủ yếu tập trung vào
thăm dò hệ thống động mạch thai như động mạch rốn, động mạch não, động
mạch tử cung còn có rất ít nghiên cứu về phổ Doppler của các tĩnh mạch và
nhất là OTM vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1.

Xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh
mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung.

2.

So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh
mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác (động mạch
não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát
triển trong tử cung.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
TCPTTTC là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong thai kỳ,
thường liên quan đến suy tuần thai hoàn bánh rau, gây suy thai mạn tính.
Trong trường hợp này thai có cơ chế tự điều chỉnh ưu tiên tuần hoàn cho các
cơ quan thiết yếu. Cho tới khi thai mất khả năng bù trừ sẽ xuất hiện tình trạng
thiếu oxy, toan máu vì vậy kết quả thai, sơ sinh thường không tốt. Phát hiện,
theo dõi và quản lý các trường hợp TCPTTTC luôn là một thách thức với các
bác sỹ sản khoa. [14].
1.1.1 Định nghĩa
Thai chậm phát triển trong tử cung là tình trạng thai nhi bị suy dinh
dưỡng ngay từ khi còn nằm trong tử cung. Tổ chức y tế thế giới (WHO), định
nghĩa TCPTTTC khi siêu âm ước trong lượng thai dưới đường BPV thứ 3 so
với tuổi thai. Theo hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, thai được coi là TCPTTTC khi
ước trọng lượng thai nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi
thai, với quần thể nghiên cứu và thường kèm theo suy tuần hoàn rau thai.
Định nghĩa này hiện được áp dụng hầu hết các trung tâm sản khoa trên thế
giới [1]. TCPTTTC thể nặng được xác định là ước trọng lượng thai thấp hơn
đường BPV thứ 5 hoặc thứ 3 theo tuổi thai [15]. Tỷ lệ TCPTTTC khoảng 58% trong dân số nói chung [16]. Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu
năm 1995 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ thai CPTTTC là 8,3%
[17]. Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu 2092 trẻ sơ sinh bao
gồm cả các trường hợp bệnh lý, tỉ lệ thai CPTTTC là 13,96% [18]. Florio
thấy tỷ lệ TCPTTTC có thể lên đến 10% đến 15% các phụ nữ mang thai [19].


4

Phân biệt giữa thai nhỏ và TCPTTTC
Chẩn đoán thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằm
dưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng nhưng không có bất
thường tuần hoàn rau - thai, siêu âm Doppler mạch máu thai bình thường, sơ
sinh không có nguy cơ tử vong và biến chứng, bệnh lý chu sinh, thai đẻ ra
hoàn toàn khỏe mạnh [20], [21].
Đường BPV sử dụng
Thực tế mỗi quốc gia, vùng miền sẽ có biểu đồ tăng trưởng của các số
đo và được sử dụng để tham chiếu, đánh giá sự phát triển của thai [22]. Trên
thế giới, đường BPV được sử dụng rộng rãi làm nhóm tham chiếu dựa trên
nghiên cứu của các nhóm tác giả như Lubchenko [23]. Nghiên cứu của chúng
tôi sử dụng biểu đồ BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam của tác giả Phan
Trường Duyệt và cộng sự lập năm 2007 [24].
1.1.2. Chẩn đoán TCPTTTC
Để chẩn đoán đúng TCPTTTC cần xác định chính xác tuổi thai bằng
siêu âm ở quý một của thai kỳ [25],[26] hoặc tính từ ngày đầu tiên của tháng
kinh cuối với thai phụ có kinh đều, ngày chuyển phôi, ngày bơm tinh trùng.
Trên lâm sàng: Fournié [27] đề xuất theo quy tắc đánh giá phát triển
của thai dựa vào chiều cao tử cung. Nhưng theo các tác giả, độ nhạy của
phương pháp này dao động từ 41% đến 86% tùy thuộc vào tác giả.
Dựa trên siêu âm: từ các số đo thai trên siêu âm như chu vi vòng đầu,
đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài
xương đùi có các công thức tính trọng lượng thai và so sánh với các đường
BPV tương ứng theo tuần tuổi thai. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy cân
nặng thai có tương quan tuyến tính với chu vi bụng thai và theo dõi
TCPTTTC chủ yếu dựa vào số đo này [28], [29], [30]. Khi siêu âm thấy ước


5

trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai, kèm theo tăng
tỷ lệ chu vi vòng đầu trên chu vi vòng bụng hoặc thai nhỏ kèm theo không
thấy cân nặng thai tăng sau nhiều lần đánh giá kèm theo có rối loạn tuần hoàn
thai-rau [31], [32].
Phân loại TCPTTTC cân đối và không cân đối
Thai CPTTTC có thể được phân loại theo ba giai đoạn tăng trưởng và
thể lâm sàng. Giai đoạn đầu tiên là giai đoạn tăng sản (16 tuần đầu của thai
kỳ), có sự gia tăng nhanh chóng về số lượng tế bào thai. Giai đoạn thứ hai là
giai đoạn đồng thời tăng số lượng tế bào, gia tăng kích thước tế bào (16 tuần
giữa thai kỳ). Giai đoạn thứ ba là giai đoạn dự trữ mỡ và glycogen cho thai
bắt đầu từ lúc thai khoảng 32 tuần [13].
Dựa vào nguyên nhân, thời điểm xuất hiện TCPTTTC, các số đo đầu và
bụng trước và sau sinh của thai có thể phân biệt thể TCPTTTC thể đối xứng
hoặc TCPTTTC thể không đối xứng (bất cân xứng).
TCPTTTC thể đối xứng (Cân đối) chiếm tỷ lệ 20-30%, xảy ra sớm, đặc
điểm tất cả các kích thước của thai đều nhỏ. Nguyên nhân phần lớn do bất
thường nhiễm sắc thể của thai. TCPTTTC thể không đối xứng (Không cân
đối), đầu thai phát triển hơn bụng. Thường xuất hiện muộn sau tuần 20, do
nguyên nhân mạch máu. Tiên lượng TCPTTTC thể không cân đối tốt hơn thể
cân đối [13]. Nhiều trường hợp nếu không chắc chắn tuổi thai thì có thể chẩn
đoán nhầm nhầm với thai non tháng và TCPTTTC.
Phân biệt giữa TCPTTTC sớm và TCPTTTC muộn
Dựa vào thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, mốc giới hạn phân biệt
hai nhóm TCPTTTC là 32 tuần [33].


6

1.1.3. Nguyên nhân TCPTTTC
Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn là do suy chức năng

của rau thai. Thường nhóm này có tỷ lệ sinh non nhiều hơn và tình trạng sơ
sinh xấu hơn những thai ở nhóm TCPTTTC do nguyên nhân khác.
Một số nhóm nguyên nhân gây TCPTTTC: do thai (dị dạng, và bất thường
nhiễm sắc thể, nhiễm trùng) [34], do rau thai (u bánh rau, nhồi máu, bất
thường vị trí bám của rau thai thai) [35], do bệnh lý mẹ như cao huyết áp [36],
đái tháo đường thai nghén, bệnh lý tim [37], do thuốc, nhiễm độc hóa chất,
yếu tố miễn dịch và các yếu tố bên ngoài tác động lên khả năng phát triển vì
vậy ảnh hưởng đến tăng trưởng của thai [3].
Theo Zeitlin trong các nguyên nhân gây TCPTTTC thì 30-50% là do mạch
máu, bao gồm bệnh lý cao huyết áp mãn tính hoặc tăng huyết áp liên quan
đến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết khối động, tĩnh mạch. Do thiếu
dinh dưỡng hoặc độc tố (5%), các dị tật bẩm sinh (chiếm 5 đến 15%, thường
là bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh), hơn 20% trường hợp không tìm
được nguyên nhân, các thai nhỏ xếp trong nhóm này [13].
1.1.4. Sinh lý bệnh của suy thai mạn và TCPTTTC
Sinh lý bệnh của suy thai mạn TCPTTTC: do rối loạn chức
năng bánh rau, thiếu oxy mạn tính dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn rau-thai,
giảm vận chuyển và giảm cung cấp oxy, chất dinh dưỡng cho thai nhi. Ngoài
ra có thể do rối loạn tuần hoàn, dinh dưỡng của thai làm thai không có khả
năng hấp thu dinh dưỡng từ tuần hoàn mẹ gây bất thường tăng trưởng của thai
[31], [38], [39], [40].


7

Suy thai mạn là do thiếu hụt các chất cần thiết cho cho chuyển
hóa, phát triển của bào thai như lipid, axit axit amin, glucose hoặc oxy ảnh
hưởng đến tăng trưởng của thai, gây TCPTTTC.
Cơ chế tự điều chỉnh tuần hoàn thai: trong trường hợp có thiếu oxy và suy
tuần hoàn bánh rau thai có điều chỉnh, bù trừ, phân bố lại tuần hoàn đảm bảo

đủ nhu cầu thiết yếu cho chuyển hóa của thai trong một khoảng thời gian nhất
định. Sẽ tăng tuần hoàn đến các cơ quan quan trọng như não, tim, và giảm
tuần hoàn đến các cơ quan ít quan trọng hơn như lách, cơ, da, và phổi. Tăng
hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm, thay đổi sức cản tuần hoàn và
các nhánh nối tắt sinh lý sẽ tham gia điều chỉnh tuần hoàn. Cụ thể tăng lưu
lượng máu qua tuần hoàn ngắn là OTM để trở về tim, tăng máu qua lỗ bầu
dục sang tâm nhĩ trái, lưu thông lên ĐMP, qua ÔĐM sang đoạn xuống của
quai ĐMC để đi đến các mô của thai.
Trong trường hợp thiếu hụt các chất dinh dưỡng và oxy,. Khi các
cơ chế bảo vệ này vượt quá khả năng của thai thì tình trạng thiếu oxy và
nhiễm toan máu sẽ xuất hiện, sẽ làm gián đoạn hoạt động của các tế bào bào
thai, đặc biệt là các tế bào não sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe thai.
Ngoài ra, do tình trạng thiếu oxy nên chuyển hóa glucose trong cơ thể thai
chủ yếu trong điều kiện yếm khí nên cung cấp được ít năng lượng. Thai
thường bị hạ đường máu do mất nhiều glycogen dự trữ, giảm hoạt tính các
men xúc tác quá trình chuyển hóa glycogen vì vậy khi chuyển dạ sẽ hay xảy
ra suy thai cấp. Nếu suy thai nặng có thể gây tử vong thai và có nguy cơ để lại
di chứng thần kinh vận động sau này cho trẻ. Ngay những giờ đầu sau đẻ, một
số biến chứng có thể xảy với TCPTTTC như hạ glucose máu, hạ canxi máu.
Vì vậy cần thiết phải sàng lọc và theo dõi những trường hợp
TCPTTTC, đánh giá đúng tình trạng thai, phát hiện sớm những trường hợp


8

suy thai mạn tính có vai trò quan trọng trong theo dõi và xử trí sản khoa
những trường hợp TCPTTTC. Giúp tiên lượng và xác định chính xác thời
điểm lấy thai ra để tránh tình trạng lấy thai ra quá sớm làm tăng nguy cơ bệnh
lý thai non tháng do can thiệp sớm hoặc tăng nguy cơ tử vong, biến chứng,
bệnh lý của thai vì can thiệp can thiệp muộn [20], [39], [40].

1.1.5. Hậu quả của TCPTTTC
Nguy cơ thai chết lưu trong tử cung:
Gardosi và cộng sự (2014) thấy thai CPTTTC có nguy cơ cao bị chết
lưu trong buồng tử cung và khi thống kê các nguyên nhân thai lưu trong qua
trình theo dõi thai có tới 42% là do TCPTTTC [39].
Nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh
TCPTTTC có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn so với thai bình
thường ở cùng tuổi thai và để lại nhiều hậu quả ảnh hưởng đến phát triển thể
chất, vận động, tâm thần kinh và sinh lý sau này của trẻ. Ngay sau đẻ, những
trẻ sơ sinh này thường gặp một số bệnh lý về hô hấp (do suy hô hấp, ngạt do
hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất huyết, chảy máu phổi, viêm
ruột hoại tử, các bệnh về võng mạc, hạ đường huyết, hạ canxi máu, hạ thân
nhiệt và tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn so với trẻ sơ sinh không phải là TCPTTTC
có cùng tuổi thai.
Nguy cơ cao chậm phát triển về tinh thần, vận động
Về lâu dài các trẻ trước là TCPTTTC có nguy cơ cao chậm phát triển
về tinh thần, vận động [40], [41]. Thornton và cộng sự từ năm 2000 đến 2008
nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy cơ chậm phát triển trong tử
cung thấy 26% tử vong, 30% số thai sống có di chứng thần kinh và 44% trẻ
bình thường [42].


9

1.2. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI
Hiện nay, các phương pháp áp dụng để thăm dò sức khỏe thai thường là
các phương pháp thăm dò không xâm lấn, giúp đánh giá tình trạng tuần hoàn
thai, tuần hoàn động mạch, tĩnh mạch thai. Dựa trên nguyên lý cơ bản về sinh
lý lưu thông tuần hoàn thai, tốc độ dòng máu, rối loạn dòng tuần hoàn, sức
cản thành mạch. Mục đích phát hiện sớm các thay đổi chức năng thai để phát

hiện sớm các bất thường ảnh hưởng đến sự phát triển, tăng trưởng và sức
khỏe của thai.
1.2.1. Đánh giá sự tăng trưởng của thai
Nhiều tài liệu về nhân trắc học và nghiên cứu đưa ra các công thức ước
lượng trọng lượng thai nhi [43] và luôn có chênh lệch sinh lý về số đo và sự
phát triển giữa các bộ phận, cơ quan của thai [28]. Các tác giả đã chỉ ra rằng
phương pháp tốt nhất và tương quan nhất để ước tính trọng lượng thai là số
đo chu vi bụng thai [29].
Đường bách phân vị (BPV): từ các số đo sinh lý thai theo tuổi mà các
tác giả lập lên các đường cong tăng trưởng của thai và dùng đó làm chuẩn
tham chiếu cho quần thể nghiên cứu. Dựa vào kết quả các lần đo kích thước
hình thể thai với khoảng cách giữa các lần đo ít nhất 7 đến 10 ngày có thể
đánh giá tốc độ tăng trưởng thai và chẩn đoán được một thai nhi có phát triển
bình thường hay rối loạn [44].
1.2.2. Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning)
Chỉ số Manning gồm 5 thông số đánh giá trên siêu âm gồm: cử động hô
hấp, cử động của thai nhi, trương lực cơ, đáp ứng của thai và thể tích nước ối,
được áp dụng để khảo sát tình trạng sức khỏe của thai bằng cách phối hợp
những thông tin về các thông số trên và theo dõi nhịp tim thai trong khoảng
thời gian 30 phút.


10

Chỉ số Manning có giá trị trong dự báo nguy cơ thai, sơ sinh có chỉ số
Apgar thấp, toan máu, thiếu oxy máu cấp, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh. Những
nghiên cứu ở nhóm thai có nguy cơ chỉ số Manning có thể dự đoán tình trạng
thai xấu với độ nhạy từ 65-100% để xác định nhiễm toan máu có giá trị tiên
đoán dương tính từ 50-80%. Nếu chỉ số Manning bình thường thì đảm bảo
cho 48 giờ tới nguy cơ suy thai thấp. Hệ thống điểm số này trở thành một

cách lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy [45], [46].
Cách đánh giá: dựa trên tổng điểm của 5 thông số:
Điểm > 6 : sức khỏe thai bình thường.
Điểm < 6 : cần đình chỉ thai nghén.
Điểm = 6 : theo dõi thêm, cần làm lại sau vài giờ và kết hợp các
phương pháp thăm dò khác nhau để đánh giá chính xác tình trạng thai.
Các dấu hiệu cấp tính của tình trạng thiếu oxy máu của thai nhi sẽ xuất
hiện theo thứ tự: thay đổi nhịp tim thai, giảm cử động hô hấp, giảm hoạt động
động cơ, giảm trương lực cơ.
Bảng 1.1. Chỉ số Manning
Chỉ số
Trương lực thai
Cử động thai

Cử động thở
Thể tích ối

Nhịp tim thai

2 điểm
1 điểm
0 điểm
Ít nhất một cử động Ít nhất một cử động
của chi và cột sống
của chi hoặc
Không
gập và duỗi lưng.
gập - duỗi lưng.
cử động
Có 3 hoặc hơn

1 đến 2 cử động
Không
các cử động
cử động
>1 một cử động thở
≤ 1 cử động thở
trong 60 giây
trong 60 giây
Không thấy
Góc ối lớn nhất
Góc ối lớn nhất
Góc ối lớn nhất
> 2 cm
1-2 cm
<1 cm
l - 2cm
< lcm
> 5 nhịp tăng 15
2 - 4 nhịp tăng 15
Không có
nhịp/phút kéo dài
nhịp/phút kéo dài
nhịp tăng
15 giây
15 giây


11

Trên thực tế lâm sàng, 2 thông số quan trọng nhất là kết quả dõi nhịp

TT trên máy monitoring sản khoa và đo thể tích nước ối. Vì khi có tình trạng
thiếu oxy máu, thai sẽ tự điều chỉnh phân phối lại tuần hoàn ưu tiên cho não
và tim, giảm tuần hoàn đến thận gây thiểu niệu, ối ít.
Vì chỉ số Manning gồm 5 thông số, việc đánh giá chỉ số Manning phải
chi tiết, cần có thời gian để thực hiện tối thiểu là 30 phút cho nên trên thực
hành lâm sàng khuyến cáo nên áp dụng trắc đồ cải biên đo nhịp TT phối hợp
với đo lượng nước ối trên siêu âm. Đây được coi là bước sàng lọc đầu tiên để
phát hiện thai nghén có nguy cơ và có thể tiếp theo bằng một trắc đồ lý sinh
đầy đủ nếu có chỉ định [47], [48].
1.2.3. Monitoring sản khoa
Monitoring sản khoa là một phương pháp thăm dò không can thiệp, dễ
thực hiện được áp dụng rộng rãi trong sản khoa để đánh giá sức khỏe thai nhi.
Máy Monitoring có chức năng ghi lại những biến đổi của nhịp tim thai tương
ứng với mỗi khi có cơn co tử cung hay khi thai nhi cử động. Dựa vào quan sát
đường ghi nhịp tim thai cơ bản, khoảng dao động và những thay đổi, bất
thường nhịp tim thai khi có cơn co tử cung có thể gián tiếp đánh giá được tình
trạng sức khỏe thai trước và trong chuyển dạ nhất là ở những trường hợp thai
nghén có nguy cơ cao. Subtil và cộng sự đã chứng minh có sự liên quan chặt
chẽ giữa giảm biên độ dao động nhịp TT (nhịp phẳng) với tình trạng suy thai
mạn và toan máu của sơ sinh [ 4 9 ] .
Phân tích nhịp TT.

Bốn yếu tố phân tích nhịp TT [50]
- Nhịp TT cơ bản
- Độ dao động TT
- Thay đổi nhịp TT: nhanh, chậm.
- Liên quan giữa nhịp TT với cơ co TC.


12

Nhịp TT cơ bản: từ 120 đến 160 nhịp/phút
Phân loại độ dao động TT: Dao động TT từ 10 đến 25 nhịp/phút. Có sự
tăng nhịp TT nhất thời từ 15 đến 25 nhịp, kéo dài trong khoảng 10 – 30 giây
- Dao động TT độ 0: dưới 5 nhịp/phút (TT phẳng)
- Dao động TT độ 1: 5-10 nhịp/phút (TT hẹp)
- Dao động TT độ 2: 10-25 nhịp/phút (nhịp TT bình thường)
- Ngoài 4 loại dao động tim thai trên còn có dạng TT dao động đặc biệt
có dạng hình sin, TT tăng giảm có chu kỳ 2,5 lần/phút với độ dao động từ 5
đến 10 nhịp/phút, thường gặp trên bệnh nhân thiếu máu nặng.
Một số tác giả phân 2 loại dao động lớn và nhỏ:
- Dao động lớn: 5 đến 25 nhịp/phút và tần số từ 2 đến 6 chu kỳ/phút
- Dao động nhỏ: dưới 5 nhịp và dưới 2 chu kỳ/phút.
Các thay đổi nhịp tim thai:
- Nhịp phẳng: độ dao động của nhịp tim thai dưới 5 nhịp. Sinh lý gặp
trong trường hợp thai ngủ. Bệnh lý gặp trong trường hợp suy thai mãn.
- Nhịp hẹp: độ dao động nhịp tim thai nằm trong khoảng 5 - 10 nhịp.
Không có ý nghĩa bệnh lý, nó nằm trung gian giữa nhịp phẳng và nhịp tim thai
bình thường.
- Nhịp bình thường: độ dao động nhịp tim thai nằm trong khoảng 10 25 nhịp.
- Nhịp nhảy: độ dao động nhịp tim thai từ 25 nhịp trở lên.
- Tăng nhịp tim thai nhất thời: đó là nhịp tim thai tăng từ 15 - 25 nhịp
và kéo dài trong khoảng 10 - 30 giây, đây là nhịp tim thai bình thường, hay
kèm với cử động thai.
- Giảm nhịp tim thai liên quan đến cơn co tử cung còn gọi là DIP.
Tim thai chậm trên 15 nhịp so với nhịp cơ bản, kéo dài trên 15 giây, liên
quan đến cơn co tử cung. Có 3 loại nhịp tim thai chậm (DIP):
+ DIP 1 (nhịp tim thai chậm sớm): đó là những nhịp chậm đồng dạng,
bắt đầu cùng với cơn co tử cung và kết thúc cùng với cơn co tử cung.

13

Thường do đầu thai nhi chèn vào khung chậu người mẹ.
+ DIP 2 (nhịp tim thai chậm muộn): đó là những nhịp chậm đồng dạng
nhưng sự bắt đầu và kết thúc không trùng với cơn co tử cung, đỉnh của nhịp
tim thai xuất hiện muộn hơn đỉnh của cơn co tử cung trên 20 giây. DIP 2 xuất
hiện đồng nghĩa với suy thai.
+ DIP biến đổi: Đây là loại nhịp chậm không đồng dạng, có thể là loại
nhịp chậm sớm và cũng có thể là loại nhịp chậm muộn. Nhịp chậm thay đổi
người ta thường gặp trong một số trường hợp có chèn ép của dây rốn. Biểu
hiện bệnh lý nặng nề nhất của nhịp chậm biến đổi là trong trường hợp nhịp
chậm biến đổi kéo dài và sau khi hết cơn co tử cung nhịp TT cơ bản vẫn
chậm, là biểu hiện suy thai, toan hóa máu nặng [51], [52], [53], [54].
Thử nghiệm theo dõi nhịp TT.

Bao gồm đánh giá 2 nghiệm pháp [55]: theo dõi nhịp TT liên tục, đơn
thuần không cần có cơn co tử cung (Non stress test hay test không đả kích) và
theo dõi nhịp TT liên tục khi có cơn co tử cung hay gọi là thử nghiệm chịu
đựng của thai với cơn co tử cung được tạo bằng truyền oxytoxin nên thường
gọi là test Oxytoxin hoặc tạo cơn co bằng phương pháp kích thích núm vú gọi
là test núm vú.
Mục đích của các thử nghiệm: dựa vào biểu đồ ghi nhịp TT và thay đổi
TT khi có cơn co tử cung để phát hiện sớm những trường hợp suy thai trong
quá trình theo dõi và trong chuyển dạ.
Đọc kết quả thử nghiệm: có đáp ứng và không đáp ứng.


14

1.2.4. Phương pháp soi ối
Nguyên lý: do hiện tương trung tâm hóa tuần hoàn, trong trường hợp
giảm thể tích tuần hoàn hoặc thiếu oxy máu thai ưu tiên tuần hoàn tới những
cơ quan quan trọng như não, tim còn các cơ quan ít ảnh hưởng đến chức năng
sống của thai như da, ruột thai sẽ có hiện tượng co mạch và máu đến ít hơn
dẫn đến thai bài tiết phân su vào khoang buồng ối làm cho nước ối có màu sắc
bất thường mà có thể quan sát được bằng mắt thường qua màng ối.
Nếu nước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai
do thiếu oxy mạn tính. Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chất
gây màu trắng.
Soi ối là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện, để quan sát màu sắc
nước ối qua màng ối nhờ vào hệ thống ánh sáng lạnh. Nếu xuất hiện ối xanh
là dấu hiệu báo động thai suy. Phương pháp này hiện nay ít làm và chỉ nên
thực hiện từ thai 37 tuần trở đi [56], [57].
1.2.5. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu
Siêu âm sản khoa: là phương pháp thăm dò quan trọng nhất và là
kỹ thuật thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, áp dụng rộng rãi để theo
dõi tình trạng thai và mẹ. Cho phép khẳng định có thai hay không, xác định vị trí
làm tổ của thai, xác định chính xác tuổi thai, số lượng thai, chẩn đoán hình thái
học và đánh giá sự phát triển của thai. Đặc biệt dựa vào kết quả siêu âm chúng ta
có thể biết được tình trạng tuần hoàn thai tại thời điểm làm siêu âm [15].
1.3. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI
TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
1.3.1. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai
1.3.1.1. Nguyên lý chung
Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dựa trên nguyên lý phản xạ của
sóng siêu âm, tần số của sóng siêu âm phản xạ sẽ bị thay đổi so với tần số của
siêu âm phát khi vật đó di chuyển. Trong hệ thống tuần hoàn những vật di

15

chuyển chính là tế bào máu. Sử dụng hiệu ứng Doppler có thể tính được tốc
độ của dòng máu bằng công thức Doppler [58], [59].
Sự thay đổi tần số được tính theo công thức:
Δf=
Trong đó: Δf là sự thay đổi tần số giữa nguồn siêu âm phát ra và âm
vang phản xạ lại
F: tần số của nguồn siêu âm phát ra
V: tốc độ vật di chuyển
C: tốc độ của sóng âm qua môi trường
Α: góc tạo bởi nguồn siêu âm phát ra và mặt phẳng song song với đường
đi của vật quan sát (ở mạch máu là mặt phẳng song song với lòng mạch).
Từ công thức trên ta có thể tính được tốc độ các vật đang di chuyển như
dòng máu, vận động của tim, van tim khi biết Δf, f, C và góc α
v=
Fe : Tần số phát đi của đầu dò siêu âm
α : Góc phát siêu âm tới mặt phẳng quan sát
V : Tốc độ chuyển động của vật quan sát(các tế bào máu)
C : Tốc độ siêu âm truyền trong môi trường máu.
1.3.1.2. Các loại Doppler
Doppler liên tục
Cấu tạo đầu dò là hai đơn vị áp điện riêng biệt, một có chức năng phát
sóng siêu âm một cách liên tục, một có nhiệm vụ thu nhận sóng siêu âm phản
xạ. Vì đầu dò siêu âm phát liên tục và cũng thu liên tục nên sẽ thu nhận tất cả
các tín hiệu của những dòng chảy gặp trên đường đi tạo ra sự trùng lắp các tín
hiệu thu nhận được.


16

Ưu điểm của loại Doppler này đơn giản, dễ sử dụng, có thể thăm dò
được các dòng chảy có tốc độ cao. Năng lượng phát của sóng siêu âm thấp
không gây ảnh hưởng tới tổ chức thăm dò. Nhưng nhược điểm là không cho
phép chọn lọc các mạch máu cần thăm dò, phổ Doppler khó phân tích do có
sự trùng lặp phổ của các chảy trên đường đi của siêu âm [58].
Doppler xung
Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện hoạt động xen kẽ vừa phát sóng siêu
âm sau đó chờ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ. Sóng siêu âm được phát ngắt
quãng gọi là xung siêu âm, xen kẽ các xung siêu âm là thời gian nghỉ để thu nhận
sóng siêu âm phản xạ. Thăm dò được thực hiện thông qua cửa sổ Doppler mà nó
có thể thay đổi kích thước cho phù hợp với các mạch máu cần thăm dò. Doppler
cũng tránh được các hiện tượng trùng lặp các tín hiệu, hình ảnh phổ rõ nét nhưng
lại phụ thuộc nhiều vào chiều sâu của mạch máu cần thăm dò và năng lượng phát
ra lớn [59].
Doppler màu
Doppler màu là sự hiển thị dòng chảy trên hai bình diện, đó là sự trùng
lặp của một hình có màu sắc của dòng chảy là hình ảnh siêu âm hai chiều. Việc
mã hóa màu dòng chảy theo nguyên tắc các dòng chảy có hướng về phía đầu
dò siêu âm có màu đỏ, dòng chảy có hướng đi ra đầu dò siêu âm có màu xanh.
Ưu điểm của dòng Doppler này là cho phép xác định được những mạch máu có
kích thước nhỏ và những mạch máu có vị trí khó thăm dò [60], [61], [62].
Doppler năng lượng
Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu tần số Doppler Δf được biến đổi
mã hóa năng lượng, hình ảnh được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm
màu mã hóa năng lượng. Hình ảnh mới này không còn là hình siêu âm Doppler
màu nữa mà có nhiều điểm khác cụ thể: không nhận biết được chiều của dòng
chảy đi về phía đầu dò hay xa đầu dò, toàn bộ lòng mạch được lấp đầy các

17

pixel màu vì Doppler năng lượng có độ nhạy gấp 3 lần Doppler màu và có hình
ảnh chụp mạch trên siêu âm, có thể nhìn thấy các mạch máu rất nhỏ.
Bằng siêu âm năng lượng có thể nhìn thấy hình ảnh mô, đánh giá tính
chất tưới máu trong khối u, các mạch máu tân tạo tăng sinh trong phản ứng
viêm. Không còn hiện tượng aliasing (đảo phổ màu), không phải phụ thuộc
vào góc α [58] [59]. Loại Doppler này có thể xác định được những những
dòng chảy có tốc độ thấp khi mà Doppler màu không thể làm được hoặc mạch
máu có kích thước nhỏ.
1.3.2. Các phương pháp phân tích Doppler
Phân tích Doppler bằng âm thanh
Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm thanh trầm và khi tốc độ của dòng
chảy cao nghe âm thanh sắc. Đây là phương pháp phân tích mang tính chất
định tính không hoàn toàn chính xác. Được ứng dụng để phân tích Doppler
một số mạch máu có âm thanh đặc trưng như ĐMTC [63], [47], [59].
Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ
Do dòng chảy trong các mạch máu có tốc độ khác nhau, các thành phần
hữu hình trong máu cũng có tốc độ di chuyển khác nhau, thành mạch lại có
tính chất chun giãn và kích thước của chúng thay đổi tùy từng vị trí. Chính vì
thế phổ Doppler thường là những đường cong, hình dáng thay đổi tùy vào loại
mạch máu. Phương pháp này được ứng dụng trong thăm dò Doppler của một
số mạch máu mà phổ của chúng có tính chất đặc trưng riêng như động mạch
tử cung người mẹ bao gồm thì tâm thu và thì tâm trương. Tốc độ dòng tâm thu
(S) phản ánh sức bóp của tim. Ở thì tâm trương tim dãn ra nhưng dòng máu
vẫn tiếp tục chảy do có sự co bóp của thành mạch tạo ra tốc độ dòng tâm
trương (D), phản ánh tính chất chun giãn của thành mạch. Để đo phổ Doppler
ta phải dựa vào các chỉ số, mỗi chỉ số này có một ý nghĩa riêng nhưng nguyên

18

tắc chung là đánh giá mối tương quan của tốc độ dòng tâm thu và tốc độ dòng
tâm trương để đánh giá trở kháng của hệ tuần hoàn thăm dò [58], [60].
Phân tích Doppler bằng đo các chỉ số
Các thông số Doppler:
- Đỉnh tâm thu (S): thì tâm thu, do lực co bóp của tim, vận tốc dòng
máu chảy tăng cao.
- Vận tốc cuối tâm trương (D): thì tâm trương, tuy rằng tim không co
bóp nhưng dòng chảy vẫn được duy trì do sự co bóp của thành mạch, dòng
chảy có vận tốc thấp hơn.
- Chỉ số kháng (RI) phản ánh lực trở kháng của thành mạch. Chỉ số
này phản ánh trở kháng của mạch máu thăm dò. Chỉ số kháng thấp khi mà
chênh lệch giữa tốc độ tối đa của dòng tâm thu và dòng tâm trương thấp
RI= (S – D)/ S (chỉ số Pourcelot)
- Tỷ số tâm thu và tỷ số tâm trương S/D (Systolic/Diastolic Ratio)
- Chỉ số đập, chỉ số xung (PI: Pulsatility Index),
PI = (S - D) / A
(A= TAMX= tốc độ dòng trung bình)
- Chỉ số tốc độ đỉnh của tĩnh mạch (PVIV: Peak Velocity Index for Veins)
PVIV= (S – a)/D
- TAMX: tốc độ trung bình dòng máu
Ngoài ra còn có chỉ số tâm trương Uzan (ID =D/Sx100), chỉ số
Campell (FIP), lưu lượng tuần hoàn (D).
Các chỉ số hay được dùng là chỉ số kháng (RI), tỷ số S/D, chỉ số xung PI.
Trị số của các chỉ số này sẽ phản ánh được trở kháng của tuần hoàn ĐMR, qua
đó đánh giá trở kháng tuần hoàn trong bánh rau. Tất cả các chỉ số này đều được
gắn vào phần mềm của máy siêu âm. Sau khi đo chỉ số kháng RI máy siêu âm
sẽ tự động tính toán các chỉ số. Nếu PI và RI thấp có nghĩa là chỉ số sức cản
ngoại biên (đầu xa) giảm và ngược lại. Cả hai chỉ số PI và RI đều khách quan

không phụ thuộc vào góc giữa chùm âm và mạch máu thăm khám. Thai nghén


19

bình thường, trị số trung bình của các chỉ số này giảm đều đặn về cuối thai kỳ.
Ngược lại chỉ số tâm trương của Uzan tăng dần theo tuổi thai.

Hình 1.1. Phân tích Doppler bằng biểu đồ tổng hợp [58]
Thiết lập biểu đồ tổng hợp giá trị các chỉ số Doppler theo tuổi thai để
ứng dụng trong thực tiến lâm sàng. Các nghiên cứu trong nước cũng như trên
thế giới đều cho rằng các chỉ số Doppler được coi là bình thường khi chúng
nằm trong khoảng từ đường BPV thứ 5 đến 95 [64], [65].
1.3.3. Doppler thăm dò hệ động mạch thai
1.3.3.1.Sinh lý tuần hoàn thai nhi
Đặc điểm tuần hoàn thai
- Hệ thống tuần hoàn của thai nhi là hệ thống mạch máu lưu thông giữa
mẹ và thai. Bao gồm dây rốn, bánh rau, các mạch máu trong rau và các mạch
máu của thai nhi. Tuần hoàn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hoàn
cao chiếm 40% đến 60% lượng tuần hoàn tim. Ngược lại tuần hoàn phổi có áp
lực cao, lưu lượng tuần hoàn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hoàn
thai. Vai trò tuần hoàn thai mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim và
các phần khác của cơ thể thai. Tuần hoàn thai có thể lưu thông tốt nhờ các
nhánh nối tắt (Shunt), tham gia trong suốt thời kỳ phát triển của thai [66],
[67], [68], [69], [70].
- Máu trong tim thai và máu trong tuần hoàn thai là máu pha trộn, máu


20

giàu oxy lẫn với máu ít oxy, có nhiều CO2 và các chất chuyển hóa khác.

- Phổi thai chưa hoạt động nên máu nhiều CO 2 cần được thải trừ và tiếp
nhận oxy không được thực hiện ở phổi thai mà trao đổi tại khoang nhung mao
như vậy khoang này có vai trò như phổi thai trong việc cung cấp oxy.
- Tuần hoàn thai có 3 nhánh nối tắt lớn cho phép máu giàu oxy trong
TMR về tuần hoàn tim, đến các cơ quan nhanh hơn:
+ Nhánh nối tắt gan: OTM, nối giữa tuần hoàn trở về của TM cửa và
TMR trở về TMC dưới.
+ Nhánh nối tắt thứ hai và ba là hai nhánh nối tắt phải - trái tại tim là lỗ
bầu dục (Botal) và OĐM:
Lỗ bầu dục nối thông tắt từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái có van
Eustache mở vào tâm nhĩ trái. Sau khi sinh, lỗ này sẽ đóng lại. Nhiều nghiên
cứu về tuần hoàn thai đã khẳng định có sự ưu tiên tuần hoàn máu giàu oxy
qua OTM và từ gan trái qua lỗ bầu dục, còn máu có bão hòa oxy thấp hơn vẫn
theo TMCD và tĩnh mạch gan phải theo tuần hoàn xuống tâm thất phải
OĐM nối giữa ĐMC và động mạch phổi, sau sinh OĐM này sẽ tắc. Do
trong thời kỳ bào thai trở kháng động mạch phổi cao nên phần lớn lưu lượng
máu bơm từ thất phải lên động mạch phổi sẽ qua OĐM đổ vào đoạn xuống
quai ĐMC.
- Nhịp tim thai cơ bản 120 – 160 lần/ phút
- Sinh lý lưu thông tuần hoàn thai nhi: Trong suốt thời kỳ bào thai, dinh
dưỡng của thai nhi đều lấy các chất từ tuần hoàn mẹ. Nói một cách khác: tuần
hoàn thai nhi gắn chặt với tuần hoàn của rau thai. Kể từ cuối tháng thứ 2 máu


21

trong hệ thống mao mạch của các tua rau chứa đầy máu chất dinh dưỡng. Oxy
trở về thai nhi theo TMR của thai (máu đỏ) khi TMR tới gần TMCD máu đỏ

có một phần qua OTM (OTM), một phần qua tĩnh mạch cửa vào gan rồi qua
các tĩnh mạch trên gan để cùng đổ vào TMCD. Từ đó máu đỏ của TMR bị
trộn lẫn với máu đen của hệ TMCD rồi đổ vào tâm nhĩ phải. Ở đây máu từ
tâm nhĩ phải phần lớn qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái, rồi xuống tâm thất
trái, rồi đẩy vào tuần hoàn ĐMC đi nuôi dưỡng cho cơ thể thai nhi. Còn một
phần máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải rồi đẩy lên qua phổi qua động
mạch phổi. Nhưng do phổi chưa hoạt động, trở kháng của động mạch phổi
cao nên chỉ có một phần nhỏ máu lên nuôi dưỡng cho phổi chiếm khoảng
11% tổng khối lượng tuần hoàn. Khối lượng tuần hoàn phổi này tăng dần theo
tuổi thai, thúc đẩy nhu mổ phổi phát triển và tăng số mạch máu phổi. Còn
phần lớn máu qua ống thông động mạch sang hệ ĐMC để cùng đi nuôi dưỡng
cho các cơ quan của thai nhi. Cuối cùng theo 2 ĐMR của thai nhi tới trao đổi
chất ở rau thai, rồi lại được theo TMR trở về thai nhi. Động mạch vành và
động mạch cảnh là những nhánh đầu tiên của ĐMC lên, vì vậy mà cơ tim và
não là hai cơ quan được nhận máu có nhiều oxy nhất. Trong quá trình máu từ
rau thai đến các cơ quan do trộn lẫn với máu ít oxy ở nhiều đoạn và với nhiều
mức độ khác nhau từ hệ thống tĩnh mạch cửa gan, tĩnh mạch chủ, nhĩ trái, từ
các tĩnh mạch phổi và tại OĐM đoạn đổ vào ĐMC xuống nên nồng độ oxy
giảm nhiều so với trong máu TMR trong máu TMR [71].
Tuần hoàn tử cung-thai: Động mạch tử cung cung cấp máu đến cơ tử
cung, là nhánh xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy hai bên tử cung và
tạo vòng nối với nhánh của động mạch buồng trứng như vậy tuần hoàn động
mạch tử cung có liên quan trực tiếp tới sự nuôi dưỡng thai trong tử cung. Lưu
lượng máu của động mạch tử cung từ 50 ml/phút lúc không có thai tăng lên


22

700 ml/phút ở cuối quý 3 thời kỳ thai nghén.

Hình 1.2. Tuần hoàn thai nhi [70].
1.3.3.2. Doppler động mạch rốn
Giá trị Doppler ĐMR: phản ánh mức độ trở kháng của bánh rau phát,
hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn bánh rau và thai chậm phát triển
trong tử cung [61], [71].
Giải phẫu và cấu trúc dây rốn: một tĩnh mạch và hai động mạch rốn
trong đó tĩnh mạch rốn dẫn lưu máu giàu oxy từ mẹ sang con và động mạch
rốn mang máu ít oxy từ con sang mẹ.
Sinh lý bình thường: sức cản của ĐMR giảm dần trong suốt quá trình
thai nghén, phản ánh sự gia tăng và dãn nở của của các mạch máu gai rau. Với
thai kỳ bình thường thì hầu hết từ tuần 14 sẽ quan sát thấy dòng chảy ở cuối
thì tâm trương. Dòng chảy cuối thì tâm trương của thai giảm lưu lượng hay
bằng 0 ở nửa sau thai kỳ là bất thường.
Doppler ĐMR ở thai bình thường
Phổ Doppler động mạch rốn bình thường có hai pha, đỉnh tâm thu hình


23

chuông, tộc độ tâm thu giảm nhanh ở thì tâm trương. Gồm một loạt các
sóng, giảm dần trong thời kỳ tâm trương, phản ánh tuần hoàn bánh rau có
trở kháng thấp. Vận tốc sóng thời kỳ tâm trương bằng 30% đến 40% tốc độ
dòng tâm thu. Tốc độ dòng tâm trương tăng theo tuổi thai nên chỉ số
kháng ĐMR RI = (S - D)/S sẽ giảm dần theo tuổi thai, tuổi thai càng tăng
chỉ số kháng ĐMR RI - ĐMR càng giảm, thường RI nhỏ hơn 0.7 và không
quá 1. RI giảm khoảng 30% ở giai đoạn thai từ 20 đến 40 tuần.
Phổ Doppler ĐMR bất thường: khi tốc độ dòng tâm trương thấp có
nghĩa là RI tăng ≥ 2 SD hay cao trên giá trị đường BPV thứ 95 theo tuổi thai.
Thai CPTTTC thể nặng, tốc độ dòng tâm trương có thể bằng 0, RI =1,
giai đoạn sau, nặng hơn có thể có đảo ngược dòng tâm trương.

Tăng chỉ số trở kháng của ĐMR có thể phản ánh tình trạng bệnh lý của
mẹ như cao huyết áp, tiền sản giật, hội chứng HELLP. Thai CPTTTC có thiếu
oxy mạn tính nên có bất thường Doppler ĐMR.
Tốc độ dòng tâm trương bằng 0 do tình trạng co mạch và phân phối lại
tuần hoàn, ưu tiên tuần hoàn não, tăng lưu lượng máu lên não là cơ chế bù trừ
khi có hiện tượng thiếu oxy máu của thai nhi. Nhiều nghiên cứu máu động
mạch rốn thai sau sinh đã cho thấy mối tương quan giữa tốc độ dòng tâm
trương bằng 0 với tình trạng thiếu oxy máu và toan máu của sơ sinh.
Các chỉ số trên, chỉ số xung IP và chỉ số kháng RI có giá trị nhất giúp
phân biệt thực chất tốc độ dòng tâm trương giảm trong tất cả thời kỳ tâm
trương hay chỉ ở cuối tâm trương [72].
Doppler ĐMR có giá trị nhất để xác định những thai có nguy cơ suy
thai cao trong các thai nhỏ, thai CPTTTC [73].
Tạ xuân Lan và Phan Trường Duyệt (2004) nghiên cứu trên 110 thai
phụ mang thai, tuổi thai từ 20 đến 41 tuần với tổng số 730 lần thăm dò


24

Dopple. Tác giả nhận thấy tỷ lệ tốc độ dòng tâm thu / tốc độ dòng tâm trương
(S/D) giảm dần theo tuổi thai và tương tự chỉ số kháng RI cũng giảm dần theo
tuổi thai, đặc biệt sau 37 tuần [74]. Kết quả phù hợp với sinh lý cấu trúc bánh
rau, sau 37 tuần thì các mao mạch trong bánh rau phát triển mạnh làm giảm
độ trở kháng tuần hoàn bánh rau. Tốc độ dòng tâm trương tăng dần lên gần
bằng tốc độ dòng tâm thu do có giảm dần trở kháng tuần hoàn ngoại vi bánh
rau [58].
Nghiên cứu về chỉ số xung IP, Trần Danh Cường, Phan Trường Duyệt
2007 cũng đưa nhận xét tương tự như các tác giả khác chỉ số này sẽ giảm dần
theo tuổi thai [64].

Hình 1.3. Phổ Doppler ĐMR bình thường và bất thường [75].
1.3.3.3. Doppler động mạch não giữa
Cấu tạo đa giác Willis: bao gồm các mạch máu nối thông với 2 động


25

mạch cảnh trong và các động mạch thân nền. Các mạch máu này có thể quan
sát thấy trên đường cắt ngang qua thân não, phía trước là cuống não. Trên
thực tế ĐMNG và động mạch não sau, động mạch não trước đều nằm trên đa
giác Willis và động mạch cảnh trong đều có tỷ lệ tâm thu trên tâm trương gần
giống nhau nên có thể thăm dò tất các động mạch não trên đa giác Willis được
nhưng các tác giả hay thăm dò động mạch não giữa. ĐM này là một đoạn
mạch ngắn dài 2 đến 4 cm (chiều dài phụ thuộc vào tuổi thai) và nối trực tiếp
với động mạch cảnh trong chạy dọc theo cánh xương bướm theo hướng trước
bên, cung cấp 80% tuần hoàn cho bán cầu não.
Phổ Doppler ĐMN bình thường: gồm hai pha, hình dáng phổ Doppler
ĐMN gần giống với phổ Doppler động mạch rốn ở tuổi thai 38-40 tuần.
Trong thai kỳ, tốc độ dòng tâm thu ĐMN tăng lên có thể gấp 2 lần tốc độ
dòng tâm trương, vì trở kháng của ĐMN tăng dần theo tuổi thai và tốc độ
dòng tâm trương của ĐMN thấp nên tỷ lệ tâm thu/tâm trương tăng dần theo
tuổi thai. Bình thường, chỉ số trở kháng RI cao, cho tới khi thai 30 tuần thì
giảm xuống RI khoảng 0,75 và ở mọi giai đoạn phát triển của thai thì chỉ số
trở kháng ĐMN luôn cao hơn ở ĐMR biểu hiện chỉ số RI não/RI rốn (CSNR)
luôn lớn hơn 1.
Giá trị Doppler động mạch não giữa: là một công cụ hữu ích để theo dõi sự
phát triển của thai nhi ở quý 3. Sự phân phối máu có thể xảy ra ở động mạch não giữa
trong khi hình ảnh siêu âm Doppler của động mạch rốn bình thường. Nếu trở kháng ĐMN
giảm thì cần theo dõi sát thai nhi.