Nghiên cứu tình hình viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản hà nội từ tháng 012014 đến tháng 062015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hậu sản là những nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh
dục, xảy ra trong thời kỳ hậu sản. Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trong
các tai biến sản khoa và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong mẹ, đặc biệt là ở những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam
[ CITATION Trầ97 \l 1033 ]1.
Trong một nghiên cứu ở 355 bệnh viện lớn tại Mỹ năm 2013, tỉ lệ nhiễm
khuẩn hậu sản chiếm 4,1% những phụ nữ sau đẻ [2]. Theo thống kê của
WHO, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng 11% trong số
289.000 ca tử vong mẹ năm 2014 [3]. Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản
tại TP Hồ Chí Minh năm 2005 là 1,7% [4]. Theo nghiên cứu của Trung tâm
BVBMTE & KHHGĐ Thái Bình năm 2002 tỷ lệ tử vong ở phụ nữ do nhiễm
khuẩn hậu sản là 11,3% [5].
Viêm niêm mạc tử cung là hình thái lâm sàng sớm và thường gặp nhất
của nhiễm khuẩn hậu sản [ CITATION Anh00 \l 1033 ]6. Nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời, viêm niêm mạc tử cung có thể nhanh chóng
tiến triển thành những hình thái nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tử cung
toàn bộ, viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc
toàn thể… Trong đó biến chứng nặng nhất là nhiễm khuẩn huyết, là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ đặc biệt là ở những nước đang phát triển
[ CITATION TếB03 \l 1033 ]7, [ CITATION MỹĐ99 \l 1033 ]8, [9]. Ngoài ra
viêm niêm mạc tử cung có thể gây ra các biến chứng xa như viêm tắc vòi tử
cung và hậu quả dẫn đến vô sinh, chửa ngoài tử cung, viêm tiểu khung
[ CITATION TếB03 \l 1033 ]7.
Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai cao hơn nhiều so với tỷ lệ
viêm niêm mạc tử cung sau đẻ thường. Trong những năm gần đây cùng với sự


2

phát triển của nền kinh tế xã hội, phẫu thuật mổ lấy thai có xu hướng tăng lên,
do đó làm tăng nguy cơ mắc viêm niêm mạc tử cung. Tuy nhiên, với sự phát
triển của các phương pháp vô khuẩn và dự phòng nhiễm khuẩn, sự tiến bộ của
y học trong chẩn đoán và điều trị, sự ra đời của hàng loạt thế hệ kháng sinh
mới đã tác động đến các triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung,
đồng thời cũng mở ra những hướng mới trong dự phòng và điều trị viêm niêm
mạc tử cung sau mổ lấy thai. Vì vậy, cải thiện được sức khỏe và chất lượng
cuộc sống của sản phụ sau mổ lấy thai, cũng như dự phòng được những biến
chứng nặng nề sau này.
Đã có khá nhiều nghiên cứu đề cập đến nhiễm khuẩn hậu sản và viêm
niêm mạc tử cung ở Việt Nam và trên thế giới. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
là một trong những bệnh viện chuyên ngành sản khoa lớn ở khu vực miền
Bắc, với tỷ lệ mổ lấy thai lên tới 53% (2014). Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề
tài “Nghiên cứu tình hình viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 01/2014 đến tháng 06/2015” nhằm 2
mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy
cơ của viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ
sản Hà Nội từ ngày 01/01/2014 đến ngày 30/06/2015.

2.

Đánh giá kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai
tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ ngày 01/01/2014 đến ngày
30/06/2015.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
Cơ quan sinh dục nữ là đường duy nhất thông thương từ bên ngoài (qua
lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi tử cung).
Cơ quan sinh dục nữ gồm 2 phần:
Cơ quan sinh dục ngoài: Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
Cơ quan sinh dục trong: Tử cung, vòi trứng, buồng trứng.

Hình 1.1. Cơ quan sinh dục nữ[ CITATION Fra07 \l 1033 ]9
1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài
1.1.1.1. Âm hộ
Bao gồm môi lớn, môi bé là những nếp da gấp lại tạo thành những khe
kẽ dễ lắng đọng các chất tiết. Môi lớn che phủ tiền đình và che lấp lỗ niệu đạo


4

vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy
xuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo. Lỗ niệu đạo có
tuyến Sken và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốt
của các loại vi khuẩn. Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lý
của tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục.
1.1.1.2. Âm đạo:
Là một khoang ảo có nhiều nếp nhăn ở trong là phần cuối của đường
sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài. Âm đạo thường
rất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú và phát
triển. Bình thường trong âm đạo có hơn 20 loại vi khuẩn có thể gây bệnh cho

người phụ nữ. Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phía trước và bài
tiết phân ở phía sau nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm bệnh xâm nhập
vào gây bệnh [ CITATION Hòa05 \l 1033 ]9,[ CITATION Liê78 \l 1033 ]10.
1.2.2. Cơ quan sinh dục trong

Hình 1.2. Cơ quan sinh dục trong [ CITATION Fra07 \l 1033 ]9


5

1.1.2.1. Tử cung
Tử cung là một tạng quan trọng, được cấu tạo bởi các lớp cơ trơn dầy,
đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ khi còn là phôi thai cho đến khi
trưởng thành. Tử cung có cấu tạo ba lớp từ ngoài vào trong là:
- Lớp phúc mạc: Phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên tử cung hai
lớp phúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây chằng rộng.
- Lớp cơ tử cung: Bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo bao
xung quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các mạch
máu, làm cho máu tự cầm. Bên trong cùng là lớp cơ vòng.
- Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến gồm ba lớp:
+ Lớp đặc: Bề mặt của nội mạc tử cung được phủ bởi một lớp tế bào
biểu mô mỏng, có những chỗ lớp biểu mô lõm sâu xuống lớp xốp ở dưới tạo
thành các tuyến của nội mạc thân tử cung. Những tuyến này thay đổi về hình
thái và chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt.
+ Lớp xốp: Nằm giữa lớp đặc và lớp đáy, bao gồm các tuyến, hệ mạch
xoắn xuất phát từ động mạch nền và tổ chức đệm bào bao quanh. Lớp đặc và
lớp xốp có mạch máu xoắn nuôi dưỡng và bong đi khi hành kinh.
+ Lớp đáy: Chỉ có các mạch máu thẳng. Lớp này không tham gia vào
quá trình hành kinh. Khi hành kinh xong lớp đặc và lớp xốp rụng đi, tổ chức
niêm mạc tử cung từ lớp đáy tái tạo trở lại.

1.1.2.2 Vòi tử cung
Vòi tử cung chạy từ sừng tử cung tới ổ phúc mạc, chiều dài khoảng
12cm, lòng vòi tử cung hẹp, chỗ hẹp nhất là 1mm. Vòi tử cung tạo đường
thông từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc, có tác dụng giúp trứng và tinh trùng
gặp nhau phát triển thành phôi và chuyển về buồng tử cung [ CITATION
Chấ96 \l 1033 ]11. Khi buồng tử cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tử


6

cung gây viêm phần phụ hoặc lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
[ CITATION VyN02 \l 1033 ]12.
1.2. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN
Thời kì hậu sản là thời kì đường sinh dục người phụ nữ dễ bị tổn thương
nhất và nó ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình phục hồi sức khỏe và chất lượng
cuộc sống của người phụ nữ.
1.2.1. Thay đổi âm đạo
Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài và
sau khi đẻ lại co lại rất nhanh. Trong thời kì hậu sản âm đạo là đường thoát ra
của sản dịch từ buồng tử cung chảy ra.
1.2.2. Thay đổi ở tử cung
Thay đổi ở thân tử cung: Ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thành
khối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm. Trong thời
kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút được khoảng 1cm, đến hết tuần đầu tử
cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặng
khoảng 50-70g [ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13.
Thay đổi ở cơ tử cung: Sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đó
lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ và
tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan.
Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: Đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lại

như đèn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung làm lỗ trong cổ tử
cung đóng lại. Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn khoảng 12-13 ngày sau
đẻ, nhưng cổ tử cung không còn hình trụ nữa mà trở thành hình phễu. Trường
hợp có nhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ tử cung đóng rất chậm hoặc luôn hé mở
[ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13.
1.2.3. Thay đổi ở niêm mạc tử cung


7

Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theo
lớp đặc của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn sẽ phát triển
và phục hồi lại niêm mạc tử cung.
Ở vùng rau bám: Lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấy
vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đã co cứng các hồ huyết và các
tĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ.
Ở vùng màng bám không có hiện tượng tắc huyết như vùng rau bám nên
sờ thấy nhẵn hơn.
Sau khi sổ thai và sổ rau, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám và
màng bám sẽ trải qua hai giai đoạn để tái tạo lại niêm mạc tử cung bình
thường [ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13, [ CITATION DAE89 \l 1033 ]14:
- Giai đoạn thoái triển: Xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ, lớp bề mặt
(các ống tuyến, sản bào) bị hoại tử đào thải ra ngoài để lại lớp đáy là nguồn
gốc của lớp niêm mạc tử cung mới.
- Giai đoạn tái tạo: Dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêm
mạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu tuần để thực hiện kì kinh
nguyệt đầu tiên nếu không cho con bú.
1.2.4. Sản dịch
Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra ngoài
trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. Trong ba ngày đầu sản dịch có

mầu sẫm như nước bã trầu, từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám lượng máu ít dần
sản dịch lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ chín trở đi sản dịch chỉ là dịch trong
(thanh dịch).
Ở âm đạo sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch có
mùi hôi, pH trở thành acid vì vậy sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi


8

khuẩn sinh sống và phát triển trong âm đạo hoặc lan lên buồng tử cung để gây
bệnh [ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13.
1.3. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
1.3.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy
ra trong thời kỳ hậu sản (kể từ âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung, hai phần
phụ và tiểu khung…). Những trường hợp đường vào của vi khuẩn không
phải từ bộ phận sinh dục, như sốt sau đẻ do bệnh cúm: cúm, viêm ruột
thừa, viêm đường tiết niệu cấp, lao phổi, viêm gan... thì không phải là
nhiễm khuẩn hậu sản.
1.3.2. Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản
Có nhiều hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn hậu sản từ nhẹ đến nặng,
bao gồm:
- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo.
- Viêm niêm mạc tử cung.
- Viêm tử cung toàn bộ.
- Viêm phần phụ và dây chằng rộng.
- Viêm phúc mạc tiểu khung.
- Viêm phúc mạc toàn thể
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Viêm tắc tĩnh mạch.

Trong đó viêm niêm mạc tử cung là hình thái nhẹ và hay gặp nhất của
nhiễm khuẩn hậu sản, nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các hình
thái lâm sàng nặng nề hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc hay
nhiễm khuẩn huyết [ CITATION TếB03 \l 1033 ]7, [ CITATION Trầ78 \l 1033
]15.


9

1.4. VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG

Hình 1.3. Hình ảnh VNMTC [15]
1.4.1. Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung
Ở âm đạo người phụ nữ bình thường chứa rất nhiều vi khuẩn (104 - 109 vi
khuẩn trên 1mm3dịch âm đạo)[ CITATION DAE89 \l 1033 ]14. Các vi khuẩn
này thường xuyên xâm nhập lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trong
khi đẻ.
Thời gian chuyển dạ đẻ và thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ, việc có can
thiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ hay không đều ảnh hưởng trực tiếp đến
khả năng nhiễm khuẩn.
Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể xâm nhập vào buồng tử
cung qua các đường khác nhau. Hầu hết các trường hợp viêm niêm mạc tử
cung xảy ra do có sự xâm nhập của vi khuẩn từ đường âm đạo (đặc biệt trên
sản phụ có viêm nhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua
cổ tử cung vào buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậu


10

sản. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua dụng cụ đỡ đẻ,

dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, môi trường phòng mổ hoặc
phòng đẻ không được tiệt trùng tốt, qua da vùng vết mổ, qua tay của phẫu
thuật viên khi mổ lấy thai [16].
Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau 4 – 6 giờ,
phát hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [ CITATION HVo \l 1033
]17.
ở trong
đạo thuận lợi nhất cho các vi
Trong thời kỳ hậu Hệ
sản,sinh
sảnvật
dịch
là môiâm
trường
khuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch viêm niêm mạc tử cung rất dễ
xảy ra [18],[19]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của
Nhiễm khuẩn trong buồng tử cung
thai phụ: Khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ở
niêm mạc và cơ tử cung. Ngoài ra, sự co bóp tử cung đẩy sản dịch ra ngoài
- Thăm khám âm đạo nhiều lần
trong những ngày sau đẻ cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lên
- Kiểm tra bằng điện cực bên trong tử cung
buồng tử cung, làm
giảm khả
năng
- Chuyển
dạ kéo
dàigây bệnh.
- Vết mổ ở tử cung
Sự lây truyền vi khuẩn

Những điều kiện thuận lợi
cho vi khuẩn kỵ khí
- Chấn thương do phẫu thuật
- Phản ứng với chỉ khâu
- Tổ chức hoại tử
- Tình trạng mất máu

Sự phát triển của vi khuẩn trong buồng tử cung

Viêm nội mạc tử cung


11

`

Sơ đồ 1.1: Quá trình bệnh sinh viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai
(Theo Gillstrap và Cunningham, 1979) [20].
Theo Vorherr có hai nhóm vi khuẩn thường xuyên cư trú trong âm đạo là:
- Các vi khuẩn kị khí: Clotridium, Bacteroides…
- Các vi khuẩn ái khí: Steptococus, Staphylococus, Enterococus, E.Coli.
Trong các vi khuẩn ái khí hay gặp nhất là E.Coli thường do nhiễm khuẩn từ
âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ, chúng thường kết hợp với liên cầu
nhóm B để gây bệnh. Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là liên cầu tan huyết
nhóm B, thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục.
Trichomonas, nấm Candida Albicans và Micoplasma thường thấy ở trong âm
đạo rồi xâm nhập lên tử cung trong và sau khi đẻ nhưng không thấy chúng có
liên quan đến vi khuẩn gây bệnh tại tử cung [21].

12

Bảng 1.1: Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung theo các tác giả
Vi khuẩn gây VNMTC
Alan H (1990) [22]
NguyễnThị Phương Liên
(2004 – 2005) [23]
Nguyễn Sỹ Thịnh
(2008 - 2009) [24]
Nguyễn Thùy Nhung
(2012 – 2013) [25]

Tụ cầu

Liên

Tụ cầu

trắng

cầu

vàng

36%

28%

21%

10%

35%

16,3%

4,6%

18,6

6,9%

47,4%

14,8%

7,4%

11,8%

2,8%

38,9%

37%

5,6%

11,1%

E.Coli

Enterobacter

1.4.2. Các yếu tố nguy cơ
 Các yếu tố nguy cơ trong khi mang thai:
- Dinh dưỡng kém, nhẹ cân, tăng cân ít khi mang thai.
- Béo phì.
- Thiếu máu trước và sau đẻ.
- Mẹ bị tiền sản giật, mắc các bệnh lý mạn tính như đái đường, lao...
- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai không điều trị.
 Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ:
- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ.
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.


13

- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung
không đảm bảo vô khuẩn.
- Mổ lấy thai là yếu tố thuận lợi nhất cho viêm niêm mạc tử cung phát triển
[16], đặc biệt nếu thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều, dập nát tổ chức. Mổ lấy
thai chủ động khi sản phụ chưa chuyển dạ, cổ tử cung chưa mở làm tăng nguy cơ
bế sản dịch dẫn đến viêm niêm mạc tử cung [20].
 Các yếu tố nguy cơ trong thời kỳ hậu sản:
- Sót rau, sót màng, bế sản dịch.
1.4.3. Các hình thái lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung
1.4.3.1. Phân loại VNMTC theo thời gian xuất hiện
- Viêm niêm mạc tử cung sớm:

Viêm niêm mạc tử cung sớm là viêm niêm mạc tử cung xảy ra trong
vòng từ 24 - 48 giờ sau đẻ. Với những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, bệnh có
thể xuất hiện ngay trong thời gian 24 giờ đầu sau đẻ. Viêm niêm mạc tử cung
sớm thường gặp sau mổ lấy thai, là hậu quả của sự nhiễm khuẩn ối trong khi
đẻ. Nhiễm khuẩn ối có thể không được phát hiện trong quá trình chuyển dạ,
đặc biệt nếu không có triệu chứng sốt. Những yếu tố nguy cơ quan trọng gây
nhiễm khuẩn ối và gây viêm niêm mạc tử cung sớm sau đẻ như chuyển dạ kéo
dài, thăm khám âm đạo cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ. Trong những
trường hợp mổ lấy thai, vi khuẩn có trong nước ối có thể gây nhiễm trùng vết
mổ đoạn dưới và vết mổ thành bụng [26].
- Viêm niêm mạc tử cung muộn:
Viêm niêm mạc tử cung muộn xảy ra từ 3 ngày – 6 tuần lễ sau đẻ,
hình thái này thường gặp ở những sản phụ mổ lấy thai và sau đẻ đường
âm đạo. VNMTC muộn thường là hình thái mạn tính, triệu chứng không
điển hình [26].


14

1.4.3.2. Phân loại VNMTC theo cách đẻ
- Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ đường âm đạo:
VNMTC gặp ở những sản phụ đẻ đường âm đạo xảy ra 3 – 4 ngày sau
đẻ, mức độ bệnh không nặng như VNMTC sau mổ lấy thai. Nguyên nhân của
VNMTC sau đẻ đường âm đạo thường gặp sau kiểm soát tử cung, bóc rau
nhân tạo không đảm bảo vô khuẩn và do sót rau, bế sản dịch. Tỷ lệ VNMTC
sau đẻ đường âm đạo cũng thấp hơn sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, thời gian vỡ
ối kéo dài, chuyển dạ kéo dài, thăm khám âm đạo, cổ tử cung nhiều lần cũng
là những yếu tố thuận lợi gây VNMTC sau đẻ đường âm đạo.
- Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai:
VNMTC sau mổ lấy thai là VNMTC sớm, mức độ bệnh cũng nặng hơn

so với VNMTC sau đẻ đường âm đạo. Tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai cũng
cao hơn khoảng 20 lần so với đẻ đường âm đạo. Theo Cunningham F.G
(1993), VNMTC sau mổ lấy thai cao gấp 5 - 10 lần so với sau đẻ đường âm
đạo [20]. Theo Nguyễn Thị Phương Liên (2005), VNMTC sau mổ lấy thai cao
gấp 4,7 lần đẻ đường âm đạo [23]. Theo Nguyễn Sỹ Thịnh (2010) VNMTC
sau mổ lấy thai cao gấp 1,9 lần đẻ đường âm đạo [24].
1.4.4. Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng xuất hiện sau đẻ 3-4 ngày, có khi muộn hơn từ 8-10 ngày sau
đẻ với các triệu chứng:
- Toàn trạng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu.
- Sản dịch ra nhiều, hôi lẫn máu đỏ hoặc có nhầy mủ.
- Sốt: Nhiệt độ 38 – 38,5 độ C, dễ nhầm với sốt xuống sữa hoặc đôi khi
sốt cao đột ngột 39 – 40 độ C, rét run ở trường hợp viêm niêm mạc tử cung
nặng [ CITATION BộY05 \l 1033 ]27, [28].
Thực thể:


15

- Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm trường hợp muộn di động tử
cung đau.
- Cổ tử cung đóng (trong trường hợp bế sản dịch) hoặc hé mở, đôi khi
có thể sờ thấy rau, màng rau ở lỗ trong cổ tử cung [ CITATION VyN02 \l
1033 ]12.
1.4.5. Triệu chứng cận lâm sàng
Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản ứng
tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường. Số lượng BC tăng
cao trong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính. Trường
hợp nhiễm khuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm 3 – 20000/mm3[ CITATION
Hậu03 \l 1033 ]

28.

Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được
tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính. Ở người bình
thường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễm
khuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần. CRP có giá trị trong chẩn
đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau
đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…
[ CITATION Sta98 \l 1033 ]29, [ CITATION HVo \l 1033 ]17. Giá trị CRP
càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng [ CITATION Tùn01 \l 1033 ]30,
[ CITATION Hòa05 \l 1033 ]9, CRP còn được dùng để phân biệt các viêm
nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng không phân biệt được
[ CITATION Tùn01 \l 1033 ]30.
 Nhiễm khuẩn nhẹ:

6-48 mg/l.

 Nhiễm khuẩn vừa:

49-96mg/l.

 Nhiễm khuẩn nặng:

97-192 mg/l.


16

 Nhiễm khuẩn rất nặng:

> 192 mg/l.

- Siêu âm: Phát hiện các bất thường trong buồng tử cung như bế sản
dịch, sót rau, sót màng, hoặc BTC có nhiều dịch [19].
- Giải phẫu bệnh:
 Đại thể: Tử cung mềm, nhão, vùng rau bám gồ ghề, có những cục máu
hay múi rau hoại tử, rau và màng rau mủn nát, bề mặt của nội mạc tử cung có
lớp sản dịch bẩn hôi [20].
 Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâm
nhiễm [20].

Endometritis

Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu bệnh của VNMTC [20]
- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:
Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xét
nghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng của viêm niêm
mạc tử cung. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể là vi khuẩn
gram dương như các loại liên cầu nhóm A, B, liên cầu đường ruột, tụ cầu
vàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm như E.Coli, lậu cầu,
Klebsiella, Proteus…[ CITATION Chí031 \l 1033 ]31, [ CITATION Chí03 \l


17

1033 ]32, [ CITATION LGM91 \l 1033 ]33, [ CITATION Ste91 \l 1033 ]34,
[ CITATION Wat89 \l 1033 ]35.
1.4.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩn

đoán viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêu
chuẩn sau [ CITATION TếB03 \l 1033 ]7:
- Tiêu chuẩn 1: Có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:
+ Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ các nguyên
nhân gây sốt khác.
+ Tử cung co hồi chậm, mềm.
+ Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ.
- Tiêu chuẩn 2: Kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh.
Theo Ủy ban phúc lợi bà mẹ tại Hoa Kỳ đã định nghĩa sốt hậu sản là khi
nhiệt độ đo ở miệng ≥ 38,0 độ C (100.4 độ F) trên bất kỳ 2 trong 10 ngày đầu
tiên sau khi sinh, không bao gồm 24 giờ đầu tiên. 24 giờ đầu tiên bị loại trừ
bởi vì sốt trong giai đoạn này là phổ biến và thường tự hết một cách tự nhiên,
đặc biệt là sau khi sinh đường âm đạo. Và chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung
là sốt hậu sản sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác như nhiễm
trùng tiết niệu, sốt xuống sữa …[ CITATION Fil79 \l 1033 ]36.

1.4.7. Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung
Viêm niêm mạc tử cung nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời
có thể dẫn đến những biến chứng nặng và có thể để lại nhiều di chứng về sau:
1.4.7.1. Viêm tử cung toàn bộ.


18

Là một biến chứng của viêm niêm mạc tử cung hoặc bế sản dịch. Ở hình
thái này không những lớp niêm mạc tử cung bị nhiễm khuẩn mà cơ tử cung
cũng bị viêm, có thể có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung.
Viêm tử cung toàn bộ là hậu quả các cuộc chuyển dạ kéo dài, nhiễm
khuẩn ối, các cuộc đẻ gây sót rau, sót màng và các thủ thuật như nạo hút phá
thai, phẫu thuật tử cung không đảm bảo vô khuẩn, các trường hợp viêm niêm

mạc tử cung không được điều trị hoặc điều trị không triệt để.
Loại vi khuẩn hay gặp nhất là vi khuẩn gây hoại tử cơ tử cung:
Clostridium perfringer hoặc các Clostridium khác. Ngoài ra còn các vi khuẩn
khác ít gây hoại tử cơ tử cung: liên cầu tan huyết nhóm A, E. coli.
Tiến triển viêm tử cung toàn bộ có thể gây thủng tử cung, viêm phúc
mạc, hay nhiễm khuẩn huyết nếu không kịp thời cắt bỏ tử cung.
1.4.7.2. Viêm phần phụ và dây chằng rộng
Viêm phần phụ và dây chằng rộng là tình trạng nhiễm khuẩn từ tử cung
vi khuẩn lan rộng sang các cơ quan phụ cận gây nên các triệu chứng viêm
nhiễm ở tiểu khung: viêm vòi tử cung, buồng trứng, dây chằng rộng.... Đôi
khi vòi tử cung và buồng trứng bị nhiễm khuẩn bởi sự lan tràn của vi khuẩn từ
đường bạch huyết.
Theo nghiên cứu của Chử Quang Độ viêm phần phụ và dây chằng rộng
sau mổ lấy thai là 14,18% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sau mổ lấy
thai. Nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Chương tỷ lệ viêm tử cung và phần phụ
chiếm 15,35% trong các trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản.
Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc khu trú hoặc thành túi mủ. Nếu khối
viêm ở cao, túi mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn bộ.
1.4.7.3. Viêm phúc mạc tiểu khung.


19

Viêm phúc mạc tiểu khung thường do VNMTC, vi khuẩn lan qua lớp cơ
tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung. Vi khuẩn còn
có thể lan theo đường bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằng rộng, vi khuẩn
lan đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực tràng. Tình trạng
viêm lan tới đâu sẽ phát triển và hình thành các giả mạc, phúc mạc sẽ dính với
nhau. Phản ứng của phúc mạc sinh ra các túi dịch lẫn máu và mủ. Nói chung
thường khư trú ở tiểu khung nhưng cũng có khi lan ra khắp bụng gây viêm phúc

mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết, biến chứng tim mạch, phổi.
1.4.7.4. Viêm phúc mạc toàn thể.
- Viêm phúc mạc toàn thể có thể xảy ra sau VNMTC, viêm tử cung toàn
bộ. Ngoài đường lan truyền trực tiếp, nhiễm khuẩn còn có thể theo đường
bạch huyết. Cũng có khi viêm phúc mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạc
tiểu khung hay từ túi mủ của apxe Douglas, của viêm vòi tử cung ứ mủ.
- Viêm phúc mạc toàn thể sau mổ lấy thai: thường xuất hiện sớm sau mổ
3-4 ngày ít khi có biểu hiện của viêm phúc mạc khư trú mà biểu hiện rầm rộ
của viêm phúc mạc toàn thể.
Theo Đinh Thế Mỹ, Nguyễn Viết Tiến và Nguyễn Hữu Cần số phụ nữ bị
viêm phúc mạc toàn thể sau đẻ ngày càng giảm đi rõ rệt do có sự tiến bộ của y
học dự phòng, phương pháp điều trị và sự ra đời của các kháng sinh mới hoạt
phổ rộng.


20

1.4.7.5. Chảy máu sau đẻ
- Chảy máu sau đẻ là một tai biến sản khoa. Nguyên nhân thường do
nhiễm khuẩn dẫn đến tai biến chảy máu sau đẻ, tổn thương tử cung, phải mổ
cắt tử cung, làm mất khả năng sinh sản của phụ nữ. Chẩn đoán sớm và điều trị
kịp thời là cách tốt nhất đề phòng tổn thương nặng. Nhưng khi đã có tổn thương
vào mạch máu gây chảy máu nặng điều trị bảo tồn tử cung là rất khó khăn.
- Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ, hay muộn hơn
từ 24 giờ đến 6 tuần sau đẻ. Chảy máu muộn thường do sót rau, nhiễm khuẩn
tử cung. Viêm niêm mạc tử cung gây chảy máu là hình thái rất nặng, mất máu
cấp, không cấp cứu kịp thời sẽ tử vong. Nếu điều trị nội khoa thất bại, chảy
máu nhiều, thường phải mổ cắt tử cung cấp cứu.
- Chảy máu sau đẻ (đẻ thường hoặc mổ lấy thai) do tổn thương một
nhánh tận của động mạch tử cung trước đây là một tai biến khó xử trí, thường

dẫn đến phải cắt tử cung. Tổng kết 12 trường hợp chảy máu sau đẻ được điều
trị nút mạch tử cung, 5 ca chảy máu sau đẻ muộn, 3 ca tụ máu vết mổ. Kết
quả 100% cầm máu ngay lập tức sau nút mạch, không có trường hợp nào phải
mổ cắt tử cung.
1.4.7.6. Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nhiễm khuẩn nặng nề nhất của nhiễm
khuẩn sản khoa. Từ khi có kháng sinh biến chứng này đã giảm nhiều. Tiên
lượng của nhiễm khuẩn huyết rất xấu, tỷ lệ tử vong cao từ 50-70%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 trường hợp
nhiễm khuẩn huyết từ 1983-1995 được điều trị tại VBVBM&TSS tỷ lệ nhiễm
khuẩn huyết chiếm 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sản khoa, số
trường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm.
1.4.7.7. Di chứng: có thể dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, vô sinh, chửa ngoài tử
cung [7].


21

1.4.8. Điều trị viêm niêm mạc tử cung
1.4.8.1. Điều trị nội khoa
+ Kháng sinh liều cao phối hợp.
+ Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin.
+ Hạ sốt kháng viêm.
+ Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần.
1.4.8.2. Điều trị sản khoa
+ Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng.
+ Nong CTC và hút BTC trong trường hợp bế sản dịch.
+ Hút BTC khi trong BTC có dịch.
1.4.8.3. Điều trị ngoại khoa:
Trong trường hợp VNMTC nặng điều trị nội khoa không kết quả hoặc có

biến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết có thể phải cắt tử
cung bán phần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm khuẩn
nguyên phát.
1.4.9. Các loại kháng sinh dùng trong điều trị viêm niêm mạc tử cung
 Nhóm Betalactam
- Ampicillin: Là kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin có tác dụng tốt
với vi khuẩn kị khí, ái khí, các cầu khuẩn gram (+), gram (-). Liều điều trị từ
4-8g/ngày, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Phân nhóm cephalosporin:
+ Cephalosporin thế hệ 1: Tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (+), kháng
được penicillinase của tụ cầu. Thuốc có tác dụng trên một số trực khuẩn gram
(-) trong đó có vi khuẩn đường ruột.


22

+ Cephalosporin thế hệ 2: Hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩn gram (-)
đã tăng lên nhưng còn kém cephalosporin thế hệ 3, có thể kháng được
cephalosporinase.
+ Cephalosporin thế hệ 3: Tác dụng tốt trên các trực khuẩn gram (+) nhất
là trực khuẩn đường ruột.
 Cephalosporin thế hệ 4: Phổ kháng khuẩn rộng và bền vững với
betalactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực khuẩn gram (-)
ái khí đã đề kháng với thế hệ 3[ CITATION BộY02 \l 1033 ]37, [ CITATION
Huy941 \l 1033 ]38.
Hiện nay ở Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội hay sử dụng kháng sinh nhóm
Cephalosporin thế hệ 3 để điều trị VNMTC sau mổ lấy thai.
Liều lượng: tiêm tĩnh mạch chậm 2–3g/ ngày, chia 2 lần.
Nhóm Aminosid
Hay dùng là gentamycin, có phổ kháng khuẩn rộng được dùng phối hợp

với penicillin trong điều trị nhiễm khuẩn gram (-), có tác dụng chống lại các
vi khuẩn ái khí gram (-) và tụ cầu.
Liều lượng: 3-5mg/kg/ ngày, tiêm bắp chia 2-3 lần [ CITATION Res94 \l
1033 ]39.

 Nhóm Nitroimidazole
Thường sử dụng là Metronidazole có tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn
kị khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kị khí, trực khuẩn kị khí gram (-),
trực khuẩn kị khí gram(+) tạo được bào tử. Tuy nhiên Metronidazole bài tiết
qua sữa mẹ khá nhanh, trẻ bú mẹ có thể có nồng độ thuốc trong huyết thanh
bằng khoảng 15% trong máu mẹ. Vì vậy người mẹ phải ngừng cho con bú khi
điều trị bằng metronidazole [ CITATION Bộm04 \l 1033 ]40.


23

Liều lượng: Metronidazole lọ 500mg truyền tĩnh mạch 1–1,5g/ ngày,
chia 2-3 lần [40].
Nhóm Quinolon
Thuốc thường sử dụng là Peflacin có tác dụng trên các vi khuẩn gram (-)
và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc gồm: E.Coli, Salmonella, Shigella,
Enterobacter, phế cầu, tụ cầu cả loại kháng Methicillin.
Liều lượng: Peflacin ống 400mg x 2 ống/ ngày, truyền tĩnh mạch chia 23 lần [40].
Nhóm Lincosamid
Thuốc thường dùng là Clindamycin, có tác dụng mạnh trên các vi khuẩn
kị khí [ CITATION Res94 \l 1033 ]39.
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
Bảng 1.2: Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả

Tên tác giả

Năm
nghiên cứu

Tỷ lệ VNMTC

Tỷ lệ VNMTC

sau mổ lấy

sau đẻ đường

thai (%)

ÂĐ (%)

Gibbs và cộng sự [41]

1981

16%

1,2%

Sweet và Ledger [20]

1983

13,5%

1,3%

Eschenback D.A [14]

1989

15%

-

Shah [42]

1998

5,0%

-

Chử Quang Độ [19]

2002

1,2%

-

Nguyễn Thị Phương Liên [23]

2005

1,3%

0,3%

Adam [42]

2005

2%

-

Nguyễn Sỹ Thịnh [24]

2010

0,75%

0,39


24

Theo các nghiên cứu trước, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai
cao hơn nhiều so với những trường hợp viêm niêm mạc tử cung sau đẻ
thường. Theo Cunningham (1993) nguyên nhân có thể do khi mổ lấy thai
buồng tử cung không còn nguyên vẹn, vi khuẩn có thể khư trú tại vết mổ, vết
khâu cầm máu hay do vết cặp ở vết mổ tử cung gây thiếu máu tại chỗ, những
ổ máu tụ nhỏ là nơi thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Mổ lấy thai thường gây
mất nhiều máu, làm giảm sức đề kháng của cơ thể và có thể gặp tình trạng

phản ứng với chỉ khâu tại vết mổ… hoặc cũng có thể do mổ lấy thai chủ động
khi cổ tử cung chưa mở hết có thể gây bế sản dịch, dẫn đến viêm niêm mạc tử
cung [20].
Ngày nay có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ mắc viêm niêm mạc tử
cung như:
- Tỷ lệ mổ lấy thai hiện nay có xu hướng tăng lên, theo con số thống kê
tỷ lệ mổ lấy thai ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 36%, còn ở Bệnh viện
Phụ sản Hà Nội năm 2014 tỷ lệ này là 53%.
- Tỷ lệ can thiệp thủ thuật trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ cũng tăng
lên [43].
Tuy nhiên cũng có nhiều yếu tố làm giảm nguy cơ viêm niêm mạc tử
cung như quy trình vô khuẩn trong sản phụ khoa cũng được cải thiện rõ rệt,
sự phát triển của các loại kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh dự phòng
cũng góp phần làm hạn chế phần nào tình trạng viêm niêm mạc tử cung.
Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài trên 365 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
hậu sản tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2000-2001, tỷ lệ nhiễm
khuẩn hậu sản xảy ra nhiều nhất sau mổ lấy thai hoặc nạo phá thai. Vi khuẩn
thường gặp nhiều nhất là E.Coli và tụ cầu vàng. Viêm niêm mạc tử cung là


25

hình thái lâm sàng gặp nhiều nhất trong NKHS. Kháng sinh phối hợp với hút
buồng tử cung là biện pháp điều trị đuợc áp dụng nhiều nhất trong điều trị
viêm niêm mạc tử cung [44].
Theo nghiên cứu của Eschenback D.A (1989), khi chưa có kháng sinh
dự phòng, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai là 50 - 90%, nhưng
khi đã dự phòng kháng sinh thì tỷ lệ này chỉ còn lại 15 - 20% [ CITATION
DAE89 \l 1033 ]14. Theo nghiên cứu của Smaill và Gyte năm 2010 khi
chưa có kháng sinh dự phòng, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai

là 16,7%, nhưng khi đã dự phòng kháng sinh thì tỷ lệ này chỉ còn lại 6%
[14].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên, tỷ lệ viêm niêm mạc
tử cung sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 6/2004
đến tháng 5/2005 là 1,3% và nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy
thai cao gấp 4,7 lần so với đẻ đường âm đạo [23]. Theo Nguyễn Sỹ Thịnh,
tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương trong 2 năm 2008 - 2009 là 0,75% và nguy cơ viêm niêm mạc tử
cung sau mổ lấy thai cao gấp 1,97 lần so với đẻ đường âm đạo [24].