Nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm (2008 - 2009)

Bộ giáo dục đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
_______






nguyễn sỹ thịnh






nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ
điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ơng
trong 2 năm (2008 - 2009)







luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2010
Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế

TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI
________________




NGUYễN Sỹ THịNH





nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ
điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ơng
trong 2 năm (2008 - 2009)



CHUYÊN NGàNH : SảN PHụ KHOA

M số : 60.72.13



LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC



Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. LÊ THị THANH VÂN








Hà NộI - 2010


Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đ
nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ
quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản trờng đại
học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học
bệnh viện Phụ Sản trung ơng.
Bệnh viện đa khoa Quảng Xơng - Thanh Hóa.

Đ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
TS. Lê Thị Thanh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản - trờng đại học
Y Hà Nội, Trởng khoa Sản 3 bệnh viện Phụ Sản trung ơng, ngời thầy đ
tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo s, Phó
giáo s, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cơng và bảo vệ luận
văn đ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và
hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn này là sự động viên,
giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của cha mẹ, vợ con, anh chị em và những ngời
thân trong gia đình.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy.
Hà nội, ngày 21 tháng 12 năm 2010
Bác sỹ Nguyễn Sỹ Thịnh



Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu Nghiên cứu viêm niêm mạc tử
cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện Phụ Sản trung ơng trong 2 năm 2008 -
2009 là do tự bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, cha từng đợc công
bố ở bất kỳ một công trình nào khác.
Hà Nội ngày 21 tháng 12 năm 2010.
Bác sỹ Nguyễn Sỹ Thịnh


DANH MụC CHữ VIếT TắT

BTC Buồng tử cung
BVBMTE & KHHGĐ Bảo vệ Bà mẹ Trẻ em và Kế hoạch hoá gia đình
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản trung ơng
VBVBM & TSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
CBCC Cán bộ công chức
CRP C- Reactive Protein
CTC Cổ tử cung
ĐÂĐ ` Đờng âm đạo
Hb Hemoglobin
KS Kháng sinh
NK Nhiễm khuẩn
KSTC Kiểm soát tử cung
MLT Mổ lấy thai
NKHS Nhiễm khuẩn hậu sản
NKH Nhiễm khuẩn huyết
OR Tỷ xuất chênh
TSM Tầng sinh môn
VNMTC Viêm niêm mạc tử cung
VPM Viêm phúc mạc


MụC LụC
Đặt vấn đề 1

Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1. Đặc điểm sinh lý - giải phẫu cơ quan sinh dục nữ 3

1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài 3

1.1.2. Cơ quan sinh dục trong 4

1.1.3. Thay đổi giải phẫu - sinh lý cơ quan sinh dục nữ trong thời kỳ hậu sản 5

1.2. Thay đổi sinh lý- giải phẫu niêm mạc tử cung sau đẻ 7

1.3. Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 7

1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm niêm mạc tử cung 8

1.3.2. Các yếu tố nguy cơ 11

1.3.3. Các hình thái lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 12

1.3.4. Triệu chứng lâm sàng 13

1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng 14

1.3.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh của viêm niêm mạc tử cung 16

1.3.7. Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung 16

1.3.8. Điều trị viêm niêm mạc tử cung 19

1.3.9. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam: 21

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 24

2.1. Đối tợng nghiên cứu 24

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3. Phơng pháp thu thập thông tin 24

2.2.4. Phơng tiện nghiên cứu 25



2.2.5. Biến số nghiên cứu 25

2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 27

2.2.7. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 27

2.2.8. Đánh giá kết quả điều trị 29

2.2.9. Xử lý số liệu 30

2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31

3.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 31

3.1.1. Tuổi của đối tợng nghiên cứu 31

3.1.2. Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu 32

3.1.3. Nơi c trú 33

3.1.4. Số lần mang thai 33

3.1.5. Số lần sinh 34

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 35

3.2.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung 35

3.2.2. Đặc điểm lâm sàng 36

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng 40

3.3. Kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung 47

3.3.1. Phơng pháp điều trị 47

3.3.2. Kháng sinh điều trị 48

3.3.3. Thời gian điều trị viêm niêm mạc tử cung 49

3.3.4. Thời gian hết sốt sau khi dùng kháng sinh 50

3.3.5. Phơng pháp điều trị và hiệu quả của từng phơng pháp 51

Chơng 4: Bàn luận 53

4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 53

4.1.1. Tuổi 53

4.1.2. Nghề nghiệp 53

4.1.3. Nơi c trú 54



4.1.4. Số lần mang thai, số lần sinh 54

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 54

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 54

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.3. Đánh giá kết quả điều trị 65

4.3.1. Kháng sinh điều trị và hiệu quả của từng nhóm kháng sinh 65

4.3.2. Thời gian điều trị 67

4.3.3. Phơng pháp điều trị và hiệu quả của từng phơng pháp 67

Kết luận 69
kiến nghị 71
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


danh mục các bảng
Bảng 1.1. Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn 9

Bảng 1.2. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả 21

Bảng 3.1. Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu 32

Bảng 3.2. Phân bố theo nơi c trú 33

Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lần mang thai 33

Bảng 3.4. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 35

Bảng 3.5. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung trong từng năm 36

Bảng 3.6. Phân loại VNMTC theo thời gian xuất hiện 36

Bảng 3.7. Thời gian phát hiện bệnh 37

Bảng 3.8. Nhiệt độ của bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung 38

Bảng 3.9. Thời gian xuất hiện sốt sau đẻ 38

Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 39

Bảng 3.11. Số lợng bạch cầu 40

Bảng 3.12. Hàm lợng Hemoglobin 40

Bảng 3.13. Hàm lợng CRP 41

Bảng 3.14. Kết quả cấy sản dịch 42

Bảng 3.15. Kết quả cấy máu 42

Bảng 3.16. Kết qủa xét nghiệm Chlamydia 43

Bảng 3. 17. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung qua cấy sản dịch 44

Bảng 3.18. Kết quả kháng sinh đồ của E coli 45

Bảng 3.19. Kết quả kháng sinh đồ của tụ cầu vàng. 46

Bảng 3.20. Kết quả siêu âm buồng tử cung 46

Bảng 3.21. Kết quả giải phẫu bệnh lý 47

Bảng 3.22. Phơng pháp điều trị 47

Bảng 3.23. Các loại kháng sinh dùng trong điều trị 48

Bảng 3.24. Kháng sinh dùng trong điều trị 49

Bảng 3.25. Thời gian điều trị viêm niêm mạc tử cung 49

Bảng 3.26. Thời gian hết sốt sau khi dùng kháng sinh 50

Bảng 3.27. Phơng pháp điều trị nội khoa 51

Bảng 3.28. Phơng pháp điều trị sản khoa 52

Bảng 4.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả 55




danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Tuổi của đối tợng nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lần sinh 34




danh mục hình
Hình 1.1. Cơ quan sinh dục nữ 3

Hình 1.2. Cơ quan sinh dục nữ nhìn trong - đứng ngang 4

Hình 1.3. Đờng lan truyền của vi khuẩn trong viêm niêm mạc tử cung theo
Charles, Frank và cộng sự 8

1

đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trong các tai biến sản khoa và là
một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, đặc biệt ở những nớc đang
phát triển trong đó có Việt Nam [18]. Theo Vorherr .H tỷ lệ nhiễm khuẩn
(NK) chiếm 3 - 4% trong số phụ nữ có thai và sau đẻ [39]. Theo Nguyễn Thìn
và cộng sự tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) năm 1985 là 1,06% và năm
1987 là 1,3% [43]. Nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến tỷ lệ viêm phúc mạc sản
khoa trong 10 năm 1976-1985 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (VBVBM
& TSS) là 3,6%, trong đó 77,5% bệnh nhân từ các tỉnh gửi về và có 18 bệnh
nhân tử vong chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng số viêm phúc mạc (VPM) [44].
Nghiên cứu của Hani K. Atrash tại Mỹ (1990) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm
khuẩn hậu sản chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến
năm 1986 [52]. Alan. H Decherney nghiên cứu tại Italia (1990), tỷ lệ tử vong
mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản cũng chiếm khoảng 8% trong số các nguyên nhân
gây tử vong mẹ [49].
Viêm niêm mạc tử cung (VNMTC) sau đẻ là một trong những hình thái
lâm sàng sớm của nhiễm khuẩn hậu sản và thờng gặp nhất [1]. ở những nớc
phát triển, điều kiện kinh tế, dân trí và y học đợc nâng cao nên vấn đề này
đợc quan tâm trên nhiều khía cạnh. Nớc ta và các nớc đang phát triển,
cùng với chính sách mở cửa về kinh tế, x hội thì mô hình bệnh tật cũng
thay đổi.
Nếu không đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời VNMTC có thể tiến triển
thành những hình thái nhiễm khuẩn sau đẻ nặng nề nh viêm tử cung toàn bộ,
viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ,

nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt ở
những nớc đang phát triển [11],[14],[37].VNMTC sau đẻ nếu không đợc
2

điều trị còn gây viêm tắc vòi tử cung và hậu quả là vô sinh, chửa ngoài tử
cung, viêm tiểu khung mạn tính [11].
Cùng với thời gian, sự tiến bộ về hồi sức, phẫu thuật và điều trị cùng với
sự ra đời của hàng loạt thế hệ kháng sinh mới đ làm thay đổi một phần bộ
mặt lâm sàng của NK sản khoa, đặc biệt là VNMTC sau đẻ.
Ngày nay, VNMTC hiếm gặp ở những nớc có nền kinh tế phát triển,
điều kiện sống và chăm sóc y tế cao nh ở Tây Âu và Bắc Mỹ. Nhng ở Việt
Nam hình thái VNMTC sau đẻ vẫn chiếm một tỷ lệ trong số các hình thái
NKHS. Nếu nh chúng ta có thể phát hiện sớm và điều trị kịp thời thể nhẹ của
NKHS đó là VNMTC thì có thể phòng những biến chứng nặng có thể xảy ra.
Để giảm tỷ lệ VNMTC sau đẻ và góp phần vào điều trị, giảm biến chứng
do viêm niêm mạc tử cung gây nên. Chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu
viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện Phụ Sản trung ơng
trong 2 năm 2008-2009" với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử
cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ Sản trung ơng trong 2 năm
2008 - 2009.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ trong
thời gian này.






3

Chơng 1
tổng quan tài liệu
1.1. đặc điểm sinh lý - giải phẫu cơ quan sinh dục nữ
Cơ quan sinh dục nữ là đờng duy nhất thông thơng từ bên ngoài (qua
lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi tử cung).
Cơ quan sinh dục nữ gồm hai phần:
+ Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
+ Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi tử cung, buồng trứng.

Hình 1.1. Cơ quan sinh dục nữ [26]
1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài
- Âm hộ bao gồm môi lớn, môi bé là những nếp da gấp lại, tạo những khe
kẽ dễ lắng đọng các chất tiết. Môi lớn che phủ vùng tiền đình và che lấp lỗ niệu
đạo vì vậy khi đi tiểu, nớc tiểu không đợc bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy
xuống dới, một phần nớc tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo. Lỗ niệu đạo có
tuyến Sken và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốt của
4

các loại vi khuẩn. Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn bệnh lý của các
tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến quan hệ tình dục.
- Âm đạo là một khoang ảo, có rất nhiều nếp nhăn ở trong, là phần cuối
của đờng sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài.
Thờng rất ẩm ớt do có nhiều dịch. Đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn c trú
và phát triển. Bình thờng trong âm đạo có tới hơn 20 loại vi khuẩn tồn tại có
thể gây bệnh cho ngời phụ nữ. Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nớc tiểu ở
phía trớc và bài tiết phân ở phía sau cho nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các
mầm bệnh xâm nhập vào gây bệnh [29], [35].
1.1.2. Cơ quan sinh dục trong

Hình 1.2. Cơ quan sinh dục nữ nhìn trong - đứng ngang [26]
1.1.2.1. Tử cung
Là một tạng quan trọng, tử cung đợc cấu tạo bởi các lớp cơ trơn dày,
đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ khi còn là phôi thai cho đến khi
trởng thành. Tử cung có cấu tạo ba lớp, từ ngoài vào là:
+ Phúc mạc: phủ mặt trớc và sau tử cung, hai bên tử cung hai lớp phúc
mạc chập lại với nhau thành dây chằng rộng.
5

+ Lớp cơ tử cung: có ba lớp cơ, ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan
chéo bao quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các
mạch máu làm cho máu tự cầm, lớp trong là lớp cơ vòng.
+ Niêm mạc: là một biểu mô tuyến gồm ba lớp đó là lớp đặc, lớp xốp,
lớp đáy. Khi hành kinh lớp đặc và lớp xốp rụng đi chỉ còn lại lớp đáy. Từ lớp
đáy của tổ chức niêm mạc tử cung, các tuyến và hệ tĩnh mạch xoắn lại tiếp tục
phát triển và một chu kỳ kinh nguyệt mới lại bắt đầu [25].
1.1.2.2. Vòi tử cung
Vòi tử cung chạy từ sừng tử cung tới ổ phúc mạc, dài khoảng 12 cm,
lòng vòi tử cung hẹp, chỗ hẹp nhất khoảng 1mm. Vòi tử cung tạo đờng thông
từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc có tác dụng giúp non thụ tinh tạo thành
trứng phát triển thành phôi và chuyển về buồng tử cung [19]. Khi buồng tử
cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tử cung gây viêm phần phụ hoặc
lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc [48].
1.1.3. Thay đổi giải phẫu - sinh lý cơ quan sinh dục nữ trong thời kỳ hậu sản
Đây là thời kỳ mà đờng sinh dục của ngời phụ nữ có rất nhiều thay đổi
về cả giải phẫu và sinh lý [17]. Thời kỳ này đờng sinh dục ngời phụ nữ dễ
bị tổn thơng nhất và nó ảnh hởng trực tiếp tới quá trình phục hồi sức khoẻ
và chất lợng cuộc sống của ngời phụ nữ.
1.1.3.1. Thay đổi ở âm đạo
+ Âm đạo trong khi sinh gin ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài và

sau khi đẻ co lại rất nhanh.
+ Trong thời kỳ hậu sản âm đạo là đờng thoát ra ngoài của sản dịch từ
trong buồng tử cung chảy ra.
1.1.3.2. Thay đổi ở tử cung
- Thay đổi ở thân tử cung
Ngay sau sổ rau, tử cung co nhỏ lại, rắn chắc thành khối an toàn, khối
lợng còn khoảng 1000 gam, cao trên khớp vệ 13 cm. Sau đó cứ mỗi ngày tử
6

cung co rút đợc 1cm, 1 - 2 ngày đầu co nhanh hơn (2 cm/ ngày), trọng lợng
cũng giảm đi, hết tuần đầu tử cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp
sau khớp vệ, nặng khoảng 50 - 70 gam [17].
- Thay đổi ở lớp cơ tử cung
Sau đẻ cơ tử cung dày tới 3 - 4 cm, thành trớc và thành sau tử cung co
chặt để cầm máu. Sau đó lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại,
một số sợi cơ thoái hoá mỡ và tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của
lớp cơ đan.
- Thay đổi đoạn dới và cổ tử cung
Đoạn dới tử cung sau đẻ gấp lại nh đèn xếp, ngắn lại, sau 5 - 8 ngày
trở về thành eo tử cung làm lỗ trong của cổ tử cung đóng lại. Lỗ ngoài cổ tử
cung đóng muộn hơn, khoảng sau 12 - 13 ngày, nhng không còn là hình trụ
nữa mà thờng là hình nón đáy ở dới làm cho cổ tử cung có hình phễu sau
lần đẻ đầu tiên. Nếu thấy có nhiễm khuẩn lỗ ngoài tử cung đóng rất chậm
hoặc luôn hé mở [17].
1.1.3.3. Sản dịch
+ Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đờng sinh dục dới chảy ra
ngoài trong những ngày đầu trong thời kỳ hậu sản.
+ Sản dịch có thành phần gồm: máu cục, máu long, ngoại sản mạc, các
sản bào, biểu mô cổ tử cung - âm đạo thoái hóa và bong ra.
+ Tính chất: màu sắc ba ngày đầu sản dịch có màu đỏ sẫm nh nớc b

trầu gồm có máu cục máu long, từ ngày thứ t trở đi đến ngày thứ 8 lợng
máu ít dần, màu sản dịch hồng nhạt (lờ lờ máu cá). Từ ngày thứ 9 trở đi sản
dịch không màu chỉ là dịch trong (thanh dịch).
+ Số lợng sản dịch thay đổi theo tùy từng ngời trong 10 ngày đầu ra
nhiều đặc biệt ở ngày thứ nhất và thứ hai, sau đó ít dần đi. Số lợng trung bình
của cả kỳ sản dịch vào khoảng 1500ml, sản dịch sẽ ít dần và hết sau đẻ 2 tuần.
7

+ Bình thờng sản dịch có mùi nồng, vô khuẩn, pH kiềm tính.
ở âm đạo, sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn thấy có
mùi hôi, pH trở thành acid, chính vì vậy mà sản dịch là một môi trờng hết
sức thuận lợi cho vi khuẩn sinh sống và phát triển ở trong âm đạo, hoặc lan lên
buồng tử cung để gây bệnh [17].
1.2. thay đổi sinh lý- giải phẫu niêm mạc tử cung sau đẻ
Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theo
lớp đặc của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn và sẽ phục hồi
lại niêm mạc của tử cung.
- ở vùng rau bám: lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấy
vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đ co cứng, các hồ huyết và các
tỉnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên nh những nấm nhỏ.
- ở vùng màng bám: không có tắc huyết nh vùng rau bám nên sờ thấy
nhẵn hơn.
Sau khi thai và rau sổ, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám và màng
bám sẽ qua hai giai đoạn để trở lại chức phận của niêm mạc tử cung bình
thờng [17], [54]:
+ Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ lớp bề mặt (các
ống tuyến, sản bào bị hoại tử đào thải) để lại lớp đáy là nguồn gốc của lớp
niêm mạc tử cung mới.
+ Giai đoạn tái tạo: dới ảnh hởng của estrogen và progesteron niêm
mạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ 6 tuần để thực hiện kỳ kinh

nguyệt đầu tiên nếu nh không cho con bú.
1.3. viêm niêm mạc tử cung sau đẻ
Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ là một hình thái của nhiễm khuẩn hậu
sản, thờng gặp nhất và cũng là nguyên nhân của hầu hết các hình thái nhiễm
khuẩn hậu sản nặng nề khác nh viêm tử cung toàn bộ, viêm quanh tử cung và
8

phần phụ, viêm tấy nền dây chằng rộng, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm
phúc mạc toàn bộ và nhiễm khuẩn huyết [11],[13].
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm niêm mạc tử cung

A B
Hình 1.3. Đờng lan truyền của vi khuẩn trong viêm niêm mạc tử cung
theo Charles, Frank và cộng sự (2002) [50]
Hình A: Viêm niêm mạc tử cung, nhiễm khuẩn có thể phát triển từ diện
rau bám (A) hoặc những vết rách ở cổ tử cung, âm đạo (B, C) vào tổ chức nền
dây chằng rộng (D).
Hình B: Nhiễm khuẩn lan từ vết mổ đoạn dới sang phía thành bên của
hố chậu, khám thấy có khối viêm tấy cạnh tử cung.
- ở âm đạo ngời phụ nữ bình thờng chứa rất nhiều vi khuẩn (10
4
-10
9

vi khuẩn/mm
3

dịch âm đạo) [54]. Các vi khuẩn này thờng xuyên xâm nhập
lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trong khi đẻ.
- Thời gian chuyển dạ đẻ, thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ, việc có

can thiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ đều ảnh hởng trực tiếp đến khả
năng NK.
Theo Vorherr .H, có hai nhóm vi khuẩn thờng xuyên c trú trong âm
đạo là:
9

+ Các vi khuẩn kỵ khí: Clotridium, Bacteroides.
+ Các vi khuẩn ái khí: Steptococus, Staphylococcus, Enterococcus, E.coli.
Trong các vi khuẩn ái khí hay gặp E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất 21% - 36%
thờng do nhiễm khuẩn từ âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ đẻ, chúng
thờng kết hợp với liên cầu nhóm B để gây bệnh. Nhiễm khuẩn liên cầu nặng
nhất là do chủng nhóm A, thờng do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đờng
sinh dục. Trichomonas, nấm Candida Albicans và Mycoplasma thờng thấy ở
trong âm đạo rồi xâm nhập lên tử cung trong và sau đẻ, nhng không thấy
chúng có liên quan đến vi khuẩn gây bệnh tại tử cung [58],[67].
- Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu trớc đây thấy tỷ lệ NKHS do tụ cầu
vàng là cao nhất [38],[44]. Theo Phan Kim Anh và cộng sự thống kê nhiễm
khuẩn đờng sinh dục trong 5 năm từ 1981- 1985 tại VBVBM&TSS và các
nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ các loại vi khuẩn nh sau [1],[2],[3],[4], [44].
Bảng 1.1. Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn
Tác giả

Vi khuẩn
Phan Kim Anh
(1981 - 1985)
Nguyễn Viết Tiến
(1976- 1985)
Nguyễn Tuấn Anh

(1997- 2000)

Tụ cầu vàng 75% 69.4% 17,74%
Tụ cầu trắng 20,97%
Liên cầu 4% 2.8% 31,9%
E.coli 21% 33.3% 41,94%
Enterobacter
Klebsiella 5,6%
Trực khuẩn 5,6% 4,84%
10

Nghiên cứu của Craig R. Sweet và William J. Ledger, vi khuẩn gây
viêm niêm mạc tử cung hay gặp nhất là E.coli, Peptostreptococus,
Streptococus virudars, Bacteroides và Enterococus [52].
Nhiễm Chlamydia, đặc biệt đây là bệnh lây truyền qua đờng tình dục
và thờng gây các hậu quả nặng nề cho ngời phụ nữ nh: viêm dính vòi tử
cung, viêm dính trong ổ bụng gây vô sinh do vòi, đau tiểu khungTrong thời
kỳ thai nghén bệnh này gây sảy thai, đẻ non, ôí vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm
khuẩn sơ sinh, nhiễm khuẩn hậu sản. Tỷ lệ nhiễm Chlamydia ở phụ nữ đến
khám phụ khoa là từ 4,4% đến 11,9% và ở phụ nữ có thai 6,67 - 9,3% [27], [28],
[33],[40].
Vi khuẩn gây VNMTC có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua các đờng
khác nhau. Hầu hết các trờng hợp VNMTC xảy ra do có sự xâm nhập của vi
khuẩn từ đờng âm đạo (đặc biệt trên sản phụ có viêm nhiễm đờng sinh dục
dới trong thời gian mang thai), qua cổ tử cung, vào buồng tử cung trong quá
trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậu sản. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào
buồng tử cung qua dụng cụ đỡ đẻ, dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn,
môi trờng phòng mổ hoặc phòng đẻ không đợc tiệt trùng tốt, qua da vùng vết
mổ, qua tay phẫu thuật viên khi mổ lấy thai [7],[25].
Trong chuyển dạ, việc thăm khám âm đạo, cổ tử cung nhiều lần cũng là
yếu tố nguy cơ gây VNMTC sau đẻ. Trớc khi vỡ ối, buồng tử cung thờng vô
khuẩn, khi ối vỡ vi khuẩn xâm nhập vào buồng tử cung gây nhiễm khuẩn ối và

màng ối. Nhiễm khuẩn ối chia làm 2 loại: nhiễm khuẩn buồng ối là sự có mặt
của vi khuẩn trong nớc ối, tử cung nắn đau, nớc ối hôi và sản phụ có thể sốt;
Nhiễm khuẩn ở màng ối và bánh rau, loại này thờng kết hợp với nhiễm
khuẩn buồng ối. Nhiễm khuẩn ối là yếu tố thuận lợi gây viêm niêm mạc tử
cung sau đẻ [45].
Vi khuẩn có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua vết cắt tầng sinh
môn, vết rách ở âm đạo, cổ tử cung và đặc biệt khi cổ tử cung bị rách sâu.
11

Trong những trờng hợp mổ lấy thai, VNMTC còn có thể bắt đầu từ vết mổ bị
nhiễm khuẩn [25],[50].
Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau 4 - 6 giờ,
phát hiện đợc sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [67].
Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trờng thuận lợi nhất cho các vi
khuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch, VNMTC rất dễ xảy ra [23]. Bế
sản dịch là tình trạng sản dịch không thoát ra đợc khỏi buồng tử cung. Khi
khám, cổ tử cung thờng chít chặt, tử cung co hồi kém, di động tử cung đau,
sản dịch ra ít hoặc không có. Siêu âm trong buồng tử cung có nhiều dịch [24].
Tỷ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của thai phụ:
khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ở niêm mạc và
cơ tử cung là hàng rào chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Ngoài ra, sự co
bóp của tử cung đẩy sản dịch ra ngoài trong những ngày sau đẻ cũng làm giảm
số lợng vi khuẩn xâm nhập lên buồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh.
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Ngời ta thấy rằng có rất nhiều yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của vi
khuẩn trong buồng tử cung. Các yếu tố nguy cơ đợc xếp thành các nhóm sau:
1.3.2.1. Yếu tố về phía ngời mẹ
- Dinh dỡng kém, mẹ nhẹ cân, tăng cân ít khi có thai.
- Béo phì.
- Thiếu máu trớc và sau đẻ.

- Mẹ bị tiền sản giật, mắc bệnh mạn tính: đái đờng, lao, [44]
- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, trong khi có thai.
1.3.2.2. Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ
- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo CTC nhiều lần trong chuyển dạ.
- ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.
- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: Forceps, giác hút, bóc rau nhân tạo,
kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.
12

- Tổn thơng âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng giập, cắt
nới tầng sinh môn.
- Sót rau, sót màng.
- Mổ lấy thai, đặc biệt nếu thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều, dập
nát tổ chức, mổ lấy thai là yếu tố thuận lợi nhất cho viêm niêm mạc tử cung
phát triển [50],[52].
1.3.3. Các hình thái lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung
1.3.3.1. Phân loại VNMTC theo thời gian xuất hiện
- Viêm niêm mạc tử cung sớm:
Viêm niêm mạc tử cung sớm là viêm niêm mạc tử cung xảy ra trong
vòng từ 24 - 48 giờ sau đẻ. Với những trờng hợp nhiễm khuẩn nặng, bệnh có
thể xuất hiện ngay trong thời gian 24 giờ đầu sau đẻ. Viêm niêm mạc tử cung
sớm thờng gặp sau mổ lấy thai, là hậu quả của sự nhiễm khuẩn ối trong khi
đẻ. Nhiễm khuẩn ối có thể không đợc phát hiện trong quá trình chuyển dạ,
đặc biệt nếu không có triệu chứng sốt. Những yếu tố nguy cơ quan trọng gây
nhiễm khuẩn ối và gây viêm niêm mạc tử cung sớm sau đẻ nh chuyển dạ kéo
dài, thời gian vỡ ối kéo dài, thăm khám âm đạo cổ tử cung nhiều lần trong
chuyển dạ. Trong những trờng hợp mổ lấy thai, vi khuẩn có trong nớc ối có
thể gây nhiễm trùng vết mổ đoạn dới và vết mổ thành bụng [63].
- Viêm niêm mạc tử cung muộn:
Viêm niêm mạc tử cung muộn xảy ra từ 3 ngày - 6 tuần lễ sau đẻ, hình thái

này thờng gặp ở những sản phụ mổ lấy thai và sau đẻ đờng âm đạo. VNMTC
muộn thờng là hình thái mạn tính, triệu chứng không điển hình [63].
1.3.3.2. Phân loại viêm niêm mạc tử cung theo cách đẻ
- Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ đờng âm đạo:
VNMTC gặp ở những sản phụ đẻ đờng âm đạo xảy ra 3 - 4 ngày sau đẻ,
mức độ bệnh không nặng nh VNMTC sau mổ lấy thai. Nguyên nhân của
VNMTC sau đẻ đờng âm đạo thờng gặp sau kiểm soát tử cung, bóc rau
13

nhân tạo không đảm bảo vô khuẩn và do sót rau, bế sản dịch. Tỷ lệ VNMTC
sau đẻ đờng âm đạo cũng thấp hơn sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, thời gian vỡ
ối kéo dài, chuyển dạ kéo dài, thăm khám âm đạo cổ tử cung nhiều lần cũng là
những yếu tố thuận lợi gây VNMTC sau đẻ đờng âm đạo [55].
- Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai:
VNMTC sau mổ lấy thai là VNMTC sớm, mức độ bệnh cũng nặng hơn
so với VNMTC sau đẻ đờng âm đạo. Tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai cũng cao
hơn khoảng 20 lần so với đẻ đờng âm đạo. Theo Eschenback D.A (1991)
VNMTC sau mổ lấy thai cao gấp 10 - 20 lần đẻ đờng âm đạo. Theo
Cunningham F.G (1993), VNMTC sau mổ lấy thai cao gấp 5 - 10 lần so với
sau đẻ đờng âm đạo [52], [53],[63].
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng: Xuất hiện trung bình sau đẻ 2 - 3 ngày, thờng có biểu hiện:
+ Toàn trạng mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu.
+ Nhiệt độ tăng dần 38 - 38,5
o
C hoặc đột ngột 39
o
- 40
o
C, rét run ở

trờng hợp VNMTC nặng [6],[12].
+ Sản dịch bẩn, lẫn máu, đôi khi có mủ, mùi hôi khi nhiễm khuẩn kỵ khí
hoặc E coli.
- Thực thể:
+ Tử cung to, co hồi chậm.
+ Thăm âm đạo: tử cung to, đau, mật độ mềm, kém di động.
+ Cổ tử cung thờng hé mở, lọt ngón tay, đôi khi có thể sờ thấy rau,
màng rau ở lỗ cổ tử cung [48].
14

1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.5.1. Xét nghiệm máu:
* Số lợng bạch cầu:
Số lợng bạch cầu trong máu thờng tăng cao trên 10000/mm
3
máu

gặp trong tất cả các bệnh nhiễm khuẩn, là sự phản ứng của hệ thống tự vệ của
cơ thể.
Số lợng bạch cầu trong máu ngoại vi, đặc biệt là bạch cầu đa nhân
trung tính tăng cao. Trong những trờng hợp nhiễm khuẩn nặng, số lợng
bạch cầu có thể tăng 15000 - 20000/ mm
3
có khi trên 20000/mm [30].
* Định lợng CRP:
CRP là một loại protein đợc tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn
thơng các mô cấp tính. ở ngời bình thờng, nồng độ CRP rất thấp chỉ
khoảng từ 4 - 6 mg/ l. Có tác giả cho rằng CRP không có trong máu của ngời
bình thờng [51]. Những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng CRP có thể tăng
lên rất nhiều lần. CRP còn đợc dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi

khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng không thể phân biệt đợc [46],[62].
CRP có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu
quả điều trị các biến chứng sau đẻ nh nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử
cung, viêm tắc tĩnh mạch, [65],[67].
Hiện nay xét nghiệm CRP đang đợc áp dụng tại BVPST trong chẩn
đoán và theo dõi biến chứng nhiễm khuẩn nhất là trên những sản phụ sau đẻ.
Giá trị CRP càng cao biểu hiện mức độ nhiễm khuẩn càng nặng. Giá trị
CRP khác nhau tuỳ theo mức độ nhiễm khuẩn [46], [56].
Nhiễm khuẩn nhẹ: 6 - 48 mg/l
Nhiễm khuẩn vừa: 49 - 96 mg/l
Nhiễm khuẩn nặng: 97 - 192 mg/l
Nhiễm khuẩn rất nặng > 192 mg/l