Nghiên cứu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tínhlympho bào, protein phản ứng c và procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân viêm tụy cấp’’

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một tình trạng viêm cấp tính của tụy kết hợp với
hoại tử, phù nề, tự tiêu và chảy máu mô tụy ở các mức độ khác nhau. Ở các
nước phương tây khoảng 20% trường hợp VTC có tiến triển lâm sàng nặng, tỷ
lệ tử vong VTC nặng với biến chứng nhiễm trùng vào khoảng 10 – 30% và có
thể tăng lên đến 50% khi có suy tạng tiếp diễn. Ở Việt Nam gần đây VTC có
xu hướng gia tăng [1].
Diễn biến của VTC rất phức tạp, khó lường trước. Vì vậy việc đánh giá
mức độ nặng Trong 24 giờ đầu và trong quá trình tiến triển của bệnh để lựa chọn
phương pháp điều trị tối ưu và phòng các biến chứng của bệnh là rất cần thiết.
Chính vì vậy, có rất nhiều phương pháp đánh giá mức độ nặng của VTC
như thang điểm Ranson 1974, thang điểm Imrie (Glasgow) 1984, APACHE II
(1985) và dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI), tuy nhiên chưa có phương
pháp nào có thể đáp ứng được xác định mức độ và tiên lượng VTC một cách
chính xác trong giai đoạn sớm. Cùng với những hiểu biết mới về bệnh sinh
của VTC, các nghiên cứu về các chỉ số huyết học, sinh hóa để tiên lượng VTC
đã được đề cập nhiều trong các nghiên cứu gần đây. Các chỉ số đơn giản, cho
kết quả nhanh chóng và có thể đánh giá mức độ nặng của VTC trước khi có
suy tạng, hoại tử, nhiễm trùng như procalcitonin, các cytokin(interleukin-6,
interleukin-8). Tuy nhiên xét nghiệm này có giá thành cao, khó làm trong các
cơ sở y tế tuyến dưới [2], [11]. Protein phản ứng C là tiêu chuẩn sử dụng rộng
rãi trong dự báo mức độ nghiêm trọng của VTC, tuy nhiên nồng độ Protein
phản ứng C huyết thanh chỉ tăng rõ sau 24 – 48 giờ nên các chỉ số tăng sớm
hơn: TNF-α, IL-6, IL-8 đã được đề nghị sử dụng cho những bệnh nhân đến
sớm, khi nồng độ Protein phản ứng C huyết thanh chưa tăng [2], [20].
Xét nghiệm máu ngoại vi là một xét nghiệm thường quy và được làm ở
tất cả bệnh nhân VTC. Các thành phần bạch cầu bao gồm bạch cầu đa nhân

2

trung tính và lympho bào được sử dụng riêng rẽ như yếu tố đánh giá tình
trạng viêm. Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong khi lympho
bào bị giảm đi ở bệnh nhân VTC [3],[4]. Sự gia tăng của bạch cầu đa nhân
trung tính đồng thời với sự giảm đi của lympho bào đã được nghiên cứu nhiều
trước đó ở các bệnh nhân nhiễm trùng nặng, stress sau phẫu thuật, ung thư ,
bệnh lý tim mạch [5],[6],[7],[9]…Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/ lympho
bào là công cụ đo lường sự mất cân bằng giữa hai thành phần bạch cầu này,
và chính xác hơn tổng số bạch cầu hoặc các thành phần bạch cầu riêng rẽ
bạch cầu đa nhân trung tính và lympho bào. Đã có rất nhiều nghiên cứu về tỷ
lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên lympho bào ở các bệnh nhiễm trùng nặng,
ung thư, nhồi máu cơ tim [9] …cho thấy tỷ số này có giá trị tốt hơn là tổng số
lượng bạch cầu và các thành phần bạch cầu đa nhân trung tính và lympho bào
khi xét riêng rẽ. Gần đây đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về giá trị tỷ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính/ lympho bào, đánh giá tiên lượng mức độ nặng
nhẹ VTC trong vòng 48 giờ đầu nhập viện và xác định một tỷ lệ tối ưu để dự
báo tình trạng nặng của bệnh [10],[11].
Ở Việt Nam đã có nghiên cứu về Protein C phản ứng, Procalcitonin
huyết thanh trong VTC, nhưng chưa có nghiên cứu nào được công bố về giá
trị của tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên lympho bào ở bệnh nhân VTC.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ bạch cầu
đa nhân trung tính/lympho bào, Protein phản ứng C và Procalcitonin huyết
thanh ở bệnh nhân viêm tụy cấp’’ được tiến hành với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự thay đổi tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/ lympho
bào, nồng độ Protein phản ứng C và Procalcitonin ở bệnh nhân viêm
tụy cấp.
2. Đánh giá giá trị tiên lượng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/lympho
bào với nồng độ Protein phản ứng C và Procalcitonin huyết thanh
trong các mức độ viêm tụy cấp.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ VTC
VTC được mô tả đầu từ thế kỷ XVI qua mổ tử thi và áp xe tụy Aubert
(1579) và Tupius (1641) mô tả lần đầu [12].
Đến thế kỷ XIX (1886) Chiaria nêu lên thuyết tự tiêu để giải thích cho sự
hoát hóa enzym ngay tại tuyến tụy, khởi đầu cho tiến trình VTC. Tiếp đó một
loạt các giả thuyết; thuyết ống dẫn của Opie (1901), thuyết trào ngược dịch
mật của Claude Bernard và Mark (1984), thuyết oxy hóa quá mức của Levy
(1993) và các thuyết khác: thuyết thấu kính, thuyết vận mạch, thuyết dị ứng
[13],[14],[15],[16]. Tuy nhiên chưa thuyết nào giải thích thỏa đáng cơ chế
bệnh sinh của VTC.
Năm 1927 Elman phát hiện sự tăng amylase máu bệnh nhân VTC đã đánh
dấu sự ra đời của việc ứng dụng các chỉ số sinh hóa trong chẩn đoán VTC [14].
Năm 1945 Tôn Thất Tùng đã tập hợp 54 bệnh án phân tích một cách khá
toàn diện về: đặc điểm lâm sàng, tính chất tổn thương giải phẫu bệnh, đối
chiếu giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh, đưa ra những chứng minh về căn
nguyên của VTC [17].
Năm 1967 hội nghị chuyên đề tại Marseilles đưa ra phân loại bệnh học
lâm sàng VTC. Tháng 9 năm 1992 hội nghị Atlanta với tập hợp của 40 chuyên
gia thuộc 6 chuyên khoa đến thừ 15 quốc gia khác đã đưa ra phân loại VTC
dựa trên lâm sàng [18],[19]. Từ những năm 90 của thế kỷ XX các nhà nghiên
cứu ngày càng quan tâm đến vai trò của các chất trung gian trong phản ứng
viêm như các cytokines trong cơ chế bệnh sinh của VTC.
Đến nay, tuy đã đạt được nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng
VTC là một bệnh còn phải tiếp tục nghiên cứu.

4

1.2. DỊCH TỄ HỌC VTC VÀ NGUYÊN NHÂN VTC
1.2.1. Dịch tễ học VTC
Tỷ lệ mắc cho tới nay chưa thực sự thống nhất, thay đổi theo từng thời
kỳ, khu vực.
Theo Arvanitakis C(1999), tỷ lệ mắc 20 – 50/100.000/năm. Tỷ lệ này ở
Pháp là 0,35%, ở Nhật là 0,12%, ở Ấn Độ là 0,55%, tại Mỹ thống kê năm 2004
là210000 trường hợp VTC, tỷ lệ biến chứng đa phủ tạng là 10%, tỷ lệ tử vong
xấp xỉ 5%. Nam mắc nhiều hơn nữ, độ tuổi từ 30-80, trung bình 55 tuổi [20].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về VTC chủ yếu của các nhà ngoại khoa
nên tần suất bệnh còn thấp, chưa có con số thống kê chính thức tổng số bệnh
nhân mắc bệnh mỗi năm. Bệnh có xu hướng tăng những năm gần đây, tại
Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, năm 2000 đến 2001 có 180 bệnh nhân
VTC [21].
1.2.2. Nguyên nhân VTC
Có nhiều nguyên nhân gây VTC, trongđó nhóm nguyên nhân do giun,
sỏi mật - tụy, rượu chiếm 60 – 80%.
Các nguyên nhân khác:
- Do nguyên nhân chuyển hóa: Tăng triglyceride, tăng calci máu.
- Do thuốc: Azathioprine, 6 – mercaptopurine, cimetidine…
- Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virus VGB,
HIV, Mycoplasma, Toxoplamosis).
- Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn, bệnh viêm đường ruột do
tự miễn, các bệnh tự miễn hệ thống: bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm quanh
động mạch thể nút, bệnh Vegener và bệnh Behcet…
- Do nguyên nhân bẩm sinh: Tụy đôi, do chit hẹp và co thắt của cơ vòng Oddi.
- Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền.

- Nhóm nguyên nhân do thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật.
- Do khối u: U tụy.
- Do chấn thương: chấn thương bụng.


5

- Nhóm các nguyên nhân khác: Bọ cạp, ngộ độc phospho hữu cơ, loét dạ
dày tá tràng xuyên thấu, VTC thiếu niên.
- Nhóm VTC vô căn [22].
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC
Có nhiều yếu tố nguyên nhân trong bệnh sinh của VTC nhưng cơ chế
chủ yếu của VTC đến nay vẫn hoàn toàn chưa được biết rõ.
Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của VTC [13]
- Thuyết tắc nghẽn và trào ngược: Tắc nghẽn đường dẫn mật tụy do sỏi,
giun, u …hoặc do kích thích tiết dịch tụy quá nhiều như ăn nhiều sau một thời
gian nhịn đói…sự tắc nghẽn này thường kèm theo sự trào ngược dịch ruột và
dịch tụy đã được hoạt hóa khi đến tá tràng và cũng có thể kèm theo dịch mật là
những yếu tố gây hoạt hóa enzyme tụy ngay trong tụy.
- Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy: Tăng tính thấm của niêm mạc ống
tụy, gây thoát các phân tử phospholipase A, trypsin và elastase vào mô kẽ.
- Thuyết tự tiêu: Các tiền enzyme trypsinogen, chymotrypsinogen,
proelastastase và phospholipase A được hoạt hóa ngay bên trong tụy gây
tiêu hủy màng tế bào, tiêu hủy protein, gây phù nề, chảy máu mô kẽ, tổn
thương mạch máu, hoại tử mạch máu, hoại tử mỡ và hoại tử nhu mô tụy.
Tổn thương mô giải phóng các chất hoạt mạch gây giãn mạch, tăng tính
thấm thành mạch và phù nề làm giảm thể tích tuần hoàn nặng nề sẽ gây .
sốc, làm nặng thêm tình trạng thiếu máu, thiếu oxy, thúc đẩy hoại tử gia
tăng. Tuy nhiên cơ chế hoạt hóa các enzyme của tụy bên ngoài đường tiêu
hóa vẫn chưa rõ. Một số tác giả khác cho rằng men tụy tự hoạt hóa dưới tác

động của enzyme lysosom hydrolase.
- Thuyết oxy hóa quá mức của Levy (1993): sự sản xuất quá mức các gốc
oxy hóa tự do là các peroxyd được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzyme của hệ


6

thống Microsom 450 và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này.
Thuyết này giải thích được vai trò của rượu và một số thức ăn trong VTC.
Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh học của VTC [23],[24].
- Sinh lý bệnh học của VTC gồm sự hoạt hóa và giải phóng của các
enzyme tụy vào trong mô kẽ gây nên sự tự tiêu của tụy và suy đa tạng sau
khi giải phóng các enzyme vào hệ tuần hoàn. Giai đoạn khởi đầu của bệnh
bắt nguồn từ sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin trong các tế bào nang
tuyến và đến lượt chúng lại hoạt hóa các enzyme khác như elastase và
phospholipase A2; hoạt hóa hệ thống bổ thể và hệ kinin huyết tương, Peptid
hoạt hóa trypsinogen (TAP) – chất được tách ra khi hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin, được tìm thấy trong tổ chức tụy trong cả viêm tụy ở người và
thực nghiệm trên động vật; nồng độ peptid này càng cao trong huyết tương,
nước tiểu, dịch màng bụng, bệnh càng nặng. Để tránh sự hoạt hóa sớm, các
enzyme tiêu hóa được tổng hợp trong các tế bào nang tuyến và được giải
phóng dưới dạng các tiền chất không hoạt tính. Khi đi qua phức bộ Golgi,
những enzyme tiêu hóa này được tách biệt khỏi các enzyme lysosome khác –
tác nhân có thể hoạt hóa trypsinogen thành trypsin. Các enzyme tiêu hóa và
enzyme lysosom cùng ở trong tế bào nang tuyến là một đặc tính quan trọng
của tổn thương tụy trong VTC thực nghiệm nhưng trong VTC ở người vẫn
còn chưa rõ. Một đặc tính quan trọng khác được tìm thấy ở VTC thực
nghiệm là sự phá vỡ của hàng rào quanh các tế bào nang tuyến và các tế bào
ống dẫn trong tụy làm thoát các enzyme tụy vào mô kẽ [25].
- Sự hoạt hóa enzyme của tụy không phải là yếu tố duy nhất có liên quan

trong sinh lý bệnh của VTC. Sau khi hoạt hóa trypsinogen thành trypsin, một
phản ứng viêm tại chỗ được bắt đầu, dẫn đến kết quả giải phóng các hóa chất
trung gian của phản ứng viêm. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổn
thương tụy bắt nguồn từ sự giải phóng các hóa chất trung gian gây viêm ở dạng


7

tiền chất như các cytokine IL-1, IL-6, IL-8 và đồng thời bởi sự hoạt hóa các tế
bào gây viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và lympho bào.
Nồng độ của một số cytokine như IL-1, Il-6, yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) có
liên quan đến mức độ nặng nhẹ của VTC. Thực nghiệm điều trị bằng kháng thụ
thể của IL-1 ngăn chặn sự sản sinh các gốc oxy tự do và điều trị bằng chất đối
kháng thụ thể của yếu tố hoạt hóa tiểu cầu cải thiện kết quả điều trị bệnh [26].
- Sự hoạt hóa các tế bào biểu mô cho phép sự xuyên biểu mô của bạch
cầu trung tính, mono, lympho vào trong tụy và các hóa chất trung gian được
gải phóng từ các tế bào này như Neutrophil Elastase có thể gây tổn thương
nhiều hơn cả các enzyme của tụy. Các hóa chất trung gian gây viêm giải
phóng từ bạch cầu trung tính và đại thực bào còn gây tổn thương thành mạch,
làm tăng tính thấm của các mạch máu nhỏ dẫn đến phù nề làm giảm cấp máu
gây thiếu oxy tổ chức ở nhu mô tụy. Sự thiếu oxy tổ chức và sự tăng sản sinh
các gốc oxy tự do cũng góp phần làm tăng tổn thương.
- Như vậy, bất kỳ nguyên nhân ban đầu là gì rượu, sỏi mật,…mức độ nặng
của VTC có liên quan đến sự tổn thương các tế bào nang tuyến và sự hoạt hóa của
nhiều tế bào khác như bạch cầu trung tính, mono, lympho và các tế bào biểu mô.
Các biến chứng tại chỗ, toàn thân xảy ra theo sau sự giải phóng số lượng lớn các
hóa chất trung gian do sự hoạt hóa của các tế bào này [27].
- Nồng độ của một số chất trung gian này có liên quan đến mức độ nặng
nhẹ của VTC, nhìn chung nồng độ của các chất này càng cao VTC càng nặng,
đây cũng là cơ sở để đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC dựa vào định lượng

nồng độ của một số chất trung gian trong huyết thanh.


8

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VTC theo Jean-Louis F và CS
Cơ chế
khởi đầu

Rượu
Sỏi mật
Nguyên
nhân
khác

Tổn thương tế
bào tuyến

Hoạt hóa
tế bào

IL- 1

Trypsinogen
Tế bào đơn
nhân

IL- 6
IL- 8
IL- 10

Giải phóng các enzyme của tụy
Trypsin
Elastase
Phospholipase A2
Các enzyme khác

TB Lympho

Hậu
quả

Tại chỗ

BC trung tính

Hoạt hóa

Trong TB tuyến

Giải phóng
các chất
trung gian

IL- 11
TNF- α

Apse
Hoại tử
Toàn thân

ARDS
Sốc
Thoát
mạch

NNO
TB nội mô

PAF

1.4. CHẨN ĐOÁN VTC
1.4.1. Triệu chứng lâm sàngVTC
Triệu chứng lâm sàng VTC diễn ra hết sức cấp tính, đột ngột, diễn biến
phức tạp có thể có dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt trong VTC hoại tử [22].
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng là dấu hiệu nổi bật nhất, là lí do để bệnh nhân đi khám bệnh.
Đau bụng thường xuất hiện một cách đột ngột ở vùng thượng vị, có thể lan
lên ngực, ra hai mạn sườn hai bên, xiên ra sau lưng. Đau bụng liên tục, dữ dội
kéo dài nhiều giờ, có thể đau khởi phát sau khi ăn, sau bữa ăn nhiều rượu thịt.
Cũng có khi đau bụng khởi phát tự nhiên. Đau bụng dữ dội do viêm tụy giải
phóng ra các enzyme, đặc biệt là enzyme tiêu protein gây tiêu hủy màng tế
bào gây giãn mạch, chảy máu mô kẽ, thoát dịch gây sốc.


9

- Nôn: Đa số các trường hợp bệnh nhân có nôn hoặc buồn nôn, lúc đầu
nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch, nôn xong bệnh nhân đỡ đau hoặc không.
- Bí trung đại tiện: Do tình trạng liệt ruột cơ năng, bệnh nhân không trung
tiện, không đi ngoài, bụng trướng và đầy tức khó chịu.

- Khó thở: Do đau, tràn dịch màng bụng, màng phổi.
1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao trong VTC do
sỏi mật viêm đường mật.
- Mạch, huyết áp:
+ Đa số thể nhẹ, tình trạng toàn thân thường không trầm trọng, bệnh
nhân mệt mỏi nhưng tỉnh, mạch, huyết áp ổn định, không khó thở.
+ Với những trường hợp VTC thể nặng (VTC hoại tử): có thể có tình
trạng sốc. Vã mồ hôi, chân tay lạnh, nhợt nhạt, tinh thần chậm chạp, mạch
nhanh, HA tụt, khoảng cách giữa HA tối đa và HA tối thiểu hẹp lại (HA kẹt).
Người bệnh có thể hoảng hốt, kích động hoặc ngược lại nằm lờ đờ, mệt mỏi,
có những mảng tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông.
1.4.1.3.Triệu chứng thực thể
- Bụng chướng: Bụng chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn nhiều
hơn, gõvang do liệt ruột cơ năng. Không có quai ruột nổi, rắn bò như trong
tắc ruột cơ học, các tác giả gọi là giả tắc ruột. Khi ổ bụng nhiều dịch có thể gõ
đục vùng thấp.
- Phản ứng thành bụng: Có thể phản ứng thành bụng khu trú hay toàn
bộ vùng trên rốn, xuất hiện ở hạ sườn phải khi nguyên nhân gây VTC là do
sỏi mật.
- Mảng xuất huyết trên rốn (dấu hiệu Cullen): Có thể thấy mảng cứng
vùng thượng vị, có khi lan sang hai vùng dưới sườn, ranh giới không rõ,
không di động, ấn đau, cảm giác ngay dưới tụy do hiện tượng hoại tử mỡ.


10

- Điểm sườn lưng một hay hai bên đau: Có ở hầu hết các bệnh nhân
VTC, điểm này được Mayo – Robson và Korte mô tả từ năm 1906, được Tôn
Thất Tùng cho là một triệu chứng quan trọng của VTC.

- Có thể thấy vàng da kèm gan to, túi mật to do sỏi, giun đường mật gây
tình trạng ứ mật hoặc do viêm gan.
- Trường hợp nặng (nhất là trong VTC thể hoại tử): Có thể thấy vết bầm
xanh tím ở mạn sườn (dấu hiệu Grey Turner) hoặc ở quanh rốn (dấu hiệu
Cullen), suy hô hấp, suy thận, tràn dịch màng phổi, suy đa tạng, sốc. Trường
hợp VTC có suy tạng thường diễn biến xấu, tỷ lệ tử vong rất cao.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng VTC
1.4.2.1. Xét nghiệm huyết học – sinh hóa
- Amylase máu: Giá trị bình thường < 220U/l do tụy tiết ra chỉ có 40%,
còn 60% là của nước bọt, 85% VTC có tăng Amylase máu. Amylase máu bắt
đầu tăng từ 4 – 12 giờ sau khi đau, tăng cao sau 24 giờ, duy trì trong 2 – 3
ngày và về bình thường sau 3 – 5 ngày. Amylase tăng gấp 3 lần giá trị bình
thường trở lên kết hợp với triệu chứng lâm sàng mới có giá trị chẩn đoán VTC
[28].
- Lipase máu: Chỉ có nguồn gốc từ tụy nên tính đặc hiệu cao hơn
amylase máu. Lipase phải tăng gấp 3 lần giá trị bình thường cao nhất (250U/l)
mới có giá trị chẩn đoán VTC [28]. Ngoài ra do sự tăng lipase máu tồn tại kéo
dài hơn tăng amylase máu, nên lipase sẽ là một xét nghiệm để chẩn đoán và
theo dõi VTC tốt hơn, nhất là khi bệnh nhân đến muộn. Tuy nhiên tăng lipase
máu cũng không chỉ đặc hiệu trong VTC mà còn tăng trong các bệnh lý khác
như thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận.
- Một số xét nghiệm đánh giá mức độ viêm: Không đặc hiệu và tăng
trong nhiều tình trạng bệnh lý có viêm, chủ yếu đánh giá mức độ nặng nhẹ
của bệnh, qua đó giúp tiên lượng VTC.


11

+ Một số cytokine IL-6, IL-8 tăng sớm trong những giờ đầu, nhanh
chóng giảm về bình thường sau 2 – 3 ngày, càng cao VTC càng nặng.

+ CRP: Tăng rõ sau 24 – 48 giờ, giá trị bình thường <1mg/dl, mức độ
tăng CRP liên quan mức độ nặng của VTC [20].
+ Calci, Magie máu: Các trường hợp VTC hoại tử, sự giảm calci máu là
hậu quả của calci kết hợp với acid béo tự do được giải phóng trong quá trình
phân hủy lipid để tạo ra hình ảnh vệt nến.
+ AST, ALT: Trong VTC hoại tử, AST tăng cao hơn ALT và tăng gấp 5
lần bình thường.
+ Đường máu: Tăng do hiện tượng tụy hoại tử, dẫn đến giảm tiết insulin
hoặc trong giai đoạn đầu do đau quá mức dẫn đến tăng tiết catecholamine.
Sự tăng đường máu, giảm calci máu có thể chỉ thoáng qua rồi trở về bình
thường nhưng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thường gặp trong VTC
nặng và có ý nghĩa tiên lượng.
+ Bilirubin máu: Bilirubin tăng trong trường hợp có tắc mật, đây là dấu
hiệu gián tiếp chỉ điểm có sự cản trở lưu thông ở đường mật.
+ LDH: Trong VTC nồng độ LDH tăng gấp 1,5 lần bình thường.
+ BC thường tăng, với tăng BC đa nhân trung tính.
+ Hematocrid tăng do tình trạng cô đặc máu.
+ Ure máu tăng do mất nước và là tăng ure trước thận.
+ Ngoài ra có thể tăng phosphatase kiềm, Triglycerid và giảm albumin
máu, có thể kèm theo rối loạn điện giải.
1.4.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái
Chụp XQ bụng không chuẩn bị
Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản nhưng chỉ có giá trị gợi ý
chẩn đoán các biến chứng chứ không có giá trị chẩn đoán xác định trong
VTC. Phương pháp này cho phép phát hiện các dấu hiệu bệnh lý khác giúp


12

loại trừ VTC như hình liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng ổ loét dạ dày – tá

tràng, hình mức nước hơi trong tắc ruột [29].
 Siêu âm ổ bụng
Là phương tiện thăm dò hình thái không xâm nhập phổ biến nhanh, đơn
giản, có thể làm nhiều lần, cắt được các bình diện. SA bụng giúp đánh giá
mức độ tổn thương tụy, theo dõi tiến triển của bệnh, giúp xác định nguyên
nhân (như sỏi mật, giun chui ống mật - ống tụy). Tuy nhiên trong VTC SA
bụng thường khó bụng chướng hơi do liệt ruột (gặp ở 50% các bệnh nhân
VTC). Và tụy nằm sau phúc mạc gây khó khăn cho việc quan sát tụy trên SA
bụng, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh. SA bụng có giá trị trong chẩn
đoán VTC với độ nhạy 60 – 90% và độ đặc hiệu 90% [29].
 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT bụng)
Chụp CT bụng là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhanh và là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán VTC và nhất là VTC hoại tử, phát hiện nguyên
nhân, các biến chứng tại chỗ và các tổn thương xung quanh tụy như nang giả
tụy, các ổ dịch quanh tụy, apxe tụy, giúp tiên lượng VTC. Phương pháp này
vượt trội SA bụng do không bị ảnh hưởng bởi hơi ở ruột, độ nhạy của CT
bụng trong chẩn đoán VTC là 92% và độ đặc hiệu là 100%. Chụp CT bụng
có thuốc cản quang cho phép phân biệt tổ chức tụy lành, phù nề hoặc hoại tử.
Nếu tổ chức tụy lành hoặc chỉ bị phù nề, khi tiêm thuốc cản quang sẽ ngấm
thuốc làm tăng độ cản quang, trong khi vùng thấy hình ảnh tổn thương hoại tử
trên CT bụng trong vòng 2 – 3 ngày. Vì thế, nếu có thể một số tác giả khuyến
cáo nên trì hoãn chụp CT bụng trong vòng 48 – 72 giờ [29].
 Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Đây là phương tiện thăm dò không dùng tia X, nó cho thấy hình ảnh,
kích thước khối dịch đặc hay đủ loãng để chọc hút và dẫn lưu. MRI có giá tri
hơn chụp CT trong phát hiện hoại tử, nhất là trong trường hợp bệnh nhân bị dị


13

ứng với thuốc cản quang và suy thận. Tuy nhiên, hiện nay còn là phương tiện
đắt tiền, đòi hỏi trang thiết bị cao hơn, thời gian thực hiện kéo dài nên thực tế
ít được áp dụng trong VTC [29].
Chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP)
ERCP giúp cho điều trị lấy sỏi, cắt polyp, mở rộng bằng xử lý cắt cơ
thắt Oddi trong trường hợp bị chít hẹp, đặt các ống dẫn lưu. Qua ERCP có
thể thăm dò ống Wirsung rất chính xác nguyên nhân VTC. Tuy nhiên trong
những trường hợp cần xác định rõ sỏi hay giun, cần điều trị đến khi tình
trạng bệnh nhân ổn định [30].
Siêu âm nội soi (SANS)
Là một tiến bộ quan trọng của nội soi tiêu hóa được ứng dụng tại Việt nam
từ thập niên 90. Nhờ có gắn đầu dò SA nên SANS có thể phát hiện được cả
những tổn thương dưới niêm mạc. Qua SANS có thể quan sát tụy rất rõ nên
không những có lợi trong chẩn đoán xác định VTC mà còn giúp phát hiện biến
chứng (viêm tấy, dịch khu trú, hoại tử hoặc apxe) ở trong hay ở xung quanh
tụy, để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy. Nhờ SANS, vấn đề chẩn đoán
nguyên nhân VTC đã đạt những tiến bộ lớn. Nhưng những trường hợp sỏi và
giun ở đoạn dưới của OMC thì độ nhạy và độ đặc hiệu của SANS chưa cao.
SANS quan sát đoạn dưới của OMC rất tốt nhờ đó có thể khắc phục nhược
điểm trên [30].
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu
hóa thế giới năm 2002 [30].
- LS : Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèm
buồn nôn và nôn.


14

- CLS : Amylase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường. Chẩn

đoán hình ảnh: Có hình ảnh điển hình của VTC trên SA bụng hoặc chụp CT
bụng.
+ SA bụng tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường
viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc
âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.
+ CT bụng: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình
ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.
- Chẩn đoán xác định khi có : Triệu chứng LS kết hợp với amylase
máu tăng trên 3 lần so với giá trị bình thường kết hợp với hình ảnh điển hình
của VTC trên SA bụng hoặc chụp CT bụng. Điều này cho phép chẩn đoán
VTC và chẩn đoán ngay cả khi amylase máu không tăng, nếu có đau bụng
kiểu VTC và chẩn đoán hình ảnh xác định tụy viêm vì trong một số trường
hợp nhất định amylase máu có thể không tăng [1].
1.5. PHÂN LOẠI VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VTC
1.5.1. Phân loại VTC
Phân loại cổ điển chia VTC thành 2 thể (GPB): thể phù nề và thể hoại tử
- Phân loại theo chẩn đoán hình ảnh (SA bụng và CLVT bụng): chia
thành 2 thể, thể phù nề (không có hoại tử) và thể hoại tử.
- Theo phân loại Atlanta 1992 VTC chia thành 2 thể nặng và nhẹ [18]. Cách
phân loại này đã tạo ra một nền tảng cho các nghiên cứu và quản lý hỗ VTC trên
lâm sàng nhưng cũng có những hạn chế ví dụ như các thể trung gian khó xếp loại
[18],[19].
+ Thể nhẹ: VTC không có một hoặc nhiều biến chứng quan trọng toàn
thân hoặc tại chỗ gây ra bởi đợt tấn công VTC.
+ Thể nặng: VTC kèm theo một hoặc nhiều các biến chứng quan trọng
tại chỗ hoặc toàn thân.
- Các biến chứng tại chỗ bao gồm:


15

+ Hoại tử tụy.
+ Nang giả tụy
+ Apse tụy
- Các biến chứng toàn thân gồm:
+ Suy hô hấp: PO2< 60mmHg, đòi hỏi liệu pháp oxy quá 24 giờ hoặc
phải thở máy.
+ Suy tuần hoàn: HA tâm thu < 80mmHg kéo dài hơn 15 phút.
+ Suy thận: Creatinin huyết thanh > 2mg% (177µmol/l) sau khi bù đủ
dịch và không có suy thận từ trước.
+ Xuất huyết tiêu hóa: Nôn ra máu, ỉa phân đen, dịch dạ dày qua sonde
có máu [21].
1.5.2. Biến chứng của VTC
1.5.2.1. Biến chứng toàn thân [1].
Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô
hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp
với tỷ lệ tử vong rất cao. Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề,
nhưng phát triển ở khoảng 50% các bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự báo
độc lập tử vong. Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tử
vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn.
- Hội chứng suy đa tạng (Multi-organ dysfunction syndrome) và hội
chứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome): Suy
tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố hoại tử u, IL6 lưu hành và sự hoạt hóa hệ thống của đại thực bào, hệ thống bổ thể.
Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho hội chứng suy đa
tạng (MODS), phân chia mức đọ suy chức năng tạng thành 6 hệ thống sinh
lý. Chức năng của mỗi hệ thống tạng được đo đếm từ 0 đến 4 điểm với
điểm số ≥ 2 chỉ ra sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó. Bảng


16

điểm Marshall được phê chuẩn và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnh
nặng, có thể dao động từ 0 – 24 điểm. Điểm số ≥ 20 thường liên hệ với các
đơn vị điều trị tích cực, tỷ lệ tử vong là 100%.
Bảng 1.1. Các biến chứng VTC theo Atalanta và điểm hội chứng rối loạn
chức năng nhiều cơ quan (MODS)
Biến chứng
Biến chứng tại chỗ
Ổ tụ dịch cấp
Hoại tử
Nang giả tụy cấp
Apxe tụy

Định nghĩa theo Atalanta

Điểm MODS ≥ 2

Xuất hiện sớm
Vùng nhu mô hoại tử
Ổ chúa dịch tụy
Ổ chứa mủ, được giới hạn
Nhịp tim hiệu chỉnh

Sốc
Hô hấp
Thận

Rối loạn đông máu

HA tâm thu < 90mmHg

PaO2< 60mmHg (khí trời)
Creatinin > 2mg/dlsau khi bồi
phụ dịch
Tiểu cầu < 100.000/mm3,
fibrinogen < 1g/l, sản phẩm

theo áp lực
(PAR)*>15
PaO2/ FiO2 ≤ 225
Creatinin > 2,26mg/dl

Tiểu cầu ≤80.000mm3

phân giải fibrin > 800µg/ml.
Thần kinh
*

Điểm Glasgow ≤12

(PAP = nhịp tim bệnh nhân xCVP (cmH2O)/ HA ĐM trung bình)

Tiến triển theo thời gian của suy đa tạng có thể dự báo tử vong ở bệnh
nhân VTC. Những bệnh nhân có suy đa tạng thoái lui trong tuần đầu thường
tiên lượng tốt, trong khi những bệnh nhân suy chức năng cơ quan tiến triển
xấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% [29]. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
SIRS trong các bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại
SIRS ở thời điểm48 giờ. Sự tồn tại của SIRS thường liên quan với sự phát
triển của MODS và tử vong trong VTC.

17

- Trụy mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm một khối
lượng huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, xung
quanh tụy và khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích lũy
chất dịch do huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuần
hoàn, dẫn đến tình trạng sốc giảm thể tích.
- Hội chứng suy hô hấp cấp: Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng
đờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tổn thương mao mạch
phổi đưa tới tình trạng giảm oxy máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ở
phổi. Tất cả yếu tố trên đưa tới suy giảm chức năng hô hấp.
- Suy thận cấp: Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co
mạch dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làm
giảm lượng nước tiểu. Lúc đầu là suy thận cấp chức năng, sau nếu kéo dài sẽ
dẫn tới suy thận thực tổn không hồi phục.
- Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa: Trong những ngày đầu, dạ dày ruột
thường giãn trướng do liệt nhu động cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện,
nặng hơn là loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết tiêu hóa. Thường thủng hoặc
hoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men tụy được giải phóng từ ổ viêm phá
hủy dần thành ruột hoặc những loét thủng do stress. Xuất huyết tiêu hóa có
thể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi giãn dạ dày, búi giãn mạch đại tràng
hay giả phình mạch tụy. Đây là biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong cao, đòi hỏi
phải can thiệp phẫu thuật.
- Biến chứng thần kinh: Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thích
vật vã, lẫn lộn và hôn mê do phù não.
- Rối loạn đông máu: Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ở
VTC nặng. Đây là tình trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòng mạch.
Cơ chế có lẽ do trypsin hoạt hóa gây tan fibrin. Biến chứng này không thấy
trên LS, trừ khi có chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da.
1.5.2.2. Biến chứng trong ổ bụng [1].

18

- Ổ dịch khu trú: Thường thấy ở quanh tụy, phía trước tụy, khoang gan
thận, khoang lách thận. Những ổ dịch này thường không có vách ngăn và
thường tự tiêu không để lại biến chứng.
- Ổ hoại tử tụy: Có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan toàn bộ tụy,
những ổ hoại tử có thể lan xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang
hoặc hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan xa theo rãnh đại tràng
xuống hố chậu, túi cùng Douglas. Dòng hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày,
tá tràng, lách, đại tràng ngang, lan lên trung thất, khoang màng phổi gây tràn
dịch ổ dịch ứ đọng.
- Apxe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong những mảnh tổ
chức hoại tử, thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó
bội nhiễm tạo thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% số bệnh
nhân VTC, hầu hết sau 3 – 4 tuần kể tuef lúc khởi phát bệnh, lúc này bệnh
nhân thường có sốt cao dao động.
- Nang giả tụy cấp tính: Là những ổ chứa dịch bao bọc bởi tổ chức xơ
hoặc tổ chức hạt, được hình thành trong vòng 4 tuần của bệnh, nang này
thường thấy ở tụy, quanh tụy.
1.6. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA VTC
Việc sớm nhận biết được các trường hợp VTC nặng có ý nghĩa quan
trọng, quyết định thái độ điều trị thích hợp, dự phòng rối loạn chức năng các
tạng và biến chứng tại chỗ từ đó giảm tỷ lệ tử vong.
Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong điều trị VTC nặng.
Các biện pháp này phải được thiết lập ở giai đoạn rất sớm của bệnh, cơ hội
thành công sẽ giảm đi nhanh chóng theo thời gian. Hơn nữa tất cả các biện
pháp này đều đòi hỏi chi phí rất lớn và không phải không kèm theo biến
chứng do điều trị. Lợi ích lớn nhất của việc xác định sớm mức độ của VTC

điều trị này sẽ giúp một số lượng rất lớn các bệnh nhân VTC được xác định


19

cụ thể nhẹ tránh được gánh nặng lớn về tài chính cũng như về thể xác và tinh
thần khi phải theo đuổi các điều trị không cần thiết.
Có rất nhiều phương pháp được đưa ra và áp dụng để đánh giá mức độ
nặng nhẹ và tiên lượng VTC, nhưng cho đến nay chưa có phương pháp nào tỏ
ra tối ưu và đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Có thể chia các phương pháp
tiên lượng VTC thành 6 loại [2]:
1. Đánh giá dựa vào lâm sàng
2. Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến mức độ của phản ứng viêm như
yếu tố hoại tử u – alpha (TNF – α), IL-6, IL-8, C Creative Protein,
Elastase bạch cầu đa nhân trung tính, Procalcitonin.
3. Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến những sản phẩm được giải
phóng bởi tụy như peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP) trong huyết
thanh và nước tiểu…
4. Dùng các bảng tính điểm như Ranson, Imrie (Glasgow), APACHE II…
5. Dựa vào chụp cắt lớp vi tính.
6. Dựa vào các phương pháp khác.
1.6.1. Đánh giá dựa vào các dấu ấn viêm [2]
1.6.1.1.Yếu tố hoại tử u – alpha (TNF – α)
TNF-α là một cytokine có nguồn gốc chủ yếu từ các đại thực bào và có
vai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của cơ quan trong cơ thể với các tổn
thương và nhiễm trùng. TNF-α có thời gian bán hủy ngắn (khoảng 14 – 18
phút). Do đó việc xác định nồng độ TNF-α rất khó và không phản ánh đúng
tình trạng thực sự của bệnh nhân. Một số nghiên cứu cho thấy, chỉ có khoảng
29,3 – 36% các bệnh nhân VTC có tăng nồng độ TNF-α. Có sự khác biệt về
TNF-α ở nhóm VTC nhẹ so với nhóm VTC nặng [2],[60].

1.6.1.2. Interleukin – 6 (IL-6)
IL-6 là một cytokine được giải phóng bởi nhiều loại tế bào, nó đóng vai
trò chất trung gian của quá trình tổng hợp các protein giai đoạn cấp trong đó
có CRP, fibrinogen. Trong những năm gần đây, có rất nhiều nghiên cứu tập


20

trung vào xác định vai trò của IL-6 trong đánh giá mức độ và tiên lượng của
VTC. Kết quả các nghiên cứu đều thống nhất cho rằng nồng độ IL-6 liên quan
chặt chẽ với mức độ của VTC trên lâm sàng. Ở hầu hết VTC nhẹ, nồng độ IL6 trong huyết thanh có mức không thể phát hiện được, sự tăng cao IL-6 là dấu
hiệu dự báo sự phát triển các biến chứng tại chỗ hoặc biến chứng suy tạng ở
bệnh nhân VTC [61]. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, xét nghiệm IL-6 là
một trong những phương pháp tốt nhất có thể giúp phân biệt các trường hợp
VTC nặng với VTC thể nhẹ ngay từ ngày đầu của bệnh với độ nhạy 83 –
100%, độ đặc hiệu 71 – 91% và tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt 80 – 94% [61],
[62]. Vấn đề hiện nay là do IL-6 chưa thể thường quy trong lâm sàng làm,
mặc dù có thể định lượng IL-6 bằng phương pháp bán tự động nhưng KIT xét
nghiệm IL-6 vẫn chưa sẵn có tại các phòng xét nghiệm lâm sàng [2].
1.6.1.3. Interleukin – 8 (IL-8)
Các nghiên cứu về VTC ở người cho thấy, cùng với các cytokin khác,
nồng độ IL-8 tăng cao trong những ngày đầu tiên của bệnh. Mức độ tăng IL-8
liên quan có ý nghĩa với mức độ của VTC. Các nghiên cứu cho thấy, IL-8 có
khả năng tiên lượng VTC biến chứng tốt hơn so với CRP. Tuy nhiên, trong
mộtnghiên cứu mới đây cho thấy, chỉ có IL-6 có khả năng tiên lượng chính
xác các trường hợp VTC nặng, còn với IL-8 và IL-10 thì không [62].


21

1.6.1.4. Interleukin – 10 (IL-10)
Interleukin-10 là một cytokin chống viêm quan trọng nhất được sản xuất
bởi tế bào T, B, tế bào đơn nhân và các đại thực bào. IL-10 có khả năng ức
chế sự giải phóng và chức năng các cytokin viêm chủ chốt như IL-1, TNF-α,
IL-6 và IL-8 [2],[60].
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, cùng với các cytokine viêm khác
nồng độ IL-10 tăng có ý nghĩa trong những ngày đầu tiên của bệnh và sau đó
giảm nhanh ở các bệnh nhân VTC nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳng trong
những ngày sau trong nhóm VTC nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân tử vong.
Mặc dù nồng độ của cả IL-6, IL-10 đều tăng và mức tăng đó tương quan với
mức độ của bệnh, tỷ lệ IL-10/Il-6 thường thấp hơn ở nhóm VTC nặng so với
nhóm nhẹ, sự tương đương đối với của nồng độ IL-10 so với IL-6 kết hợp với
cải thiện tiên lượng bệnh, đặc biệt ở các bệnh nhân được điều trị sớm bằng
truyền liên tục thuốc ức chế protease và kháng sinh [2],[62].
1.6.1.5. Protein phản ứng C - C Reative Protein (CRP)
CRP là xét nghiệm đang được sử dụng rộng rãi nhấttrong tiên lượng
VTC. Mức cut-off CRP trong khoảng 120 – 200 mg/L được dùng để phân biệt
giữa thể nặng và thể nhẹ của bệnh với độ nhạy 57 – 94%, độ đặc hiệu 50 –
89,1%, tỷ lệ chính xác khoảng 76 – 84% [2],[20],[31],[50].
Hiện nay CRP là xét nghiệm đang được khuyến cáo là xét nghiệm chuẩn
trong đánh giá mức độ và tiên lượng của VTC mức cut-off được đề nghị >150
mg/L [2],[20],[51],[52],[59].
1.6.1.6. Elastase bạch cầu đa nhân trung tính (PMN elastase)
Trong VTC nặng, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung nhiều ở tụy và
sản xuất ra men elastase, là một yếu tố chính tham gia quá trình hoại tử tụy.
Các nghiên cứu nhận thấy, PMN elastase có khả năng tương tự CRP trong
đánh giá tiên lượng VTC, nhưng có ưu thế là nồng độ đỉnh của PMN elastase
xuất hiện sớm hơn ngay trong ngày đầu của bệnh.

22

1.6.1.7. Procalcitonin
PCT được coi là một dấu ấn sớm của nhiễm trùng nặng và hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống. Đã có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của PCT trong
VTC. Kết quả một số nghiên cứu nhận thấy PCT là một dấu ấn hữu ích giúp
phát hiện sớm các bệnh nhân VTC nặng [32].
1.6.2. Đánh giá dựa vào bảng điểm Ranson, Imrie, APACHE II, BISAP
- Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson và của Imrie (Glasgow) [35],[36]
Năm 1974, dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân VTC, sau khi phân tích
43 thông số, Ranson nhận thấy có 11 yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của
bệnh và có thể cho phép đánh giá tiên lượng trong vòng 48 giờ đầu.
Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson ddược thiết lập trên cơ sở là các bệnh
nhân VTC do rượu, sau đó có sửa đổi áp dụng cho VTC do sỏi mật. Vì
nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, do đó bảng Ranson
không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng.
Bảng 1.2: Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974)
Do rượu và nguyên nhân khác
Lúc vào viện
Tuổi
> 55
Bạch cầu
> 16.000/mm3
Glucose máu
> 200mg/dL (11mmol/L)
LDH
> 350 U/l
AST (SGOT)
> 250 U/L
Trong 48 giờ đầu

Giảm Hematocrite
> 10%
Tăng ure máu
5mg/dL
Calci máu
< 8mg/dL (2mmol/L)
PaO2
< 60mmHg
Giảm HCO3
> 4mmol/L (4mEq/L)
Dịch ứ đọng
> 6000mL
Đánh giá:

< 3 yếu tố

→ VTC nhẹ.

3 – 5 yếu tố

→ VTC nặng.

> 5 yếu tố

Do sỏi mật
> 70
> 18.000/mm3
> 220mg/dL (12,2mmol/L)
> 250 U/L
> 250 U/L

> 10%
> 2mg/dL
> 8mg/dL (2mmol/L)
> 5mmol/L (5mEq/L)
> 4000mL

→ VTC rất nặng.


23

Nhưng 1984. Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra
một bảng yếu tố tiên lượng gồm 8 yếu tố, đanh giá sau 48 giờ. Bảng điểm này
có ưu thế hơn so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại có thể áp dụng
như nhau đối với tất cả các trường hợp VTC.
Bảng yếu tố tiên lượng Imrie (Glasgow) và Ranson đều có hạn chế là chỉ
đánh giá được tiên lượng ở thời điểm 48 giờ mà không có tác dụng đánh giá
tiên lượng trong những ngày sau. Trong khi đây là thời điểm phát hiện các ổ
dịch quanh tụy, ổ hoại tử, apxe tụy, nang gỉa tụy. Hơn nữa, trên thông thực tế
thường rất khó thu thập tin cần thiết và bị ảnh hưởng bởi điều trị. Các nghiên
cứu lâm sàng ghi nhận, các bảng điểm tiên lượng này có độ nhạy và độ đặc
hiệu khoảng 70 – 80% trong tiên lượng các trường hợp VTC nặng, tương
đương với bảng APACHE II được cho là phức tạp hơn nhiều. Cũng có những
ý kiến cho rằng, các bảng điểm tiên lượng Ranson và Imrie (Glasgow) có khả
năng tiên lượng rất kém, chỉ tương đương với khám lâm sàng do có độ nhạy
chỉ khoảng 30%. Tuy nhiên, do đơn giản và dễ áp dụng nên cho đến nay các
bảng điểm này đang vẫn được sử dụng rộng rãi nhất.
Bảng 1.3: Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow) 1984
Tuổi
Số lượng bạch cầu

Glucose máu lúc đói
Ure máu
LDH
Albumin máu
Calci máu
PaO2

> 55
> 150.000/mL
> 10 mmol/L (> 180mg/dL)
> 16 mmol/L (> 45mg/dL)
> 600 U/L
< 32 g/L
< 2 mmol/L (< 80mg/dL)
< 60 mmHg

Đánh giá sau khi vào viện 48 giờ
0 – 2 yếu tố

VTC nhẹ

≥ 3 yếu tố

VTC nặng

- Bảng APACHE II [2].


24

Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE II để đánh giá mức
độ nặng của tất cả các loại bệnh đang được điều trị trong các khoa điều trị tích
cực, trong đó có VTC. Nguyên bản bảng điểm này gồm 34 thông số về lâm
sàng và xét nghiệm nên phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985 bảng này được
sửa đổi và đơn giản hóa chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi và tình
trạng sức khỏe trước khi vào viện và được gọi là APACHE II.
Bảng APACHE II được coi là có khả năng tiên lượng kết cục của VTC
chính xác hơn so với bảng điểm Ranson và Imrie, một ưu điểm của APACHE
II là có thể đánh giá mức độ bệnh ngay từ khi bệnh nhân mới vào viện với độ
chính xác khoảng 75%, cũng như theo dõi tiến triển VTC trong suốt quá trình
điều trị của bệnh nhân. Ở thời điểm 48 giờ, bảng điểm APACHE II có giá trị
tương đương bảng Ranson và Imrie trong xác định mức độ của VTC, với độ
chính xác khoảng 80%. Mặc dù đã được đơn giản hóa nhưng bảng APACHE
II vẫn quá phức tạp, đòi hỏi phải có máy tính để tính toán, vì thế trên thực tế
bảng điểm này rất ít khi được áp dụng với thường chỉ sử dụng ở các đơn vị
điều trị tích cực. Hơn nữa, một số nghiên cứu lại thấy bảng điểm APACHE II
không tin cậy trong dự đoán VTC hoại tử.


25

Bảng 1.4: Bảng điểm APACHE II
A.các biến
số sinh lý
Nhiệt độ
HATB
Nhịp tim
Nhịp thở
PaO2
pH máu

Mức bất thường cao
+4

+3

+2

Mức bất thường cao
+1

+1
0
≥41 39-40,9
38,5-38,9 36-38,4 34-35,9
≥160 130-159 110-129
70-109
≥180 140-179 110-139
70-109
≥50
35-49
25-34
12-24
10-11
>70
61-70

+2

+3

+4

32-33,9
50-69
55-69
6-9

30-31,9

≤29,9
≤49
≤39
≤5
≤54

40-54
55-60

≥7,7 7,6-7,69
7,5-7,59 7,33-7,49
7,25-7,32 7,15-7,24 ≤7,15
ĐM
Na+ máu ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149
120-129 111-119 ≤110
K+ máu
≥7
6-6,9
5-5,9
3,5-5,4 3-3,4

2,5-2,9
≤2,5
Creatinin ≥3,5
2-3,4
1,5-1,9
0,4-1,4
<0,6
Hematocrit ≥60
50-59,9 46-49,9 30-45,9
20-29,9
<20
Bạch cầu
≥40
20-39,9 15-19,9 3-14,9
1-2,9
<1
Điểm
15 điểm Glasgow của bệnh nhân
Glasgow

Ghi chú : *Nhân đôi điểm nếu suy thận cấp
B. Điểm cho tuổi:
< 45 tuổi:

0 điểm

45 – 54 tuổi: 2 điểm
55 – 64 tuổi:

65 – 74 tuổi: 5 điểm

≥ 75 tuổi: 6 điểm

3 điểm

C. Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử
Nếu như trong tiền sử bệnh nhân bị mắc bệnh mạn tính (xơ gan, suy tim,
suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn hay hạn chế) gây ảnh hưởng nhiều đến chức
năng của các cơ quan, hoặc suy giảm miễn dịch thì cho điểm như sau:
- Bệnh nhân mắc các bệnh trên nặng đến mức không thể mổ được hoặc sau
mổ cấp cứu: 5 điểm
- Bệnh nhân sau mổ phiên: 2 điểm
Điểm APACHE II được tính = A + B + C
Khi điểm APACHE II ≥ 8
Tiên lượng nặng
<8
Tiên lượng nhẹ