KẾT QUẢ NGHIÊN cứu đánh giá tình trạng dự trữ sắt qua xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 120 BN được chẩn đoán BTMT giai đoạn V chưa được điều
trị thay thế nằm điều trị nội trú tại khoa Thận –Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 7/2013 đến tháng 2/2014 chúng tôi thu được một số kết quả như sau.
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Số BN nam giới nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 1,94/1. Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)


Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 45,66 ± 16,62 (từ 18 đến 88 tuổi).
Bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi lao động (dưới 60 tuổi) chiếm 80%.
3.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.1: Tình trạng HA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số bệnh
nhân

Phân loại tăng huyết áp
Không THA

THA độ I

THA độ II

THA độ III

Tỉ lệ %

100

30 %

41,1%

30%

28,9%

N

120

25

37

27

26

Nhận xét: Số BN có THA chiếm tỷ lệ cao (70%). Những BN không có THA bao gồm
cả BN có THA nhưng được điều trị và kiểm soát tốt huyết áp.


Biểu đồ 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng khác
Nhận xét: Triệu chứng gợi ý thiếu máu như da xanh, niêm mạc nhợt chiếm 85,8%
và hoa mắt chóng mặt (38,3%). Các triệu chứng thường gặp khác như phù (57,5%)

và chuột rút (38%).
3.1.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng
3.1.3.1. Mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận trung bình là 4,98 ± 2,22 (ml/phút/1,73m²). Như vậy trong
nghiên cứu này 100% BN mắc BTMT giai đoạn V là giai đoạn có chỉ định điều trị
thay thế.
3.1.3.2. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi


Bảng 3.2: Xét nghiệm số lượng hồng cầu và nộng độ huyết sắc tố
Chỉ số xét nghiệm

Giá trị trung bình

(n = 120)
HC (T/l)
Hb (g/l)
MCV (fl)

(X ± SD)
2,71 ± 0,55
77,33 ± 15,28
85,65 ± 5,57

MCH (pg)

29,09 ± 1,72

MCHC (g/l)

335,38 ± 17,55

Nhận xét: Tất cả các BN khi vào viện đều có tình trạng thiếu máu với các mức độ
khác nhau. Đặc điểm thiếu máu ở các BN này là thiếu máu bình sắc.
Bảng 3.3: Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ huyết sắc tố

Mức độ thiếu máu
Thiếu máu nhẹ
(100 ≤ Hb < 120g/l)
Thiếu máu vừa
(70 ≤ Hb < 100g/l)
Thiếu máu nặng
(Hb < 70g/l)
Tổng số

n

Tỷ lệ
(%)

8

6,7 %

76

63,3 %

36

30,0 %

120

100 %

Nhận xét: Có tới 30% BN vào viện bị thiếu máu nặng. Số BN thiếu máu vừa và
nặng chiếm tỉ lệ cao (93,3%).
Bảng 3.4: Phân loại đặc điểm thiếu máu


MCV(fl)
< 80
80 -100
Tổng số

n
25
95
120

Tỉ lệ (%)
20,8
79,2
100

Nhận xét: Số BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ chiếm tỷ lệ 10,8% và thể tích hồng
cầu bình thường chiếm 79,2%.
3.2. Xét nghiệm nồng độ sắt và ferritin huyết thanh
Bảng 3.5: Giá trị xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh theo giới

Xét nghiệm

Nam

Nữ

Tổng

(X ± SD)

(X ± SD)

(X ± SD)

Sắt
(µmol/l)

15,23 ± 10,05

11,24 ± 5,81

13,87 ± 9,01

Ferritin
(ng/ml)

666,6 ± 378,55

422,18 ± 316,84

P

< 0,05

583,08 ± 375,8 < 0,05

Nhận xét: Giá trị xét nghiệm sắt trung bình ở nhóm BN nghiên cứu là 13,87 ±
9,01và nồng độ ferritin trung bình là 583,08 ± 375,8 (ng/ml). Sự khác biệt về nồng
độ sắt và ferritin huyết thanh giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.6: Giá trị xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh theo độ tuổi
Nhóm tuổi

Sắt(µmol/l)

p

Ferritin(ng/ml)

< 30 tuổi

16,37 ± 8,31

772,33 ± 411,61

30 – 39 tuổi

14,17 ± 8,02

518,07 ± 337,38

40 – 49 tuổi

14,31 ± 13,81

50 – 59 tuổi

12,09 ± 5,95

509,47 ± 385,27

≥ 60 tuổi

12,68 ± 8,58

613,99 ± 344,44

> 0,05

511,85 ± 361,04

p

> 0,05


Nhận xét: Sự khác biệt về nồng độ sắt và nồng độ ferritin huyết thanh giữa các
nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.7: Phân loại giá trị xét nghiệm nồng độ sắt huyết thanh
Sắt

Nam

Nữ

Tổng

(µmol/l)

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỷ lệ (%)

Thấp

18

22,8

3

7,3

21

17,5

Bình thường

54

68,4

37

90,2

91

75,8

Cao

7

8,9

1

2,5

8

6,7

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có xét nghiệm nồng độ sắt trong giới hạn bình thường
chiếm tỉ lệ 75,8% (ở nam chiếm tỉ lệ 68,4% còn ở nữ là 90,2%). Số BN có xét
nghiệm nồng độ sắt thấp chỉ chiếm tỷ lệ 17,5%.

Bảng 3.8: Phân loại giá trị xét nghiệm nồng độ ferritin huyết thanh
Ferritin
(ng/ml)
< 200

Nam

Nữ

Tổng

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỉ lệ (%)

3

3,8

13

31,7

16

13,3


200 - 500

26

32,9

14

34,15

40

33,3

≥ 500

50

63,3

14

34,15

64

53,4

Tổng

79

100

41

100

120

100

Nhận xét: Có 13,3% số BN có tình trạng dự trữ sắt thấp. Số BN có tình trạng dự
trữ sắt bình thường là 33,3% và dự trữ sắt cao là 53,4%. Trong đó BN nữ có mức
dự trữ sắt thấp là 31,7%. Ở BN nam dự trữ sắt cao chiếm tỉ lệ cao 63,3%
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với một số yếu tố
khác
3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ sắt với nồng độ ferritin huyết thanh

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa nồng độ sắt với nồng độ ferritin huyết thanh
Chỉ số
Sắt (µmol/l)

Ferritin (ng/ml)
N

R (Spearman)

P

120

0,349

< 0,001

Nhận xét: Có mối tương quan giữa nồng độ ferritin với nồng độ sắt huyết thanh,
mối tương quan này là tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,349, p < 0,001). Có
nghĩa là nồng độ ferritin càng tăng thì nồng độ sắt trong máu càng tăng và ngược
lại.
Phương trình tuyến tính: Ferritin = 10,739 * sắt + 434,175


Biểu đồ 3.4: Đồ thị tương quan giữa sắt và ferritin huyết thanh
3.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu với nồng độ sắt và ferritin
huyết thanh
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa sắt và các chỉ số huyết học
Nồng độ sắt (µmol/l)
Chỉ số

N

R (Spearman)

P

HC (T/l)

120

˗ 0,087

> 0,05

Hb (g/l)

120

0,28

˃ 0,05

MCV (fl)

120

˗ 0,51

˃ 0,05

MCH (pg)

120

0,38

˃ 0,05

MCHC (g/l)

120

0,34

< 0,05


Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa nồng độ sắt và MCHC (r = 0,34, p < 0,
05). Có nghĩa là nồng độ sắt càng tăng thì nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng
cầu càng tăng và ngược lại. Nhưng không có mối tương quan với số lượng hồng
cầu, nộng độ huyết sắc tố, thể tích trung bình hồng cầu và lượng huyết sắc tố trung
bình hồng cầu.
Phương trình tuyến tính: MCHC = 0, 631 * sắt + 325, 29

Biểu đồ 3.5: Đồ thị tương quan giữa MCHC và sắt huyết thanh


Bảng 3.11: Mối liên quan giữa ferritin và các chỉ số huyết học
Nồng độ ferritin (ng/ml)
Chỉ số

N

R (Spearman)

P

HC (T/l)

120

˗ 0,48

> 0,05

Hb (g/l)

120

˗ 0,34

˃ 0,05

MCV (fl)

120

˗ 0,57

˃ 0,05

MCH (pg)

120

0,126

˃ 0,05

MCHC (g/l)

120

0,228

> 0,05

Nhận xét: Nồng độ ferritin huyết thanh không có mối tương quan với số lượng
hồng cầu, huyết sắc tố, thể tích trung bình hồng cầu và lượng huyết sắc tố trung
bình hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu với p > 0, 05.
Bảng 3.12: Liên quan nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với MCV

Chỉ số
MCV(fl)

Sắt
(µmol/l)

< 80

13,04 ± 7

≥ 80

17,02 ± 14,04

p

> 0,05

Ferritin
(ng/ml)
567,8 ± 373,33
641,18 ± 387,2

p

> 0,05

Nhận xét: Sự khác biệt nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở 2 nhóm hồng cầu kích
thước nhỏ (MCV < 80 fl) và nhóm hồng cầu kích thước bình thường (MCV ≥ 80
fl) không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).


Bảng3.13: Liên quan giữa mức độ thiếu máu với sắt, ferritin
Chỉ số

P1

Sắt
(µmol/l)

Mức độ
thiếu máu

Ferritin
(ng/ml)

Thiếu máu nhẹ

10,31 ± 5,02

Thiếu máu vừa

13,39 ± 7,68

Thiếu máu nặng

15,66 ± 11,73

581,58 ± 341,81

Tổng

13,87 ± 9,01

583,08 ± 375,8

P2

422,72 ± 508,1

˃ 0,05

600,68 ± 377,36

˃ 0,05

Nhận xét: Sự khác khác biệt nồng độ sắt, ferritin huyết thanhnở các mức độ thiếu
máu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng3.14: Liên quan giữa ferritin và albumin
Ferritin
(ng/ml)

Albumin
> 35 (g/l)
n

%

Albumin
≥35 (g/l)
n

%

Tổng số

p

n

%

≥ 200

10

62,5

6

37,5

16

47,5

< 0,05

<2 00

50

49,5

51

50,5

101

52,5

< 0,05

Tổng số

60

51,3

57

48,7

117

100

< 0,05

Nhận xét: Sự khác biệt về mức độ ferritin thấp và bình thường giữa hai nhóm có
tình trạng giảm albumin và albumin máu bình thường là không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05).
Bảng3.15: Liên quan giữa ferritin và CRP
Ferritin CRP < 0,5 (mg/dl) CRP ≥ 0,5(mg/dl)

Tổng số

p

(ng/ml)

n

%

n

< 500

26

68,4

12

≥ 500

18

42,9

Tổng số

44

55

%

n

%

31,6

38

47,5

< 0,05

24

57,1

42

52,5

< 0,05

36

45

80

100

< 0,05

Nhận xét: Sự khác biệt về mức độ ferritin giữa hai nhóm có tình trạng viêm và
không viêm là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với một số chỉ số
sinh hoá máu khác
Bảng 3.16: Tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với một số chỉ số khác
Chỉ số

Sắt (µmol/l)
N

R (Spearman)

P

120

˗ 0,147

> 0,05

Ure (mmol/l)

120

0,178

> 0,05

Creatinin (µmol/l)

120

0,231

< 0,05

Protein (g/l)

115

O,24

> 0,05

Albumin (g/l)

117

0,309

< 0,05

CRP (mg/dl)

80

˗ 0,249

> 0,05

Cholesterol (mmol/l)

119

0,044

> 0,05

Triglyceride (mmol/l)

120

0,02

> 0,05

HDL-C (mmol/l)

95

0,073

> 0,05

LDL-C (mmol/l)

93

˗ 0,46

> 0,05

PTH (pmol/l)

97

˗ 0,19

> 0,05

Canxi (mmol/l)

111

0,204

> 0,05

Phospho (mmol/l)

47

0,234

> 0,05

MLCT (ml/p/1,

73m²)


GOT (U/L)

112

0,096

> 0,05

GPT (U/L)

112

0,173

> 0,05

Nhận xét: Có mối tương quan giữa nồng độ sắt với nồng độ creatinin, mối tương
quan này là tương quan thuận mức độ ít (r = 0,231; p < 0,05). Có nghĩa là nồng độ
creatinin càng tăng thì nồng độ sắt huyết thanh càng tăng và ngược lại.
Có mối tương quan thuận mức độ vừa giữa nồng độ sắt và albumin máu(r =
0,283; p= 0,02). Có nghĩa là nồng độ săt càng tăng thì nồng độ albumin máu càng
tăng và ngược lại.
Phương trình tuyến tính: Sắt = 0,319 * albumin + 2,892

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa sắt và albumin
Bảng 3.17: Tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với một số chỉ số sinh
hóa khác

Chỉ số

Ferritin (ng/ml)


N

R (Spearman)

P

120

˗ 0, 151

> 0,05

Ure (mmol/l)

120

0,184

> 0,05

Creatinin (µmol/l)

120

0,25

< 0,05

Albumin (g/l)

117

0,14

> 0,05

CRP (mg/dl)

80

0,68

> 0,05

Cholesterol (mmol/l)

119

0,07

> 0,05

Triglyceride (mmol/l)

120

0,45

> 0,05

HDL-C (mmol/l)

95

˗ 0,08

> 0,05

LDL-C (mmol/l)

93

˗ 0,12

> 0,05

PTH (pmol/l)

97

˗ 0,236

< 0,05

Canxi (mmol/l)

111

0,121

> 0,05

Phospho (mmol/l)

47

˗ 0,32

> 0,05

GOT (U/L)

112

0,13

> 0,05

MLCT (ml/p/1,
73m²)

GPT (U/L)
112
0,18
> 0,05

Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa nồng độ ferritin với nồng độ creatinin (r
= 0,25; p < 0, 05). Có nghĩa là nồng độ ferritin càng tăng thì nồng độ creatinin máu
càng tăng và ngược lại.
Có mối tương quan nghịch mức độ ít giữa nồng độ ferritin và PTH (r = ˗0,236; p <
0,05). Có nghĩa là nồng độ ferritin càng tăng thì nồng độ PTH máu càng tăng và
ngược lại.


Chương 4
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 120 bệnh nhân BTMT giai đoạn V chưa
được điều trị thay thế. Chúng tôi có một số bàn luận như sau.
4.1. Bàn luận đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Kết quả nghiên cứu (biểu đồ 3.2) cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm BN
nghiên cứu là 45,56 ± 16,62. Số BN trong độ tuổi lao động (< 60 tuổi) chiếm tỷ lệ
cao (61,7%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của Mai
Thị Hiền [22] cho thấy tuổi trung bình là 47,43 ± 12,03 và của Hoàng Trung Vinh
cho kết quả tuổi trung bình là 44,7 [20]. Theo thống kê năm 2000 tại khoa Thận
Tiết Niệu – bệnh viện Bạch Mai số BN mắc suy thận mạn tính dưới 45 tuổi chiếm
tỷ lệ 58,2% [23]. Chúng tôi nhận thấy rằng độ tuổi trung bình của bệnh nhân STM
ở nước ta còn khá trẻ so với các nước phát triển. Có thể giải thích rằng ở các nước
đang phát triển đái tháo đường và tăng huyết áp là những nguyên nhân chủ yếu gây
STM, mà những nguyên nhân này thường gây STM ở những người nhiều tuổi nên
độ tuổi mắc bệnh thường lớn hơn, trong khi đó ở nước ta nguyên nhân gây STM
chủ yếu là các bệnh lý cầu thận và bệnh lý ống – kẽ thận [22],[24]. Mặt khác do
trình độ, nhân lực y tế của nước ta còn hạn chế nên việc phát hiện tầm soát bệnh
nhân STM chưa cao.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.1) cũng cho thấy sự phân bố
bệnh nhân STM có sự khác biệt tương đối giữa 2 giới: nam giới chiếm 66%, nữ

giới chiếm 34%, tỷ lệ nam/nữ 1,94:1. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu
của Nguyễn Thanh Nga, STM phân bố ở nam (57,8%), ở nữ (42,5%).Tỷ lệ nam


/nữ là 1,36:1 [25] . Ở một số nghiên cứu của các tác giả khác như Francois B [26]
thì không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
4.1.2.1. Tình trạng thiếu máu
Đa số bệnh nhân suy thận mạn trong nghiên cứu của chúng tôi đều có những
triệu chứng lâm sàng khá rõ rệt nhất là dấu hiệu thiếu máu. Các triệu chứng cơ
năng của thiếu máu thường là lý do khiến người bệnh phải đi khám thầy thuốc, bên
cạnh đó họ có thể đi khám với những triệu chứng khác như tăng huyết áp, phù.
Ngoài ra, người bệnh có thể đi khám vì các biến chứng của STM hoặc bệnh nhân
có tiền sử bệnh thận trước đó và họ đi khám định kì để theo dõi tiến triển của bệnh.
Thiếu máu là dấu hiệu thường gặp nhất trong suy thận mạn tính, mức độ
thiếu máu tùy theo giai đoạn suy thận. Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng
nhiều. Trên thực tế nhiều trường hợp BN đến khám vì thiếu máu mới phát hiện là
do STM. Thiếu máu trong STM là thiếu máu không hồi phục do thận không sản
xuất đủ EPO là yếu tố cần thiết để biệt hóa tiền hồng cầu. Theo kết quả nghiên cứu
của chúng tôi (biểu đồ 3.3) cho thấy BN có triệu chứng thiếu máu khi đến viện
chiếm tỷ lệ 85,8%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nghiêm Trung
Dũng [27] và Mai Thị Hiền [22], trong hai nghiên cứu này thì bệnh nhân STM lúc
vào viện 100% có triệu chứng thiếu máu. Tuy nhiên, những triệu chứng thiếu máu
lại mang tính chủ quan. Vì vậy để đánh giá mức độ thiếu máu một cách chính xác
hơn cần phải dựa vào xét nghiệm huyết học từ đó có thể tìm hiểu được mối tương
quan giữa mức độ thiếu máu với các mức độ suy thận mạn của bênh nhân.
4.1.2.2. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là triệu chứng rất thường gặp trong suy thận mạn. Trên lâm
sàng cũng khó phân biệt giữa THA do suy thận hay suy thận do THA ở những

bệnh nhân đến muộn hay không được theo dõi ngay từ đầu.THA là một yếu tố thúc
đẩy nhanh quá trình suy thận mạn. Mặt khác THA lại có thể gây thêm biến chứng
suy tim, tai biến mạch não. Chính vì vậy phải kiểm soát tốt huyết áp theo mục tiêu
để hạn chế biến chứng cho người bệnh. Tuy nhiên thường khó khống chế huyết áp
ở những BN suy thận mạn [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1) BN có
tình trạng tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (70%). Kết quả này của chúng tôi cũng
khá phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền (75%) [24], Đinh Thị Kim
Dung [4].
4.1.2.3. Một số biểu hiện lâm sàng thường gặp khác
Theo nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.3) ngoài những triệu chứng chính như
thiếu máu và tăng huyết áp thì BN còn có một số biểu hiện khác là phù (53,1%).
Phù là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân STM do BCTM là hậu quả của hội chứng
thận hư, do suy tim, do giữ muối và nước...Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả
cao hơn của Nguyễn Thị Lết (35,88%) [28]. Ngoài ra bệnh nhân còn có biến chứng
của bệnh như chuột rút (38%), hoa mắt chóng mặt (38,3%) và đau đầu (28,3%) nên
khi phát hiện bệnh thì STM đã ở mức độ nặng.
4.1.3. Sự thay đổi các chỉ số huyết học
4.1.3.1. Sự thay đổi về huyết sắc tố
Thiếu máu là hiện tượng giảm số lượng HC, giảm nồng độ Hb và Ht trong
một đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ
thể, trong đó giảm Hb là quan trọng nhất. Theo WHO chẩn đoán xác định thiếu
máu khi nồng độ Hb trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so
với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [29]. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) cho thấy nhóm BN nghiên cứu có lượng
huyết sắc tố (Hb) trung bình giảm 77,3 ± 15,28 (g/l). Số BN đến viện với tình trạng


thiếu máu vừa và nặng chiếm tỷ lệ cao 93,3% (bảng 3.3). Bên cạnh đó kết quả
cũng cho thấy chỉ số MCV nằm trong giới hạn bình thường 85,65 ± 5,57 fl (bảng

3.2). Do vậy đặc điểm thiếu máu của các BN trong nghiên cứu là thiếu máu bình
sắc hồng cầu bình thường. Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của thiếu máu
trong suy thận mạn là do thiếu EPO nội sinh nên tủy xương không tổng hợp đủ
lượng hồng cầu cần thiết cho nhu cầu cơ thể[27],[28]. Nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương tự với nghiên cứu của Lê Như Lan, nồng độ Hb trung bình là 70 ± 12,0
(g/l) [31]. Trong nghiên cứu của Hà Hoàng Kiệm, nồng độ Hb trung bình là 68 ±
5,2 (g/l) [32].
Theo Abdul-Kareem [33] nghiên cứu trên 109 bệnh nhân STM có thiếu máu,
các chỉ số MCV và MCH cũng đều ở trong giá trị bình thường. Một số nghiên cứu
khác của Chaim Charytan [34] và ZylSmit [35] đều cho thấy kết quả tương tự là
thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường.
4.3. Bàn luận về xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh
4.4.1. Bàn luận về xét nghiệm sắt huyết thanh
Qua tìm hiểu các nghiên cứu trên thế giới về điều trị thiếu máu ở BN suy
thận mạn, cũng như khuyến cáo của Hội Thận học quốc tế chúng tôi ít thấy có
khảo sát về sắt và bàn luận về nồng độ sắt huyết thanh. Điều này có thể dựa trên cơ
sở sinh lý của chuyển hóa sắt trong cơ thể là sắt tự do chỉ tồn tại khoảng 2 giờ sau
khi tách khỏi transferrin nên giá trị sắt khác nhau ở các thời điểm lấy máu khác
nhau. Đồng thời tình trạng thiếu sắt trong thiếu máu do suy thận mạn thường là
thiếu sắt chức năng hơn là thiếu sắt tuyệt đối khác với các tình trạng thiếu máu
thiếu sắt khác. Hơn nữa sắt huyết thanh không cho biết tình trạng dự trữ sắt và
lượng sắt được vận chuyển trong huyết tương cũng như lượng sắt có mặt tại môi
trường tạo máu trong tủy xương.


Ở nghiên cứu này chúng tôi (bảng 3.5) cho thấy nồng độ sắt trung bình là 13,87
± 9,01(µmol/l) . Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của Taralov và cộng sự
(1998) là 11,57 ± 1,54 (µmol/l) [36]. Mặt khác kết quả của Phan Thế Cường cho
kết quả nồng độ sắt trung bình là 10,82 (µmol/l) [37]. Tuy nhiên kết quả xét
nghiệm này thấp hơn so với nghiên cứu của Sussain R (2001) là 36,4 ± 12,4

(µmol/l) [38]. Lý giải điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của các tác giả này
bao gồm các bệnh nhân STM ở các giai đoạn khác nhau còn của chúng tôi là
những bệnh nhân STM giai đoạn cuối có tình trạng thiếu máu thiếu sắt nặng .
Tỉ lệ BN có nồng độ sắt huyết thanh giảm chiếm tỷ lệ 17,5% trong đó ở nữ
giới là 7,3%, còn ở nam giới là 22,8%. Tỉ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu của
Lê Việt Thắng trên 43 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có thiếu sắt là 41,86% [19].
Điều này có thể do những BN lọc máu chu kỳ đều ở giai đoan nặng, bị mất máu
thường xuyên trong quá trình lọc máu và do các biến chứng khác của suy thận
nặng như xuất huyết, ăn uống kém… Mắt khác có sự khác biệt nồng độ sắt huyết
thanh trung bình giữa nam và nữ, trung bình ở nam là 15, 23 ± 10, 05 (µmol/l) còn
ở nữ giới là 11, 24 ± 5, 81 (µmol/l), (p < 0,05). Tuy nhiên không có sự khác biệt về
nồng độ sắt huyết thanh giữa các nhóm tuổi (p > 0,05), có thể do đối tượng nghiên
cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
4.4.2. Bàn luận về nồng độ ferritin huyết thanh
Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như nguy
cơ tử vong của những bệnh nhân STM. Tuy nhiên với sự ra đời của rHu EPO là
một cuộc cách mạng trong điều trị thiếu máu STM trong hai thập kỷ qua. Cùng
với nó là chiến lược đánh giá tình trạng sắt để cung cấp bổ sung sắt trong điều trị.
Các xét nghiệm thường dùng đánh giá tình trạng sắt là sắt, ferritin huyết thanh và
độ bão hòa transferrin trong đó quan trọng nhất là xét nghiệm ferritin huyết thanh.


Ferritin huyết thanh trong điều kiện bình thường là kết quả của sự cân bằng giữa
dự trữ sắt tại các mô, sự trao đổi sắt trong tế bào có chứa sắt và các yếu tố khác
như tình trạng viêm. Sự gia tăng ferritin huyết thanh trong quá trình viêm, bệnh lý
gan, khối u ác tính… làm cản trở khả năng đánh giá tình trạng sắt trong cơ thể.
Tình trạng viêm làm tăng nồng độ ferritin huyết thanh dẫn đến tình trạng thiếu máu
do thiếu sắt gọi là thiếu sắt chức năng. Xét nghiệm lúc này có ý nghĩa trong trường
hợp viêm cấp tính còn trong trường hợp thiếu máu ở BN suy thận mạn là quá trình
viêm mạn tính nên khó điều trị.Khi loại trừ được tình trạng viêm cấp tính thì

ferritin huyết thanh trở thành xét nghiệm đáng tin cậy đánh giá thiếu máu thiếu sắt
ở bệnh nhân STM.
Hội Thận học Hoa Kỳ đưa ra guideline K/DOQI hướng dẫn điều trị thiếu máu
STM được bổ sung sắt thì BN được chẩn đoán là thiếu sắt thực sự khi xét nghiệm
nồng độ ferritin huyết thanh nhỏ hơn 200 ng/ml. Thiếu sắt chức năng khi ferritin
huyết thanh ≥ 200 ng/ml và độ bão hòa transferrin < 20% . Nguy cơ thừa sắt khi
ferritin huyết thanh ≥ 500 ng/ml. Giới hạn này được đưa ra nhằm khuyến cáo việc
bổ sung sắt cần phải cẩn thận tránh tình trạng quá tải sắt. Tuy nhiên nó cũng không
phải là tuyệt đối vì còn phụ thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân cụ thể.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5) nồng độ ferritin huyết thanh
trung bình là 583,08 ± 375,8(ng/ml). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của
Hoàng Trung Vinh là 538,73 ± 423,07 [20].Trong đó có 13,3% nồng độ ferritin
huyết thấp, 33,3% trong giới hạn bình thường và 53,4% nồng độ ferritin trên 500
ng/ml (kết quả bảng 3.7). Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của tác giả
Hoàng Trung Vinh thấy có 22,1% có giảm nồng độ ferritin huyết thanh nhưng có
kết quả tương tự về tỷ lệ nồng độ ferritin bình thường là 33,6%. Có thể giải thích
do tác giả nghiên cứu trên các bệnh nhân suy thận mạn chuyển từ điều trị bảo tồn


sang điều trị lọc thận chu kỳ dẫn đến tình trạng thiếu sắt nhiều hơn do mất máu liên
quan đến sự lắng đọng máu ở bộ lọc, lấy máu xét nghiệm, xuất huyết tiêu hóa và
các vị trí khác do dùng thuốc chống đông. Theo một nghiên cứu khác của Phan
Thế Cường tỉ lệ thiếu sắt chức năng và thiếu sắt thực sự lần lượt là 30,2% và
20,9% còn lại 48,9% không thiếu sắt [37]. Lý giải sự khác biệt này có thể do đối
tượng nghiên cứu này là những bệnh nhân bắt đầu điều trị lọc máu chu kỳ trước đó
không được theo dõi điều trị bảo tồn nên thường xuyên bị thiếu máu, suy dinh
dưỡng đặc biệt là viêm. Trong khi đối tượng nghiên cứu của chúng tôi hầu như là
bệnh nhân mới phát hiện lần đầu chưa điều trị thay thế.
Có sự khác biệt nồng độ ferritin huyết thanh trung bình giữa nam và nữ, trung
bình ở nam là 666,6 ± 378,55 (ng/ml) còn ở nữ giới là 422,18 ± 316,84 (ng/ml); p

< 0,05 (bảng 3.5). Tuy nhiên không có sự khác biệt nồng độ ferritin huyết thanh
trung bình giữa các nhóm tuổi (bảng 3.6). Lý giải điều này có thể do đối tượng
nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
4.4.3. Bàn luận về mối liên quan giữa sắt, ferritin huyết thanh và các chỉ số
khác
4.4.3.1. Mối liên quan giữa sắt và ferritin
Qua kết quả nghiên cứu (bảng 3.9) cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ
ferritin và sắt huyết thanh là mối tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,349, p <
0,001). Có nghĩa rằng khi ferritin càng tăng thì sắt huyết thanh càng tăng. Trong
trường hợp quá tải sắt, lượng sắt trong huyết tương tăng lên và transferrin bị bão
hoà hết. Khi đó sắt được chuyển đến các tế bào ở nhu mô các cơ quan khác nhau
như gan, tim, các tuyến nội tiết gây các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt . Khi lượng
sắt dự trữ đã cạn mà vẫn tiếp tục thiếu sắt thì tỷ lệ transferin bão hòa với sắt giảm
xuống lúc đó sắt tự do trong máu cũng giảm.


4.4.3.2. Với tình trạng thiếu máu
Sắt và ferritin là những xét nghiệm thường được tiến hành để đánh giá tình
trạng dự trữ sắt trong cơ thể để hỗ trợ điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM. Sắt là
thành phần quan trọng của Hemoglobin và Myoglobin, chức năng chủ yếu của sắt
bao gồm vận chuyển oxy, tích trữ oxy trong máu và cung cấp oxy cho

cơ...[39],

[40]. Ferritin huyết thanh là xét nghiệm đánh giá gián tiếp lượng sắt dự trữ và
chiếm khoảng 1/8 lượng sắt dự trữ trong hệ liên võng nội mô. Do vậy, việc định
lượng nồng độ ferritin huyết thanh ở bệnh nhân STM là cần thiết để có chế độ điều
trị phù hợp.Theo kết quả nghiên cứu (bảng 3.13) chúng tôi nhận thấy nồng độ sắt
và ferritin huyết thanh không có mối tương quan với mức độ thiếu máu ở bệnh
nhân STM chưa điều trị thay thế. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của

Nguyễn Văn Thanh cũng cho thấy nồng độ sắt và ferritin huyết thanh không có mối
liên quan với mức độ thiếu máu ở bệnh nhân bị STM chưa điều trị thay thế [41]. Điều
này càng khẳng định cơ chế bệnh sinh gây thiếu máu của suy thận mạn liên quan
đến giảm nồng độ EPO nội sinh và hoặc một số yếu tố khác như giảm đời sống HC
do môi trường ure huyết cao…
Tuy nhiên qua kết quả bảng 3.10 nồng độ sắt huyết thanh có mối tương quan
thuận mức độ vừa với MCHC với r = 0,34; p < 0,05 có nghĩa là khi sắt trong máu
tăng thì nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu cũng tăng. Chứng tỏ sắt có vai
trò quan trọng trong quá trình tạo hồng cầu. Khi sắt trong máu đủ đáp ứng cho quá
trình này thì nồng độ huyết sắc tố trong giới hạn bình thường.
4.4.3.3. Với creatinin, ure
Creatinin là một trong những xét nghiệm quan trọng đánh giá tình trạng suy
thận, nó phản ánh chính xác chức năng thận hơn ure. Việc theo dõi nồng độ
creatinin thường xuyên và so sánh với creatinin nền của BN giúp chẩn đoán suy
thận mạn. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.16 cho có mối tương quan thuận ít chặt


chẽ giữa nồng độ sắt huyết thanh và creatinin máu (r = 0,231, p < 0,05). Có nghĩa
rằng khi creatinin càng tăng thì dự trữ sắt càng tăng. Điều này có thể lý giải do số
lượng BN của nghiên cứu còn chưa nhiều nên mặc dù thấy sắt huyết thanh và
creatinin có liên quan với nhau nhưng tương quan ít có ý nghĩa. Mặt khác kết quả
bảng 3.17 cho thấy có mối tương quan thuận ít chặt chẽ giữa nồng độ ferritin và
creatinin máu (r = 0,25, p < 0,001). Có nghĩa rằng khi creatinin càng tăng thì dự
trữ sắt càng tăng. Bởi vậy, suy thận càng nặng thì tình trạng dự trữ sắt càng lớn do
sắt không được sử dụng vào quá trình tạo hồng cầu dẫn đến lắng đọng tại các tổ
chức liên võng nôi mô. Đây chính là hiện tượng thiếu sắt chức năng tham gia sản
xuất hồng cầu mặc dù dự trữ sắt đủ thậm chí còn tăng cao. Nhưng không thấy mối
liên quan với nồng độ ure máu (p < 0,05) có thể do nồng độ ure máu phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như là tình trạng dinh dưỡng, tình trạng giáng hóa protein trong cơ thể,
quá trình viêm và xuất huyết…

Tuy nhiên không tìm thấy mối tương quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh
với MLCT (p > 0,05) có thể do BN trong nhóm nghiên cứu có MLCT thấp trung
bình là 4,98 ± 2,22 (ml/phút/1,73m²) khoảng giới hạn hẹp.
4.4.3.4. Bàn luận về mối liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với một số
chỉ số sinh hóa
●Với albumin, protein
Suy dinh dưỡng protein và năng lượng là tình trạng thường thấy trong STM
do nhiều nguyên nhân như chế độ ăn kiêng khem hạn chế protein, quá trình viêm,
dị hóa protein trong cơ thể. Đã từ lâu nồng độ albumin huyết thanh được sử dụng
rộng rãi như là chỉ số tiêu chuẩn cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng, BN được
xác định là suy dinh dưỡng khi chỉ số albumin huyết thanh < 35 g/l. Kéo theo đó
có thể gây ra nhiều biến chứng làm trầm trọng thêm cho bệnh nhân STM. Trong
nghiên cứu của chúng tôi có 117/120 bệnh nhân được xét nghiệm albumin máu,
theo kết quả nghiên cứu (bảng 3.16) có mối tương quan thuận giữa nồng độ sắt
huyết thanh với albumin của bệnh nhân STM (r = 0,283), có ý nghĩa thống kê với


p<0,05, nhưng lại không thấy có mối tương quan với nồng độ protein máu
(p>0,05) (bảng 3.16). Như vậy nồng độ albumin càng tăng thì nồng độ sắt huyết
thanh càng tăng và ngược lại. Điều này chứng tỏ sắt huyết thanh có liên quan đến
tình trạng dinh dưỡng. Dinh dưỡng kém dẫn đến tình trạng thiếu albumin, thiếu sắt
- thiếu nguyên liệu để tồng hợp hemoglobin. Tình trạng thiếu máu không chỉ chịu
ảnh hưởng bởi giai đoạn STM nặng hay nhẹ mà còn bị ảnh hưởng bởi nồng độ
albumin máu, albumin máu càng giảm thì mức độ thiếu máu càng nặng. Do vậy, ở
bệnh nhân suy thận mạn chế độ ăn hợp lí cũng có vai trò hết sức quan trọng trong
điều trị bệnh và phòng các biến chứng của suy thận mạn gây ra.
4.4.3.5. Bàn luận về mối liên quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh và một
số chỉ số sinh hóa
●Với albumin
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thiếu sắt ở nhóm có albumin < 35 g/l cao hơn

nhóm ≥ 35 g/l (bảng 3.14) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nghiên
cứu của Phan Thế Cường cũng cho kết quả tương tự [37]. Có thể lý giải điều này
do tình trạng suy dinh dưỡng có liên quan tới tình trạng thiếu sắt. Tuy nhiên từ kết
quả (bảng 3.17) lại cho thấy không có mối tương quan nào giữa nồng độ ferritin
huyết thanh trung bình với nồng độ albumin máu (r = 0,14, p > 0,05). Điều này
cũng phù hợp với nghiên cứu khác của Kamyar Kalantar- Zadeh trên 84 bệnh nhân
chạy thận nhân tạo chu kỳ thấy nồng độ ferritin không có mối tương quan với
albumin máu [18].
● Với CRP
Quá trình viêm vừa là nguyên nhân và hậu quả của suy thận.Để đánh giá tình trạng
viêm có rất nhiều xét nghiệm trong đó CRP là một dấu ấn của chỉ định viêm. Thử
nghiệm đo lượng CRP trong máu có giá trị trong việc phát hiện viêm nhiễm cấp
tính hoặc theo dõi cơn bùng phát của các bệnh mãn tính.Viêm cũng là nguyên nhân
làm tăng nồng độ ferritin trong máu.Qua kết quả (bảng 3.15) cho thấy có sự khác
biệt về mức độ ferritin huyết thanh giữa hai nhóm có tình trạng viêm và không


viêm. Tỷ lệ BN có nồng độ ferritin huyết thanh cao ( ≥ 500 ng/ml) trong nhóm có
tình trạng viêm (CRP ≥ 0,5 mg/dl) chiếm 57,1% có sự khác biệt trong nhóm không
có tình trạng viêm (CRP < 0,5 mg/dl) chiếm tỷ lệ là 42,9%. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cũng phù hợp nghiên cứu của Phan Thế Cường thấy tỉ lệ nồng độ
ferritin huyết thanh ở nhóm CRP > 0,5 mg/dl cao hơn ở nhóm CRP < 0,5 mg/dl.
Lý giải điều này có thể do diễn biến của suy thận mạn là quá trình viêm mạn tính
và suy dinh dưỡng vì thế có thể dẫn đến tăng nồng độ ferritin trong máu hơn là
tăng dự trữ sắt thực sự [37]. Tuy nhiên từ kết quả bảng 3.17 không thấy có mối
tương quan nào giữa nồng độ sắt huyết thanh và CRP (r = 0,68, p ˃ 0,05). Kết quả
này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kamyar Kalantar- Zadeh trên 84 bệnh nhân
chạy thận nhân tạo chu kỳ thấy nồng độ ferritin huyết thanh không có mối tương
quan với CRP. Tuy nhiên sau khi loại trừ đi những BN có nồng độ ferritin < 200
và > 2000 ng/ml, thấy có mối tương quan thuận ít chặt chẽ với CRP ( r= 0,29,

p=0,0009) [18].
●Với Canxi, phospho và PTH
Trong STM khi chức năng thận giảm sút thì một trong các rối loạn là tình trạng ứ
phospho do giảm đào thải sẽ gây tình trạng tăng phospho máu và hạ canxi máu, từ
đó sẽ kích thích tăng tiết PTH để nhằm điều chỉnh các rối loạn này theo cơ chế
điều hoà ngược vì ở người bình thường thì tác dụng chính của PTH là làm tăng
canxi máu và hạ phospho máu [5]. Do vậy, ở bệnh nhân suy thận mạn thì rối loạn
cân bằng canxi - phospho và PTH sớm xuất hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi
(bảng 3.17) có 47/120 BN được làm xét nghiệm phospho, 111/120 BN được làm
xét nghiệm canxi và 97/120 BN được làm PTH, cho thấy có mối tương quan không
chặt chẽ giữa nồng độ ferritin với PTH (r = ˗ 0,236, p < 0,05). Điều này có thể giải
thích , bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là phát hiện suy thận
mạn lần đầu tiên có thể tình trạng rối loạn này chưa nhiều, mặt khác do số lượng
bệnh nhân chưa đủ lớn đã tạo nên sự khác biệt này.