GIÁ TRỊ của THANG điểm PELOD 2 TRONG TIÊN LƯỢNG tử VONG ở BỆNH NHI SUY CHỨC NĂNG các cơ QUAN tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH LAN

GIá TRị CủA THANG ĐIểM PELOD-2
TRONG
TIÊN LƯợNG Tử VONG ở BệNH NHI SUY
CHứC NĂNG CáC CƠ QUAN TạI BệNH VIệN
NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s : 6072135

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
TS. T ANH TUN


HÀ NỘI - 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
PMODS:

Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score
Thang điểm suy chức năng đa cơ quan

PELOD-2 : Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2
Thang điểm suy chức năng đa cơ quan 2
PRISM:

Pediatric Risk of Mortality
Thang điểm nguy cơ tử vong trẻ em

PRISM III: Pediatric Risk of Mortality III
Thang điểm nguy cơ tử vong trẻ em III
MOSF:

Multi organ system failure: Suy đa cơ quan

IPSCC:

International pediatric sepsis consensus conference
Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn Nhi khoa

SIRS:

Systemic inflammatory response syndrome
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

ARDS:

Acute respiratory distress syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp

ROC:

Receiver operating characteristic
Đường cong ROC


MỤC LỤC
Đặt vấn đề.........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN..................................................................................3
1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu...............................................................3
1.2. Danh pháp.............................................................................................3
1.2.1. Suy chức năng các cơ quan hay suy đa hệ thống cơ quan, suy
đa cơ quan hệ thống ...............................................................................3
1.2.2. Hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan .........................4
1.3. Định nghĩa hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan.................4
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán...........................................................................4
1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng các cơ quan theo
Proulx........................................................................................................5
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy chức năng các cơ quan
....................................................................................................................6
1.5. Đặc điểm dịch tễ học.............................................................................8
1.5.1. Tuổi.................................................................................................8
1.5.2. Nguyên nhân thường gặp.............................................................9
1.5.3. Tần suất........................................................................................10
1.5.4. Các yếu tố nguy cơ của suy chức năng các cơ quan ..............11
1.6. Sinh bệnh học......................................................................................11
1.6.1. Sự phối hợp giữa nhiễm trùng và tổn thương mô...................11
1.6.2. Phản ứng viêm và hệ thống miễn dịch.....................................12
1.6.3. Miễn dịch thích ứng và ức chế miễn dịch................................13
1.6.4 Đông máu và tiêu fibrin...............................................................14
1.6.5. Hội chứng thoát quản mao mạch toàn thân............................14

1.6.6. Đáp ứng của hệ thần kinh - nội tiết..........................................14
1.6.7. Sự tăng và giảm trao đổi chất ở tế bào.....................................15


1.6.8. Thiếu oxy mô................................................................................16
1.7. Nguyên nhân của suy chức năng các cơ quan ở trẻ em ..................16
1.8. Đặc điểm lâm sàng..............................................................................17
1.8.1. Rối loạn chức năng hô hấp........................................................17
1.8.2. Rối loạn chức năng thận............................................................18
1.8.3. Rối loạn chức năng gan.............................................................18
1.8.4. Rối loạn chức năng tim mạch....................................................19
1.8.5. Rối loạn chức năng thần kinh...................................................20
1.8.6. Rối loạn chức năng huyết học...................................................20
1.8.7. Rối lọan chức năng dạ dày ruột................................................21
1.8.8. Rối lọan chức năng các cơ quan khác......................................21
1.9. Hậu quả của hội chứng suy chức năng các cơ quan ở trẻ em.........22
1.10. Một số thang điểm đánh giá áp dụng cho bệnh nhi.......................22
1.10.1. Một số thang điểm áp dụng chung..........................................22
1.10.2. Một số thang điểm đặc hiệu.....................................................23
1.11. Một số thang điểm được sử dụng phổ biến.....................................23
1.11.1. Thang điểm PRISM...................................................................24
1.11.2. Thang điểm PMODS.................................................................26
1.11.3. Thang điểm PELOD..................................................................26
1.12. Tình hình nghiên cứu trong nước về suy chức năng các cơ quan 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................32
2.1. Đối tượng nghiên cứu và thời gian và địa điểm nghiên cứu...........32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...............................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu.............................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................32

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..........................................32
2.3. Nội dung nghiên cứu...........................................................................33


2.3.1. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................33
2.3.2. Nội dung nghiên cứu..................................................................34
2.4. Các biến nghiên cứu...........................................................................34
2.4.1. Các biến số đặc điểm của nhóm nghiên cứu...........................34
2.4.2. Các biến số cho thang điểm PELOD-2.....................................35
2.4.3. Thời điểm đánh giá.....................................................................36
2.5. Phương tiện nghiên cứu......................................................................36
2.6. Kĩ thuật thu thập số liệu và xử lý số liệu...........................................37
2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu....................................................37
2.6.2. Xử lý số liệu.................................................................................37
2.7. Khống chế sai số..................................................................................39
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................40
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.............................................40
3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi......................................40
3.1.2 Phân bố theo giới..........................................................................41
3.1.3. Phân bố theo nhóm nguyên nhân gây suy chức năng các cơ quan
..................................................................................................................41
3.1.4. Phân bố theo loại cơ quan suy...................................................42
3.1.5. Phân bố theo số lượng cơ quan bị suy......................................42
3.1.6. Điểm PRISM III trung bình của bệnh nhân suy chức năng các cơ quan
..................................................................................................................43
3.1.6. Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân suy chức năng
các cơ quan tại khoa điều trị tích cực.................................................43
3.2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PELOD-2......43
3.2.1. Khả năng phân độ và phân loại của thang điểm PELOD-2. .43

3.2.2. Giá trị của điểm PELOD-2 ngày 2 và ngày 3...........................47
3.2.3. Đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm PELOD-2 với
các yếu tố khác.......................................................................................49
Chương 4: BÀN LUẬN....................................................................................56
4.1. Tỷ lệ tử vong.......................................................................................56
4.2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...............................................57
4.2.1. Đặc điểm về tuổi..........................................................................57
4.2.2. Đặc điểm về giới..........................................................................57
4.2.3. Đặc điểm về độ nặng của bệnh..................................................57
4.3. Giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PELOD-2....................58
4.3.1. Điểm PELOD-2 trung bình của bệnh nhân suy chức năng các cơ
quan..........................................................................................................58
4.3.2 Điểm PELOD-2 trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong và
sống sót....................................................................................................60
4.3.3. Khả năng phân loại của thang điểm PELOD-2.......................61
4.3.4. Khả năng phân độ của thang điểm PELOD-2.........................62
KẾT LUẬN......................................................................................................63
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng các cơ quan theo Proulx......5
Bảng 1.2: Tần suất và tỷ lệ tử vong của hội chứng suy chức năng các cơ
quan theo nguyên nhân thường gặp................................................9
Bảng 1.3: Tần suất và tỷ lệ tử vong hội chứng suy chức năng các cơ quan

qua các nghiên cứu........................................................................10
Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................40
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo giới.......................................................41
Bảng 3.3: Nguyên nhân dẫn đến SĐT...........................................................41
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo số lượng cơ quan suy.............................42
Bảng 3.5: Khả năng tiên lượng tử vong theo thang điểm PELOD-2.............45
Bảng 3.6: Điểm PELOD-2 trung bình ngày 2 và 3 của hai nhóm tử vong và
sống sót.........................................................................................47
Bảng 3.7: Tỷ suất chênh điểm PELOD-2 ngày 1 và chênh lệch điểm ngày 1
so với ngày 2 và 3.........................................................................48
Bảng 3.8. Phân bố tuổi theo chỉ số PELOD-2...............................................49
Bảng 3.9. Phân bố giới theo chỉ số PELOD-2...............................................51
Bảng 3.10: Phân bố loại cơ quan bị suy theo chỉ số PELOD-2......................52
Bảng 3.11: Phân bố số cơ quan suy theo thang điểm PELOD-2.....................53
Bảng 3.12: Phân bố nơi chuyển đến theo thang điểm PELOD-2....................55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo loại tạng suy........................................42
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ tử vong theo số cơ quan suy.................................43
Biểu đồ 3.3: Diện tích dưới đường cong ROC của nhóm nghiên cứu............44
Biểu đồ 3.4. So sánh mối tương quan giữa điểm PELOD-2 với tỷ lệ tử vong
tiên lượng và thực tế...........................................................................46
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế theo tuổi..............................50
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế theo giới.............................51
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế theo loại cơ quan suy..........53
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế theo số cơ quan suy............54
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế theo nơi chuyển đến...........55

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy chức năng các cơ quan được định nghĩa là rối loạn ít
nhất hai hệ thống cơ quan ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà không thể duy
trì sự cân bằng nội môi nếu không có can thiệp điều trị .
Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ mắc hội chứng suy chức năng
các cơ quan ở các bệnh nhân nặng điều trị tại các khoa Điều trị tích cực
khoảng 6% - 57%, tỷ lệ này khác nhau phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu,
trung tâm nghiên hồi sứu, tiêu chuẩn chẩn đoán hay cách đánh giá suy chức
năng các cơ quan . Trong những thập kỷ qua đã có nhiều công trình nghiên
cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cơ chế bệnh sinh … của suy chức năng các
cơ quan. Nhiều kỹ thuật mới với phương tiện hiện đại đã được áp dụng trong
điều trị bệnh (thận nhân tạo, lọc máu liên tục, thay huyết tương, màng trao đổi
oxy ngoài cơ thể…), đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân. Mặc dù vậy, tỷ
lệ tử vong của bệnh nhân suy chức năng các cơ quan còn rất cao khoảng
40% - 100% (ở bệnh nhân suy 3 tạng trở lên) , , , , .
Nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng, thang điểm tiên lượng nguy
cơ tử vong đã được xây dựng và áp dụng. Mục đích của việc đánh giá trên là
để phân bổ phương tiện, kinh phí và nhân lực cho việc chăm sóc trẻ bị bệnh
đạt được hiệu quả cao nhất, nhằm làm giảm nguy cơ tử vong cũng như giá
thành điều trị. Đối với nhi khoa, các thang điểm thường được sử dụng là thang
điểm tiên lượng nguy cơ tử vong PRISM (Pediatric Risk of Mortality), thang
điểm suy chức năng đa cơ quan PMODS (Pediatric Multiple Organ Dysfunction
Score) và PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) mà PELOD-2
(Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2) là bản cập nhật mới của thang điểm
PELOD.
Năm 1999 thang điểm PELOD được Leteurtre xây dựng với 12 biến
(PaO2/FiO2, PaCO2, thở máy, huyết áp tối đa, nhịp tim, điểm Glasgow, đồng

2

tử, số lượng tiểu cầu, số lượng bạch cầu, ALT, creatinin) để đo lường rối loạn
của 6 hệ thống cơ quan là hô hấp, tim mạch, thần kinh, huyết học, gan, thận .
Thang điểm này được đánh giá tốt trong mô tả mức độ nặng của suy chức
năng các cơ quan và tiên lượng tử vong cho bệnh nhi nặng , tuy nhiên tác giả
Garcia cho rằng nó không phải là các biến liên tục nên không đánh giá đúng
nguy cơ tử vong. Vì vậy năm 2013 Leteurtre và cộng sự đã cải tiến thành
thang điểm PELOD-2 để khắc phục nhược điểm trên .
Tại Việt Nam, vấn đề suy chức năng các cơ quan ở trẻ em đang dần
được quan tâm và đã có một số công trình nghiên cứu về suy chức năng các
cơ quan, tuy nhiên chưa nhiều . Ở trẻ em, mới có nghiên cứu của Trần Kiệm
Hảo về thang điểm PELOD ở trẻ bị suy chức năng các cơ quan tại đơn vị
điều trị tích cực nhi, Bệnh viện Trung Ương Huế chỉ ra rằng khả năng tiên
lượng của thang điểm tốt với diện tích dưới đường cong ROC là 8,48; p <
0,001 . Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào sử dụng thang điểm PELOD-2 để
mô tả mức độ nghiêm trọng và diễn biến của suy chức năng các cơ quan
trong những ngày đầu điều trị cũng như để tiên lượng kết quả điều trị của
những bệnh nhi nặng tại khoa Điều trị tích cực.
Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu “Giá trị của thang điểm PELOD-2
trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhi suy chức năng đa cơ quan tại bệnh
viện Nhi Trung ương” với mục tiêu:
Xác định khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm PELOD-2 ở
bệnh nhi suy chức năng các cơ quan tại khoa điều trị tích cực bệnh viện
Nhi Trung ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu
Năm 1969, Skillman mô tả hội chứng gồm suy hô hấp, tụt huyết áp,
nhiễm khuẩn huyết và vàng da, dẫn dến tử vong cho bệnh nhân xuất huyết
tiêu hóa do loét dạ dày cấp tính .
Năm 1974, Tilney lần đầu tiên mô tả hội chứng suy nhiều hệ thống
cơ quan xảy ra tuần tự sau phẫu thuật bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ
bụng .
Năm 1975, Baue trong bài “Suy đa hệ thống cơ quan, tiến triển nặng
lên hoặc diễn ra tuần tự: một hội chứng của những năm 1970”, đã trình bày rõ
ràng, có hệ thống về một hội chứng mới trên lâm sàng . Từ đó đến nay, nhiều
thuật ngữ được sử dụng để mô tả hội chứng này như: suy chức năng các cơ
quan, suy đa hệ thống cơ quan, suy đa cơ quan hệ thống, suy chức năng các
cơ quan.
1.2. Danh pháp
1.2.1. Suy chức năng các cơ quan hay suy đa hệ thống cơ quan, suy đa cơ
quan hệ thống (Multiple organ system failure - MOSF)
Trong thời gian đầu danh từ suy chức năng các cơ quan (MOSF) được
dùng để chỉ hiện tượng rối loạn chức năng ở một mức độ nhất định, đồng thời
hay theo trật tự ở nhiều phủ tạng, xảy ra muộn trên các bệnh nhân lúc đầu vào
điều trị tại khoa HSCC với nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn,
sốc, viêm tụy cấp, đa chấn thương, hậu phẫu.... Tuy nhiên danh từ "failure"
hay "suy" mô tả một thuộc tính chỉ có thể tồn tại ở hai giá trị "có hoặc không"
(định tính), điều này dễ dẫn đến sự nhìn nhận cứng nhắc MOFS chỉ được chẩn
đoán khi có một số tạng bị "suy" ở một mức độ nhất định. Trên thực tế lâm


4

sàng, MOFS là một quá trình động phát triển qua nhiều giai đoạn, hơn nữa,
ngưỡng rối loạn chức năng của một tạng mà chúng ta gọi là "suy" hoàn toàn
là quy ước, dựa trên các dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm, chưa hẳn đã
phản ảnh chính xác hoàn toàn tình trạng "suy" của một tạng hoặc ngược lại.
Ví dụ lấy một giới hạn creatinin máu cao để chẩn đoán suy thận nhưng trên
thực tế suy thận có thể đã xảy ra ngay khi creatinin máu còn trong giới hạn
bình thường (creatinine máu chỉ bắt đầu tăng khi mức lọc cầu thận giảm dưới
60 ml/phút hay chỉ còn 50% so với bình thường).
1.2.2. Hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome)
Thuật ngữ này đã mô tả đúng quá trình động phát triển qua nhiều giai
đoạn của hội chứng này. Hiện nay trong y văn hai thuật ngữ này được coi là
tương đương nhưng xu hướng sử dụng thuật ngữ MODS nhiều hơn.
1.3. Định nghĩa hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan
Từ năm 1992, hội Hồi sức và hội Thầy thuốc Lồng ngực các Trường
Ðại học Hoa Kì đã đưa ra định nghĩa về hội chứng suy chức năng các cơ quan
, , tiêu chuẩn định nghĩa này đã được thống nhất lại vào năm 2005 và áp dụng
trong y văn cho đến nay: hội chứng suy chức năng các cơ quan là rối loạn
chức năng ít nhất 02 hệ thống cơ quan ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà
không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu không có can thiệp điều trị , .
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán của suy chức năng các cơ quan thay đổi theo thời
gian. Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên đã được đề xuất vào năm 1986 bởi
Wilkinson và đã được cập nhật vào năm 1996 bởi Proulx . Năm 2005 sau một
hội nghị chuyên đề quốc tế về nhiễm trùng huyết và suy chức năng các cơ
quan, các chuyên gia đã trình bày một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán sửa đổi, do tác
giả Goldstein biên soạn .


5

1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng các cơ quan theo Proulx.
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng các cơ quan theo Proulx
Cơ quan

Dấu hiệu
1. Các dấu hiệu sống
- Huyết áp tâm thu
 Trẻ < 12 tháng: < 40 mmHg
 Trẻ > 12 tháng : < 50 mmHg

Tim mạch

- Nhịp tim
 Trẻ < 12 tháng: < 50 lần/ phút, hoặc > 220 lần / phút
 Trẻ > 12 tháng: < 40 lần/ phút, hoặc > 200 lần/phút
2. Ngừng tim
3. pH < 7,2 (pCO2 bình thường)
4. Sử dụng thuốc vận mạch liên tục
1. Nhịp thở:
 Trẻ < 12 tháng: > 90 lần/ phút
 Trẻ > 12 tháng: > 70 lần/ phút
2. Khí máu động mạch:

Hô hấp

 pO2 < 40 mmHg (không có bệnh tim bẩm sinh có tím)
 pCO2 > 65 mmHg
 PaO2/FiO2 < 250
3. Đặt nội khí quản

Thần kinh
Tiêu hóa

4. Thở máy
1. Điểm Glasgow < 5
2. Đồng tử dãn, không đáp ứng
Xuất huyết tiêu hóa dẫn đến 1 trong các hậu quả sau:
1. Giảm Hemoglobin ≥ 20g/L trong 24h
2. Truyền máu
3. Hạ huyết áp (huyết áp

6

4. Phẫu thuật dạ dày hoặc tá tràng
5. Tử vong
1. Bilirubin toàn phần > 3 mg% (>60 mmol/l)
1. BUN ≥ 100 mg% (36 mmol/L)

Gan

2. Creatinine ≥ 2 mg% (177mmol/L) mà không có bệnh thận

Thận

trước đó
3. Có chỉ định lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc
1. Hemoglobin(Hb) < 50 g/L
2. Bạch cầu < 3000 tế bào/mm3

Huyết học

3. Tiểu cầu < 20.000/mm3
4. Đông máu rải rác trong lòng mạch (PT>20s hoặc

APTT>60S hoặc D-dimer >0,5mg/ml)
(Nguồn: Proulx, F., et al (1996). CHEST Journal, 109(4): p. 1033-1037 )
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy chức năng các cơ quan : theo
IPSCC-2005 .
Hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan khi rối loạn chức năng từ
2 trở lên theo tiêu chuẩn sau:
a. Suy tuần hoàn: Có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥
40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ.
1. Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độ
lệch chuẩn theo tuổi.
2. Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn
bình thường (dopamine > 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine
hoặc norepinephrine ở bất kỳ liều nào).
3. Hai trong các triệu chứng sau:
 Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l.
 Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên.
 Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ.


7
 Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây.
 Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 30 C.
b. Suy hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu sau:
2. PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ bị bệnh tim bẩm sinh

tím hoặc bệnh phổi trước đó.
3. PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó.
4. Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.
5. Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập.
c. Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
1. Điểm Glasgow < 11 điểm.
2. Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó.
d. Rối loạn huyết học: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
1. Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày
ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư).
2. Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio INR) > 2.
e. Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc gấp
2 lần so giá trị nền của bệnh nhân.


8

f. Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
1. Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh).
2. ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi
Trong nghiên cứu của tác giả Villeneuve khi so sánh giá trị của 2 bộ
tiêu chuẩn chẩn đoán của Proulx và Goldstein trên 842 bệnh nhân nhập khoa
Điều trị tích cức nhi PICU của Bệnh viện Sainte-Justine, Canada trong hơn 1
năm cho thấy tỷ lệ chẩn đoán suy chức năng các cơ quan theo Goldstein là
37,3% và cao hơn so với 21,4% trong tiêu chuẩn chẩn đoán của Proulx. Điều
này là do sự khác biệt về tiêu chí suy chức năng tuần hoàn và thần kinh.
Nhưng tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu với bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của
Proulx lại cao hơn của Goldstein tương ứng là 17,8 so với 11,5%, p = 0,038.
Mặt khác, tỷ lệ sống sau 90 ngày của bệnh nhân không suy chức năng các cơ
quan nhập khoa Điều trị tích cực nhi là tương tự nhau (98,6 so với 98,9%

( p = 0,73). Với kết quả tác giả đưa ra kết luận tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức
năng các cơ quan theo Proulx và Goldstein là không tương đương. Dịch tễ
học của suy chức năng các cơ quan ở trẻ em thay đổi tùy thuộc vào thiết lập
các tiêu chí chẩn đoán được áp dụng .
Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của
IPSCC-2005 (Goldstein) để lựa chọn bênh nhân vào nghiên cứu.
1.5. Đặc điểm dịch tễ học
1.5.1. Tuổi
Người già và trẻ nhỏ là những đối tượng dễ mắc hội chứng suy chức
năng các cơ quan nhất. Ở trẻ em, hội chứng suy chức năng các cơ quan hay
gặp ở trẻ dưới 1 tuổi . Các nghiên cứu của nhiều tác giả đã thực hiện trên thế
giới cũng như tại Việt Nam đều cho kết quả tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi chiếm hơn
50% số bệnh nhân mắc suy chức năng các cơ quan ở trẻ em , , , . Trong đó tỷ


9

lệ trẻ sơ sinh mắc cao hơn trẻ bú mẹ . Điều này là do đặc điểm giải phẫu và
chức năng các hệ thống cơ quan của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chưa hoàn thiện.
1.5.2. Nguyên nhân thường gặp
Hội chứng suy chức năng các cơ quan ở trẻ em có thể bắt nguồn từ tình
trạng nhiễm trùng, chấn thương, tim bẩm sinh, ghép tạng hoặc ghép tủy
xương . Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong có khác nhau giữa các nghiên cứu phụ
thuộc vào định nghĩa và cách đánh giá.
Bảng 1.2: Tần suất và tỷ lệ tử vong của hội chứng suy chức năng các cơ quan
theo nguyên nhân thường gặp
Nguyên nhân

Nhiễm khuẩn

Tim bẩm sinh
Chấn thương
Ghép gan hoặc
ghép tủy

Nghiên cứu
Wilkinson 1987
Proulx 1996
Goh 1999
Kutko 2003
Leclerc 2005
Seghaye 1993
Calkins 2002
Feickert 2001
Keenan 2000
Lamas 2003

Số bệnh
nhân
762
1085
495
80
593
460
534
114
121
49

Tỷ lệ mắc
24%
18%
17%
73%
45%
4%
3%
27%
55%
90%

Tỷ lệ tử
vong
47%
36%
57%
19%
19%
56%
17%
72%
94%
69%


10

1.5.3. Tần suất
Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ mắc hội chứng suy chức năng

các cơ quan ở các bệnh nhân nặng điều trị tại khoa điều trị tích cực khoảng
10,9% - 56,5%, tỷ lệ này khác nhau phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu,
trung tâm nghiên nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán hay cách đánh giá hội
chứng suy chức năng các cơ quan , . Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân hội chứng
suy chức năng các cơ quan thay đổi phụ thuộc vào số cơ quan bị suy chức
năng có thể lên đến khoảng 40% - 100% (ở bệnh nhân suy 3 cơ quan trở lên) .
Các bệnh mạn tính làm tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của hội chứng suy
chức năng các cơ quan, khoảng 2/3 các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Điều
trị tích cực nhi trên thế giới mắc bệnh mạn tính .
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thống kê tỷ lệ mắc và tử vong do
suy chức năng các cơ quan trên toàn quốc. Các nghiên cứu chỉ thống kê tại các
trung tâm điều trị tích cực lớn .
Bảng 1.3: Tần suất và tỷ lệ tử vong hội chứng suy chức năng
các cơ quan qua các nghiên cứu
Nghiên cứu

Số bệnh nhân

Tỷ lệ MODS

Tỷ lệ tử vong

MODS
Wilkinson 1986
831
27%
26%
Proulx 1996
777
10,9%

50,6%
Tantaleau 2003
276
56,5%
42%
Khilnani 2006
1722
17%
26%
Tippo 2009
63285
18,6%
10%
Leuteurtre 2003
594
45%
19%
Leuteurtre 2010
1806
53%
12%
Tan 2009
283
6%
56%
Dương Thùy Nga 2011
133
22,4%
70%
Suy chức năng các cơ quan thường xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm trùng

huyết, tim bẩm sinh, chấn thương ghép gan hoặc ghép tủy xương và thường
bắt đầu bằng suy hô hấp, sau đó rối loạn chức năng của hệ tim mạch, rối loạn
chức năng thận, rối loạn chức năng đông máu, rối loạn chức năng thần kinh


11

trung ương, rối loạn chức năng gan, đôi khi có rối loạn chức năng thượng
thận. Thứ tự các cơ quan rối loạn chức năng thay đổi tùy vào bệnh lý cơ bản,
bản chất của tổn thương thúc đẩy .
1.5.4. Các yếu tố nguy cơ của suy chức năng các cơ quan
-

Bệnh lý nặng.

- Tình trạng nhiễm khuẩn lúc nhập khoa điều trị tích cực
- Tuổi bệnh nhân < 12 tháng tuổi.
- Tụt huyết áp kéo dài trên 24h sau khi nhập khoa điều trị tích cực.
- Chấn thương nặng.
- Thiếu cung cấp và sử dụng oxy sau hồi sức chống sốc.
- Phẫu thuật lớn kéo dài.
- Kẹp động mạch chủ kéo dài trên 1,5h trong mổ làm cầu nối tim phổi.
- Rối loạn chức năng gan nặng.
1.6. Sinh bệnh học
Sinh bệnh học của suy đa tạng đang dần được làm sáng tỏ. Đây là một
quá trình phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố.
1.6.1. Sự phối hợp giữa nhiễm trùng và tổn thương mô.
Mặc dù đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể với nhiễm khuẩn nặng và sau
chấn thương rất giống nhau nhưng cơ chế phân tử vẫn chưa được hiểu rõ. Các
giả thuyết về suy đa tạng do giảm huyết áp hay giảm thể tích tuần hoàn trong

chấn thương nặng, sự chuyển vị vi khuẩn từ ruột đã bị bác bỏ. Các bằng
chứng gần đây thừa nhận sự kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh thông qua
các phân tử được bảo tồn được gọi pathogen-associated molecular patterns
(PAMPs) thể hiện qua một loạt tác nhân gây bệnh. Tương tự như vậy, phân tử
chính được giải phóng sau mô tổn thương gọi là damage- associated
molecular patterns (DAMPs) cũng bắt đầu các phản ứng miễn dịch bẩm sinh
thông qua các tín hiệu được chia sẻ với con đường với PAMPs, ngay cả trong


12

trường hợp không nhiễm khuẩn. Bằng chứng gần đây cho thấy DAMPs bao
gồm các protein di động cao (HMGB1) được sản xuất bởi các tế bào có nhân,
được giải phóng trong máu của người bị thương tương quan với sự phát triển
của suy cơ quan.
Giả thuyết về sự giống nhau về cấu trúc ADN của vi khuẩn và ty thể
cũng gây ra sự kích hoạt hệ thống miễn dich bẩm sinh.
1.6.2. Phản ứng viêm và hệ thống miễn dịch
Nhiễm trùng huyết và MODS được cho là kết quả từ sự kích hoạt của
hệ thống miễn dịch và tiếp theo là dòng thác viêm. Sau khi mô bị tổn thương
hoặc nhiễm vi khuẩn sẽ kích thích mạnh mẽ các tế bào miễn dịch bẩm sinh
nhanh chóng bộc lộ các phân tử pattern-recognition receptors (PRRs) để khởi
động hàng rào bảo vệ của cơ thể . Toll-like receptors TLRs là một phân họ rất
quan trọng của PRRs để khởi đầu phản ứng viêm. TLR4-phân tử nhận diện
trung gian của lipopolysaccharide và DAMPs (như DNA ty thể), nhanh chóng
khởi động đáp ứng của cơ thể và gây giảm bổ thể nhanh chóng. Bạch cầu
trung tính và đại thực bào kích hoạt sản xuất các cytokine, hóa chất trung
gian, và các sản phẩm kích hoạt hệ thống bổ thể, gây ra sự mất cân bằng
cytokine (cơn bão cytokine). Môi trường viêm này kích thích giải phóng
mạnh các chất trung gian thứ phát và các chất ôxy hóa để khuếch đại tạo

thành bão viêm dẫn đến tổn thương mô của chính cơ thể. Hậu quả của các quá
trình trên dẫn đến rối loạn huyết động tổn thương cơ tim, giãn mạch và tăng
tính thấm mao mạch. Các tế bào nội mô bộc lộ yếu tố mô (TF) gây kích hoạt
quá trình đông máu đồng thời sản xuất plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) gây giảm hủy fibrin hậu quả là gây đông máu nội mạc rải rác. Tất cả
các rối loạn trên đưa đến thiếu oxy tại mô gây rối loạn chức năng các tạng.
Hầu hết bệnh nhân sẽ chết trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng huyết và
MODS, số còn lại thường bị suy giảm miễn dịch kéo dài trong giai đoạn sau.


13

1.6.3. Miễn dịch thích ứng và ức chế miễn dịch
Trái ngược với hệ thống miễn dịch bẩm sinh, miễn dịch thích ứng phát
triển trong vòng vài ngày và cung cấp một dòng tế bào cụ thể chống lại tác
nhân gây bệnh. Tế bào TCD4 +, T hỗ trợ 1 (TH 1) và 2 (T H 2) điều hòa phản
ứng viêm bằng những dòng cytokine khác nhau. Trong nhiễm trùng huyết, sự
thay đổi miễn dịch thích ứng từ một TH 1 tế bào trung gian của phản ứng
viêm (interferon-γL-2 và IL-12), thành một TH 2-cell phản ứng (IL-4, IL-5,
IL-10 và IL-13), có thể góp phần gây ức chế miễn dịch.
Nhiều cơ chế tế bào tạo nên sự ức chế miễn dịch trong nhiễm trùng
huyết. Tăng mức độ chết theo chương trình của tế bào lympho và các tế bào
đuôi gai góp phần ức chế miễn dịch. Hơn nữa, các chết theo chương trình của
tế bào sẽ tăng cường quá trình 'Tê liệt miễn dịch' trong tế bào miễn dịch còn
lại mà được đặc trưng bởi sự mất phản ứng của các cytokine và khả năng
truyền tín hiệu. Ngược lại với các tế bào miễn dịch lưu hành, những tế bào
miễn dịch ở các mô vẫn xuất hiện và hoàn toàn đáp ứng, đó là sự phân chia
của quá trình viêm. Sự tái lập trình tế bào có thể giải thích về sự giảm phản
ứng của bạch cầu lưu hành và có thể là sự thích nghi sinh lý có tác dụng bảo
vệ. Giảm và mất bạch cầu lymphô dẫn đến tình trạng không đáp ứng với

kháng nguyên. Cùng với nhau, sự tái lập trình miễn dịch này (sự suy giảm
miễn dịch) được gọi là hội chứng đáp ứng kháng viêm bù (compensatory
antiinflammatory response syndrome-CARS), là một thích ứng cơ chế để hạn
chế sự bùng lên của tình trạng viêm tích cực ban đầu. Tuy nhiên, ức chế miễn
dịch tương đối cũng dẫn đến nguy cơ các bệnh nhân bị nhiễm virus, nhiễm
trùng bệnh viện và tử vong cao hơn.
1.6.4 Đông máu và tiêu fibrin
Các yếu tố viêm gây hoạt hóa quá trình đông máu và ức chế hủy fibrin.
Mức độ kích hoạt prothombin và chống tiêu sợi huyết tương quan với mức độ
nghiêm trọng của SĐT và tỷ lệ tử vong ở trẻ em. Yếu tố mô (TF) là then chốt


14

cho sự bắt đầu của dòng thác đông máu. Trong nhiễm trùng huyết, quá trình
viêm làm bộc lộ TF trên các tế bào nội mô, kích hoạt quá trình đông máu và
tiếp theo là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Yếu tố mô kích hoạt yếu
tố VII, X và V, do đó làm tăng hoạt hóa thrombin, lắng đọng fibrin, và hình
thành cục vi huyết khối. Viêm cũng tăng hoạt động của chất ức chế hoạt hóa
plasminogen 1 (plasminogen- activator inhibitor 1- PAI-1) và chất ức chế tiêu
hủy fibrin (thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor-Tafi) gây khó khăn cho
việc tiêu hủy fibrin. Việc tiêu thụ các yếu tố đông máu như antithrombin III,
protein C và chất ức chế con đường tổn thương mô (tissue-factor pathway
inhibitor-TFPI) làm trầm trọng thêm nữa đông máu nội mạch rải rác DIC.
Giảm tiểu cầu liên quan đến suy đa tạng (TAMOF) là một biểu hiện lâm sàng
liên quan với nhiễm trùng huyết. Nó bao gồm một chuỗi các điều kiện tương
tự như (DIC) và huyết khối vi mạch thứ phát (TMA).
1.6.5. Hội chứng thoát quản mao mạch toàn thân
SĐT gắn liền với tăng tính thấm mao mạch dẫn đến sự phát triển thành
hội chứng thoát quản mao mạch toàn thân. Trong nhiễm trùng não mô cầu,

lượng nội độc tố lưu hành và sự hoạt hóa bổ thể quyết định mức độ nghiêm
trọng của các mao mạch bị thoát quản. Hội chứng này gây giảm thể tích tuần
hoàn có hiệu lực nếu nó kèm theo thở máy kéo dài sẽ tăng nguy cơ tử vong.
1.6.6. Đáp ứng của hệ thần kinh - nội tiết
Giai đoạn đầu của suy đa tạng dẫn đến giải phóng một lượng lớn
hormone stress bao gồm hormone hướng vỏ thượng thận (ACTH) và cortisol,
catecholamine, vasopressin, glucagon, và hormone tăng trưởng GH [74].
Những hormon này giúp đáp ứng nhu cầu tăng lưu lượng tuần hoàn và giải
phóng glucose, axit béo và axit amin để sinh năng lượng. Kháng insulin là
một biểu hiện thường gặp của phản ứng thần kinh nội tiết quá mức, mặc dù cơ
chế vẫn chưa rõ ràng. Trao đổi chất trong tế bào, tiêu hao năng lượng và tiêu


15

thụ oxy mô tăng gấp đôi trong giai đoạn ban đầu. Đồng thời, hoạt động của
các cơ quan ít quan trọng và quá trình đồng hóa bị tạm dừng. Trong giai đoạn
thứ hai của SĐT, phản ứng hệ nội tiết giảm xuống. Lượng vasopressin thường
là không đủ, các tuyến thượng thận trở nên kém đáp ứng với ACTH, và hội
chứng suy giáp trạng bắt đầu xuất hiện. Sự suy giảm của trục dưới đồi-tuyến
yên-thượng thận được coi là một hệ quả của giảm khối lượng tuần hoàn,
cytokine, và tăng oxit nitric tại chỗ. Việc chuyển từ giai đoạn đầu sang giai
đoạn thứ hai của phản ứng nội tiết tố có thể dẫn đến từ sự bất thường nhịp
điệu tiết hormone GH, TSH và prolactin.
1.6.7. Sự tăng và giảm trao đổi chất ở tế bào
Khi khởi phát bệnh nặng hoặc chấn thương nặng sẽ có hiện tượng giảm
trao đổi chất với biểu hiện hạ thân nhiệt và khoảng 24 giờ sau chấn thương sẽ
có hiện tượng tăng trao đổi chất. Briassoulis và CS đã nhận thấy sự tăng trao
đổi chất sẽ giảm dần trong vòng 1 tuần sau khi bị stress. Ở người lớn, tăng
trao đổi chất kết quả của một quá trình tăng oxy hóa glucose và acid béo, tăng

sử dụng các lactate, glycerol hoặc axit amin (alanine, glutamin, serine,
glycine), tăng sự phân giải protein cơ xương. TNF-α, còn được gọi là
"Cachectin", cùng với IL-1 đóng một vai trò quan trọng trong hiện tượng
nhiễm trùng hoại tử. TNF-α làm giảm hoạt động của các lipoprotein dẫn đến
tăng nồng độ triglycerides, cholesterol và tăng đường huyết. Trong điều kiện
thiếu oxy của tổn thương mô hoặc nhiễm trùng, glucose được chuyển hóa
thành lactate đó là tiếp tục chuyển đổi trong gan thành glucose, trước khi trở
về vùng bị thương. Quá trình này dẫn đến một vòng xoắn gây mất nước, giảm
dự trữ năng lượng. Trong hầu hết các bệnh nhân nặng, có hiện tượng tăng tiêu
thụ acid amin có thể dẫn đến teo cơ, teo biểu mô ruột, chậm liền vết thương
rối loạn chức năng miễn dịch thứ phát.
1.6.8. Thiếu oxy mô


16

Giảm cung cấp oxy ở mô là một cơ chế chính gây suy đa tạng. Các phản
ứng viêm gây kích hoạt enzyme Inducible nitric oxide synthase (iNOS) sinh
ra một lượng lớn nitric oxide (NO) có thể dẫn đến giãn mạch để tăng cung cấp
oxy cho mô tổn thương. Mức độ nghiêm trọng của hạ huyết áp động mạch
trong nhiễm trùng huyết ở trẻ em có tương quan với nồng độ nitrit và nitrat
trong huyết thanh. Suy đa tạng là kết quả của tình trạng thiếu oxy và tổn
thương tế bào, kiểm tra mô bệnh học của cơ quan bị suy là bình thường cho
thấy đây là rối loạn chức năng chứ không có tổn thương thực thể. NO và
cytokine đã được chứng minh gây ức chế enzyme của chuỗi hô hấp tế bào làm
giảm sinh năng lượng. Singer và CS đã lập luận rằng suy đa phủ tạng là một
cơ chế sinh tồn đưa cơ thể vào trạng thái ngưng hoạt động để úng phó với các
rối loạn của cơ thể.
1.7. Nguyên nhân của suy chức năng các cơ quan ở trẻ em .
- Thiếu oxy máu nặng hoặc ngừng tim phổi.

- Sốc các loại: sốc nhiễm trùng, sốc tim, sốc giảm thể tích...
- Đa chấn thương
- Bỏng.
- Viêm phổi do hít.
- Suy gan cấp.
- Viêm tụy cấp.
- Thiếu máu cục bộ ở ruột.
- Bạch cầu cấp.
- Rắn cắn.
- Ghép tủy.
- Hội chứng thực bào tế bào máu.
- Huyết khối vi mạch.
- Hồng cầu hình liềm.