NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG tạo HÌNH đốt SỐNG BẰNG bơm CEMENT có BÓNG CHO BỆNH NHÂN xẹp đốt SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ MẠNH HÙNG

nghiªn cøu øng dông t¹o h×nh ®èt sèng
b»ng b¬m cement cã bãng cho bÖnh
nh©n
xÑp ®èt sèng do lo·ng x¬ng

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ MẠNH HÙNG

nghiªn cøu øng dông t¹o h×nh ®èt sèng
b»ng b¬m cement cã bãng cho bÖnh
nh©n
xÑp ®èt sèng do lo·ng x¬ng

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số:

62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch


HÀ NỘI – 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Đỗ Mạnh Hùng, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS. TS Nguyễn Văn Thạch.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng 06 năm 2018

Tác giả

Đỗ Mạnh Hùng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu học cột sống và các ứng dụng ................................................3
1.1.1. Thân đốt sống....................................................................................3
1.1.2. Cung đốt sống...................................................................................4
1.1.3. Mỏm đốt sống và lỗ đốt sống............................................................4
1.1.4. Đặc điểm chung của đốt sống ngực..................................................4
1.1.5. Đặc điểm chung của đốt sống thắt lưng............................................5
1.2. Loãng xương và xẹp thân đốt sống do loãng xương...............................6
1.2.1. Định nghĩa và phân loại loãng xương...............................................6
1.2.2. Sinh bệnh học của gãy xương và xẹp thân đốt sống do loãng xương.......7
1.2.3. Tổn thương giải phẫu của xẹp thân đốt sống do loãng xương..........8
1.2.4. Cơ chế vật lý của xẹp thân đốt sống.................................................9
1.2.5. Hậu quả cơ học của xẹp thân đốt sống do loãng xương ...............10
1.2.6. Hậu quả lâm sàng của xẹp thân đốt sống do loãng xương.............11
1.3. Triệu chứng lâm sàng của xẹp thân đốt sống do loãng xương..............13
1.3.1. Triệu chứng cơ năng.......................................................................13
1.3.2. Triệu chứng thực thể.......................................................................14
1.4. Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp thân đốt sống..................................15
1.4.1. Đo mật độ xương chẩn đoán loãng xương......................................15
1.4.2. Các phương pháp xét nghiệm loãng xương....................................16
1.4.3. Chụp X quang thường quy..............................................................17
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính .......................................................................19
1.4.5. Chụp cộng hưởng từ........................................................................19

1.5. Các phương pháp điều trị xẹp thân đốt sống do loãng xương...............22
1.5.1. Điều trị nội khoa ............................................................................22
1.5.2. Điều trị Y học cổ truyền..................................................................23
1.5.3. Phẫu thuật cho bệnh nhân loãng xương .........................................23
1.5.4 Tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng có bóng........................25


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............37
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................37
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu...........................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu......................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................38
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................38
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.......................................................................38
2.2.3. Kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da bằng bơm xi măng có bóng.....43
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................57
2.3 Các biến số nghiên cứu..........................................................................64
2.4. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu......................................................64
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học........................................65
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................66
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................66
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học.................................................................66
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................67
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................70
3.2. Phương pháp điều trị.............................................................................75
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bơm xi măng..............75
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật bơm xi măng có bóng................75
3.2.3. Mối tương quan giữa thể tích bơm xi măng và mật độ xương.......76
3.2.4. Tai biến trong bơm xi măng có bóng..............................................77
3.2.5. Mối liên quan giữa tai biến trong bơm và phân loại XTĐS............77

3.2.6. Biến chứng sau bơm xi măng có bóng............................................78
3.2.7. Thời gian xuất hiện xẹp thân đốt sống mới sau bơm xi măng........78
3.2.8. Yếu tố nguy cơ gây xẹp thân đốt sống mới sau bơm xi măng........79
3.3. Kết quả điều trị......................................................................................79
3.3.1. Kết quả chỉnh hình cột sống............................................................79
3.3.2. Kết quả lâm sàng.............................................................................87


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................94
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân.............................................................94
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi..........................................................94
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................94
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................95
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................95
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................99
4.3. Kỹ thuật tạo hình thân đốt sống qua da...............................................104
4.3.1. Kỹ thuật vô cảm...........................................................................104
4.3.2. Bơm xi măng có bóng qua cuống 1 bên và 2 bên........................104
4.3.3. Kỹ thuật chọc Troca và lựa chọn dụng cụ....................................106
4.3.4. Vị trí đặt bóng và áp lực bơm bóng.............................................107
4.3.5. Lượng xi măng bơm vào đốt sống...............................................108
4.3.6. Số lượng đốt sống được bơm xi măng và thời gian phẫu thuật...109
4.3.7. Bơm xi măng hóa học và xi măng sinh học.................................110
4.3.8. Tai biến trong quá trình bơm xi măng..........................................111
4.3.9. Biến chứng sau bơm xi măng có bóng.........................................113
4.4. Kết quả điều trị bằng bơm xi măng có bóng.......................................117
4.4.1. Hiệu quả chỉnh hình đốt xẹp.........................................................117
4.4.2. Hiệu quả lâm sàng sau bơm xi măng có bóng..............................122
4.5. Vấn đề kinh tế trong điều trị bơm xi măng có bóng............................127
KẾT LUẬN..................................................................................................129

KIẾN NGHỊ.................................................................................................131
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

LX
MĐX
THTĐS
XTĐS

Loãng xương
Mật độ xương
Tạo hình thân đốt sống
Xẹp thân đốt sống


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Thống kê biến chứng và tai biến của một số nghiên cứu.......32

Bảng 3.1.

Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu..............66

Bảng 3.2.

Đặc điểm bệnh loãng xương của đối tượng nghiên cứu.........67

Bảng 3.3.

Các yếu tố liên quan đến xẹp thân đốt sống do loãng xương 68

Bảng 3.4.

Diễn biến lâm sàng....................................................................69

Bảng 3.5.

Trung bình điểm SF-36 trước bơm xi măng ..........................70

Bảng 3.6.

Phân loại xẹp thân đốt sống trên X quang..............................70

Bảng 3.7.

Đặc điểm đốt xẹp trên X-quang ..............................................71

Bảng 3.8.

Số lượng đốt xẹp thân đốt sống dựa trên MRI.......................71

Bảng 3.9.

Đặc điểm về đốt sống bị tổn thương........................................72

Bảng 3.10. Phân loại vị trí đốt xẹp dựa trên MRI.....................................73
Bảng 3.11. Hình thái đốt tổn thương dựa trên CT scanner.....................73
Bảng 3.12. Điểm T-score của đối tượng nghiên cứu..................................74
Bảng 3.13. Số lượng đốt bơm trên đối tượng nghiên cứu.........................75
Bảng 3.14. Kỹ thuật bơm xi măng trên từng đốt.......................................75
Bảng 3.15. Tai biến trong bơm xi măng.....................................................77
Bảng 3.16. Mối liên quan tai biến trong bơm xi măng theo loại XTĐS. .77
Bảng 3.17. Biến chứng sau bơm xi măng có bóng.....................................78
Bảng 3.18. Số đo chiều cao đốt sống ..........................................................79
Bảng 3.19. Số đo chiều cao đốt sống theo phân loại XTĐS .....................80
Bảng 3.20. Hiệu quả khôi phục chiều cao sau bơm...................................81
Bảng 3.21. Bảng mức độ phục hồi theo phân loại xẹp thân đốt sống......82
Bảng 3.22. Sự chuyển độ phân loại Genant sau bơm xi măng có bóng...83
Bảng 3.23. Kết quả chỉnh hình cột sống ....................................................83
Bảng 3.24. Bảng phục hồi góc và chiều cao theo vị trí đốt sống bị xẹp . .85
Bảng 3.25 Bảng phục hồi góc và chiều cao trung bình theo giới ...........86


Bảng 3.26. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị.................88
Bảng 3.27. Trung bình điểm SF-36 tại các thời điểm theo dõi.................90
Bảng 3.28. Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu ......................93
Bảng 3.29. Tình trạng điều trị loãng xương sau bơm xi măng................93


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố nhóm VAS trước mổ ..............................................68

Biểu đồ 3.2.

Vị trí đốt sống bơm xi măng.................................................72

Biểu đồ 3.3.

Mối tương quan giữa MĐX (T-score) với tuổi ...................74

Biểu đồ 3.4.

Mối tương quan giữa mật độ xương với thể tích xi măng. 76

Biểu đồ 3.5.

Biểu đồ thời gian xuất hiện XTĐS mới ..............................78

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ chiều cao khôi phục đốt sống trước và sau điều trị . 81

Biểu đồ 3.7.

Mối tương quan giữa tỷ lệ chiều cao khôi phục và lượng
bơm
xi măng ..................................................................................82

Biểu đồ 3.8.

Sự cải thiện độ gù cột sống trước và sau can thiệp............84

Biểu đồ 3.9.

Biểu đồ biểu diễn góc Cobb thay đổi...................................84

Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa góc gù cột sống và tuổi của bệnh nhân. 86
Biểu đồ 3.11. Diễn biến điểm VAS trung bình của bệnh nhân theo thời
gian.........................................................................................87
Biểu đồ 3.12. Bảng phân loại VAS sau mổ 24 tháng..................................88
Biểu đồ 3.13. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị ............89
Biểu đồ 3.14. Diễn biến điểm chức năng cơ thể (PF), vai trò cơ thể (RP),
đau lưng (BP) và sức khỏe chung (GH) trung bình của
bệnh nhân theo thời gian......................................................91
Biểu đồ 3.15. Diễn biến điểm sức sống(VT ), hoạt động xã hội (SF), vai trò
cảm xúc (RE) và sức khỏe tinh thần (MH) trung bình của
bệnh nhân theo thời gian.......................................................92


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1.

Giải phẫu đốt sống .....................................................................3

Hình 1.2.

Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương .......6

Hình 1.3.

Sự thay đổi hình thái đốt sống T12 trên MRI ..........................8

Hình 1.4.

Phân loại xẹp thân đốt sống .....................................................17

Hình 1.5.

Hình ảnh Cắt lớp vi tính qua đốt L1 và cộng hưởng từ
phù nề đốt L1 trên thì T2 .........................................................20

Hình 1.6.

Bệnh lý Kummell ......................................................................20

Hình 1.7.

Vỡ xẹp thân đốt sống cơ chế duỗi ..........................................21

Hình 1.8.

Hình chụp C-arm trong mổ cho thấy bắt vít qua cuống nhồi
xi măng giúp tăng lực níu giữ của vít trong thân đốt ............24

Hình 1.9.

Cố định cột sống với hệ thống vít nở cho bệnh nhân LX ......25

Hình 1.10. Cơ sở chỉnh hình đốt sống bằng bơm xi măng có bóng ........30
Hình 1.11. Micro CT lát cắt ngang và cắt chéo qua đốt sống tử thi, sau
khi làm nở bằng bóng hai bên, kết quả tạo hai khoang trống
do sự lèn xương xốp..................................................................30
Hình 2.1.

Đánh giá khả năng chỉnh hình cột sống trên phim XQ
nghiêng.......................................................................................41

Hình 2.2.

Hình ảnh CT scanner và MRI của XTĐS ..............................42

Hình 2.3.

Kim chọc thân đốt sống ...........................................................43

Hình 2.4.

Hệ thống tạo đường hầm thân đốt sống .................................44

Hình 2.5.

Bộ dụng cụ bơm xi măng có bóng ...........................................45

Hình 2.6.

Vật liệu ......................................................................................46

Hình 2.7.

Ảnh chụp tư thế bệnh nhân .....................................................47

Hình 2.8.

Hình ảnh đốt sống trên C-arm, chụp trước sau, bên ............48

Hình 2.9.

Điểm vào cuống sống.................................................................49

Hình 2.10. Chọc kim qua cuống sống ........................................................50


Hình 2.11. Đặt kim dẫn đường ..................................................................51
Hình 2.12. Đặt hệ thống canula .................................................................51
Hình 2.13. Khoan tạo đường hầm vào thân đốt .......................................52
Hình 2.14. Bơm bóng trong thân đốt .........................................................53
Hình 2.15. Bơm xi măng vào thân đốt .......................................................55
Hình 2.16. Các tai biến khi bơm xi măng .................................................62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, cùng với sự gia tăng tuổi thọ của con người là những gánh
nặng bệnh tật do thời gian đem lại như: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường,
loãng xương… Trong số đó, bệnh loãng xương nói chung và xẹp thân đốt
sống do loãng xương nói riêng đang được coi là một “bệnh dịch âm thầm” lan
rộng khắp thế giới, ngày càng có xu hướng gia tăng và trở thành gánh nặng
cho y tế cộng đồng. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 10 triệu người trên 50 tuổi bị
loãng xương và khoảng 1,5 triệu người trong số đó bị gãy xương. Theo
nghiên cứu về loãng xương cột sống ở Châu Âu (EVOS), ở tuổi 75-79, tỷ lệ
xẹp thân đốt sống do loãng xương mỗi năm là 13,6 trên 1000 người đối với
nam, và 29.3 đối với nữ. Bên cạnh đó, mỗi năm nước Mỹ phải bỏ ra một

khoản chi phí khổng lồ (khoảng 17.9 tỷ đô la) để điều trị gãy xương do loãng
xương, còn ở Anh là khoảng 1.7 tỷ bảng Anh []. Tại Việt Nam, trong một
nghiên cứu 4200 người tại thành phố Hồ Chí Minh có 45% người trên 50 tuổi,
trong số này có tới 14% nữ và 5% nam được chẩn đoán loãng xương [].
Xẹp thân đốt sống do loãng xương thường gây đau lưng dai dẳng, hạn chế
vận động ở các mức độ khác nhau. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có thể
dẫn đến các di chứng như gù cột sống, trượt đốt sống, thậm chí liệt hoàn toàn.
Cho đến nay, điều trị nội khoa cho xẹp thân đốt sống bao gồm: bất động tại chỗ,
dùng thuốc giảm đau, mặc áo nẹp và điều trị loãng xương hiệu quả. Tuy nhiên,
người cao tuổi bị bất động lâu sẽ lại làm tăng nguy cơ mất xương, dễ dẫn đến
các biến chứng như loét tỳ đè, nhiễm trùng phổi, tiết niệu, viêm tắc tĩnh mạch…
và cuối cùng là tử vong. Vấn đề phẫu thuật điều trị di chứng của xẹp thân đốt
sống cho người cao tuổi cũng là một thách thức vô cùng lớn. Các phương pháp
phẫu thuật chủ yếu gồm cố định cột sống bằng nẹp vít, chỉnh gù cột sống, cắt
thân đốt sống chèn ép thần kinh... Do chất lượng xương quá kém làm tăng nguy
cơ thất bại trong dụng cụ cố định, không liền xương. Hơn thế nữa, việc phẫu
thuật trên bệnh nhân cao tuổi thể trạng yếu, nhiều bệnh lý phối hợp có thể gây
nên những biến chứng không mong muốn khi gây mê và sau mổ []. Năm 1985,
tại Pháp, Hervé Deramond đã đánh dấu bước tiến lớn trong điều trị xẹp thân đốt
sống khi đề ra phương pháp tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng không
bóng (Vertebroplasty). Sau khi bơm xi măng vào thân đốt sống bị xẹp, xi măng


2

sẽ giúp hàn gắn các gãy xương siêu nhỏ, nhờ đó làm vững cột sống, giúp giảm
đau và khôi phục vận động sớm hơn cho bệnh nhân so với điều trị nội khoa. Bên
cạnh những ưu điểm nổi trội trên, phương pháp vẫn chưa khôi phục được chiều
cao cho đốt sống bị xẹp, làm tăng nguy cơ gù cột sống và xẹp thân đốt sống mới.
Hạn chế lớn nhất của bơm xi măng không bóng là nguy cơ rò xi măng ra ngoài,

tỷ lệ này chiếm tới 30% [].
Năm 1990, bác sĩ chấn thương chỉnh hình Mark Reiley lần đầu tiên đưa ra
ý tưởng chỉnh hình đốt sống bị xẹp bằng bơm xi măng có bóng
(Kyphoplasty). Hai quả bóng được đưa vào thân đốt sống, bơm căng lên làm
phồng đốt sống, trả lại hình dáng ban đầu. Sau khi lấy bóng ra, xi măng được
bơm vào khoảng trống vừa tạo mà không chịu áp lực, nhờ đó xi măng ít có
khả năng tràn ra ngoài. Như vậy, phương pháp bằng bơm xi măng có bóng
không chỉ giúp giảm đau sớm, mà còn giúp khôi phục được chiều cao đốt
sống bị xẹp, giảm biến chứng rò xi măng ra ngoài []. Ngoài ra, đây là kỹ thuật
ít xâm lấn với đường rạch da nhỏ, ít tàn phá tổ chức, không sử dụng dụng cụ
cố định, không gây mê, nên khắc phục được các nhược điểm của phương
pháp mổ mở thông thường. Cho đến nay, kỹ thuật đã được áp dụng phổ biến ở
các nước tiên tiến trên thế giới. Ở Việt Nam, các nghiên cứu mới chỉ tập trung
vào phương pháp bơm xi măng không bóng. Khoa Phẫu thuật Cột sống, Bệnh
viện Việt Đức là cơ sở đầu tiên áp dụng kỹ thuật bơm xi măng có bóng để
điều trị bệnh nhân xẹp thân đốt sống do loãng xương với kết quả bước đầu rất
tốt. Xuất phát từ tính ưu việt của can thiệp ít xâm lấn, thực tiễn số lượng bệnh
nhân rất lớn, hiệu quả của phương pháp, nhưng có rất ít các báo cáo trong
nước, vì vậy tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình đốt sống
bằng bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương”
nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị xẹp đốt
sống do loãng xương.
2. Đánh giá kết quả điều trị bằng bơm cement có bóng cho bệnh nhân
xẹp đốt sống do loãng xương.


3

Chương 1.

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học cột sống và các ứng dụng []
Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm:
7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4
đốt sống cụt. Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng và hệ
thống cơ vững chắc giúp tạo thành các cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể. Cột
sống có ba chức năng chính là chức năng mang tải trọng lực, chức năng bảo
vệ tủy sống và chức năng vận động. Mỗi đốt sống gồm 3 thành phần chính là
thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống.

Hình 1.1. Giải phẫu đốt sống []
1.1.1. Thân đốt sống
Thân đốt sống có hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành
chung. Hai mặt nằm ngang, một phía trên và một phía dưới. Cả hai mặt đều
lõm ở giữa, có viền xung quanh bằng tổ chức xương đặc. Các mặt này tiếp
khớp với các đốt sống trên và dưới qua các đĩa gian đốt sống.
Vành là diện vây quanh thân đốt sống. Vành hơi lõm lòng máng ở phía trước
và hai bên, phía sau vành lõm sâu hơn tạo nên thành trước của ống sống.
Thân đốt sống, nhất là phía sau có nhiều lỗ cho mạch máu chui vào nuôi
xương. Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới, phù hợp
với sự tăng dần từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới.


4

1.1.2. Cung đốt sống
Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bên
quay vào nhau hình thành lỗ đốt sống. Cung đốt sống bao gồm cuống cung
đốt sống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau.
Cuống cung đốt sống là cột xương, dẹt theo bề ngang. Có 2 cuống cung ở

2 bên phải và trái đốt sống. Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là
khuyết đốt sống. Khuyết dưới của đốt sống hợp cùng với khuyết trên của đốt
sống ở ngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt, nơi đi qua của dây thần kinh
sống và các mạch máu. Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ
gian đốt sống, vì vậy khi chọc kim qua cuống trong kỹ thuật THTĐS bằng
bơm xi măng thì đường đi của kim phải ở nửa trên của cuống sống, tránh gây
tổn thương rễ thần kinh và mạch máu, tương ứng vị trí 10h và 2h trên hình
chiếu elip thẳng trước sau của cuống sống trên C-arm [].
Mảnh cung đốt sống là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạo
nên thành sau của lỗ đốt sống. Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt trước và
sau, hai bờ trên và dưới. Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám
của dây chằng vàng. Mặt sau của mảnh liên quan với khối cơ chung.
1.1.3. Mỏm đốt sống và lỗ đốt sống
Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên, hai
mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới và một mỏm gai phía sau, trong đó mỏm
khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống cung, mảnh cung và mỏm ngang. Trên
mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ. Trên và
trong mỏm phụ có mỏm vú.
Eo là phần cung sau thắt lại nối cuống cung, mỏm ngang, mảnh cung và
hai mỏm khớp trên và dưới của mỗi thân đốt sống.
Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên. Các lỗ đốt sống xếp với
nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tủy sống đặc biệt quan
trọng bên trong. Khi chọc kim vào trong ống sống có thể gây tổn thương tủy
sống và gây tai biến thần kinh trên lâm sàng cho bệnh nhân.
1.1.4. Đặc điểm chung của đốt sống ngực
Thân đốt sống ngực có đường kính ngang và đường kính trước sau
gần bằng nhau. Đặc điểm rõ nét nhất là phần sau của mỗi mặt bên thân có 2


5

mặt khớp lõm để tiếp khớp với chỏm xương sườn, gọi là hõm sườn. Hõm
sườn trên rộng hơn nằm ở bờ trên, gần cuống. Hõm sườn dưới ở bờ dưới của
thân, sát phía trước của khuyết đốt sống dưới. Cuống đốt sống ngực lõm ở bờ
dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt sau của thân. Đường kính
cuống sống từ đốt T4 đến T8 là nhỏ nhất. Đường kính trung bình cuống sống
đốt T3 ở nữ giới là 3.4 mm và nam giới là 3.9 mm. Ở đốt sống T6, đường
kính trung bình cuống sống là 3.0 mm ở nữ giới và 3.5 mm ở nam giới. Tuy
nhiên, với đốt sống T1 thì đường kính trung bình cuống sống ở nữ là 6.4 mm
và nam là 7.3 mm. THTĐS bằng xi măng có bóng cho các đốt sống ngực cao
gặp thách thức lớn do cuống sống quá bé và dốc, nguy cơ tổn thương khoang
màng phổi, động mạch đoạn đốt sống và góc gù nặng của vùng cột sống gây
ra. Với những đốt sống này nếu dùng kỹ thuật chọc kim qua cuống dẫn đến
quả bóng sẽ nằm sát cực dưới của đốt sống, thay vì cần phải nằm ở trung tâm
của đốt sống theo đúng kỹ thuật. Hơn thế nữa, đường kính của hệ thống ống
làm việc khi bơm xi măng có bóng là khoảng 4.5mm, do vậy đòi hỏi cuống
sống phải lớn hơn 4.5mm. Dẫn đến, ở cột sống ngực từ T8 trở lên chỉ có thể
bơm xi măng có bóng với đường vào ngoài cuống, chọc kim trực tiếp vào
thân đốt sống. Kỹ thuật này sẽ đảm bảo an toàn, giảm thiểu nguy cơ tổn
thương tủy sống khi chọc kim và nguy cơ rò xi măng ra ngoài. Mặc dù vậy,
đường vào này là quá bên nên có nguy cơ tổn thương vào khoang màng phổi,
cũng như động mạch đoạn đốt sống. Người ta thường dùng Troca 13G để
bơm xi măng cho các đốt sống ngực [3], [6], [7],
1.1.5. Đặc điểm chung của đốt sống thắt lưng
Thân đốt sống thắt lưng rất to, rộng, chiều ngang lớn hơn chiều trước sau.
Cuống sống ngắn nhưng rất dày và dính vào thân ở 3/5 trên. Khuyết đốt sống
dưới sâu hơn khuyết đốt sống trên. Đường kính trung bình cuống sống đốt L5
là lớn nhất với 9.5 mm. Trong khi đó đường kính trung bình cuống sống đốt
L1 là nhỏ nhất với 6.5 mm. Với kích thước đủ rộng của cuống sống vùng thắt
lưng, nên thích hợp thực hiện kỹ thuật THTĐS bằng bơm xi măng qua cuống.

Do đó người ta thường dùng Troca 11G khi chọc kim qua cuống đối với đốt
sống bản lề ngực - thắt lưng, thắt lưng. Ở đoạn cột sống thắt lưng, do đường
đi của Troca xuyên qua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ máu trong cơ thắt
lưng chậu sau bơm xi măng [6], [], [], [10].


6

1.2. Loãng xương và xẹp thân đốt sống do loãng xương
1.2.1. Định nghĩa và phân loại loãng xương
Định nghĩa LX theo WHO: “Loãng xương là bệnh được đặc trưng bởi
sự giảm khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến ròn xương
và nguy cơ gãy xương tăng” [].

Xương bình thường
Loãng xương
Hình 1.2. Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương []
Năm 1993, Meunier P.J và Riggs B.L [] qua nghiên cứu dịch tễ học, triệu
chứng lâm sàng, những thay đổi về hormon, sự liên quan của LX với tuổi và tình
trạng mãn kinh, đã đưa ra hai loại LX khác nhau và được công nhận:
Loại thứ nhất: LX xuất hiện khoảng 20 năm sau mãn kinh, nguyên nhân
chính là do sự giảm estrogen, ngoài ra có sự giảm chức năng của hormone cận
giáp. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là XTĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay
(kiểu Colles), nguyên nhân do mất chất xương chủ yếu ở phần bè xương.
Loại thứ hai: LX ở người cao tuổi, gặp cả phụ nữ và nam giới tuổi từ 7075 trở lên, nguyên nhân chính là do tuổi già và cường hormon cận giáp thứ
phát. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là gãy cổ xương đùi, sự mất chất xương ở
bè xương và vỏ xương tương đương nhau.


7

Tỷ lệ giới bị gãy xương do LX được thể hiện như sau []:
+ Từ 51-65 tuổi, tỷ lệ XTĐS giữa nữ và nam là 6:1
+ Sau tuổi 75, tỷ lệ gãy cổ xương đùi giữa nữ và nam là 2:1
+ Tỷ lệ phụ nữ có XTĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay sau mãn kinh cao
gấp 5 lần tỷ lệ phụ nữ gãy cổ xương đùi.
+ Tỷ lệ người có gãy cổ xương đùi tăng từ từ theo tuổi. Vào những năm
cuối của cuộc đời, tỷ lệ này tăng dần theo cấp số mũ.
Từ tuổi 85 trở lên, tỷ lệ XTĐS và gãy cổ xương đùi là 1:1.
Hai loại LX nêu trên nằm trong nhóm LX tiên phát, chiếm khoảng trên
80% các trường hợp LX [].
Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một số bệnh và một số thuốc
cũng là nguyên nhân gây LX như: chấn thương cột sống, đái tháo đường,
cường tuyến giáp, cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp, các bệnh liên quan
đến rối loạn hấp thu (cắt dạ dày, ruột), bệnh phổi mãn tính, bệnh gan mãn
tính, bệnh thận, đa u tủy xương, ung thư xương…, việc sử dụng heparin,
corticoid, thuốc chống động kinh. LX do những nguyên nhân trên được gọi là
LX thứ phát []. LX thứ phát thường ảnh hưởng tới các đối tượng mà bình
thường ít có nguy cơ LX, chẳng hạn phụ nữ trước mãn kinh và nam giới trẻ
tuổi. Hơn nữa, sinh bệnh học của LX thứ phát là đa yếu tố, nguyên nhân
thường đa dạng đôi khi hiếm gặp và đòi hỏi những thăm dò chẩn đoán đặc
hiệu [].
1.2.2. Sinh bệnh học của gãy xương và xẹp thân đốt sống do loãng xương
XTĐS do LX có những đặc điểm không giống với những gãy xương
khác. Theo Robbins S.L [] “XTĐS do LX là trạng thái gãy xương siêu nhỏ
trong đốt sống (vi chấn thương), do lùn ép các thân đốt sống gây nên bởi tình
trạng mất chất xương từ từ, kín đáo”.
Cơ chế sinh bệnh của gãy xương và XTĐS do LX rất phức tạp, có sự
tham gia của nhiều yếu tố gây nên giảm MĐX. Khối xương giảm phụ thuộc vào
hai yếu tố: đỉnh cao của khối xương đạt được khi trưởng thành và sự mất chất

xương sau này do lớn tuổi, mãn kinh, lối sống. Hoặc là do kết hợp cả hai yếu tố
trên. Đỉnh cao của khối xương đạt được mức tối đa khi trưởng thành: Gilsanz và
cộng sự [] cho rằng đỉnh cao của khối xương đạt được vào trước tuổi 20.


8

Tốc độ mất chất xương: Tuổi bắt đầu có sự mất chất xương chưa được
biết chắc chắn. Người ta cho rằng ở khoảng tuổi 30 đối với cả 2 giới.
Buchanan và cộng sự [] cho rằng sau khi đạt đỉnh cao của khối xương ở thời
kỳ trưởng thành, tốc độ mất chất xương ở nam thấp hơn khoảng 3-5% trong
10 năm. Sự mất chất xương ở bè xương dẫn đến LX cột sống và XTĐS [].
Đối với phụ nữ ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất chất xương ở phần bè
xương: yếu tố liên quan đến tuổi và yếu tố liên quan đến mãn kinh.
Mất chất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời.
Mất chất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinh một
thời gian ngắn, do sự giảm estrogen nhanh chóng theo cấp số mũ dẫn đến
khối lượng xương mất khoảng 20%. Sau đó là thời kỳ mất chất xương từ từ
như thời gian trước mãn kinh.
1.2.3. Tổn thương giải phẫu của xẹp thân đốt sống do loãng xương
Thân đốt sống bao gồm lớp vỏ xương bên ngoài và tổ chức xương xốp
nằm bên trong. Mặc dù lớp vỏ xương này cứng hơn gấp 10 lần tổ chức xương
xốp, tuy nhiên tổ chức xương xốp lại chiếm đến 90% tải trọng của toàn bộ
thân đốt sống. Trong tiến trình XTĐS, lớp vỏ xương bị oằn xuống và rạn nứt,
trong khi đó tổ chức xương xốp ở trung tâm cũng bị xẹp xuống và lèn chặt.
Bằng cách ấy, toàn bộ chiều cao và thể tích thân đốt sống bị giảm xuống [].
Đôi khi, những trường hợp cấp tính có thể xẹp lớn hơn 40% chiều cao
thân đốt, tương tự như xẹp mãn tính. Hơn thế nữa, các tổn thương XTĐS có
thể quan sát rõ ràng trên phim X-quang đơn thuần hoặc không phát hiện được.
Các nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng việc tăng tải trọng lên thân đốt sống

có thể làm giảm 50% độ cứng và cuối cùng là giảm khả năng chịu lực của đốt
sống đó. Sự suy giảm này có thể xảy ra kín đáo mà không phát hiện được các
biến dạng trên phim X-quang. Do đó, đôi khi những tổn thương cơ học xảy ra
một cách có ý nghĩa mà vẫn không bị phát hiện trên lâm sàng, dẫn đến bỏ sót
tổn thương và các đốt sống có nguy cơ bị xẹp biến dạng về sau. Khi hình thái
đốt sống bị thay đổi sẽ dẫn đến đốt sống ngày càng bị lùn ép, biến đổi đường
cong cột sống tăng dần, như quá gù hoặc quá ưỡn cột sống … [], [].


9

Hình 1.3. Sự thay đổi hình thái đốt sống T12 trên MRI []
1.2.4. Cơ chế vật lý của xẹp thân đốt sống
Những hoạt động hàng ngày của con người như đi bộ, uốn mình, ngồi
dậy, bước qua vật cản sẽ tạo lực nén lên cột sống. Dưới lực nén đó, đốt sống
khỏe mạnh sẽ bị nén nhẹ, lực nén này sẽ bị tiêu đi và không để lại bất cứ tổn
hại nào cho đốt sống. Sự đo lường được sức nén hay sự méo đi của đốt sống
được gọi là độ cứng. Nếu lực nén bị tăng lên đột ngột (như bị ngã), hoặc bản
thân đốt sống bị yếu đi do LX, lúc này đốt sống không chỉ đơn thuần bị nén
mà còn bị vỡ. Lực cần thiết để làm vỡ đốt sống được gọi là độ cứng của đốt
sống. Với những đốt sống bị xẹp do LX, người ta ghi nhận đực sự giảm sức
mạnh cũng như độ cứng của đốt sống đó [].
Các đốt sống của cột sống được sắp xếp thành 1 cấu trúc hoàn chỉnh. Mỗi
đốt sống được bao quanh bởi đĩa đệm dây chằng, khớp cột sống. Đốt sống ngực
được sắp xếp tạo tư thế gù (cong ra trước) và đốt sống thắt lưng tạo tư thế ưỡn
(ưỡn ra sau). Do vậy, đường cong của cột sống còn tạo nên một sự thẳng hàng
trên mặt cắt đứng dọc, đóng một vai trò quan trọng trong sự tương tác giữa các
thành phần phía trước và phía sau của cột sống. Khi bệnh nhân bị XTĐS sẽ gây
tổn thương tường giữa và trước của đốt sống, từ đó cơ thể đổ ra phía trước làm
mất cân bằng thẳng hàng trên mặt cắt đứng dọc, gây gù cột sống

Ngoài ra, có 3 định nghĩa quan trọng nữa: lực là khi bất cứ một vật thể
nào tạo ra hằng số gia tốc trọng lực, do bản thân khối lượng của vật thể đó gây
nên (lực là thang đo sức nặng tiêu chuẩn). Hệ thống cơ cũng làm tăng cường áp
lực một cách trực tiếp khi nó bám vào hệ thống xương. Áp lực là lực được phân


10

chia ra trên một khu vực cắt ngang, khi lực đó bị tăng cường hơn mức thông
thường. Moment là sản phẩm của lực khi bị tăng cường bởi khoảng cách. Ví dụ
như khi bàn tay cầm lấy 1 vật nặng. Lực xoay hoặc moment của bả vai là sự
tương xứng trực tiếp giữa mức độ xa của bàn tay cầm vật nặng tới bả vai và
mức độ nặng của vật được cầm trong tay. Khi đốt sống bị xẹp, sự đổ cột sống
ra phía trước sẽ làm tăng cường khoảng cách với trung tâm trọng lực của cơ
thể, sự tăng sức nặng lên tường trước đốt sống cũng như tăng sức nặng trên
lòng bàn tay. Hậu quả của hiện tượng này là làm tăng moment lực đổ ra phía
trước, dẫn đến cột sống càng trở nên gù hơn [], [].
1.2.5. Hậu quả cơ học của xẹp thân đốt sống do loãng xương []
XTĐS do LX có thể gây ra 3 hậu quả cơ học nghiêm trọng. Đầu tiên,
xương bị loãng làm tăng nguy cơ gãy xương thứ phát. Thứ hai, phẫu thuật
trên bệnh nhân LX bị biến dạng cột sống làm tăng nguy cơ thất bại trong việc
sử dụng dụng cụ cố định. Thứ ba, LX làm tăng nguy cơ tiến triển các biến
dạng cột sống khác, bao gồm trượt đốt sống, vẹo cột sống và gù cột sống [].
Với vùng cột sống ngực - thắt lưng, khi xương bị loãng làm tăng nguy
cơ các đốt sống bị lún xẹp theo trọng lực cơ thể. XTĐS là tổn thương điển
hình với vùng cột sống bản lề ngực - thắt lưng, do đây là vùng chuyển tiếp
giữa đoạn ngực có khung xương sườn cố định và đoạn thắt lưng di động.
XTĐS do LX làm tăng nguy cơ mất đi sự thẳng hàng của cột sống một
cách từ từ, dẫn đến biến dạng cột sống và thoái hóa theo thời gian. Ví dụ,
xương bị mất đi sức mạnh làm tăng nguy cơ tiến triển các loại trượt đốt sống,

thoái hóa, gãy eo đốt sống. Những báo cáo ca lâm sàng cũng miêu tả sự kéo
dài của cung sau cột sống ở bệnh nhân bị LX dẫn đến trượt đốt sống. Điều thú
vị là MĐX của tầng trượt đốt sống lại thường cao hơn so với vùng không
trượt. Điều này có thể do sự hóa cứng gian đốt giữa vùng xương bị mất vững.
Tương tự vậy, LX có thể làm tăng nguy cơ tiến triển biến dạng cột sống
khác, vẹo cột sống vô căn và vẹo do thoái hóa. Sự tiêu xương (osteopenia) dai
dẳng sau điều trị vẹo cột sống vô căn, kể cả ở trẻ gái vị thành niên, gây nên
câu hỏi phải chăng tồn tại vai trò cùa sinh lý bệnh vẹo cột sống gây nên LX?
Một số nghiên cứu cũng gợi ý rằng sự giảm khối xương bên lồi cuả vẹo cột
sống sẽ thúc đẩy sự tiến triển đường cong của cột sống [3], [5].


11

Tiếp đó, sự quá gù cột sống là hậu quả phổ biến ở bệnh nhân XTĐS.
Khi hiện tượng quá gù xảy ra ở cột sống ngực cao dẫn đến bướu gù và có thể
xẹp nhiều thân đốt sống. XTĐS ở vùng chuyển tiếp ngực - thắt lưng làm thúc
đẩy sự tiến triển quá gù cột sống và loại tổn thương này thường dẫn đến mất
cân bằng dọc của toàn cột sống.
Cuối cùng, yếu tố dây chằng và cơ thường bị đánh giá không đúng mức
trong nguyên nhân gây biến dạng cột sống. Sự thoái hóa đĩa đệm và yếu tố
tiêu xương (spondylotic), cũng như yếu tố cơ đều ảnh hưởng tới XTĐS. Trong
tiến trình tự nhiên của XTĐS, không liền xương là hậu quả của XTĐS cấp
tính không được điều trị hoặc điều trị không hiệu quả []. Đốt sống không liền
được định nghĩa đầu tiên bởi Yang và cộng sự [] với đặc điểm sau: (i) bệnh sử
đau ít nhất 6 tháng từ thời điểm gãy xương đầu tiên; (ii) giảm tín hiệu trên thì
T1, T2 và thì STIR của phim MRI; (iii) mở rộng đường gãy trên phim XQ
chuỗi liên tục; (iv) chuyển động của bờ trên và dưới đốt sống và thay đổi
chiều cao tường trước đốt sống trên phim XQ quá ưỡn cột sống. Đốt sống
không liền dẫn đến dạng bệnh lý Kummell, với đường nứt trong thân đốt

sống, sự hoại tử xương trong thân đốt và hình thành nên khoang trống. Bệnh
lý này được chẩn đoán đầu tiên bởi Maldague [], đặc trưng bởi hiện tượng khí
nằm trong đường nứt ngang thân đốt sống, hậu quả đốt sống đổ gục xuống và
chèn ép tủy sống, dẫn đến đau lưng và có thể liệt.
1.2.6. Hậu quả lâm sàng của xẹp thân đốt sống do loãng xương
Trước đây, chúng ta thường cho rằng XTĐS là lành tính, tự giới hạn là ít
khi tổn thương và hậu quả lâu dài. Quan niệm này gây hệ quả khoảng 2/3 bệnh
nhân XTĐS không bao giờ đến khám bác sĩ. Hơn thế nữa, phản ứng thường gặp
là điều trị không phẫu thuật. Dựa trên những nghiên cứu trên quần thể rộng lớn,
ngày càng có nhiều bằng chứng về hậu quả của XTĐS: ảnh hưởng chức năng
vận động, đau cấp và mạn tính, XTĐS mới, biến dạng gù cột sống, rối loạn chức
năng dạ dày, rối loạn chức năng thông khí phổi, suy giảm các chức năng cơ thể,
tăng thời gian nằm viện và cuối cùng là tăng nguy cơ tử vong [].
Cơ chế gây đau của XTĐS do LX. Theo Dawei Song [] cấu trúc cột
sống và thành phần xung quanh được phân bổ bởi dây thần kinh giống nhau.
XTĐS do LX không chỉ gây tổn hại đến thân đốt sống mà còn ảnh hưởng đến