NGHIÊN cứu điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô KHOANG MIỆNG có ỨNG DỤNG các kết QUẢ NGHIÊN cứu về kỹ THUẬT tạo HÌNH vạt RÃNH mũi má

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀN THỊ VÂN THANH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
KHOANG MIỆNG CÓ ỨNG DỤNG CÁC KẾT
QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ KỸ THUẬT
TẠO HÌNH VẠT RÃNH MŨI MÁ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀN THỊ VÂN THANH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
KHOANG MIỆNG CÓ ỨNG DỤNG CÁC KẾT
QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ KỸ THUẬT
TẠO HÌNH VẠT RÃNH MŨI MÁ
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ ĐÌNH ROANH

HÀ NỘI – 2014
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời
cam đoan của mình.
Tác giả luận án

Hàn Thị Vân Thanh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

Hiệp hội ung thư Mỹ

BN
CS
CT Scanner
ĐM

FNAC

(American Joint Committee on Cancer)
Bệnh nhân
Cộng sự
Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
Động mạch
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

HT
HX
M
MBH
MRI
N
NCCN

(Fine Needle Aspiration Cytology)
Hóa trị
Hóa xạ
Di căn (Metastasis)
Mô bệnh học
Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
Hạch (Node)
Mạng Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ

PT
RMM
T
TMH

UICC

(National Comprehensive Cancer Network)
Phẫu thuật
Rãnh mũi má
Khối u (Tumor)
Tai mũi họng
Hiệp hội chống ung thư Quốc tế

UT
UTBM
Vạt RMM
XT

(International Union Against Cancer)
Ung thư
Ung thư biểu mô
Vạt rãnh mũi má
Xạ trị


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

Cắt chậu sàn miệng

Pelvectomies

Cắt chậu sàn miệng có kèm theo cắt Pelvimandibulectomies
xương ổ răng

non interruptrices

Vạt rãnh mũi má

Nasolabial flap

UTBM vảy

Squamous cell carcinoma

UTBM dạng mụn cơm

Verrucous carcinoma

UTBM tế bào vảy dạng đáy

Basaloid squamous cell carcinoma

UTBM tế bào vảy thể nhú

Papillary squamous cell carcinoma

UTBM tế bào thoi

Spindle cell carcinoma

UTBM tế bào vảy tiêu gai

Acantholytic squamous cell carcinoma

UTBM tuyến vảy

Adenosquamous carcinoma


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU..........................................................................3
1.1.1. Hình thể 3
1.1.2. Mạch máu

5

1.1.3. Thần kinh

6

1.1.4. Bạch huyết

6

1.2. CHẨN ĐOÁN..........................................................................................8
1.2.1. Chẩn đoán xác định 8
1.2.2. Chẩn đoán phân biệt 13
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh 13
1.3. ĐIỀU TRỊ UTBM KHOANG MIỆNG...................................................14
1.3.1. Phẫu thuật
1.3.2. Xạ trị

15

22

1.3.3. Hóa trị 25
1.4. Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình ổ khuyết khoang miệng...........27
1.4.1. Đặc điểm giải phẫu học

27

1.4.2. Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình

29

1.4.3. Sử dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình các khuyết hổng khoang
miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u

32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

35

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2. Cỡ mẫu 36
2.2.3. Địa điểm và trang thiết bị nghiên cứu

37

2.2.4. Quy trình kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu

38

53

2.2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................57
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG
NGHIÊN CỨU..............................................................................................57
3.1.1. Tuổi, giới

57

3.1.2. Tiền sử bệnh và các bệnh phối hợp

59

3.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
3.1.4. Đặc điểm u, hạch trước điều trị

60

60

3.1.5. Giai đoạn bệnh 63
3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học
3.1.7. Điều trị phẫu thuật

64

67

3.1.8. Tạo hình bằng vạt RMM

68

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.............................................................................70
3.2.1. Đánh giá kết quả gần 70
3.2.2. Đánh giá kết quả xa (Theo dõi sau điều trị)

73

3.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt RMM
79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................84
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG
NGHIÊN CỨU..............................................................................................84
4.1.1. Tuổi, giới

84

4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp

85

4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.

87


4.1.4. Đặc điểm u, hạch trước điều trị

87

4.1.5. Giai đoạn bệnh 90
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học
4.1.7. Điều trị phẫu thuật

90

94

4.1.8. Tạo hình bằng vạt RMM

96

4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TẠO HÌNH BẰNG VẠT RMM...................100
4.2.1. Đánh giá kết quả gần 100
4.2.2. Đánh giá kết quả xa 108
KẾT LUẬN..................................................................................................115
KIẾN NGHỊ.................................................................................................117
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu...............................57
Bảng 3.2: Phân bố tuổi, giới...........................................................................58
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp.......................................................59
Bảng 3.4: Thời gian đến viện.........................................................................60
Bảng 3.5: Vị trí u...........................................................................................60
Bảng 3.6: Kích thước và mức độ xâm lấn xương của u...................................61
Bảng 3.7: Đặc điểm hạch...............................................................................62
Bảng 3.8: Phân bố giai đoạn T- N trên lâm sàng..............................................63
Bảng 3.9: Loại mô bệnh học...........................................................................64
Bảng 3.10: Độ mô học của UTBM vảy............................................................64
Bảng 3.11: Tương quan giữa loại MBH và các dấu ấn miễn dịch......................65
Bảng 3.12: Tương quan giữa độ mô học UTBM vảy và các dấu ấn miễn dịch...66
Bảng 3.13: Các loại phẫu thuật u và vét hạch cổ...............................................67
Bảng 3.14: Loại vạt RMM...............................................................................68
Bảng 3.15: Thời gian phẫu thuật.......................................................................69
Bảng 3.16: Liên quan giữa loại vạt RMM và thời gian PT................................69
Bảng 3.17: Thời gian hậu phẫu.........................................................................70
Bảng 3.18: Kết quả PT u, hạch.........................................................................70
Bảng 3.19: Tình trạng sống của vạt RMM........................................................71
Bảng 3.20: Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt.........................................72
Bảng 3.21: Điều trị bổ trợ................................................................................73
Bảng 3.22: Biến chứng xạ trị............................................................................74
Bảng 3.23: Tỷ lệ sống thêm tích luỹ 12 tháng, 24 tháng....................................75
Bảng 3.24: Thời gian sống thêm phác đồ hóa xạ trị hậu phẫu............................76
Bảng 3.25: Thời gian sống thêm theo phác đồ xạ trị hậu phẫu...........................77

Bảng 3.26: Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt RMM sau 1 tháng, 3 tháng và
1 năm.............................................................................................78
Bảng 3.27: Liên quan giữa tuổi và tình trạng sống của vạt.................................79
Bảng 3.28: Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị..........................80
Bảng 3.29: Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và tình trạng sống của vạt.. 81
Bảng 3.30: Liên quan giữa loại phẫu thuật u và tình trạng sống của vạt.............81
Bảng 3.31: Liên quan giữa loại vạt RMM và tình trạng sống của vạt.................82
Bảng 3.32: Liên quan giữa hóa trị bổ trợ trước và tình trạng sống của vạt..........82
Bảng 3.33: Ảnh hưởng của xạ trị hậu phẫu đến kết quả điều trị sau 3 tháng.......83
Bảng 4.1: So sánh kết quả tình trạng sống của vạt qua một số nghiên cứu.....101


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu................................................57
Biểu đồ 3.2. Giai đoạn bệnh...........................................................................63
Biểu đồ 3.3. Kích thước khuyết hổng..............................................................68
Biểu đồ 3.4. Đồ thị sống thêm toàn bộ...........................................................75
Biểu đồ 3.5. Đồ thị sống thêm theo phác đồ có hay không hóa xạ hậu phẫu....76
Biểu đồ 3.6. Đồ thị sống thêm theo phác đồ có hay không xạ trị hậu phẫu......77


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng.......................................................5
Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết vùng cổ.........................................................8
Hình 1.3: Đường cắt niêm mạc trong PT cắt chậu sàn miệng trước.............16
Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc vùng PT cắt chậu sàn miệng trước............16
Hình 1.5: Thiết đồ cắt đứng ngang phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xương
hàm dưới không đứt đoạn.............................................................17

Hình 1.6: Thiết đồ cắt đứng dọc phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xương
hàm dưới không đứt đoạn.............................................................17
Hình 1.7: Tạo hình khuyết hổng sàn miệng bằng vạt rãnh mũi má..............33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
UTBM khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc
miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên, môi
dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi
(phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [35].
Trên thế giới, tỉ lệ UTBM khoang miệng khác nhau tuỳ theo khu vực địa
lý. Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư các loại với tỷ
lệ mắc là 9,5 ca trên 100.000 dân. Trong đó, tỷ lệ các khối u ác tính vùng
khoang miệng là 30% tổng số ung thư đầu cổ và 5% tổng số các ung thư nói
chung. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á. Tính đến
năm 2008, UTBM khoang miệng là một trong mười ung thư nam giới phổ
biến nhất Việt Nam [1], [3], [45], [64].
Chỉ định điều trị UTBM khoang miệng khác nhau tuỳ theo giai đoạn
bệnh. Ở giai đoạn I và II, phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần có vai trò như
nhau. Đối với giai đoạn III và IV, thường có sự phối hợp giữa phẫu thuật, xạ
trị và hoá trị (có thể là phẫu thuật và xạ trị, xạ trị và hoá trị hoặc cả ba phương
pháp). Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng được ưu tiên hàng đầu vì
lợi ích của phương pháp này mang lại như không gây tổn thương mô lành,
thời gian điều trị ngắn và bệnh nhân không phải chịu đựng những tác dụng
phụ do xạ trị.
Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng như phát âm, hô hấp, tiêu
hóa và thẩm mỹ. Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính đòi hỏi diện
cắt phải đủ rộng để tránh tái phát. Vì vậy, phẫu thuật tạo hình lại khuyết hổng

khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là vấn đề đáng quan tâm.
Trên thế giới, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình, nhiều loại vạt
cơ và da-cơ như vạt da tại chỗ và kế cận, cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơ
lưng to, cơ thang, cơ bám da cổ sử dụng liền cuống đã mang lại hiệu quả rất


2

lớn trong tái tạo các tổn khuyết vùng khoang miệng. Tuy nhiên những vạt trên
khó đạt hiệu quả cao vì sự hạn chế vươn dài của vạt, sự quay của vạt quá cồng
kềnh và làm biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua [24].
Vi phẫu thuật ra đời cho phép sử dụng các vạt da-cơ hay da-cơ-xương từ
xa có cuống nuôi để nối với mạch máu dưới kính phóng đại [ 79]. Tiến bộ này
đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật tạo hình, tuy nhiên không
phải cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng được.
Trong các vạt da tại chỗ và kế cận, vạt rãnh mũi má được coi là vạt có
cuống mạch, có thể sử dụng để điều trị các tổn khuyết vùng khoang miệng. Vạt
rãnh mũi má đã được sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên [53], sau đó đến
thế kỷ XIX-XX đã được nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với
rất nhiều hình thức như chuyển vạt cuống trên, cuống dưới hoặc vạt đảo để tái
tạo những khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt.
Ở nước ta, các nghiên cứu về UTBM khoang miệng chưa nhiều, đặc biệt
chưa có công trình nào nghiên cứu về điều trị khối u ác tính khoang miệng có
ứng dụng các kết quả nghiên cứu về kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má.
Chính vì vậy, đề tài này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của UTBM khoang
miệng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
2. Đánh giá kết quả điều trị UTBM khoang miệng có ứng dụng các kết quả
nghiên cứu về kỹ thuật tạo hình vạt rãnh mũi má.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Hình thể
Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:
+ Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (khe này nằm giữa hai
môi).
+ Phía sau thông với họng miệng qua eo họng.
+ Hai bên là môi và má.
+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng.
+ Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.
Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước cung là
tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức.
* Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của
miệng. Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân
trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau
tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất. Môi được
cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm
mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong. Trên đường giữa
niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm. Như vậy có hãm môi trên và hãm
môi dưới.
* Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước. Ở
mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má.
Má được cấu tạo ba lớp:
+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh

và bạch huyết.


4

+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
* Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai.
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xương
hàm dưới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng. Ở gần răng,
niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc lợi
phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc
khẩu cái và sàn miệng.
* Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và
khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới
ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm
khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới
hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái
mềm. Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và
hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên
đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.
* Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương
móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương
hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị
thân nằm ở mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động
mạch lưỡi và ống nhận bạch huyết [13], [74].

5

Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng
(Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008) [51]
1.1.2. Mạch máu
1.1.2.1. Động mạch
Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:
+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong
tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má.
+ Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài
trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng.
+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Các
nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái [13].
1.1.2.2. Tĩnh mạch
Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ vào tĩnh mạch
cảnh trong:
+ Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên,
tĩnh mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt.
+ Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnh
mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn
xương móng [13].


6

1.1.3. Thần kinh
Môi được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, niêm
mạc má được chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V. Hàm trên và khẩu

cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối. Vùng sàn miệng được chi phối bởi
thần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi [13].
1.1.4. Bạch huyết
* Bạch huyết môi trên, vùng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng
giữa đổ vào hạch dưới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đường giữa. Điều này
có thể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho di căn
hạch hai bên hoặc đối bên. Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dưới
cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong.
* Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm.
Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân.
* Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm,
dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chí
vào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên. Như vậy, bạch huyết vùng
sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm, trên và
dưới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong…
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm:
+ Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác
dưới cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước
cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là
xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân.
+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai
trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và


7

dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng.
+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của

tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ
vai móng (mốc phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới
hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới
của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới
xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên
của cơ ức móng.
+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc
theo 1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch
thượng đòn. Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là
xương đòn.
+ Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và
sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn trên là xương
móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch
cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống.
Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch
nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất
quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch.


8

Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết vùng cổ.
(Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [51]
1.2. CHẨN ĐOÁN
1.2.1. Chẩn đoán xác định UTBM khoang miệng dựa vào khai thác tiền sử,
phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng và tiến hành các thăm dò cận
lâm sàng.
1.2.1.1. Lâm sàng

Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm sàng
đặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có các triệu
chứng sau:
a. Triệu chứng cơ năng
Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn.
- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương. Đối
với ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràn
theo nhánh cằm của dây thần kinh VII.


9

- Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng.
- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng,
điều trị nội khoa kéo dài không đỡ.
- Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng. Đây là triệu chứng
tương đối sớm.
- Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm
theo. Ung thư niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chân
bướm trong bị xâm lấn.
- Đau tai do phản ứng.
- Lung lay răng hoặc rụng răng hàng loạt, thường gặp trong ung thư lợi
hàm hoặc ung thư từ nơi khác tới.
- Sờ thấy hạch cổ có thể là triệu chứng đầu tiên hoặc phát hiện tình cờ
qua khám định kỳ răng hàm mặt [2].
b. Triệu chứng thực thể
Khám khoang miệng đòi hỏi phải có đầy đủ ánh sáng (đèn clar), gương
soi, găng tay để quan sát và sờ tổn thương. Đôi khi phải dùng tới thuốc tê bề
mặt để giảm đau tại tổn thương, giúp khám và đánh giá u chính xác.
Một số tác giả khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanh

Toludine để định hướng quan sát và sinh thiết tổn thương nghi ngờ. Dung
dịch xanh Toludine được bắt màu bởi các tổn thương ác tính, trong khi
phần niêm mạc lành thì không có hiện tượng này. Nghiên cứu invivo cho
thấy thuốc nhuộm có thể bắt màu các tổn thương ác tính do có sự tăng
tổng hợp ADN [72].
* Các tổn thương tiền ung thư: Là các tổn thương chưa phải là ung thư
nhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư. Bao gồm:
bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia), và loạn sản.
• Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăng
sản biểu mô. Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ít
khoảng 5% . Biểu hiện là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh giới rõ


10

hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng, dạng sùi,
dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ. Thường nằm ở niêm mạc má, sàn miệng.
• Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh
giới với niêm mạc bình thường. Thường được kết hợp với loạn sản biểu
mô và có liên quan với UTBM tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40%
các trường hợp .
• Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào
nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Sự dày toàn bộ niêm mạc thường được gọi là
UTBM tại chỗ. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ 1530% các trường hợp.
* Các tổn thương ung thư:
+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ
loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp. Ngoài ra còn gặp tổn
thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc
sùi giống u nhú.
+ Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu.

+ Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới
không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu.
+ Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm
sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn.
+ Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: Thường là tổn thương hình đĩa
tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm [74].
Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước,
mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước; xâm lấn vào lưỡi
di động; lưỡi cố định; xâm lấn vào xương hàm phía trước; xâm nhiễm ra da...
Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm.
Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch [2].


11

1.2.1.2 Cận lâm sàng
a. Tế bào học (FNAC)
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương khoang miệng bằng áp lam.
b. Mô bệnh học
Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước
khi điều trị. Bệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức hoại tử,
tốt nhất là vùng ranh giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn thương.
Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thư đầu cổ
nói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là UTBM vảy và các biến
thể của nó bao gồm UTBM vảy mụn cơm, UTBM tế bào thoi, UTBM vảy
dạng đáy, UTBM tế bào vảy dạng tuyến, UTBM tuyến vảy và UTBM nhú tế
bào vảy. Ngoài ra, các loại mô bệnh học khác như ung thư tuyến nước bọt phụ
(UTBM biểu bì nhầy, UTBM tuyến nang), u nguyên bào tạo men, u hắc tố ác
tính... chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) [51], [74].

Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thư theo 4 độ ác tính:
Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá.
Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá.
Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá.
Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn
khi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá. Nói chung
độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và
hoá trị lớn hơn [21], [35].
c. Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner) và cộng hưởng từ (MRI)
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT - Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm


12

sàng không thấy được.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra chỉ
định vét hạch trong điều trị bệnh.
* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
Đối với UTBM khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản quang có
thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có
hoặc không có liên quan tới xương hàm. CT đặc biệt hữu ích trong đánh giá
giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan tràn vào các cấu trúc
bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám lâm sàng. So với khám
lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan còn cải thiện khả năng phát hiện
di căn hạch cổ [75].
* Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫn

nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm tốt hơn rõ rệt . MRI
cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc phát hiện
xâm lấn xương. Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện xâm lấn
vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi tiết.Trong phần
lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện di căn hạch
vùng. Độ nhạy được báo cáo của MRI là thấp, khoảng 57-67% .
d. PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT)
Hình ảnh PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI, và PET đơn thuần.
PET/CT có giá trị đặc biệt trong đánh giá các trường hợp bệnh dai dẳng hay tái
phát. Khả năng khám thực thể, sử dụng CT hoặc MRI để xác định mô ác tính bị
giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh nhân bị biến dạng bởi phẫu thuật,
hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị. Tác giả Xu trong phân tích meta về tính chính xác
của PET toàn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là
84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95% [108].
e. Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản bằng ống mềm


13

Nhằm phát hiện ung thư thứ hai. Lefèbrve (1996) cho rằng có tới gần
12% các bệnh nhân UTBM khoang miệng có ung thư thứ hai ở đường hô hấp
và tiêu hóa trên [111].
f. Nội soi ống cứng (Panendoscopy)
Là phương pháp nội soi khí quản, kiểm tra toàn bộ đường hô hấp và
tiêu hóa trước mổ cho các ung thư đầu cổ trực tiếp bằng ống cứng, thường
được tiến hành khi bệnh nhân đã được gây mê toàn thân. Phương pháp này
cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương, sự tái phát đối với những
bệnh nhân đã được điều trị trước đó, bấm sinh thiết tổn thương nghi ngờ và
phát hiện ung thư thứ hai.
g. Các xét nghiệm khác

- Chụp X Quang xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp X Quang phổi: đánh giá di căn.
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…
- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không thấy.
- Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM khoang miệng.
- Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu... để đánh giá
tình trạng toàn thân [2].
1.2.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét niêm mạc miệng do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi
nhiều ổ, loét miệng do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh
actinomyces.
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
1.2.3.1. Xếp loại TNM (AJCC-2010)
*T: Khối u nguyên phát
Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát.
T0: Không có u nguyên phát.
Tis: UTBM tại chỗ