ĐÁNH GIÁ tác DỤNG PHỤC hồi CHỨC NĂNG vận ĐỘNG bàn TAY và bàn CHÂN BẰNG điện TRƯỜNG CHÂM TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT nửa NGƯỜI DO NHỒI máu não

B Y T
TRNG I HC Y H NI

HUNH NG NINH

đánh giá TáC DụNG PHụC HồI CHứC NĂNG
VậN ĐộNG BàN TAY Và BàN CHÂN BằNG ĐIệN
TRƯờNG CHÂM TRÊN BệNH NHÂN LIệT NửA NGƯờI
DO NHồI MáU NãO

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2014


B Y T
TRNG I HC Y H NI

HUNH NG NINH

đánh giá TáC DụNG PHụC HồI CHứC NĂNG
VậN ĐộNG BàN TAY Và BàN CHÂN BằNG ĐIệN
TRƯờNG CHÂM TRÊN BệNH NHÂN LIệT NửA NGƯờI
DO NHồI MáU NãO
Chuyờn ngnh : Y hc c truyn
Mó s
: CK 62 72 60 01

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. V Thng Sn

2. PGS.TS. ng Kim Thanh

H NI - 2014


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CMN

: Chảy máu não

ĐH-SĐH

: Đại học - Sau đại học.

ĐTC

: Điện trường châm

HC

: Hào châm

KQ

: Kết quả.

NMN

: Nhồi máu não

NTC

: Nhóm trường châm

NHC

: Nhóm hào châm

TBMMN

: Tai biến mạch máu não.

TBNMN

: Tai biến nhồi máu não.

TCYTTG

: Tổ chức Y tế Thế giới.

TĐ

: Trình độ.

TGMB

: Thời gian mắc bệnh

TMNCB

: Thiếu máu não cục bộ

TP

: Thành phố.

TPKL

: Trúng phong kinh lạc

TPTP

: Trúng phong tạng phủ

WHO

: Word Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................1
1.1. Tổng quan về TBMMN theo y học Hiện đại...............1
1.1.1. Định nghĩa TBMMN.................................1
1.1.2 Phân loại: TBMMN gồm hai loại chính...............1
1.1.3 Nguyên nhân.......................................1
1.2. Dịch tễ học TBMMN....................................2
1.2.1. Tình hình TBMMN trên thế giới....................2
1.2.2. Tình hình TBMMN ở Việt nam.......................3
1.2.3. Sơ lược về hệ thống động mạch tưới máu não.......4
1.2.4. Nhồi máu não.....................................7
1.2.5. Sơ lược giải phẫu phần cơ chi trên..............10
1.2.6. Giải phẫu định khu cẳng chân trước và bàn chân. .11
1.2.7. Phục hồi liệt vận động cho bệnh nhân TBMMN......14
1.3. Tai biến mạch máu não theo Y học cổ truyền..........15
1.3.1. Nguyên nhân.....................................15
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh................................16
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng............................17
1.3.4. Điều trị........................................18

CHƯƠNG 2....................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.......................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân...................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................23

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................23
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..........................23
2.2.4. Phác đồ huyệt...................................26
- Dựa vào những nguyên tắc trên, Chúng tôi đưa ra phác
đồ huyệt được sử dụng trong nghiên cứu theo 2 nhóm:. . . .28
2.2.5. Kỹ thuật châm...................................30
2.2.6. Quy trình nghiên cứu............................31
2.2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................32
2.2.8. Phương pháp đánh giá kết quả....................32
2.2.9. Xử lý và phân tích số liệu......................36
+ So sánh các tỷ lệ bằng kiểm định2,nếu số nhỏ sử dụng
hiệu chỉnh Yatest......................................36
2.2.10. Kế hoạch nghiên cứu............................36


2.2.11. Đạo đức trong nghiên cứu.......................36

CHƯƠNG 3....................................................................................................39
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................39
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não........39
3.1.1. Theo tuổi và giới...............................39
3.1.2. Theo tổn thương trên lâm sàng...................40
3.1.3. Theo thời gian bị bệnh..........................40
3.1.4. Theo mức độ di chứng lúc vào của 2 nhóm.........41
3.1.5. Theo thể bệnh của Y học cổ truyền...............42
3.2. Đánh giá kết quả điều trị...........................43
3.2.1. Đánh giá theo y học hiện đại....................43
Nhận xét:.............................................44
Nhận xét:.............................................45
3.2.2. Cận lâm sàng....................................46

3.3. Đánh giá theo y học cổ truyền.......................49

CHƯƠNG 4....................................................................................................53
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. .53
4.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng (KQ điều trị)...........53

DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................................54
ĐỀ XUẤT KIẾN NGHỊ................................................................................55
Sau khi nghiên cứu,chúng tôi đưa ra những kiến nghị sau:.....................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..........................................39
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tổn thương định khu bên liệt trên lâm
sàng.................................................................................................................40
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bắt đầu bị nhồi máu
não đến khi được điều trị phục hồi liệt vận động.......................................40
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo độ liệt (Rankin) lúc vào của 2 nhóm.41
Nhận xét:.......................................................................................................41
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo độ Orgogozo lúc vào của hai nhóm. .41
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh trúng phong kinh lạc và.....42
trúng phong tạng phủ...................................................................................42
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo chứng thực và chứng hư....................42
Bảng 3.8. Tiến triển độ liệt Rankin trước-sau điều trị ở nhóm.................43
điện trường châm..........................................................................................43
Bảng 3.9. Triển độ liệt Rankin trước-sau điều trị ở nhóm hào châm.......43
Bảng 3.10. So sánh tiến triển mức độ liệt Rankin giữanhóm điện trường

châm và hào châm.........................................................................................44
Bảng 3.11. Kết quả tiến triển vận động theo thang điểm Orgogozo nhóm
điều trị bằng điện trường châm(n=30)........................................................44
Bảng 3.12. Kết quả tiến triển vận động theo thang điểm Orgogozo nhóm
điều trị bằng hào châm (n=30).....................................................................45
Bảng 3.13. Sự biến đổi biên độ (µV) của các đơn vị vận động nhóm
trường châm trên điện cơ đồ........................................................................46
Bảng 3.14. Sự biến đổi biên độ (µV) của các đơn vị vận động nhóm hào
châm trên điện cơ đồ.....................................................................................46
Bảng 3.15. So sánh mức tăng biên độ (µV) của các đơn vị vận động giữa


nhóm trường châm và nhóm hào châm.......................................................47
Bảng 3.16. Sự biến đổi tần số đơn vị vận động (ms) của nhóm trường
châm................................................................................................................47
Bảng 3.17. Sự biến đổi tần số đơn vị vận động (ms) của nhóm hào châm.
.........................................................................................................................48
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ tăng về tần số các đơn vị vận động(ms) giữa
nhóm trường châm và nhóm hào châm.......................................................48
.........................................................................................................................48
Nhận xét:.......................................................................................................48
Bảng 3.19. Sự biến đổi sức cơ bàn tay (mmHg) ở hai nhóm nghiên cứu. 48
Bảng 3.20. Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong kinh
lạc nhóm trường châm..................................................................................49
Bảng 3.21. Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong kinh
lạc nhóm hào châm........................................................................................49
Bảng 3.22. Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong tạng
phủ nhóm trường châm................................................................................50
Bảng 3.23. Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong tạng
phủ nhóm hào châm......................................................................................50

Bảng 3.24. Tiến triển vận động chi trên theo thể bệnh TPKL-TPTP ở
nhóm trường châm qua thang điểm Orgogozo...........................................51
Bảng 3.25. Tiến triển vận động chi trên theo thể bệnh TPKL - TPTP ở
nhóm hào châm qua thang điểm Orgogozo................................................51
Bảng 3.26. Tiến triển vận động chi trên theo trạng thái hư-thực ở nhóm
trường châm qua thang điểm Orgogozo.....................................................51
.........................................................................................................................52
Bảng 3.27. Tiến triển vận động chi trên theo trạng thái hư-thực ở nhóm
hào châm qua thang điểm Orgogozo...........................................................52



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh thường gặp của não, chiếm
vị trí hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh trung ương và có nguy cơ
ngày càng gia tăng. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, gặp ở mọi lứa tuổi,
không phân biệt nghề nghiệp, giới tính, sắc tộc, địa dư, hoàn cảnh kinh tế - xã
hội. Bệnh có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề suy
giảm trí tuệ, nói khó, đặc biệt là di chứng vận động, không những ảnh hưởng
trực tiếp đến sức khoẻ lao động và cuộc sống người bệnh mà còn ảnh hưởng
tới gia đình và xã hội [1]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ tử
vong do TBMMN đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư [2].
Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (Muray, 1996) năm 1990 uớc
tính có khoảng 2.100.000 nguời bị tử vong vì TBMMN tại châu Á, trong đó
1.300.000 người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [3]
Thống kê tại Hoa Kỳ (2001), ước tính mỗi năm có khoảng 700-750.000
người dân bị TBMMN trong đó có khoảng 130.000 người tử vong [2]
Ngày nay nhờ sự tiến bộ vượt bậc của YHHĐ trong chẩn đoán và điều

trị nên tỷ lệ tử vong do TBMMN ngày càng giảm đi nhưng tỷ lệ sống sót với
nhiều di chứng, đặc biệt là di chứng liệt vận động ngày càng tăng lên. Điều đó
cũng có nghĩa là tỷ lệ tàn phế cũng tăng lên, gây ảnh hưởng nặng nề tới chất
lượng cuộc sống, bệnh nhân phải phụ thuộc trong sinh hoạt.
Do vậy phục hồi chức năng đặc biệt là chức năng vận động cho bệnh nhân
TBMMN nói chung, bệnh nhân NMN nói riêng trở thành một vấn đề khó
khăn và cần thiết. Phục hồi chức năng với nhiều phương pháp, YHHĐ có vai
trò quan trọng trong việc chẩn đoán, điều trị cũng như dự phòng cho bệnh
nhân TBMMN. Bên cạnh đó Y học cổ truyền cũng đã góp phần không nhỏ
trong việc điều trị phục hồi di chứng TBMMN bằng nhiều phương pháp rất
phong phú, đa dạng như: châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt dưỡng sinh, vật lý trị
liệu, thuốc đã được công nhận có hiệu quả.
Châm cứu đã có lịch sử lâu đời, nhiều sách kinh điển của Trung y như:
Linh khu, Châm cứu Giáp ất kinh, Châm cứu Đại Thành, đã đề cập đến kinh
nghiệm chữa một số chứng bệnh có liệt biểu hiện là chân tay mềm rũ “vô lực”


2

hoặc tê bại, không có cảm giác, cơ bị teo, vận động hạn chế hoặc hoàn toàn
không cử động được mà trong thuật ngữ Đông y gọi là “nuy chứng”. Trong
Thiên cửu châm sách Linh khu có giới thiệu hình thái và tác dụng của 9 loại kim,
trong đó có Hào châm được sử dụng nhiều nhất. Riêng hai loại kim số 8 (Trường
châm) và kim số 9 (Đại châm) đã được sử dụng nhiều trong 4 thập kỷ nay.
Ở Việt nam, các phương pháp, kỹ thuật châm cứu đã được GS.Nguyễn
Tài Thu nghiên cứu và sử dụng từ những năm 70 của thế kỷ 20 để điều trị
những bệnh nhân bị tổn thương tủy sống, viêm não, TBMMN và các hội
chứng liệt nửa người.Từ đó đến nay châm cứu đã và đang không ngừng được
cải tiến và hoàn thiện là phương pháp Tân châm đem lại nhiều kết quả khả
quan hơn cho bệnh nhân liệt, nhưng di chứng liệt bàn tay, bàn chân trên bệnh

nhân NMN vẫn còn là một vấn đề nan giải trong phục hồi chức năng vận
động cho bệnh nhân.
Trong YHCT,phục hồi chức năng liệt có nhiều phương thức khác nhau
như dùng thuốc,các bài thuốc,không dùng thuốc như xoa bóp,bấm huyệt,thủy
châm.v.v.và cũng đã đạt nhiều kết quả tốt.Tuy vậy nhưng vấn đề phục hồi
chức năng các ngọn chi thường là rất khó khăn,chính vì vậy mà chúng tôi
muốn đưa ra một phương pháp thường được sử dụng ở Viện Châm Cứu Trung
ương thấy có hiệu quả tốt trong phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn
chân trên bệnh nhân NMN giai đoạn sau cấp bằng điện trường châm.
Với mong muốn thừa kế và phát huy nền y học cổ truyền cũng như nhằm
góp phần chứng minh tác dụng của điện trường châm trong điều trị phục hồi
vận động các ngọn chi ở bệnh nhân liệt sau tai biến TBNMN, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân
bằng điện trường châm trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não.”
với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng phục hồi vận động bàn tay, bàn chân trên
bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não sau giai đoạn cấp
bằng phương pháp điện trường châm.
2. Theo dõi tác dụng không mong muốn của phương pháp điện
trường châm.


1

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về TBMMN theo y học Hiện đại
1.1.1. Định nghĩa TBMMN
Theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế là thứ 10 (ICD-10), TBMMN là sự

xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hay là lan
toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ và thường do nguyên
nhân mạch não. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương [4][5]
TBMMN bao gồm: Nhồi máu não, chảy máu não, và chảy máu dưới nhện.
1.1.2 Phân loại: TBMMN gồm hai loại chính
1.1.2.1. Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ): là tình trạng mạch máu não bị
tắc nghẽn làm cho khu vực mà mạch máu não cung cấp máu bị thiếu hụt gây
ra hiện tượng hoại tử và nhũn tế bào não.
Tai biến nhồi máu não được phân biệt thành các loại như sau:
- Cơn thiếu máu não thoảng qua: Tai biến phục hồi trước 24 giờ, được
coi là yếu tố nguy cơ của tai biến nhồi máu não hình thành.
-Tai biến nhồi máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ,
không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể.
-Tai biến nhồi máu não cục bộ hình thành: Thời gian hồi phục kéo dài, để
lại nhiều di chứng nặng nề như liệt nửa người, thất ngôn.vv…
1.1.2.2. Chảy máu não: là máu thoát khỏi mạch máu và chảy vào nhu mô não.
Chảy máu não có thể xảy ra ở các vị trí khác nhau như: bao trong, nhân xám,
thùy não, thân não, tiểu não.
1.1.3 Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ra TBMMN đó là:
- Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch.


2

- Huyết khối mạch, co thắt và nghẽn mạch.
- Bệnh tim, bệnh đái tháo đường.
- Dị dạng động mạch não: túi phình động mạch, dị dạng thông động
tĩnh mạch.
1.2. Dịch tễ học TBMMN

1.2.1. Tình hình TBMMN trên thế giới.
Từ nhiều thập kỷ cho đến nay TBMMN vẫn là một vấn đề thời sự cấp
thiết. Đối với các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch.[5] Tỷ lệ mắch bệnh ở các nước
phát triển rất cao.Trong vòng 50 năm trở lại đây, tỷ lệ tử vong đã và đang
giảm ở các nước Pháp, Anh, Bắc Âu, Mỹ và Nhật Bản. Nước có tỷ lệ tử vong
giảm nhanh nhất là Nhật Bản 7% tiếp đến Hoa Kỳ 5%. Đến năm 1990 Hoa
Kỳ đã công bố tỷ lệ tử vong giảm 27% so với thập kỷ trước.[31]
Theo Chorpa, Ấn Độ có tỷ lệ mới mắc ở người trẻ chiếm 11-30% các
trường hợp TBMMN.[58] Ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ chiếm 10-30 /
100.000 dân chiếm 5% toàn bộ các loại TBMMN. Dưới 45 tuổi, tỷ lệ tai biến
xuất huyết tương đương với trên 45 tuổi và thiếu máu cục bộ não nhiều hơn 5
lần so với xuất huyết não.[5]
Tại Châu Á, TBMMN có tầm quan trọng đặc biệt, một mặt vì số dân ở
Châu Á chiếm quá nửa dân số trên thế giới, mặt khác TBMMN cũng là loại
phổ biến nhất của bệnh lý mạch máu [3] Theo tài liệu của WHO năm 1990
ước tính có 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại Châu Á, bao gồm 1,3 triệu
người. Ở Trung Quốc 448 nghìn người, ở Ấn Độ 390 nghìn người và ở các
nơi khác trừ Nhật Bản.[32] Một nghiên cứu khác tại khu vực Châu Á và Đông
Nam Á thực hiện trong thời gian từ ngày 1 tháng 10 năm 1996 đến 31 tháng 1


3

năm 1997 dưới sự chỉ đạo của Tiểu bang về TBMMN của Hiệp hội Thần kinh
học các nước Đông Nam Á. Kết quả bước đầu cho thấy: số bệnh nhân
TBMMN vào điều trị nội trú bao gồm các nước Trung Quốc 40%, Triều Tiên
16%, Ấn Độ 11%, Philippin 10%, Indônêxia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%,
Malaxia 20%. Trong đó nhồi máu não gặp ở 65,4% số bệnh nhân, chảy máu
não là 21,3%, chảy máu dưới nhện là 3,1% và khoảng 10% là TBMMN

không rõ loại [3].
1.2.2. Tình hình TBMMN ở Việt nam.
Ở Việt Nam theo Nguyễn Văn Đăng, trong công trình nghiên cứu dịch tễ
học TBMMN 1989-1994 của bộ môn thần kinh trường đại học Y Hà Nội, tỷ lệ
hiện mắc ở miền Bắc và miền Trung là 116/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là
28,25/100.000.[5] Ở miền Nam trong thời gian 1994 -1995 trường đại học y
dược TP Hồ Chí Minh đã điều tra dịch tễ học trong cộng đồng dân ở một số
vùng thuộc 3 tỉnh (Thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Kiên Giang) tỷ lệ
hiện mắc TBMMN là 415/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc chung giữa các vùng
là 161/100.000, trong đó nhóm trên 46 tuổi là 697/100.000. Tỷ lệ tử vong ở
Thành Phố Hồ Chí Minh là 28%, Tiền Giang là 44%, Kiên Giang là 39%.
Nguyễn Minh Hiện và cộng sự trong 10 năm từ 1991 - 2000 tại Quân Y
viện 103 có 1379 bệnh nhân TBMMN: Trong đó nhồi máu não có 981 bệnh
nhân (71,1%) chảy máu não có 398 bệnh nhân (28,9%). Số lượng bệnh nhân
TBMMN có xu hướng tăng dần và năm 2000 bệnh nhân TBMMN gấp đôi
năm 1991 [6] Phạm Khuê (1998) đã nhận thấy tỷ lệ TBMMN tăng nhanh
song song với tuổi thọ trung bình. Ở lứa tuổi 55 đến 64 tỷ lệ đó là 0,3% tăng
lên đến 0,8% ở lứa tuổi từ 75 trở lên.


4

1.2.3. Sơ lược về hệ thống động mạch tưới máu não

Hình 1.1: Vòng mạch đa giác Willis[7]
Não được cấp máu bởi 2 động mạch chính: Động mạch cảnh trong và
động mạch thân nền.
1.2.3.1. Động mạch cảnh trong.
- Động mạch cảnh trong được xuất phát từ động mạch cảnh gốc tại xoang
cảnh đi thẳng lên sọ. Khi vào hộp sọ nó chạy ngoằn ngoèo trong ống động

5

mạch nằm trong phần đá xương thái dương. Ra khỏi ống động mạch ở lỗ rách
nó chui vào lòng xoang tĩnh mạch hang, chạy dọc xoang từ sau ra trước. Ra
khỏi xoang tới phía trong của mỏm yên trước tách ra các nhánh cùng. Trước
khi tách ra các nhánh cùng nó cho 1 ngành bên là động mạch mắt đi vào hốc
mắt cấp máu cho nhãn cầu. Các ngành cùng của động mạch cảnh trong là:
+Động mạch não trước: cấp máu cho mặt trong (liên bán cầu) vỏ não của
thuỳ trán và đỉnh nên khi tắc bệnh lý ở chân ưu thế hơn ở tay.
+Động mạch não giữa: cấp máu cho mặt ngoài bán cầu đại não nên khi
tắc bệnh lý ở tay ưu thế hơn chân, đồng thời có các nhánh sâu tưới máu cho
các nhân xám trung ương. Lưu ý nhánh động mạch Charcot tưới máu cho bao
trong hay gây tai biến, khi tổn thương thường gây liệt cả tay và chân 1 bên.
+Động mạch thông sau: Tiếp nối với động mạch não sau của động mạch
thân nền, cấp máu chủ yếu cho mặt dưới bán cầu đại não.
+Động mạch mạc trước: cấp máu cho 1 số vùng nhân xám dưới vỏ và
đám rối mạch mạc bên.
1.2.3.2. Hệ động mạch đốt sống nền
Động mạch đốt sống tách ra từ động mạch dưới đòn, chui qua các mỏm
ngang của 6 đốt sống cổ từ C6 - Cl, chui vào hộp sọ, 2 động mạch đốt sống ở
2 bên chập lại thành 1 thân gọi là động mạch thân nền. Động mạch thân nền
năm ở rãnh giữa cầu não, lên khỏi cầu não cho 2 nhánh tận là động mạch não
sau câp máu cho mặt dưới bán cầu đại não và khu vực gian não.
1.2.3.3. Tuần hoàn bàng hệ của não.
Sự tưới máu cho não được đảm bảo nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong nhu
mô não giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những
nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng. Ngược lại ngoài sọ và trong

6

sọ mạng nối các mạch lại rất quan trọng và phát tiển đến mức khi có một sự tắc
mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ có thể không gây các triệu chứng lâm sàng.
Mạng nối này được chia thành 3 phần khác nhau:
Ngoài sọ: Sự nối thông giữa 2 động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua
động mạch võng mạc trung tâm.
Đáy sọ: giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền qua
đa giác Willis.
Bề mặt của não: các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và
hệ thống đốt sống thân nền vùng vỏ hình thành một mạng lưới chằng chịt trên
bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa
khu vực động mạch não trước vào não giữa, động mạch não giữa và não sau,
động mạch não trước và não sau.
Bình thường các mạch nối này ở tình trạng ảo, không có dòng máu qua
thực sự. Hệ thống bàng hệ hầu như không hoạt động. Mỗi động mạch chỉ tưới
máu cho khu vực nó phụ trách. Chỉ khi có bệnh lý (tắc, hẹp) do sự chênh lệch
về huyết áp trên chỗ tắc huyết áp hạ - máu được tưới bù từ khu vực có áp lực
cao vào khu vực có áp lực thấp thông qua tuần hoàn bàng hệ.[5]
Không có sự nối tiếp giữa những ngành nông và ngành sâu của 1 động
mạch não và cũng không có sự nối tiếp giữa những ngành sâu của các động
mạch não với nhau. Giữa 2 khu vực nông và sâu (chất trắng dưới vỏ) hình
thành 1 đường viền ranh giới không có mạch nối quan trọng và được gọi là
“Vùng tới hạ” là vùng nhũn não lan toả.
Bình thường lưu lượng máu não là 50-55 ml/l00g/phút. TBNMN sẽ xảy
ra khi lưu lượng máu não giảm dưới 1 8 - 2 0 ml/l00g/phút.


7

1.2.4. Nhồi máu não
1.2.4.1. Định nghĩa.
Là thiếu máu cục bộ não (nhồi máu não) xảy ra khi 1 động mạch máu
não bị nghẽn tắc. Khu vực tưới bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng sẽ
bị huỷ hoại, nhũn ra [8]
1.2.4.2. Nguyên nhân nhồi máu não
* Có 3 nguyên nhân lớn: Huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽn mạch.
- Huyết khối mạch (thrombosis): do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn
thương đó lớn dần lên rồi gây hẹp và tắc mạch phần lớn do vữa xơ động mạch.
- Co thắt mạch (vasoconstriction) làm cản trở lưu thông máu.
- Nghẽn mạch (embolisme) là cục tắc từ 1 mạch ở xa não (tim, các mạch
lớn ở cổ) bong ra rồi đi theo đường tuần hoàn lên não, đễn chỗ lòng mạch nhỏ
hơn sẽ nằm lại và gây tắc mạch.
1.2.4.3. Lâm sàng và chẩn đoán
+ Nhồi máu não (nhũn não, nghẽn mạch não ...): Chia thành hai thể tắc
mạch và lấp mạch. Thường ở các nhánh nông và trên nhánh này tuần hoàn có
thể bị nghẽn ở bất cứ vị trí nào. Do đó tuỳ theo vị trí tổn thương mà có những
hội chứng lâm sàng của vỏ não khác nhau.
- Triệu chứng:
+ Tiền chứng: Thường có triệu chứng báo động. Ví dụ nếu ở bán cầu ưu
thế bị xâm phạm sẽ mất lời nói vận động kiểu Broca, nếu là khu vực chi phối
cảm giác sẽ rối loạn cảm giác ...
+ Giai đoạn khởi đầu: Trên lâm sàng có thể có hôn mê liệt nửa người đối
với trường hợp tắc mạch thì triệu chứng khởi đầu thường từ từ.


8

+ Giai đoạn toàn phát: Có thể hôn mê vừa hoặc nhẹ, rối loạn thực vật ở

mức độ trung bình.
+ Tiến triển: Qua giai đoạn cấp tính (từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10)
bệnh sẽ phục hồi dần dần và thường để lại di chứng. Phải đề phòng các biến
chứng bội nhiễm do nằm lâu.
- Các thể lâm sàng:
+ Nhũn vùng động mạch não giữa nông: Vùng tổn thương vỏ não thuỳ
trán đỉnh và thái dương, liệt nửa người ở ngọn chi và mặt. Nếu ở bán cầu ưu thế
sẽ có mất lời nói, nếu ở bán cầu bên kia sẽ có hội chứng Anton - Babinski.
+ Nhũn vùng động mạch não giữa sâu: Vùng tổn thương ơ khu vực bao
trong, một phần nhân đuôi và nhân đậu, có triêu chứng liệt nửa người toàn bộ,
đồng đều và không kèm theo rối loạn cảm giác. Nếu ở bán cầu não ưu thế sẽ
mất lời. Có thể chuyển thành liệt co cứng nửa người.
+ Nhồi máu não toàn bộ động mạch não giữa: Hôn mê sâu với nhiều rối
loạn thực vật, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, mất lời, bán manh.
+ Nhũn vùng động mạch não trước: Liệt một chân hoặc liệt nửa người,
rõ nhất ở chân, tổn thương ở thuỳ trán và thể trai có thể liệt măt.
+ Nhũn vùng động mạch não sau: Tổn thương ở mặt trong thuỳ thái
dương, thuỳ chẩm và đồi thị dẫn đến giảm cảm giác nửa người, hội chứng đồi
thị và bán manh.
+ Nhũn thân não:
+ Nhũn khu vực động mạch mạc trước:
+ Tắc đông mạch bên của hành tuỷ [5] [8]


9

* Cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT- Scaner): Thấy vùng não bị thiếu máu
có tỷ trọng giảm hơn so với vùng não bình thường.
* Chẩn đoán xác định.

- Liệt nửa người kiểu vỏ não, liệt đột ngột hoặc liệt từ từ, bệnh nhân cảm
nhận và chứng kiến quá trình liệt của mình
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT- Scaner) thấy vùng giảm tỷ trọng sau
24 giờ đầu.
* Thăm dò chửc năng:
Điện cơ: Dubois Raymond (1851) đã đề ra phương pháp ghi điện cơ. Khi
có hiện tượng khử cực và tái cực sẽ sinh ra sự thay đổi về điện. Bằng cách
chọc kim trực tiếp vào cơ ta có thể ghi lại những thay đổi điện cơ. Sau khi đã
phóng đại nhiều lần rồi chuyển thành tín hiệu quang học và âm thanh ta được
những kết quả có thể nhìn thấy trên màn huỳnh quang và trên giấy ghi để
nhận định so sánh.
Khi bệnh nhân liệt do nhồi máu não, các vận động tự chủ giảm, các đơn
vị vận động ít hoạt động thì điện cơ thể hiện bằng hình ảnh đường đi với biên
độ thâp, tần số thấp, sóng kịch phát hoặc đa pha. Khi bệnh nhân có hồi phục
về vận động, hình ảnh đường đi sẽ là các sóng có biên độ cao hơn, tần số đơn
vị vận động xuất hiện nhiều hơn hoặc hình ảnh giao thoa là hoạt động cơ trở
lên tốt hơn hoặc bình thường.[8] [9].


10

1.2.5. Sơ lược giải phẫu phần cơ chi trên

Hình 1.2: Các cơ riêng biệt của cẳng tay (phía sau)
Các cơ duỗi cổ tay và ngón tay [7]

Hình 1.3. Các cơ riêng biệt của cẳng tay (phía trước)
Các cơ gấp cổ tay và ngón tay [7]

11

1.2.6. Giải phẫu định khu cẳng chân trước và bàn chân
1.2.6.1. Giải phẫu định khu cẳng chân trước
* Cơ chày trước
Nguyên ủy: 2/3 trên mặt ngoài xương chày, màng gian cốt. Bám tận: gân
cơ chui qua mạc hãm các gân duỗi xuống bám vào xương chêm trong và nền
xương đốt bàn chân I. Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh mác sâu.
Động tác: duỗi bàn chân và hơi nghiêng vào trong.
* Cơ duỗi dài các ngón chân.
Nguyên ủy: lồi cầu ngoài xương chầy, 2/3 trên mặt trong xương mác
và màng gian cốt. Đường đi và bám tận: cơ xuống 1/3 dưới cẳng chân
chuyển thành gân, rồi chia làm bốn gân nhỏ chui qua mạc hãm các gân
duỗi đi tới bốn ngón chân II, III, IV, V. Mỗi gân chia làm ba chẽ: chẽ giữa
bám vào đầu gần đốt giữa, hai chẽ bên chập thàiih một gân bám vào đầu
gần đốt xa. Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh mác sâu. Động tác:
duỗi các ngón chân và duỗi bàn chân.
* Cơ duỗi dài ngón chân cái.
Nguyên ủy: 2/3 dưới mặt trong xương mác, màng gian cốt. Bám tận:
chui qua mạc bám các gân duỗi, xuống bám vào nền đốt xa ngón I. Thần kinh
chi phối: thần kinh mác sâu. Động tác: duỗi ngón chân I.
* Cơ mác ba.
Nguyên ủy: 1/3 dưới mặt trong xương mác và màng gian cốt. Bám tận:
nền đốt bàn chân V. Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh mác sâu. Động
tác: duỗi bàn chân, dạng và xoay bàn chân ra ngoài.[7]
Các cơ và dây thần kinh cẳng chân được trình bày trên hình 1.4[10]
1.2.6.2. Giải phẫu định khu bàn chân.
* Cơ duỗi ngắn các ngón chân.
Nguyên ủy: mặt ngoài xương gót. Bám tận: cơ chia thành bốn bó, rồi tạo
thành bốn gân. Ba gân bên ngoài bám vào mặt ngoài ba gân cơ duỗi dài ngón

12

chân II, III, IV, riêng bó trong rất lớn được gọi là cơ duỗi ngắn ngón cái bám
tận vào nền đốt gần ngón I. Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh mác sâu.
Động tác: duỗi và hơi kéo ra ngoài các ngón chân I - IV.
* Cơ dạng ngón cái.
Nguyên ủy: phía trong củ xương gót. Đường đi và bám tận: cơ đi dọc
theo bờ trong bàn chân đến bám vào nền đốt gần ngón chân cái. Thần kinh chi
phối: nhánh của thần kinh gan chân trong. Động tác: gấp đốt gần ngón chân
cái và dạng ngón chân cái.

Hình 1.4: Các cơ và thần kinh cẳng chân[10]


13

* Cơ gấp ngắn các ngón chân.
Nguyên ủy: lồi củ trong xương gót. Bám tận: cơ chia làm bốn gân đi vào
bốn ngón chân II, III, IV và V. Mỗi gân lại chia làm hai chẽ để bám vào nền
đốt giữa các ngón này. Động tác: gấp các ngón chân II, III, IV và V. Thần kinh
chi phối: nhánh của thần kinh gan chân trong.
* Cợ dạng ngón chân út.
Nguyên ủy: Mặt dưới xương gót. Bám tận: mỏm trâm xương đốt bàn
chân V. Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài. Đông tác:
gấp và dạng ngón chân út.
* Cơ vuông gan chân.
Nguyên ủy: mặt dưới xương gót. Bám tận: bám vào gân cơ gấp ngón
chân dài. Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài. Động tác:

tăng cường và chỉnh lại hướng cho cơ gấp dài ngón chân.
* Các cơ giun.
Nguyên ủy: ba cơ giun ngoài bám vào hai mặt bên gân cơ gấp dài ngón
chân. Cơ giun trong bám vào mặt trong gân gấp ngón II. Bám tận: mặt trong
đốt gần ngón chân tương ứng và cho các chẽ đến bám vào gân duỗi của bốn
ngón chân ngoài. Thần kinh: cơ giun I do thần kinh gan chân trong, cơ giun
II, III, IV do nhánh của thần kinh gan chân ngoài chi phối.
* Cơ gấp ngắn ngón chân cái.
Nguyên ủy: mặt dưới xương chêm trong. Bám tận: gân cơ tách đôi làm
hai, giữa hai bó có gân cơ gấp dài ngón chân cái chạy qua. Bó trong bám tận
cùng gân cơ dạng ngón chân cái. Bó ngoài bám tận cùng gân cơ khép ngón
cái. Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân trong. Động tác: gấp
đốt gần ngón chân cái.


14

* Cơ khép ngón chân cái.
Nguyên ủy: đầu chéo bám vào xương hộp, xương chêm ngoài và xương
đốt bàn chân II, III; đầu ngang bám vào khớp đốt bàn ngón chân III, IV và V. Bám
tận: hai đầu chụm lại bám tận ở nền xương đốt ngón gần của ngón I. Thần kinh
chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài. Động tác: khép ngón chân cái.
* Cơ gấp ngắn ngón chân út.
Nguyên ủy: củ xương hộp, nền xương đốt bàn chân V. Bám tận: nền đốt
gần ngón chân út. Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài.
Động tác: gấp đốt gần ngón chân út.
* Cơ đối chiếu ngón út.
Nguyên ủy: cùng với cơ gấp ngắn ngón út. Bám tận: bờ ngoài xương đốt
bàn chân V.Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài. Động
tác: khép ngón út.

* Các cơ gian cốt mu chân.
Nguyên ủy: hai mặt đối lập xương bàn chân ở khoảng gian cốt I, II, III,
IV. Bám tận: Cơ gian cốt mu chân I bám vào mặt trong nền đốt gần ngón chân
I; cơ gian cốt mu chân II, III, IV bám vào mặt ngoài nền đốt gần các ngón
chân II, III, IV. Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài.
Động tác: giạng ngón chân.
* Các cơ gian cốt gan chân (ba cơ).
Nguyên ủy: mặt trong các xương đốt bàn chân III, IV và V. Bám tận: mặt
trong nền đốt gần các ngón chân III, IV, V. Thần kinh chi phối: nhánh của
thần kinh gan chân ngoài. Động tác: khép ngón III, IV, V.[8][33]
1.2.7. Phục hồi liệt vận động cho bệnh nhân TBMMN
Phục hồi liệt vận động cho bệnh nhân TBMMN đã và đang được nhiều
chuyên ngành y học quan tâm. Các tác giả trong và ngoài nước chuyên
ngành phục hồi chức năng đã nghiên cứu nhiều mẫu bệnh nhân liệt nửa
người do TBMMN.


15

Loewen - S.C.Anderson - B.A., 1990 tại trung tâm vật lý và thần kinh
học Canada đã sử dụng thang điểm Barthel để đánh giá sự thay đổi của quá
trình phục hồi chức năng của chân và tay ở những bệnh nhân sau nhồi máu
não. Kết quả là không có sự rõ rệt sau 3 ngày, 1 tuần mà sau 1 tháng mới có
sự thay đổi rõ rệt ở mẫu vận động khi đi lại.[34]
Một nghiên cứu của Lin - F. và cộng sự năm 1999 cho thấy kết quả khi
tiến hành điều trị phục hồi chức năng bàn tay sau TBMMN thấy rằng trong
tổng số 282 bệnh nhân được nghiên cứu ở nhóm được can thiệp tập luyện sau
5 tuần và sau 3 tháng, 6 tháng thì có sự khác biệt rõ rệt về cải thiện chức năng
sinh hoạt hàng ngày, tác giả cho rằng càng phải tiến hành phục hồi chức năng
sớm cho bàn tay.[35]

Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự tại khoa phục hồi
chức năng bệnh viên Bạch mai đã tiến hành nghiên cứu phục hồi chức năng vận
động cho 75 bệnh nhân TBMMN kết quả phục hồi tốt, khá đạt 80%.[11]
1.3. Tai biến mạch máu não theo Y học cổ truyền
TBMMN thuộc chứng trúng phong của đông y,chỉ vào loại bệnh đột
nhiên ngã ra, cứng đờ hoặc một bên liệt, không cử động được hoặc tay chân
không co lại được hoặc hôn mê không biết gì hoặc chết hoặc không chết,
thông thường gọi đó là trúng phong [14]
1.3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân của trúng phong gồm 2 loại Nội nhân và Ngoại nhân.
+ Nội nhân: Do tinh thần bị kích thích, vì vui mừng quá, buồn rầu quá,
hoặc luôn luôn bị căng thẳng làm cho âm dương, khí huyết trong cơ thể bị rối
loạn mất thăng bằng mà phát sinh ra bệnh này.
Theo Trương Cảnh Nhạc, Lưu Hàn Giang, Diệp Thiên Sỹ cho nguyên
nhân của bệnh trúng phong là do dương khí trong cơ thể biến động. Can là
tạng thuộc phong, nếu tinh huyết suy kém, thuỷ không nuôi dưỡng được mộc