CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán HÌNH ẢNH TRONG CHẨN đoán BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH não

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch não là một bệnh tương đối hiếm gặp nhưng các
triệu chứng thần kinh nặng nề có thể hồi phục được nếu bệnh được chẩn đoán
sớm và điều trị kịp thời [1]. Do triệu chứng lâm sàng của bệnh cũng như các
yếu tố nguy cơ rất thay đổi nên chẩn đoán hình ảnh giữ vai trò chính trong
chẩn đoán bệnh. Chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp không tiêm thuốc cản
quang, chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch TOF không tiêm thuốc, chụp cộng
hưởng từ tĩnh mạch và chụp cắt lớp tĩnh mạch có tiêm thuốc là những kỹ
thuật rất có tác dụng trong việc phát hiện các thay đổi tĩnh mạch não. Bên
cạnh đó các phương pháp chẩn đoán hình ảnh này cũng cho phép xác định các
thay đổi nhu mô não có thể liên quan đến huyết khối tĩnh mạch não [2]. Chẩn
đoán huyết khối tĩnh mạch não nhanh và chính xác là điều quan trọng vì điều
trị đúng, kịp thời có thể đảo ngược tiến triển của bệnh và làm giảm đáng kể
nguy cơ xảy ra các biến chứng cấp và các di chứng lâu dài. Có thể áp dụng
nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh và nhiều kỹ thuật chụp để phát hiện
bất thường nhu mô não, cũng như các bất thường tĩnh mạch não và xoang tĩnh
mạch não [3].


2

CHƯƠNG I- CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NÃO
Chụp CT thường không tiêm thuốc cản quang não có thể thấy các bất
thường nhẹ, không đặc hiệu ở hầu hết các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch
não. Hình ảnh CT có thể bình thường ở 25-40% bệnh nhân huyết khối tĩnh
mạch não, đặc biệt ở bệnh nhân chỉ có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ [2,4]. Tác
dụng chính của CT ở bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch não là loại trừ
các bệnh lý khác như u não. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang là cách tốt

nhất làm tăng khả năng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não của CT. Dù sao
thì chụp CT không tiêm thuốc cản quang hoặc có tiêm thuốc cũng không đủ
để chẩn đoán bệnh ở hầu hết các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não [5].
Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác như MRI/MRV thường là cần thiết
cho chẩn đoán bệnh. Các hình ảnh sau trên CT làm tăng khả năng chẩn đoán
huyết khối tĩnh mạch não khi có các dấu hiệu trên lâm sàng.
I. DẤU HIỆU GIÁN TIẾP CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NÃO
1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
- Mòn các cấu trúc tai giữa và thay đổi vùng xương chũm. Hình ảnh này
đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân huyết khối nhiễm khuẩn ở xoang bên [4].
- Giãn não thất và chèn ép não thất 4. Những dấu hiệu này thường thấy ở
bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch tiểu não và nhồi máu tĩnh mạch.
- Các thay đổi nhu mô bao gồm nhồi máu tĩnh mạch, chảy máu não, phù
não lan tỏa hoặc khu trú và mờ rãnh não. Nhồi máu tĩnh mạch có thể có xuất
huyết hoặc không. Các dấu hiệu sau tăng nghi ngờ nhồi máu tĩnh mạch: (1)
nhiều ổ; (2) không thuộc khu vực tưới máu của động mạch; (3) khu trú ở dưới
vỏ; (4) ranh giới không rõ; (5) tổn thương hai bên đồi thị hoặc nhân xám hai
bên [4,6]. Quầng giảm tỷ trọng lệch tâm xung quanh ổ chảy máu trong nhu


3

mô não xuất hiện sớm ngay sau khởi phát của các triệu chứng thần kinh gợi ý
ổ chảy máu xuất hiện trong vùng phù não. Vùng phù não trong huyết khối
tĩnh mạch não là do giảm tĩnh mạch dẫn lưu máu khỏi khu vực não đó. Giảm
tỷ trọng xung quanh ổ tăng tỷ trọng và chảy máu không do huyết khối tĩnh
mạch não thường xuất hiện từ từ trong vòng 24-72h và giảm tỷ trọng thường
đều xung quanh khối tăng tỷ trọng.
- Các não thất đôi khi nhỏ và giống vệt kẻ đấy là do tăng áp lực nội

sọ kết hợp với phù não. Đôi khi chỉ thấy tăng tỷ trọng của rãnh não trên phim
không tiêm thuốc và nhầm là chảy máu dưới nhện.

a

b

C

d

e

f

Hình 1: Hình ảnh tổn thương não của huyết khối tĩnh mạch não trên phim CT
không tiêm thuốc


4

a. Khối máu tụ hình dạng không đều vị trí thuỳ trán phải điển hình của huyết khối xoang dọc
trên [7]
b. Khối máu tụ nhu mô não thuỳ thái dương phải, có phù não xung quanh ở bệnh nhân huyết
khối xoang ngang phải [7]
c. Ổ chảy máu nhỏ vị trí dưới vỏ não thuỳ trán-đỉnh trái ở bệnh nhân huyết khối xoang dọc trên
[7]
d. Hình ảnh nhồi máu chảy máu thùy thái dương trái trong huyết khối xoang ngang trái [8].
e. Tăng tỷ trọng của rãnh não [4].
f.

Nhồi máu đồi thị hai bên trong huyết khối xoang thẳng [9]

2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang
Ngấm thuốc cản quang liềm não và/hoặc lều não có thể là dấu hiệu tĩnh
mạch màng cứng bàng hệ hoặc ứ trệ máu tĩnh mạch.

Hình 2: Liềm não ngấm thuốc trên phim CT có tiêm thuốc [4]
II. DẤU HIỆU TRỰC TIẾP CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
TRÊN PHIM CHỤP CÁT LỚP VI TÍNH NÃO
1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
Trên phim chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang huyết khối
tĩnh mạch có thể được phát hiện bằng các tổn thương tăng tỷ trọng như dấu


5

hiệu delta đặc và dấu hiệu dây thừng, biểu hiện tình trạng của một cục máu
đông cấp tính trong lòng tĩnh mạch [8,10]. Dấu hiệu này gặp trong 20% số
bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não và mất đi sau 1-2 tuần [1]. Tuy nhiên
dấu hiệu tăng tỷ trọng trong xoang tĩnh mạch não cũng có thể gặp trong
bệnh đa hồng cầu, chưa myelin hoá chất trắng ở trẻ sơ sinh, mất nước tăng
hematocrit [1].

a

b

c

Hình 3. Dấu hiệu trực tiếp trên phim chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản
quang của bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não
a. Dấu hiệu dây thừng/ tăng trong lòng xoang bị tắc. Giảm tỷ trọng đồi thị phải [4]
b. Tăng tỷ trọng xoang ngang 2 bên trong huyết khối xoang ngang 2 bên [7]
c. Dấu hiệu Delta đặc, tăng tỷ trọng xoang thẳng trong huyết khối xoang dọc trên và
huyết khối xoang thẳng. Nhồi máu đồi thị, thể vân, nhân đuôi và bao trong 2 bên trong huyết
khối tĩnh mạch sâu [1].

2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.
Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang cục huyết khối không ngấm thuốc
cản quang trong khi màng cứng xung quanh ngấm thuốc tạo nên dấu hiệu
delta trống khi có huyết khối trong xoang dọc trên và xoang ngang [4]. Dấu
hiệu delta trống gặp trong 25-75% số bệnh nhân [3,7,11].


6

a

b

Hình 4: Hình ảnh Delta trống trên phim chụp cắt lớp vi tính tiêm thuốc
a. Huyết khối xoang dọc trên [12]
b. Huyết khối xoang dọc trên, xoang thẳng, tĩnh mạch não trong [13]


7

CHƯƠNG II- CHỤP CẮT LỚP TĨNH MẠCH NÃO CHỤP MẠCH MÁU
NÃO SỐ HÓA XÓA NỀN (DSA).

I. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TĨNH MẠCH NÃO
Chụp cắt lớp tĩnh mạch não là phương pháp phát hiện huyết khối tĩnh
mạch não nhanh, sẵn có và chính xác. CT xoắn ốc động được sử dụng để chụp
tĩnh mạch não, phương pháp này dễ thực hiện và cho kết quả nhanh, được tiến
hành ngay sau chụp CT không tiêm thuốc cản quang [14]. Chụp cắt lớp tĩnh
mạch não cung cấp hình ảnh chi tiết hệ thống tĩnh mạch não và có độ chính
xác tương đương MRV trong phát hiện huyết khối tĩnh mạch não tuy nhiên
MRV có ưu điểm hơn khi quan sát ở các tĩnh mạch nhỏ, xoang có dòng chảy
chậm. Các trở ngại của CT tĩnh mạch não là khó tái tạo ảnh trên kỹ thuật MIP
từ các ảnh gốc, đây là một quá trình cần sự xóa xương ở cạnh các xoang tĩnh
mạch; cũng rất khó để xóa tất cả xương ở cạnh mà không xóa xoang tĩnh
mạch [1,2]. Tuy nhiên trên các ảnh gốc và các ảnh tái tạo trên nhiều mặt cắt
có thể cho kết quả nhanh. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra việc sử dụng kỹ
thuật che mờ xương cải thiện được chất lượng ảnh MIP trên phim chụp CT
tĩnh mạch. Với sự phát triển không ngừng của CT đa đầu dò việc áp dụng CT
tĩnh mạch sẽ trở nên rộng rãi. Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não thường thấy
trên CT tĩnh mạch là xoang có huyết khối không được làm đầy, ngấm thuốc
thành xoang tĩnh mạch, tuần hoàn bàng hệ bất thường. Vì chụp CT tĩnh mạch
có liên quan đến thuốc cản quang chứa Iod nên kỹ thuật này hạn chế sử dụng
ở bệnh nhân có thai, trẻ nhỏ, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân dị ứng với thuốc
cản quang và các bệnh nhân có chống chỉ định khác với thuốc cản quang Iod.
Theo chúng tôi sự so sánh giữa CT tĩnh mạch, MRI, MR tĩnh mạch chưa được
đánh giá đầy đủ [1,13,14].


8

a

b

Hình 5: Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên CT tĩnh mạch não
a. Hình chiếu cường độ tối đa (MIP) trên CT tĩnh mạch não với hình ảnh huyết khối xoang
ngang phải (mũi tên trắng). Hinh vôi hóa xoang liềm não (đầu mũi tên trắng) [7]

b. Huyết khối xoang ngang trái trên phim CT tĩnh mạch não [4].
II. CHỤP MẠCH MÁU NÃO SỐ HÓA XÓA NỀN (DSA).
Theo các nghiên cứu trước đây, DSA được xem là tiêu chuẩn vàng trong
phát hiện các bệnh lí mạch máu, nhưng bản chất của phương pháp này là một
kĩ thuật có xâm nhập và cần có một bác sĩ điện quang can thiệp có kinh nghiệm
để thực hiện. Thông thường, hình khuyết thuốc một phần hoặc toàn bộ của cấu
trúc động mạch được chấp nhận như một dấu hiệu cổ điển của huyết khối. Tuy
nhiên khi áp dụng cho hệ thống tĩnh mạch, các hạt màng nhện và các biến thể
giải phẫu như thiểu sản hoặc bất sản xoang (thường gặp ở phần trước xoang
dọc trên, xoang ngang một bên) lại thường gặp và có thể rất khó phân biệt với
huyết khối tĩnh mạch não. Do đó trong các thử nghiệm lâm sàng gần đây, DSA
không còn được thực hiện như là tiêu chuẩn tham chiếu chính cho bệnh huyết
khối tĩnh mạch não [12,15].


9

Hình ảnh trực tiếp: Không lấp đầy chất cản quang ở vị trí huyết khối
trong xoang tĩnh mạch.
Hình ảnh gián tiếp: Giảm tuần hoàn tĩnh mạch khu trú xung quanh
xoang tĩnh mạch bị huyết khối. Nhìn thấy tuần hoàn bàng hệ. Hẹp các động
mạch ở vùng liên quan. Các mạch máu khúc khuỷu ở thì mao mạch và tĩnh
mạch. Dòng chảy bàng hệ ở các mạch máu bị giãn bất thường [2].

A

B

Hình 6: Hệ tĩnh mạch não trên phim chụp DSA
a, Hình ảnh bình thường hệ thống tĩnh mạch não trên DSA [2]
b, Huyết khối xoang dọc trên, xoang dọc dưới: các vùng khuyết thuốc cản quang
(mũi tên trắng)[12]


10

CHƯƠNG III- CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

Cộng hưởng từ thường quy kết hợp với cộng hưởng từ tĩnh mạch cho độ
nhạy và độ đặc hiệu đủ để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não. Nó được cho
là tiêu chuẩn vàng và có thể thay thế chụp mạch máu não xâm lấn-DSA
[3,4,7].
Ưu điểm:
- Đánh giá nhu mô não tốt hơn cắt lớp vi tính.
- Không có chống chỉ định cho phụ nữ có thai (đối tượng nguy cơ hay gặp của
bệnh lí huyết khối tĩnh mạch não) và trẻ nhỏ.
- Có thể thăm khám nhiều lần trong khoảng thời gian ngắn (giúp đánh giá
những thay đổi của nhu mô, sự tái thông sau điều trị)
Nhược điểm:
- Thời gian thăm khám lâu hơn so với cắt lớp vi tính nên với những bệnh
nhân kích thích cần phải tiêm thuốc an thần.
- Không chụp được với những bệnh nhân có vật liệu cản từ trong cơ thể
như máy tạo nhịp tim, stent động mạch vành…
I. CÁC CHUỖI XUNG ÁP DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH NÃO

-

T1 Weighted, T2 Weighted, FLAIR: giúp đánh giá thay đổi tín hiệu nhu mô
não và trong lòng các xoang tĩnh mạch não (dấu hiệu dòng trống).

-

Diffusion: giúp đánh giá phù não do vận mạch hay do độc tế bào, xác định
giai đoạn nhồi máu não.


11

- GRE T2*: Giúp đánh giá tổn thương chảy máu trong nhu mô, trong
khoang dưới nhện và cục huyết khối trong xoang tĩnh mạch não.
- TOF 2D: với hình ảnh tái tạo MIP cho cái nhìn tổng quan về hệ thống
tĩnh mạch não.
- T1 3D tái tạo sau tiêm thuốc đối quang từ: đánh giá hình thái các xoang
và tĩnh mạch vỏ não, phân biệt các trường hợp thiểu sản hoặc bất sản xoang,
cho dấu hiệu trực tiếp của cục huyết khối (dấu hiệu delta trống).
II. CÁC TỔN THƯƠNG NHU MÔ NÃO TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ
1. Phù não
Phù hoặc nhồi máu có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T1W, tăng
tín hiệu trên ảnh T2W. Mờ rãnh cuộn não, giảm kích thước não thất và các bể
não có thể xảy ra [4]. Không giống như phù não do nguyên nhân thiếu máu cục
bộ động mạch với phù độc tế bào là đặc trưng, trong huyết khối tĩnh mạch não
phù não lại được đặc trưng bởi phù vận mạch do áp lực tăng cao trong lòng tĩnh
mạch gây ra bởi cục huyết khối. Khi áp lực tiếp tục tăng cao dẫn đến nhồi máu
não và khi đó phù độc tế bào có thể xảy ra [3,7]. Kỹ thuật cộng hưởng từ
khuếch tán cho phép phân loại các bất thường nhu mô, hoặc là phù do vận

mạch (với sự tăng giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC), hoặc là phù độc tế
bào là chủ yếu (với giá trị ADC giảm) [7,17]. Bệnh nhân có phù độc tế bào
thường kèm theo di chứng nhu mô, còn những bệnh nhân phù vận mạch thì
thường không có.
2. Nhồi máu não
Huyết khối tĩnh mạch não có thể gây ra nhồi máu tĩnh mạch. Nhồi máu
tĩnh mạch có các đặc điểm nhiều ổ, không thuộc khu vực tưới máu của động
mạch, tổn thương khu trú ở dưới vỏ, ranh giới không rõ và tổn thương hai bên
đồi thị hoặc nhân xám hai bên [4,7]. Nhồi máu tĩnh mạch thường ở hai bên


12

bán cầu. Nhồi máu do huyết khối xoang dọc trên thường có vị trí ở cạnh
xoang dọc trên, thuỳ trán, đỉnh hoặc thái dương. Huyết khối xoang ngang gây
nhồi máu ở thuỳ thái dương. Huyết khối tĩnh mạch não trong hoặc xoang
thẳng gây nhồi máu ở vị trí sâu trong não (đồi thị) [1,2].

Hình 7: Nhồi máu não trên MRI ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch [18]
a. Phù não trên T2 FLAIR
b. Hạn chế khuếch tán trên Diffusion ( tổn thương nhồi máu não)
c. Giảm tín hiều trên T2* của tắc tĩnh mạch sâu
3. Xuất huyết não
Xuất huyết nhu mô não có thể gặp ở 1/3 số trường hợp huyết khối tĩnh
mạch não [2]. Vị trí xuất huyết trong nhu mô não thường theo vùng dẫn lưu
của tĩnh mạch não. Xuất huyết ở thuỳ trán trước và thuỳ đỉnh thường do huyết
khối xoang dọc trên với hình ảnh ngọn lửa. Xuất huyết ở thuỳ thái dương
hoặc thuỳ chẩm thường thấy trong tắc xoang ngang. Xuất huyết trong huyết

13

khối tĩnh mạch não thường là ở vỏ não và lan xuống dưới vỏ. Cộng hưởng từ
với chuỗi xung T2* rất nhạy trong việc phát hiện những vùng xuất huyết
trong nhu mô não [7,10,17]. Có nhiều cơ chế liên quan đến xuất huyết nhu mô
não. Đó có thể là sự kết hợp giữa việc tiếp tục tưới máu nhu mô não ở những
vùng đã chết tế bào và sự tăng áp lực tĩnh mạch vượt quá giới hạn của thành
tĩnh mạch cũng là một cơ chế [17,19].

a

b

c

Hình 8: Hình ảnh chảy máu não trong huyết khối tĩnh mạch não trên
MRI
a. Chảy máu não thùy chẩm trái trên T2* trong huyết khối xoang ngang trái [4].
b. Chảy máu đồi thị, đầu nhân đuôi trên phim T2* trong huyết khối tĩnh mạch sâu [4].
c. Chảy máu đỉnh trái trên T2 tín hiệu không đồng nhất, giảm tín hiệu (mũi tên trắng), đồng
tín hiệu (mũi tên đen) [2].

4. Xuất huyết khoang dưới nhện
Trên cộng hưởng từ nó biểu hiện một hình tăng tín hiệu trên chuỗi xung
FLAIR và giảm tín hiệu trên T2* trong các rãnh cuộn não.


14

Hình 9: Xuất huyết dưới nhện ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch [20]

a. Tăng tín hiệu trên T2 FLAIR ở rãnh cuộn não khu trú vỏ não trán đỉnh phải.
b. Chụp cắt lớp không tiêm thuốc hình ảnh chảy máu dưới nhện khu trú rãnh cuộn não trán
đỉnh phải.

c. Tăng tín hiệu trên T1 ở trong lòng mạch của tĩnh mạch vỏ não bên phải có thể huyết khối
tĩnh mạch Trolard.

5. Tổn thương nhu mô não do huyết khối tĩnh mạch não sâu
Huyết khối tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen, hoặc xoang thẳng
chiếm khoảng 16% số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não [7,9]. Hầu hết các
bệnh nhân này biểu hiện triệu chứng của tăng áp lực nội sọ và nhanh chóng
dẫn tới hôn mê [4,21]. Đặc điểm hình ảnh của huyết khối tĩnh mạch não sâu là
phù não vùng đồi thị, phù có thể lan rộng vào vùng nhân đuôi và chất trắng
sâu. Phù đồi thị một bên có thể xảy ra nhưng hiếm [22,23]. Phù đồi thị phát
hiện trên cắt lớp vi tính khoảng 76% và trên cộng hưởng từ là 86%. Xuất
huyết được ghi nhận ở 19% các trường hợp và vị trí điển hình là vùng đồi thị.


15

a

b

Hình 10: Tổn thương đồi thị hai bên do huyết khối tĩnh mạch Galen [7]
a. Ảnh T1W cắt ngang: tăng tín hiệu vùng đồi thị hai bên lan vào đầu nhân đuôi hai bên do
nhồi máu (mũi tên đen).
b. Ảnh T1 2D sau tiêm thuốc: huyết khối tĩnh mạch Galen, xoang thẳng, tĩnh mạch não trong
(mũi tên trắng).

6. Tổn thương nhu mô não do huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc
Huyết khối tĩnh mạch vỏ não hiếm gặp (2-5%), thường là không có triệu
chứng và khó mà phát hiện được trên chẩn đoán hình ảnh [1,2,4,20]. Hầu hết
các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc thường có liên quan đến bất
thường các yếu tố đông máu hoặc tình trạng viêm nhiễm mạn tính như bệnh
viêm ruột [20].
Tổn thương nhu mô não điển hình là những ổ phù não hoặc chảy máu
vùng vỏ não. Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch vỏ trên ảnh cắt lớp vi tính là dấu
hiệu dây thừng, trên ảnh cộng hưởng từ nó được gọi là dấu hiệu tăng tín hiệu
tĩnh mạch, và trên chuỗi xungGRE T2* nó biểu hiện hình ảnh giảm tín hiệu
quá mức của các tĩnh mạch vỏ bị huyết khối [1,2]. Chuỗi xung GRE T2* rất
có giá trị trong việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch vỏ vì hiệu ứng nhạy từ


16

của các sản phẩm thoái hoá hemoglobin trên chuỗi xung GRE thấy được ở cả
giai đoạn sớm và muộn của huyết khối trong khi sự thay đổi cường độ tín hiệu
trên các chuỗi xung spinecho là không kéo dài [4,17].

a

b

c

d
Hình 11: Huyết khối tĩnh mạch vỏ não đơn độc [24]

a. Chảy máu rãnh trung tâm trái trên phim CT không tiêm thuốc.

b. Hình ảnh chảy máu và phù não quanh rãnh trung tâm trái trên phim T2 FLAIR
c. Giảm tín hiệu của tĩnh mạch vỏ não bán cầu trái trên T2
d. T1 không tiêm thuốc thấy hình ảnh giảm tín hiệu trong lòng tĩnh mạch có huyết khối.


17

III. HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TẠI VỊ TRÍ CÓ HUYẾT KHỐI
TRONG HỆ THỐNG TĨNH MẠCH NÃO
1. Vị trí huyết khối trên hệ thống tĩnh mạch não.
Tĩnh mạch vỏ não
Tĩnh mạch trán sau

Xoang dọc trên

Tĩnh mạch Trolard
Tĩnh mạch trán trước

Tĩnh mạch não sâu
Xoang thẳng
Xoang ngang
Xoang Sigma

Tĩnh mạch
cảnh trong

Hình 12: Vị trí huyết khối tĩnh mạch [2]
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu lớn nhất từng được công bố (624 bệnh
nhân) của Saposnik và cộng sự [2], huyết khối tĩnh mạch não liên quan đến
các xoang/tĩnh mạch sau đây theo thứ tự giảm dần về tần số gặp:

•

Xoang dọc trên 62%

•

Xoang ngang phải và trái lần lượt là 44,7% và 41,2%.

•

Xoang thẳng 18%

•

Tĩnh mạch vỏ não 17,1%

•

Hệ thống tĩnh mạch não sâu 10,9%

•

Xoang ngang 1,3%

•

Tĩnh mạch tiểu não 0,3%.


18

2. Tín hiệu bình thường của các xoang tĩnh mạch trên các chuỗi xung
thường quy
Dòng máu chảy trong lòng mạch tuân theo định luật huyết động học.
Dưới ảnh hưởng của từ trường dòng máu đang chảy có tín hiệu khác hẳn với
mô tĩnh xung quanh tạo ra các dấu hiệu dòng chảy. Dòng chảy bình thường
trong các xoang tĩnh mạch não được gọi là dấu hiệu dòng trống. Dấu hiệu
dòng trống là tình trạng mạch máu trống, không có tín hiệu trên các chuỗi
xung SpinEcho. Dấu hiệu dòng trống được nhìn thấy rõ nhất khi mà mặt
phẳng thu ảnh vuông góc với hướng của dòng chảy (ví dụ như các ảnh
Coronal cho phép nhìn rõ nhất xoang dọc trên, xoang ngang, xoang Sigma).
Dấu hiệu dòng trống có thể bị giảm đi ở mặt phẳng song song với xoang tĩnh
mạch. Dấu hiệu dòng trống thấy rõ nhất trên các ảnh T2W và FLAIR, đôi khi
có thể thấy trên ảnh T1W [5,7]. Trên ảnh T2* dòng chảy bình thường trong
xoang tĩnh mạch đồng tín hiệu hoặc tăng nhẹ tín hiệu so với chất xám.

Hình 13: Tín hiệu bình thường của xoang tĩnh mạch trên
các chuỗi xung thường quy [25]
A. Ảnh T1W cắt đứng dọc: trống tín hiệu trong xoang thẳng và phần sau xoang dọc trên.
B. Ảnh T2W đứng ngang: trống tín hiệu trong xoang dọc trên, xoang thẳng và xoang ngang
hai bên.
C. Ảnh FLAIR cắt ngang: trống tín hiệu trong xoang dọc trên.
D. Ảnh T2* cắt ngang: đồng tín hiệu trong xoang dọc trên.


19

3. Hình ảnh huyết khối trong các chuỗi xung SpinEcho
Cục máu đông có thể có tín hiệu khác nhau theo thời gian của huyết
khối, thoái hoá qua các giai đoạn oxyhemoglobin → deoxyhemoglobin →

methemoglobin → hemosiderin. Tiêu chuẩn của huyết khối trên CHT thường
quy là mất dấu hiệu dòng trống trên chuỗi xung SpinEcho và nhìn thấy tín
hiệu của cục huyết khối tuỳ thuộc vào hiệu ứng thuận từ của sản phẩm thoái
hoá hemoglobin [1].
•

Giai đoạn cấp (0-5 ngày): cục huyết khối đồng tín hiệu so với nhu mô não
trên T1W và giảm tín hiệu trên T2W. Có đặc điểm này là do các sản phẩm
máu trong tình trạng deoxyhemoglobin. Tín hiệu này có thể nhầm với dấu
hiệu dòng trống của dòng chảy và do đó dẫn đến chẩn đoán sai. Chụp cộng
hưởng từ tĩnh mạch hoặc chụp cát lớp vi tính tĩnh mạch có tiêm thuốc thường
được tiến hành để có chẩn đoán xác định ở giai đoạn này. Theo như một số
đánh giá thì có khoảng 10-30% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não được
phát hiện trên cộng hưởng từ ở giai đoạn này [5,17].

•

Giai đoạn bán cấp (ngày thứ 6-15): Tín hiệu của cục máu đông tăng trên cả
ảnh T1W và T2W do sản phẩm Methemoglobin trong cục huyết khối. Đây là
giai đoạn dễ phát hiện huyết khối trên chuỗi xung SpinEcho nhất do cường độ
tín hiệu của cục máu đông khác biệt rõ ràng với các dòng chảy bình thường
khác. Có khoảng 55% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não được phát hiện
trên cộng hưởng từ ở giai đoạn này [2].

•

Giai đoạn mạn tính (>15 ngày): 15% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch được
phát hiện trên cộng hưởng từ ở giai đoạn này [2]. Sau 15 ngày cục huyết khối
trở nên không đồng nhất, bởi vì có sự tái lập dòng chảy. Biểu hiện tín hiệu
thay đổi trên CHT, vì xoang bị huyết khối khi đó có thể tắc toàn bộ hoặc tắc

bán phần, hoặc tái lập dòng chảy và trở về bình thường [5,7]. Có sự khác nhau
giữa chảy máu nhu mô mạn tính với cục huyết khối mạn tính trong lòng
mạch. Trong giai đoạn mạn tính của chảy máu nhu mô não hemosiderin ngấm


20

vào mô não xung quanh. Trong giai đoạn mạn tính của huyết khối trong lòng
mạch cục huyết khối ly giải dòng chảy được tái lập hemosiderin trôi theo
dòng chảy nên sự lắng đọng hemosiderin không thấy trong huyết khối tĩnh
mạch não [2,3]. Khi cục huyết khối ly giải và xuất hiện dòng chảy thì dấu
hiệu dòng trống được thấy trên các chuỗi xung SpinEcho. Huyết khối xoang
mạn tính với tái lập dòng chảy không hoàn toàn của xoang màng cứng hiện là
một khó khăn cho chẩn đoán trên cộng hưởng từ. So với tín hiệu nhu mô não
bình thường thì tín hiệu cục huyết khối mạn tính thường là đồng hoặc tăng tín
hiệu trên ảnh T2W, đồng tín hiệu trên ảnh T1W; tuy nhiên có sự thay đổi đáng
kể về cường độ tín hiệu của huyết khối ở giai đoạn này [1,7].
4. Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên chuỗi xung GRE T2*
Các sản phẩm giáng hoá của hemoglobin như deoxyhemoglobin,
methemoglobin là các chất thuận từ và nó gây ra hiệu ứng nhạy từ trên chuỗi
xung GRE T2*. Hiệu ứng nhạy từ trên chuỗi xung GRE T2* được mô tả là
những vùng tĩnh mạch giảm tín hiệu mạnh và rộng hơn trên ảnh GRE T2* so
với cùng cấu trúc đó trên các chuỗi xung khác hoặc so với cấu trúc tĩnh mạch
lân cận. Hiệu ứng này rõ ràng ở giai đoạn cấp của cục huyết khối, còn ở giai
đoạn mạn tính hiệu ứng này không còn được rõ ràng [26]. Ngược lại với T1W
và T2W các ảnh GRE T2* chỉ ra cục huyết khối giảm tín hiệu với hiệu ứng
nhậy với từ tính, tín hiệu tương tự chảy máu não. Độ nhậy của GRE T2* có
ưu thế trong 3 ngày đầu khi giảm tín hiệu trên GRE T2 * thấy trên 90% các
trường hợp trong khi đó tăng tín hiệu trên T1W chỉ ở khoảng 70%. Hình ảnh
GRE T2* đặc biệt có giá trị trong huyết khối tĩnh mạch vỏ não đơn thuần và

trong giai đoạn rất sớm của huyết khối tĩnh mạch não giai đoạn cấp khi các
ảnh T1W và T2W không đủ nhậy để chẩn đoán bệnh. Sự phối hợp đánh giá
tổn thương trên các ảnh của nhiều tăng thì của MRI (T1W, T2W, FLAIR,
GRE T2*) và các ảnh MR tĩnh mạch đủ để chẩn đoán bệnh cho nên ngày nay
chụp mạch não để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não rất hiếm khi tiến hành.


21

Hình 14: Huyết khối xoang dọc trên cấp tính [18]
a. Ảnh T1W cắt đứng dọc: Huyết khối đồng tín hiệu
b. Ảnh T2 FLAIR cắt ngang: Huyết khối giảm tín hiệu
c. Ảnh T2* cắt ngang: Huyết khối giảm tín hiệu

Hình 15: Huyết khối xoang dọc trên bán cấp [18]
a. Ảnh T1W cắt đứng dọc: Huyết khối tăng tín hiệu
b. Ảnh T2 FLAIR cắt ngang: Huyết khối tăng tín hiệu
c. Ảnh T2* cắt ngang: Huyết khối tăng tín hiệu

Ở hình 1 trong giai đoạn cấp của huyết khối sự có mặt của
deoxyhemoglobin cục huyết khối đồng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên
T2 FLAIR hình ảnh này tương tự dấu hiệu dòng trống của xoang tĩnh mạch
bình thường. Hình ảnh này dễ dẫn đến bỏ sót chẩn đoán. Hình ảnh GRE T2*


22

cho thấy hình giảm tín hiệu rõ rệt xoang dọc trên có thể giúp cho chẩn đoán
chính xác huyết khối tĩnh mạch não. Ở hình 2 trong giai đoạn bán cấp với sự
có mặt của methemoglobin cục huyết khối tăng tín hiệu trên T1W, T2 FLAIR

và GRE T2*. Hình ảnh này giúp cho chẩn đoán dễ dàng huyết khối hơn do
hình ảnh này rất khác với dấu hiệu dòng trống của xoang tĩnh mạch bình
thường đặc biệt là ảnh T2 FLAIR và ảnh GRE T2*.
5. Chuỗi xung TOF 2D MRV
Chuỗi xung TOF 2D MRV được sử dụng rộng rãi như một kĩ thuật không
xâm lấn giúp quan sát hệ thống tĩnh mạch nội sọ do thời gian chụp ngắn và độ
che phủ rộng [4,5,7]. Trong môi trường từ trường dòng máu đang chảy có những
tín hiệu khác với mô tĩnh xung quanh. TOF 2D MRV dựa vào hiện tượng dòng
chảy để tạo ra sự tương phản. TOF 2D được sử dụng để đánh giá hệ thống tĩnh
mạch nội sọ vì nó nhạy với dòng chảy chậm và nó nhạy nhất với những dòng
chảy có hướng vuông góc với mặt phẳng thu nhận tín hiệu [2,4].

a

b

Hình 16: Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên chuỗi xung TOF 2D [27]
a. Hình ảnh huyết khối xoang ngang trái
b. Hình huyết khối xoang dọc trên


23

Huyết khối tĩnh mạch não được nhìn thấy là một vùng mất tín hiệu trên
ảnh TOF 2D. Tuy nhiên hạn chế của TOF 2D là không thể phân biệt được
huyết khối với thiểu sản hoặc bất sản xoang tĩnh mạch. Bên cạnh đó do TOF
2D sử dụng hiện tượng dòng chảy để tạo ảnh cho nên các ảnh có thể bị nhiễu
do mất tín hiệu trong lòng mạch trên mặt phẳng qua các vị trí dòng chảy phức
tạp như dòng chảy ngược, dòng chảy tại vị trí có mạch ngoằn ngoèo [1]. TOF
2D cũng ít nhạy hơn với những trường hợp huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc.

Hạn chế này được khắc phục bằng kĩ thuật dựng hình 3D trên xung T1W sau
tiêm thuốc đối quang từ [28,29].
6. Chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ
Do không bị ảnh hưởng bởi góc giữa mạch máu và mặt phẳng thu
nhận tín hiệu, tín hiệu mô nền được xoá tốt hơn, hình ảnh có độ phân giải
không gian cao hơn [28], T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ được cho là
tương đương với DSA và tốt hơn TOF 2D trong việc đánh giá cấu trúc tĩnh
mạch bình thường [2]. Nó cũng giúp cho việc mô tả các cấu trúc bình
thường trong xoang như các vách xơ và lồi hạt màng nhện vào trong thành
xoang một cách rõ ràng hơn so với ảnh DSA [29]. Một ưu điểm khác của
T1 3D sau tiêm thuốc đối quang so với TOF 2D và DSA là khả năng đồng
thời mô tả xoang tĩnh mạch, nhu mô não và những tổn thương kèm theo
như u, apxe [29]. Tuy nhiên trong giai đoạn mạn tính của cục huyết khối
tĩnh mạch não và/hoặc kèm theo sự tái thông dòng chảy có sự ngấm thuốc
của xoang tĩnh mạch dễ gây ra chẩn đoán âm tính giả [2,13] .


24

Hình 17: Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên hai chuỗi xung TOF
2D và T1W 3D sau tiêm thuốc [28]
Hình A-D: Ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ cho thấy huyết khối xoang ngang
phải, tắc xoang sigma phải.
Hình E-H: Ảnh TOF 2D nghi thiểu sản xoang bên bên phải do không thấy xoang
ngang, xoang sigma và tĩnh mạch cảnh trong phải.

IV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO TRÊN
CỘNG HƯỞNG TỪ
Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ dựa vào sự phối
hợp giữa các chuỗi xung thường quy, chuỗi xung TOF 2D và T1 3D tái tạo

sau tiêm thuốc đối quang từ [2,15].
- Trên CHT thường quy là mất dấu hiệu dòng trống của tĩnh mạch não
trên chuỗi xung SpinEcho và nhìn thấy tín hiệu của cục huyết khối tuỳ vào
giai đoạn thoái hoá hemoglobin.


25

- Trên chuỗi xung TOF 2D huyết khối tĩnh mạch não được nhìn thấy là
một vùng mất tín hiệu của đoạn xoang tĩnh mạch bị huyết khối.
- Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên chuỗi xung T1 3D sau tiêm
thuốc đối quang từ là dấu hiệu khuyết thuốc trong lòng xoang nhưng vẫn hiện
hình thành xoang tĩnh mạch.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Có nhiều biến thể giải phẫu bình thường của tĩnh mạch não tạo ra hình
ảnh giống huyết khối xoang tĩnh mạch não trên phim chụp. Các biến thể này
có thể chia thành các biến thể giải phẫu tĩnh mạch giống tắc (thiếu hoặc thiểu
sản xoang bẩm sinh), xoang không cân xứng hoặc xoang dẫn lưu biến thể
(xoang chẩm, xoang tách đôi) và sự không làm đầy xoang sinh lý (hạt
Arachnoid, có vách trong xoang). Ngoài ra tình trạng dòng chảy (dòng chảy
rất chậm, dòng chảy phức tạp), tình trạng máu (cô đặc máu) cũng có thể gây
ra các sai lầm trong chẩn đoán hình ảnh [1,7]. Các sai lầm trong chẩn đoán có
thể gặp ở tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Để chẩn đoán chính xác
hơn điều quan trọng cần phải biết các sai lầm có thể gặp trong từng phương
pháp. Các dấu hiệu tổn thương thường xuất hiện tương ứng trên các loạt ảnh.
Trong trường hợp nghi ngờ cần phối hợp các phương pháp khác để xác định
chẩn đoán [2,7].
1. Dương tính giả trên phim chụp CT không tiêm thuốc
Tăng tỷ trọng của máu trong các xoang màng cứng có thể tương tự như
huyết khối. Tăng tỷ trọng của máu có gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ và trẻ sơ

sinh, tăng tỷ trọng của máu còn có thể gặp ở bệnh nhân có nồng độ
Hematocrite tăng cao như trong đa hồng cầu, mất nước [7]. Trong các trường
hợp này tăng tỷ trọng của máu trong xoang có thể khó mà phân biệt được với
huyết khối thực sự trong xoang. Tuy nhiên khi mà thấy tăng tỷ trọng cân xứng