NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI một ĐƯỜNG RẠCH điều TRỊ BỆNH NANG ỐNG mật CHỦ ở TRẺ EM

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang ống mật chủ (NOMC) là một dị tật đường mật thường gặp ở trẻ
em, được biểu hiện bởi tình trạng giãn thành túi hoặc dạng nang của đường
mật ngoài gan và/hoặc đường mật trong gan. Nang OMC có thể gặp ở mọi lứa
tuổi, nhưng hơn 2/3 số trường hợp được phát hiện trước 10 tuổi, 1/4 số trường
hợp được phát hiện trước 1 tuổi và biểu hiện lâm sàng cũng thay đổi tùy theo
lứa tuổi. Chẩn đoán dựa vào bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đau bụng, sốt
hoặc vàng da, siêu âm và cộng hưởng từ có hình ảnh nang ống mật chủ. Vấn
đề chẩn đoán sớm, chính xác và can thiệp ngoại khoa sớm nhất là rất cần thiết
để tránh nguy cơ ung thư hóa đường mật [26].
Đã có nhiều phương pháp phẫu thuật để bóc nang ống mật chủ và lập lại
lưu thông mật –tiêu hóa. Năm 1995, Farrelo (Ý) [14] là tác giả đầu tiên thực
hiện phẫu thuật nội soi cắt NOMC và nối ống gan chung với hỗng tràng. Tuy
nhiên tới 2004, một loạt ca bệnh NOMC đầu tiên (35 trường hợp) được thực
hiện phẫu thuật nội soi thành công mới được công bố bởi nhóm nghiên cứu
của Long Li (Trung quốc) [17]. Tại Việt Nam, ca phẫu thuật nội soi điều trị
NOMC đầu tiên được thực hiện vào năm 2006 (Nguyễn Thanh Liêm) [20],
đến năm 2012, bệnh viện Nhi trung ương báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi
trên 400 bệnh nhi bị NOMC. Các kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội
soi cho kết quả tương đương hoặc tốt hơn so với mổ mở kinh điển Hiện tại
phẫu thuật nội soi thông thường với 4 port đặt ở các vị trí khác nhau điều trị
NOMC đã trở thành thường qui ở nhiều trung tâm trên thế giới [16], [18].
Năm 2011 và 2012 đã có 2 báo cáo cũng của nhóm nghiên cứu của Long
Li [4] về ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị nang ống mật
chủ thành công trong điều trị NOMC ở trẻ em. Năm 2015, tác giả Đinh Anh


2

Đức báo cáo 145 bệnh nhi được phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị
bệnh NOMC tại Bệnh viện Nhi trung ương [12] cho kết quả tương đối tốt.
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hàng đầu của Hà Nội với bảy
đầu ngành, và phẫu thuật nhi khoa là một trong số đó. Khoa Phẫu thuật Nhi
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn thành lập 28/03/2016, cùng với sự phát triển
chung của bệnh viện, khoa Phẫu thuật Nhi không ngừng lớn mạnh và triển
khai được nhiều kĩ thuật mới, tiên tiến nhất trên thế giới, trong đó phẫu thuật
nội soi một đường rạch điều trị bệnh NOMC bắt đầu được thực hiện từ năm
2016 và dần trở thành thường quy, hiện nay khoa Phẫu thuật Nhi là trung tâm
duy nhất tại Việt Nam và trung tâm thứ hai trên thế giới thực hiện được kỹ
thuật này. Tuy nhiên, đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi một đường rạch điều trị NOMC ở trẻ em tại Bệnh viện Xanh
Pôn, chính vị vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh NOMC của
trẻ em tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị
bệnh NOMC ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đường mật liên quan đến phẫu thuật.
Mật tiết ra ở các tế bào gan chạy vào đường dẫn mật. Đường dẫn mật

chia làm hai khu vực [13].
Đường mật trong gan.
- Đường mật trong gan phải: Tạo bởi ống mật phân thùy sau và ống mật
phân thùy trước nhận mật của các hạ phân thùy V,VI,VII,VIII.
- Đường mật trong gan trái: Tạo bởi sự hợp lại của ống mật phân thùy giữa (hạ
phân thùy IV) và hai ống của phân thùy bên (hạ phân thùy II và III).
- Đường dẫn mật của thùy đuôi:Vùng đuôi và lưng của thùy này chảy
vào ống gan phải.Vùng lưng còn lại đổ vào ống gan trái.
Đường mật ngoài gan:
Hai ống gan phải và trái nhận mật của hai thùy gan phải và trái. Ống gan
phải và trái hợp lại thành ống gan chung (OGC). OGC chạy dọc bờ phải mạc
nối nhỏ, xuống dưới và hơi chếch sang phải. Khi tới bờ trên khúc một tá tràng
thì nhận ống túi mật hình thành ống mật chủ.
Ống gan cũng có thể có thêm ống gan phụ và những dị dạng về chỗ đổ
của ống gan phụ. Tổn thương những ống gan phụ này trong mổ có thể dẫn
đến biến chứng trong và sau mổ.
Ống mật chủ hình thành do sự hợp lại của OGC và ống túi mật tương ứng
bờ trên khúc một tá tràng, ống đi sau khúc tá tràng này rồi lách vào sau đầu
tụy để đổ vào bóng Vater, vào tá tràng qua nhú tá lớn ở phần xuống của khúc
hai tá tràng. Ở người trưởng thành ống mật chủ dài 5-6cm, đường kính từ 56mm, nơi hẹp nhất là bóng Vater khoảng 3mm. Ống mật chủ đôi có thể gặp
trong trường hợp NOMC, teo mật, u đường mật… Một trường hợp ống mật


4

chủ đôi đã được báo cáo năm 2014 tại Trung Quốc trên một người đàn ông
mắc bệnh NOMC [3].
Ống mật chủ chia thành 4 đoạn: Đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng,
đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng. Ở đoạn trong thành tá tràng, OMC đổ
vào điểm nối 1/3 dưới và 2/3 trên của khúc II tá tràng theo ba hình thái sau:

- Đoạn chung giữa ống mật và ống tụy ngắn (ống mật tụy chung ngắn).
- Đoạn chung giữa ống mật và ống tụy dài (ống mật tụy chung dài).
- Không có đoạn chung mà mỗi ống đổ qua một lỗ vào tá tràng.
Chiều dài trung bình ống mật tụy chung tăng cùng tuổi, dưới một tuổi
tối đa 3mm, trên một tuổi tối đa 5mm [15]. Ống mật tụy chung được coi là
bất thường nếu nằm ngoài thành tá tràng hoặc chiều dài lớn hơn 5mm ở trẻ
em và 10mm ở người lớn. Chiều cao của bóng Vater lồi lên trong lòng tá
tràng 2mm là bình thường, nếu lớn hơn 2mm cần lưu ý túi sa OMC [29].
Túi mật có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật
hình quả lê, ở người trưởng thành dài 8 cm, chỗ rộng nhất dài 3cm chia ba
phần cổ, thân và đáy. Cổ túi mật tiếp liền với ống túi mật dẫn mật đổ vào
OMC. Ống túi mật hợp với OGC và ống gan phải với rãnh ngang ở rốn gan
tạo thành tam giác mật có động mạch túi mật chạy trong mạc treo cổ túi mật,
đây là mốc để tìm động mạch này trong phẫu thuật. Liên quan các thành phần
trong cuống gan từ nông đến sâu là OMC, kế đến là hai nhánh động mạch gan
phải, trái và động mạch gan riêng, sau cùng là tĩnh mạch cửa. Các thành phần
này chạy trong liềm mạc nối nhỏ phía sau là khe Winslow [13].
1.2. Nang ống mật chủ
- Nang OMC được định nghĩa là tình trạng giãn dạng cầu hay dạng thoi
của đường mật ngoài và hoặc trong gan, mà không có sự tắc nghẽn nguyên
phát của OMC [1].


5

Giãn OMC đến kích thước nào thì được xem là nang OMC nhất là khi
kích thước đường mật ở trẻ em thay đổi tùy theo tuổi? Hiện nay, nhiều nghiên
cứu cho rằng: trên siêu âm khi OMC ở trẻ em giãn  10 mm thì được xem là
nang OMC [22].
Hiện tượng giãn đường mật không đơn thuần ở OMC mà còn có thể

có ở phần còn lại của đường mật ngoài gan, cũng như ở đường mật trong
gan [19].
1.2.1. Tần suất
Nang OMC là dị tật tương đối hiếm gặp ở các nước phương tây, với tần
suất bệnh được đánh giá từ 1/13.000 đến 1/2.000.000 trẻ đẻ ra sống. Tuy
nhiên, bệnh lại rất thường gặp ở các nước phương đông, đặc biệt, theo các
nghiên cứu của nhiều tác giả thì tại Nhật Bản tần suất của bệnh lên đến
1/1.000. Ưu thế về giới rõ rệt ở nữ với tỉ lệ nữ/nam được ghi nhận từ 3 –
4/1 [19].
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng 2/3 số trường hợp được phát hiện
trước 10 tuổi. Số bệnh nhi được phát hiện sớm ở tuổi sơ sinh và trước sinh
ngày một tăng nhờ vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu
âm [23].
1.2.2. Bệnh sinh nang OMC
Hiện nay, người ta ghi nhận có khoảng 20 giả thiết được đưa ra để giải
thích cho bệnh, nhưng tất cả đều thống nhất sự hình thành nang là do suy yếu
của thành OMC, do hẹp đoạn cuối OMC, hay do cả hai. Có ba giả thiết được
chấp nhận nhiều hơn cả:
Rối loạn chức năng vận động hệ đường mật
- Do thiếu vắng các tế bào hạch thần kinh ở đoạn cuối OMC, gây ra tình
trạng tắc nghẽn, làm phình giãn OMC phía trên, tạo thành nang. Nó giống như
cơ chế hình thành bệnh giãn đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung’s dease) [4].


6

- Tương tự như nguyên nhân tắc nghẽn cơ học giả thuyết này không
được chấp nhận rộng rãi vì hiện tượng giãn nếu có ở đây sẽ xuất hiện trên
toàn bộ đường mật một cách đều đặn và chỉ có dạng hình thoi. Thêm vào đó
cho đến nay chưa có bằng chứng nào về sự tổn thương của thần kinh cơ ở

đoạn cuối OMC.
Sai lệch trong quá trình tái rỗng hoá đường mật
Theo phôi thai học, đường mật phát triển trong bào thai từ phần cuống
của một túi thừa ở mặt bụng thành tá tràng. Trong giai đoạn sớm, do hiện
tượng tăng sản của các tế bào biểu mô, lòng đường mật bị bít tắc hoàn toàn.
Sau đó, quá trình tái rỗng hóa đường mật sẽ bắt đầu xuất hiện và hoàn tất dần
cho đến tháng thứ 5 của thai kỳ, để hình thành nên đường mật hoàn chỉnh.
Saito và Ishida cho rằng sự sai lệch trong quá trình tái rỗng hóa đường mật
sẽ dẫn đến sự yếu kém, mất đi trương lực của thành OMC (do rỗng hóa quá
mức) và làm hẹp ở đoạn cuối của OMC (do quá trình tái rỗng hóa dừng lại
quá sớm). Chính áp lực tăng cao trong lòng đường mật do lưu thông mật
ruột bị cản trở ở đoạn hẹp cuối OMC kết hợp với hiện tượng yếu kém của
thành đường mật, làm cho OMC có khuynh hướng giãn dần ra và hình
thành nang. Nhiều bằng chứng được tìm thấy để ủng hộ cho giả thiết này:
Nhiều trường hợp nang OMC được phát hiện rất sớm, ngay từ thời kỳ sơ
sinh hay trước sinh; có thể đi kèm với những dị dạng bẩm sinh khác của
đường mật như: giãn đường mật trong gan, OMC đôi, túi mật đôi. Tuy
nhiên, giả thiết này không giải thích được sự khiếm khuyết của lớp cơ
thành nang và sự xuất hiện không thường xuyên của lớp biểu mô thành
nang trên vi thể. Trên thực nghiệm, bản thân hiện tượng tắc nghẽn đoạn xa
OMC không đủ để tạo thành nang, mà còn phải có thêm sự hư hại lớp biểu
mô và sợi đàn hồi của đường mật.


7

Giả thiết kênh chung mật - tụy dài
Giả thiết này được chấp nhận nhiều nhất, được Babbitt đề xuất lần đầu
tiên vào năm 1969. Theo Wong và Lister, chỗ nối giữa OMC và ống tụy chính
(OTC) nằm ngoài thành tá tràng cho đến tuần thứ 8 của thai kỳ. Sau đó, chỗ

nối này di chuyển dần về phía lòng tá tràng và sẽ nằm trong thành tá tràng,
dưới lớp cơ nông nhất. Nếu quá trình di chuyển này chấm dứt sớm, chỗ nối
giữa OMC và OTC nằm cao hơn tạo ra một kênh chung mật tụy (KCMT)
(Hình 1.1). Bình thường, KCMT được cơ vòng bóng gan - tụy bao bọc (cơ
Oddi) và kiểm soát. Mặc dù áp lực trong OTC (30 – 50 cm nước) cao hơn áp
lực trong đường mật (25 – 30 cm nước), nhưng do sự kiểm soát của cơ vòng
nên dịch tụy không thể trào ngược vào đường mật [9, 15].
Ở trẻ em KCMT có chiều dài nhỏ hơn 5mm. Nếu KCMT dài hơn bình
thường, góc hợp lưu giữa OMC và OTC không còn nhọn và chỗ nối này
không chịu sự kiểm soát của cơ vòng bóng gan - tụy nữa [24]. Điều này sẽ tạo
điều kiện cho hiện tượng trào ngược tự do dịch tụy vào đường mật (Hình1.2)

Hình 1.1. Trào ngược tụy - mật qua kênh chung mật - tụy dài
(Nguồn: O’Neill, 1998) [24]
Các men tiêu protein của tụy được dịch mật hoạt hóa, thấm qua lớp niêm
mạc, vào lớp dưới niêm làm thoái hóa sợi chun, làm cho thành đường mật bị
yếu đi và dễ giãn ra dưới áp lực. Dịch tụy cũng gây nên các đợt viêm đường
mật tái phát, làm cho đoạn cuối OMC hẹp dần, dẫn đến tăng áp lực trong lòng
đường mật, hình thành nan. Theo Ito, trypsin là nguyên nhân gây nên hiện


8

tượng thoái hóa của đường mật vì trẻ sơ sinh sản xuất rất ít amylase. Thêm vào
đó, hiện tượng tắc nghẽn phần xa do bất thường hay co thắt quá chặt của phức
hợp cơ vòng Oddi cũng góp phần vào việc tạo thành nang [30].
Thực tế, nhiều người có KCMT dài và có nồng độ amylase tăng cao
trong dịch mật nhưng vẫn không có nang OMC. Những trường hợp nang
OMC do teo đoạn cuối OMC hoặc các trường hợp giãn đường mật trong gan
đơn thuần không kèm theo giãn đường mật ngoài gan, cũng không thể giải

thích bằng cơ chế này.
Gần đây, có tác giả còn cho rằng bệnh sinh NOMC do đột biến gen kép
17q12, tuy nhiên chưa có nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn [5].
1.2.3. Phân loại nang OMC
Phân loại NOMC theo Todani hiện tại được ứng dụng rộng rãi nhất trong
thực tế [29] (Hình 2.2):

Hình 1.2. Phân loại nang đường mật theo Todani.
(Nguồn: Todani, 1998) [30].
Loại I: nang OMC đơn thuần, bao gồm ba nhóm nhỏ
+ Ia: giãn OMC thành nang có dạng cầu.
+ Ib: giãn một đoạn OMC thành nang.
+ Ic: giãn OMC thành nang có dạng thoi.


9

Loại II: túi thừa đường mật ngoài gan.
Loại III: túi sa OMC.
Loại IV: nang OMC kết hợp với giãn đường mật trong gan, được chia
thành hai nhóm nhỏ:
+ IVa: giãn đường mật trong và ngoài gan phối hợp.
+ IVb: giãn đường mật ngoài gan thành nhiều nang.
Loại V: giãn đường mật trong gan thành một hoặc nhiều nang.
Ở trẻ em, tuyệt đại đa số các trường hợp (> 95%) là nang OMC type I và
IVa, các thể loại khác rất hiếm gặp ở trẻ em [24].
1.3. Chẩn đoán NOMC.
1.3.1. Lâm sàng.
NOMC có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hơn 2/3 số trường hợp được
phát hiện trước 10 tuổi, 1/4 số trường hợp được phát hiện trước 1 tuổi và biểu

hiện lâm sàng cũng thay đổi tùy theo lứa tuổi. Trước đây, người ta ghi nhận
nang OMC thường biểu hiện bằng tam chứng kinh điển: vàng da, đau bụng và
khối u dưới sườn phải [26].
Vàng da
Ở những bệnh nhi lớn, vàng da xuất hiện thành từng đợt, có thể tự hết
hay sau khi được điều trị nội khoa. Cơ chế tắc mật ở đây là do sự chèn ép của
phần cuối nang làm tắc nghẽn, gập khúc đoạn cuối OMC [19].
Đôi khi vàng da kết hợp với sốt và rét run và đó là dấu hiệu của viêm
đường mật, tuy nhiên biến chứng này thường gặp ở người lớn hơn là ở trẻ em.
Đau bụng
Đa số các trường hợp nang OMC có đau bụng và là dấu hiệu khá trung
thành ở những bệnh nhi lớn. Biểu hiện bằng những cơn đau quặn mật ở 1/4
trên phải của bụng, thường kèm theo nôn . Các cơn đau này lúc đầu biểu hiện
rất thưa thớt và thường tự khỏi mà không cần được điều trị đặc hiệu. Đau


10

bụng có thể do nang quá căng, hay do viêm đường mật do dịch tụy trào ngược
vào nang qua kênh chung mật tụy hoặc do sỏi di chuyển [19].
Khối u dưới sườn phải
Nếu nang OMC to thì thường sờ thấy dưới sườn phải, nhẵn, ranh giới rõ
và có thể thay đổi kích thước theo thời gian.
Do có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại phát hiện bệnh sớm
hơn trước kia, tam chứng kinh điển (đau bụng, vàng da, khối u dưới sườn
phải) ngày càng hiếm gặp, chỉ 10 – 20%.
Sốt
Sốt có thể kèm theo vàng da, cho thấy có một tình trạng nhiễm trùng
đường mật. Trước đây sốt cũng là triệu chứng thường hay gặp, nhưng về sau
càng hiếm gặp do bệnh được phát hiện sớm hơn trước khi có nhiễm trùng. Nang

OMC có thể không có biểu hiện lâm sàng trong nhiều năm và đôi khi chỉ
được phát hiện khi đã có biến chứng hoặc tình cờ [19].
Gan to
Gan to thường hay gặp trong các trường hợp tắc mật, xơ gan [19]
Phân bạc màu và nước tiểu sẫm màu
Trẻ có thể có biểu hiện phân bạc màu kèm theo nước tiểu sẫm màu khi nang
ống mật chủ gây tắc mật hoặc có sỏi đường mật kèm theo gây tắc mật [19]
Biến chứng:
Theo Sanchez [2] bệnh nhân NOMC gây mất sinh lý về lượng dịch mật
và đường tiêu hóa gây gầy sút cân, có 10,8 % bệnh nhân trong nghiên cứu của
ông có cân nặng thấp, sau khi phẫu thuật 6 tháng cân nặng trở về bình thường.
Bệnh diễn biến kéo dài lâu ngày không được phát hiện và điều trị kịp thời có
thể có những biến chứng như nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc mật do
hoại tử NOMC, xơ gan, ung thư đường mật [26].
1.3.2. Cận lâm sàng.


11

Siêu âm
Rất có giá trị trong chẩn đoán NOMC, độ nhạy 97% và được ghi nhận là
một kỹ thuật đơn giản, không xâm hại và an toàn. Siêu âm cho thấy hình ảnh
OMC giãn rộng dưới dạng một nang ở vùng dưới sườn phải, hình ảnh của
giãn đường mật trong gan (nếu có). Sự thông thương của nang với túi mật và
với đường mật trong gan cho phép chẩn đoán xác định bệnh. Ngoài ra, siêu
âm còn có giá trị trong chẩn đoán NOMC trước sinh từ tuần thứ 15 của thai
kỳ, để có được hướng xử lý bệnh sớm [8], [11], [27].
Chụp mật - tụy cộng hưởng từ
Giúp định dạng rõ ràng giải phẫu học của nang OMC, của đường mật
trong gan và của các cấu trúc lân cận khác, cho thấy được hình ảnh kênh

chung mật tụy. Gần đây, phương pháp này rất được ưa chuộng trong chẩn đoán
hình ảnh NOMC, đặc biệt ở trẻ nhỏ [8].
MRI là phương pháp không xâm hại, có thể thay thế chụp mật - tụy
ngược dòng qua nội soi nhằm mục đích đánh giá và khảo sát kênh chung
mật tụy. Ở trẻ em phải gây mê nên đôi khi hơi khó khăn trong việc chỉ
định chụp và giá tiền con đắt [21].
Chụp nhấp nháy với 99mTc-diisopropyliminodiacetic acid (DISIDA)
Là kỹ thuật chẩn đoán tốt, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, tuy nhiên ít
được thực hiện thường qui. Hình ảnh nang với dạng lõm không điển hình, sẽ rõ
dần sau 2 giờ ở bệnh nhi không vàng da và sau 48 giờ ở bệnh nhi có vàng da.
Ngoài ra kỹ thuật còn cho phép đánh giá chức năng bài tiết của gan.
Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Xác định rõ hình dạng và kích thước của nang, liên quan giữa nang và
các cấu trúc vùng cửa gan, hình thể của đường mật trong gan. O’Neill cho
rằng kỹ thuật này chính xác hơn siêu âm. Chụp CT có thể giúp chẩn đoán các


12

trường hợp khó như NOMC bị hoại tử viêm phúc mạc mật. Hạn chế của CT là
tia phóng xạ bệnh nhân phải chịu [24] .
Chụp đường mật qua da
Cho hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rõ nét, có thể khảo sát đường
mật ngay cả khi bệnh nhân có vàng da, kết hợp với việc lấy dịch mật để thử
nghiệm sinh hóa và vi trùng: nếu nồng độ amylase và lipase trong dịch mật
tăng thì đó là bằng chứng của hiện tượng trào ngược tụy - mật [8].
Chụp đường mật bằng nội soi tiêu hóa (ERCP)
Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có những nhược điểm: Kỹ thuật tiến hành
thường khó khăn, nhất là cho trẻ dưới 3 tuổi; phải làm dưới gây mê nội khí
quản và có thể có biến chứng: viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn huyết gram âm

ngược dòng. Do vậy mà kỹ thuật ít được tiến hành rộng rãi ở trẻ em.
Chụp đường mật trong khi mổ:
Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm được ghi nhận: Hình ảnh đường mật
trong và ngoài gan rõ nét, chính xác cần thiết cho phẫu thuật, tránh được tổn
thương OTC khi mổ. Khảo sát được KCMT, hạn chế sót sỏi đường mật trong
gan; Thấy được nút đạm trong KCMT, hình ảnh của hẹp ống gan…

Hình 1.3. Hình chụp đường mật trong khi mổ của nang ống mật chủ
(Nguồn: O’Neill, 1998) [24]


13

Xét nghiệm huyết học:
Bạch cầu tăng khi có biểu hiện viêm đường mật (>10 G/l). Tỷ lệ
Prothrompin có thể giảm do chức năng gan bị ảnh hưởng như khi bị tắc mật
kéo dài, xơ gan...
Xét nghiệm sinh hóa:
Bilirubin tăng cao trong các trường hợp có biểu hiện vàng da,tắc mật.
Thường tăng bilirubin toàn phần và trực tiếp. Men gan tăng trong đợt đau
bụng hoặc viêm đường mật (GOT, GPT, Phosphatase kiềm, GGT).
1.4. Điều trị NOMC
Nguyên tắc chung:
Điều trị u NOMC (cho 2 hình thái hay gặp nhất là type I và IVa) là phẫu
thuật cắt bỏ toàn bộ NOMC và nối ống gan chung với ruột: có thể là với tá
tràng, với hỗng tràng, với quai ruột biệt lập hỗng tràng rồi nối với tá tràng.
Theo Soares phẫu thuật cắt bỏ NOMC và lập lại lưu thông ruột cho kết quả
tốt, tuy nhiên những bệnh nhân NOMC vẫn có nguy cơ mắc ung thư cao hơn
những bệnh nhân khác [9].
Nối ống gan - hỗng tràng theo Roux-en-Y được sử dụng phổ biến nhất hiện

nay [4], [25].

Kiểu tận - tận.
(Nguồn: O’Neill, 1998) [24]

Kiểu tận - bên.
(Nguồn: Okada, 1992) [25]

Hình 1.4. Cắt nang, nối ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y


14

Nối ống gan - tá tràng được sử dụng ít hơn. Một số nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ bệnh nhân bị viêm dạ dày do trào ngược dịch mật có thể tới 33% sau mổ
bằng phương pháp này [25].
Nối ống gan- tá tràng bằng quai ruột biệt lập: phương pháp này ít được
áp dụng do thời gian mổ lâu hơn vì phải làm nhiều miệng nối hơn [25].
Một số tác giả tạo van ở quai Roux-en-Y nhằm mục đích chống trào
ngược chứa đựng từ ruột lên đường mật nhưng hiện tại các kỹ thuật tạo van
này ít đươc ứng dụng do hiệu quả còn chưa được chứng minh. Những nghiên
cứu so sánh cho thấy không có khác biệt về tỷ lệ viêm đường mật sau mổ
giữa nhóm bệnh nhân được tạo van và nhóm bệnh nhân không tạo van.
Phẫu thuật mổ mở kinh điển điều trị NOMC:
Phẫu thuật kinh điển mổ mở vẫn được sử dụng rộng rãi nhất. Bệnh nhân
nằm ngửa trên bàn mổ và phẫu thuật viên mở bụng theo đường ngang hạ sườn
phải hoăc đường dọc giữa trên rốn.
Phẫu thuật nội soi thông thường
Phẫu thuật nội soi thông thường dùng 4 trocar hoặc nhiều hơn đặt vào
các vị trí khác nhau ở thành bụng để đưa camera và dụng cụ phẫu thuật vào

thao tác. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi bắt đầu từ sau báo cáo của
Farello [14] vào năm 1995. Tác giả đã thực hiện thành công phẫu thuật cắt
nang nối ống gan - hỗng tràng cho một bệnh nhi nữ 6 tuổi và cho thấy những
ưu điểm của phẫu thuật nội soi: phẫu trường được quan sát chi tiết hơn và rõ
ràng hơn làm cho phẫu thuật trở nên chính xác hơn, nhu động ruột hồi phục
sớm sau mổ, giảm thiểu các biến chứng sau mổ như thoát vị thành bụng, dính
ruột, có tính thẩm mỹ cao, bệnh nhi ít đau hơn.
Năm 2003 Tan [28] thực hiện cắt nang, nối ống gan - tá tràng ở hai bệnh
nhi chỉ với thời gian mổ là 2,5 giờ và 3 giờ. Năm 2004 Long Li [17] đã công
bố nghiên cứu trên 35 bệnh nhân được mổ nội soi cắt nang nối ống gan chung


15

hỗng tràng theo Roux – en – Y. Tác giả có mở nhỏ rốn lên phía trên để tạo
quai Y. Thời gian theo dõi trung bình 3,6 năm, thời gian mổ trung bình 4,3
giờ. Theo dõi sau mổ có một trường hợp rò mật được điều trị nội khoa ổn
định, trong mổ có hai trường hợp xoắn quai Y. Bên cạnh phẫu thuật nội soi 4
trocar, có một số tác giả hiện nay còn áp dụng phẫu thuật nội soi robot hỗ trợ
cắt NOMC, tuy nhiên trong giai đoạn hiện nay thời gian phẫu thuật kéo dài và
giá thành cao là một trở ngại lớn [10]. Nghiên cứu của Madali cũng chỉ ra
rằng phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở trong điều trị
NOMC [6].
Tại Việt Nam, một số trung tâm đã áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị
bệnh lý này. Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, tác giả Nguyễn Thanh Liêm đã
tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý nang ống mật chủ từ năm 2006.
Tác giả cho rằng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý nang OMC an toàn, dễ
dàng, có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật qui ước và có thể áp dụng
thường qui đối với những phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong phẫu
thuật nội soi [18]. Ngoài những ưu điểm chung của phẫu thuật nội soi như giảm

sang chấn, kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với mổ mở, các kết quả nghiên cứu
cũng cho thấy phẫu thuật nội soi cho kết quả tương đương hoặc tốt hơn so với
mổ mở kinh điển về hiệu quả điều trị bệnh NOMC.
Phẫu thuật nội soi một đường rạch
Ứng dụng thành công PTNSMĐR trong điều trị NOMC ở trẻ em được
Diao M. và Li L. ở Bắc kinh, Trung quốc thông báo đầu tiên năm 2012. Bệnh
viện Nhi Trung ương đã bắt đầu ứng dụng kỹ thuật này cũng từ năm 2012,
năm 2013 báo cáo kết quả khả quan [31]. Cho đến nay trên thế giới cũng mới
chỉ có 2 trung tâm này thực hiện thành công PTNSMĐR điều trị NOMC ở trẻ
em. Cả 2 trung tâm này đều dùng một đường rạch qua rốn và đặt các trocar
thông thường trong phạm vi đường rạch da này để phẫu thuật chứ không dùng


16

các cổng (port) chuyên dụng. Những báo cáo đánh giá ban đầu cho thấy so
với phẫu thuật nội soi thông thường, PTNSMĐR cho hiệu quả điều trị bênh
NOMC là tương đương, nhưng có kết quả thẩm mỹ tốt hơn.
PTNSMĐR điều trị nang ống mật chủ là một bước tiến mới trong điều trị
nang ống mật chủ, hướng tới kết quả có tính thẩm mỹ cao hơn.
1.5. Theo dõi và tiên lượng
Theo Soares phẫu thuật cắt bỏ NOMC và lập lại lưu thông ruột cho kết
quả tốt, tuy nhiên những bệnh nhân NOMC vẫn có nguy cơ mắc ung thư cao
hơn những bệnh nhân khác [9]. Theo Madadi [7] tỉ lệ ung thư hóa ở bệnh
nhân có NOMC dao động từ 6 – 30%, với những bệnh nhân được phẫu thuật
cắt NOMC tỷ lệ ung thư hóa sau mổ khoảng 4%, tác giả khuyến cáo cần theo
dõi sau mổ bằng CA 19 -9 và siêu âm ổ bụng định kỳ.


17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhi được chọn vào nghiên cứu phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi: Từ sơ sinh đến dưới 16 tuổi, cả giới nam và nữ.
- NOMC hay NOMC kết hợp với giãn đường mật trong gan , kích thước
NOMC >10mm trên siêu âm.
- Được mổ kế hoạch bằng phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn cắt
NOMC và nối OGC với hỗng tràng theo Roux-en-Y, từ tháng 7/2016 đến
tháng 07/2018.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Nang OMC có tiền sử mổ cũ ở ổ bụng, những bệnh nhân có chống chỉ định
với mổ nội soi
- Các bệnh nhân giãn đường mật thứ phát do u, sỏi mật, u đầu tuỵ, u bóng
Vater...
- Các biến chứng của nang OMC: Viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp
2.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu:

 Cỡ mẫu.
Được tính theo công thức:

Z2 (1-α/2) × p × q
n =

d2

Với:
n: là cỡ mẫu tối thiểu

Z: là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2)= 1,96


18

p: là tỷ lệ biến chứng theo nghiên cứu của tác giả Đinh Anh Đức
báo cáo 145 bệnh nhi phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị NOMC là
0.7% [12].
p = 0,007 => q = 1 – p = 1 – 0,007 = 0,993
d: là sai số ước lượng, tôi chọn d = 3%

(1,96)2 × 0,007 × 0.993
n =

(0,03)2

= 30

Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 30 trường hợp.

 Phương pháp chọn mẫu.
Chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhi phẫu thuật
nội soi một đường rạch điều trị NOMC đảm bảo đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả một loạt ca bệnh kết hợp hồi cứu từ 7/2016 –
7/2017 và tiến cứu từ 8/2017 –6/2018, các bệnh nhân nang OMC được mổ
nội soi một vết mổ qua rốn cắt nang OMC nối ống gan chung hỗng tràng
theo Roux-en-Y tại khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.
2.3.2. Nội dung nghiên cứu:

Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1:
Các bệnh nhân được khám bởi bác sỹ ngoại:
+ Tiền sử bệnh, quá trình bị bệnh.
+ Tiền sử sản khoa của mẹ, siêu âm trước sinh xem có bị nang OMC không.
+ Tiền sử gia đình (xem có ai bị nang OMC nữa không).
+ Đau bụng: tính chất cơn đau, thỉnh thỏang hay liên tục, đau sau ăn hay
trước ăn, đau có tăng lên không, đau có kèm theo rối loạn tiêu hóa không hay
có kèm theo vàng gia, nôn không.


19

+ Vàng da - vàng mắt không, mức độ vàng nếu có.
+ Khối ở hạ sườn phải.
+ Màu phân: có bị bạc không.
+ Nước tiểu: có đậm màu không.
+ Gan: dưới bờ sườn mấy cm.
+ Sốt: >37 độ
- Các chỉ đinh xét nghiệm: Siêu âm bụng, chụp MRI đường mật, công
thức máu, đông máu, billirubin (trực tiếp, gián tiếp và toàn phần), chức năng
gan (GOT, GPT, GGT), protid, albumin, xét nghiệm nước tiểu, khám tai mũi
họng và chụp XQ tim phổi (phục vụ gây mê).
- Cuối cùng bệnh nhân được thông qua mổ, có ngày mổ cụ thể và thụt
tháo trước ngày mổ 1 ngày.
Các dữ kiện nghiên cứu trước mổ.
- Đặc điểm bệnh nhân:
+ Tuổi (lúc phẫu thuật), giới, cân nặng.
+ Chẩn đoán, điều trị ở tuyến trước.
+ Tiền sử sản khoa và gia đình.
- Triệu chứng lâm sàng:

+ Đau bụng:
- Vị trí
- Tính chất
+ Vàng da.
+ Sốt: nhiệt độ cơ thể >37 độ.
+ Nôn.
+ Phân bạc màu.
+ Nước tiểu đậm màu.


20

+ Gan to, túi mật to: Gan được coi là to khi bờ dưới gan vượt quá bờ
sườn 3cm ở trẻ bú mẹ và sơ sinh hoặc 2cm ở trẻ từ 3-7 tuổi hoặc khi sờ thấy
gan dưới bờ sườn ở trẻ trên 7 tuổi.
+ U bụng vị trí dưới sườn phải.
+ Các triệu chứng khác.
- Cận lâm sàng:
- Siêu âm gan mật:
+ Túi mật: Căng, xẹp, có sỏi
+ Gan: Cấu trúc âm, to hay bình thường, u cục, thuần nhất....
+ Đường mật trong gan: Khi nhìn thấy là có giãn.
+ Nang OMC: Kích thước, hình dạng, cấu trúc âm, thành OMC,
giun, sỏi trong lòng ống. Khi đường kính ngang của OMC> 10mm
được coi là nang OMC.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng hoặc MRI:
+ Túi mật: Căng, xẹp, có sỏi.
+ Gan: Cấu trúc âm, to hay bình thường, u cục, thuần nhất....
+ Đường mật trong gan: Khi nhìn thấy là có giãn.
+ Nang OMC: Kích thước, hình dạng, cấu trúc âm, thành OMC,

giun, sỏi trong lòng ống. Khi đường kính ngang của OMC> 10mm
được coi là NOMC
+ Ống mật tụy chung: thấy hay không.
- Các xét nghiệm:
+ Bilirubin:
- Toàn phần > 20,4 Mcromol/l là tăng
- Trực Tiếp > 10,2 Mcromol/l là tăng
- Men gan:
+ SGOT > 49 U/l là tăng


21

+ SGPT > 48U/l là tăng
- Tỷ lệ Prothombin < 70% là giảm.
Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2:
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:
- Thụt tháo sạch trước khi chuyển bệnh nhân lên phòng mổ.
- Tẩy giun cho trẻ từ 24 tháng trở lên.
- Kháng sinh tĩnh mạch 30 - 60 phút trước mổ.
Hệ thống trang thiết bị mổ nội soi
Máy Kalz stoz thế hệ mới, full HD
Hệ thống camera hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số.
Màn hình HD: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi, hệ
màu PAL.
Ống kính quang học Hopkin II loại thẳng 30o
Đầu video ghi hình ảnh
Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cường độ ánh sáng 300w, nhiệt độ màu
6000k, ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8mm nối trực tiếp với ống soi.
Máy bơm khí CO2 tự động.

-

Các dụng cụ mổ:

Dao điện cao tần công suất tối đa là 350w. Có đầy đủ chức năng cắt đơn
cực, cầm máu, cắt và đốt lưỡng cực.
2 trocar loại có đường kính 5mm trơn, 1 trocar dài va 1 trocar ngắn.
1 trocar loại có đường kính 3 mm
Kẹp phẫu tích đầu cong không có răng (prince).
Kìm kẹp clip 5 mm.
Kìm kẹp kim.
Móc đốt hình chữ L.
Kéo cong phẫu thuật.


22

Máy hút kiểu bơm áp lực vừa hút vừa bơm rửa.

Hình 2.1. Dụng cụ nội soi
Kỹ thuật mổ:
Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa dạng hai chân ở cuối bàn (hình 2.2).


23

Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân nhìn thẳng

24

Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân nhìn nghiêng
Phẫu thuật viên chính ngồi giữa 2 chân bệnh nhân và cuối bàn, người
phụ mổ ngồi bên phải phẫu thuật viên chính.
Màn hình để đối diện với phẫu thuật viên.
* Thì 1: Đặt troca (hình 2.3).
- Rạch da rốn: Rạch da rốn theo đường thẳng từ trên xuống dưới rốn
(trùng với đường trắng giữa) khoảng 1,2 – 1,5 cm. Cắt da rốn sang 2 bên
từ vị trí 12h (bên trái) và 6h (bên phải) hết ¼ chu vi rốn theo hình chữ Z.
Khoảng 20 ca đầu của nghiên cứu là cắt da rốn ở chỗ giữa da rốn và da
thành bụng. Ở đoạn sau của nghiên cứu la chữ Z cải tiến với 2 đường cắt
da sang phải và sang trái là nằm vào trong rốn.


25

Hình 2.4. Vị trí đặt Trocar
- Tách da va tổ chức dưới da rốn khỏi cân cơ bằng kéo phẫu tích, với bán
kính 2-2,5 cm.
- Đặt 3 trocar qua rốn: (hình 2.3)
+ Trocar 5 dài ở chính giữa rốn.
+ Trocar 3 ở bên trái rốn, chếch lên trên, cách trocar 5 dài 1cm.
+ Trocar 5 ngắn ở bên phải, cũng chếch lên trên và cách trocar 5 dài 1cm
- Bơm hơi CO2 với áp lực từ 10 – 12 mmHg tuỳ theo huyết áp động
mạch và tuổi của bệnh nhân (thấp hơn 10 lần so với trị số huyết áp động mạch
của bệnh nhân).
* Thì 2: Xác định chẩn đoán và khâu treo gan
- Đánh giá gan, túi mật và nang OMC: kích thước nang, tình trạng
viêm dính.

- Khâu treo dây chằng tròn vào thành bụng bộc lộ mặt dưới gan.
- Phẫu tích cặp clip và cắt đôi cổ túi mật, khâu treo cổ túi mật, túi mật
vào thành bụng để bộc lộ rộng hơn phẫu trường