ỨNG DỤNG kỹ THUẬT lọc máu LIÊN tục TRONG hồi sức cấp cứu ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO HỮU NAM

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU Ở TRẺ EM

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO HỮU NAM

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU Ở TRẺ EM
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN MINH ĐIỂN

Cho đề tài: Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch
trong điều trị cơn cấp mất bù của một số bệnh
rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62720135

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
AKI
Chn
thương
tChữ viết
tắt
CAVH

Tiếng Anh
Acute Kidney Injury

Tiếng Việt

Tổn thương thận cấp

Tiếng Anhin thương

Tiếng Việtin thương
Lọc máu liên tục động mạch-tĩnh mạch

ACT

Continuos arteriovenous
hemofiltration
Activated clotting time

AKI
APTT

Acute Kidney Injury
Partial thromboplastin time

Tổn thương thận cấpcute Kidney Injury
Thời gian sinh thromboplastin từng phần

ARDS

Acute respiratory distress syndrome

Suy hô hấp cấp tiến triển

Thời gian hoạt hoá đông máu

BN

Bệnh nhân

BVNTW

Bệnh viện Nhi Ttrung ương

CRRT
CVC

Continuous renal replacement therapy
Centralvenous catheterization

Liệu pháp thay thế thận liên tục
Catheter tĩnh mạch trung tâm

CVVH

Continuos venoveous hemofiltration

Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch

CVVHD

Continuous veno-venous
hemodialysis

Lọc máu liên tục thẩm tách

ĐM
ECMO

Động mạch
Extracorporeal membrane
oxygenation

HSCC

Oxy hoá màng ngoài cơ thể
Hồi sức cấp cứu

IHD
LMHW

intermittent hemodialysis
Low

Lọc máu ngắt quãng
Heparin trọng lượng phân tử thấp

MARS

Molecular Adsorbents Recirculating
System

Hấp phụ phân tử tái tuần hoàn

MSUD
OTC

Maple syrup urine disease
Ornithine transcarbamylase
deficiency

RLCH
RRT
SCUF

Renal replacement therapies
Slow continuous ultrafiltration

Bệnh MSUD
Thiếu enzyme Ornithine
transcarbamylase
Rối loạn chuyển hóa
Liệu pháp thay thế thận
Siêu lọc liên tục chậm


AKI

acute kidney insufficiency

BCAA

branched chain amino acid

CRRT

continuous renal replacement therapy

CVVHD

continuous veno-venous hemodialysis

CVVHDF

continuous veno-venous hemodiafiltration

CPS

carbamoyl phosphate synthetase-1

IHD

intermittent hemodialysis

MSUD

maple syrup urine disease

OTC

ornithine transcarbamylase deficiency

PD

peritoneal dialysis

RRT

renal replacement therapies

SVC

central venous catheterization

USG

ultrasonography


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) hay còn gọi là liệu
pháp thay thế thận liên tục - CRRT (Continuous renal replacement therapy CRRT) lần đầu tiên được Kramer và cộng sự cộng sựs mô tả vào năm 1977.
Liệu pháp này (CRRT) nhằm hỗ trợ nhân tạo liên tục cố gắng cung cấp sự
giúp đỡ nhân tạo cho chức năng thận bị giảm chức năngsuy yếu của một bệnh
nhân (BN) không thể thực hiện đượclàm lọc thận nhân tạo ngắt quãng được
do tụt huyết áp [1].
Các dạng CRRT đầu tiên được thực hiện bằng cách lấy máu từ động
mạch (ĐM) và sử dụng chính huyết áp ĐM trung bình của bệnh nhânBN để
đẩy máu qua quả lọc. Kỹ thuật này gặp phải những bất lợi và tỷ lệ thành công
thấp do hiếm khi thành công do hầu hết các bệnh nhânBN nặng thường có
huyết động không ổn định, hơn nữa các biến chứng do đặt ống thông vào
động mạch đã làm hạn chế rất nhiều hiệu quả của liệu pháp này [2].
Năm 1981 Bischoff đã lắp thêm 1 bơm máu và lấy máu ra từ tĩnh mạch,
qua quả lọc và đưa vào tĩnh mạch đã có kết quả tốt hơn so với lấy máu từ

động mạch.
Năm 1985- tại Mỹ: Dr. Liebermann sử dụng siêu lọc liên tục (SCUF - )
(slow continuous ultrafiltration) điều trị hỗ trợ thành công cho 1 trẻ sơ sinh vô
niệu, quá tải dịch. Năm 1986 - tại Ý: Dr. Ronco áp dụng lọc máu (Continuos
arteriovenous hemofiltration - CAVH) (viết tắt???) thành công cho 4 trẻ sơ
sinh [3].
Năm 1987, : Dr. Leone áp dụng CAVH cho trẻ lớn hơn. Năm 1993,: chấp
thuận lọc máu liên tục (continuos venoveous hemofiltration- CVVH ít có vấn
đề hơn so với CAVH. Đến năm 2001,. hHệ thống lọc máuúa nhi khoa được
thiết lập tại Mỹ vVàođến năm 2012, máy lọc máu cấp cứu cho trẻ em chính
thức được sử dụng The Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine
(CARPEDIEM). Máy lọc máu mini được sử dụng cho trẻ sơ sinh được sử
dụng [4].


9

Trải quaĐã 40 năm qua, CRRT đã trải qua những bước ngoặt đáng kể
về kỹ thuật và quan niệm. N, ngày nay hầu hết các trường hợp CRRT đều
thực hiện bằng cách lấy máu từ tĩnh mạch (TM) và sử dụng hệ thống bơm
máu nhằm duy trì dòng máu thỏa đáng đi qua quả lọc. Các n, việc nghiên
cứu và sử dụng các loạilọai màng lọc - quả lọc mới có cấu trúc đặc biệt,
cùng với những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh tổn thương thận cấp đã
làm thay đổi một cách sâu sắc về vai trò của CRRT trong yY học, nhất là
trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu (HSCC) và chống độc.
CRRT không những chochỉ còn dành riêng để điều trị suy thận cấp trên
BNnhững BN có huyết động không ổn định mà cònđã được mở rộng không
ngừng về chỉ định điều trị cho cả nhóm BN không bị suy thận. CRRT thực sự
đã được coi như một cuộc cách mạng trong HSCC và chống độc. Liệu pháp
này đã t, nó đã góp phần hêm cơ hội sống cho nhiều bệnh nhân, góp phần

đáng kể làm thay đổi tiên lượng nhiều bệnh lýcủa nhiều lọai bệnh, vốn là
những thách thức của nhân loại như những bệnh lýnhân suy đa tạng, suy hô
hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS), sốc nhiễm
khuẩn, suy gan cấp, phù phổi cấp do quá tải dịch, viêm tụy cấp, đặc biệt các
BN bị ngộ độc cấp nặng, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, hội chứng ly girải
u...đã có thêm cơ hội được sống [5],[6].
Năm 1985- tại Mỹ: Dr. Liebermann sử dụng siêu lọc liên tục(SCUF)
(slow continuous ultrafiltration) điều trị hỗ trợ thành công cho1 trẻ sơ sinh vô
niệu, quá tải dịch. Năm 1986- tại Ý: Dr. Ronco áp dụng lọc máu CAVH thành
công cho 4 trẻ sơ sinh [6].
Năm 1987: Dr. Leone áp dụng CAVH cho trẻ lớn hơn. 1993: chấp
thuận lọc máu liên tục CVVH ít có vấn đề hơn so với CAVH. Đến năm 2001.
Hệ thống lọc múa nhi khoa được thiết lập tại Mỹ đến năm 2012: The Cardio
Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine (CARPEDIEM). Máy lọc máu
mini được sử dụng cho trẻ sơ sinh được sử dụng [7].


10

HĐã hơn 20 năm kể từ khi áp dụng lọc máu liên tục đầu tiên ở trẻ em,
các nghiên cứu về lưu thông tuần hoàn lọcluân chuyển mạch máu, và cải tiến
các vật liệu lọc cho phép tối ưu hóa độ bền và thời gian duy trì quả lọc máu;.
Sử dụng lLọc máu kết hợp với tăng liều thẩm tách và hiệu quả của hệ thống;.
Tối ưu hóa sự siêu lọc và quản lý tình trạng quá tải dịch. Cuối cùng, công
nghệ mới dành riêng cho trẻ em cho phép áp dụng lọc máu liên tục khả thi và
dễ dàng đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được triển khai rộng rãi và đem lại hiệu
quả cao : một lĩnh vực mới về thận cần được chăm sóc đặc biệt, dành cho
bệnh nhân nhi khoa, đã được phát triển đầy đủ [7], [8].
Trên

thEN.CITE

<EndNote><Cite><Author>BUTT</Author><Year>2008</Year><RecNum>
98</RecNum><DisplayText><style font="Times New Roman" size="14">[7i
th th Năm 2002, : Alik Komecki và công somthông báo CS;đã ting báo ki và
EndNote><Ci trong 3 năm (1998-2000) chotrên 14 tr( em, có 7 ch982000)ndNote><Cite><Author>BUTT</Author>urine
diseas<Cite><Author>BUTT</Author><Year>2008</Year><RecNum>98RecNum>unào???)[10]. Năm 2007,: Jordan, Stuart L. Goldstein và cart L.: ti cart L.
Goldstein_8" \o "Kornecki, 2002 #99" r><Year>2008</Year>Goldstein trên 344 b Goldstein_8" ơn vxt><record><rec-number>98<. Nhóm:
tuhóm344 b Goldstein_8" ơn vvà cart L.: ti cart L. Golds. K và kóm344 b cà
km344 b Goldst: là km344 b Goldstein_8" ơn vvà cart L.: ti cart L.
Goldstein_8" \o "Kornecki, 2002 #99" r><Year>2008</Year>suy đa tb Go[11].
Tại Việt Nam, khoa Điều trị Ttích cực, B- bệnh viện Bạch Mai kết hợp
với Ttrung tâm Tthận của Bệnh viện Giao Thông I đã tiến hành thành công ca


11

lọc máu liên tục đầu tiên năm 2002. T, từ năm 2005 đến nay, kỹ thuật này
được tiến hành một cách thường quy trên những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn,
suy đa tạng, viêm tụy cấp, suy thận/suy tim [9]. Lọc máu liên tục ở trẻ em tại
Việt Nam được áp dụng từù năm 2004 tại Bbệnh viện Nhi đồng 1 [TLTK]. Tại
Bệnh viện Nhi Ttrung ương (BVNTW), đã sử dụng kỹ thuật lọc máu liên tục
từ tháng 8 năm 2008 trên bệnh nhân suy đa tạng. T, tháng 10 năm 2011,
BVNTW đã ứng dụng trên những bệnh nhân tTay chân miệng có kết quả tốt,
chỉ định lọc máu cho bệnh nhân tay chân miệng khi có suy tuần hoàn, sốc tim,

phù phổi cấp. Hiện tại, , ngày nay kỹ thuật lọc máu liên tục tại giường đã triển
khai cho nhiều nhóm bệnh khác hơn nhưnày được ứng dụng trên những bệnh
nhân sốc tim do viêm cơ tim cấp, suy đa tạng, suy thận cấp, suy gan cấp, sốc
nhiễm khuẩn có suy đa tạng, sốc phản vệ, ngộ độc cấp, plasma exchange…
[10], [11], [12]. .[TLTK]
Đặc biệt tĐặc biệt từ năm 2013, kỹý thuật lọc máu liên tục được ứng
dụng thành công trên nhóm bệnh nhân rối loạn chuyển hóa bẩm sinh có cơn
cấp mất bù, tăng ammoniac máu (>500 µmol/l), trong rối loạn chuyển hóa
(RLCH) chu trình ure và toan chuyển hóa nặng khó điều trị trong rối loạn
chuyển hóa acid hữu cơ (pH < 7,1) khó điều trị[13], [14]. Từ đó dến nay đã
có rất nhiều bệnh nhi được cứu sống nhờ kỹ thuật lọc máu liên tục [TLTK].
Trong khuôn khổ tìm hiểu về ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong
hồi sức cấp cứu ở trẻ em, chuyên đề này có các nội dungmục tiêu sau đây:
1.

Nguyên lý của các kỹ thuật lọc máu liên tục.

2.

Tìm hiểu các chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật lọc máu liên
tục ở trẻ em.

3.

Thục hành kỹ thuật lọc máu liên tục trên trẻ em.

4.

Cặp nhặt một số nghiên cứu về ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục
trên trẻ em của Thế giới và Việt Nam.

12

5.
6.
I. NGUYÊN LÝ CỦA CÁC KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC [15],
[16], [17]..
1. Định nghĩa
Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cũng được gọi là lọc máu
liên tục, được thực hiện bởi y tá chăm sóc tích cực liên tục trong vòng 24
giờ. Tổng thời gian điều trị thay đổi từ nhiều ngày đến nhiều tuần tuỳ thuộc
vào yêu cầu điều trị đối với từng bệnh nhân. CRRT được sử dụng để loại bỏ
dịch và /hoặc thanh thải các chất độc tan trong nước và các sản phẩm cần
loại bỏ. Trong phần lớn trường hợp, máu được chống đông trước khi tuần
hoàn qua một quả lọc có màng bán thấm và truyền lại về bệnh nhân.
Phương pháp điều trị liên tục này thực hiện điều trị suy thận cấp một cách
chậm và “nhẹ nhàng” và được “dung nạp” tốt trên những bệnh nhân nặng
có huyết động không ổn định [18], [19].

CRRT bao gồm nhiều phương thức điều trị khác nhau; Tĩnh mạch –
Tĩnh mạch (Veino-Veinous) là phương pháp được sử dụng phổ biến. CRRT
yêu cầu phải sử dụng catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dây
máu tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm máu và bơm dịch thải. Trong một số
phương thức khác cần có sử dụng bơm dịch thẩm phân và dịch thay thế.
Tập hợp các phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu (làm sạch)
một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và
điện giải …, dành cho các BN có huyết động không ổn định, có hoặc không
có suy thận.
Khái niệm và tên gọi của liệu pháp lọc máu liên tục đã có những thay

13

đổi đáng kể, phần lớn các tài liệu xuất bản trên thế giới đều dùng thuật ngữ
“liệu pháp thay thế thận liên tục – CRRT” do lúc đầu biện pháp điều trị này
chỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những
BN có huyết động không ổn định.
Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chế tạo màng lọc và
máy lọc máu cũng như những nghiên cứu và hiểu biết mới cơ chế bệnh sinh
của tổn thương thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trung
gian hóa học, nên chỉ định của CRRT đã được mở rộng sang nhóm BN suy đa
tạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng, rối loạn chuyển
hóa bẩm sinh …, đây làtức là kể cả nhómnhững BN hoàn toàn không có suy
thận [20]. Chính vì thế liệu pháp lọc máu liên tục – CRRT còn được gọi là
“liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục - Continuous Supportive Multiorgan
Therapy - CSMT”.
2. Nguyên lý cơ bản
Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM
dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thông TM (catheter) rồi được
dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm dây dẫn và quả
lọc (filter), được lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm (semipermeable membrane), sau đó được đưa trả lại cho BN qua nòng khác của
ống thông đó (ống thông hai nòng - Dual-lumen) (hình 1) [15].


14

Hình 1. Catheter 2 nòng cho lọc máu liên tục
(Nguồn: />3. Màng lọc và quả lọc
Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cả

các phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan lọt qua
màng, trong khi các thành phần tế bào và một số chất hòa tan khác vẫn bị giữ
lại ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được
gọi là dịch siêu lọc (ultrafiltrate). Màng lọc trong lọc máu gồm nhiều bó sợi
rỗng cho máu đi qua và được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc.
Hiệu quả thanh thải chất tan trong CRRT phụ thuộc kích cỡ phân tử
chất tan và kích cỡ lỗ màng. Do tốc độ dịch thải thường thấp hơn tốc độ máu
trong CRRT nên thanh thải được cho là phụ thuộc vào yếu tố thứ nhất hơn là
phụ thuộc vào yếu tố thứ hai2. Ví dụ, trong CVVH, tốc độ siêu lọc càng cao
thì hiệu quả thanh thải chất tan càng cao.


15
Kích thước phân tử làm sạch bởi lọc máu liên tục
Trọng lượng phân tử
Phân tử lớn: Đối lưu hoặc hấp phụ
Phân tử trung bình: Đối lưu tốt hơn
khuếch tán
Phân tử nhỏ: khuếch tán tốt hơn đối lưu


16

Hình 2. Kích thước của các phân tử làm sạch bằng phương pháp LMLT
(Nguồn: />Hình ???; nguồn???; chuyển tiếng việt trong hình
Kích cỡ và cơ chế vận chuyển phân tử:
Các phân tử nhỏ < 300 daltons, ví dụ urea, creatinine, Na+
Các phân tử vừa 500 - 5,000 daltons, ví dụ B12.
Các phân tử lớn 5,000 -– 50 ,000 daltons, ví dụ các phân tử protein trọng
lượng thấp, beta 2 microglobulins, cytokines, myoglobin.

Hình: ??? Nguồn: ??? chuyển tiếng việt
Kích cỡ phân tử. Cả phân tử và kích cỡ phân tử đều xác định tốc độ
chất tan qua màng bán thấm. Lỗ màng to cho phép loại bỏ nhiều phân tử.
Bảng 1. Trọng lượng phân tử của 1 số chấtBTrg 1. Trch cng to cho phép
lo
Trọng lượng phân tử nhỏ
(daltons)

Trọng lượng phân tử
trung bình (Daltons)

Trọng lượng phân tử lớn
(Daltons)

Natri (23)

Acid uric (168)

Inulin (5200)


17

Kali (35)

Glucose (180)

Beta 2 microglobulin
(11.800)

Ure (60)

Albumin/deferoxamin
complex (700)

Chất trung gian gây viêm
(1200-40000)

Creatinin(113)

Vitamin B12 (1355)

Albumin (55000-60000)

Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớn
đến quá trình lọc. Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựa
vào thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp…. Tuy nhiên có thể được chia
làm 2 nhóm chính: màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó
màng

tổng

hợp

(polysulfone,

polyamide,

polyacrylonitrile

polymethylmethacrylate) sử dụng trong lọc máu liên tục. Màng có bản chất
là cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng
trong thẩm tách máu ngắt quãng (IHD).
Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian
sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu). Với
các kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo
an tòan, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụ
các phân tử “độc chất” không còn.
4. Cơ chế lọc
Nước huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màng
bán thấm bằng một trong bốn cơ chế vận chuyển chủ yếu là: (1) khuếch tán –
thẩm tách (diffusion – dialysis); (2) siêu lọc (ultrafiltration); (3) đối lưu
(convection) và (4) hấp phụ (adsorption):
Khuếch tán - thẩm tách (diffusion – dialysis)
Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng từ nơi
có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn (hình 1). Để giúp cho hiện tượng
khuếch tán - thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chảy của một dịch


18

khác chảy ngược chiều qua màng. Trong lọc máu, loại dịch đó được gọi là
dịch thẩm tách (dialysate).
Khuếch tán

Hình 3. Cơ chế khuếch tán trong lọc máu liên tục.
(Nguồn: />Hình: ??? nguồn: ???
Khuếch tán xảy ra cho đến khi có cân bằng về nồng độ chất tan. Cơ chế
vận chuyển này được sử dụng trong CVVHD và CVVHDF.

(Khuếch tán. Các chất tan không mong muốn, vốn có nồng độ cao
trong máu bệnh nhân khuếch tán qua màng bán thấm từ nơi có nồng độ cao
sang nơi có nồng độ thấp.).
Siêu lọc (ultrafiltration)
Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sự
chênh lệch áp lực. Để hiểu rõ hơn về hiện tượng siêu lọc, cần hình dung như
hiện tượng pha cà-phê bằng phin lọc (hình 4). Phin lọc đóng vai trò như màng
lọc qua đó nước nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực. Bã café vẫn bị giữ lại
trên phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống ly. Áp lực
dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là âm (áp
lực hút dịch). Tốc độ siêu lọc sẽ phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc và
như vậy áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại. Trong lọc


19

máu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên màng
(transmembrane pressure – TMP).
Siêu lọc

Hình 4: Cơ chế siêu lọc trong lọc máu liên tục.
(Nguồn: />Hình: ??? Nguồn: ???
Cơ chế vận chuyển này được sử dụng trong mode SCUF, CVVH,
CVVHDF và phạm vi nhỏ trong mode CVVHD.
(Cơ chế siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh nên kéo nước và các
chất hòa tan theo qua màng).
Đối lưu (convection)
Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng nhưng
bằng lực lôi kéo của nước. Đối lưu đôi khi còn được gọi là “lôi kéo chất hòa
tan” (solvent drag). Trong đối lưu, huyết tương dịch chuyển chênh lệch áp lực

và loại bỏ được những phân tử Trung bình và lớn [6;8]. Chênh lệch áp lực
ngoài tế bào tăng lên bởi áp lực dương (áp lực thủy tĩnh) hoặc áp lực oncotic
không bởi màng bán thấm (hình 2).
Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước qua
màng đủ mạnh. Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng
cách sử dụng dịch thay thế (replacement fluids). Sự gia tăng tốc độ dòng của


20

dịch thay thế chảy qua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần
lọc hơn qua màng. Để hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy tưởng tượng hình ảnh
dòng suối chảy êm ả so sánh với dòng sông chảy mãnh liệt. Dòng suối sẽ
không bao giờ có thể kéo trôi được tảng đá trong khi dòng sông với sức mạnh
dữ dội của mình có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá theo dòng nước chảy chảy
siết. Vì thế trong hiện tượng đối lưu, nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch
thay thế, sẽ vận chuyển được một lượng
Đối lưu

Hình 5: Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục.
(Nguồn: />Hình: ??? Nguồn: ???
Sự chuyển dịch của các chất tan cùng với nước, thường được gọi là
“kéo chất tan - solvent drag”. Nước và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộc
trọng lượng phân tử và kích thước màng) được kéo qua màng bán thấm của
quả lọc bằng siêu lọc. Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng
bơm dịch thay thế. Dịch thay thế bù lại một phần hoặc toàn bộ lượng dịch
được loại bỏ cũng như các chất tan cần thiết. Do các chất tan không cần thiết
không được thay thế nên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân giảm. Đối
lưu là cơ chế vận chuyển chính trong CVVH và CVVHDF.
(Các chất tan được kéo cùng nước qua màng bán thấm nhờ siêu lọc.

Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng bơm dịch thay thế).


21

Hấp phụ (adsorption)
Các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc
mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ.

Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào
màng lọc khi máu đi qua màng. Chỉ có các loạiọai màng lọc tổng hợp mới có
khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng).
Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phải
thay mới vì không còn tác dụng. Khác với quả lọc thẩm tách (thận nhân tạo
ngắt quãng – IHD) thường có cấu tạo bằng cellulose (cuprophan, hemophan,
cellulose acetate) nên không có khả năng hấp phụ và có thể “rửa” để dùng lại,
còn quả lọc CRRT khi đã hấp phụ “no” tức bị các phân tử bám dính cố định sẽ
không có khả năng “rửa”, chính vì vậy mà chi phí của CRRT sẽ cao hơn IHD
rất nhiều.
Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực
hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc
trực tiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội
sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ mà bình
thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tác
động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học.
Hấp thụ: : phân tử bám dính vào bề mặt hoặc bên trong của màng bán
thấm. Với loại màng AN69, các phân tử như beta 2 microglobulin, TNF vốn
là các chất trung gian phản ứng viêm bám dính vào bề mặt màng. Thanh thải
của các trung gian phản ứng viêm được thực hiện bằng hấp thụ. Cơ chế này
được sử dụng trong kiểu lọc máu SCUF, CVVH, CVVHD, và CVVHDF.

5. Dịch sử dụng trong CRRT


22

Dịch thẩm tách (dialysate)
Trong lọc máu sử dụng cơ chế khuếch tán – thẩm tách, loại dịch được
đặt đối diện với máu phía bên kia màng lọc là dịch thẩm tách. Dòng chảẩy của
dịch thẩm tách được thiết kế ngược chiều với dòng chảy của máu trong quả
lọc giúp cho quá trình khuếch tán qua màng mạnh hơn. Dịch thẩm tách là một
loại dịch tinh thể chứa nhiều điện giải, glucose, chất đệm và một số chất hòa
tan khác. Nồng độ của các chất hòa tan đó thường giống với nồng độ của
huyết tương bình thường và sẽ được pha chế dựa theo nhu cầu của BN.
Dịch thay thế (Replacement Fluids)
Dịch thay thế cũng là các loạiọai dịch tinh thể, được cung cấp với một
tốc độ nhanh vào lúc ngay trước hoặc ngay sau dòng máu chảy vào quả lọc
nhằm mục đích làm gia tăng lượng chất hòa tan sẽ được lấy bỏ qua cơ chế đối
lưu trong lọc máu liên tục. Điều rất quan trọng là cần hiểu rõ là mặc dù được
dùng với tên gọi là “dịch thay thế” nhưng thực chất nó chẳng thay thế cái gì
cả. Nhiều người mới tiếp cận với lọc máu liên tục đã nhầm lẫn khi tin rằng
khi dịch thay thế được thêm vào trong liệu pháp sẽ làm giảm tốc độ lấy bỏ
dịch trong cơ thể hay nói một cách khác là “dịch thay thế” là để thay thế
lượng dịch bị lấy bỏ. Khi tiến hành CRRT, tốc độ dịch thay thế được tính toán
độc lập với tốc độ lấy bỏ dịch. Dịch thay thế thường dùng nhất là dịch muối
sinh lý, các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat hoặc Bicacbonat cũng
thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đích cần đạt thêm vào
là sửa chữa rối loạn cân bằng điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần tính toán
thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết. Cần chú ý khi sử dụng chất
chống đông Citrate, nếu dịch thay thế có chứa Canxi sẽ trung hòa bớt Citrate
và có thể gây đông máu tại màng lọc.

Hiện nay ở tại Bệênh viện Nhi Trung ương, dịch thay thế và dịch thẩm
tách được sử dụng dịch Hemosol của công ty Phương Đông.
Thành phần dịch Hemosol Bo: trước khi trchộn gồm hai ngăn, ngăn A


23

(trước khi trchộn điện giải) gồm: Canxi clorid: 5,145 g, Magie clorid: 2,033 g,
acid lactic 5,4 g, nNước 1000 ml. Ngăn B chứa: Natri bicarbonate: 3,09g,
Natri clorid 6,45g, nước: 1000ml, sau khi trchộn, dung dịch chứa phần A (250
ml) và B (4750 ml) được dung dịch (5000 ml).) chứa
B4750 m Thành ph đư dịch (5000 ml)
Thành phần

Mmol/l

mEq/l

Canxi, Ca 2+

1,75

3,5

Mg 2+

0,5

1

Cl -

109,5

109,5

Lactate

3

3

HCO3 -

32

32
(Nguồn GAMBRO)

Áp lực thẩm thấu lý thuyết là 287 mOsmol/l, 2 túi chứa 5000ml. Ddung
dịch Hemosol Bo là dung dịch sử dụng cho lọc máu thẩm tách và lọc máu liên
tục vì dung dịch nàyay như thành phần trong máu bình thường của cơ thể.
Tốc độ dịch thay thế thường dùng là 1000 – 2000 ml/giờ. Ởở trẻ em tốc
độ máu từ 3-7 ml/kg/phút và dịch thay thế từ 36-84 ml/kg/giờ (gấp 12 lần tốc
độ máu). Nếu thấp hơn sẽ không có hiệu quả lấy bỏ chất hòa tan bằng cơ chế
đối lưu. Khi sử dụng tốc độ dịch thay thế lớn >trên 3000 ml/giờ (high
volume) có thể làm gia tăng đáng kể khả năng lấy bỏ chất hòa tan nhưng cũng
gây tăng đáng kể lượng dịch thay thế cần dùng.
6. Chống đông và lọc máu liên tục
Chống đông là cần thiết trong lọc máu liên tục, vì dòng thác đông máu

sẽ được hoạt hóa ngay khi máu tiếp xúc với bề mặt không phải là lớp nội mạc
mạch máu của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (ống dẫn và quả lọc) và quả
lọc sẽ nhanh chóng bị cục máu đông làm “tắc nghẽn”. Nhưng việc sử dụng
chất chống đông để dự phòng tắc màng lọc nhằm kéo dài “tuối thọ” của quả
lọc, giảm thời gian điều trị, giảm gánh nặng công việc thay quả lọc và giảm


24

chi phí lọc máu, lại có thể có nguy cơ làm nặng thêm rối loạn đông máu (có
tới 40% BN có rối loạn đông máu trước khi làm CRRT), thậm chí có thể gây
chảy máu đe dọa tính mạng. Khi cân nhắc việc dùng chống đông, người thầy
thuốc cần nắm chắc nguyên tắc “mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” [15]. Đối với
những BN có rối loạn đông máu nghiêm trọng hay đang có chảy máu cấp, có thể
tiến hành lọc máu mà không cần dùng chống đông nhằm duy trì quả lọc [21].
Chống đông trong lọc máu có thể sử dụng hình thức toàn thể hay cục
bộ tại quả lọc, có thể dùng Heparin không phân đoạn, Heparin trọng lượng
phân tử thấp, Prostacyclin, Citrate.
Phác đồ chống đông Heparin: Dùng Heparin toàn thân nên tránh dùng
truyền tĩnh mạch cùng protamine bởi vì nó không cải thiện được vòng đời của
quả lọc mà có thể gây đông máu cho bệnh nhân [15], Heparin được sử dụng như
liều tiêm nhanh (bolus): (10–20 U/kg), sau đó được truyền tĩnh mạch liên tục
(10–20 U/kg/h) trước quả lọc để giữ thời gian đông máu hoạt hoá (activated
clotting time – ACT) từ 180 đến 200 s hoặc thời gian sinh thromboplastin từng
phần (partial thromboplastin time - (APTT) gấp hai lần bình thường. Truyền
Heparin giữ ACT từ 170 - 220 s (bảng 3). ACT nên được kiểm tra mỗi 1–4 h trên
đường tĩnh mạch bên cạnh quả lọc, nNghĩa là sau quả lọc. Giữ ACT sau quả từ
180 - 200 s.
Bảng 2. Điều chỉnh liều iiều c Liều Heparin theo ACT sheoụung khi larin
su[22]

Nếu ACT Thay đổi
170–220s Không thay đổi
> 220s

Giữ heparin trong 1 giờ, sau đó giảm 10% giờ sau đó, kiểm tra
lại ACT sau 1 giờ

< 170s

Cho bolus 10 U/kg, sau đó tang tang 10%, kiểm tra ACT sau 1 giờ

150 s < ACT <180 s, kKhông cần liều tấn công. Nếu ACT > 200,
Không dùng heparin và kiểm tra lại sau 30 phút trong no 2–3 giờh. sau đó


25

kiểm tra ACT mỗi 4 giờh (Bảng 2).4.2 ???).
Điều chỉnh liều Heparin
Xác định nồng độ heparin như sau:
Cân nặng bệnh nhân

Nồng độ Heparin
(U/mL)

<10 kg

40

11–25 kg

100

16–60 kg

250

>60 kg

500

PRISMA tốc độ truyền Heparin phải heparin rate must be ≥0.5 mL/h –
dịch tiếng việt
Liều bolus đầu tiên là 20 U/kg (tTrước quả lọc). Tiếp theo truyền tĩnh
mạch liên tục hàng giờ (10–20 U/kg/h) và giữ APTT khoảngof 1,.5–2,.5 lần
giá trị bình thường (25–35 s).
Bảng 3. Điều chỉnh lLiều heparin truyền theo APTT [22] như sau: :
APTT (s) Tỷ lệ truyền Heparin
50–80
<50
>80

Không thay đổi
Cho bolus 10 U/kg, tTăng 10% và kiểm tra lại APTT trong 1 giờ
Giữ heparin truyền trong 30 phút sau đó giảm 10% và kiểm tra
lại APTT sau 1 giờ

Những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin thường xuyên cần dùng chống
đông để điều trị huyết khối hoặc phòng huyết khối có thể dùng heparin trọng
lượng phân tử thấp. N, nghiên cứu về Orgaran, một heparin trọng lượng phân

tử thấp (Oragan) tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp điều trị 57 bệnh nhân chẩn
đoán giảm tiều cầu do heparin loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểu
cầu. cho thấy Oorgaran được dùng chonghiên cứu trên bệnh nhân lọoạc máu