Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa BV bạch mai

Benhnoikhoa.com
benhnoikhoa.com


MUCLUC

C hương 1. C ấp cứu ........................................21

1.

Cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản............23

2.

Cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao........ 27

3.

Cấp cứu hôn m ê........................................32

4.

Cấp cứu hạ đường huyết..........................36

5.

Cấp cứu đột quỵ đến sớm

ở người đái tháo đường......................... 116
28. Hôn mê nhiễm toan ceton do
đái tháo đường................. ..................... 119

29. Hội chứng Hellp....................................... 121
30. Hội chứng tiêu cơ vân cấp..................... 124

(trong vòng 3 giờ)......................................39
6.

Cấp cứu đau ngực cấp..............................42

7.

Cấp cứu đau bụng cấp..............................46

8.

Cấp cứu cơn đau quặn thận cấp.............. 49

9.

Tắc động mạch phổi cấp........................... 51

10. Cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao.............. 55
11. Cấp cứu sốc giảm thể tích ........................60
12. Cấp cứu ban đầu sốc nhiễm khuẩn..........63
13. Cấp cứu khó thở cấp................................ 67
14. Tắc đường hô hấp trên............................. 71
15. Cấp cứu ban đầu suy hô hấp cấp........... 73
16. Cấp cứu đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính .....................................................78
C hương 2. Hòi sức TÍCH cực..........................81

17. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển........83
18. Suy hô hấp nặng do đợt cấp của

31. Tăng áp lực nội sọ................................... 127
32. Hội chứng Guillain - Barré.......................130
33. Viêm tụy cấp nặng..................................133
34. Suy gan cấp...........................................'. 137
35. Tăng natri m áu........................................ 140
36. Hạ natri máu.............................................142
37. Tăng kali máu.......................................... 145
38. Hạ kali máu.............................................. 147
39. Tăng calci máu........................................ 150
C hương 3. C hống

đ ộ c ...................................153

40. Ngộ độc cáp.............................................155
41. Ngộ độc cấp Ethanol................................160
42. Ngộ độc khí carbon monoxide (CO)......163
43. Ngộ độc cấp opioid.................................. 166
44. Ngộ độc cấp nereistoxin......................... 168
45. Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu
Phospho hữu c ơ ......................................170

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................86
19. Viêm phổi nặng do vi khuẩn
tại cộng đồng...................................

27. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

46. Ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột natri
flouroacetat và flouroacetamid................173

89

20. Viêm phổi nặng do virus cúm A................93
21. Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)... 96
22. Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân

47. Ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột
loại muối phosphua (phosphua kẽm,
• phosphua nhôm)................................... 176
48. Ngộ độc cấp-hóa chất diệt chuột

thở m áy....................................................100

loại wafarin............................................... 180

23. Sốc phản v ệ .............................................102

49. Rắn hổ mang cắn....................................182

24. Sốc nhiễm khuẩn.....................................105

50. Rắn cạp nia cắn...................................... 185

25. Suy thận cấp trong hồi sức..................... 108

51. Rắn lục cắn.............................................. 188

26. Cơn nhược cơ nặng................................113

52. Ong đốt.................................................... 190


53. Ngộ độc mật cá trắm................................193
54. Ngộ độc cấp barbituric............................. 195

92.

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
tại khoa nội.............................................. 362

93. Giãn phế quản......................................... 364

55. Ngộ độc cấp acetaminnophen
(paracetamol)........................................... 198

94. Hen phế quản..........................................370

56. Ngộ độc cấp Rotundin.............................202

95. Tràn dịch màng phổi............................... 375

57. Ngộ độc nấm độc.....................................204

96. Tràn khí màng phổi.................................. 379

58. Ngộ độc cấp Paraquat qua đường

97. Tràn mủ màng phổi................................. 383

tiêu hóa..................................................... 207

98. Ung thư phế quản nguyên phát..............387
99. Tâm phế mạn...........................................391

C hương 4. T im mạch ...................................... 211

100. Ho ra máu.............................................. 395

59. Tăng huyết áp..........................................213

101. Ho kéo dài............................................. 399

60. Tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai........217

102. Tăng áp động mạch phổi.................... 402

61. Rối loạn lipid máu....................................220

103. Bệnh sarcoid..........................................405

62. Thấp tim ...................................................226
63. Phù phổi cấp huyết động....................... 230

C hương 6. Nội TIẾT - Đ ái tháo đường ........409

64. Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu

104. Đái tháo đường......................................411

65. Nhồi máu cơ tim cấp............................... 237

105. Các biến chứng cấp tính do
đái tháo đường giaiđoạn đầu................ 417

66. Hẹp van hai lá..........................................244

106. Biến chứng mạch máu lớn do

cơ tim không có ST chênh lên................233

67. Hở van hai lá............................................249
68. Hẹp van động mạch chù......................... 253

đái tháo đường..................................... 423
107. Biến chứng mạch máu nhỏ do

69. Hở van động mạch chù........................... 258

đái tháo dường..................................... 427

70. Thông liên nhĩ..........................................263

108. Bệnh Basedovv..................................... 433

71. Thông liên thất......................................... 267

109. Suy giáp.................................................437

72. Còn ống động mạch................................ 271

110. Bướu nhân tuyến giáp.......................... 442

73. Hẹp van động mạch phổi........................ 274

111. Ung thư tuyến giáp............................... 445

74. Nhịp nhanh thất....................................... 279

112. Viêm tuyến giáp.....................................448

75. Nhịp nhanh trên thất................................ 283

113. Bệnh to các viễn cực.............................452

76. Rối loạn nhịp tim chậm...........................289

114. Suy tuyến yên........................................ 456

77 Ngoại tâm thu...........................................295

115. Đái tháo nhạt.........................................460

78. Bloc nhĩ thất ............................................299
79. Hội chứng suy nút xoang....................... 306

116 Cường cận giáp tiên phát.....................463

80. Rung nhĩ...................................................310

118. Hội chứng Cushing............................... 469

81. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.............314
82. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dư ới........318

119. Suy thượng thận....................................473

117. Suy cận g iá p .........................................466

120. u tủy thượng thận................................. 477

83. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính.......323
329

C hương 7. T iêu HÓA.......................................481

85. Phình tách động mạch chủ......................333

121. Loét dạ dày - hành tá tràng.................. 483

86. Viêm màng ngoài tim .............................. 339

122. Viêm tụy cấp..........................................487

87. Viêm cơ tim ............................................. 342

123. Viêm tụy mạn tính................................. 492

84. Tai biến mạch máu não...............

124. Xơ gan.................................................. 494
C hương 5. Hô HÁP......................................... 345

125. Xuất huyết tiêu hóa cao........................ 498

88. Viêm phế quản cấp..................................347

126. Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày -

89. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng........... 350

tá tràng...................................................502

90. Áp xe phổi................................................354
91. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ...............358

127. Xuất huyết tiêu hoá cao do
tăng áp lực tĩnh mạch cửa.....................506


128. Bệnh co thắt tâm v ị...............................509

165. Đau cột sống thắt lưng........................ 647

129. Áp xe gan do amip............................... 511
130. Nhiễm trùng đường mật.......................514

166. Đau thần kinh tọa..................................650

131. Viêm gan virus B mạn tính................... 517

168. Bệnh lí viêm điểm bám gân,

167. Bệnh g ú t................................................653

c mạn tính................... 522

phần mềm quanh khớp......................... 658

133. Tiêu chảy cấp ở người lớ n.................. 526

169. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi......663

134. Viêm loét đại - trực tràng chảy máu.... 530

170. Viêm khóp vầy nến............................... 666

135. Polyp thực quản, dạ dày và ruột non .. .534

171. Bệnh still ở người lớn........................... 668

136. Polyp đại tràng và một số
hội chứng polyp hay gặp......................538

172. Lao cột số n g .........................................671

132. Viêm gan virus

137. Ung thư thực quản................................ 542
138. Ung thư đại - trực tràng........................ 545
139. Ung thư phúc mạc nguyên phát............ 550
140. Ung thư biểu mô tế bào gan................. 553
141. Bệnh trĩ...................................................558
142. Táo bón..................................................560
143. Lao màng bụng......................................563
144. Hội chứng gan thận............................. 567
C hương 8. T hận - T iết niệu.........................571

145. Đái máu..................................................573
146. Viêm bàng quang cấp........................... 576
147. Viêm thận - bể thận cấp........................579
148. Suy thận cấp..........................................583
149. Viêm cầu thận lupus.............................586
150. Hội chứng thận hư............................... 589
151. Sỏi tiết niệu............................................592
152. Hạ huyết áp trong thận nhân tạo......... 596
153. Viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú................ 599
154. Thiếu máu và điều trị thiếu máu

173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.

C hương 10. T ruyèn nhiễm ......... .............. 703

181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.

bằng Erythropoietin ở bệnh nhân
suy thận mạn......................................... 601
155. Nang đơn thận...................................... 604

Lao khớp gối..........................................675
Nhược cơ .............................................. 678
Viêm xương tủy nhiễm khuẩn..............682
Viêm khớp nhiễm khuẩn....................... 686
Viêm cơ nhiễm khuẩn - áp xe cơ........690
Ung thư di căn xương.......................... 693
Loạn dưỡng cơ.....................................696
Viêm đa cơ và viêm da cơ ................... 699

193.

194.
195.

Bệnh thủy đậu....................................... 705
Bệnh do nấm Candida.......................... 708
Viêm gan virus cấp................................711
Bệnh quai bị...........................................716
Viêm não herpes simplex......................720
Viêm màng não do nấm
cryptococcus neotormans.....................723
Bệnh do nấm Penicillium marneffei..... 726
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan. 728
Nhiễm khuẩn huyết............................... 731
Viêm màng não mủ............................... 736
Bệnh uốn ván........................................ 742
Nhiễm trùng do tụ cầu vàng
(Staphylococcus aureus).......................748
Bệnh sốt mò...........................................753
Bệnh thương hàn.................................. 756
Bệnh lỵ trực khuẩn................................ 760

C hương 9. Cơ X ương K hớp........................ 607

156. Viêm khớp dạng thấp............................609

C hương 11. Dị ỨNG ■ M iễn dịch lâm sàng .,.763

157. Viêm cột sống dính khớp.....................614

162. Loãng xương.........................................633

196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.

163. Thoái hóa cột sống............................... 637

203. Viêm da dị ứng...................................... 796

158. Viêm khớp phản ứng.............................617
159. Viêm khớp thiếu niên tự phát...............620
160. Viêm quanh khớp v a i............................625
161. Viêm màng hoạt dịch khớp gối
mạn tính không đặc hiệu...................... 629

164. Thoái hóa khớp gối............................... 642

Xơ cứng bì hệ thống tiến triển..............765
Dị ứng thuốc..........................................769
Lupus ban đỏ hệ thống......................... 775
Mày đay.................................................779
Phù Quincke dị ứng.............................. 783
Viêm mạch dị ứng............................ 787
Viêm gan tự miễn.................................. 791

CÁC Từ VIẾT TẮT

Chương 1: Cấp cứu

TCV:

Tiêu cơ vân

BN:

Bệnh nhân

NTH:

Ngừng tuần hoàn

ALNS:

Áp lực nội sọ

NKQ:

Nội khí quản

ALTMN:

Áp lực tưới máu não

TM:

Tỉnh mạch

HATB:

Huyết áp trung bình

HSTP:

Hồi sinh tim phổi

HA:

Huyết áp

HA:

Huyết áp

HATT:

Huyết áp tâm thu

NMCT:

Nhồi máu cơ tim

HATT r:

Huyết áp tâm trương

ĐMC:

Động mạch chủ

VTC:

Viêm tụy cấp

THA:

Tăng huyết áp

ALOB:

Áp lực ổ bụng

TĐMP:

Tắc động mạch phổi

CT:

Chụp cắt lớp vi tính

ĐTĐ:

Đái tháo đường

TKMP:

Tràn khí màng phổi

XHTH:

Xuất huyết tiêu hóa

TMTQ:

Tĩnh mạch thực quản

CVP:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

SNK:

Sốc nhiễm khuẩn

ARDS:

Hội chứng suy hô hấp tiến triển

COPD:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chương 2: Hồi sức tích cực

Chương 3: Chống độc
BN:

Bệnh nhân

HA:

Huyết áp

TM:

Tĩnh mạch

ALTMTT:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

CVVH:

Lọc máu liên tục

ALTT:

Áp lực thẩm thấu

CO:

Carbon monoxid

PPHC:

Phospho hữu cơ

ARDS:

Hội chứng suy hô hấp tiến triển

TKTƯ:

Thần kinh trung ương

ALI:

Tổn thương phổi cấp

PAM:

Pralidoxime

ECMO:

Tim phổi nhân tạo

TMC:

Tĩnh mạch chậm

BPTNMT:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

INR:

Prothrombin

TKNT:

Thông khí nhân tạo

HTKN:

Huyết thanh kháng nọc

CVVH:

Lọc máu liên tục

NKQ:

Nội khi quản

BC:

Bạch cầu

ALTMTT:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

STC:

Suy thận cấp

HTOTC:

Hoại tử ống thận cấp

TM:

Tĩnh mạch

HMTALTT:

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

ĐTĐ:

Đái tháo đường

Benhnoikhoa.com
benhnoikhoa.com

Chương 4: Tim mạch
THA:

Tăng huyết áp

HA:

Huyết áp

HATT:

Huyết áp tâm thu

HATTr:

Huyết áp tâm trương

Ykhoaonline.com


BMV:

Động mạch vành

NT:

Nhiễm trùng

YTNC:

Yếu tố nguy cơ

ÔĐM:

ống động mạch

BMV:

Bệnh mạch vành

CÔĐM:

Còn ống động mạch

HDL:

Lopoprotein phân tử lượng cao

XQ:

Xquang

LDL:

Lopoprotein phân tử lượng thấp

CATTTĐ:

Chênh áp tâm thu tối đa

HDL-C:

HDL-cholesterol

TP-ĐMP:

Thất phải và động mạch phổi

LDL-C:

LDL-cholesterol

NNVLNT:

Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

LP(a):

Lipoprotein a

NNTT:

Nhịp nhanh trên thất

ADR:

Tác dụng không mong muốn

BLN:

Bloc nhánh

TG:

Triglycerid

RLNT:

Rối loạn nhịp tim

WHO:

Tổ chức Y tế Thế giới

TBMN:

Tai biến mạch máu não

TTT:

Thổi tâm thu

RN:

Rung nhĩ

HoHL:

Hở van hai lá

NX:

Nút xoang

HoC:

Hở van động mạch chủ

QRS:

Tần số tim .

CTM:

Công thức máu

NP:

Nhĩ phải

ASLO:

Antistreptohyaluronidase

TNT:

Tạo nhịp tim

HHL:

Hẹp van hai lá

NTT:

Ngoại tâm thu

NMCT:

Nhồi máu cơ tim

HCSNX:

Hội chứng suy nút xoang

NKQ:

Nội khí quản

tPHNX:

Thời gian phục hồi nút xoang

HFQ:

Hẹp phế quản

rDTXN:

Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ

CPAP:

Thở máy không xâm nhập

HKTM:

Huyết khối tĩnh mạch

TM:

Tĩnh mạch

COPD:

Bệnh phổi tác nghẽn mạn tính

HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sau chi
dưới

ĐTNKÔĐ:

Đau thắt ngực không ổn định

TBMMN:

Tai biến mạch máu não

ĐTĐ:

Điện tim đồ

BN:

Bệnh nhân

LMWH:

Heparin có trọng lượng phân tử
thấp

ĐM:

Động mạch

CT:

Cắt lớp vi tính

HCMVC:

Hội chứng mạch vành cấp

MRI:

Chụp cộng hường từ

TLT:

Thông liên thất

SÂTQ:

Siêu âm thực quản

VLT:

Vách liên thất

CK:

Creatinin kinase

AL:

Áp lực

ALĐMP:

Áp lực động mạch phổi

GS:

Gắng sức

TB:

Trung bình

ĐMP:

Động mạch phổi

PPC:

Phù phổi cấp

KLS

Khoang liên sườn

TLN:

Thông liên nhĩ

* ĐTĐ:

Điện tâm đồ

Chương 5: Hô hấp

BK (Bacille de Koch): Trực khuẩn Lao
THA:

Tăng huyết áp

BPTNMT (COPD): Bệnh phối tẳc nghẹn mạn
tính
TKNTKXN

Thông khí nhân tao không xâm
nhập

GPQ:

Giãn phế quản

HPQ:

Hen phế quản

LLĐ:

Lưu lượng đỉnh kế

Chương 7: Tiêu hóa

ICS:

Corticoid dùng theo đường hít,
xít hoăc khí dung

PUD:

Loét dạ dày hoặc tá tràng hoặc
cả hai

PPI:

Nhóm thuốc ức chế bơm proton

VTC:

Viêm tụy cấp

CT:

Cắt lớp vi tính

MRI:

Cộng hường từ

ERCP:

Chụp mật tụy ngược dòng

EUS:

Siêu âm nôi soi

ICU:

Đơn vị điều trị tích cực

XHTH:

Xuất huyết tiêu hóa

BN:

Bệnh nhân

CTM:

Xét nghiệm công thức máu

NSAIDs:

Thuốc giảm đau chống viêm

không steroid

ALTMC:

Áp lực tĩnh mạch cửa

TMTQ:

Tĩnh mạch thực quản

ICS + LABA: Dạng kết hợp giữa corticoid
dạng phun hít với thuốc giãn
phế quản tác dụng kéo dài
dùng theo đường phun hít (biệt
dược trên thị trường: Symbicort,
Seretide)
TDMP:

Tràn dịch màng phổi

LDH:

Lactic dehydrogenase

TKMP:

Tràn khí màng phổi

CLVT:

Cắt lớp vi tính

HC:

Hội chứng

MSCT:

Cắt lớp vi tính ngưc đa đầu dò

TAĐMP:

Tăng áp động mạch phổi

Chương 6: Nội tiết - Đái tháo đường
ĐTĐ:

Đái tháo đường

VGVRBMT: Viêm gan virus B mạn tính

GM:

Glucose máu

HBV:

Virus viêm gan B

HA:

Huyết áp

HCV:

Virus viêm gan

THA:

Tăng huyết áp

GFR:

Mức lọc cầu thận

TZD:

Thiazolodinedion

DPP IV:

Dipeptidyl peptidase IV

VLĐTTCM: Viêm loét đại - trực tràng chảy
máu

ALTT:

Áp lực thẩm thấu

UTĐTT:

Ung thư đại trực tràng

ACE:

Thuốc ức chế men chuyển

PEI:

Tiêm cồn tuyệt đối

ARBs:

Chẹn thụ thể Angiotensin

RFA:

MRI:

Cộng hưởng từ

Đốt nhiệt khối u gan bằng sóng
cao tần

VTG:

Viêm tuyến giáp

HCC:

Ung thư biểu mô tế bào gan

TRAb:

Receptor tuyến giáp

HCGT:

Hội chứng gan thận

GH:

Hormon tăng trường

AFP:

Alpha fetoprotein

GHRH:

Giải phóng hormon tăng trưởng

ADH:

Hormon chống bài tiết

BT:

Bình thường

PTH:

Hormon cận giáp trạng

MEN:

Hội chứng đa u các tuyến nội
tiết

SCG:

Suy cân giáp

HC:

Hội chứng

TT:

Thượng thận

Benhnoikhoa.com
benhnoikhoa.com

c

Chương 8: Thận - Tiết niệu
UPR:

Chụp bể thận ngược dòng

AG:

Chụp mạch thận

VTBT cấp:

Viêm thân - bể thân cấp

UIV:

Chụp thận niệu quản có thuốc
cản quang

VCT:

Viêm cầu thận

TNT:

Thận nhân tạo

Ykhoaonline.com


CAPD:
BN:

Lọc màng bụng liên tục ngoại

trú

HEV:

Hepatitis E virus

ARN:

Virus quai bị

Bệnh nhân

HSV:

Herpes simplex virus

DNT:

Dịch não tủy

MRI:

Cộng hường từ

EEG:

Điện não đồ

VMN:

Viêm màng não

CT scan:

Cắt lớp vi tính

SIRS:

Hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống

ALTMTT:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

DIC:

Đông máu nội mạch rải rác

Chương 9: Cơ Xương Khớp
VCSDK:

Viêm côt sống dính khớp

MRI:

Cộng hưởng từ

VKPƯ:

Viêm khớp phản ứng

HLA:

Human Leukocyte Antigen

AIDS:

Acquired Immunodeficiency
Syndrome

THCS:

Thoái hóa cột sống

THK:

Thoái hóa khớp

VKDT:

Viêm khớp dạng thấp

Chương 11: Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng

ĐCSTL:

Đau cột sống thắt lưng

XCBHT:

Xơ cứng bì hệ thống

CRP:

Protein

HCTH:

Hội chứng thận hư

CVKS :

Chống viêm không steroid

HC:

Hồng cầu

VKVN:

Viêm khớp vẩy nến

BC:

Bạch cầu

TM :

Tĩnh mạch

TC:

Tiểu cầu

Vi khuẩn

ANA:

Kháng thể kháng nhân

HA:

Huyết áp

NSAIDs:

Thuốc chống viêm không steroi

XN:

Xét nghiệm

VK :

c phản ứng

Lrhương 10: Truyên nhiễm
VGVR:

Viêm gan virus

Hb:

Hemoglabin

HAV:

Hepatitis A virus

CTM:

Công thức máu

HBV:

Hepatitis B virus

VGTM:

Viêm gan tự miễn

HCV:

Hepatitis

SMA:

Kháng thể cơ trơn

HDV:

Hepatitis D virus

TE:

Trẻ em

c virus


Chương 1

CẤP CỨU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI


CẤP cứu NGỪNG TUÄN HOÀN

cơ BẢN

I. ĐẠI CƯƠNG
Hồi sinh tim phổi cần được bắt đầu ngay lập tức sau khi phát hiện bệnh nhân ngừng tuần hoàn
(NTH). Do khoảng thời gian từ khi gọi cấp cứu đến khi kíp cấp cứu có mặt để cấp cứu bệnh nhân
thường trên 5 phút, nên khả năng cứu sống được bệnh nhân ngừng tim phụ thuộc chủ yếu vào khả
năng và kĩ năng cấp cứu của kíp cấp cứu tại chỗ.
Sốc điện cấp cứu phá rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu được thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau
ngừng tim. Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi ngừng
tuần hoàn có thể đạt tỉ lệ cứu sống lên đến 50% - 75%.

II. CHẤN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định dựa vào 3 dấu hiệu: mất ỷ thức đột ngột, ngừng thở, mất mạch cảnh.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Phân biệt vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ: cần xem điện tim trên ít nhất 2 chuyển đạo.
- Phân biệt phân li điện

CO’

với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên.

- Phân biệt mất mạch cảnh/mạch bẹn do tắc mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trờ lên.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi cơ bản, cần nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân gây NTH
để giúp cấp cứu có hiệu quả và ngăn ngừa tái phát. Các nguyên nhân thường gặp và có thể điều trị
nhanh chóng: (xem bảng 1)
Bảng 1. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn thường gặp
11Ttrongtiếng Việt

6H"trongtiếng Anh

12Ttrong tiếng Việt

5'T'trongtieng Anh

Thiếu thế tích tuẫn hoàn

Hypovolemia

Trúng độc cãp

Toxins

Thiếu oxy ÍĨ1Ô

Hypoxia

Tamponade tim

Tamponade (cardiac)

Toan máu

Hydrogen ion (acidosis)

Tràn khí màng phổi áp lực

Tension pneumothorax

Tăng/Tụt kalimáu

Hyper/Hypokalemia

Tác mạch vành, Tác mạch phổi

Thrombosis (coronary and
pulmonary)

Tụt hạ đường huyết

Hypoglycemia

Thân nhiệt thấp

Hypothermia

Thưong tích

Để cho dễ nhớ, gọi tđt lò 5T 6H (tiếng Anh) hoyl2T (tiếng Việt)

Trauma


24

III.

H ướng dân chấn đoán và điểu trị bệnh N ội khoa

XỪTRi CÁP CỨU
- Xử tri cấp cứu NTH được khởi động ngay từ khi phát hiện trường hợp nghi ngờ NTH. Người cấp

cứu vừa tiến hành chẩn đoán, gọi người hỗ trợ vừa bắt đầu các biện pháp hồi sinh tim phổi cơ bản ngay.
- Cần có 1 người là chỉ huy để phân công, tổ chức công tác cấp cứu đúng trình tự và đồng bộ.
- Cần ghi chép các thông tin cần thiết và tiến trình cấp cứu.
- Thiết lập không gian cấp cứu đủ rộng và hạn chế tối đa các nhân viên hoặc những người không
tham gia cấp cứu vào và làm cản trở công tác cấp cứu.
1. Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản (ABC) đồng thời gọi hỗ trợ khi phát hiện bệnh
nhân nghi ngờ bị NTH (không cử động, không phản ứng khi lay gọi...)
a. Kiểm soát đường thở: đặt ngửa đầu, cổ ưỡn, thủ thuật kéo hàm dưới/nâng cằm
Cần đặt NKQ càng sớm càng tốt nhưng không được làm chậm sốc điện và không làm gián đoạn ép

tim/thổi ngạt quá 30 giây.
b. Kiểm soát và hỗ trợ hô hấp: thổi ngạt hoặc bóp bóng
Nếu bệnh nhân không thở: thổi ngạt hoặc bóp bóng 2 lần liên tiếp, sau đó kiểm tra mạch:
- Nếu có mạch: tiếp tục thổi ngạt hoặc bóp bóng.
- Nếu không có mạch: thực hiện chu kì ép tim/thổi ngạt (hoặc bóp bóng) theo tỉ lệ 30/2.
- Nhịp thở nhân tạo (thổi ngạt, bóp bóng) thổi vào trong 1 giây, đù làm lồng ngực phồng lên nhìn thấy
được với tần số nhịp là 10 -1 2 lần/phút đối với người lớn, 12 - 20 lần/phút đối với trẻ nhỏ và nhũ nhi.
- Sau khi đã có đường thở nhân tạo (ví dụ ống NKQ, mặt nạ thanh quản, tần số bóp bóng là 8 -10
lần/phút và ép tim 100 lần/phút, không cần ngừng ép tim để bóp bóng.
- Nối oxy với bóng ngay khi có oxy.
c. Kiểm soát và hỗ trợ tuần hoàn: ép tim ngoài lồng ngực.
- Kiểm tra mạch cảnh (hoặc mạch bẹn) trong vòng 10 giây. Nếu không thấy mạch: tiến hành ép tim ngay.
- Ép tim ở 1/2 dưới xương ức, lún 1/3 -1/2 ngực (4 - 5cm với người lớn) đủ để sờ thấy mạch khi ép;
tần số 100 lần/phút. Phương châm là “ép nhanh, ép mạnh, không gián đoạn và để ngực phồng lên hết
sau mỗi lần ép”.
- Tỉ lệ ép tim/thông khí là 30/2 nếu là bệnh nhân người lớn hoặc bệnh nhân trẻ nhỏ, nhũ nhi có 1
người cấp cứu. Tỉ lệ có thể là 15/2 đối với trẻ nhỏ hoặc nhũ nhi có 2 người cấp cứu.
- Kiểm tra mạch trong vòng 10 giây sau mỗi 5 chu kì ép tim/thổi ngạt hoặc sau mỗi 2 phút (1 chu kì
ép tim/thổi ngạt là 30 lần ép tim/2 lần thổi ngạt).
2. Ghi điện tim sớm ngay khi có thể và sốc diện ngay nếu có chỉ định
a. Nhanh chóng ghi điện tim và theo dõi điện tim trên máy theo dõi.
Phân loại 3 loại điện tim: rung thất/nhịp nhanh thất, vô tâm thu, phân li điện cơ.
b. Tiến hành sốc điện ngay nếu là rung thắt
Máy sốc điện 1 pha: số 360J; Máy sốc điện 2 pha: 120 - 200J.
Tiến hành ngay 5 chu kì ép tim/thổi ngạt sau mỗi lần sốc điện.
3. Các thuốc cấp cứu NTH (xem bảng 2).
IV. PHÒNG BỆNH
NTH thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được. Tất cả các nhân viên cấp cứu, nhân viên y
tế cứu hộ phải được tập luyện và chẩn bị sẵn sàng cấp cứu NTH. Các xe cấp cứu, các cơ sở cấp cứu
cần có các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết cho cấp cứu NTH.

25

H ướng dàn chấn đoán và điếu trị bệnh N ội khoa

Bảng 2. Các thuốc cấp cứu NTH
Liều tiêm TM*

Thuốc

2-2,5m g

Adrenalin

1mg/3 - 5 phút/lán

Amiodaron

300mg

2,2g/24 giờ

Atropin

1mg/3 - 5 phút/lẫn

3mg

Magne Sulfat

1 -2 g

Lidocain (xylocain)

1 - 1,5mg/kg

Vasopressin

40 UI (1 lán duy nhất)

*

TM: tĩnh mạch;

**

Liếu qua NKQ**

Liều tối đa

Chỉ định chính
Các loại NTH
Rung thát tro

3mg

Nhịp chậm. Vô tâm thu
Xoắn dinh

3mg/kg

2 - 4mg/kg

Rung thất
Rung thát trơ

NKQ: Nội khi quản.

Phác đổ hồi sinh tim phổi cơ bản ngừng tuẩn hoàn
(BIS algorithm)

Mỗi chu kì Hồi sinh tim phổi hay chu kì ép tim ngoài lồng ngực- thõng khí (CPR) bao gồm: 30 lần ép
tim và 2 lần thổi ngạt.


26

H ướng dãn chẩn đoán và điếu trị bệnh N ội khoa

Tóm tắ t kĩ thuật hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS) ABCD

Cho trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ, người lớn (không gồm trẻ mới đẻ)
Kĩ thuật

Người lởnvàtrẻ lớn

A. Đường thở

Trẻnhỏ (1 đến 8tuổi)

Trẻ nhũ nhi <1 tuổi

Ngửa đáu, nâng cằm (head tilt-chin lift)
Nếu nghi ngờ chán chương: đẩy hàm (jaw thrust)

B. Hô hấp ban đáu

2 nhịp thở, 1 giây/nhịp thở

2 nhịp thở hiệu guả, 1 giây/nhịp thở

B. Hô háp nhân tạo không ép tim

khoảng 10-12 nhịp/phút

khoảng 12-20 nhịp/phút

B. Hô hâp nhân tạo có đụng cụ

khoảng 8 -1 0 nhịp/phút

đường thở hõ trợ
Tắc đường thở do dị vật

thủ thuật ép bụng

C.Tuán hoàn: kiểm tra mạch
(< 10 giây)
c . Vị trí ép

mạch guayhoặc đùi

nửa dưới xương ức, giữa 2 núm vú

c. Kì thuật ép
ép mạnh và nhanh
để ngực phóng lên hét

đặt 1 lòng bàn tay, sau đó đặt
chóng tay 2 lẽn

c. Độ ép sâu

4-5 cm (1,5 đến 2 inches)

ngay dưới đường ngang núm
vú (nửa dưới xương ức)

dùng 1 lòng bàn tay hoặc như
người lớn

2 hoặc 3 ngón tay
2 người cáp cứu: 2 ngón tay
cái-tay ôm ngực

khoảng 1/3 đến 1/2 độ dày ngực

C.Tán sõ ép

khoảng 100lán/phút

Tỉ lệ áp tim : thông khí
D. Phá rung

vỗ lưng

mạch cảnh

3 0 :2
(1 hoặc 2 người cáp cứu)
Dùng bàn cực của người lớn
Không dùng bản cực của trè em

3 0 :2 (1 người cáp cứu)
1 5 :2 (2 người cấp cứu)
Dùng máy sóc điện càng sớm
Không có khuyến cáo đổi với
càng tót
trẻ
Nhân viên không chuyên: dùng máy < 1 tuổi
sóc điện sau 5 chu kì cẫp cứu CPR
(ngoài bệnh viện), dùng bộ dụng cụ
trẻ em (nếu có) đói với trẻ 1 - 8 tuổi

TÀI LIỆU THAM KHẢO
American Heart Association 2005, “AHA Guideline for CPR and ECC", Circulation. 2005, 112
(suppl 4):S1. (trang web: www.circulationaha.org).

Benhnoikhoa.com

benhnoikhoa.com

Ykhoaonline.com


CẤP cữu NGỪNG TUẦN HOÀN NÂNG CAO

I. ĐẠI CƯƠNG
Hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS) giúp duy trì dòng máu tuy nhỏ nhưng vô cùng quan trọng cho não
và tim. Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) nhằm kiểm soát tưới máu não và tim tốt hơn nữa và nhanh
chóng tái lập lại tuần hoàn và quan trọng nhất là tiến hành sốc điện càng sớm càng tốt. sốc điện cấp
cứu phá rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu được thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau ngừng tim. Hồi
sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi ngừng tuần hoàn có
thể đạt tỉ lệ cứu sống lên đến 50% - 75%.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định ngừng tuần hoàn dựa vào 3 dấu hiệu: mất ý thức đột ngột, ngừng thở, mất
mạch cảnh.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Phân biệt vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ: cần xem điện tim trên ít nhất 2 chuyển đạo.
- Phân biệt phân li điện cơ với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên.
- Phân biệt mầt mạch cảnh/mạch bẹn do tắc mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trờ lên.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Song song với cấp cửu hồi sinh tim phổi, cần nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân gây NTH đẻ giúp
cấp cứu có hiệu quả và ngăn ngừa tái phát. Lưu ý, 12 nguyên nhân thường gặp và có thê điều trị nhanh
chóng (xem quy trình cấp cứu cơ bản NTH).
III. Xử TRÍ CÁP CỨU
- Xử trí cấp cứu NTH được khời động ngay từ khi phát hiện trường hợp nghi ngờ NTH.
- Cần có 1 người là chỉ huy để phân công, tổ chức công tác cấp cứu đúng trình tự và đồng bộ.
- Cần ghi chép các thông tin cần thiết và tiến trình cấp cứu.

- Thiết lập không gian cấp cứu đủ rộng và hạn chế tối đa các nhân viên hoặc những người không
không tham gia cấp cứu vào và làm cản trờ công tác cấp cứu.
1. Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản (ABC), đồng thời gọi hỗ trợ khi phát hiện bệnh
nhân nghi ngờ bị NTH (không cử động, không phản ứng khi lay gọi...) [xem quy trình cấp cứu cơ
bản NTH].
2. Ghi điện tim sớm ngay khi có thể và sốc điện ngay nếu có chỉ định
a. Nhanh chóng ghi điện tim và theo dõi điện tim trên máy theo dõi. Nhận định 3 dạng điện tim:
rung thất/nhịp nhanh thất, vô tâm thu, phân li điện cơ.
b. Rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch
• Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ cảng sớm càng tốt và đảm bảo thông khí có hiệu


28

H ướng dẫn chẩn đoán va điéu trị bệnh Nội khoa

quả. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tim trên máy monitor nếu có. Nếu có loạn nhịp
dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thích hợp.
• Tiến hành sốc điện ngay: sốc 360J (máy sốc điện 1 pha); 120 - 200J (máy sốc điện 2 pha). Tiến
hành ngay 5 chu ki ép tim/thổi ngạt sau mỗi lần sốc điện.
• Các thuốc dùng trong xử trí rung thất: adrenalin, amiodaron, magiê Sulfat, lidocain (xylocain),
Vasopressin, procainamid.

c. Xử trí vô tâm thu
• Vô tâm thu là tình trạng hình ảnh sóng điện tim là đường thẳng nhưng phải kiếm tra ít nhất ở 2
chuyển đạo điện tim để không nhầm với rung thất sóng nhỏ.
• Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm cảng tốt vả đảm bảo thông khí có
hiệu quả. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tim trên máy monitor nếu có. Nếu có loạn
nhịp dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thích hợp.
• Đánh giá và tìm kiếm tình trạng vẫn còn dòng tuần hoàn nhưng yếu (giả phân li điện cơ) bằng siêu

âm tim làm nhanh tại giường.
• Nhanh chỏng tìm kiếm các nguyên nhân gây ra NTH (xem quy trình cấp cứu cơ bản NTH) và xử
trí theo nguyên nhân.
• Nếu có thể đặt ngay tạo nhịp ngoài qua da.
• Các thuốc dùng trong xử trí phân li điện cơ: adrenalin, atropin.
d. Xử tri phân li điện cơ
• Phân li điện cơ là tình trạng có hình ảnh sóng điện tim nhưng không bắt được mạch cảnh.
• Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm càng tốt và đảm bảo thông khí có hiệu
quả. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tim trên máy monitor nếu có. Nếu có loạn nhịp
dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thích hợp. Đánh giá và tìm kiếm tình trạng vẫn còn dòng tuần hoàn
nhưng yếu (giả phân li điện cơ) bằng siêu âm tim làm nhanh tại giường.
• Nhanh chóng tìm kiếm các nguyên nhân gây ra NTH (xem quy trình cấp cứu cơ bản NTH) và xử
trí theo nguyên nhân.
• Các thuốc dùng trong xử trí phân li điện cơ: adrenàlin, atropin (nếu nhịp tim chậm), natri bicarbonat
truyền tĩnh mạch nếu có toan hóa máu.
IV. PHÒNG BỆNH
NTH thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được. Tất cả các nhân viên cấp cứu, nhân viên y
tế cứu hộ phải được tập luyện và chuẩn bị sẵn sàng cấp cứu NTH. Các xe cấp cứu, các cơ sở cấp cứu
cần có các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết cho cấp cửu NTH.
PHÁC ĐÒ XỬ TRÍ CÁP CỨU NÂNG CAO ĐỐI VỚI RUNG THÁT
VÀ NHỊP NHANH THÁT VÔ MẠCH*•
BẮT ĐÂU CÁC BƯỚC ABCD CỦA HÓI SINH TIM PHỔI (HSTP) cơ BẢN

(HSTPcơbản + Sốcđiện khửrung)
• Đánh giá đáp ứng của nạn nhản.
• Khởi đông hệ thỗng cấp cứu ngừng tím.
• Gọi máy khử rung.
A: Đường thở (Airway): ắp dụng các biện pháp khai thông đường thở.
B: Hỗ háp (Breathing): tiến hành 2 nhịp thổi ngạt, mỗi nhịp thổi ngạt trong vòng 1 giây,
c Tuán hoàn (Circulation): ép tim ngoài lổng ngực: 30 lán ép tim /2 lán thông khí tới khi chuẩn bị song máy khử rung.

D: Khử rung (Defibrillation): đánh giá và tiễn hành làm sóc điện néu có rung thất và nhịp nhanh thát vô mạch, đánh 1 lán sóc điện (360J với máy
sóc điện một pha hay 150 - 200J với máy sóc điện hai pha).

Benhnoikhoa.com
benhnoikhoa.com

I

Ykhoaonline.com


H ướng dân chấn đoán và điêu trị bệnh N ội khoa

29


30

H ướng dân chẩn đoán và điểu tri bệnh N ôi khoa

PHÁC ĐÒ Xử TRÍ CÁP CỨU NÂNG CAO ĐỐI VỚI TÌNH TRẠNG
CÓ HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SONG KHÔNG CÓ MẠCH

Benhnoikhoa.com
benhnoikhoa.com

Ykhoaonline.com


H ướng dân chẩn đ o An và điẽu trị bệnh N ội khoa

31

PHÁC ĐỒ x ừ TRÍ CÁP CỨU NÂNG CAO ĐỐI VỚI VÔ TÂM THU

TÀI LIỆU THAM KHẢO
American Heart Association, 2005. “AHA Guideline for CPR and ECC”. Circulation. 2005, 112
(suppl 4): S1, (trang web: www.circulationaha.org).


CẤP cứu HÔN

MÊ

I. ĐẠI CƯƠNG
Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân với các kích thích. Đây là
tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục
hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhân.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
về lâm sảng, hôn mê biểu hiện:
- Tình trạng mất ý thức.
- Và tinh trạng mất thức tĩnh.
Mức độ ý thức của bệnh nhân được lượng giá bằng thang điểm Glasgow (xem bảng 3).
Bảng 3. Bảng điểm Glasgow
Điểm

Đáp ứng mởmắt

Điểm

Đáp ứng vận động

4

Mở mât tự nhiên và có ý thức

6

Làm theo lệnh

3

Mở mát khi gọi to

5

Cấu gạt đúng khi gây đau

2

Mở mắt khi kích thích đau

4

Co chi khi gây đau

1

Không đáp ứng

3

Co cứng mát vò

Đớp ứng lời nói*

2

Duỗi cứng mát não

5

Trả lời có định hướng, nhanh

1

Không đáp ứng

4

Trà lời lẫn lộn

3

Trả lời không phù hợp

2

Không hiểu bệnh nhân nói gì

1

Không đáp ứng

* Nếu có NKQ: có biểu hiện nói 5 điểm; có vè muón nói 3 điểm; không đáp ứng / điểm.

2.

Chẩn đoán phân biệt

a. Tình trạng lặng thinh bất động
Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe dọa.
b. Hội chứng khóa trong (locked-ln syndrome)
Liệt tử chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang.
Còn lại: vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tiếp xúc được.
Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức.

Benhnoikhoa.com
benhnoikhoa.com

Ykhoaonline.com


H ướng dẫn chẩn đoán và điêu trị bệnh N ôi khoa

33

c. Rối loạn thần kinh chức năng, hystería, rối loạn tâm thần
Nghĩ đến hysteria khi: để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên truỊực mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống

bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.
Nhãn cầu tránh ảnh sáng thường cúi xuống dưới, đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sáng tốt.
3. Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp
a. Hôn mê trong các bệnh lí tổn thương mạch máu não
- Bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện.
- Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lí tim mạch.
b. Hôn mê liên quan đến bệnh lí nhiễm trùng
- Viêm màng não.
- Viêm não.
- Viêm tắc tĩnh mạch não.
- Sốt rét ác tính.
c. Hôn mê liên quan đến bệnh li có co giật
- Trạng thái động kinh.
- Co giật do hạ đường huyết.
- Co giật do sản giật.
- Co giật liên quan bệnh lí khối choán chỗ gặp trong u não, áp xe não.
d. Hôn mê liên quan bệnh lí chuyển hóa
- Hôn mê do biến chứng của bệnh đái tháo đường: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê nhiễm
toan xê tôn, hôn mê hạ đường huyết.
- Hôn mê gan.
- Hôn mê do hội chứng ure máu cao.
- Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu, hạ kali, tăng calci máu.
- Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến.
d. Hôn mê liên quan đến bệnh lí ngộ độc
- Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ.
- Nhóm opi và các loại ma tủy.
- Các ngộ độc khác như ngộ độc phospho hữu cơ, ngộ độc rượu, ngộ độc c o ...
e. Hôn mê trong bệnh lí chấn thương sọ não
Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (giập não) hoặc hôn
mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới

màng cứng.
4. Xét nghiệm cần làm
a. Các xét nghiệm cơ bản
Chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, đường máu, calci máu, công thức máu, tổng phân tích
nước tiểu. Xem xét sàng lọc độc chất trong máu và nước tiểu.
b. Chụp cắt lớp vi tính và hoặc cộng hưởng từ sọ não
- Để đánh giá tổn thương cấu trúc não.
c. Các xét nghiệm chẩn đoán khác
- Xem xét chọc dịch não tuỷ ở những bệnh nhân sốt, đau đầu hoặc nguy cơ cao nhiễm trùng thần
kinh trung ương.
- Ghi điện não đồ để loại trừ co giật hoặc khẳng định chẩn đoán các bệnh não chuyển hoá và nhiễm trùng.


34

III.

H ướng dãn chấn đoán VA ĐIỀU TRỊ BỆNH Nôi khoa

Xử TRÍ
- Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20° - 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt

huyết áp) hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.
- Trước các trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân, nên cân nhắc cho ngay:
+ Glucose ưu trương kết hợp tiêm vitamin B1 (đề phòng hạ đường huyết ở người uống rượu).
+ Flumagenil (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin).
+ Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi).
1. Kiểm soát chức năng hô hấp
- Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường hô hấp, đặt tư thế nằm nghiêng
an toàn tránh tụt lưỡi, sặc. Nếu cần đặt canun miệng.

- Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo dõi sát tình trạng hô hấp, nhịp
thở, độ bão hòa oxy mao mạch (Sp02).
- Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả, bệnh nhân hôn mê sâu (Glasgow
< 8 điểm), ứ đọng đờm dãi nhiều.
- Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội khí quản có tình trạng suy hô
hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần
dùng thuốc an thần.
2. Kiểm soát chức năng tuần hoàn
- Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các thuốc hạ huyết áp hợp lí, duy trì huyết áp gần
với huyết áp nền.
- Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối
lượng tuần hoàn cần bù dịch hoặc truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ
khối lượng tuần hoàn.
3. Chống phù não và tăng áp lực nội sọ
- Khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù não, tăng áp lực nội sọ, cần điều trị ngay cho
bệnh nhân. Lí tưởng nhất là phải đo và theo dõi được áp lực nội sọ.
- Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 20° - 30°, truyền dung dịch ưu
trương: manitol, natri clorua 3%.
4. Chống co giật
- Có thể cho diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, phenobarbital tiêm bắp, propofol truyền tĩnh mạch, cần
kiểm soát tốt co giật đồng thời với kiểm soát tốt về hô hấp.
- Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn
nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.
5. Lọc máu và giải độc
- Thường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể
dùng thuốc giải độc đặc hiệu.
- Hạ đường huyết truyền đường ưu trương.
- Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng (naloxon).
6. Các biện pháp điều trị khác
- Điều trị rối loạn nước, điện giải và toan chuyển hóa nặng.

Benhnoikhoa.com
benhnoikhoa.com

Ykhoaonline.com


H ướng dân chẩn đoán va điếu trị bệnh N ôi khoa

35

- Điều trị căn nguyên nhiễm trùng gây viêm màng não, viêm não.
- Thông đái, chống loét, lật trở bệnh nhân, vận động trị liệu.
- Chống ứ trệ tĩnh mạch, chống viêm tẳc tĩnh mạch (dùng heparin trọr ) lượng phân tử thấp nếu
không có chống chỉ định).
- Bảo vệ mắt: băng mắt, tránh khô mắt.
- Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.
- Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích họp: đường miệng, qua ống thông dạ
dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Cân nhắc các chỉ định phẫu thuật (hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh).
- Chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng.
- Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não...

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Văn Đính và cs, "Hồi sức cấp cứu toàn tập”, NXB Y học, 2007.
2. Vũ Văn Đính, “Hồi sức cấp cứu, tập 2”, NXB Y học 2000.
3. "Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive study guide", 6th edition, Me Graw hill company
2001.
4. “The Washington manual of medical therapeutics”, 32nd edition, Lippincott Williams, Wilkins, 2007,
676 - 68.

5. “Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma, fourth edition”, Oxford University Press, 2007.


CẤP cứu HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

I. ĐẠI CƯƠNG
Hạ đường huyết là một tình huống cấp cứu vì nó có thể diễn biến nhanh chóng đến hôn mê, có thể
gây tử vong cho người bệnh, nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt,
người bệnh sê phục hồi không để lại di chứng. Do đó, việc điều trị nâng nồng độ đường máu lên phải
được thực hiện ngay khi phát hiện bệnh nhân có hạ đường huyết.
Tùy theo mức hạ đường huyết mà trên lâm sàng biểu hiện ở các mức độ khác nhau.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
a. Triệu chứng lâm sàng
• Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết:
- Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể chóng mặt,
đau đầu, lo âu, tay chân nặng nề, yếu. Mức độ nặng hơn có thể có da xanh tái, vã mồ hôi, hồi hộp đánh
trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần.
- Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp
tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực.
• Hôn mê hạ đường huyết:
- Là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không có dấu hiệu báo trước.
Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời.
Thường là hôn mê yên lặng và sâu.
- Các triệu chứng đi kèm với tinh trạng hôn mê có thể gặp như dấu hiệu thần kinh khu trú Babinski cả
hai bên, hôn mê sâu có thể giảm phản xạ gân xương, một số trường hợp có thể xuất hiện co giật toàn
thân hoặc co giật cục bộ, tăng trương lực cơ.
• Phải luôn nghĩ đến hôn mê hạ đường huyết trước một bệnh nhân hôn mê chưa rõ nguyên nhân,
sau tiêm tĩnh mạch dung dịch đường ưu trương bệnh nhân tỉnh lại.
b. Cận lâm sàng

• Làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và lấy một mẫu máu làm xét
nghiệm đường huyết tĩnh mạch trước khi tiêm hoặc truyền glucose cho bệnh nhân. Bình thường nồng
độ đường máu lúc đói là 3,9- 5,6mmol/l (70- 100mg/dl).
• Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ đường máu giảm xuống dưới 3,9mmol/l (< 70mg/dl).
• Khi nồng độ đường huyết dưới 2,8mmol/l (50mg/dl) xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ
đường huyết.
2. Chẩn đoán độ nặng
• Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, có biểu hiện cường giao cảm như run tay, cồn cào,
hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi. Mức đường huyết thường từ 3,3 - 3,6mmol/l.

Benhnoikhoa.com
benhnoikhoa.com

Ykhoaonline.com


H ướng dẫn chẩn đoán và điểu trị bệnh N ôi khoa

37

• Hạ đường huyết mức độ trung bình: cơn hạ đường huyết có biểu hiện thần kinh như nhìn mờ, giảm
khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng. Mức đường huyết thường từ 2,8 - 3,3mmol/l.
• Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn
ý thức, hôn mê. Mức đường huyết thường dưới 2,8mmol/l.
3. Chẩn đoán phân biệt
Trong một số trường hợp cần phải phân biệt với các bệnh lí gây hôn mê khác hoặc có thể phối hợp
với các bệnh lí gây hôn mê khác như:
- Hôn mê sau chấn thương sọ não.
- Tai biến mạch máu não.
- Hôn mê do các nguyên nhân chuyển hóa khác như bệnh não gan, hội chứng ure máu cao, hạ natri

máu, tăng đường huyết, ...
- Hôn mê do ngộ độc thuốc nhóm an thần gây ngủ.
- Nhiễm trùng thần kinh.
- Sau co giật, sau cơn động kinh.
- Các loạn thần cấp.
4. Chẩn đoán nguyên nhân
a. Đói với người bệnh tiểu đường đang điều trị bằng insulin có thể do nguyên nhân sau:
- Quá liều insulin, insulin hấp thu quá nhanh hoặc quá kéo dài do loạn dưỡng mỡ dưới da ở những
vùng tiêm insulin lâu ngày, tiêm ở những vùng hoạt động nhiều (tay, chân, ...) chườm nóng, xoa bóp
vùng tiêm sau khi tiêm insulin.
- Sai lầm về chế độ ăn:
+ Ăn quá chậm sau tiêm insulin, ăn không đủ hoặc thiểu bữa ăn phụ.
+ Bỏ bữa ăn, ăn quá ít mà vẫn tiêm insulin.
b. Đối với người bệnh điều trị bằng thuốc viên (sultamid), hạ đường huyết thường có các
nguyên nhân sau:
- Uống quá liều, uống thuốc xa bữa ăn chính. Không ản nhưng vẫn uống thuốc.
- Tự động uống thuốc không theo chỉ định của bác sĩ. Hoạt động thể lực quá sức.
c. Đối với người bệnh không bị đái tháo đường, không điều trị các thuốc hạ đường huyết
Rất hiếm có khả năng bị hạ đường huyết. Khi có hạ đường huyết phải tìm nguyên nhân và các yếu
tố thuận lợi gây hạ đường huyết như:
- Suy gan nặng, suy gan kèm nhiễm trùng nặng.
- Nhịn ăn kéo dài sau phẫu thuật đường tiêu hóa.
- Suy thượng thận, suy tuyến giáp, ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc hạ đường máu.
- Bị hạ thân nhiệt, có u tiết insulin (insulinoma).
III.

ĐIỀU TRỊ
1. Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ liên quan đến hạ đường huyết

2. Xét nghiệm đường máu: làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và

lấy một mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch.
3. Nếu bệnh nhân còn tỉnh (mức độ nhẹ và trung bình)
- Cho uống ngay nước đường hoặc các thức uống chứa đường (glucose, saccharose). Không dùng
loại đường hóa học dành riêng cho người đái tháo đường.
- Sau đó, cho bệnh nhân ăn ngay (bánh ngọt, sữa, ...).


38

H ướng dẫn chấn đoán và điẽu trị bệnh N ôi khoa

4. Nếu bệnh nhân trong tình trạng hôn mê (mức độ nặng)
- Tiêm chậm tĩnh mạch 50ml dung dịch glucose ưu trương 20% hoặc 30%. Có thể tiêm lặp lại cho
đến khi bệnh nhân tỉnh trờ lại.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch glucose 10% hoặc 5%, truyền duy trì đường máu
luôn trên 5,5mmol/l (100mg/dl) tránh nguy cơ tái phát hạ đường huyết.
- Glucagon: 1mg tiêm dưới da (nếu có).
- Lưu ý rằng, nếu bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết có tác dụng kéo dài thì tình trạng hạ đường
huyết có thể kéo dài. Do đó, phải truyền đường duy trì và theo dõi đường máu ít nhất trong 24 - 72 giờ
tùy thuộc vào dược động học của thuốc.
5. Các điều trị khác
- Điều trị bệnh lí nguyên nhân như suy gan, suy thượng thận, suy giáp, phẫu thuật u tiết insulinom.
IV. PHÒNG BỆNH
1. Không nên áp dụng phác đồ kiểm soát chặt nồng độ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường
là người lớn tuổi hoặc có bệnh lí mạn tính đi kèm như suy tim nặng, suy gan, suy thận, ...
2. Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân bị đái tháo đường đang điều trị thuốc hạ đường
huyết tuân thủ chế độ điều trị và nắm được triệu chứng, cách xử trí hạ đường huyết sớm tại gia đình,
không tự ý điều chỉnh liều lượng thuốc hạ đường huyết, nhất thiết phải theo hướng dẫn của bác sĩ về
liều lượng, cách thức dùng, chế độ ăn, chế độ tập luyện để tránh các sai lầm điều trị.

ta— — — ■■■■■■
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. John J Service, MD, PhD; David M Nathan et al, "Overview of hypoglycemia in adults”,
Uptodate - 2010.
2. F. J. Service, M.D., PH.D, “Hypoglycemic Disorders", the New England Journal of Medicine April
27, 1995; 1144- 1152.
3. Vasudevan A Raghavan, MBBS, MD, MRCP, "Hypoglycemia” eMedicine, Updated: March 9, 2010.
4. Philip E. Cryer, Lloyd Axelrod, Ashley B. Grossman, Simon R. Heller et al, "Evaluation and
Management of Adult Hypoglycemic Disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline”,
J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3): 709-728.

Benhnoikhoa.com
benhnoikhoa.com

Ykhoaonline.com