NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI GIAI đoạn t của UNG THƯ BÀNG QUANG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG TON

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA CộNG HƯởNG Từ
TRONG ĐáNH GIá PHÂN LOạI GIAI ĐOạN T
CủA UNG THƯ BàNG QUANG
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. V NG LU

H NI 2018
LI CM N


Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Phó giáo sư – Tiến sỹ Vũ Đăng Lưu, người thầy đã luôn tận tình hướng
dẫn, chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức vô cùng quý báu, luôn quan
tâm, theo sát và khuyến khích, động viên, chỉ cho tôi cách sống, cách làm việc
và nghiên cứu khoa học logic hiệu quả và thực hiện luận văn này.
Giáo sư – Tiến Sỹ Phạm Minh Thông – Chủ nhiệm bộ môn chẩn đoán
hình ảnh trường Đại học Y – Hà Nội, thày luôn là người thày lớn về đạo đức,

nhân cách, kiến thức sâu rộng, thày luôn khuyến khích động viên tôi học tập
và phát triển chuyên môn.
Phó giáo sư – Tiến sỹ Bùi Văn Giang người thày và lãnh đạo khoa tuyệt
vời, luôn chỉ cho tôi tinh thần nhiệt huyết làm việc và nghiên cứu khoa học
nghiêm túc, sẵn sàng chia sẻ trợ giúp tôi trong học tập và công việc.
Xin cảm ơn các thày trong hội đồng bảo vệ đề cương và chấm luận văn
luôn quan tâm, động viên và có các lời góp ý kiến giúp tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới: Trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện K,
bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các bác sỹ, anh- chị - em kỹ
thuật - nhân viên trong khoa chẩn đoán hình ảnh viện K, Bạch Mai, đã trợ
giúp tôi trong những ngày học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn các bác sỹ CH,
bác sỹ nội trú, CK đã chia sẻ cùng tôi trong những năm tháng học tập.
Cuối cùng xin dành lời cảm ơn đặc biệt đến bố mẹ, anh,chị, vợ và con
gái, bạn bè đã luôn động viên khuyến khích, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
học tập và nghiên cứu.
Hà nội, ngày

tháng

năm 2018

Nguyễn Quang Toàn
LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Nguyễn Quang Toàn, Cao học khóa 25 chuyên ngành chẩn đoán hình
ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của

PGS. TS. Vũ Đăng Lưu.
2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào được công
bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận tại cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà nội, ngày

tháng

năm 2018

Nguyễn Quang Toàn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADC

(Apparent Diffusion Coefficient): Hệ số khuếch tán biểu kiến

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DOME

: Vùng cổ bàng quang

DWI

: Chuỗi xung Diffusion

GPB

: Giải phẫu bệnh

PET – CT

: Positron emission tomography

T1W

: Chuỗi xung T1 - weighted spin echo

T1W xóa mỡ : DCE (Dynamic Contrast Enhencement)
: Chuỗi xung T1W xóa mỡ động học tiêm thuốc đối quang từ
T2W

: Chuỗi xung T2 - weighted spin echo

TUR

: (Transutheral resection)
: Phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang

UBQ

: U bàng quang

UTBQ

: Ung thư bàng quang

VI- RADS

: Visical Imaging Reporting and Data System


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu học bàng quang.......................................................................3
1.2. Đặc điểm mô học và giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang................7
1.3. Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang...........................................10
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh dùng chẩn đoán ung thư bàng quang...10
1.5. Đặc điểm CHT Ung thư bàng quang....................................................16
1.6. Phân độ T.N.M của ung thư bàng quang..............................................22
1.7. Chẩn đoán phân biệt u bàng quang.......................................................23
1.8. Tình hình nghiên cứu về CHT của ung thư bàng quang trong nước và
quốc tế..........................................................................................................30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................33
2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................................34
2.4. Kỹ thuật chụp tối ưu hóa CHT u bàng quang.......................................35

2.5. Nội dung thông tin và chỉ tiêu nghiên cứu............................................35
2.6. Thời gian nghiên cứu............................................................................38
2.7. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................38
2.8. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................39
2.9. Phân tích số liệu....................................................................................39
2.10. Vấn đề đạo đức nghiên cứu................................................................40


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................41
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................41
3.2. Triệu chứng lâm sàng............................................................................42
3.3. Các phương pháp cận lâm sàng khác....................................................42
3.4. Đặc điểm hình ảnh CHT của Ung thư bàng quang...............................44
3.5. Đánh giá phân loại giai đoạn T trên các chuỗi xung CHT....................47
3.6. Di căn hạch trong ung thư bàng quang.................................................52
3.7. Điều trị ung thư bàng quang.................................................................52
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................53
4.2. Triệu chứng lâm sàng............................................................................54
4.3. Các phương pháp cận lâm sàng khác....................................................55
4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư bàng quang................................57
4.5. Giá trị của các chuỗi xung CHT trong đánh xâm lấn của UTBQ.........62
4.6. Đánh giá di căn hạch.............................................................................70
4.7. Điều trị ung thư bàng quang.................................................................72
KẾT LUẬN....................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Phân độ TNM theo UICC năm 2015 .......................................22

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi....................................41

Bảng 3.2.

Các phương pháp cận lâm sàng ...............................................42

Bảng 3.3.

Kích thước u bàng quang .........................................................45

Bảng 3.4.

Hình dáng khối u.......................................................................46

Bảng 3.5.

Liên quan kích thước và hình dáng u........................................46

Bảng 3.6.

Các tính chất khác của bàng quang có u ..................................47

Bảng 3.7.

Đánh giá giai đoạn T của UBQ trên chuỗi xung T2W..............47

Bảng 3.8.

Đánh giá giai đoạn xâm lấn của u bàng quang trên CHT sử dụng
chuỗi xung T2W........................................................................48

Bảng 3.9.

Đánh giá giai đoạn T phối hợp chuỗi xung T2W và DCE........48

Bảng 3.10.

Đánh giá giai đoạn xâm lấn của u bàng quang trên CHT sử dụng
chuỗi xung T2W và DCE..........................................................49

Bảng 3.11.

Đánh giá giai đoạn T phối hợp chuỗi xung T2W, DCE và DWI. .49

Bảng 3.12.

Đánh giá giai đoạn xâm lấn của u bàng quang trên CHT sử dụng
chuỗi xung T2W, DCE và DWI................................................50

Bảng 3.13.

Giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang...................................50

Bảng 3.14.

So sánh giá trị trung bình ADC với hai độ mô học...................51

Bảng 3.15.

Đặc điểm hạch trên CHT theo AJCC 2015...............................52

Bảng 3.16.

Phương pháp điều trị UTBQ ....................................................52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu.................................41

Biểu đồ 3.2.

Triệu chứng lâm sàng ...........................................................42

Biểu đồ 3.3.

Hình thái của UBQ trên siêu âm...........................................43

Biểu đồ 3.4.

Hình thái của UBQ trên siêu âm...........................................43

Biểu đồ 3.5.

Vị trí u bàng quang ..............................................................44

Biểu đồ 3.6.

Số lượng khối u bàng quang ................................................45

Biểu đồ 3.7.

Biểu đồ biểu diễn đường cong ROC của Ung thư biểu mô
đường niệu không xâm lấn, độ mô học thấp.........................51


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam.........................................4

Hình 1.2.

Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ............................................4

Hình 1.3.

Động mạch cấp máu cho bàng quang.........................................5

Hình1.4.

Bàng quang bình thường trên chuỗi xung T2W CHT.................7

Hình 1.5.

Hình mô tả thành bàng quang và giai đoạn xâm lấn thành của
UTBQ..........................................................................................8

Hình 1.6.

Hình minh họa sinh học phân tử của UBQ không xâm lấn và....9

Hình 1.7.

Hình minh họa u bàng quang trên CHT và nội soi...................13

Hình 1.8.

Hình minh họa khối u nhú biểu mô đường niệu pT1................18

Hình 1.9.

Hình minh họa giá trị CHT khuếch tán.....................................20

Hình 1.10.

Hình minh họa giá trị ADC UTBQ xâm lấn trên GPB ............21

Hình 1.11.

Hình Polyp sưng tấy giả u.........................................................24

Hình 1.12.

Hình ảnh Lạc nội mạc tử cung trên chuỗi xung cộng hưởng từ...25

Hình 1.13.

Hình ảnh Malacoplaikia............................................................27

Hình 1.14.

Hình ảnh u phì đại lành tính TLT trên CHT .............................29

Hình 2.1.

Quy trình đánh giá bệnh nhân u bàng quang tại BvK..................34

Hình 4.1.

Hình ảnh nội soi UTBQ............................................................57

Hình 4.2.

UBQ xâm lấn lỗ niệu quản trái ................................................58

Hình 4.3.

U bàng quang xâm lấn / Túi thừa thành trái bàng quang .........61

Hình 4.4.

UTBQ giai đoạn T1 trên chuỗi xung DCE ..............................65

Hình 4.5.

UTBQ giai đoạn T2 trên 3 chuỗi xung.....................................66

Hình 4.7.

Ung thư bàng quang nhiều khối, xâm lấn.................................68

Hình 4.8.

UTBQ xâm lấn...........................................................................71

4,5,7-9,13,18,20,21,24,25,27,29,41-45,51,57,58,61,65,66,68,71


1-3,6,10-12,14-17,19,22,23,26,28,30-40,46-50,52-56,59,60,62-64,67,69,70,72-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang (UTBQ) là một ung thư phổ biến nhất của hệ tiết
niệu. Theo thống kê có khoảng 70,530 ca mới mắc và 14,680 người chết trên
một năm ở Mỹ vào năm 2010. UTBQ thường gặp đứng hàng thứ 4 ở nam giới
và thứ 10 ở nữ giới trong các loại ung thư, nam giới nhiều gấp 3-4 lần ở nữ
giới. UTBQ có đặc điểm bệnh phức tạp với sự khác nhau với đặc điểm giải
phẫu bệnh, tế bào học và lịch sử tự nhiên [1], [2], [3] .
UTBQ có tỷ lệ tái phát cao, bệnh nhân UTBQ có thời gian sống kéo dài

hơn sau điều trị ban đầu so với hầu hết các ung thư khác. Phát hiện sớm và
điều trị có thể giảm đến 47% tỷ lệ tử vong [4] .
Khoảng 90% các khối u bàng quang là tế bào biểu mô chuyển tiếp, ung
thư biểu mô vảy chiếm 6-8%, ung thư biểu mô tuyến rất hiếm gặp và đặc
trưng cho nó là ung thư niệu rốn. Chiếm khoảng 25% ung thư biểu mô đường
niệu có hỗn hợp tế bào bao gồm tế bào biểu mô nội tiết nhỏ, vi nhú (tương tự
u nhày nhú ở buồng trứng), sarcomatoid, hỗn hợp tương bào. Những thể hỗn
hợp có tiên lượng xấu hơn những thể đơn dòng tế bào.
Phân độ mô học tế bào đánh giá dựa vào sự liên quan giữa gia tăng tế
bào, nhân chia, mất phân cực tế bào, sự khác nhau chất nền bề mặt, đa hình
hay mất cân bằng kích thước tế bào, khác nhau về hình thái, chất nhiễm sắc
của nhân, sự phân bào bất thường hay tế bào khổng lồ. U được phân làm 3 độ:
G1, ít khác biệt tế bào nhất; G2 độ dị thường tế bào mức độ trung bình; G3,
biến đổi tế bào nghiêm trọng [5].
Điều trị UTBQ được quyết định bởi sự phân loại cơ bản của giai đoạn u bề
mặt không xâm lấn (giai đoạn T1 hoặc thấp hơn) và u xâm lấn (giai đoạn T2
hoặc cao hơn) bởi vì liệu trình điều trị rất khác nhau ở hai giai đoạn u này.
Những khối u bề mặt không xâm lấn được điều trị với nội soi cắt u (Transutheral


2

resection - TUR) và bổ sung bơm hóa chất trong lòng bàng quang hay
photodynamic. Những khối u xâm lấn được điều trị với cắt bàng quang toàn bộ,
xạ trị và hóa chất bổ trợ [6]. Theo đó, vai trò của chẩn đoán hình ảnh trước khi
phẫu thuật rất quan trọng nếu phân lập được hai giai đoạn u này.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính không
đánh giá được giai đoạn giữa T1 thấp hơn và T2 hoặc cao hơn. Các nghiên
cứu trên thế giới sử dụng CHT cho thấy khả năng chẩn đoán tốt phân lập được
hai giai đoạn T này, đặc biệt là kỹ thuật mới sử dụng chuỗi xung khuếch tán

mang lại giá trị chẩn đoán cao.
Theo nghiên cứu đánh giá giá trị của chụp CHT trong UTBQ của
Mitsuru Takeuchi và cs [5] cho thấy độ chính xác đánh giá giai đoạn T là 67%
khi sử dụng chuỗi xung T2W, 79% khi sử dụng chuỗi xung T2W kết hợp
chuỗi xung động học T1W xóa mỡ có tiêm đối quang từ (DCE), 88% trên
chuỗi xung T2W kết hợp với chuỗi xung cộng hưởng từ khuếch tán (DWI), và
khi phối hợp cả 3 chuỗi xung đánh giá chính xác phân lập hai nhóm này lên
đến 92%. Ngoài ra, giá trị trung bình hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) của
phân loại mô học giai đoạn G3 tế bào u thấp hơn G1 va G2. Điều này, cho
thấy vai trò rất quan trọng của MRI trong đánh giá giai đoạn T của UTBQ.
Ở Việt Nam, hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ
của vai trò của chụp MRI trong đánh giá giai đoạn T của UTBQ. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của CHT trong đánh giá
phân loại giai đoạn T của ung thư bàng quang” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh trên các chuỗi xung CHT của ung thư bàng quang.
2. Đánh giá giá trị của các chuỗi xung CHT trong chẩn đoán giai đoạn T
của ung thư bàng quang.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Giải phẫu học bàng quang
 Bàng quang là một khối cơ đàn hồi, thể tích không hằng định, từ 250 –
300ml (dạng hình tháp)
 Nằm ngay sau và trên khớp mu, tạng gần da nhất
 Là một tạng nằm dưới phúc mạc, được phúc mạc phủ mặt trên.
1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan
- Bàng quang có dạng tứ diện tam giác:

+ 1 mặt trên: phúc mạc che phủ toàn bộ
+ 1 mặt đáy: phúc mạc phủ phần trên, liên quan phía sau với niệu quản
 Ở nữ, phía sau trên là tử cung, phía sau dưới là âm đạo. Phúc mạc tạo
thành túi cùng bàng quang – tử cung.
 Ở nam, phía sau trên là bóng ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng, phía
dưới là tiền liệt tuyến. Phúc mạc tạo thành túi cùng bàng quang – trực
tràng (túi cùng Douglas).
+ 2 mặt dưới bên: Phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao nhau của 2 mặt
liên quan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ và đám rối TM bàng quang.
+ 1 đỉnh: Nơi giao của mặt trên và 2 mặt dưới bên, có dây chằng rốn
giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
+ 1 cổ bàng quang: có lỗ niệu đạo trong.
1.1.2. Hình thể trong
- Mặt trong có các nếp niêm mạc xếp nếp khi bàng quang rỗng và mất đi
khi bàng quang căng nước tiểu.
- Tam giác bàng quang:
+ Được giới hạn bởi 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong


4

+ Vị trí nằm ở phía sau dưới bàng quang
+ Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp
nếp. Là vùng không di động khi bàng quang co rút hoặc giãn nở.
+ Có cơ thắt niệu đạo trong.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam [7]

Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ[7]

5

1.1.3. Cấu tạo mô học
Bàng quang cũng được tạo thành từ 3 lớp:
+ Lớp trong cùng là lớp niệu mạc (mucosa), gồm phần tế bào chuyển
tiếp (transitional epithelium) và phần dưới niêm mạc( lamina propria)
+ Lớp cơ giữa gồm có 3 lớp sợi cơ trơn: lớp cơ dài trong (inner
longitudinal), lớp cơ giữa (middle circula), lớp cơ dài ngoài cùng (outer
longitudinal)
+ Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc (serosa) [7], [8].
1.1.4. Mạch máu, thần kinh và bạch huyết

Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho bàng quang [7].
 Động mạch
Bàng quang được cấp máu bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch
chậu trong, chia nhánh cấp máu cho bàng quang bao gồm:
- Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt
dưới - bên bàng quang.


6

- Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần sau mặt dưới - bên của
bàng quang và tuyến tiền liệt.
- Nhánh động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần đáy bàng quang. Ở
nữ giới, đáy bàng quang còn được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm đạo.
Ngoài ra, cấp máu cho bàng quang còn có các nhánh của động mạch thẹn
trong và động mạch bịt.
 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch bàng quang tập trung tạo thành một đám rối tĩnh mạch
bàng quang, rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
 Bạch huyết
Các mạch bạch huyết đi dọc theo các tĩnh mạch và đổ vào các hạch bạch
huyết dọc động mạch chậu trong.
 Thần kinh
Được tách ra từ đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III, chi phối vận
động cơ bàng quang và cảm giác (như căng đầy, đau rát, buốt…).
1.1.5. Giải phẫu ứng dụng bàng quang trên các chuỗi xung CHT
 Trên hình ảnh T2W:
Nước tiểu có tín hiệu cao và đồng nhất, thành bàng quang giảm tín hiệu.
Độ dày của thành bàng quang thay đổi theo mức độ nước tiểu trong bàng
quang, thành bàng quang bình thường 3 – 8 mm, trung bình là 5 mm.
Khi bàng quang căng tiểu thành bàng quang dày không quá 5 mm. Lớp
mỡ xung quanh bàng quang tăng tín hiệu trên T2W, trên hình ảnh T2W bão
hòa mỡ thì lớp mỡ xung quanh tín hiệu thấp hơn thành bàng quang.


7

Hình1.4. Bàng quang bình thường trên chuỗi xung T2W CHT.
Nguồn /> Cộng hưởng từ khuếch tán: Trên hình ảnh chụp DW, bình thường không
có sự hạn chế khếch tán bất thường thành bàng quang ở cả giá trị b0 và
b1000. Giá trị ADC thành bàng quang bình thường tương đương 2,27
0,24 x/s [21]. Thành bàng quang bình thường và các khối u lành tính
thường không hạn chế khuếch tán trên DWI, đây là một điểm quan trọng
trong đánh giá nhận định khối ung thư bàng quang.
 Trên hình ảnh T1W xóa mỡ động học tiêm thuốc đối quang từ dựa vào
thành bàng quang có sự ngấm thuốc khác nhau giữa các lớp, đầu tiên là
lớp niêm mạc và lớp dưới cơ niêm ở những thì đầu tiên sau tiêm (30

giây), sau đến lớp cơ, và thanh mạc ngấm ở thì muộn (60- 120 giây)
[22], [23].
2. Đặc điểm mô học và giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang
1.2.1.Đặc điểm giải phẫu học của ung thư bàng quang
 Khoảng 90% u bàng quang là u tế bào chuyển tiếp, ung thư biểu mô
vảy chỉ chiếm khoảng 6-8% trong tất cả các loại ung thư bàng quang.
Ung thư biểu mô tuyến rất hiếm gặp và typ điển hình là ung thư xoang
niệu rốn. Khoảng 25% u tế bào chuyển tiếp là có hỗn hợp mô học của
các tế bào thần kinh nội tiết nhỏ, thể vi nhú, sarcomatoid và hỗn hợp
tương bào. Những thể khác thực sự có tiên lượng xấu hơn những thể
ung thư chuyển tiếp căn bản.


8

 Yếu tố tác động phổ biến nhất là cho ung thư tế bào niệu dục là hút
thuốc là và tiếp xúc với hóa chất ung thư giống như là thuốc nhuộm.
Hút thuốc lá là yếu tố nguyên nhân ở 50-60% nam giới và một phần ba
nữ giới sẽ phát triển thành ung thư. Yếu tố nguy cơ khác như xạ trị các
tổn thương cơ quan lân cận, sử dụng các hoạt chất nhóm alkyl, một vài
trường hợp khác có sự biến đổi gen có yếu tố gia đình nhưng rất hiếm
gặp. Yếu tố nguy cơ với ung thư biểu mô vảy là lưu catheter kéo dài,
bàng quang không hoạt động chức năng, sỏi bàng quang, viêm mạn tính
bởi vi khuẩn Schistosoma hematobium
 Ung thư bàng quang được phân loại thành hai loại: loại xâm lấn lớp cơ
(không phải u nhú) hoặc không xâm nhập lớp cơ (u bề mặt hoặc u nhú).
Xấp xỉ 80-85% u bàng quang là thể không xâm lấn. Những khối u có
giai đoạn thấp có thể có nhiều khối u và tăng lền từ lớp tăng sinh nội
mạc, nói chung chúng thường có tiên lượng tốt và hiếm khi phát triển
thành xâm lấn, dù tỷ lệ tái phát là 50% [9], [10]. Xấp xỉ 20-25% ung

thư bàng quang là xâm lấn, phát triển lên từ loạn sản nặng hoặc
carcinoma in situ, và có độ mô học cao. Ung thư thể không xâm lấn lớp
cơ thường tái phát hơn thể xâm lấn lớp cơ.

Hình 1.5. Hình mô tả thành bàng quang và giai đoạn xâm lấn thành của
UTBQ (a) mô học của thành bàng quang bình thường, mũi tên là nội mạc,
lớp dưới niêm đầu mũi tên và lớp cơ(*), (b) cấu trúc và các giai đoạn u xâm
lấn các lớp thành bàng quang [11].


9

1.2.2. Đặc điểm Gen của ung thư bàng quang
 Thể u không xâm lấn và thể xâm lấn lớp cơ có sự khác biệt về gen bởi
chúng ẩn chứa và tăng sinh phát triển dọc theo hai hai con đường tách rời.
 U không xâm lấn lớp cơ được đặc trưng bởi hoạt hoá đột biến geng
HRAS và yếu tố phát triển nguyên bào xơ. Những gen này đóng vai trò
trong điều chết RTK (receptor tyrosine kinase)/ RAS báo hiệu quá
trình. Hoạt hóa RTK/RAS dẫn đến sự tiến triển ác tính.
 U xâm lấn lớp cơ được đặc trưng bởi sự phát hiện cấu trúc và chức
năng gen P53 và con đường kìm hãm u nguyên bào niệu. Cả hai protein
này đóng vai trò tiêu chuẩn trong vòng kiểm soát tế bào. Những khối u
có phân độ cao thường có xu hướng di căn dù có phẫu thuật toàn bộ,
nhưng ảnh hưởng đến bệnh nhân có thể ưu thế từ thay thế phương pháp
điều trị từ việc phục hồi các protein này [11].

Hình 1.6. Hình minh họa sinh học phân tử của UBQ không xâm lấn và
xâm lấn [12].
3. Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang

10

 Hầu hết các triệu chứng mà bệnh nhân đến viện là đi tiểu ra máu nhưng
không đau khoảng 85% các bệnh nhân. Đái máu có tính chất toàn bãi,
đột ngột xuất hiện, không đau, có thể thấy máu cục. Khi lấy đủ mẫu
nước tiểu ở tất cả các bệnh nhân mà soi có u bàng quang thì ít nhất là
thấy tiểu máu vi thể [13].
 Tiểu máu đại thể là dấu hiệu rất gợi ý cần phải phối hợp với nội soi để
xác định loại trừ ung thư bàng quang, bệnh nhân mà đi tiểu ra máu số
lượng nhiều mà bệnh nhân không đau là dấu hiệu rất gợi ý điển hình
của ung thư bàng quang, theo Kretschmer và cs[14] nghiên cứu 860
bệnh nhân có tiểu máu thì tìm thấy 28% có ung thư bàng quang. Đái
máu nhiều có thể làm cho bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu.
 Sàng lọc định kỳ tiểu máu vi thể có thể chỉ xác định những đối tượng
có nguy cơ cao như có gen ung thư hoặc hút thuốc lá nặng.
 Một số triệu chứng khác phối hợp có thể gặp là rối loạn đi tiểu và khó
chịu là triệu chứng hay gặp thứ hai của ung thư bàng quang. Các triệu
chứng khác thường ở giai đoạn muộn đau vùng bụng dưới, sờ thấy khối
u vùng hạ vị [15].
 Trên thực tế chẩn đoán u bàng quang trên lâm sàng không đặc hiệu và dễ
nhầm lẫn, một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chẩn đoán sai là 25-50%
[14], [16]
4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh dùng chẩn đoán ung thư bàng quang
1.4.1.Siêu âm
5.

Siêu âm qua đường bụng
 Giá trị phát hiện UBQ của siêu âm qua đường bụng rất hạn chế. Những
khối UBQ mà kích thước < 0,5 cm, đặc biệt là những khối u khu trú ở

vị trí cổ hay vùng cổ của bàng quang là rất khó phát hiện. Những khối
U mà kích thước > 0,5 cm ở vị trí thành trước, thành sau hay thành bên
của thành bàng quang thì siêu âm đường bụng có độ chẩn đoán chính


11

xác khoảng 95%, do đó siêu âm cơ bản đóng vai trò sàng lọc bệnh nhân
ung thư bàng quang khá tốt, sẽ định hướng làm các xét nghiệm đánh
giá tiếp theo cho bệnh nhân.
 Siêu âm qua đường bụng không chính xác khi đánh giá độ xâm lấn của
khối u cũng như di căn hạch vùng. Siêu âm khó đánh giá hơn do vướng
hơi của các quai ruột vì vậy khi khảo sát việc bàng quang căng nước
tiểu là cần thiết, siêu âm đường bụng đánh giá tốt hệ thống thận, đài bể
thận và niệu quản phía trên.
 Các khối UBQ thấy được trên siêu âm là các khối giảm âm, thành bàng
quang giảm âm hơn các khối u, điều này giúp phân loại một phần
không chính xác hoàn toàn các khối u bề mặt hay các khối u xâm lấn
lớp sâu của thành bàng quang. Siêu âm có giá trị đánh giá tổn thương
khối u dạng dày thành hay dạng polype, và có khả năng đánh giá khối
khu trú hay phát hiện ở giai đoạn xâm lấn cơ quan, tuy nhiên ranh giới
giữa giai đoạn T1 và T2 thì khó có khả năng phân biệt được [2], [17].
5.1.1.1.

Siêu âm nội soi

 Siêu âm nội soi với đầu dò (5,5 Mhz) cho phép quan sát đánh giá tốt
hơn so với âm qua đường bụng do không bị vướng thành bụng và hơi
của các quai ruột và sự thâm nhiễm của khối u cũng có thể được đánh
giá. Nó có giá trị nhất trong việc đánh giá giai đoạn xâm lấn của những

khối u, hạn chế đánh giá và rất hữu ích trong việc theo dõi sau phẫu
thuật. Hạn chế chính của siêu âm nội soi là phân định giai đoạn Ta và
T1. Ngoài ra, quy trình đánh giá xâm lấn của siêu âm nội soi cũng cần
một chuyên gia [18].
1.4.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch
 Chụp niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân với
triệu chứng và hội chứng gợi ý u bàng quang. Nó không phải là phương


12

tiện nhạy để phát hiện u bàng quang, nhất là những u nhỏ có thể bỏ sót,
nó có giá trị phát hiện khoảng 60% các trường hợp UBQ. Chụp niệu đồ
tĩnh mạch hữu ích sàng lọc các u đường niệu phía trên, nhưng tỷ lệ
đồng bộ trong chẩn đoán các khối u chỉ trong 2/3 các trường hợp.
 Nếu như khối u khu trú ở gần lỗ niệu quản, có thể gây tắc nghẽn một
phần hay hoàn toàn niệu quản gây giãn và giảm chức năng bài tiết của
thận cùng bên, sự tắc nghẽn niệu quản thường được đánh giá là giai
đoạn xâm nhập lớp cơ.
 Theo dõi tiến triển của u đường tiết niệu ở những bệnh nhân u bề mặt
bàng quang là rất hiếm, vì vậy chụp niệu đồ tĩnh mạch không mang giá
trị đánh giá chu kỳ. Chụp niệu đồ tĩnh mạch đối với ung thư bàng
quang ngày nay chỉ đóng vai trò đánh giá chức năng thận đồng thời
khảo sát ung thư biểu mô đường niệu phía trên [18].
1.4.3. Nội soi bàng quang và sinh thiết

 Đánh giá sự xuất hiện của khối u:
+ Đánh giá sự xuất hiện khối u trong nội soi rất quan trọng để chẩn
đoán và điều trị bao gồm các thông tin như số lượng, kích thước, hình dáng và vị
trí khu trú khối u ở thành bàng quang có thể dễ dàng quang sát được. Kinh

nghiệm của những nhà nội soi tiết niệu có có thể quyết định được độ khó hay dễ
để phẫu thuật cắt u nội soi (Transutheral resection - TUR) nếu có thể
+ Nội soi đánh giá u bàng quang có thể phân biệt được tính chất bề mặt
và nền thành bàng quang của khối u có bình thường hay viêm nhiễm kèm theo.
+ Những hạn chế của soi bàng quang: Không đánh giá được mức độ
xâm lấn thành của bàng quang
+ Sinh thiết kèm nội soi bàng quang cho phép đánh giá bản chất, sự
phát triển xâm lấn của khối u. Sinh thiết cần tiến hành trong điều kiện vô
khuẩn, sinh thiết tại vị trí khối u, việc sinh thiết cần gặm sâu vào lớp cơ để
giải phẫu bệnh đánh giá sự xâm nhập của u.
+ Soi bàng quang sinh thiết là phương pháp chẩn đoán có xâm lấn vì
vậy có thể gây ra một số biến chứng như: Chảy máu là biến chứng hay gặp 1-


13

13%, kích thích thần kinh bịt khi sinh thiết các khối u ở thành phải hay thành
trái gây phản xạ khép đùi làm cản trở sinh thiết. Biến chứng thủng bàng
quang cũng có thể gặp, có thể thủng trong hay ngoài phúc mạc, xử lý tai biến
thủng bàng quang phải dẫn lưu trên bàng quang, kết hợp với thuốc kháng
sinh. Sinh thiết vào lỗ niệu quản khi khối u phát triển ngay lỗ niệu quản cũng
có thể gây biến chứng hẹp niệu quản về sau, để hạn chế biến chứng này sau
sinh thiết cần đặt một dẫn lưu trong lòng niệu quản.

Hình 1.7.Hình minh họa u bàng quang trên CHT và nội soi. (a) Chuỗi xung
T1W tiêm thuốc đối quang từ và (b) hình ảnh nội soi của khối u ở vùng tam
giác bàng quang giai đoạn T1 hoặc thấp hơn.
 Phẫu thuật cắt u bàng quang qua nội soi - TUR:
Cung cấp những thông tin chẩn đoán và phương hướng điều trị. Mục
tiêu của TUR là phẫu thuật nội soi đánh giá quyết định giai đoạn, mức độ của

khối u đối với các tổn thương khu trú thành bàng quang, đồng thời TUR được
coi là phương pháp đầu tay điều trị đối với những khối u đánh giá xâm lấn là
giai đoạn T1 hoặc thấp hơn. Ngoài ra, để phẫu thuật hoặc cầm máu những
khối u khi có chỉ định điều trị [18].
1.4.4. Cắt lớp vi tính

 CLVT giữ vai trò đánh giá giai đoạn hơn là phát hiện khối u, ít giá trị
khi đánh giá sự xuất hiện của khối u không đặc hiệu. Đánh giá giảm độ
chính xác ở những khối u giai đoạn thấp, và tăng giá trị ở những giai
đoạn cao hơn của bệnh. Trên hình ảnh CLVT khối u xuất hiện khối mô


14

mềm có cuống hoặc không cuống đồng tỷ trọng với thành bàng quang
và có thể có vôi hóa ở lớp bề mặt, tuy nhiên cần phải tiêm thuốc cản
quang để đánh giá.
 Khối u bàng quang được tập trung chú ý bởi sự dày hay co lại của
thành bàng quang nhưng CLVT thực sự không thể đánh giá xâm lấn của
các lớp thành bàng quang phân loại giai đoạn T1 hoặc thấp hơn với T2.
Hơn nữa, việc đánh giá sự co lại và dày của thành bàng quang sau phẫu
thuật với u tái phát là rất khó khăn.
 Các khối u ở vùng dome hay vùng tam giác bàng quang rất khó đánh
giá do CLVT thường sử dụng lát cắt axial.
 CT rất hữu ích cho việc phát hiện xâm lấn lớp mỡ xung quanh thành
bàng quang giai đoạn T3 và ở giai đoạn xâm lấn rộng T4 thì thấy mất
lớp mỡ bao quanh với thành trực tràng, tử cung, tiền liệt tuyến, âm đạo.
Xâm lấn túi tinh nghi ngờ nếu khối u xóa bỏ góc mỡ của túi tinh.
 Ngoài ra, CLVT đánh giá các hạch vùng tiểu khung tuy nhiên chỉ đánh
giá được hạch nghi ngờ khi kích thước hạch > 1 cm.

 Ngày nay, công nghệ chụp CT đường niệu đã được cải tiến, có thể nhìn
thấy thành và độ dày bàng quang ở CLVT thì muộn. Nội soi ảo đã được
thực hiện với việc bơm 300- 500 ml khí hoặc CO2 vào trong lòng bàng
quang qua 1 catheter. Nội soi ảo CLVT có độ nhạy quá 90% đánh giá
các khối u thay đổi nội mạc thành bàng quang tuy nhiên các khối u
phẳng bề mặt vẫn rất khó để nhận ra [17], [18].
1.4.5. PET- CT

 Positron emission tomography (PET - CT) là một phương pháp không
xâm lấn ghi lại chuyển hóa của hoạt chất phóng xạ. Dược chất phóng
xạ được sử dụng rộng rãi nhất trong ung bướu để ghi nhận sự thay đổi
chuyển hóa là Glucose analogue 2- deoxy-2-[F] fluoro – D- Glucose
(FDG). Sau khi tiêm tĩnh mạch, FDG được vận chuyển vào trong tế bào


15

và phosphoryl bởi hexokinase thành FDG - 6 - phosphate và khi quá
trình chuyển hóa này bị chặn lại dẫn đến tích lũy bên trong tế bào. kích
hoạt phản ứng hạt nhân ở cùng này và trải qua những phản ứng hủy
diệt, phản ứng hai photon mà tránh khỏi đối pha trực tiếp. Những cặp
photon này được phát hiện bằng PET camera mà có chứa coils bao
xung quanh bệnh nhân. Khi mà các tế bào ác tính phát triển, bản thân
chúng cần glycosis vì vậy có thể phát hiện bởi PET, ở các khối u bàng
quang bị hạn chế bởi FDG có tốc độ bài tiết trong nước tiểu, do hoạt
động bài tiết ở bàng quang nên sự quan sát các khối u hay các khối
hạch di căn sẽ khó khăn hơn.
 Nói chung, PET có thể có giá trị để chẩn đoán trong giai đoạn hạch ở
vùng tiểu khung trong ung thư bàng quang và hữu ích trong việc xác
định di căn xa hay không. Nó có thể có vai trò khi đánh giá sự tái phát

ở bệnh nhân xạ trị hoặc hoại tử và có vai trò đánh giá hiệu quả điều trị
hóa chất [2], [19].
1.4.6. Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào u
Trước khi tiến hành cần cho bệnh nhân đi tiểu hết, sau đó đặt một sonde niệu
đạo, bơm 60 ml nước muối sinh lý hay nước cất rồi sục lên. Sau đó lấy phần nước
này đem quay ly tâm rồi soi tươi tìm tế bào. Phương pháp này có độ chính xác
cao. Tỷ lệ dương tính cao đối với ung thư tế bào biêu mô chuyển tiếp lớn hơn
80% xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao khi kết quả dương tính nhưng trên thực
tế hơn 25% trường hợp ung thư bàng quang cho kết quả âm tính [5].
1.4.7. Xét nghiệm kháng thể tìm sản phẩm chuyển hóa của fibrinogen và fibrin
 Dùng với que thử màu này cũng tương đương thiết bị miễn dịch phóng xạ
dùng kháng thể vô tính tìm FDP (Fibrinogen Degradation Products) trong
nước tiểu tăng lên hay phối hợp với hiện diện của ung thư bàng quang.