Nghiên cứu hiệu quả kích thích buồng trứng bằng phác đồ antagonist trong thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xã hội loài người để tồn tại, duy trì và phát tiển nòi giống từ đời
này sang đời khác được là nhờ có sự sinh sản. Tuy nhiên không phải cặp vợ
chồng nào cũng có khả năng có thai và sinh con bình thường, với nhiều lý do
khác nhau nhiều cặp vợ chồng không có khả năng có thai một cách bình
thường và họ cần đến sự hỗ trợ sinh sản.
Hiện nay vô sinh nằm trong chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng,
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vô sinh chiếm 10-15%. Có
nhiều nguyên nhân dẫn đến vô sinh, trong đó vô sinh nam chiếm 40%, vô sinh
nữ chiếm 40% và 20% không rõ nguyên nhân.
Trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích
buồng trứng là quy trình cơ bản và đóng vai trò quan trọng trong thụ tinh ống
nghiệm. Mục đích của kích thích buồng trứng là tăng số lượng nang noãn phát
triển ở cả hai buồng trứng và số noãn cần thiết, có nhiều phôi tốt để chuyển
phôi và làm tăng tỷ lệ có thai. Tuy vậy, một vấn đề lớn trong kích thích buồng
trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ
bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể hóa sớm, làm giảm chất lượng noãn
và giảm tỷ lệ có thai [1]. Do đó việc ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng
trứng để làm thụ tinh ống nghiệm là một trong những bước tiến hành quan
trọng trong các phác đồ kích thích buồng trứng.
GnRH đồng vận kết hợp với gonadotropin hiện nay chủ yếu được dùng
theo phác đồ dài. Tuy nhiên phác đồ dài cũng có một số nhược điểm như tổng
liều gonadotropin sử dụng kích thích buồng trứng cao nên tăng giá thành điều
trị, thời gian tiêm thuốc kéo dài và nguy cơ quá kích buồng trứng cao.


2

Gần đầy, để khắc phục những bất lợi của GnRH đồng vận mà vẫn có

hiệu quả ngăn ngừa đỉnh LH nội sinh sớm, GnRH antagonist được đưa vào sử
dụng, có khả năng ức chế hoạt động của tuyến yên chỉ sau vài giờ [2], đồng
thời hạn chế được những bất lợi của phác đồ agonist.
Vì vậy, với mong muốn có thể hiểu được một cách rõ ràng và cụ thể
những ưu điểm và những mặt còn hạn chế của việc sử dụng phác đồ
Antagonist để từ đó có thể áp dụng một cách hợp lý nhất phác đồ Antagonist
trong thụ tinh ống nghiệm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nghiên cứu hiệu quả kích thích buồng trứng bằng phác đồ
Antagonist trong thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện Bạch Mai ”
Mục tiêu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân được kích
thích buồng trứng bằng phác đồ Antagonist trong thụ tinh ống nghiệm tại
bệnh viện Bạch Mai.
2. Nghiên cứu về hiệu quả kích thích buồng trứng bằng phác đồ Antagonist
trong thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. VÔ SINH
1.1.1. Định nghĩa vô sinh
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm sống chung vợ chồng
mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất 2
lần mỗi tuần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng. Đối với
những trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì việc
tính thời gian không còn được đặt ra.
Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là
trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần. Ngoài ra một số bệnh lý có thể dẫn

đến vô sinh như buồng trứng đa nang, lạc nội mạc tử cung.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là
nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát
hiện được nguyên nhân nào [3], [4].
1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh trên thế giới và trong nước
Trên thế giới: Tùy từng nước mà tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 8-18% có nơi
lên đến 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế thế giới năm 1985, có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ
chiếm 40%, vô sinh nam chiếm 40% và do cả hai là 20% [3], [4]. Các nguyên
nhân gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn phóng noãn (30%), trong đó
chủ yếu do buồng trứng đa nang, rối loạn chức năng vòi tử cung (30%), các
rối loạn này xảy ra do dính vòi tử cung sau viêm nhiễm như nhiễm khuẩn lậu
cầu, Chlammydia. Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc
nội mạc tử cung, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và
một số các yếu tố khác chưa được biết đến [5].


4

Ở Việt Nam: Theo PGS Nuyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vô sinh chiếm 1015%. Theo nghiên cứu của GS Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện bảo vệ
bà mẹ và trẻ sơ sinh với đầy đủ các phương pháp thăm dò về độ thông của
đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng. thì tỷ lệ vô sinh nữ là
55,4%, vô sinh nam 35.6% và vô sinh không rõ nguyên nhân là 10%.

1.2. VÙNG DƯỚI ĐỒI, TUYẾN YÊN, BUỒNG TRỨNG

Hình 1.1. Vai trò vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.
1.2.1. Vùng dưới đồi
Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng

trứng. Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc trung não, nằm quanh não thất ba
và nằm chính giữa hệ thống viền. Vùng dưới đồi chế tiết ra GnRH
(Gonadotropin Releasing Hormon).
GnRH được giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thùy trước tuyến
yên qua sợi trục thần kinh và được bài tiết theo nhịp sinh học cứ 1 đến 3 giờ


5

GnRH được bài tiết 1 lần, mỗi lần kéo dài vài phút [6]. Đặc tính dao động của
GnRH cần thiết cho tuyến yên đáp ứng bình thường.
1.2.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5-1g.
Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nên sọ. Tuyến yên gồm
thùy trước và thùy sau.
Mỗi hormone mang một đặc tính, tác dụng riêng nhưng có liên quan
đến tác dụng hiệp lực:
FSH: Có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ
của nang noãn.
LH: có tác dụng:
- Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành.
- Phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn.
- Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng
thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
progesterone và tiếp tục bài tiết estrogen.
1.2.3. Buồng trứng
Buồng trứng là cơ quan sinh dục nữ gồm hai buồng trứng nằm hai bên
hố chậu, trọng lượng trung bình 8-12g, trọng lượng của nó thay đổi theo chu

kỳ kinh nguyệt. Buồng trứng có hai chức năng chính: Chức năng ngoại tiết
tạo noãn và chức năng nội tiết tạo các hormone sinh dục(estrogen,
progesterone).
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng các nang noãn này giảm


6

rất nhanh theo thời gian. Ở tuần 30 của thai nhi cả hai buồng trứng có khoảng
6.000.000 nang noãn nguyên thủy nhưng đến tuổi dậy thì số lượng nang noãn
chỉ còn 300.000-400.000. Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ (khoảng 30
năm) chỉ có 400 nang noãn phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng [6].
Nếu các nang noãn này được thụ tinh muộn thì phôi được hình thành này có
thể bị đe dọa về sự phát triển [7].
Nang noãn được coi là 1 đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về
phương diện sinh sản và phương diện nội tiết. Các hormone của nang noãn và
của hoàng thể đủ để làm thay đổi nội mạc tử cung giúp cho phôi làm tổ, và
nếu người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây ra kinh nguyệt [6], [7].
1.3.

Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành
Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ

ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp tế bào hạt,
khoang chứa dịch nang noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn [8].
1.3.1. Sự phát triển của nang noãn
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy
(Primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (Primordial follicle), nang
noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang
noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf

trưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ kinh nguyệt [8], [9].
1.3.2. Sự phóng noãn
Trong những ngày đầu của chu kỳ kinh (từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 5)
có khoảng 100 nang noãn sẵn sàng đi vào sự lựa chọn (vượt trội) để chín.
Trong số này có 10 nang được lựa chọn để tiếp tục trưởng thành (ngày thứ 68). Nhưng chỉ có một nang chiếm ưu thế được chọn để trưởng thành và chín
rồi phóng noãn vào ngày thứ 14 (ngày phóng noãn). Còn các nang khác lâm
vào tình trạng thoái hóa rồi teo đi [10].


7

Khi có phóng noãn, vỏ nang còn lại của buồng trứng thay đổi thành
hoàng thể. Nếu không có thai, không có hCG sản sinh ra do các tế bào nuôi
của thai, thì giai đoạn hoàng thể chỉ kéo dài 14±2 ngày trước khi thoái triển và
thấy kinh (có kinh nguyệt).
Thời điểm phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ, ngày cả
trên cùng một người phụ nữ. Ước tính thời gian trung bình của phóng noãn là
34-38 giờ sau sự khởi phát của đỉnh LH. Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải
được duy trì ít nhất trong 14-27giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn
của noãn. Thông thường đỉnh LH kéo dài 48-50 giờ.

Hình 1.2. Sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)
1.4. Sinh lý sự thụ tinh
1.4.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Tinh trùng được sinh ra từ các tinh nguyên bào nằm trong các ống sinh
tinh trong tinh hoàn. Khi giao hợp tinh trùng được trộn với tinh tương trở
thành tinh dịch xuất vào trong âm đạo, pH tinh dịch khoảng 7,2-7,8 trong khi
pH âm đạo thường dưới 5 do đó ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông, vón
cục nhờ các enzym đông đặc của dịch tuyến tiền liệt tác dụng vào fibrinogen
có trong tinh dịch để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo. Môi

trường âm đạo sau đó bị kiềm hoá do pH kiềm của tinh dịch. Sự ly giải bắt
đầu xảy ra, nhờ của fibrinolysin có trong dịch tuyến tiền liệt và giải phóng


8

tinh trùng. Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vào được đến
cổ tử cung [11].
Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhầy cổ
tử cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào ống
cổ tử cung. Niêm mạc ống cổ tử cung có nhiều kẽ, rất nhiều tinh trùng sau khi
đi vào ống cổ tử cung bị giữ ở các kẽ này. Sau đó tinh trùng tiếp tục từ các kẽ
này đi lên vào buồng tử cung. Tiếp đó, tinh trùng di chuyển vào buồng tử cung
rồi vào vòi tử cung nhờ sự vận động của đuôi và sự co bóp của cơ trơn tử cung,
dịch trong lòng tử cung, các nếp gấp của nội mạc tử cung và niêm mạc vòi tử
cung.
Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng được hoạt hóa, quá trình
này tạo ra sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứng
cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này [11].
1.4.2. Sự di chuyển của noãn
Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không
tự di chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh.
Khi vỡ nang Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt của buồng trứng (ở
giai đoạn noãn bào cấp II). Trước khi phóng noãn, những tua của loa vòi tử
cung chuyển động mạnh, quét trên khắp vòi tử cung. Khi được phóng thích ra
khỏi buồng trứng, noãn được bọc ngoài bởi một màng trong suốt và lớp tế bào
hạt [12]. Sau đó noãn được các tua của loa vòi tử cung hút về vòi tử cung. Khi
tới lỗ của loa vòi tử cung noãn sẽ vượt qua và di chuyển vào trong vòi tử cung
khá nhanh, chỉ vài giờ sau là tới chỗ tinh trùng, ngoài ra, nồng độ estrogen
cao trong giai đoạn phóng noãn đó kích thích sự co bóp các cơ trơn nên đó

đẩy noãn đi nhanh hơn. Noãn và tinh trùng sẽ gặp nhau và thụ tinh khoảng 1/3
ngoài của vòi tử cung [11].
1.4.3. Sự thụ tinh


9

Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõ
nhưng được ước tính khoảng 12 đến 24 giờ. Tuy nhiên, noãn chưa trưởng
thành được nuôi cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong tủ
cấy. Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khả
năng thụ tinh là 42-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng còn khả năng di động
nhưng không còn khả năng thụ tinh. Phần lớn khả năng có thai xảy ra khi giao
hợp trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn [13]. Khoảng vài trăm nghìn
tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung để thụ tinh với noãn [14].
1.4.4. Sự làm tổ của phôi
Sự làm tổ của phôi là một quá trình trong đó phôi gắn vào thành tử
cung và đầu tiên thì xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau đó là hệ thống
tuần hoàn của người mẹ để hình thành rau thai. Phôi dâu 8 tế bào đi vào
buồng tử cung và trở thành phôi nang có từ 30 đến 200 tế bào trước khi làm
tổ.
Phôi nang cấy vào lớp đệm của niêm mạc tử cung, bắt đầu bằng sự mất
đi màng trong suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau khi phôi
dâu vào buồng tử cung [13]. Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung xảy
ra khoảng ngày thứ 5-7 sau khi phóng noãn và đó cũng là lúc niêm mạc tử
cung đã được chuẩn bị sẵn sàng đón phôi làm tổ [15].
1.5.

NHỮNG CHỈ ĐỊNH TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

1.5.1. Định nghĩa
Thụ tinh trong ống nghiệm là các phương pháp điều trị bao gồm các
thao tác trên noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ
chồng vô sinh mong thai [16], [17], [18].
1.5.2. Những chỉ định trong thụ tinh ống nghiệm
1.5.2.1. Nguyên nhân do vòi tử cung


10

Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm khoảng 13,6% các chỉ định hỗ trợ
sinh sản ở Mỹ [16].
Vòi tử cung có thể bị tắc hoặc ứ nước, được chẩn đoán xác định nhờ
phương pháp chụp tử cung vòi tử cung và nội soi ổ bụng. Do dịch ứ nước vòi
tử cung là dịch viêm, có tác hại và gây độc cho phôi và niêm mạc tử cung nên
cắt bỏ vòi tử cung ứ nước trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thì sẽ làm
tăng tỷ lệ có thai.
1.5.2.2. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ
[16]. Tỷ lệ có thai giảm đi ở các phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung khi thực hiện
các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình và nặng
thì tiên lượng xấu hơn so với mức độ nhẹ [16].
1.5.2.3. Vô sinh do chồng
Nguyên nhân vô sinh chỉ do chồng chiếm khoảng 18,8% các chỉ định
làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ [16].
1.5.2.4. Rối loạn phóng noãn
Không phóng noãn là một nguyên nhân vô sinh thường gặp và chiếm
6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản tại Mỹ.
1.5.2.5. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30%. Năm 2002 tại

Mỹ, nguyên nhân này chiếm 11.1% các chỉ định hỗ trợ sinh sản [16].
1.5.2.6. Giảm dự trữ buồng trứng
Nguyên nhân giảm dự trữ buồng trứng chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ
sinh sản tại Mỹ. Giảm dự trữ buồng trứng nghĩa là khả năng sinh noãn của
buồng trứng giảm. Các nguyên nhân làm giảm dự trữ buồng trứng có thể do
phẫu thuật, Các bất thường bẩm sinh và do người phụ nữ lớn tuổi.
1.5.2.7. Các chỉ định khác trong thụ tinh ống nghiệm
Các trường hợp có tiển sử gia đình bị bệnh di truyền, người bệnh lớn
tuổi hoặc sảy thai liên tiếp thì cũng được chỉ định làm hỗ trợ sinh sản để chẩn
đoán di truyền trước chuyển phôi (Preimplantation genetic diagnosis - PGD).


11

Chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi cho phép lựa chọn những phôi không
có bất thường di truyền và bất thường nhiễm sắc thể để chuyển vào buồng tử
cung. Hỗ trợ sinh sản còn được chỉ định để cho và nhận noãn khi người phụ
nữ bị suy buồng trứng sớm, bị bệnh di truyền hoặc lớn tuổi [16].
1.6. KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH ỐNG
NGHIỆM
1.6.1. Định nghĩa
Thụ tinh trong ống nghiệm là chọc hút một hay nhiều noãn đã trưởng
thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc rửa) trong ống
nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh với tinh trùng phát triển thành phôi, chuyển
phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi[19],
[20].
1.6.2. Các bước tiến hành trong TTON
+ Dùng thuốc KTBT cho nhiều nang noãn phát triển và trưởng thành là
bước khởi đầu rất quan trọng đến các bước tiếp theo của thụ tinh trong ống
nghiệm.

+ Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng định
lượng nồng độ estrogen (E2) trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm
đạo [17], [21], [22]. Tốc độ phát triển của nang noãn từ 1-2 mm/ngày và nang
noãn trưởng thành có đường kính 18-19 mm [17]. Hàm lượng estradiol
khoảng 150-250 pg/L trong một nang noãn trưởng thành [17]. Điều chỉnh liều
thuốc tránh các tác dụng không mong muốn.
+ Chọc hút khi nang noãn ≥18 mm qua siêu âm đầu do âm đạo được
thực hiện sau khi tiêm hCG 34-36 giờ.
+ Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn.
+ Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
+ Sau 3-4 giờ, mỗi noãn sẽ chuyển vào một giọt chứa khoảng 100.000
tinh trùng/ml môi trường.


12

Nếu có chỉ định thì thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn
(Intracytoplasmic sperm injection- ICSI). Tiêm tinh trùng vào bào tương của
noãn để tạo sự thuận lợi cho quá trình thụ tinh [16]. Các chỉ định của phương
pháp này bao gồm tổng số tinh trùng di động < 1 triệu, dưới 4% hình thái học
bình thường, không thụ tinh hoặc thụ tinh kém ở lần thụ tinh trong ống
nghiệm trước, tinh trùng được hút từ mào tinh, từ tinh hoàn hoặc qua vi phẫu
thuật [16], [23] và vô sinh không rõ nguyên nhân [17], [24]. Ngoài ra còn có
các phương pháp hỗ trợ sinh sản khác như hỗ trợ phôi thoát màng, trưởng
thành noãn non và chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi.
+ Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau.
+ Đánh giá chất lượng phôi.
+ Chuyển phôi vào buồng tử cung : Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có
thai và tỷ lệ làm tổ bao gồm sự chấp nhận của tử cung, chất lượng phôi, và kỹ
thuật chuyển phôi [25]. Mục tiêu để chuyển phôi thành công là đưa phôi vào

buồng tử cung không gây sang chấn và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới
sự hướng dẫn của siêu âm [25]. Chuyển phôi được thực hiện sau hút noãn vào
ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào), ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày thứ
5 (giai đoạn phôi nang- blastocyte). Số phôi tốt còn lại được trữ lạnh.
+ Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2
tuần[19], [20].
1.7. Một số thuốc kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm
1.7.1. Định nghĩa GnRH
GnRH có cấu trúc là một chuỗi polypeptide gồm 10 acid amin, được
tổng hợp ở vùng dưới đồi, vận chuyển dọc theo sợi trục đến synapse và phóng
thích thành nhịp vào hệ thống mao mạch của hệ tĩnh mạch cửa tuyến yên. Sự
phóng thích theo nhịp này thay đổi tùy giai đoạn phát triển nang noãn, cuối
pha nang noãn 71phút/lần, cuối pha hoàng thể 216 phút/lần. Vì thời gian bán
hủy quá ngắn (khoảng vài phút), không thể đo lượng GnRH trong máu. GnRH
gắn kết chọn lọc với các thụ thể đặc hiệu tại thùy trước tuyến yên hoạt hóa hệ


13

thống truyền tin nội bào, tạo chất truyền tin thứ 2, từ đó kích hoạt tạo cAMP,
giải phóng canxi,tất cả hiện tượng trên sẽ kích thích tuyến yên sinh tổng hợp
và chế tiết LH và FSH [26].
1.7.2. GnRH đồng vận (GnRH angonist)
GnRH đồng vận là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi
polypeptide gồm 10 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRH đồng vận có
tác dụng sinh học và thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH
trong cơ thể [27], [28], [29].
GnRH đồng vận khi tiêm vào cơ thể, ban đầu sẽ có tác dụng làm tăng
tiết FSH, LH trong một thời gian ngắn. Tuy nhiên nếu cho tiếp tục nó sẽ làm
giảm dần các chức năng và số lượng các thụ thể của GnRH ở tế bào, dẫn đến

việc tuyến yên giảm đám ứng với GnRH và giảm tiết FSH,LH. Do đó việc
dùng GnRHa kéo dài phối hợp với FSH để kích thích buồng trứng sẽ giúp loại
bớt các tác dụng không có lợi của LH [27], [28], [29].
. Có 3 cách sử dụng GnRH đồng vận:
- Tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất ).
- Tiêm liều thấp hang ngày cho đến tận ngày tiêm hCG.
- Sử dụng chế phẩm dưới dạng khí dung, loại này dễ sử dụng cho
người bệnh nhưng ít được dùng vì liều đưa vào không ổn định.
. Các chế phẩm của GnRH đồng vận hiện có: Decapeptyl 0,1mg,
Decapeptyl Depot 3mg, Suprefact 6mg/ml, Diphereline 0,1mg [30].
. Tác dụng không mong muốn: Tác dụng phụ chủ yếu là do giảm các
hormone sinh dục trong máu. Các triệu chứng giảm estrogen trong máu như
giảm ham muốn tình dục, khô âm đạo, ngực nhỏ lại, rối loạn tâm lý, loãng
xương. Chưa có bằng chứng nào cho thất sử dụng liều thấp GnRHa trong
những tuần đầu của thai kỳ có thể gây quái thai [31].
1.7.3. GnRH đối vận (GnRH antagonist)
. Cấu tạo hóa học
Các chất GnRH đối vận (GnRH antagonist) có cấu trúc tương tự GnRH
nhưng nhiều vị trí acid amin thay đổi. Có 3 thế hệ GnRH antagonist. Thế hệ thứ
nhất có khuyết điểm làm tăng phóng thích histamine. Thế hệ thứ hai gây phản


14

ứng phản vệ vì thế không được sử dụng trên lâm sang. Thế hệ thứ ba của thuốc
giảm thiểu được tác dụng phụ này và hiện đang được sử dụng rộng rãi [31].
. Cơ chế tác độn
GnRH antagonist cạnh tranh gắn kết với thụ thể GnRH, gây ra tác dụng
ức chế có hồi phục lên sự chế tiết gonadotropin. GnRH antagonist khi vào cơ
thể gây ức chế ngay tuyến yên, không có tác dụng flare up và hiện tượng mất

thụ thể không xảy ra. GnRH antagonist ức chế sự chế tiết LH và phòng ngừa
đỉnh LH sớm. So với GnRH agonist, GnRH antagonist cần một lượng thuốc
lớn hơn để tạo ra tác dụng ức chế tuyến yên. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã
cho thấy GnRH antagonist có nhiều ưu điểm hơn so với GnRH agonist trong
kích thích buồng trứng như rút ngắn thời gian tiêm thuốc, giảm lượng
gonadotropin sử dụng, tránh hình thành nang chức năng, tạo sự tiện lợi hơn
cho bệnh nhân nhưng vẫn duy trì được tỉ lệ có thai [31], [32].
. Các chế phẩm của GnRH antagonist hiện có:
GnRH antagonist được sử dụng với biệt dược là Orgalutran (ganirelix)
của hãng Scheringplough và Cetrotide (Cetrorelix) của Serono, Germany. Là
các chất đối vận thế hệ thứ ba được sử dụng vài năm gần đây với hiệu quả cao
và tác dụng phụ thấp. liều hiện nay thường sử dụng là 0,25 mg mỗi ngày tiêm
dưới da và tiêm 1 liều duy nhất 3mg.
. Tác dụng phụ
Phản ứng tại vết chích, nôn, nhức đầu, mệt mỏi [32].
1.7.4. FSH nguồn gốc từ nước tiểu (hMG)
Các biệt dược của hMG hiện nay ở Việt Nam là Menogon, Pergonal,
Humegon, IVF-M. Trong mỗi lọ có chứa 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH.
Tuy nhiên chế phẩm này có bất lợi là chứa LH có thể gây hoàng thể hóa sớm
và có chứa các protein không cần thiết. Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu
dạng tinh chế cao như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng
trứng trong thụ tinh ống nghiệm, được đóng gói dạng ống, tiêm bắp. Ở mức
tinh chế cao thì các protein trong nước tiểu được loại trừ gần như hoàn toàn.
1.7.5. Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (rFSH)


15

Nước tiểu thường chứa nhiều tạp chất, không thể loại được hoàn toàn
trong quá trình chiết xuất. Người ta cũng lo ngại sự tạp nhiễm trong nước tiểu

người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins. Đầu
những năm 90, để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử
dụng ngày càng tăng, FSH tinh khiết được tổng hợp bằng công nghệ tái tổ
hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng trong kích thích buồng trứng.
Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ
hợp đầu tiên trên thị trường Follitropin α (Gonal –F). Năm 1996, công ty
Organon (Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ 2 là Follitropin β
(Puregon). FSH tái tổ hợp được sản xuất từ công nghệ DNA tái tổ hợp cấy
trên các tế bào buồng trứng chuột Chinese Hamster. FSH tái tổ hợp tinh khiết
hơn, hoặt tính ổn định hơn, an toàn và hiệu quả hơn so với FSH có nguồn gốc
từ nước tiểu. FSH tái tổ hợp thuần khiết và loại trừ được các protein nên được
tiêm dưới da [33].
FSH tái tổ hợp: có 2 loại follitropin α (Gonal-F ) và follitropin β
(Puregon), đường tiêm dưới da và liều lượng rất đa dạng từ 50UI-600UI.
FSH tái tổ hợp (rFSH) là thuốc được lựa chọn hàng đầu để kích thích
buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm ở Việt Nam và trên thế giới. Sử dụng
rFSH có tác dụng:
- Kích thích sự phát triển nang noãn.
- Tránh được LH ngoại sinh, giảm sự xuất hiện đỉnh LH tránh được
hiện tượng hoàng thể hóa sớm vì vậy cải thiện được chất lượng nang noãn.
Liều lượng tuy theo tuổi, FSH cơ bản của chu kỳ, BMI, số nang noãn thứ cấp
trên siêu âm, tiền sử đáp ứng buồng trứng nguyên nhân vô sinh, đặc biệt là
hội chứng buồng trứng đa nang.
Chống chỉ định: trong các trường hợp có khối u buồng trứng, khối u
vú, khối u ở tử cung, ở tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, có thai và cho con bú,
ra máu âm đạo không rõ nguyên nhân, nhay cảm với bất kỳ thành phần nào
của thuốc, suy buồng trứng nguyên phát, dị dạng sinh dục [33].


16

Tác dụng không mong muốn của gonadotropin :
- Quá kích buồng trứng xảy ra khoảng 5-11% trên các bệnh nhân
bị buồng trứng đa nang.
- Phản ứng viêm tại chỗ (hiếm): sung,đau,đỏ,ngửa.
- Đa thai.
- Nguy cơ tắc mạch (hiếm) thường gặp ở người có tiến sử gia đình
béo phì [33].
1.7.6. Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
hCG được chiết xuất từ nước tiểu của phụ nữ có thai, có tính chất tương
đối giống LH, đều là glycoprotein có chuỗi α giống nhau và khác nhau ở
chuỗi β. hCG và LH cùng có chức năng gây hoàng thể hóa và hỗ trợ các tế
bào hoàng thể [34]. hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn, nên
thường được sử dụng thay thế LH để kích thích sự phát triển của noãn và gây
phóng noãn [27], [28].
hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500 IU, 5000 IU, đóng gói
dạng bột pha với dung môi để tiêm bắp, chế phẩm hCG hiện có: Pregnyl
(Organon), Profasi (Serono) [27], [28].
hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đã phát triển tốt và
chuẩn bị phóng noãn. Liều sử dụng thường 5.000-10.000 IU.
hCG được chỉ định để tạo ra sự trưởng thành cuối cùng của nang noãn
trong kích thích buồng trứng để thụ tinh ống nghiệm. Hút noãn được thực
hiện sau khi tiêm hCG 34-36 giờ.
1.7.7. LH tái tổ hợp (Lutropin alpha- Luveris)
Lutropin alpha (Luveris) là hormone hướng hoàng thể người tái tổ hợp.
Mỗi lọ tiêm luveris chứa 75 IU Lutropin alpha. Năm 2010 hãng Serono đã sản
xuất ra Pergoveris là sự kết hợp giữa hợp giữa follitropin α (rFSH) tái tổ hợp
với lutropin α tái tổ hợp (rLH) theo tỷ lệ 2:1 (150 IU rFSH : 75 IU rLH).
Pergonveris được chỉ định trong kích thích buồng trứng trên những bệnh nhân
cần bổ sung LH.

1.8. Một số phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm


17

Để một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm đạt hiệu quả, số lượng nang
noãn trưởng thành cần đạt được khi kích thích buồng trứng khoảng 12 nang
[35]. Một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh
LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái
triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn. Do vậy việc ức chế
đỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong những bước
tiến lớn trong các phác đồ kích thích buồng trứng [36], [37].
1.8.1. Phác đồ gonadotropin đơn thuần
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng
trong thụ tinh ống nghiệm được bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [38]. Phác
đồ này hiện ít dùng do không kiểm soát được sự xuất hiện đỉnh LH sớm, có
thể ảnh hưởng xấu đến hiệu quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành công
[39], [40]. Chính vì vậy mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng trong
TTON đều phối hợp FSH với GnRH đồng vận hoặc đối vận.
1.8.2. Phác đồ GnRH đồng vận với gonadotropin
Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn. Sử dụng
GnRH đồng vận để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn
hiện tượng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu được
trong một chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích
buồng trứng phổ biến đó là phác đồ ngắn và phác đồ dài.
1.8.3. Phác đồ GnRH đối vận với gonadotropin
Phác đồ gonadotropin phối hợp GnRH đối vận được áp dụng lâm sang
từ năm 2001 [41]. GnRH đối vận có cấu trúc tương tự GnRH nhưng vị trí acid
amin thay đổi, có tác dụng ức chế cạnh tranh với GnRH tại thụ thể gây ức chế
tức thì hoạt động của tuyến yên dẫn đến sự chế tiết FSH và LH nội sinh bị ức

chế ngay lập tức. Cơ chế này giúp kiểm soát được LH khi kích thích buồng
trứng. khi phối hợp với FSH để kích thích buồng trứng, GnRHant được bắt
đầu khi có nguy cơ xuất hiện đỉnh LH [42].
Có 2 phác đồ bổ sung GnRH đối vận


18

* Phác đồ cố định:
Bổ sung GnRH đối vận 0,25 mg/ngày vào ngày 6 của FSH.
N2

N5 - N6 FSH

hCG (GnRHa)

FSH
1

2

3

4

5

GnRHanta
3 - 5ngµy

8 - 10
ngµy
Chäc hótt ChuyÓn
no·n
ph«i

Hình 1.4. Sơ đồ phác đồ sử dụng antagonist cố định [52]
* Phác đồ linh hoạt:
- Bổ sung GnRH đối vận 0,25 mg/ ngày khi có ít nhất 1 nang ≥ 14 mm
N2

Nang ≥ 14mm

hCG (GnRHa)

FSH
GnRHanta
3 - 5ngµy
8 - 10
ngµy
Chäc hótt ChuyÓn
no·n
ph«i

Hình 1.3. Phác đồ antagonist linh hoạt
+ Ưu điểm


19

- Kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận giống với chu kỳ
kinh sinh lý hơn.
- Không có hiện tượng hình thành nang chức năng.
- Rút ngắn thời gian kích thích buồng trứng.
- Lượng thuốc ít hơn cũng như thời gian tiêm thuốc ít hơn so với
phác đồ GnRH đồng vận.
- Ít nguy cơ quá kích buồng trứng hơn so với phác đồ GnRH đồng
vận.
+ Nhược điểm
- Sự phát triển các nang noãn có thể không đồng bộ.
- Nguy cơ có đỉnh LH sớm có thể tăng.
- Số lượng trứng thu được có khuynh hướng thấp hơn.
+ Phương pháp tiến hành:
- Bệnh nhân bắt đầu được tiêm FSH vào ngày 2 đến ngày 4 của
chu kỳ kinh.
- Liều FSH thay đổi từ 100-300 IU/ngày, tùy thuộc vào tuổi, nội
tiết cơ bản, AFC, BMI.
- Bổ sung GnRH đối vận 0,25mg/ngày vào ngày 6 của FSH ( phác
đồ cổ định ) hoặc khi có ít nhất 1 nang lớn nhất14mm (phác đồ linh động).
- Liều đơn thuần 3mg/ngày tiêm 1 liều duy nhất.
- Đa liều 0,25mg/ngày cho liên tục từ ngày thứ 6 của FSH hoặc
khi đường kính nang lớn nhất đạt 14mm cho đến khi tiêm hCG gây rụng
trứng.
- Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm và định lượng nội
tiết LH, E2.
- Điều chỉnh liều FSH tùy thuộc vào số lượng nang phát triển và
nồng độ E2.
- chọc hút trứng khi ít nhất 2 nang ≥18 mm được thực hiện 34-36
giờ sau tiêm hCG [43].
+ Lưu ý khi sử dụng phác đồ Antagonist trong thụ tinh ống nghiêm

- Khi có nguy cơ quá kích buồng trứng có thể dùng GnRH đồng vận
gây trưởng thành noãn thay thế cho hCG. Mũi tiêm 0,2mg Diphereline phải


20

cách mũi tiêm GnRH đối vận cuối cùng ít nhất 12 giờ để GnRH đối vận có
thời gian rời thụ thể.
- GnRH đồng vận làm không phát triển hoàng thể nên bắt buộc phải hỗ
trợ hoàng thể một cách tích cực.
+ Ưu điểm
- Kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận giống với chu kỳ
kinh sinh lý hơn.
- Không có hiện tượng hình thành nang chức năng.
- Rút ngắn thời gian kích thích buồng trứng.
- Lượng thuốc ít hơn cũng như thời gian tiêm thuốc ít hơn so với
phác đồ GnRH đồng vận.
- Ít nguy cơ quá kích buồng trứng hơn so với phác đồ GnRH đồng vận.
+ Nhược điểm
- Sự phát triển các nang noãn có thể không đồng bộ.
- Nguy cơ có đỉnh LH sớm có thể tăng.
- Số lượng trứng thu được có khuynh hướng thấp hơn [36].
+ Phương pháp tiến hành:
- Bệnh nhân bắt đầu được tiêm FSH vào ngày 2 đến ngày 4 của
chu kỳ kinh.
- Liều FSH thay đổi từ 100-300 IU/ngày, tùy thuộc vào tuổi, nội
tiết cơ bản, AFC, BMI.
- Bổ sung GnRH đối vận 0,25mg/ngày vào ngày 6 của FSH ( phác
đồ cổ định ) hoặc khi có ít nhất 1 nang lớn nhất14mm (phác đồ linh động).
- Liều đơn thuần 3mg/ngày tiêm 1 liều duy nhất.

- Đa liều 0,25mg/ngày cho liên tục từ ngày thứ 6 của FSH hoặc
khi đường kính nang lớn nhất đạt 14mm cho đến khi tiêm hCG gây rụng
trứng.
- Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm và định lượng nội
tiết LH, E2.
- Điều chỉnh liều FSH tùy thuộc vào số lượng nang phát triển và
nồng độ E2.


21

- chọc hút trứng khi ít nhất 2 nang ≥18 mm được thực hiện 34-36
giờ sau tiêm hCG.
+ Lưu ý khi sử dụng phác đồ Antagonist trong thụ tinh ống nghiêm
- Khi có nguy cơ quá kích buồng trứng có thể dùng GnRH đồng vận
gây trưởng thành noãn thay thế cho hCG. Mũi tiêm 0,2mg Diphereline phải
cách mũi tiêm GnRH đối vận cuối cùng ít nhất 12 giờ để GnRH đối vận có
thời gian rời thụ thể.
- GnRH đồng vận làm không phát triển hoàng thể nên bắt buộc phải hỗ
trợ hoàng thể một cách tích cực.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên những bệnh nhân nữ có chỉ định làm IVF được KTBT
bằng phác đồ ngắn Antagonist tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Bạch
Mai từ 01/01/2015 đến 31/12/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân có chỉ định trong thụ tinh ống nghiệm và kích thích buồng

trứng bằng phác đồ ngắn Antagonist.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh lý có liên quan đến trục vùng dưới đồi: Suy vùng dưới đồi,
suy tuyến yên.


22

- Các bệnh lý ở tử cung: U xơ tử cung to, nhiều nhân, lạc nội mạc nặng
ở tử cung…
- Các bệnh lý liên quan đến nội tiết: Bệnh tuyến giáp, đái tháo đường,
béo phì.
- Các bệnh lý như khối u buồng trứng, suy buồng trứng.
- Những trường hợp cho nhận noãn.
- Bệnh lý toàn thân nặng: Suy tim, suy thận..
- Quá kích buồng trứng, trưởng thành noãn bằng GnRH Agonist.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được trong thời
gian 01/01/2015 đến 31/12/2016.
2.2.3. Nội dung và các biến số nghiên cứu
▪ Các biến số về đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi
- BMI
- Thời gian vô sinh
- Nguyên nhân vô sinh
- Loại vô sinh
- Nồng độ FSH, LH, E2 ( pg/ml ) cơ bản

- Nồng độ AMH ( ng/ml )
- Số nang thứ cấp ngày 2 vòng kinh (AFC).
▪ Các biến số về đặc điểm chu kỳ thụ tinh ống nghiệm
- Liều FSH ban đầu
- Tổng liều FSH sử dụng


23

- Tổng số ngày sử dụng GnRH antagonist
- Nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG
- Nồng độ Progesterone vào ngày tiêm hCG
- Độ dày niêm mạc vào ngày tiêm hCG
- Đáp ứng với kích thích buồng trứng
- Số noãn thu được sau chọc hút
- Số noãn thụ tinh
- Số phôi thu được
2.3. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU
2.3.1. Quy trình kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn Antagonist
- rFSH bắt đầu dùng vào ngày 2 chu kỳ kinh (Puregon , Gonal-F ,
Follitrope ) với liều trung bình từ 150-300 IU/ngày tùy từng đối tượng cụ thể.
- Sau 6 ngày tiêm rFSH, siêu âm đánh giá lại sự phát triển nang noãn,
nếu có nang ≥14 mm, bắt đầu bổ sung GnRH đối vận (Orgalutran, Cetrotide)
hàng ngày với liều 0,25 mg/ngày cho liên tục đến khi có ít nhất 2 nang ≥18
mm thì gây trưởng thành noãn bằng tiêm hCG 5000 IU - 10 000 IU.
- Chọc hút noãn khi có ít nhất 2 nang ≥18 mm sau tiêm hCG 34 - 36 giờ.
- Đánh giá số lượng, chất lượng của noãn và niêm mạc tử cung.
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN TRONG NGHIÊN CỨU
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng với kích thích buồng trứng
1. Có đáp ứng với kích thích buồng trứng: kết quả tối thiểu phải đạt được.

+ Có ít nhất 2 nang ≥ 18 mm, hay 1 nang ≥ 18 mm và 2 nang ≥
17mm.
+ Đối với mỗi nang ≥ 14 mm có nồng độ E2 > 200 pg/ml.
+ Nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG > 1000 pg/ml.
2. Đáp ứng kém với buồng trứng:
+ Nồng độ E2 vào ngày thứ 6 sau kích thích buồng trứng 500 pg/ml.
+ Có < 4 nang noãn vào ngày tiêm hCG.
3. Quá kích buồng trứng:


24

+ Khi E2 > 4000 pg/ml và hai bên buồng trứng > 35 nang thì có
nguy cơ quá kích buồng trứng khi cho hCG.
Bảng 2.1. Gonal 1989 đã phân loại HC QKBT làm 3 mức.
Phân loại

Phân độ
1

Nhẹ
Vừa

Kích thước BT
trên siêu âm
5-10cm

2
3

>10cm

4

>12cm

Nặng
5

Triệu chứng
Căng bụng,đau,khó chịu
Độ 1 + buồn nôn,nôn,ỉa
chảy
Độ 2 + cổ chướng trên lâm
sàng
Độ 3 + cổ chướng trên lâm
sang, tràn dịch màng phổi
và khó thở nhiều
Độ 4 + cô đặc máu, giảm
thể tích, thiểu niệu

4. Ngừng kích thích buồng trứng khi :
+ Có 3 nang trưởng thành trong qua trình kích thích buồng trứng.
+ Có nguy cơ quá kích buồng trứng.
2.4.2. Phân loại độ dày niêm mạc tử cung
+ Làm 3 nhóm khác nhau:
- Độ dày niêm mạc tử cung < 8 mm,
- Độ dày niêm mạc tử cung từ 8-14 mm và > 14mm.
- Lấy độ dày niêm mạc tử cung ≥ 8 mm để đánh giá khả năng làm
tổ của phôi trong buồng tử cung.

2.4.3. Đánh giá phân loại noãn
Đánh giá noãn
Quan điểm đồng thuận về hình dạng tốt nhất của noãn là cấu trúc hình
cầu; màng trong suốt (ZP - zona pellucida) đồng nhất; bào tương sáng màu,
đồng nhất, không có các thể vùi (inclusion) và thể cực có kích thước hợp lý.
Ngoài ra, noãn phải trưởng thành cả về nhân lẫn tế bào chất.
+ Đánh giá phức hợp noãn – tế bào hạt (cumulus-oocyte complex - COC)
Theo quan điểm hiện nay, việc đánh giá COC sẽ cung cấp một thông tin
quan trọng liên quan khả năng phát triển của phôi. Thang điểm đánh giá nên
sử dụng thang nhị phân (0 hoặc 1) với COC tốt có tế bào hạt (cumulus) và tế
bào vành tia (radiating corona) giãn rộng sẽ được đánh giá là 1.


25

+ Đánh giá màng trong suốt (ZP)
Có thể không cần thiết phải đo độ dày của ZP vì chưa có bằng chứng rõ
ràng về độ dày của ZP gây ảnh hưởng đến kết quả. Tuy nhiên, những bất
thường của ZP lại có ảnh hưởng xấu trong một số trường hợp đặc biệt. Do đó,
chuyên viên nên ghi nhận những dấu hiệu khác thường về màu sắc và độ dày
của ZP vào thời điểm quan sát.
+ Đánh giá khoang quanh noãn (Perivitalline space)
Sự xuất hiện những thể vùi trong khoang quanh noãn được xem là bất
thường. Tuy nhiên chưa có một bằng chứng mạnh mẽ nào về việc dự đoán kết
quả với dấu hiệu này. Do đó, ý kiến đồng thuận về điều này là chuyên viên
nên ghi nhận khi quan sát thấy những thể vùi, không cần thiết phải đếm hoặc
đo lường chúng. Ngoài ra, độ rộng của khoang quanh noãn cũng nên được ghi
nhận nếu quá khác thường.
+ Đánh giá thể cực (Polar body)
Sự xuất hiện hoặc biến mất của thể cực thứ nhất nên được ghi nhận ở

noãn chưa thụ tinh (điều này khó thực hiện trong các trường hợp IVF cổ điển
so với noãn được ICSI).
Kích thước của thể cực chỉ được ghi nhận nếu lớn một cách bất thường.
Bản đồng thuận này cho rằng không nên sử dụng các noãn có kích thước thể
cực quá lớn để thụ tinh do khả năng lệch bội nhiễm sắc thể (aneuploidy) cao.
+ Đánh giá phần bào tương (cytoplasm) của noãn
Một đồng thuận về tính đồng nhất của bào tương noãn cần được thực
hiện. Cho đến hiện nay, hình ảnh của một bào tương không đồng nhất vẫn còn
nhiều tranh cãi. Những đặc điểm làm cho bào tương trở nên không đồng nhất
thay đổi tùy theo từng noãn và không hoàn toàn là một phát triển “bất
thường”.
Ngoài ra, “độ hạt” (granularity) của bào tương là yếu tố không rõ ràng
và hoàn toàn khác với hiện tượng kết đám của các bào quan (organelle
cluster). Sự kết đám của các bào quan có thể phát hiện được dưới kính hiển
vi, nhưng “độ hạt” thường chỉ nhìn thấy khi điều chỉnh độ cao thấp của thị