Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lao tai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn (VK) lao thường xâm nhập vào cơ
thể qua đường hô hấp gây ra. Từ ổ khu trú ban đầu, VK lao qua đường máu,
bạch huyết, hô hấp tiếp cận bộ phận khác trong cơ thể. Trước đây, bệnh lao bị
coi là một trong tứ chứng nan y, không chữa được. Nhờ sự ra đời của các
thuốc chống lao và vaccin phòng lao, tỉ lệ mắc lao giảm rõ rệt. Tuy nhiên,
trong những năm gần đây, lao có xu hướng gia tăng trở lại đặc biệt là các loại
lao ngoài phổi. Ước tính của tổ chức y tế thế giới 2016, 1/3 dân số thế giới bị
nhiễm lao với 10,4 triệu ca mắc lao mới mỗi năm và 480 000 ca lao đa kháng
mỗi năm, trong số đó 95% các trường hợp gặp ở các nước đang phát triển
[32]. Ở Việt Nam, bệnh lao vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng hiện nay. Tỉ lệ
mắc lao ở nước ta còn cao, đứng thứ 15/30 nước có gánh nặng về bệnh lao
cao nhất thế giới, đứng thứ 14/27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng với
130 000 ca lao mới mỗi năm, trong đó tỉ lệ phát hiện bệnh lao ước tính chỉ đạt
54% [34].
Lao tai là khu trú củaVK lao trong tai giữa. Đây là thể lao ngoài phổi
tương đối hiếm gặp. Đầu thế kỷ XX, lao tai chiếm 3-5% trong viêm tai giữa
mạn tính mủ ở người lớn và sự xuất hiện của kháng sinh chống lao, tỉ lệ này
giảm rõ rệt chỉ dưới 1% ở các nước phát triển [18]. Chỉ số thật của lao tai
chưa được xác định nhưng có thể trên mức nhận định, nó tùy thuộc vào mỗi
quốc gia và liên quan chặt chẽ đến điều kiện kinh tế xã hội, những cố gắng
trong việc thực hiện phòng tránh và điều trị lao.
Đa hình thái lâm sàng và tiến triển của lao tai ngày nay không cho phép
mô tả bệnh cảnh lâm sàng điển hình. Đôi khi phải mất thời gian rất dài từ khi
xuất hiện triệu chứng đến đưa ra các thử nghiệm điều trị. Vấn đề chủ yếu của
lao tai là chẩn đoán, chẩn đoán này phải dựa vào chẩn đoán phân biệt với các
nhiễm trùng của tai giữa khác. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao tai là tìm

2

được vi khuẩn trong dịch tai, tuy nhiên lao tai là lao ngoài phổi với lượng vi
khuẩn rất nghèo nàn và được coi là lao không lây. Theo các nghiên cứu, kỹ
thuật nhuộm soi trực tiếp tìm AFB (Acid Fast Bacilli) qua dịch tai thường âm
tính, nuôi cấy thông thường đòi hỏi mất ít nhất 4 tuần vi khuẩn mới mọc, và tỉ
lệ vi khuẩn lao dương tính trong dịch tai trước đây chỉ chiếm 5 đến 35% [7].
Những tiến bộ sinh học phân tử trong những năm gần đây đặc biệt là kỹ thuật
khuếch đại gen và nuôi cấy tự động đã giúp cho chẩn đoán lao ngoài phổi đặc
biệt lao tai dễ dàng hơn.
Việc cần thiết có một quy trình chẩn đoán lao tai thích hợp, chính xác đặt
ra. Điều này giúp bác sỹ chuyên khoa tai mũi họng nghiên cứu, hiểu biết thêm
đặc điểm lâm sàng hiện nay của bệnh để phát hiện sớm nguồn lây, phòng
tránh cho bản thân và cộng đồng. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lao tai” với các mục
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lao tai.
2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với vi khuẩn lao trong dịch tai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
- Vào thế kỷ 18 Jean Louis Petit đã mô tả tổn thương lao xương thái
dương đầu tiên
- Năm 1882, Koch phát hiện ra vi khuẩn lao
- Năm 1883, Esche đã phân lập được vi khuẩn lao từ mủ tai [30].
- Năm 1888, Habermann nhận thấy nụ hạt lao ở niêm mạc hòm nhĩ.

- Đầu thế kỷ XX, viêm tai giữa do lao được đặt ra là vấn đề sức khỏe
cộng đồng và sự xuất hiện các kháng sinh điều trị hiệu quả và thích ứng cho
pháp giảm rõ rệt chỉ số mắc bệnh này.
Sự phát triển của các cơ địa suy giảm miễn dịch và những quần thể có
nguy cơ và lao kháng thuốc làm cho tỉ lệ mắc bệnh lao ngày càng gia tăng
trong các năm gần đây.
Bệnh lao đã được nhân loại biết từ trước Công nguyên nhưng y học tìm
ra căn nguyên gây bệnh chỉ hơn một thế kỉ gần đây (1882). Đó là do một loại
VK lao ở người có tên là M.tuberculosis với đặc điểm: VK kháng cồn, kháng
toan, ái khí hoàn toàn, phát triển chậm 20-24 giờ sinh sản một lần. Giả thuyết
về sinh bệnh học lao đã được đề cập tới từ lâu nhưng tồn tại cho đến nay là
giả thuyết do Ranke đề xuất vào đầu thế kỉ XX (1916)
1.2. Giải phẫu tai
Tai hay cơ quan tiền đình ốc tai (organum vestibulocochleare) là một cơ
quan phức tạp, ngoài nhiệm vụ nhận cảm giác âm thanh (phần ốc tai), còn giúp
điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể (phần tiền đình). Về cấu tạo, tai gồm có:


4

- Tai ngoài: từ vành tai (loa tai) đến màng nhĩ, gồm vành tai và ống tai
ngoài, có nhiệm vụ thu nhận và dẫn truyền âm thanh.
- Tai giữa gồm có hòm nhĩ nằm trong phần đá xương thái dương, chứa
chuỗi ba xương con để dẫn âm thanh từ màng nhĩ vào tai trong, giữ vai trò
trong việc điều chỉnh âm thanh. Ngoài ra, còn có vòi nhĩ và các xoang chũm.
- Tai trong gồm mê nhĩ xương và mê nhĩ màng chứa các bộ phận cảm
giác quan trọng trong việc chuyển các rung động âm thanh thành xung động
thần kinh và giúp điều chỉnh thăng bằng.
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào lao tai giữa do đó chúng tôi trình
bày giải phẫu tai giữa.

1.2.1. Tai giữa.
Tai giữa (auris media) là một ống xẻ trong xương đá, gồm có hòm nhĩ
(trong chứa chuỗi xương con), vòi nhĩ và xoang chũm. Ba thành phần này
nằm dọc theo trục xương đá.
1.2.1.1. Hòm nhĩ (cavum tympani).
Là một hốc xẻ trong xương đá, có hình cái trống gồm 2 mặt và 4 thành.
- Mặt ngoài (mặt màng nhĩ).
Có màng nhĩ gắn vào. Màng nhĩ (membrana tympani) là màng mỏng, dai,
màu xám long lanh, đường kính thẳng 9 - 10 mm; đường kính ngang 8 - 9 mm,
góc 140 độ, dầy 0,1 mm. Cấu tạo gồm da, sợi và niêm mạc, gắn vào vành xương
xung quanh (vành này có chỗ khuyết). Phần màng nhĩ vượt lên bám vào xương
đá gọi là màng mỏng (Schrapnell), căng ngang dây chằng nhĩ búa. Ðộng mạch
cấp máu là động mạch tai sâu và động mạch nhĩ trước. Chi phối thần kinh là dây
tai thái dương (mặt ngoài) và dây nhĩ (mặt trong).


5

1. Trụ dài xương đe
2. Nếp búa sau
3. Phần chùng
4. Nếp búa trước
6. Phần căng
7. Cán xương búa
8. Rốn
9. Nón sáng
Hình 1.1: Các mốc trên màng nhĩ
- Mặt trong (mặt mê đạo).
Liên quan với tai trong, gồm có ụ nhô ở giữa, cửa sổ bầu dục ở sau trên,
cửa sổ tròn ở dưới, mỏm tháp ở giữa hai cửa sổ; ngoài ra có tháp tai, đoạn 3

cầu fallope (dây VII) và mỏm thìa.
- Thành trên (trần hòm nhĩ).
Là một màng xương mỏng, qua đó liên quan với khớp trai - đá và màng
não (khi viêm tai giữa rễ có biến chứng viêm màng não).
- Thành dưới (nền hòm nhĩ).
Thấp hơn ống tai ngoài 1 cm (nên dịch mủ thường đọng lại ở hòm nhĩ
khi chọc tháo qua ống tai ngoài), cách một màng xương mỏng có tĩnh mạch
cảnh trong.


6

- Thành trước (thành động mạch cảnh).
Cách một màng xương liên quan với động mạch cảnh trong (khi viêm tai
giữa có thể tự nghe thấy tiếng mạch đập). Phía dưới thành này có lỗ nhĩ vòi
tai thông với thành bên tỵ hầu.
- Thành sau (thành chũm).
Liên quan với đoạn 2 - 3 cống Fallope (có dây VII đi ở trong) và có ống
thông hang thông với hang chũm.
+ Chuỗi xương con
Trong hòm nhĩ, từ màng nhĩ đến cửa sổ bầu dục có 3 xương: búa, đe và
bàn đạp dính vào thành hòm nhĩ bởi các dây chằng.
+ Cơ vận động chuỗi xương.
Cơ búa từ mỏm thìa đi ra bám vào đầu trên cán búa. Khi co, kéo cán búa
vào gây căng màng nhĩ, đồng thời đẩy chỏm xương búa ra gõ vào thân xương
đe, mỏm đe ấn vào xương bàn đạp, xương bàn đạp ấn vào cửa sổ bầu dục gây
tăng áp lực nội dịch, khiến cho ta nghe được những âm thanh bổng và to. Cơ
bàn đạp ở tháp tai, bám vào chỏm xương bàn đạp. Cơ giúp xoay xương bàn
đạp, thân xương đe và chỏm xương búa vào trong, làm cán xương búa ra
ngoài gây trùng màng nhĩ, giảm áp lực nội dịch.

7

Hình 1.2: Hòm nhĩ nhìn ngoài
1. Hang nhĩ (chũm)
2. Nền xương bàn đạp trong hố cửa sổ bầu

11. Các tế bào nhĩ
12. Động mạch cảnh trong

dục (tiền đình)
3. Trụ xương bàn đạp

13. Ụ nhô với thần kinh nhĩ (Jacobson) và

4. Gò tháp
5. Thần kinh thừng nhĩ (cắt)
6. Các xoang chũm
7. Gân cơ bàn đạp
8. Hố cửa sổ tròn (ốc tai)
9. Thần kinh mặt (VII) trong lỗ trâm chũm
10. Hố tính mạch cảnh

đám rối dưới niêm mạc
14. Cơ căng màn khẩu cái
15. Vòi tai (eustachi)
16. Cơ căng màng nhĩ (gân bị cắt)
17. Thần kinh đá lớn
18. Gối thần kinh mặt

19. Lối ống thần kinh mặt
20. Lối ống bán khuyên ngoài


8

Hình 1.3: Hòm nhĩ nhìn trong
1. Cơ căng màng nhĩ
2. Nếp búa trước
3. Thần kinh thừng nhĩ
4. Mỏm trước xương nhĩ
5. Ngách thượng nhĩ
6. Đầu xương búa
7. Dây chằng trên của xương búa
8. Dây chằng trên của xương đe
9. Trụ ngắn xương đe
10. Nếp búa sau

11. Dây chằng sau của xương đe
12. Trụ dài xương đe
13. Thần kinh thừng nhĩ
14. Mỏm hạt đạu của xương đe
15. Thần kinh mặt (VII)
16. Động mạch cảnh trong
17. Vòi tai (eustachi)
18. màng nhĩ phần căng
19. Cán xương búa

1.2.1.2. Vòi nhĩ (tuba auditiva).
Đi từ lỗ vòi nhĩ (ở thành bên của hầu) đến thành trước hòm nhĩ, dài 37

mm. Vòi nhĩ có hai phần:
- Phần xương: 1/3 ngoài, xẻ trong xương đá.


9

- Phần sụn sợi: 2/3 trong, nằm trong rãnh vòi nhĩ ở trên xương bướm.
Vòi nhĩ chỉ mở trong khi nuốt, có tác dụng làm cân bằng áp lực giữa hai
bên trong và ngoài màng nhĩ.
Niêm mạc phủ liên tiếp từ hầu qua vòi nhĩ đến hòm nhĩ. Cơ mở hầu là
cơ bao màn hầu ngoài và trong.
1.2.1.3. Xoang chũm (cellulae mastoideae).
Trong khối chũm có nhiều hốc rộng gọi là tế bào (cellule) một trong
những cái hốc rộng đó phát triển to hơn những cái khác và mang tên là sào
bào hay hang chũm (antre).
Ở hài nhi sào bào khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài khi lớn lên
sào bào sẽ phát triển về phía dưới và phía sau, sào bào ăn thông với hòm nhĩ
bằng một cái ống tò vò gọi là sào đạo hay ống thông hang (aditus ad antrum).

Hình 1.4. Cấu tạo trong xương chũm
Xung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm. Những
tế bào này đều ăn thông với sào bào. Một đôi khi ở thành ngoài


10

Hình 1.5. Các loại thông bào xương chũm
1. Thông bào; 2. Xốp; 3. Đặc ngà
- Phần đá vảy: phần này rất dày và được chia làm hai lớp bởi một bình
diện thẳng đứng kéo từ mặt trong của mỏm chũm lên.

Lớp ngoài chứa đựng các nhóm tế bào:
+ Nhóm sào bào nông.
+ Nhóm dưới sào bào nông.
+ Nhóm mỏm chũm.
Lớp trong chứa đựng các nhóm tế bào sau đây:
+ Nhóm sào bào sâu ở sát màng não và các ống bán khuyên.
+ Nhóm dưới sào bào sâu có quan hệ với tam giác nhị thân Mouret ở
mặt dưới xương chũm.
1.2.1.4. Động- tĩnh mạch tai giữa
Nhìn chung tai giữa có hệ thống mạch máu phong phú, điều này cũng là
một trong những yếu tố làm vi khuẩn lao dễ lây lan tới các cơ quan khác trong
cơ thể.
- Nhiều cuống động mạch đến tai giữa chúng xuất phát từ động mạch
cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch đốt sống. Các cuống mạch này phụ trách
một mạng lưới phức tạp dưới niêm mạc kết nối chặt chẽ, chúng bao gồm:
+ Động mạch nhĩ trước: nhánh đầu tiên của động mạch hàm trong.


11

+ Động mạch cảnh nhĩ: xuất phát từ động mạch cảnh trong.
+ Động mạch nhĩ trên: nhánh của động mạch màng não giữa.
+ Động mạch đá nông: Cũng là nhánh của động mạch màng não giữa
+ Động mạch nhĩ dưới: nhánh của động mạch hầu lên.
+ Động mạch châm chũm: Nhánh của động mạch tai sau.
+ Động mạch chũm: Nhánh của động mạch chẩm, nó phân bố vào
thành sau của xương chũm.
+ Động mạch hố Subarcuata (lồi bán khuyên) nhánh của động mạch mê
nhĩ hay của động mạch tiểu não trước - dưới.
+ Động mạch vòi nhĩ: Đó là động mạch màng nhĩ nhỏ hay phụ sinh ra

hoặc từ động mạch màng não giữa hoặc động mạch hàm.
Các tĩnh mạch nhiều hơn và lớn hơn so với động mạch, chúng mượn
đường đi cùng với động mạch để đổ vào cá hội lưu sau:
- Đám rối tĩnh mạch chân bướm
- Tĩnh mạch màng não giữa
- Vịnh tĩnh mạch cảnh trong hay xoang tĩnh mạch xích ma
- Đám rối hầu vùng vòm
1.2.1.5. Bạch huyết tai giữa
Các mạch bạch huyết của tai giữa ít được biết đến. Mạng lưới bạch
huyết của hòm nhĩ và vùng xương chũm kết nối với mạng lưới bạch huyết của
vòi nhĩ ở phần phía trước. Dẫn lưu bạch huyết về:
- Ngã tư bạch huyết trước vòi của ở phần họng bên
- Các hạch sau họng
- Các hạch bên sâu của cổ
Tóm lại mạng lưới mạch và bạch huyết trong tai giữa rất phong phú, đây cũng
là một trong những đường cơ bản mà vi khuẩn lao có thể xâm nhập vào tai giữa.


12

1.2.1.6. Cấu trúc niêm mạc tai giữa
Niêm mạc tai giữa đóng vai trò chủ yếu trong sinh lý bệnh học. Tất cả
các hốc tai giữa được phủ bởi lớp niêm mạc rất mỏng màu xám hồng, dính
vào lớp xương kế cận. Niêm mạc này bao gồm hai lớp:
- Lớp biểu mô kiểu giả hô hấp được tạo ra bởi 5 loại tế bào khác nhau:
+ Các tế bào đáy tương tự biểu mô khí phế quản là những tế bào gốc
mà từ đó các tế bào khác được sinh ra.
+ Các tế bào trung gian biểu hiện giai đoạn chuyển tiếp giữa các tế bào
đáy và các tế bào biệt hóa.
+ Các tế bào lông kiểu đường hô hấp đảm nhiệm đẩy nhày nhờ sự

chuyên biệt hóa của màng đỉnh của tế bào với khoảng 200 lông mao. Chuyển
động của chúng theo cùng một hướng.
+ Các tế bào có nhày là các tế bào rất cao, hình trụ chứa các hạt tiết ở
phần trên tế bào. Nghiên cứu siêu cấu trúc cho phép phân loại hai tế bào tùy
theo hình thái hạt tiết sẫm hay sáng màu
+ Các tế bào không lông và không có hạt tiết. Đỉnh các tế bào được phủ
bởi các vi lông mao.
Lớp liên kết hay lớp đệm: Được tạo bởi các sợi collagen và sợi chun ở
giữa lớp chất dày cơ bản.
Phân bố các loại tế bào khác nhau của biểu mô tai giữa thay đổi theo
định khu lý giải biểu mô này là biểu mô kiểu giả đường hô hấp. Các tế bào
lông các tế bào có nhày tập trung chủ yếu ở 1/3 trước của tai giữa, sắp xếp
thành ba vệt tế bào quy tụ về phía lỗ vòi từ hạ nhĩ, vùng cửa sổ và thượng nhĩ.
Giữa các vệt tế bào có khoảng một tế bào nhày cho 4 tế bào lông. Trong các
vùng khác, biểu mô tạo bởi cá tế bào dẹt hơn chuyển từ trước ra sau về hốc
xương chũm. Ở đây không có tế bào lông và rất hiếm tế bào có nhày.


13

Đối với tai giữa, không khí đi vào làm duy trì khoảng khí phục vụ cho
cách biệt âm đối với hệ thống xương con và để có thể truyền năng lượng âm
qua đường khí. Hơn nữa trao đổi khí của tai giữa diễn ra chủ yếu qua niêm
mạc đặc biệt vùng xương chũm, đóng vai trò quan trọng trong việc cân bằng
áp lực tai giữa.
1.2.2. Sinh lý tai
Tai có hai chức năng nghe và thăng bằng.
1.2.2.1. Chức năng nghe
+ Tai ngoài: vành tai thu và định hướng sóng âm, ống tai truyền sóng âm
tới màng nhĩ.

+ Tai giữa: dẫn truyền và khuếch đại cường độ âm thanh (vòi nhĩ, màng
nhĩ, chuỗi xương con).
+ Điện thế liên tục: Do có sự khác biệt về thành phần của Na+ và K+
trong nội và ngoại dịch.
+ Điện thế hoạt động: Do sự di chuyển của nội dịch, sự rung động của
các tế bào lông.
+ Luồng thần kinh: Luồng thần kinh tập hợp các điện thế chuyển theo
dây VIII lên vỏ não.
1.2.2.2. Chức năng thăng bằng
Do ống bán khuyên, khi thay đổi tư thế đã làm nội dịch nằm trong ống
bán khuyên di chuyển gây kích thích tế bào thần kinh ở mào bán khuyên tạo
nên luồng thần kinh.
Tuỳ theo tư thế bất động (khi nằm hoặc ngồi...), các hạt thạch nhĩ đè lên
tế bào thần kinh ở bãi thạch nhĩ tạo nên luồng thần kinh. Các luồng thần kinh
được thần kinh tiền đình đưa đến các trung tâm ở não tạo nên các phản xạ
điều chỉnh thăng bằng của cơ thể.


14

1.3. Sinh lý bệnh học và triệu chứng lâm sàng lao tai
1.3.1. Vi khuẩn học
Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaccea mà giống Mycobacterium là
giống duy nhất trong họ này. Lúc đầu giống này gồm 2 loài là trực khuẩn lao
và trực khuẩn hủi có tên danh pháp là Mycobacterium tuberculosis và
Mycobacterium leprea. Cùng với thời gian và đặc biệt với sự phát triển của
sinh học phân tử số loài của giống Mycobactrium ngày càng gia tăng, và đến
tháng 7/2017 số loài này đã đạt đến 178 loài trong đó có nhiều loài gây bệnh
cho người, cho gia súc, chim hoặc phân lập được ở ngoài môi trường. Hiện
nay có nhiều cách phân loại khác nhau, nhưng về bệnh học lao chúng tôi quan

tâm đến:
- Phức hợp Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis
complex) gồm 4 loài M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum và M. microti
trong đó loài M. tuberculosis đóng vài trò chính. Trước đây người ta phân làm
4 loài riêng biệt trong đó 3 loài đầu gây bệnh cho người và loài sau gây bệnh
cho chuột lang. Ngày nay xếp chung thành một nhóm vì cả 4 thành viên đều
có chung đặc điểm:
+ Có tính gây bệnh bắt buộc.
+ Không nhân lên ở ngoài cơ thể vật chủ.
+ Không mọc hay kém mọc ở nhiệt độ dưới 30 độ hay trên 37 độ.
+ Đồng nhất về AND.
+ Có chung một kiểu axit mycotic.
- Mycobacterium ngoài lao (non tuberculosis mycobacteria - NTM):
bệnh do các loài này gây ra ngày càng được nhiều quan tâm, thường hay gặp
ở phụ nữ.


15

1.3.1.1. Đặc điểm của vi khuẩn lao
- Vi khuẩn lao là VK hiếu khí và vi hiếu khí, chúng phát triển mạnh và
tích cực chuyển hóa trong môi trường có phân áp oxy từng phần cao như
phổi, thận…Điều kiện lý tưởng cho sự phát triển của VK lao là pH 7,4 và
phân áp oxy từng phần là 110-140 mmHg. Trong phòng thính nghiệm có thể
bảo quản vi khuẩn nhiều năm và trong điều kiện tự nhiên VK có thể tồn tại 34 tháng đặc biệt trong môi trường ẩm thấp và thiếu ánh sáng. Đây cũng chính
là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và cũng là môi trường thường
gặp ở các nơi có đời sống thấp và các nước đang phát triển.
- VK lao là loại VK hình que, mảnh dài từ 2-4 micromet thuộc loài sinh
vật trung gian nằm giữa nấm và vi khuẩn. Cấu trúc sinh hóa của VK lao rất đa
dạng có vỏ đặc biệt với những thành phần mycozit, sunfatit, muramyl dipeptit

và các axit. Đây là nguồn kháng nguyên rất phong phú khiến VK lao khi xâm
nhập vào cơ thể có thể gây phản ứng miễn dịch khác nhau.
1.3.1.2. Các quần thể vi khuẩn lao
Giữa các tổn thương lao trong cơ thể, phải phân biệt các quần thể khác nhau:
- Quần thể A: quan trong nhất, VK chuyển hóa tích cực và phát triển
nhanh thấy trong lớp mủ của các hang lao, nơi có phân áp oxy và pH lý tưởng
cho chúng phát triển. Chúng bị tiêu diệt nhanh chóng bởi thuốc các thuốc:
isoniazid, streptomycin, rifampicin.
- Quần thể B: Nằm trong ổ bã đậu đặc với pH trung tính, nghèo oxy.
Chúng phân chia không thường xuyên, có những giai đoạn không phân chia,
khi có cơ hội chúng phân chia thời gian ngắn (khoảng vài giờ). Rifampicin là
thuốc có tác dụng nhất với quần thể này, vì nó khởi phát tác dụng nhanh trong
khoảng thời gian từ 15-20 phút.
- Quần thể C nằm trong các đại thực bào hoặc nằm trong ổ hoại tử có độ
pH thấp (môi trường acid) và tác dụng của enzym ở môi trường trong tế bào.


16

Quần thể này phát triển chậm và là nguyên nhân gây bệnh tái phát lao tái
phát. Thuốc tác dụng mạnh nhất đến vi khuẩn trong môi trường acid ức chế là
pyrazinamide.
- Quần thể D: Nằm trong các sẹo xơ và các hạch vôi hoá, nên ít có điều
kiện cho vi khuẩn phát triển. Quần thể vi khuẩn này ngủ kéo dài hoàn toàn, với
chuyển hoá rất yếu do đó không có thuốc nào có hiệu lực với chúng, chỉ có cơ
chế đề kháng của cơ thể vật chủ mới có tác dụng khống chế quần thể này.
1.3.2. Sinh lý bệnh học lao tai
Theo Ranke, bệnh lao diễn biến qua ba giai đoạn:
Ở giai đoạn thứ nhất, VK lao xâm nhập vào cơ thể gây tổn thương tiên
phát (hay gặp là phức hợp sơ nhiễm ở phổi), mẫn cảm được hình thành nhưng

chưa có miễn dịch đầy đủ.
Giai đoạn thứ hai, VK lao lan theo máu gây tổn thương các cơ quan trong
cơ thể, giai đoạn này dị ứng của cơ thể đạt mức tối đa, miễn dịch đầy đủ.
Giai đoạn thứ ba, VK lao khu trú gây tổn thương một cơ quan, tình trạng
miễn dịch và dị ứng tùy thuộc từng cá thể. Ngoài ra, sinh bệnh học lao còn
được chia làm hai giai đoạn: lao nhiễm và lao bệnh.
Vi khuẩn lao gây lao tai theo các con đường:
- Vòi Eustachi là lối vào phổ biến. Vòi Eustachi của hài nhi to và ngắn còn
với Eustachi của người lao phổi nặng thì rộng (vì lớp mỡ ở loa vòi bị teo) do đó vi
trùng lao có trong đờm, trong nước bọt xâm nhập vào tai một cách dễ dàng.
Ở trẻ em bị viêm V.A, chẳng những vi trùng lao vào tai theo đường vòi mà
cả vi trùng sinh mủ thông thường cũng xâm nhập vào hòm nhĩ bằng lối này.
Các ống bạch huyết cũng có thể đưa vi trùng lao từ các hạch, từ V.A vào
tai giữa.
- Lây nhiễm trực tiếp qua ống tai ngoài, qua các mạch bạch huyết nhưng hiếm
thấy trên tai giữa bình thường mà thường qua lỗ thủng màng nhĩ có sẵn từ trước.


17

- Lao tai bẩm sinh có thể do lây nhiễm thai nhi từ trong tử cung hoặc qua
đường máu theo rau thai hoặc do thai nhi hít phải nước ối nhiễm lao trong khi
sinh đẻ hoặc qua âm đạo trong trường hợp mẹ lao sinh dục, lúc đó có thể gây
ra bệnh cảnh lao sơ sinh.
Nói chung sinh bệnh học lao tai còn nhiều tranh cãi, nhưng một số lý
thuyết giải thích tình trạng nhiễm lao tai giữa đã được phát triển là: Lây
truyền qua đường máu từ những ổ lao khác đặc biệt là lao kê, nhiễm khuẩn từ
mũi họng qua vòi Eustachi, đặc biệt ở trẻ em uống sữa nhiễm Mycobacterium
Bovis đi thẳng vào tai giữa. Vi khuẩn lao vào tai giữa qua lỗ thủng màng tai từ
trước, từ các mạch bạch huyết, hoặc nhiễm lao bẩm sinh, hoặc qua đường âm

đạo từ người mẹ bị lao sinh dục [16, 18, 21, 23, 27]
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
Lao tai có hai thể chính: Lao tai ở người bị lao phổi và lao tai ở người
không bị lao phổi.
1.3.3.1. Lao tai ở người bị lao phổi
Còn được gọi là lao tai thứ phát. Đây là thể lao tai kinh điển, gồm có lao
tai thâm nhiễm và lao tai loét sùi.
* Lao tai thâm nhiễm có triệu chứng giống như chảy tai thông thường:
Đầu tiên màng nhĩ dày đục, có xuất tiết trong hòm nhĩ nhưng về sau màng nhĩ
bị thủng, một ít nước trong và loãng chảy ra. Thể này có thể khỏi hoặc biến
thành viêm tai lao loét sùi
* Viêm tai lao loét sùi: Bệnh bắt đầu một cách kín đáo, không đau,
không ù tai. Do đó ít khi bệnh nhận biết rằng tai của mình bị viêm từ bao giờ.
Bệnh chuyển thành mạn tính ngay từ lúc đầu.
*Triệu chứng cơ năng:
Chỉ có hai triệu chứng: chảy tai và nghe kém


18

Chảy tai nhày thường gặp nhất, có thể bội nhiễm, chảy mủ vừa, màu
vàng, có mùi thối, đôi khi đóng cục lợn cợn. Mùi thối rất dai dẳng, sau khi
chùi sạch mủ, tai vẫn thối.
Triệu chứng điếc xuất hiện sớm, mức đó điếc thay đổi luôn. Điếc có tính
chất tiếp nhận (điếc tai trong): Schwabach dưới 20 giây, Rinne dương tính,
Weber nghiêng về bên bệnh…
*Triệu chứng thực thể:
Bệnh nhân đi khám bệnh khi tai bắt đầu chảy. Lúc đó chúng ta thấy
màng nhĩ tai nhiều lỗ thủng hay một lỗ thủng tròn, bờ mỏng, có viền đỏ.
Xương búa lộ trần, ăn mòn cả xương con và cả vỏ xương chũm, có thể gây

tổn thương ống dây mặt, bên ngoài xương chũm có vẻ bình thường, nhưng khi
ấn vào vùng sào bào bệnh nhân kêu đau tổ chức hạt nhợt màu trong viêm tai
giữa và xương chũm có thể nhầm với cholesteatom, nụ hạt cũng có thể xung
huyết và mủn. Phần còn lại của màng nhĩ thì nhạt và thâm nhiễm. Dần dần
những lỗ thủng nhỏ hợp lại thành lỗ thủng to. Qua lỗ thủng chúng ta thấy đáy
hòm nhĩ có nhiều nụ sùi mềm, màu hồng nhạt, tái phát nhanh. Trong một số
trường hợp đáy hòm nhĩ bị che phủ bởi một lớp giả mạc trắng ngà. Thăm dò
bằng que trâm cho thấy có hiện tượng chạm xương trong hòm nhĩ.
Hạch cổ to hay hạch ở vùng trước tai và sau tai có thể thấy trên lâm sàng.
1.3.3.2. Lao tai ở người không bị lao phổi
Lao tai giữa ở người không bị lao phổi hay được gọi là lao tai có vẻ
nguyên phát ở thời kỳ hậu sơ nhiễm (pérìode post-primaire).
Thể này được thấy ở trẻ con và có những triệu chứng giống như là viêm
tai giữa cấp tính thông thường.
Bệnh thường xuất hiện sau đợt viêm mũi-họng với những triệu chứng sốt,
đau tai, ù tai và thủng màng nhĩ chảy mủ. Hạch ở trước tai thường bị sưng.


19

Trong quá trình biên diễn chúng ta có thể thấy những đặc điểm sau đây: lỗ
thủng lan rộng ra một cách nhanh chóng, đáy hòm nhĩ có nhiều nụ sùi nhợt nhạt.
Bệnh có thể khỏi như là một trường hợp viêm tai thông thường và ít ai
chẩn đoán là lao tai.
Bệnh cũng có thể kéo dài và đưa đến biến chứng.
Trong thể này biến chứng có khác hơn thể trên: bệnh nhân không hay bị
liệt mặt, nhưng thường bị viêm xương chũm lao hoặc chảy tai mạn tínhh
1.3.4. Cận lâm sàng
Theo y văn, các thăm dò bao gồm:
- Soi đờm trực tiếp: tìm vi khuẩn lao, giúp các nhà lâm sàng phát hiện

được nguồn lây, nhưng nó đặc hiệu trong lao đường hô hấp dưới (lao thanh
quản, lao phổi)
- Xét nghiệm vi khuẩn trong dịch tiết của tai: thường không chắc chắn
vì có những vi khuẩn khác làm chậm chẩn đoán. Đặc biệt, trong trường hợp
sử dụng thuốc nhỏ tai trước có thể ảnh hưởng đến nhạy cảm vi khuẩn khi cấy
với tỷ lệ dương tính 20-30%.
- Test Mantoux: khi dương tính gợi ý có nhiễm lao nhưng không nhất
thiết là bệnh, khi bệnh nhân tiêm vacxin BCG test này dương tính.
- Chụp X-quang tai: ban đầu hòm nhĩ đầy không có xương ăn mòn,
giai đoạn muộn xương con bị phân hủy, xương chũm có thể đặc ngà.
- Chụp X-quang phổi: Chụp phim phổi phát hiện tổn thương tại phổi
phối hợp gợi ý cùng nguyên nhân với mức độ, tính chất, đặc điểm khác nhau,
phụ thuộc thời gian mắc bệnh, phát hiện sớm hay muộn, điều trị hay chưa
điều trị, lao phổi cũ hay lao phổi mới.
Vị trí tổn thương: Thường gặp ở phân thuỳ đỉnh và phân thuỳ sau của thuỳ
trên, ở một hoặc hai phổi. Tổn thương lao kê thường rải rác khắp hai phổi.


20

Tổn thương lao phổi gặp trên xquang ngực:
+ Nốt là tổn thương hay gặp nhất với đường kính 2-3 mm hoặc nốt vừa 3-5
mm, nốt lớn 5-10 mm đứng riêng rẽ hay kết hợp nhau, ở một bên hoặc cả hai bên.
+ U cục: số lượng ít, đường kính vài centimét hình đậm đặc hay gặp ở
vùng đỉnh phổi (u lao).
+ Hang: là tổn thương phá huỷ nhu mô phổi. Hang có thể nhỏ đường
kính khoảng một centimét, có một hoặc nhiều, rỗ như tổ ong hay như ruột
bánh mì. Hang có thể vừa (2-4 cm) hoặc lớn (>4 cm) hình tròn, bờ mỏng hay
dày, chứa chất xuất tiết, dịch hoặc lòng hang rỗng, ở một hay nhiều thuỳ phổi.
+ Thâm nhiễm: Nhỏ từ 10 mm trở lên hình tròn (thâm nhiễm Assmann),

hình trái xoan, rộng thành đám, mảng ở một hoặc nhiều thuỳ phổi, ở rãnh liên
thuỳ phổi có giới hạn rõ hoặc không rõ, mờ nhạt hoặc đậm đặc.
+ Dải xơ: là hình ảnh tổn thương lao cũ, thường ở đỉnh hoặc thuỳ trên
một hoặc cả hai phổi.
+ Các nốt, mảng vôi hoá nhu mô phổi, hạch lympho, hệ thống bạch
huyết của phổi. Mảng vôi hoá có thể thấy ở màng phổi.
+ Đường mờ: là một vệt dài có bề dày một vài millimét, là hình viêm
rãnh liên thuỳ hoặc hình xơ nhu mô phổi.
Các tổn thương này thường xen kẽ nhau, tồn tại lâu thậm chí khi đã được
điều trị. Các tổn thương xơ, vôi hóa không thay đổi sau điều trị.
- Mô bệnh học: Là phương pháp chẩn đoán đáng tin cậy. Lấy tổ chức
hạt từ tai giữa và xương chũm. Hình ảnh điển hình là tổ chức viêm hoại tử với
tế bào bán liên, lympho bào và tế bào khổng lồ Langerhans. Tuy nhiên để tìm
được tổn thương lao điển hình, kỹ thuật lấy bệnh tích là quan trọng, lấy nhiều
mảnh và đôi khi phải làm nhiều lần mới thấy được tổn thương lao. Sinh thiết
ở niêm mạc hòm nhĩ hay ở ống tai ngoài kết quả dương tính cao hơn vùng
xương chũm đặc biệt là những bệnh nhân bệnh xuất hiện đột ngột.


21

- Hình ảnh đại thể: Hình ảnh đại thể của lao ở bất kỳ vị trí nào trong cơ
thể cũng tương đối giống nhau, có thể chia làm hai loại:
+ Tổn thương riêng lẻ: Tổn thương thành cục, ranh giới rõ, tổn thương
này có thể quan sát thấy ở các hình thái sau:
*Hạt lao: Các cục tròn nhỏ bằng đầu đinh ghim không màu hoặc trung
tâm có đốm màu vàng rải rác.
*Củ lao: Có kích thước lớn hơn hạt lao, bờ không đều, hợp thành chùm
có xu hướng sát nhập lại với nhau thành củ sống.

Hình 1.6: Hình ảnh hạt lao (mũi tên mảnh)
và củ lao (mũi tên đậm) ở tai
*Củ sống: Bờ củ lao khúc khuỷu trung tâm là mô hoại tử màu vàng
nhạt, lổn nhổn như bã đậu.
*Củ túi hóa: Củ lao tiến triển trong thời gian dài, có vỏ xơ bao bọc
xung quanh. Trung tâm củ đồng nhất, xung quanh có một vành rõ và đục, có
thể bị canxi hóa.
+ Tổn thương dạng thâm nhập: Tổn thương khuyếch tán, ranh giới
không rõ có thể chia thành 3 dạng:
* Dạng nhầy: Màu trắng đục do hoại tử lao bị phù.
* Dạng xám: Hiếm gặp, xâm nhập đồng đều dễ nhầm với u.


22

* Dạng vàng sống: Màu vàng nhạt, có các đám đặc, chắc và khá lớn, có
thể tiến triển thành nhuyễn hóa và làm thành đám mủ lỏng vừa đặc như sữa
vừa mềm như bã đậu.

Hình 1.7: Hình ảnh nang lao điển hình.
- Nuôi cấy MGIT:
Quy trình nuôi cấy vi khuẩn lao trên môitrường theo Quy trình kỹ thuật
xét nghiệm visinh của labo chuẩn quốc gia, Bệnh viện PhổiTrung ương[36]
Bệnh phẩm được cấy trên hệthống máy BACTEC MGIT 960 nuôi cấy tựđộng
hãng Bectonecton Diskinson (Mỹ). Máy hoạt động trên nguyên tắc phát
huỳnh quang,sử dụng môi trường lỏng MGIT làm môitrường nuôi cấy vi
khuẩn lao. Khí oxy hòa tantrong canh cấy ảnh hưởng tới sự phát quangcủa
chất huỳnh quang nằm ở đáy ống MGIT.Lượng khí oxy lớn ngăn chặn sự phát
quang của chất huỳnh quang và ngược lại. Hoạt động hô hấp của vi khuẩn
Mycobacteria sẽ tiêu thụ khí oxy và thải CO 2 do đó tạo điều kiện cho chất

huỳnh quang phát quang dưới tác dụng ánh sáng tia cực tím bước sóng
365nm, máy sẽ tự động đo mức phát quang này nhờ vào bộ cảm biến và sẽ
cho kết quả mẫu phẩm dương tính hay âm tính. Đối với mẫu âm tính thời gian
cài đặt nuôi cấy là 42 - 56 ngày. Sau khoảng thời gian này máy sẽ báo âm tính


23

với những mẫu không phát hiện dương tính. Những mẫu xét nghiệm xác định
vi khuẩn lao sẽ được cấy truyển trên môi trường đặc và thực hiện xét nghiệm
kháng sinh đồ.

Hình 1.8… : Hệ thống nuôi cấy BACTEC MGIT 960.
- Xét nghiệm Xpert/MTB
+ Nguyên lý: Tương tự như PCR nhưng là Real time PCR sử dụng 3
gen mồi đặc hiệu cho độ đặc hiệu cao trong phát hiện BK. Hệ thống gen
Xpert MTB/RIF được sử dụng cho việc phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện
kháng với rifampicin dựa trên việc phát hiện đoạn gen đặc trưng rpoB của vi
khuẩn lao và những đột biến trên những gen này khi được phát hiện tương
ứng với khả năng kháng với thuốc rifampicin.
+ Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu cao (96,7%;98,6% giá trị dự báo
dương 93,6%, giá trị dự báo âm 99,3%) [8]. Kết quả nhanh trong vòng 2h. Xác
định kháng nhanh rifampicine (xác định gen rpoB): Không phản ứng chéo với
các mycobacteria khác. Kỹ thuật này là bước tiến đột phá trong cuộc chiến
chống lao hiện nay đã được tổ chức y tế thế giới chứng thực tháng 12/2010 và


24

khuyến cáo áp dụng trong công tác phòng chống lao:

+ Xpert MTB/RIF nên được áp dụng làm xét nghiệm chẩn đoán ban đầu
cho những trường hợp nghi mắc lao đa kháng thuốc hoặc lao đồng nhiễm HIV.
+Tại nơi tình hình dịch tễ lao đa kháng thuốc hoặc HIV không cao.
Xpert MTB/RIF có thể cân nhắc áp dụng cho những trường hợp xét nghiệm
đờm trực tiếp âm tính để tăng phát hiện lao phổi AFB (-).
+ Nhược điểm: Mặc dù có những ưu điểm như trên, Xpert MTB cũng
có những hạn chế xuất phát từ bản chất của kỹ thuật như: phụ thuộc vào chất
lượng của bệnh phẩm, yêu cầu cơ sở hạ tầng triển khai kỹ thuật như nguồn
điện ổn định, máy vi tính, chi phí cho việc bảo trì, chuẩn hóa lại thiết bị hàng
năm. Giá thành xét nghiệm hiện nay, tính tới năm 2016, dù đã được trợ giá
vẫn còn khoảng 20 đô la Mỹ/1 mẫu xét nghiệm, nếu không được trợ giá có thể
tới 100 đô la Mỹ/ 1 mẫu xét nghiệm.

Hình 1.9…: Máy Gene Xpert MTB module 4 cửa.

1.4.5. CHẨN ĐOÁChẩn đoán


25

Điểm khó nhất là chẩn đoán xác định: Không bỏ sót viêm tai lao.
Nếu là một bệnh nhân đang bị lao phổi, thì những triệu chứng như là
điếc kiểu tai trong, liệt dây thần kinh mặt, thủng màng nhĩ nhiều lỗ… về
hướng chúng ta làm những xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để tìm ra bệnh
lao tai.
Nếu là một bệnh nhân không bị lao phổi thì những triệu chứng đau
nhức tai, chảy mủ, điếc tiếp nhận nhanh chóng hay liệt mặt hoặc chuyển qua
giai đoạn mạn với ù tai thỉnh thoảng đau nhói tai và nghe kém. Nếu chẩn đoán
sớm bệnh nhân chỉ có biểu hiện ù tai và chảy tai chưa có biểu hiện nghe kém.
Nhưng ít khi chúng ta chẩn đoán ra nguyên nhân trước khi mổ.

1.5. CÁC THỀ LÂM SÀNGCác thể lâm sàng
1.5.1. Lao tai hài nhi
Lao tai hài nhi có triệu chứng giống viêm tai giữa cấp thông thường
Thường xuất hiện sau viêm mũi họng: Sốt, đau tai, ù tai, chảy mủ, sưng
hạch trước tai.
Tiến triển: Lỗ thủng lan rộng nhanh, đáy nhĩ nhiều nụ sùi nhợt màu, có
thể tự khỏi, kéo dài hoặc gây biến chứng.
1.5.2. Lao tai ở người bị lao kê phổi
Bệnh nhân bị lao kê phổi thể nguội (bán cấp) đồng thời bị ù tai, chóng
mặt, đau tai và điếc. Khám tai thấy da ống tai ngoài bị thâm nhiễm dày cứng
và đau, màng nhĩ đục, lắm tấm trắng, rỉ nước vàng, cả hai bên tai đều bị
thương tổn.
Bệnh nhân sốt và nhức đầu.
Đó là lao kê tai, bệnh tích ăn lan cả tai ngoài, tai giữa và tai trong.

1.5.3. Lao tai giữa thể luput