Nghiên cứu sàng lọc đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ đến khám thai tại bệnh viện trung ương thái nguyên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể đặc biệt của đái tháo đường
và đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Đây là bệnh rối loạn
chuyển hoá thường gặp nhất trong thai kỳ. Bệnh thường diễn biến âm thầm do
vậy người bệnh khó phát hiện, tuy nhiên, nếu không được kiểm soát tốt sẽ gây
rất nhiều hậu quả và biến chứng phức tạp cho cả mẹ và thai nhi.
Có nhiều bằng chứng chỉ ra mối liên hệ giữa ĐTĐTK với tăng tỷ lệ các
biến cố chu sinh ở mẹ và thai nhi như tiền sản giật, sảy thai, thai chết lưu, thai
to gây đẻ khó, ngạt sơ sinh…… [1]. Trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị ĐTĐTK
có nguy cơ cao bị hạ đường máu, vàng da và nguy cơ bị béo phì, đái tháo
đường týp 2 [2]. Khoảng 30-50% phụ nữ mắc ĐTĐTK sẽ tiếp tục mắc
ĐTĐTK trong lần mang thai tiếp theo, và có nguy cơ mắc đái tháo đường týp
2 thực sự về sau [3]. So với phụ nữ da trắng, phụ nữ vùng Đông Nam Á có
nguy cơ mắc ĐTĐTK cao hơn 7,6 lần [4]. Việt Nam là nước nằm trong vùng
có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao. Tỷ lệ ĐTĐTK ở nước ta dao động từ 3,6 - 39%,
thay đổi tuỳ theo vùng miền.
Trong những năm gần đây đã có 1 số nghiên cứu về ĐTĐTK: Như
nghiên cứu năm 2004 của tác giả Ngô Kim Phụng tại quận 4 Thành phố Hồ
Chí Minh có tỷ lệ ĐTĐTK là 3,9 [5]. Năm 2012, nghiên cứu của Nguyễn Lê
Hương tại bệnh viện Phụ sản trung ương ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK là 11,4% [6].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân năm 2012 tại bệnh viện bạch
mai cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 39% [7], nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện
Phụ sản Hải Phòng của tác giả Nguyễn Thị Mai Phương có tỷ lệ ĐTĐTK là
37,4% [8]. Thông qua kết quả của các nghiên cứu trên đây ta có thể dễ dàng
nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK đang ngày càng gia tăng nhanh chóng. Tuy nhiên
hiện nay vấn đề sàng lọc ĐTĐTK chưa được tiến hành rộng rãi trên cả nước
mà chỉ tập trung ở các thành phố lớn.

2

Thái Nguyên là một tỉnh ở đông bắc Việt Nam, với dân số trên 1,2 triệu
người. Trên địa bàn tỉnh tập trung nhiều khu công nghiệp với số lượng công
nhân nằm trong nhóm dẫn đầu cả nước. Do đó số lượng phụ nữ trong độ tuổi
sinh đẻ cũng rất đông. Năm 2010, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoa Ngần
và Nguyễn Kim Lương tại bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là
9,4% [9]. Đây là nghiên cứu dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán được thống nhất
tại hội thảo quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ (1998). Tiêu chuẩn chẩn đoán
này chủ yếu dựa trên ngưỡng đường huyết có khả năng gây ra nguy cơ cho
người mẹ mà ít tính đến nguy cơ cho thai nhi. Do đó ngày nay nhiều nước,
trong đó có Việt Nam đã áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới theo khuyến cáo
của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ(ADA) 2012 để hạn chế nguy cơ cho cả
mẹ và thai. Mặt khác, trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, cho đến nay ĐTĐTK
vẫn chưa được quan tâm đúng mực, vẫn còn rất nhiều thai phụ không được
sàng lọc ĐTĐTK.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu sàng lọc đái tháo đường thai
kỳ ở phụ nữ đến khám thai tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”
nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trong số các thai phụ đến
khám tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 8/2017 – 07/2018.
2. Mô tả một số yếu tố nguy cơ ở những thai phụ được chẩn đoán đái
tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

Trong nhiều năm trước đây, ĐTĐTK đã được định nghĩa là tình trạng rối
loạn dung nạp Glucose máu ở bất kỳ mức độ nào và/ hoặc tăng đường huyết
khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai [10] .
Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh nhân đã có rối
loạn dung nạp glucose từ trước( nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra
trong quá trình mang thai. Mặt khác nó cũng không đề cập đến tình trạng
glucose máu của thai phụ sau sinh [11].
Ngày nay với sự phát triển của béo phì và đái tháo đường(ĐTĐ) type 2
đã dẫn đến sự gia tăng về số lượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị ĐTĐ type
2 mà không được chẩn đoán trước khi mang thai. Do đó từ năm 2016 ADA đã
đưa ra định nghĩa mới về ĐTĐTK: là bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong tam cá
nguyệt hai hoặc ba của thai kỳ mà không rõ ràng là bệnh ĐTĐ type 1 hoặc
type 2 [12]. Theo như định nghĩa mới này của ADA, tất cả những thai phụ
được chẩn đoán ĐTĐ trong tam cá nguyệt thứ nhất được coi là ĐTĐ thực sự.
1.2. Sinh lý chuyển hoá carbohydrat ở phụ nữ có thai
- Tăng tiết insulin và giảm nhạy cảm với insulin: Trong tam cá nguyệt
thứ nhất của thai kỳ, dung nạp glucose bình thường hoặc được cải thiện một
chút, độ nhạy cảm của các mô ngoại vi với insulin và sản xuất glucose cơ bản
ở gan là bình thường [13]. Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt
thời gian mang thai cùng với các hormon như HPL (Human Placenta
Lactogen), progesterone, cortisol. Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan,
cơ vân. Khi đói, gan tăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến
gan giảm nhạy cảm với insulin. Vào giai đoạn mang thai, độ nhạy với insulin
của các mô giảm dần, có thể lên đến 60% vào cuối tam cá nguyệt 3 [14].


4

- Tăng sản xuất glucose trong gan: Giai đoạn đầu của thai kỳ, hàm lượng
glucose và insulin trong máu không có sự khác biệt đáng kể so với ở phụ nữ

không có thai.Tuy nhiên, vào tam cá nguyệt thứ ba, nồng độ glucose thấp hơn
10-15mg/dL và insulin gần như gấp đôi so với phụ nữ không có thai. Nồng độ
glucose sau ăn được tăng lên đáng kể và có đỉnh kéo dài [13]. Sản xuất
glucose nội sinh tại gan tăng 16-30% để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của
thai nhi. Sản xuất glucose tăng lên với trọng lượng cơ thể người mẹ, do đó sản
lượng glucose trên mỗi kg trọng lượng cơ thể không thay đổi. Sản xuất
glucose nội sinh bị ảnh hưởng mạnh bởi nồng độ insulintăng cao trong suốt
thai kỳ, trái ngược với sự giảm nhạy cảm với insulin ở ngoại vi [15].
- Tăng cường sử dụng carbohydrate : Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai
phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể mẹ, khuyếch
tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai. Do thai liên tục hấp thu
glucose và acid amin từ cơ thể mẹ nên glucose máu mẹ khi đói có xu hướng
thấp. Tình trạng chuyển hoá của cơ thể thai phụ sau nhịn đói 12-14 giờ tương
đương với phụ nữ không có thai nhịn đói 24-36 giờ. Glucose qua rau thai nhờ
cơ chế khuếch tán tích cực, quá trình này không tiêu thụ năng lượng, chỉ phụ
thuộc vào nhóm GLUT (Glucose 6 transporter) vận chuyển glucose. Tại rau
thai, GLUT1 chịu trách nhiệm chính vận chuyển glucose, có mặt ở nguyên
bào nuôi, phần vi lông mao và màng cơ sở. Khi có thai, sự có mặt của chất
vận chuyển glucose tại nguyên bào nuôi tăng lên gấp 2-3 lần. Acid amin và
alanin cũng là cơ chất tạo glucose, đi qua rau thai bằng cơ chế vận chuyển chủ
động. Acid amin và alanin máu mẹ giảm làm glucose máu mẹ giảm. Tăng thể
tích dịch làm pha loãng glucose cũng góp phần làm giảm glucose máu mẹ.
Glucose máu mẹ lúc đói (sau ăn 8-10 giờ) giảm so với người không mang thai
0.55-1 mmol/l. Glucose máu giảm làm tăng chuyển hoá chất béo, tăng ly giải


5

mỡ, tăng thể ceton máu. Acid béo, triglycerid, ceton qua rau thai một phần.
Khi ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai (gan, não…)

có thể sử dụng ceton để tạo năng lượng, điều này có thể gây ảnh hưởng xấu
lên quá trình phát triển tâm thần kinh của bé sau này. Do vậy cần chú ý đến
tình trạng tăng ceton máu ở mẹ. Những thay đổi trong cơ thể thai phụ khác
nhau giữa trạng thái đói và no. Khi no, cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ở
ngoại vi, tổng lượng glucose được sử dụng giảm 50-70%, tạo thuận lợi cho
đồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm, chuẩn bị cho những lúc mẹ bị đói
và có thể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo ở giai đoạn muộn của thai kỳ.
Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do thu nhận glucose
vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyển
carbonhydrat tiêu hoá được cho bào thai. Đây là một đáp ứng sinh lý ở cơ thể
người mẹ [16].
1.3. Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của di truyền và miễn dịch
người ta nhận thấy ĐTĐTK được phát triển dựa trên ba loại rối loạn chức năng
chung: Hiện tượng kháng insulin, các yếu tố miễn dịch và di truyền.
1.3.1. Hiện tượng kháng Insulin ở phụ nữ có thai
Cơ và xương là vị trí chính của xử lý glucose toàn thân, trong thời kỳ
mang thai các tế bào này trở nên kháng insulin, đặc biệt vào nửa sau thai kỳ.
Mang thai bình thường được đặc trưng bởi sự giảm 50% lượng sử dụng
glucose qua trung gian insulin ở người và tăng 200 - 250% trong bài tiết insulin
để duy trì đường huyết ở mẹ [17]. Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ(thấp
nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm
nhanh sau đẻ. Ở các bệnh nhân ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lý
của thai nghén và kháng insulin mạn tính có từ trước mang thai.


6

Một số nhà nghiên cứu đã đề cập đến sự bất thường trong mối liên kết
giữa Insulin và các receptor của nó hoặc có sự biến đổi đằng sau phức hợp

Insulin- receptor. Khi liên kết với các thụ thể, insulin kích thích sự phosphoryl
hóa tyrosine của tiểu đơn vị β của thụ thể trên ít nhất 6 phần tyrosine còn lại.
Các thai phụ bị ĐTĐTK có lượng phosphoryl hóa tyrosine tối thiểu thấp hơn
so với các thai phụ bình thường. Trong khi đó, số lượng các thụ thể của
insulin(IR) và sự liên kết giữa các thụ thể không có sự thay đổi [18].
Nhau thai sản xuất ra human chorionic somatomammotropin(HSC hay
còn gọi là human placental lactogen: HPL), cortisol, estrogen và progesterone.
HSC kích thích bài tiết insulin ở thai nhi và ức chế sự hấp thu glucose ngoại vi
ở người mẹ.Nồng độ Progesteron, Estrogen, hPL, Cortisol... do rau thai và cơ
thể thai nhi tiết ra song song với đường cong phát triển của thai. Nồng độ các
hormon này tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi và làm
tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với Insulin và tăng tạo ceton. Do đó,
ĐTĐTK thường xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản
xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng Insulin [19]. Gần đây người ta
nhận thấy hormon hPGH (human placental growth hormone) cũng có liên
quan tới kháng insulin trong thai kỳ. Hormon này khác với hormon tăng
trưởng của tuyến yên ở 13 acid amin. hPGH tăng 6-8 lần trong thời kỳ mang
thai và thay thế hormon tăng trưởng của tuyến yên trong tuần hoàn của mẹ từ
tuần thứ 20 trở đi. hPGH gây kháng insulin ngoại vi nghiêm trọng. Bằng
chứng gần đây đã chỉ ra rằng một hiệu ứng quan trọng của hPGH là tăng sự
biểu hiện tiểu đơn vị p85α của phosphatidylinositol (PI) 3-kinase trong cơ
xương. Nghiên cứu ở các phụ nữ có thai và không có thai cho thấy sự gia tăng
tiểu đơn vị p85α của PI 3-kinase đóng vai trò cạnh tranh để hình thành một dị
phân PI 3-kinase với tiểu đơn vị p110, do đó ức chế hoạt động PI 3-kinase và
ngăn chặn tín hiệu glucose ở ngoại vi [20].


7

1.3.2. Các yếu tố miễn dịch trong ĐTĐTK

Trong thời gian mang thai, adiponectin đã được chứng minh là có ảnh
hưởng đến khả năng dung nạp glucose thông qua cơ chế cản trở sự điều tiết
insulin và tín hiệu thụ thể insulin. Phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu cho thấy
mức adiponectin<2.25 µg/mL trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai làm
tăng nguy cơ phát triển ĐTĐTK [21].
Yếu tố hoại tử khối u(TNF-α) cản trở tín hiệu thụ thể insulin, gây rối
loạn chức năng tế bào, có ảnh hưởng lớn hơn trong tăng đường huyết. Một số
nghiên cứu cho thấy thai phụ có ĐTĐTK có nồng độ TNF-α cao hơn đáng kể
so với thai phụ bình thường. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại không cho
kết quả tương tự như vậy.
Interleukin-6(IL-6) đã được tìm thấy cao hơn ở thai phụ có ĐTĐTK. Một
thử nghiệm cắt ngang cho thấy IL-6 có thể được sử dụng độc lập để dự đoán sự
phát triển của ĐTĐTKkhi được đánh giá trong tam cá nguyệt đầu tiên [22].
Leptin là một hormone protein có liên quan với thành phần chính của
chất béo dự trữ, được báo cáo là tăng lên ở thai phụ có ĐTĐTK. Một số mô
hình tiên đoán đề xuất rằng khi nồng độ leptin tăng 10ng/mL thì sẽ tăng 20%
rủi ro đối với ĐTĐTK [23].
Nhìn chung các rối loạn tự cân bằng miễn dịch là yếu tố mới lạ có vai trò
gây tranh cãi trong sinh bệnh học của GDM. Một số nghiên cứu đã chứng minh
mức độ tăng lên, trong khi những nghiên cứu khác báo cáo mức độ không thay
đổi hoặc thậm chí giảm. Việc thiếu các thử nghiệm tiềm năng có kiểm soát đang
hạn chế thêm các kết luận về vai trò của chúng đối với ĐTĐTK.
1.3.3. Di truyền trong ĐTĐTK
Phụ nữ có thai bị ĐTĐTK có thể có rối loạn chức năng tế bào beta tiềm
ẩn do đột biến/ các biến thể hiếm gặp trong gen liên quan đến bệnh ĐTĐ phát
triển sớm của trẻ (MODY). Việc kiểm tra gen MODY sẽ cho thấy những phụ
nữ bị mắc bệnh di truyền mà trước đây không nhận ra với dạng ĐTĐ liên
quan đến gen để quản lý lâm sàng, sàng lọc gia đình và tư vấn di truyền.

8

MODY được cho là chiếm < 10 % số trường hợp mắc bệnh ĐTĐTK và cho
đến nay đã có khoảng 20 gen khác nhau khi bị đột biến gây ra ĐTĐ [24].
Ngày nay cùng với sự phát triển của y học trong giải trình tự gen, ngày càng
có nhiều nghiên cứu đề cập đến ảnh hưởng của các gen đối với sự phát triển
ĐTĐTK. Các nghiên cứu này giúp mở ra hướng dự báo sớm ĐTĐ trong
tương lai.
1.4. Các yếu tố nguy cơ ĐTĐTK
1.4.1. Tuổi của mẹ
Theo ACOG, tuổi mẹ≥25 là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK. Tuổi mẹ càng
cao thì nguy cơ ĐTĐTK càng tăng. Tuổi của mẹ≥35 là yếu tố nguy cơ cao của
ĐTĐTK [25]. Nghiên cứu của tác giả Mazorio và cộng sự cho thấy tuổi của
mẹ là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh ĐTĐTK, nguy cơ tăng 2,1% với
tuổi của mẹ từ 40-44 tuổi [26].
1.4.2. Tiền sử gia đình
Đây là một trong những yếu tố nguy cơ được sự đồng thuận cao giữa các
nhà khoa học trên thế giới. Nghiên cứu của tác giả Telejko và cộng sự cho
thấy tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐTK
(OR 2,285; 95% CI 1,7-2,9) [27].
1.4.3. Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐTK
Đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐTK trong lần
mang thai trước đều bị ĐTĐTK. Đây là yếu tố nguy cơ cao được hầu hết hiệp
hội sản phụ khoa và ĐTĐ trên thế giới công nhận [28].
1.4.4. Tiền sử đẻ con to
Thai to là khi trọng lượng thai ≥4000g hoặc trên đường bách phân vị thứ
90. Thai to là hậu quả của ĐTĐTK, tuy nhiên cũng là yếu tố nguy cơ của
ĐTĐTK cho lần mang thai sau [29].
1.4.5. Tiền sử sản khoa nặng nề
Thai chết lưu (đặc biệt là thai chết lưu ở tuổi thai lớn) không rõ nguyên

9

nhân, tiền sử sảy thai liên tiếp( ≥2 lần liên tiếp), tiền sản giật và sản giật, đẻ
non không rõ nguyên nhân, sinh con dị dạng vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là hậu
quả của ĐTĐTK. Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự cho thấy
phụ nữ mang thai bị ĐTĐTK có tỷ lệ thai lưu cao hơn (tỷ lệ chênh 17,1; 95%
CI 4,5-65,5) [30]. Theo tác giả Nguyễn Hoa Ngần, thai phụ có tiền sử sản
khoa bất thường: thai chết lưu, đẻ non làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc ĐTĐTK so
với nhóm không có tiền sử sản khoa bất thường (27,3% so với 7,4%; 83,3%
so với 5,0%) [9].
1.4.6. Glucose niệu dương tính
Khi nồng độ Glucose trong máu tăng cao, vượt quá ngưỡng lọc của cầu
thận dẫn đến xuất hiện glucose trong nước tiểu, xét nghiệm glucose niệu
dương tính. Theo nghiên cứu năm 2014 của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân
thì glucose niệu dương tính là yếu tố nguy cơ độc lập của ĐTĐTK (OR =
8,311,95% CI 3,096 - 22,31) [7].
1.4.7. Thừa cân, béo phì trước khi mang thai
Đây là một trong số các yếu tố nguy cơ chính được ADA khuyến cáo để
sàng lọc ĐTĐTK. Người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin,
dễ mắc ĐTĐ. Theo nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
của tác giả Nguyễn Thị Mai Phương: thai phụ có BMI trước khi mang thai
càng cao thì khả năng mắc ĐTĐTK càng lớn (p= 0,001) [8].
1.4.8. Hội chứng buồng trứng đa nang
Nghiên cứu năm của tác giả Yanglu Li và cộng sự tại Trung Quốc cho
thấy phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao
hơn 1,66 lần so với bình thường(95% CI 1,34-2,07) [31].
1.5. Hậu quả của ĐTĐTK
1.5.1. Đối với mẹ

10

* Tăng huyết áp thai kỳ
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp (THA) hơn các thai phụ bình
thường, theo Hong Ju và cộng sự là 17,9% so với 11,8% ở nhóm không
ĐTĐTK [32]. Nghiên cứu năm 2018 của tác giả Daly và cộng sự cho thấy
phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ tăng huyết áp cao hơn 1,85 lần so với bình
thường (95% CI 1.59-2.16) [33]. Có nhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm THA,
như sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin. Kháng insulin có tác động
lên hệ thần kinh giao cảm, insulin máu tăng kích thích giải phóng norepinephrine làm tăng tần số tim và huyết áp tâm thu.
* Tiền sản giật và sản giật
Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp(THA), protein
niệu, phù [34]. Phụ nữ có ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành tiền sản giật
cao hơn phụ nữ bình thường. Nghiên cứu năm 2004 của tác giả Yogev và
cộng sự cho thấy tỷ lệ tiền sản giật tăng lên cùng với mức tăng đường huyết
của thai phụ [35].
* Đa ối
Nghiên cứu năm 2015 của tác giả Srichumchit và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa
ối không kèm theo bất thường thai cao hơn ở nhóm thai phụ có ĐTĐTK [36].
Cơ chế của đa ối trong các bệnh nhân ĐTĐTK chưa rõ, có thể tăng do
tăng đường huyết khiến thai đái nhiều. Đường trong nước tiểu thai tăng làm
tăng áp lực thẩm thấu kéo nước vào buồng ối gây đa ối. Trong ĐTĐTK
thường là đa ối mạn tính, đây cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non
[34]. Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự tại Iran cho thấy
ĐTĐTK làm tăng nguy cơ đa ối (OR 15,5; 95% CI 4,8-50,5) [30].
* Nguy cơ mổ lấy thai
Đây là nguy cơ chiểm tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân ĐTĐTK, do nhiều yếu
tố khác nhau, phần lớn do thai to. Thai có trọng lượng lớn khi sinh, thường có

11

sự tập trung mỡ vào phần ngực, vai và do đó hay gây ra ngôi bất thường . Mặt
khác thai to là yếu tố gây đẻ khó, khi kết hợp với yếu tố khác sẽ dẫn đến chỉ
định mổ lấy thai [37]. Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự tại Iran
cho thấy các thai phụ bị ĐTĐTK có nguy cơ mổ lấy thai cao hơn các thai phụ
bình thường [30].
* Nguy cơ rối loạn dung nạp glucose về sau
Mặc dù sự dung nạp Glucose trở về bình thường ngay sau sinh ở hầu hết
phụ nữ ĐTĐTK nhưng có bằng chứng cho thấy có sự phát triển nguy cơ của
bệnh ĐTĐ hoặc tình trạng giảm dung nạp đường máu sau này. Nghiên cứu
vào năm 2018 của tác giả Daly và cộng sự cho thấy phụ nữ bị ĐTĐTK có
nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 cao gấp 21 lần bình thường (95% CI
18.31-26.34) [33]. ADA khuyến cáo phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ
nên được khám sàng lọc suốt đời để phát triển bệnh tiểu đường hoặc tiền tiểu
đường ít nhất 3 năm một lần [38]
1.5.2. Đối với con
Hậu quả của ĐTĐTK đối với thai nhi là thai to, sinh non và rối loạn chuyển
hoá sau sinh.
* Thai to
Thai to là khi thai có trọng lượng lớn hơn 4000 gr (đối với thai đủ
tháng), hoặc lớn hơn 90% bách phân vị của đường cong cân nặng chuẩn. Thai
có thể to toàn bộ hoặc to từng phần. Thai to là do tăng đường máu mẹ đi qua
rau thai làm đường máu thai tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất Insulin
gây cường Insulin ở thai. Insulin có tác dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng
một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua yếu tố tăng trưởng như IGF - 1 và
IGF - 2. Một số yếu tố khác có thể góp phần làm tăng tỷ lệ thai to như mẹ béo
phì, tăng cân quá mức trong thời gian mang thai....

Nghiên cứu năm 2015 của tác giả Srichumchit và cộng sự cho thấy tỷ lệ
thai to ở nhóm thai phụ có ĐTĐTK cao hơn 1,48 lần(95% CI 1,28-1,71) so với
nhóm thai phụ bình thường [36]. Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự


12

tại Iran cho thấy ĐTĐTK làm tăng tỷ lệ thai to (OR 3,2; 95% CI 1,2-8,6) [30].
Thai to ở bà mẹ ĐTĐTK là một biến chứng thường gặp, gây nhiều nguy
cơ trong cuộc đẻ như tăng tỷ lệ mổ đẻ, cắt rộng hoặc rách tầng sinh môn, ngạt
sơ sinh… [39]Điều trị kiểm soát đường huyết tốt làm giảm đáng kể tỷ lệ thai
to. Do vậy, cần tư vấn cho thai phụ ĐTĐTK tuân thủ chặt chẽ chế độ ăn và
luyện tập, theo dõi đường huyết thường xuyên và định kỳ kiểm tra siêu âm
hàng tháng đánh giá sự phát triển cân nặng của thai để đảm bảo kết quả thai
nghén tốt nhất.
* Dị tật bẩm sinh
Sinh lý bệnh của các dị tật bẩm sinh gây ra bởi bệnh tiểu đường ở người
mẹ rất phức tạp, tuy nhiên, rõ ràng liên quan đến nồng độ glucose của mẹ. Cơ
chế này không được hiểu hoàn toàn, nhưng các nghiên cứu trên động vật đã
cho thấy nó có liên quan đến giảm sự phát triển của tế bào và tăng quá trình
gây chết tế bào do tình trạng căng thẳng trong oxy hóa. Sự thay đổi lớn thứ
hai được thấy trong các mô hình động vật của ĐTĐTK là sự thay đổi biểu
hiện gen gây ra lệch lạc từ quá trình phát triển bình thường. Người ta nhận
thấy sự gia tăng đáng kể tỷ lệ dị tật thai nhi trên những bà mẹ có ĐTĐ phụ
thuộc insulin [40].
ĐTĐ có thể ảnh hưởng đến hầu như bất kỳ cơ quan nào. Tuy nhiên, hầu
hết các khuyết tật bẩm sinh liên quan đến bệnh tiểu đường xảy ra trong hệ
thống tim mạch, thần kinh trung ương và cơ xương [41]
* Sinh non:
Theo Jane Hirst và cộng sự (năm 2012), trẻ sinh ra ở những thai phụ có

ĐTĐTK có nhiều khả năng bị sinh non hơn (14,02%) so với những thai phụ
bình thường (6,55%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [42].
* Các rối loạn chuyển hoá sau sinh
Hạ đường máu, hạ canxi máu, đa hồng cầu, tăng Bilirubin máu, đều là
hậu quả của tình trạng tăng Insulin bào thai.
Ngoài các rối loạn chuyển hoá ngay sau sinh, những đứa trẻ được sinh ra


13

bởi các bà mẹ ĐTĐTK cũng đối mặt với các nguy cơ rối loạn chuyển hoá sau
này cao hơn những đứa trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ bình thường [43].
Một nghiên cứu đoàn hệ ở đức về béo phì đã cho thấy, với độ tuổi trung bình
là 5,8 tuổi nhóm trẻ có mẹ mắc ĐTĐTK có nguy cơ bị béo phì cao hơn nhóm trẻ
được sinh ra bởi các bà mẹ khoẻ mạnh (OR=1,64; 95%; CI 1,16 - 2,33) [44].
1.6. Sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK
Cách tiếp cận và sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau sẽ xác
định mức độ khác nhau của ĐTĐTK cũng như ảnh hưởng của bệnh đối với
mẹ và thai. Việc thiếu một tiếp cận quốc tế nhằm đưa ra ước đoán về tần suất
ĐTĐTK là trở ngại chính giúp hiểu được quy mô thật sự của ĐTĐTK, ở tầm
vóc khu vực lẫn toàn cầu. Chẩn đoán ĐTĐTK có thể thực hiện bằng một
trong hai chiến lược:
1.6.1. Chiến lược một bước
Năm 1998, Hiệp hội các Nhóm nghiên cứu Đái tháo đường và Thai kỳ
Quốc tế (IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups) đã đưa ra tiêu chí sàng lọc ĐTĐTK 1 bước bằng NPDN với 75g
glucose. Tiêu chuẩn này được đưa ra hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại
Hoa Kỳ và được WHO đề nghị đưa vào sàng lọc từ năm 1999 [45].
Bảng 1.1. Chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG 1998
Đường máu

Đường máu

Đường máu

lúc đói

1 giờ sau

2 giờ sau

95 mg/dl

180 mg/dl

155 mg/dl

5,2 mmol/l
10,0 mmol/l
8,6 mmol/l
Chẩn đoán khi có ít nhất 2 giá trị ≥ ngưỡng cho phép
Trước năm 2010, ADA khuyến cáo chẩn đoán ĐTĐTK cho tất cả thai
phụ khi tuổi thai 24 -28 tuần bằng sử dụng nghiệm pháp dung nạp(NPDN) với
100g glucose. NPDN được thực hiện sau khi thai phụ nhịn ăn ít nhất 8h và
được lấy máu 4 lần: sau nhịn đói, sau uống đường 1h, sau uống đường 2h và
sau uống đường 3h. ĐTĐTK được chẩn đoán khi có ít nhất 2 giá trị lớn hơn


14

hoặc bằng ngưỡng cho phép [46].
Bảng 1.2. Chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2009
Đường máu

Đường máu

Đường máu

Đường máu

lúc đói

1 giờ sau

2 giờ sau

3 giờ sau

95 mg/dl

180 mg/dl

155 mg/dl

140 mg/dl

5,2 mmol/l

10,0 mmol/l

8,6 mmol/l

7,7 mmol/l

Đến năm 2010, IADPSG đã sử dụng kết quả từ nghiên cứu HAPO –
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (một nghiên cứu mù, đa
trung tâm, quan sát, tiến cứu đánh giá tác động của tình trạng tăng đường
huyết lên các kết cục cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh [39]) để đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán ĐTĐTK bằng cách sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose
uống(OGTT – oral glucose tolerance test) với 75g glucose. Nghiệm pháp nên
được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm từ 8h-12h (không quá
14h), việc lấy máu được tiến hành vào 3 thời điểm: sau khi nhịn đói, sau khi
uống đường 1h và sau uống đường 2h. ĐTĐTK được chẩn đoán khi có bất kỳ
một giá trị đường huyết nào lớn hơn ngưỡng cho phép [47].
Bảng 1.3. Chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG 2010 và ADA 2011
Đường máu

Đường máu

Đường máu

lúc đói

1 giờ sau

2 giờ sau

92 mg/dL

180 mg/dL

153 mg/dL

5,1 mmol/L
10,0 mmol/L
8,5 mmol/L
Chiến lược một bước này được dự đoán làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc
ĐTĐTK (từ 5-6% đến 15-20%), chủ yếu là vì chỉ có một giá trị bất thường
(không phải là hai như trước đây) đã đủ để chẩn đoán [48]. Tỷ lệ ĐTĐTK
tăng cao sẽ tác động đáng kể đến chi phí và nguồn lực dành cho chăm sóc y
tế. Tuy nhiên , năm 2011 ADA khuyến cáo sử dụng các tiêu chí chẩn đoán này
với mục đích tối ưu hóa kết cục thai kỳ.
Năm 2016, bằng việc thay đổi định nghĩa ĐTĐTK, ADA đã đưa ra


15

khuyến cáo cần sàng lọc ĐTĐTK cho tất cả các thai phụ trong tam cá nguyệt
hai và tam cá nguyệt ba, quan trọng là ở tuổi thai từ 24-28 tuần. Đối với các
thai phụ có nguy cơ cao, cần được loại trừ ĐTĐ thực sự trong lần khám thai đầu
tiên ở tam cá nguyệt thứ nhất dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho ĐTĐ
type 1 và type 2 (xét nghiệm đường máu lúc đói, OGTT hoặc Hba1c) [12].
1.6.2. Chiến lược hai bước
Năm 2013, viện Y tế quốc gia(NIH-National institutes of health) đã triệu
tập một hội nghị phát triển đồng thuận để xem xét các tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐTK [12].
Bước một: sử dụng NPDN 50g glucose, không cần nhịn đói(GLT –
glucose load test), lấy máu sau 1h. Glucose máu ≥130mg/dL(≥7,2mmol/l),
được coi là dương tính và được tham gia sàng lọc bước tiếp theo.
Bước hai: Đối với những người sàng lọc dương tính thì sử dụng OGTT

100g, lấy máu 04 lần, chẩn đoán là ĐTĐTK khi có ít nhất 2 giá trị lớn hơn
hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán.
Bảng 1.4. Chẩn đoán ĐTĐTK bằng OGTT 100g
Thời điểm lấy máu

Carpenter -Coustan

NDDG*

Lúc đói

95mg/dL(5,3mmol/L)

105mg/dL(5,8mmol/L)

Sau 1h

180mg/dL(10mmol/L)

190mg/dL(10,6mmol/L)

Sau 2h

155mg/dL(8,6mmol/L)

165mg/dL(9,2mmol/L)

Sau 3h

140mg/dL(7,8mmol/L)

145mg/dL(8,0mmol/L)

*(NDDG-National diabetes data group: nhóm dữ liệu quốc gia về ĐTĐ)

Các yếu tố chính do các thành viên của NIH nêu trong quá trình ra quyết
định của họ là thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng thể hiện lợi ích của chiến
lược một bước và những hậu quả tiêu cực tiềm tàng của việc xác định một
nhóm phụ nữ lớn có ĐTĐTK bao gồm việc can thiệp và chi phí cho chăm sóc
sức khỏe. Hơn nữa, sàng lọc với GLT 50g không đòi hỏi nhịn ăn và do đó dễ
thực hiện hơn cho nhiều phụ nữ. Trường đại học sản phụ khoa Hoa Kỳ


16

(ACOG-American college of obstetricians and gynecologists) khuyến cáo
thực hành chiến lược tiếp cận hai bước nhưng gần đây đã lưu ý chỉ cần một
giá trị cao hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán thay vì hai giá trị như trước đây.
1.6.3. Vai trò của HbA1c (Hemoglobulin A1C) đối với chẩn đoán ĐTĐTK
Glucose kết hợp với hemoglobin (Hb) liên tục và gần như không hồi
phục trong suốt đời sống của hồng cầu. Khi nồng độ glucose máu tăng cao
hơn mức bình thường trong thời gian đủ dài, glucose sẽ phản ứng với Hb mà
không cần sự xúc tác của enzym. Phản ứng xẩy ra trong hồng cầu, glucose sẽ
phản ứng với Hb tạo thành hemoglobin bị glycosyl hóa. Trong hồng cầu có 3
loại Hb: HbA1 chiếm 97- 99%, HbA2 chiếm 1- 3%, HbF ở bào thai khi sinh
ra chỉ còn vết. HbA1 có 3 nhóm HbA1a, HbA1b và HbA1c trong đó HbA1c
chiếm 80%. Định lượng phần HbA1c bị glycosyl hóa, gọi tắt là HbA1c, tính
ra đơn vị % để biểu thị hemoglobin bị glycosyl hóa . Nồng độ HbA1c sẽ
tương quan thuận với nồng độ glucose huyết tương trung bình trong vòng 6
đến 12 tuần trước đó. Vì vậy bằng cách định lượng HbA1c có thể nhận định

được nồng độ glucose máu trung bình trong vòng 2-4 tháng trước đó.
Nhiều tác giả quốc tế đã đề cập vai trò của HbA1c trong chẩn đoán
ĐTĐ, trong đó có ĐTĐTK. Từ năm 2010 đến nay, trong các khuyến cáo của
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đều sử dụng HbA1c là một trong các tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, RLDN glucose [43]. Gần đây, đã có 1 số nghiên cứu
đánh giá vai trò của HbA1c trong dự đoán nguy cơ mắc bệnh tiểu đường. Một
phân tích tổng quan có hệ thống của Zhang và cộng sự, từ 16 nghiên cứu đoàn
hệ trên 44,203 bệnh nhân (thời gian theo dõi trung bình 5,6 năm) cho thấy:
những người có HbA1c trong khoảng 5,5 – 6,0%(37 – 42 mmol/mol), có
nguy cơ tăng đáng kể bệnh tiểu đường(sau 5 năm, tỷ lệ tăng từ 9% đến 25%).
Với HbA1c trong khoảng 6,0 – 6,5% (42 – 48mmol/mol), nguy cơ phát triển
thành bệnh tiểu đường trong khoảng 25 – 50% và có nguy cơ tương đối cao
hơn 20 lần so với tỷ lệ HbA1c là 5% (31mmol/mol) [49]. HbA1c có một số


17

ưu điểm hơn so với NPDN, bao gồm: thuận tiện hơn(không cần nhịn ăn), ổn
định hơn về mặt phân tích và ít nhiễu loạn hàng ngày do căng thẳng và bệnh
tật. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là độ nhạy thấp hơn của
HbA1c tại điểm cắt được chỉ định, chi phí lớn, giới hạn bình thường thay đổi
theo chủng tộc, tuổi và mức độ thiếu máu. HbA1c là một biện pháp gián tiếp
về mức đường huyết trung bình và cân nhắc các yếu tố có thể ảnh hưởng.
Mang thai là quá trình có tăng hồng cầu (đặc biệt trong tam cá nguyệt hai và
ba), dẫn đến chỉ số HbA1c cũng thay đổi, do đó ADA khuyến cáo không sử
dụng HbA1c trong chẩn đoán ĐTĐTK [38].
1.6.4. Sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK tại Việt Nam
Năm 2016, bộ Y tế Việt Nam đã đưa ra khuyến cáo về sàng lọc và chẩn
đoán ĐTĐTK như sau [50]:
- Sàng lọc:

+ Đối với người không có YTNC: thai 24 tuần cần làm NPDN. Nếu
chẩn đoán ĐTĐTK cần khám chuyên ngành nội khoa kết hợp với thăm khám
định kỳ.
+ Đối với người có YTNC trong 3 tháng đầu cần xét nghiệm đường
huyết, Hba1c và làm nghiệm pháp tăng đường huyết. Xét nghiệm lại lần 2 vào
3 tháng giữa và lần 3 vào 3 tháng cuối của thai kỳ. Nếu NPDN dương tính cần
khám chuyên khoa nội kết hợp thăm khám định kỳ.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Theo hướng dẫn của ADA 2011 VÀ IADPSG 2010, chẩn đoán ĐTĐTK
khi có 1 trong 3 giá trị đường huyết bằng hoặc vượt ngưỡng (bảng 1.3).
1.7. Theo dõi và điều trị ĐTĐTK
1.7.1. Mục tiêu đường huyết
Các bệnh nhân ĐTĐTK phải được kiểm soát đường huyết tích cực và an


18

toàn trong một khoảng hẹp, để đảm bảo an toàn cho cả sản phụ và thai nhi.
Tốt nhất là nên tự theo dõi đường huyết 4 - 6 lần một ngày (ít nhất một lần khi
đói và một lần sau ăn 2 giờ).
Đường huyết lúc đói <5,3mmol/l, đường huyết 1 giờ sau ăn <7,8mmol/l
và 2 giờ sau ăn <6,7 mmol/l [51].
1.7.2. Thay đổi lối sống
Việc điều trị ban đầu cho các bệnh nhân ĐTĐTK liên quan đến thay đổi
chế độ ăn uống và hoạt động. Tập thể dục thường xuyên và một chế độ ăn
uống lành mạnh tạo điều kiện kiểm soát cân nặng và cải thiện độ nhạy cảm
Insulin. Tập thể dục và giảm cân làm giảm hoạt động hệ giao cảm, tăng cường
hoạt động hệ đối giao cảm như nhịp tim lúc nghỉ ngơi, do đó làm cho huyết
áp thấp hơn. Phụ nữ có thai thường được khuyên sử dụng hoạt động thể dục ít
nhất 30 phút với cường độ nhẹ đến trung bình, 5-7 lần / tuần.

Một nghiên cứu được tiến hành ở Trung Quốc nhằm đánh giá ảnh hưởng
của việc tập thể dục thường xuyên bắt đầu trong giai đoạn mang thai sớm ở
những phụ nữ thừa cân, béo phì cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK giảm đáng kể ở nhóm
phụ nữ tập thể dục thường xuyên. Mặt khác, khi tiến hành nghiệm pháp
OGTT 75g glucose thì nồng độ glucose máu tại các thời điểm 0h, 1h, 2h ở
nhóm phụ nữ tập thể dục thường xuyên cũng có xu hướng thấp hơn nhóm
không tập thể dục thường xuyên [52].
Một nghiên cứu đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên năm 2014 đã chứng minh rằng ở những phụ nữ ĐTĐTK,
việc sử dụng chế độ ăn ít đường có liên quan đến việc sử dụng insulin ít hơn
và giảm cân so với khẩu phần đối chứng, không có bất kỳ tác dụng phụ nào
được phát hiện. Các bằng chứng hiện tại cho thấy khẩu phần ăn ít đường nên
được là lựa chọn đầu tay khi tiếp cận điều trị cho bệnh nhân ĐTĐTK [53].


19

1.7.3. Điều trị bằng thuốc
* Thuốc uống hạ đường huyết: Sulfamid hạ đường huyết, nhóm
biguanide, nhóm ức chế men αGlucosidase, nhóm Meglitimide, nhóm
Thiazolidinediones [51].
* Insulin:
Bắt buộc phải sử dụng insulin khi không thể duy trì đường huyết trong
giới hạn bình thường bằng chế độ ăn và luyện tập.
Cho đến nay Insulin human (nguồn gốc người) là thuốc duy nhất được
FDA chấp nhận cho điều trị bệnh nhân ĐTĐTK, như Insulin thường (Insulin
Actrapid) và Insulin bán chậm NPH (Insulatard) hoặc Insulin hỗn hợp
(Mixtard) giữa Insulin thường và Insulin NPH. Liều trung bình lúc khởi đầu
là 0,3 đơn vị/ kg cân nặng/ngày, chia tiêm dưới da 2 - 4 lần mỗi ngày, vào
trước bữa ăn và trước lúc đi ngủ [51].

1.8. Các nghiên cứu về ĐTĐTK trong và ngoài nước
Sự thiếu thống nhất trong chiến lược tầm soát và tiêu chí chẩn đoán cũng
như sự không đồng nhất của các quần thể nghiên cứu phần nào lý giải lý do
tại sao ước tính tỷ lệ ĐTĐTK trên toàn thế giới rất khác nhau. Tuy nhiên, nhìn
chung trong những năm gần đây ĐTĐTK có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới.


20

Bảng 1.5. Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả
(các nghiên cứu này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau)
Tác giả

Quốc gia/vùng

HAPO [39]
Melchior [54]
WU [55]
Varela [56]

Năm

lãnh thổ
9 quốc gia
Đức
Trung Quốc
Hy Lạp

Tỷ lệ ĐTĐTK
(%)

17,8
13,2
21,8%
14,5

2008
2015
2016
2017

Những năm gần đây, đã có một số nghiên cứu về ĐTĐTK nhưng chủ yếu
tập trung tại các thành phố lớn: nghiên cứu của tác giả Ngô Kim Phụng năm
2004 tại Quận 4, Thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu năm 2010 của tác giả
Nguyễn Hoa Ngần tại bệnh viện A Thái Nguyên, năm 2012 với nghiên cứu
của Nguyễn Lê Hương tại bệnh viện Phụ sản Trung ương và Nguyễn Khoa
Diệu Vân tại bệnh viện Bạch Mai…. Các nghiên cứu trên đều lựa chọn sàng
lọc và chẩn đoán ĐTĐTK dựa theo tiêu chí 1 bước với các tiêu chuẩn chẩn
đoán khác nhau (ADA 2010 và ADA 2011).
Bảng 1.6. Tỷ lệ ĐTĐTK theo các tác giả Việt Nam
Tác giả

Năm

Địa điểm

Ngô Kim Phụng [5]

2004

Nguyễn Hoa Ngần [9]

2010

Nguyễn Lê Hương [6]

2012

Nguyễn Khoa Diệu Vân [7]

2012

Quận 4 Tp HCM
Bệnh viện A
Thái Nguyên
Bệnh viện Phụ sản
Trung ương
Bệnh viện Bạch
Mai
Bệnh viện Phụ sản
Hải Phòng

Nguyễn Thị Mai Phương [8] 2015

Tỷ lệ ĐTĐTK
(%)
3,9
9,4
11,4
39
37,4

21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hội đủ
các tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2017 –
07/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Một thai trong buồng tử cung;
- Tuổi thai từ 12 – 28 tuần;
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Không có tiêu chuẩn loại trừ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ có một trong số các tiêu chuẩn sau:
- Đã được chẩn đoán đái tháo đường type 1 hoặc type 2 (từ trước khi có
thai hoặc trong quý 1 của thai kỳ);
- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose: cường giáp,
suy giáp, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, hội chứng Conn, bệnh lý
gan, suy thận…;
- Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose:
Corticoide, Salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm Thiazide…;
- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi…;
- Các thai phụ không đồng ý tham gia vào nghiên cứu;
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Khám bệnh và khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu,
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Thời gian: từ tháng 08/2017 – 07/2018

22

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang và tiến cứu
2.3.2. Cỡ mẫu được tính theo công thức

Trong đó:
• n = cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết tối thiểu
• α = mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96
• p = 0,178 (tỷ lệ ĐTĐTK theo nghiên cứu HAPO [57])
•q=1-p
• d = sai số mong đợi, chọn d = 3%
Do đó:
• n = (1,96)² x 0,178 x 0,822/ (0,03)² = 624.
2.3.3. Các bước tiến hành sàng lọc và chẩn đoán
* Các thai phụ tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám bệnh, làm xét
nghiệm và làm bệnh án theo mẫu. Hỏi kỹ bệnh nhân về:
- Ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, dự kiến sinh theo siêu âm trong 3 tháng
đầu để tính tuổi thai.
- Tiền sử sản khoa của bản thân thai phụ: số lần mang thai, số lần đẻ con,
số con còn sống, cân nặng con trong các lần đẻ trước.
- Tiền sử sản khoa bất thường: tiền sản giật, thai lưu, đẻ non, sảy thai,
nạo thai, sinh con dị dật, chết chu sinh. (phụ lục 1)
- Tiền sử bệnh của bản thân thai phụ: đái tháo đường, rối loạn dung
nạp Glucose hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần
mang thai trước.
- Tiền sử gia đình: đái tháo đường thế hệ thứ nhất.
- Khám lâm sàng: đo chiều cao thai phụ (cm), hỏi cân nặng trước khi mang

thai (kg), tính BMI và phân loại đối tượng thừa cân, béo phì (phụ lục 2).


23

- Xem kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số của thai phụ để đánh giá
tình trạng Glucose niệu.
- Xem kết quả siêu âm mới nhất của thai phụ để đánh giá tình cân nặng
thai và tình trạng nước ối.
* Các YTNC của ĐTĐTK bao gồm:
- Tuổi của mẹ ≥ 35
- Tiền sử gia đình đái tháo đường thế hệ thứ nhất
- Tiền sử RLDN glucose
- Tiền sử ĐTĐTK
- Tiền sử đẻ con to
- Tiền sử sản khoa nặng nề: Tiền sử sinh con to (≥4000g); tiền sử thai
chết lưu 3 tháng cuối; tiền sử sinh con dị tật, chết chu sinh; tiền sử đẻ non;
tiền sử sảy thai liên tiếp ≥ 2 lần; tiền sử tiền sản giật, sản giật.
- Glucose niệu (+)
- Thừa cân, béo phì
- Hội chứng buồng trứng đa nang
* Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng chiến lược sàng lọc một bước
với các tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2011 theo khuyến cáo của bộ Y tế.
Thai phụ có từ 1 trong số các YTNC trở lên sẽ được sàng lọc ĐTĐTK bằng
NPDN glucose 75gr trong lần khám thai đầu tiên của tam cá nguyệt thứ
2( tuổi thai từ 12 đến dưới 24 tuần). Các thai phụ còn lại sẽ được làm NPDN
glucose 75gr khi thai từ 24 – 28 tuần:


24

Thai phụ đến khám
Có YTNC

Không có YTNC

NPDN với 75g Glucose
Ngay lần khám thai đầu tiên
trong quý II của thai kỳ

Dương tính

NPDN với 75g
Glucose

Âm tính

Chẩn
đoán

Dương tính

Âm tính

Chẩn đoán
ĐTĐTK

Không
ĐTĐTK

Sơ đồ 2.1. Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên
Cụ thể:
Chuẩn bị thai phụ:
- Thai phụ nhịn đói 8 - 12 giờ.
- Không dùng bất cứ thức ăn và thức uống gì, không hút thuốc lá, không
vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp.
Tiến hành nghiệm pháp:
 Cách thức tiến hành:
- Xét nghiệm Glucose máu tĩnh mạch lúc đói: lấy 2ml máu tĩnh mạch để
gửi phòng xét nghiệm thử Glucose lúc đói.
- Thai phụ được cho uống 75 gr Glucose pha trong 250 ml nước đun sôi
để nguội trong vòng 5 phút.
- Xét nghiệm Glucose máu 1 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml máu


25

tĩnh mạch.
- Xét nghiệm Glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml máu
tĩnh mạch.
 Trong thời gian làm nghiệm pháp, thai phụ được theo dõi và quản lý
tại chỗ cho đến khi nghiệm pháp kết thúc. Thai phụ không được ăn hoặc uống
bất kỳ các loại thức ăn hoặc thức uống gì trừ nước sôi để nguội hoặc nước
suối. Trong quá trình tiến hành, thai phụ được ngồi nghỉ, không đi lại nhiều
hay đi lên xuống cầu thang, không xem ti vi, không đọc báo cũng như không
hút thuốc.
* Các kết quả hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm được ghi
đầy đủ vào từng mẫu bệnh án nghiên cứu và thông báo kết quả xét nghiệm,
chẩn đoán bệnh cho thai phụ tham gia nghiên cứu. Nếu được chẩn đoán là đái

tháo đường thai kỳ thì thai phụ sẽ được hướng dẫn đến gặp bác sỹ chuyên
khoa nội tiết để được theo dõi và điều trị bệnh.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK: Chẩn đoán ĐTĐTK khi có bất kỳ giá
trị đường huyết nào ≥ ngưỡng chẩn đoán
Thời điểm lấy máu
Lúc đói
Sau uống đường 1h
Sau uống đường 2h
2.4. Phương tiện nghiên cứu

Ngưỡng chẩn đoán (theo ADA 2011)
Đường máu
Đường máu mmol/l
mg/dl
92
180
153

5,1
10,0
8,5

- Phiếu thu thập số liệu
- Bơm kim tiêm
- 75g Glucose (đã được đóng gói)
- Nước đun sôi để nguội, cốc chia vạch 250ml
- Thiết bị đo: máy sinh hóa tự động Olympus AU 480 được chuẩn hóa
mỗi ngày.