Nghiên cứu tổn thương vùng chẽ chân răng hàm lớn do viêm quanh răng và kết quả điều trị

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vViêm quang răng đã tác động đến con người từ thời xa xưa; thời Hy
lạp cổ đại, thời trước khi Columbo tìm ra châu Mỹ cho tới tận bây giờ [98].
Các nghiên cứu từ trước cho tới nay cả trên thế giới và Việt nam cho
rằng bệnh quanh răng luôn cần phải được điều trị. Tổ chức Y tế thế giới đã
khẳng định:”Bệnh quanh răng là bệnh lưu hành rộng rãi nhất trong nhân loại.
Không có một quốc gia, một vùng lãnh thổ nào trên thế giới không có bệnh
này. Bệnh chiếm một tỷ lệ rất cao, quá nửa số trẻ em và hầu như toàn bộ số
người lớn tuổi bị bệnh này” [99].
Tại Mỹ, nghiên cứu của Glickman (1969) cho thấy tỉ lệ viêm lợi lứa
tuổi 12-14 là 75%, ở lứa tuổi 35-45 là 85% [95]. J Brown và cộng sự (1996)
điều tra về tình trạng bệnh quanh răng cho thấy có 73% người lứa tuổi 1317 có biểu hiện viêm lợi, trung bình cho các nhóm tuổi là 63,9% số người
bị viêm lợi, số người có túi quanh răng sâu trên 5mm là 21,1%:sâu trên
3mm là 42,3% [87].
Tại Việt nam, trong một điều tra riêng rẽ của Nguyễn Cẩn về bệnh quanh
răng ở các tỉnh phía nam Việt nam và thành phố Hồ Chí Minh, tác giả và các
cộng sự cho biết 1/3 viêm lợi sẽ tiến triển sang viêm quanh răng sau một thời
gian,thường thì sau tuổi 35 [84]. Điều tra răng miệng các tỉnh phía bắc năm
1991 cho thấy tỉ lệ người bị viêm quanh răng lứa tuổi35-45 là22,33%[69].
Gần đây nhất theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001
của Trần Văn Trường và cộng sự, tỉ lệ người bị viêm lợi là 74,6%, riêng lứa
tuổi 35-44, tỉ lệ Viêm quanh răng là 29,7%[82].
Bệnh viêm quanh răng tiến triển theo từng đợt. Bệnh gồm hai quá trình
viêm và thoái hóa. Những dấu hiệu chung của bệnh là : Viêm lợi cấp tính


2

hoặc mãn tính, sưng đỏ, chảy máu lợi tự nhiên hoặc khi có kích thích, có túi

quanh răng, mất bám dính quanh răng, trên hình X quang thấy hình tiêu
xương ổ răng. Quá trình viêm mãn tính ở lợi lan tới vùng dây chằng quanh
răng, phá hủy tổ chức dây chằng làm tiêu xương ổ răng và làm mất chức năng
của răng. Sự phát triển của bệnh viêm quanh răng, nếu không được giảm đi,
thì kết quả cuối cùng trong mất bám dính hoàn toàn sẽ có khả năng tác động
tới vùng chẽ chân răng chia 2, chia 3 của răng nhiều chân răng. [98].
Vùng chẽ chân răng là một vùng tổng hợp các hình thái giải phẫu mà nó
khá khó khăn hoặc không thể thăm khám được bằng các dụng cụ nha chu
thông thường. Những biện pháp chăm sóc răng miệng bình thường tại nhà có
thể không làm sạch mảng bám tại vùng chẽ chân răng. Sự mất bám dính vùng
chẽ chân răng là một khám phá lâm sàng để có thể định hướng chẩn đoán
Viêm quanh răng tiến triển và nhất là để có tiên lượng thuận lợi nhất cho răng
bị bệnh và các răng còn lại [98].
Điều trị viêm quanh răng đòi hỏi thời gian dài và qua nhiều bước tùy
theo tiến triển của bệnh . Đối với trường hợp nhẹ,túi quanh răng nông,có thể
điều trị bằng phương pháp bảo tồn. Trường hợp viêm quanh răng nặng,khi túi
quanh răng sâu trên 5mm,xương ổ răng bị phá hủy nhiều, mất phần bám dính
quanh răng, thiếu hổng xương và tổ chức quanh răng, cần phải can thiệp bằng
phẫu thuật. Mục đích của các biện pháp điều trị bệnh viêm quanh răng là giảm
độ sâu túi quanh răng, tái tạo phần bám dính mới, tái tạo xương ổ răng, dây
chằng quanh răng; lý tưởng nhất là xây dựng lại hoàn chỉnh đơn vị quanh răng
với cấu trúc bình thường của nó[70].
Đã từ lâu người ta thấy việc điều trị bệnh quanh răng ở phần đông bệnh
nhân cho kết quả tốt. Có một ngoại lệ, đó là tổn thương ở những răng nhiều
chân răng. Việc điều trị tổn thương ở răng nhiều chân răng là một thách thức


3

với các thầy thuốc vì vị trí giải phẫu nằm phía sau trên cung răng của nó đã

hạn chế việc chẩn đoán, điều trị và bệnh nhân khó có thể làm vệ sinh sạch sẽ
được [52]. Theo Hirschfiel(1978),Mc Fall(1982), tỉ lệ chết tủy của răng có tổn
thương vùng chẽ chân răng vì lí do viêm quanh răng là 31-57% (đã được quan
sát trong một giai đoạn hơn 20 năm) trong khi đó tỉ lệ chết tủy chung chỉ có 710%. Điều đó cho thấy sẽ có lợi hơn cho cả bệnh nhân và thầy thuốc nếu nhận
biết được những tổn thương mới chớm và điều trị triệt để nhằm mục đích đạt
được một vùng quanh răng có ích nhất cho bệnh nhân và giảm thiểu những
chi phí về nhân lực, vật lực đối với căn bệnh này .
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tổn thương
vùng chẽ chân răng hàm lớn do viêm quanh răng và kết quả điều trị” với
hai mục tiêu sau :
1. Nhận xét lâm sàng, X quang tổn thương vùng chẽ chân răng hàm
lớn trên bệnh nhân viêm quanh răng
2. Đánh giá kết quả điều trị ở những bệnh nhân này.


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Viêm quang răng đã tác động đến con người từ thời xa xưa;
thời Hy lạp cổ đại, thời trước khi Columbo tìm ra châu Mỹ cho tới
tận bây giờ [44].
Các nghiên cứu từ trước cho tới nay cả trên thế giới và Việt
nam cho rằng bệnh quanh răng luôn cần phải được điều trị.Tổ
chức Y tế thế giới đã khẳng định:”Bệnh quanh răng là bệnh lưu
hành rộng rãi nhất trong nhân loại.Không có một quốc gia,một
vùng lãnh thổ nào trên thế giới không có bệnh này.Bệnh chiếm
một tỷ lệ rất cao,quá nửa số trẻ em và hầu như toàn bộ số
người lớn tuổi bị bệnh này” [46 ]
Tại Mỹ,nghiên cứu của Glickman (1969) cho thấy tỉ lệ viêm lợi
lứa tuổi 12-14 là 75%,ở lứa tuổi 35-45 là 85%[41].J Brown và

cộng sự(1996) điều tra về tình trạng bệnh quanh răng cho thấy
có 73% người lứa tuổi 13-17 có biểu hiện viêm lợi,trung bình
cho các nhóm tuổi là 63,9% số người bị viêm lợi,số người có túi
quanh răng sâu trên 5mm là 21,1%:sâu trên 3mm là 42,3%[34].
Tại Việt nam,trong một điều tra riêng rẽ của Nguyễn Cẩn về
bệnh quanh răng ở các tỉnh phía nam Việt nam và thành phố
Hồ Chí Minh,tác giả và các cộng sự cho biết 1/3 viêm lợi sẽ tiến
triển sang viêm quanh răng sau một thời gian,thường thì sau
tuổi 35[31]. Điều tra răng miệng các tỉnh phía bắc năm 1991


5

cho thấy tỉ lệ người bị viêm quanh răng lứa tuổi35-45
là22,33%[19].Gần đây nhất theo số liệu điều tra sức khỏe răng
miệng toàn quốc năm 2001 của Trần Văn Trường và cộng sự,tỉ
lệ người bị viêm lợi là74,6%,riêng lứa tuổi 35-44,tỉ lệ Viêm
quanh răng là 29,7%[28]
Bệnh viêm quanh răng tiến triển theo từng đợt.Bệnh gồm
hai quá trình viêm và thoái hóa.Những dấu hiệu chung của
bệnh là :Viêm lợi cấp tính hoặc mãn tính,sưng đỏ,chảy máu lợi
tự nhiên hoặc khi có kích thích,có túi quanh răng,mất bám dính
quanh răng,trên hình X quang thấy hình tiêu xương ổ răng.Quá
trình viêm mãn tính ở lợi lan tới vùng dây chằng quanh răng,
phá hủy tổ chức dây chằng làm tiêu xương ổ răng và làm mất
chức năng của răng.Sự phát triển của bệnh viêm quanh
răng,nếu không được giảm đi,thì kết quả cuối cùng trong mất
bám dính hoàn toàn sẽ có khả năng tác động tới vùng chẽ chân
răng chia 2,chia 3 của răng nhiều chân răng. [44]
Vùng chẽ chân răng là một vùng tổng hợp các hình thái giải

phẫu mà nó khá khó khăn hoặc không thể thăm khám được
bằng các dụng cụ nha chu thông thường.Những biện pháp chăm
sóc răng miệng bình thường tại nhà có thể không làm sạch
mảng bám tại vùng chẽ chân răng.Sự mất bám dính vùng chẽ
chân răng là một khám phá lâm sàng để có thể định hướng chẩn
đoán Viêm quanh răng tiến triển và nhất là để có tiên lượng
thuận lợi nhất cho răng bị bệnh và các răng còn lại [44]


6

Điều trị viêm quanh răng đòi hỏi thời gian dài và qua nhiều
bước tùy theo tiến triển của bệnh . Đối với trường hợp nhẹ,túi
quanh răng nông,có thể điều trị bằng phương pháp bảo
tồn.Trường hợp viêm quanh răng nặng,khi túi quanh răng sâu
trên 5mm,xương ổ răng bị phá hủy nhiều,mất phần bám dính
quanh răng,thiếu hổng xương và tổ chức quanh răng,cần phải
can thiệp bằng phẫu thuật.Mục đích của các biện pháp điều trị
bệnh viêm quanh răng là giảm độ sâu túi quanh răng,tái tạo
phần bám dính mới,tái tạo xương ổ răng,dây chằng quanh
răng;lý tưởng nhất là xây dựng lại hoàn chỉnh đơn vị quanh
răng với cấu trúc bình thường của nó[20]
Đã từ lâu người ta thấy việc điều trị bệnh quanh răng ở phần
đông bệnh nhân cho kết quả tốt.Có một ngoại lệ, đó là tổn
thương ở những răng nhiều chân răng.Việc điều trị tổn thương
ở răng nhiều chân răng là một thách thức với các thầy thuốc vì
vị trí giải phẫu nằm phía sau trên cung răng của nó đã hạn chế
việc chẩn đoán, điều trị và bệnh nhân khó có thể làm vệ sinh
sạch sẽ được. [45]Theo Hirschfiel(1978),Mc Fall(1982),tỉ lệ chết
tủy của răng có tổn thương vùng chẽ chân răng vì lí do viêm

quanh răng là 31-57% (đã được quan sát trong một giai đoạn
hơn 20 năm) trong khi đó tỉ lệ chết tủy chung chỉ có 7-10%.
Điều đó cho thấy sẽ có lợi hơn cho cả bệnh nhân và thầy thuốc
nếu nhận biết được những tổn thương mới chớm và điều trị
triệt để nhằm mục đích đạt được một vùng quanh răng có ích


7

nhất cho bệnh nhân và giảm thiểu những chi phí về nhân lực,
vật lực đối với căn bệnh này .
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ”Nghiên cứu
chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật tổn
thương vùng chẽ chân răng do viêm quanh răng tại Viện Răng
Hàm Mặt Quốc gia năm 2009” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét lâm sàng, X quang tổn thương vùng chẽ chân
răng trên bệnh nhân viêm quanh răng
2. Đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật ở những bệnh
nhân này.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU HỌC RĂNG VÀ TỔ CHỨC QUANHCUNG RĂNG:
[910], [447], [450]
1.1.1. Cung răng và sự sắp xếp răng
Các răng vĩnh viễn cắm vào mỏm huyệt răng xương hàm trên và bờ trên
thân xương hàm dưới theo dạng vòng cung kết hợp mà người ta gọi nó là các

cung răng. Hình thể và vị trí của các răng trên các cung răng tạo nêao. Nên
một sự tương thích hết sức tinh vi của hai hàm.


9

Răng hàm lớn hàm trên

Răng hàm lớn hàm dưới

Hình 1.1:Cung răng và vị trí răng hàm lớn ởsự sắp xếp trên cung hàm.
Công thức răng vĩnh viễn được tính cho cả hai hàm mỗi bên cả trên lẫn
dưới theo công thức: 2/2 cửa+1/1 nanh+2/2 tiền hàmcối+3/3 hàmcối. .Trên
cung hàm, răng cối(răng hàm )nằm ở sau nhất (Hình 1.1).
1.1.2. Giải phẫu răng hàm lớn hàm dưới:


10

Răng hàmcối lớn hàm dưới thường chỉ thấy hai chân, thường thấy
chân gần và chân xa rõ rệt. Bề mặt trong miệng, phần sát chân răng tương
đối khó tiếp cận gây nhiều phiền toái cho cả bệnh nhân và nha sĩ. Việc thay
thế răng bằng cách trồng răng khác cũng khó do vị trí gần với dây thần
kinh nằm dưới ổ răng.
Chân răng gần mỏng, có hình thù giống như cái đĩa lõm hai mặt,chân
xa cong và thường bền vững hơn. Chân gần có hai ống tủy ngoài và trong, nối
với nhau qua buồng tuỷ. Phần chóp của chân xa cong về phía xa và đó là một
khó khăn khi cắt chân răng; chỉ có chân răng gần là dễ nhổ. Chân răng xa
thuôn hơn; nó thường chỉ có một ống chân răng và dễ làm răng giả hơn vì nó
song song hơn với răng tiền hàm phía trước. Chân răng này là lý tưởng cho

việc làm cùi và trụ sau này nhờ hình thái chu vi và hệ thống ống chân răng.
Tổn hại vùng chẽ chân răng(CCR) của răng hàm lớn hàm dưới ít là tổn hại
xương giữa hai răng kề cận do sự phân nhánh mở về hai mặt trong và ngoài.

Thân răng

Thân răng
Lợi

Cổ răng
Xương hàm
Vùng CCR
Xương chân
răng

Chân
răng

Xương ổ R
Chóp răng
Dây thần kinh

Hình 1.2. Răng hàm lớn


11

Cổ răng là phần của răng kéo từ đường nối xương-men răng đến phần
chẽ chân răng, hoặc đến phần chia tách rời của hai chân răng.
Một vấn đề nhất định xảy ra về nha chu có liên quan tới những chiếc

răng hàm hàm dưới là mất một phần hoặc toàn bộ phần mô quanh răng giữa
hai chân răng. Bề mặt lành mạnh của vùng giữa hai chân răng được phủ bằng
xương chân răng có sợi Sharpey gắn kết. Các sợi liên kết này gắn liền răng
với bờ ổ răng và hướng theo các chiều xiên hoặc vuông góc với bề mặt của
răng (Hình 1.2).
1.1.3. Giải phẫu răng hàm lớn hàm trên
Các răng hàm trên thân răng có 3 núm, răng hàmcối trên thường có ba
chân răng Thường có chân hàm ếch nằm ở mặt trong (mặt vòm) và hai chân
nằm ở hai phía gần và xa. Độ dài của cổ răng từ đường nối xương men răng
(CEJ) tới chỗ tách các chân răng khác nhau giữa các mặt.
Chân răng gần thuôn, gần giống chân gần của răng hàm lớn hàm dưới,
mặt xa của chân này cong hơn. .Chân xa tròn, chẽ chân răng nằm giữa mặt
vòm và mặt ngoài.Thường thấy chân xa của răng hàm lớn thứ nhất cong về
phía chân răng gần của răng hàm lớn thứ hai. Kết quả là khoảng cách giữa hai
răng hàm lớn rất nhỏ làm tăng mức độ khó khăn của việc kiểm soát mảng
bám và vệ sinh răng miệng (VSRM) của bệnh nhân. Những bệnh nhân có
vùng CCR xa và gần với các thương tổn nhiễm trùng có thể gây ra việc tổn
thương xương giữa hai răng ở những răng gần nhau.

Hình 1.3. Răng hai chân răng và ba chân răng


12

1.2. GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC VÙNG QUANH RĂNG: [1], [2],
[15]
1.2.1. Lợi :Lợi:
Lợi là phần đặc biệt của niêm mạc được biệt hoá, bám vào cổ răng,
một phần chân răng(phần trên mào xương ổ răng) và xương ổ răng. Được giới
hạn phía trên bởi bờ lợi vàf ở phía dưới là ranh giới lợi niêm mạc. Lợi bình

thường
săn chắc, bóng đều, có mầu hồng nhạt. Màu của lợi phụ thuộc vào mật độ
mao mạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố.
Bề mặt
men ngà

Rãnh lợi

Lợi
Xương răng
Ngà
Đường nối
biểu mô

Xương ổ
răng

Xương răng
Dây chằng QR

Hình 1.4: Vùng quanh răng.
1.2.1.1.Cấu tạo giải phẫu lợi
Ở cả phía ngoài của cả hai hàm và ở mặt trong của hàm dưới, lợi liên tục
với niêm mạc xương ổ răng bởi vùng tiếp nối niêm mạc lợi. Ở phía khẩu cái
lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Lợi được chia thành hai phần, đó là
lợi tự do và lợi dính, phân cách nhau bởi rãnh dưới lợi tự do.


13

- Lợi tự do :Là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng và cùng cổ
răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5-1mm gọi là rãnh lợi. Lợi tự do gồm hai
phần khác nhau về mặt bệnh lý là nhú lợi và lợi viền. Nhú lợi là phần lợi che
kín các kẽ răng. Có một nhú phía ngoài và một nhú phía trong, giữa hai nhú là
một vùng lõm. Lợi viền không dính vào răng mà ôm sát cổ răng, chiều cao
khoảng 0,5-1mm. Mặt trong của lợi viền là thành ngoài rãnh lợi. Hình thể của
nhú lợi và lợi viền phụ thuộc vào hình thể của răng, của chân răng và xương ổ
răng. Nó còn phụ thuộc vào sự liên quan giữa các răng với nhau,vào vị trí của
răng trên cung hàm.
- Lợi dính: Lợi dính là phần lợi bám dính vào chân răng ở phía trên và
xương ổ răng ở phía dưới. Mặt trong có hai phần : Một một phần bám vào
chân răng khoảng 1,5mm gọi là vùng bám dính và một phần bám dính vào
mặt ngoài xương ổ răng. Mặt ngoài của lợi dính cũng như của lợi tự do phủ
bằng một lớp biểu mô sừng hoá.
1.2.1.2.Cấu trúc mô học lợi
Lợi được cấuy tạo bởi các thành phần: Biểu mô lợlơi, tổ chức liên kết,
các mạch máu và thần kinh.
- Biểu mô lợi: Gồm ba loại là biểu mô sừng hoá, biểu mô không sừng
hoá và biểu mô bám dính::
+ Biểu mô sừng hoá là biểu mô phủ mặt ngoài lợi tự do và vùng lợi
dính.Từ sâu ra nông gồm có bốn lớp tế bào:Lớp tế bào đáy,lớp tế bào gai,lớp
tế bào hạt và lớp tế bào sừng hoá.Lớp tế bào hẹp có nhiều lồi hẹp ăn sâu
xuống tổ chức liên kết đệm ở dưới.
+ Biểu mô không sừng hoá là biểu mô phủ mặt trong của lợi viền.
+ Biểu mô bám dính (có tác giả gọi là biểu mô kết nối) là biểu mô ở đáy
khe lợi,không nhìn thấy được từ bên ngoài,bám dính vào cổ răng chỗ nối


14

xương-men răng.Biểu mô kết nối không bị sừng hoá và không có những lõm
ăn sâu vào mô liên kết ở dưới.
- Tổ chức liliên kết: Bao gồm các tế bào sợi và các sợi liên kết.
+ Các tế bào:Chủ yếu là nguyên bào sợi có dạng thoi hay dạng
sao.Ngoài ra có chứa các dưỡng bào,lympho bào thực bào,bạch cầu hạt trung
tính,bạch cầu đơn nhân lớn và các đại thực bào [1]
+ Các sợi liên kết:Gồm nhiều sợi keo và ít sợi chun,xếp với nhau
thành từng bó nối tho các hướng khác nhau tạo nên hệ thống sợi của lợi
.Người Tta chia các bó sợi của lợi thành các nhóm sau:
. Các bó răng-lợi:Gồm ba nhóm toả ra từ xương răng trên ổ răng
vào lợi viền và lợi dính.
. Các bó răng- màng xương: Chạy từ xương răng trên xương ổ răng đi về
phía cuống răng trên mào xương ổ răng đến màng xương.
. Các bó xương ổ răng- lợi: Chạy từ mào xương ổ răng về phía mặt nhai
vào phần lợi tự do và lợi dính.
. Các bó vòng và nửa vòng: Bao quanh phần chân răng về phía mặt nhai
trên xương ổ răng đến những sợi ngang vách
..
Các bó liên lợi và ngang lợi: Tăng cường cho các bó vòng và nửa vòng.
. Các bó liên nhú: Nối giữa nhú trong và nhú ngoài.
. Các bó màng xương- lợi: Từ màng xương đến phần lợi dính phủ phía
trên
. Các bó ngang vách.: chạy từ xương răng ở răng này đến xương răng ở
răng bên cạnh.[2], [14].

1.2.1.3. Mạch máu và thần kinh ở lợi:


15

- Mạch máu: Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú. Các nhánh của
động mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa các
răng. Những mạch khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, xuyên qua mô
liên kết trên màng xương để vào lợi, nối với những động mạch khác từ xương
ổ răng và dây chằng quanh răng.

_- Thần kinh chi phối vùng lợi là những nhánh thần kinh không có
bao Myelin chạy trong mô liên kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô.
1.2.1.43. Dịch lợi
Bình thường chỉ có ít dịch lợi, dịch lợi tăng lên khi viêm lợi, nó làm tăng
cường thực bào và các phản ứng kháng nguyên, kháng thể. Thành phần của
dịch lợi gồm các thành phần giống như trong huyết thanh nhưng có sự khác
biệt về tỉ lệ giữa các thành phần: Gồm các ion Na+, K+, Ca+, Aminoacid,
protein huyết tương có các yếu tố miễn dịch dịch thể như : 

globulin, A

globulin, albumin, đại thực bào, sợi fibrinogen, men phosphatase. Ngoài ra
còn có các vi thể bạch cầu, tế bào biểu mô bong ra. Khi lợi viêm thì nồng độ
vi khuẩn và bạch cầu tăng. Khi lợi bình thường thì nồng độ Na+ thấp hơn
trong huyết tương, nồng độ Ca++ tương đương, nồng độ K+ cao hơn 3 lần. Khi
lợi viêm thì nồng độ ion Na+ trong dịch lợi cao tương đương trong huyết
tương, nồng độ Ca++ và phosphat cao gấp 3 lần.
1.2.2. DÂY CHẰNG QUANH RĂNGDây chằng quanh răng::
Là những bó sợi liên kết, dày khoảng 0,17- 0,25mm. Một đầu bám vào
xương răng, đầu kia bám vào xương ổ răng. Nó giữ răng trong xương ổ răng
và vùng quanh răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương


16

ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt ở trong tổ chức dây chằng. Những tế bào
này có khả năng tạo hoặc phá huỷ xương răng và xương ổ răng.

chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng.
1.2.2.1. Thành phần của dây chằng quanh răng: Gồm 3 thành phần sau:
- Các tế bào của dây chằng quanh răng:Gồm có nguyên bào sợi,các tiền
tạo xương răng bào,tiền tạo cốt bào,tạo xương răng bào,tạo cốt bào,hủy cốt
bào,tế bào biểu mô,bạch cầu
- Sợi liên kết của dây chằng quanh răng: chiếm chủ yếu ở dây chằng
quanh răng, trong đó phần lớn là các sợi collagen, gồm 2 phần:. Một phần
bám vào xương răng (chỗ bám này gọi là dây chằng Sharpey), một phần bám
vào xương ổ răng. Hai phần này nối với nhau ở đường giữa của vùng dây
chằng quanh răng hình thành một đám rối. Hệ thống các bó sợi tạo thành từ
các sợi sắp xếp theo hướng từ xương ổ răng đến xương răng. Tuỳ theo sự sắp
xếp và hướng đi của các bó sợi mà có những nhóm dây chằng quanh răng sau:
. Nhóm mào ổ răng: Gồm những bó sợi đi từ mào ổ răng đến xương răng
gần cổ răngg
. Nhóm ngang: Gồm những bó chạy ngang giữa xương răng và xương ổ răng.
. Nhóm chéo: Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chạy chếch xuống
dưới và vào trong để bám vào xương răng.
. Nhóm cuống răng: Chạy từ xương răng ở cuống răng toả ra như hình
lan quạt đến xương ổ răng ở vùng cuống răng.
. Với những răng nhiều chân còn có những bó sợi đi từ kẽ 2 hoặc 3 chân
đến dính vào vách giữa của xương ổ răng nhiều chân ấy.


17

- Chất cơ bản của dây chằng quanh răng (chất nền): Proteoglycans và

glycoprotein giống trong tổ chức liên kết riêng.
Như vậy điểm nổi bật của dây chằng quanh răng là có một loạt các bó
sợi lớn collagen, chúng được xem là những bó sợi chính xen vào vùng mất tổ
chức liên kết, mạch máu và thần kinh, những vùng này gọi là vùng kẽ. Những
tế bào xơ là những tế bào hoạt động bài tiết sản xuất chất sợi và chất cơ bản
của dây chằng quanh răng. Chất sợi và chất nền được sản xuất ra cùng một
mức với chất sợi và chất nền già cỗi bị phá huỷ. Trong vùng kẽ là các tế bào
tạo xương răng, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, những tế bào biểu mô còn sót lại
(mallassez) của bao Hertwig và vùng kẽ còn có mạch máu, thần kinh.

1.2.2.2. Mạch máu: So với các mô liên kết khác, dây chằng quanh
răng có rất nhiều mạch máu. Hệ thống mạch máu được cung cấp từ
ba nguồn:
- Các nhánh từ động mạch răng: Ngay trước khi đi vào lỗ cuống răng,
chúng tách ra nhánh đi về phía thân răng qua dây chằng quanh răng và đến
mô lợi.
- Các nhánh của động mạch liên xương ổ răng và trên chân răng: Đi qua
lỗ phiến sàng (lỗ lamina dura) vào dây chằng quanh răng.
- Các nhánh của động mạch màng xương: Đi về phía thân răng qua niêm
mạc mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng để đến lợi và nối với hệ thống
mạch máu quanh răng qua lợi.
1.2.2.3. Mạch bạch huyết: Giống như mạch máu, mạch bạch huyết của dây
chằng quanh răng tạo thành một mạng lưới dày đặc trông như một cái giỏ, nối
tiếp với bạch huyết của lợi và của vách xương ổ răng.


18

1.2.2.4. Thần kinh: Dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai nhóm sợi
thần kinh: Một nhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và một nhóm thuộc

hệ thống thần kinh giao cảm.


Nhóm thần kinh cảm giác: Gồm các sợi thần kinh cảm giác đi vào dây

chằng quanh răng, là những nhánh tận của đám rối răng trên và đám rối răng
dưới. Chúng có thể thu nhận 2 loại cảm giác (cảm giác về đau và cảm giác về
áp lực).


Các sợi thần kinh giao cảm đi tới các mạch máu, có tác dụng điều hoà

lượng máu cung cấp tại chỗ thông qua cơ chế vận mạch.
1.2.2.5. Chức năng của dây chằng quanh răng:
- Giữ chắc răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương
răng và xương ổ răng.
- Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn.
- Thụ cảm nhờ những sợi thần kinh thu nhận cảm giác ở vùng dây chằng
quanh răng.
- Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xương ổ răng qua
lỗ lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ bó mạch thần
kinh vào tuỷ răng.

1.2.3. Xương răngƯƠNG RĂNG:
- Xương răng là một dạng đặc biệt của xương, có nguồn gốc trung mô.
Nó không có hệ thống Havers và mạch máu. Xương răng bao phủ ngà chân
răng, trong đa số các trường hợp (khoảng 65%) đi quá phần men răng và phủ


19

trên bề mặt men ở cổ răng. Ở người trưởng thành, các chất cơ bản hữu cơ của
xương răng được chế tiết bởi những tế bào tạo xương răng (cementoblast).
- Phần trên của chân răng, lớp xương răng không có tế bào tạo xương
răng. Phần dưới có chứa tế bào tạo xương răng, cho nên lớp xương răng dày
lên theo tuổi.
- Xương răng có tầm quan trọng đặc biệt về chức năng: Là chỗ bám cho
các dây chằng quanh răng, nối răng vào xương ổ răng.
- Xương răng không có khả năng tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc như
xương nhưng nó có thể tiêu hoặc quá sản trong một số trường hợp bất thường
hay bệnh lý.
1.2.4. Xương ổ răngƯƠNG Ổ RĂNG:
Là phần hình thành huyệt của xương hàm bao bọc quanh chân răng và là
mô chống đỡ quan trọng nhất của tổ chức quanh răng. Xương ổ răng gồm lá
xương thành trong ổ răng bao quanh chân răng và bản xương phía ngoài (
(tiền đình và mịêng), ở giữa là xương xốp chống đỡ:
- Thành trong xương ổ răng: Là một lá xương đặc ở bề mặt trong thành
xương ổ răng tiếp xúc với vùng dây chằng quanh răng, trên phim XQ là một
đường cản quang liên tục được gọi là Lamina dura hay màng cứng (lá cứng
hay lá sàng). Màng cứng Lamina dura có nhiều lỗ ( (lỗ sàng), qua đó mạch
máu từ trong xương đi vào vùng quanh răng và ngược lại. Trên thực tế thì lá
xương thành trong huyệt răng là một vách xương cứng có rất nhiều lỗ, đó là
chỗ bám của các sợi Sharpey (Là phần khoáng hoá của sợi chính nằm bên
trong xê-măng hoặc xương).
- Thành ngoài xương ổ răng: Là lớp xương vỏ được màng xương che
phủ. Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung giống như các xương đặc khác, bao


20

gồm các hệ thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn lớp xương vỏ
hàm trên. Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay đổi theo vị trí của răng, nhưng
nhìn chung mặt trong dày hơn mặt ngoài.
- Xương xốp: Năm giữa các thành xương ổ răng và giữa các lá sàng. Bao
gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa các khoang tủyuỷ chủ yếu lấp
đầy tuỷ mỡ. Vùng lồi củ xương hàm trên và góc xương hàm dưới có thể thấy
tuỷ tạo máu, ngay cả ở người lớn [2].
- Các tế bạo chịu trách nhiệm tái cấu trúc:
. Tạo cốt bào: Hình đa diện lớn, bào tương ưa kiềm, có nhánh bào tương
dài
. Tế bào xương non: Nằm ở phía ngoài vùng xương tân tạo, điều hoà
quá trình trưởng thành và khoáng hoá của khung sườn mới hình thành.
. Tế bào xương trưởng thành: Có nhiều nhánh bào tương dài nằm trong
các tiểu quản xương tiếp xúc với các nhánh bào tương của tế bào xương lân
cận.
. Huỷ cốt bào: Là những hợp bào, nằm ngay trên bề mặt xương không
có chất dạng xương che phủ. Huỷ cốt bào có ít bào quan, lysosom phát triển,
bề mặt tế bào có nhiều nhung mao.
Bình thường thì mào ổ răng nằm dưới cổ răng giải phẫu 0,5- 1mm.
Xương ổ răng chịu được lực nén sinh lý thích hợp thì nó được củng cố và
vững chắc. Khi chịu lực nén quá khả năng sinh lý sẽ có hiện tượng tiêu vôi.
Nếu không có tác dụng của lực nén xương ổ răng cũng có hiện tượng tiêu vôi
(loãng xương) và khoảng dây chằng quanh răng hẹp đi, răng chồi lên. Xương
ổ răng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răng luôn chắc và đảm


21

bảo chức năng. Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn phục hồi dẫn đến
tiêu xương gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng, sang chấn khớp cắn..

D
A

E

B

G

C

Hình 1.65. Xương răng
A, C. Tế bào tạo xương răng
D. Ngà răng
B. Dây chằng quanh răng E. Xương răng

G. Mô xương răng

1.3. SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂ

1.3. SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂNG:NG:[6],[437],
[4438].
Về vấn đề cơ chế bệnh sinh của VQR, đã từ lâu người ta nhận thấy rằng
có sự ảnh hưởng qua lại của các yếu tố toàn thân, tại chỗ và các tác nhân từ
bên ngoài đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh[37],[40]. Tuy nhiên, ở
từng giai đoạn khác nhau có những giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh
của bệnh. Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta nhận thấy vai trò của
vi khuẩn với men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ tổ
chức QR[8]. Lindhe (1975) đã chứng minh được sự liên quan của viêm lợi

dẫn đến VQR của chó [3126].
Trước đây các nhà khoa học cho rằng vi khuẩn trực tiếp giải phóng
Enzym và độc tố gây phá huỷ mô quanh răng. Hiện nay các nghiên cứu đều


22

thống nhất rằng viêm quanh răng là bệnh nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn
và các sản phẩm chuyển hoá của nó gây ra. Vi khuẩn trên MBR giải phóng ra
Lipopolysaccharide và các sản phẩm khác vào rãnh lợi, có tác động đến hệ
thống miễn dịch. Bạch cầu trung tính và những tế bào khác không kiềm chế
được vi khuẩn, tạo nên phản ứng của ký chủ gây ra một loạt những sự kiện
mà đỉnh cao là sự phá huỷ mô liên kết và xương ổ răng [4236]. Bắt đầu khi vỏ
vi khuẩn Gr (-) chứa lipopolysaccharide phóng thích cytokine (yếu tố trung
gian gây viêm được bài tiết ra từ những tế bào đơn nhân khác nhau). Cytokine
kích hoạt những tế bào thông thường như nguyên bào sợi và những tế bào
biểu mô. Điều này sảy ra sau khi tiết ra Prostaglandine (ví dụ: PGE2) và
khung metalloproteinases (ví dụ: collagenases), prostaglandine có thể gây tiêu
xương ổ răng và khung metalloproteinases có thể phá huỷ mô liên kết. Hơn nữa
những yếu tố trung gian khác (ví dụ: interleukin-1 và yếu tố gây bệnh hoại tử lợi) có
liên quan đến việc thoái hoá mô quanh răng. Vì vậy chúng ta có thể thấy rằng phản
ứng của ký chủ có thể vừa bảo vệ nhưng lại vừa phá huỷ. Chu trình tạo xương và tiêu
xương được điều hòa một cách chặt chẽ lại bị gián đoạn khi PGE2 kích thích tạo một
số lớn các huỷ cốt bào. Như là một kết quả, cán cân nghiêng về tiêu xương và sự phá
huỷ xương ổ răng bắt đầu. Những triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm quanh răng
chỉ vào lúc này mới trở lên rõ ràng.
1.3.1. Mảng bám răngẢNG BÁM RĂNG :[98]
Mảng bám răng(MBR) còn được gọi là mảng bám vi khuẩn, có cấu trúc
phức tạp. Sự phát triển của nó đòi hỏi một môi trường sinh lý thích hợp, nhiệt
độ, sự có mặt của các chất nuôi dưỡng và vi khuẩn. MBR được coi là tác nhân

ngoại lai quan trọng nhất trong bệnh sinh của viêm quanh răng. Trung bình
1mm3 có 108 vi khuẩn gồm 200 loại khác nhau. Sự hình thành mảng vi khuẩn
thường trải qua 2 giai đoạn: gGiai đoạn đầu là hình thành màng vô khuẩn
khoảng 2 giờ sau khi chải răng, màng này có nguồn gốc nước bọt do men


23

Carbohydrate hay men Neuraminidase tác động lên acid Sialic của mucin
nước bọt làm cho nó kết tủa lắng đọng trên bề mặt răng. Giai đoạn tiếp theo,
vi khuẩn đến ký sinh trên màng vô khuẩn, hình thành và phát triển mảng bám
vi khuẩn. Hai ngày đầu, trên mảng bám chủ yếu là các cầu khuẩn, trực khuẩn
Gr (+). Các ngày tiếp theo mảng bám có các thoi xoắn khuẩn, vi khuẩn hình
sợi Gr (-), xoắn trùng, vi khuẩn Gr (-), vi khuẩn ái khí, yếm khí. Mảng bám
hoàn chỉnh sau 14-21 ngày và có khả năng gây bệnh. Tuỳ theo vị trí người ta
chia ra 2 loại (MBR trên lợi và MBR dưới lợi).

- MBR trên lợi: Lúc đầu mới hình thành mảng bám có ít vi khuẩn, chủ
yếu có các tế bào bong của niêm mạc miệng. Sau đó vi khuẩn tiếp tục tích tụ
lại, có tới 90% là cầu khuẩn và trực khuẩn Gr (+), 10% là cầu khuẩn Gr (-).
Dần dần mảng bám tích tụ thêm các loại vi khuẩn khác và số lượng tăng lên.
MBR có vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gr(-) tăng, khởi điểm cho tổ chức
viêm nhận thấy trên lâm sàng.
- MBR dưới lợi: Theo một số tác giả, khi lợi phù nề gây ra bởi phản ứng
viêm làm cho bờ lợi phủ một phần MBR để trở thành MBR dưới lợi. Nó phát
triển độc lập với sự tham gia của dịch rỉ viêm, làm thức ăn cho vi khuẩn phát
triển, vi khuẩn ngày càng tăng. Tuy chưa biết hết các loại vi khuẩn nhưng
người ta thấy trong VQR tỉ lệ vi khuẩn Gr (-) tăng và xuất hiện những chủng
vi khuẩn đặc hiệu.
Mảng bám răng mà bản chất là mảng vi khuẩn gây hại cho vùng quanh

răng bởi hai cơ chế sau:
+ Tác động trực tiếp: Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men
và nội độc tố. Men làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào làm bong rách biểu
mô dính dẫn đến viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết Prostaglandine làm tiêu xương.


24

+ Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng
nguyên, gây bệnh bằng cơ chế miễn dịch tại chỗ, khởi động những phản ứng
miễn dịch tại chỗ và toàn thân., Sản phẩm từ Lymphocyte và những yếu tố
hoạt hoá đại thực bào gây ra sự tự phá huỷ tổ chức quanh răng.
1.3.2.CAO RĂNG1.3.2. Cao răng:
Cao
Cao răng(CR) được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự
lắng cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây hại quan
trọng thứ 2 sau MBR. Cao răng bám vào răng và chân răng dẫn đến tình trạng
lợi mất chỗ bám dính gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt cao răngCR đi vào lợi,
rãnh lợi gây viêm.
Cao răng được cấu tạo bởi hai thành phần:
- Phần hữu cơ:gồm vi khuẩn và các chất gian khuẩn.
- Thành phần vô cơ: chiếm đến 70-90%, gồm canxi photphat, canxi
carbonat và photphat magne.
Theo tính chất cấu tạo, CR được chia ra hai loại: CR nước bọt và CR
huyết thanh
Cao răng được . CR chia làm 2 loại theo vị trí bám:

- Cao răngCR trên lợi: Dễ nhìn thấy, màu vàng hoặc nâu xám, tThường
xuất hiện ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt như :Mặt ngoài răng 6,7 hàm
trên, mặt trong răng cửa dưới và răng 6 dưới.

- Cao răng


25

CR dưới lợi: Có thể nhìn thấy rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng, hoặc nhìn
qua lợi dưới ánh đèn soi, bám chắc vào răng, có màu xám hoặc đen.
Cao răng thường xuất hiện từ những năm đầu đời của tuổi thiếu niên và
tiếp tục hình thành trong suốt cuộc đời. Trong việc điều trị viêm quanh răng,
việc loại trừ toàn bộ CR là việc cơ bản. Những cách bám của CR vào bề mặt
chân răng có thể ảnh hưởng tới mức độ khó hay dễ của việc làm sạch CR.
1.3.3. Vi. VI khuẩn trong mảng bám răngKHUẨN TRONG MẢNG BÁM
RĂNG [4136]
Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đã được chứng minh từ những công trình
nghiên cứu của Loë (1965) gây viêm thực nghiệm. Vai trò vi khuẩn của MBR
là nguyên nhân chủ yếu gây nên các bệnh QR. Qua nhiều năm nghiên cứu
trên các quần thể khác nhau trên thế giới đã chứng tỏ rằng có sự liên quan
chặt chẽ giữa MBR (mảng bám vi khuẩn) với tỉ lệ bệnh QR và mức độ trầm
trọng của bệnh. Theo Page và Schroaler (1992), các thể bệnh QR phải được
coi là bệnh nhiễm khuẩn mà mỗi thể bệnh được đặc trưng bởi sự chiếm ưu thế
của một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu. Người ta đã tìm thấy nhiều loại vi
khuẩn đặc hiệu gây bệnh VQR, nguy hiểm cho răng. Cho đến nay người ta đã
thống nhất là sự có mặt của những vi khuẩn có thể nói là đặc hiệu gây VQR:
Bacteroides Intermedium.
- Bacte roides gingivalis.
Actinobacillus Actinomycetemcomitan.
Eikenella corrodents
- Capnocytopharga:..
- Campolybacter recten.
- Fusobacterium nucleatum:..

- Prevoella và Poiphyromonas.