nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc có đục thủy tinh thể và kết quả điều trị

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc
có đục thủy tinh thể và kết quả điều trị
!!"#!$ %!&'(
%)*$ +, /-0+
1234567
Ngi hng dn khoa hc:
86-6-!"9!"6:!
;/,</
1



Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc
có đục thủy tinh thể và kết quả điều trị
1234567
=/,</
2
>>?
BBT Bóng bàn tay
BVM Bong võng mạc
CDK Cắt dịch kính
DK Dịch kính
ĐNT Đếm ngón tay
IOL Thể thuỷ tinh nhân tạo
MP Mắt phải
MT Mắt trái
MTVM Màng trước võng mạc
NA Nhãn áp

SL Số lượng
ST(+) Sáng tối dương tính
TCHDK Tổ chức hoá dịch kính
TNA Tăng nhãn áp
TS Tổng số
TB Trung bình
TSDKVM Tăng sinh dịch kính võng mạc
TTT Thể thuỷ tinh
VM Võng mạc
VMBĐ Viêm màng bồ đào
XHTP Xuất huyết tiền phòng
@A @BCDCEFG&H!
3
IJ1
Bong võng mạc(BVM) là một bệnh nặng trong nhãn khoa,theo số liệu
năm 1978 tỉ lệ bệnh nhân BVM điều trị tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương
chiếm từ 1,7% tới 2.1% tổng số bệnh nhân nằm viện.Số ca phẫu thuật BVM
chiếm 6,27% số ca đại phẫu.Bong võng mạc gây rối loạn dinh dưỡng lâu ngày
làm đục thủy tinh thể(TTT).Khi bệnh nhân bị đục TTT làm khó phát hiện
được BVM.Thời gian mắc bệnh kéo dài không được điều trị kịp thời nên
những trường hợp bị BVM trên măt đục TTT thường ở giai đoạn nặng do đó
phải cắt dịch kính để điều trị BVM.Phẫu thuật lấy TTT đục có thể tiến hành
song song cùng phẫu thuật cắt dịch kính điều trị BVM hoặc sau khi phẫu
thuât BVM đã ổn định. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, sau phẫu thuật cắt
dịch kính 75% các trường hợp có xuất hiện đục thuỷ tinh thể ở mức độ cần
phải can thiệp phẫu thuật sau 1 năm và 95 % các trường hợp có xuất hiện đục
thuỷ tinh thể ở mức độ cần can thiệp phẫu thuật sau 2 năm nên chỉ định phẫu
thuật phối hơp ngày càng rộng hơn[3] [5],[20],[27].
Lấy thuỷ tinh thể đục bằng phương pháp dùng sóng siêu âm tán
nhuyễn nhân tỏ ra có nhiều ưu điểm khi phối hợp với phẫu thuật cắt dịch kính

điều trị bong võng mạc. Đường rạch giác mạc nhỏ ít gây loạn thị, làm nhãn cầu
kín hạn chế được hiện tượng phòi kẹt mống mắt và giúp nhãn cầu ổn định hơn
trong quá trình phẫu thuật. Hơn nữa, thuỷ tinh thể nhân tạo được đặt trong túi bao
sẽ ít bị lệch và có thể được áp dụng ngay cả khi độn nội nhãn sau mổ bằng khí hay
dầu silicon. Thêm nữa, thời gian hậu phẫu được rút ngắn lại và thị lực thường
nhanh chóng phục hồi sau phẫu thuật [12],[31].
Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể đục
phối hợp cắt dịch kính điều trị bong võng mạc và cho kết quả tốt.Thời gian hậu
phẫu được rút ngắn,thị lực sau mổ phục hồi nhanh độ loạn thị không đáng kể do
4
vết mổ nhỏ,tránh được việc phẫu thuật nhiều lần cho bệnh nhân.Tuy nhiên phẫu
thuật phối hợp đục TTT và BVM có những đặc điểm riêng,phẫu thuật đục TTT
khi không có ánh hồng đồng tử,cấu trúc giải phẫu bị biến đổi vì thế phẫu thuật trở
nênkhó khăn hơn,dễ xẩy ra biến chứng [6],[22],[23],[24],[25],[33],[34],[36],
[47].
Chính vì những lý do này, phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể đục bằng kỹ
thuật tán nhuyễn nhân kết hợp với cắt dịch kính để điều trị bong võng mạc đã
được áp dụng từ vài năm nay tại BV Mắt TƯ và đã đem lại các hiệu quả điều
trị đáng kể. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào báo cáo mộ tả một cách
đầy đủ về các đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị cũng như tổng kết các
thuận lợi cũng như khó khăn của phẫu thuật này. Do vậy chúng tôi tiến hành
đề tài này:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bong võng mạc có đục thủy tinh thể
và kết quả điều trị”
KL(LMNGCL $
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng mắt bong võng mạc trên mắt đục thủy tinh
thể.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng.
5
O:!"<

PQR3S
<-<-ITU8V63WRTXYZA[Y
\
<-<-<-]C^CL!
Thể thuỷ tinh (TTT) là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, đảm nhiệm
khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (20 điốp), cực trước và sau
được nối nhau bởi một đường thẳng trục và xích đạo là chu vi lớn nhất của
thể thủy tinh. Thể thuỷ tinh là một bộ phận của mắt không có thần kinh và
mạch máu, nằm ngay sau đồng tử, phía trước áp với biểu mô mống mắt, phía
sau tiếp giáp với màng dịch kính. Thể thuỷ tinh được giữ yên ở bên trong mắt
nhờ áp lực của thuỷ dịch và dịch kính và đặc biệt là nhờ hệ thống dây treo
thủy tinh thể (dây Zinn) xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào trước và sau
xích đạo của thể thủy tinh. Thể thủy tinh được cấu tạo từ ngoài vào trong
gồm: bao của thể thủy tinh, biểu mô, nhân và thể thủy tinh, dây treo thể thủy
tinh [11],[14],[16].
Hình 1.1. Giải phẫu thể thủy tinh
6
<-<-/-L_L`a)L!bcdGEFG&H!
Dịch kính (DK) là chất dạng gel trong suốt chứa đầy buồng sau của
nhãn cầu cấu tạo 99% là nước và cấu trúc lưới collagen. Chất cơ bản giàu axít
hyaluronic và tế bào dịch kính. Ở gần ngoại vi dịch kính đặc, các sợi DK có
đường kính nhỏ xếp song song với nhau và có mật độ dày đặc hơn phần trung
tâm, tế bào dịch kính cũng tập trung nhiều hơn. Độ nhớt của dịch kính là do
axít hyaluronic, axít này còn có tác dụng nâng đỡ lưới collagen, màng
hyaloide, bản chất là dịch kính cô đặc, bao quanh khối dịch kính.
Phía sau màng dịch kính tiếp xúc với màng giới hạn trong của võng mạc
và dính vào màng này tại ba vùng: quanh hoàng điểm, quanh đĩa thị giác và nền
dịch kính ở sau ora serrata , ngoài ra còn dính vào các mạch máu ngoại vi. Bình
thường do không có mạch máu, việc nuôi dưỡng dịch kính được thực hiện hoàn
toàn nhờ vào hiện tượng thẩm thấu.

Chức năng: Dịch kính là một môi trường trong suốt và có chức năng
quang học, chỉ số khúc xạ của dịch kính là 1,3349. Chức năng chủ yếu của dịch
kính là cho ánh sáng truyền qua tới võng mạc. Dịch kính có vai trò quan trọng
trong việc bảo vệ các cấu trúc bên trong của nhãn cầu khi mắt vận động và trong
các hoạt động sinh lý của mắt. Dịch kính ngăn cách bảo vệ các tổ chức, chống lại
sự ma sát và chấn động nhờ đặc tính nhầy của nó. Dịch kính là nơi chuyển hoá các
chất dinh dưỡng, là nơi chứa axít amin và kali cho các hoạt động của võng mạc.
Nó còn là nơi chứa các chất thải của quá trình chuyển hoá như axít lactic.
Những đặc điểm sinh lý của dịch kính rất quan trọng đối với việc trao đổi
chất với các tổ chức lân cận như võng mạc, thể thuỷ tinh. Vì vậy những tổn hại
cũng như những bệnh lý của dịch kính thường có liên quan và ảnh hưởng nhiều
đến chức năng thị giác và thường có tính chất liên quan về tổn thương giữa dịch
kính, thể thuỷ tinh, võng mạc và màng bồ đào [11], [17].
7
<-<-e-L_L`afg!"MhG
Võng mạc (VM) là lớp màng thần kinh, nằm ở trong lòng của màng
mạch. Võng mạc là nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng từ ngoại cảnh rồi
truyền về vỏ não thị giác.
Võng mạc gồm 2 phần là võng mạc cảm thụ và võng mạc vô cảm, giới
hạn giữa 2 vùng là ora serrata cách rìa giác mạc khoảng 7 – 8 mm. Độ dày
của võng mạc: vùng gần đĩa thị võng mạc dày nhất (0,56mm) ra ngoại vi
võng mạc mỏng dần, ở vùng xích đạo võng mạc dày 0,18mm.
Ở trung tâm võng mạc là vùng hoàng điểm tương ứng với cực sau của
nhãn cầu, cách hoàng điểm từ 3,5mm – 4mm. ora serrata là những đường
cong nối tiếp có mặt lõm quay ra trước và vào trong.
Võng mạc có 10 lớp từ ngoài vào trong là: lớp biểu mô sắc tố (khi bong
võng mạc, lớp biểu mô sắc tố vẫn dính sát vào các lớp của hắc mạc, 9 lớp còn
lại bị tách vào trong), lớp tế bào chóp và gậy, lớp giới hạn ngoài, lớp hạt
ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp các sợi
thần kinh thị giác, màng giới hạn trong [13].

Dinh dưỡng của võng mạc: các lớp võng mạc phía ngoài, từ lớp rối
ngoài không có mạch máu được nuôi dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ tuần hoàn
hắc mạc qua màng Bruch.
Các lớp trong của võng mạc, từ lớp hạt trong được dinh dưỡng trực tiếp
nhờ hệ động mạch trung tâm võng mạc.
Hình 1.2. Giải phẫu dịch kính võng mạc
8
<-/-S3W\i?1Z
<-/-<AjL!LkM
Bong vừng mc (BVM) l tỡnh trng m trong ú lp thn kinh cm th
vừng mc b tỏch khi lp biu mụ sc t do s tớch lu dch trong khoang
di vừng mc [2], [38].
<-/-/l!m'j!n'!"fg!"MhGo/pYo<<pYo<0pYo/<pYoeqp
1.2.2.1. Triu chng c nng
Du hiu bong dch kớnh sau: bao gm hin tng chp sỏng trong mt
nh nhng thoỏng qua khi thay i v trớ v hin tng rui bay do phi hp
xut huyt dch kớnh.
Du hiu rỏch vừng mc: cm giỏc om úm mt lp i lp li mt
vựng rừ rt, gp trong 1/2 trng hp BVM. Du hiu ny cú th c phỏt
hin sm nu cỏc mụi trng trong mt cũn trong sut. Rỏch vừng mc cng
cú th hon ton khụng cú triu chng.
Du hiu xut huyt dch kớnh: bnh nhõn thy cú nhng mng bong
hoc nh ma b húng hay mng mu nht gõy cn tr vựng nhỡn.
Du hiu BVM: khuyt th trng v gim th lc t ngt.
- Khuyt th trng tng ng vi vựng bong vừng mc. Biu hin trờn
lõm sng l mt tm mn en di ng che lp mt phn th trng i din
vi vựng BVM. Khi BVM phớa trờn lm mt vựng nhỡn phớa di, bnh nhõn
thng n khỏ sm. Ngc li, khi BVM phớa di, tn thng th trng ớt
c ý vỡ vy bnh nhõn thng n khỏm mun nờn s hi phc th lc s
kộm hn.

- Gim th lc t ngt ch xy ra khi BVM lan ti hong im hoc
kốm theo xut huyt dch kớnh. Trc ú bnh nhõn cú th nhỡn thy hỡnh b
bin dng vỡ cú ngm dch hong im, nhỡn hỡnh b thu nh hoc lon sc.
- Thị lực giảm trầm trọng khi vùng võng mạc bong lan tới hoàng điểm.
9
1.2.2.2. Dấu hiệu thực thể
Nhãn áp hạ, mắt mềm.
Soi ánh đồng tử: có màu xám tơng ứng với vùng võng mạc bong.
Quan sát buồng dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co
kéo hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính.
Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám
hoặc hồng nhạt. Võng mạc có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vào thời
gian BVM ngắn hay dài. Soi đáy mắt với kính Goldmann 3 mặt gơng có thể
thấy đợc các tổn thơng võng mạc chu biên nh thoái hóa, vết rách, lỗ, đứt chân
võng mạc
Hình ảnh hoàng điểm còn bình thờng hay phù có màu đỏ nhạt bao
quanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôi khi là một hốc to ở
trung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm
1.2.2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
Siêu âm: có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp, bong
toàn bộ hay một phần. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xác định BVM khi
các môi trờng trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát đợc, giúp chẩn đoán
phân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc.
Thị trờng: mất một phần hay toàn bộ thị trờng phụ thuộc vào diện tích
võng mạc bị bong. Có thể thấy ám điểm trung tâm.
Điện võng mạc: thờng giảm sút hoặc tiêu huỷ tuỳ thuộc vào mức độ
bong và thời gian bong.
Hỡnh 1.1. Hỡnh nh BVM trờn siờu õm
<-/-e-8r!b'hLn'!"fg!"MhGo/pYo0pYoeqp-
1.2.3.1. Phõn loi

10
Có nhiều cách phân loại BVM. Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989)
đã chia BVM thành 2 loại:
 Bong võng mạc nguyên phát.
BVM nguyên phát, hay còn gọi là BVM có vết rách. Thuật ngữ
“Rhegmatogenous” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “Rhegma” có nghĩa là sự
không liên tục hay sự đứt quãng. BVM nguyên phát thường xuất hiện khi có
một hay nhiều vết rách hay lỗ rách võng mạc làm cho dịch kính lỏng thoát
qua vết rách đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây sự tách giữa lớp biểu
mô sắc tố và lớp tế bào cảm thụ. Đây là loại BVM thường gặp nhất.
Hình 1.2. BVM có vết rách
 BVM thứ phát.
Sự tích luỹ chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách
của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc,
dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát:
- BVM do co kéo (tractional retinal detachment)
Do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh
của võng mạc co kéo gây nên BVM.
- BVM xuất tiết (Exudative retinal detachment) hay BVM nội khoa do
sự rối loạn hàng rào máu - võng mạc hay hắc - võng mạc.
11
1.2.3.2. Các hình thái của rách võng mạc.
- Rách võng mạc đơn thuần: là những lỗ hình tròn hoặc bầu dục hoặc
nửa hình tròn màu đỏ ở đáy, nổi bật trên nền xám của bờ vết rách. Chúng
thường là hậu quả của sự giãn mỏng của võng mạc do thoái hóa võng mạc,
không có dây chằng co kéo ở vị trí này. Nó đưa đến BVM khi mà dịch kính
trên đó không giữ được vai trò nén nữa.
Hình 1.3. BVM có rách do thoái hóa VM
- Rách võng mạc liên quan đến dịch kính:
+ Vết rách có nắp: thường có hình liềm, hình móng ngựa hay ngọn giáo

mà đỉnh hướng về cực sau. Nắp đầu mảnh rách bị co kéo về phía dịch kính lộ
rõ đáy vết rách có màu đỏ của hắc mạc. Có những sợi dịch kính hoặc dây
chằng luôn dính chặt với nắp này. Có khi nắp này hoàn toàn bong ra trong
trường hợp vết rách gần giống như một lỗ tròn mà đằng trước nó phất phơ nắp
võng mạc bị bật ra và trên nó luôn dính với dây chằng dịch kính nhưng đỡ co
kéo hơn.
+ Đứt chân võng mạc: đó là những vết nứt rất chu biên, xảy ra bởi sự co
kéo của nền dịch kính ở giới hạn trước hoặc sau. Sự đứt cổ điển xảy ra ở Ora
12
serata bờ sau của vòng cung răng cưa phù hợp với bờ trước của võng mạc.
Đôi khi sự đứt nằm lùi ra sau Ora serata với bờ trước còn một mảnh nhỏ võng
mạc Sự phát triển của đứt chân có thể có giới hạn ở một vùng tại Ora serata
hoặc rộng ra 1/2 chu vi. Khi nó đứt rộng thì xảy đảo lộn võng mạc - một nửa
võng mạc bị kéo xuống có thể che lấp đĩa thị.

Hình 1.4. BVM có vết rách võng mạc hình móng ngựa
+ Lỗ hoàng điểm thường gặp trên những mắt cận thị. Tuy nhiên, lỗ
hoàng điểm có thể gặp sau chấn thương đụng dập do hoại tử võng mạc.
<-/-s-LtCuFn'!"fg!"MhG-
1.2.4.1. Nguyên tắc điều trị [5], [30]
Từ những năm 1930, Gonin J đã đưa ra 3 nguyên tắc phẫu thuật BVM:
 Khám đầy đủ, tìm tất cả các vết rách, lỗ rách võng mạc.
 Hàn tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc (là nguyên nhân gây BVM).
 Làm cho võng mạc áp lại đúng giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứng
viêm dính hình thành.
13
<-e-TS3W\
Bệnh đục thủy tinh thể là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa hiện nay trên
thế giới cũng như Việt Nam.Theo điều tra ngày 1/4/1999 của viện mắt TW có
khoảng 703315 người bị mù do đục TTT cần được phẫu thuật [18] bệnh xảy ra do

quá trình thoái hóa liên quan tới tuổi già.Tuổi già là nguy cơ lớn nhất gây đục
TTT.các yếu tố nguy cơ khác như bệnh đái tháo đường,tia cực tím trong ánh
sáng mặt trời và những rối loạn chuyển hóa khác Nếu không được điều trị tốt sẽ
ảnh hưởng tới khả năng lao động,sinh hoạt,trở thành gánh nặng cho gia đình và xã
hội.Cho tới nay phẫu thuật là cách duy nhất để điều trị [1]
Một trong những yếu tố nguy cơ làm cho quá trình đục thủy tinh thể
tiến triển nhanh là BVM. Bong võng mạc gây rối loạn dinh dưỡng lâu ngày
gây đục thể thủy tinh. Khi bệnh nhân bị đục thể thủy tinh làm cho không phát
hiện được bong võng mạc, nhiều khi bệnh nhân nhìn mờ chỉ được chẩn đoán
là đục thể thủy tinh và bong võng mạc bị bỏ xót. Thời gian mắc bệnh kéo dài
không được điều trị kịp thời nên những trường hợp bị bong võng mạc trên
mắt đục thể thủy tinh thường ở giai đoạn nặng do đó phải cắt dịch kính để
điều trị bong võng mạc, mà phẫu thuật cắt dịch kính làm cho thể thủy tinh đục
nhanh hơn. Theo nghiên cứu của Lahey J.M., Francis R.R., Kearney J.J
(2003) thì có tới 75% bệnh nhân sau cắt dịch kính bị đục thể thủy tinh phải
can thiệp phẫu thuật trong vòng 1 năm và 95% bị đục thể thủy tinh phải can
thiệp phẫu thuật trong vòng 2 năm [5],[6],[20],[27],[33].
14
Bong võng mạc là bệnh nặng trong nhãn khoa,đây là bệnh lý của
màng thần kinh cảm thụ,nguyên nhân phức tạp,bệnh sinh chưa thật sự rõ
ràng,về chẩn đoán nhiều khi không dễ ràng và về điều trị mặc dù có nhiều
tiến bộ đáng kể nhưng cho tới nay nhiều vấn đề khó khăn và phức tạp vẫn
còn đặt ra cho các thầy thuốc nhãn khoa [7] . Đối với những bong võng mạc
đơn giản thường không phải phẫu thuật cắt dịch kính. Theo M. Bonnet
(1989) trong bong võng mạc nguyên phát chỉ khoảng 30% trường hợp cần
cắt dịch kính, ngược lại trong các bong võng mạc thứ phát đa số cần cắt dịch
kính [4], [5], [9],[10].
<-s-8V48vw88Rx?ZA[1Z
\
<-s-<-ymF!`aCzC`*L{`

Chọn lựa bệnh nhân là yếu tố quyết định kết quả về giải phẫu và chức
năng sau mổ tránh được những biến chứng và hậu quả lâu dài. Các bệnh nhân
được phẫu thuật phôí hợp là những người có bệnh lý bong võng mạc có chỉ
định cắt dịch kính kèm đục thể thủy tinh gây trở ngại cho thị giác của bản
thân họ cũng như làm cho phẫu thuật viên võng mạc khó quan sát được đáy
mắt trước trong và sau phẫu thuật [6].
• ymF!`aCzC`*L{`$
Theo nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy: có tác giả chủ trương phối
hợp lấy thể thuỷ tinh và cắt dịch kính điều trị bong võng mạc trong 100%
bong võng mạc cần cắt dịch kính. Trong khi đó nhiều tác giả khác lại cho
rằng phẫu thuật phối hợp chỉ nên áp dụng cho những trường hợp bệnh nhân từ
50 tuổi trở lên.Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ định phẫu thuật phối hợp
được tiến hành trên những bệnh nhân đục thủy tinh thể có chỉ định phẫu thuật
và những bệnh nhân BVM nặng có chỉ định phẫu thuât cắt dịch kính điều trị
bong võng mạc.
- Bong võng mạc do co kéo.
15
- Bong võng mạc kèm theo xuất huyết dịch kính.
- Bong võng mạc kèm theo bệnh dịch kính võng mạc tăng sinh .
- Bong võng mạc với rách hậu cực.
- Bong võng mạc thành nhiều múi.
- Những vết rách võng mạc khổng lồ.
- Bong võng mạc có tổ chức hóa dịch kính.
- Bệnh nhân có đục thể thủy tinh bắt đầu tiên lượng có thể sẽ bị giảm
thị lực do đục thể thủy tinh tiến triển trong vòng 2 năm sau CDK-BVM [6],
[22],[23],[24],[28], [36].
• *!"ymF!$
Các tác giả khuyên nên cân nhắc chỉ định trong những trường hợp bệnh
lý dịch kính võng mạc quá nặng, tiên lượng tồi,khả năng phục hồi thị lực sau
phẫu thuật kém hoặc không phục hồi như những người có bong võng mạc do

co kéo nặng, thiếu máu và tân mạch mống mắt, cũng, những bệnh lý dịch kính
võng mạc quá nặng tiên lượng sau mổ không thành công chức năng quá tồi
[6],[22].
<-s-/-A|CzC`aCzC
Theo nguyên tắc là phẫu thuật phaco được tiến hành trước sau đó tiến
hành phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc tuy nhiên có một số thì
thay đổi.Thì đầu tiên theo các tác giả trong nước và trên thế giới nên chuẩn bị
cho kỹ thuật cắt dịch kính,có nghĩa là đặt đinh nước chờ trước vào nhãn cầu
để tránh hiện tượng xẹp nhãn cầu khi chọc trocars tạo đường vào cho đầu cắt
dịch kính và camera nội nhãn. Tuy nhiên khi tiến hành phẫu thuật phaco khi
không có ánh hồng đáy mắt sẽ khó khăn trong việc xé bao trước khó khăn này
được khắc phục bằng dung dịch nhuộm bao Trypan blu.
Một số kỹ thuật phối hợp khác trong phẫu thuật :
- Bóc màng tăng sinh trước và sau võng mạc
- Bóc màng dịch kính sau
16
- Trải võng mạc băng Decaline
- Cắt bao sau
- Laser nội nhãn
- Độn gaz nội nhãn
= Độn dầu silicon nội nhãn [3],[6],[19],[22],[25],[26],[28],[29],[37],
[40],[45].
<-s-e-LD!G}!"Cu'!"`aCzC`*L{`
Theo nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước thì: biến
chứng trong phẫu thuật hầu như không đáng kể đặc biệt là kỹ thuật phẫu thuật
phaco [6], [22], [31],[36],[47].
- Rách võng mạc do phẫu thuật [31]
- Xuất huyết nội nhãn [27], [33], [44].
- Rách bao trước
- Còn sót chất nhân

- Rách bao sau
* Biến chứng hậu phẫu:
Biến chứng thường gặp nhiều nhất với phẫu thuật phối hợp là đục bao sau,
do hiện tượng viêm sau mổ phối hợp tăng lên, do bóng khí hoặc dầu silicon tiếp
xúc với bao sau . Hiện tượng viêm sau mổ gây ra những vết đục bao sau xơ dày
khó khăn khi cắt bao sau bằng laer Nd-YAG [35], [41].
Phẫu thuật phối hợp có tỷ lệ gây dính sau cao do phản ứng sản sinh
fibrin đặc biệt ở những bệnh nhân đái tháo đường có sử dụng khí và laser.
Điều này đòi hỏi cần sử dụng steroid sau mổ và tiêm nội nhãn chất gây hoạt
hoá plasmin tổ chức.
- Glôcôm tân mạch [31], [36].
- Các biến chứng hậu phẫu khác của phẫu thuật phối hợp đã được đề
cập đến trong y văn bao gồm: nhãn áp cao, tổn hại biểu mô giác mạc, phù
giác mạc, xuất huyết dịch kính và bong võng mạc. [6], [42], [43], [44], [46].
17
<-s-s-mL]MG^(`aCzC`*L{`
Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể đục phối hợp cắt dịch kính điều trị
bong võng mạc có nhiều ưu điểm cho phép cùng một phẫu thuật chúng ta điều
trị được hai bệnh lý đục thủy tinh thể hiện có và bệnh lý bong võng mạc,bệnh
nhân không phải phẫu thuật nhiều lần,thuật lợi cho việc theo dõi bệnh nhân
sau mổ.sau phẫu thuật phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo trường quan sát dịch
kính võng mạc tốt hơn thuận lợi cho cả việc dùng hệ thống Biom để cắt dịch
kính hay camera nội nhãn.
Với ưu điểm đường rạch giác mạc nhỏ,không phải khâu,ít loạn thị của
phẫu thuật phaco.Cùng với kỹ thuật cắt dịch kính bằng đường vào Trocars
23G bệnh nhân sau mổ không cần phải khâu làm thời gian phẫu thuật nhanh
hơn,phục hồi thị lực nhanh sau mổ,giảm thiểu rủi ro của phẫu thuật.
Phẫu thuật phôí hợp cũng rất phù hợp với những bệnh nhân đái tháo
đường có bong võng mạc thường bị đục thể thủy tinh, phù hoàng điểm, võng
mạc gây cản trở cho việc quang đông [6] [22], [23], [24], [42], [47].

<-0~~i•8V4i
8vw8?ZA[1Z\i
xSR
Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt dịch kính lần đầu tiên được đưa vào áp
dụng năm 1991. Đầu tiên các phẫu thuật viên chủ yếu nghiên cứu kỹ thuật cắt
thể thuỷ tinh và dịch kính trước để điều trị một số bệnh lý như đục thể thuỷ
tinh bẩm sinh hoặc đục vỡ hay đục lệch TTT sang chấn [4] [5] [7].
Năm 1991, Đỗ Như Hơn bắt đầu nghiên cứu và ứng dụng cắt dịch kính
qua pars plana để điều trị các bệnh lý dịch kính võng mạc [7].
Ngày nay với những hiểu biết ngày càng sâu sắc về sinh lý bệnh và
những tiến bộ về dụng cụ,máy móc cùng với sự ra đời của hóa chất sử dụng
trong phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc như khí nở,các chất
18
chống tăng sinh dịch kính võng mạc và đặc biệt là dầu Silicon đã giúp cho
việc điều trị bong võng mạc có những tiến bộ vượt bậc.
Năm 1967 Charles Kelman là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật tán
nhuyễn thủy tinh thể.Năm 1984 Gimbel và Neuhann đã phát hiện kỹ thuật xé
bao Kỹ thuật này đưa phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể trở thành phẫu thuật
lý tưởng.Thực chất là kỹ thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao ở mức độ kỹ thuật
hiện đại .Thủy tinh thể được chia nhỏ và tán hút ra ngoài nhãn cầu qua đường
mổ nhỏ 2.8 ly để lại một viền bao trước liên tục và bao sau .Do đó TTT nhân
tạo được cố định chắc chắn trong bao làm giảm tỷ lệ sa lệch TTT nhân
tạo.Thời gian liền vết mổ nhanh,hạn chế nguy cơ nhiễm trùng ,giảm độ loạn
thị,đem lại thị lực cao.Đồng thời với các tiến bộ khác về phaco, chất nhầy,
IOL mềm, phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm dần thay thế
kỹ thuật mổ ngoài bao. Phương pháp phaco đã hạn chế tối đa các biến chứng
có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật [6] [12], [31].
Kết hợp phẫu thuật phaco và cắt dịch kính qua vùng pars plana điều trị
bong võng mạc đã tỏ ra thành công và cho phép thực hiện được trong một hệ
thống kín. Một số tác giả đã cải biên phương pháp này bằng việc thêm thủ

thuật cắt bao sau ở giai đoạn cuối của thì đặt IOL để phòng trước hiện tượng
đục bao sau thường xảy ra sau mổ.
Các nghiên cứu mới đây ở trong nước và trên thế giới cho thấy phẫu
thuật phaco - cắt dịch kính điều trị bong võng mạc mang lại kết quả về giải
phẫu và chức năng tương tự như các phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong
võng mạc sau đó mới tiến hành phẫu thuật phoco về thị lực cuối cùng.
Phẫu thuật phối hợp cũng thích hợp với những người có nhiều nguy cơ đục
thể thủy tinh tiến triển nhanh sau khi cắt dịch kính điều trị bong võng mạc như
những bệnh nhân nhiều tuổi, bệnh nhân có bơm khí độn nội nhãn và những người
bị đái tháo đường [6] [22], [23], [24], [28], [31], [34], [36], [39].
19
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Đỗ Như Hơn, Bùi Thị Kim Oanh
(2008)" Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy thể thủy tinh bằng siêu
âm phối hợp cắt dịch kính qua pars plana” tiến hành phẫu thuật trên 84 mắt
trong đó có 55 mắt bị bong võng mạc thị lực cải thiện dao động từ 61.85 %
đến 85.5% [6].
u !CD"LKLm%G€!LtCjG"L_mO(u(&DC•_!"L !G}`aCzC
Cj!!‚!C]CƒCL!`*L{`G„CEFG&H!mLtCuFn'!"fg!"MhG$
Leyland. M.D. Schulenburg, W.e. (1999) đã mổ phối hợp 53 mắt của
52 bệnh nhân kết quả cho thấy 26 mắt (57%) TL được cải thiện, 10 mắt (22%)
TL không cải thiện, 10 mắt (22%) TL giảm [36].
Lahey M.J., Francis R.R., Kearney J.J., (2003) từ tháng 6 năm 1992
đến tháng 6 năm 1999 đã được phẫu thuật phối hợp trên 223 mắt bệnh lý
võng mạc tăng sinh do đái tháos đường trong đó 153 mắt xuất huyết dịch
kính, 58 mắt bong võng mạc co kéo, 12 mắt co kéo hoàng điểm (màng trước
võng mạc), kết quả cho thấy TL trước phẫu thuật trung bình là 20/400, TL sau
phẫu thuật trung bình 20/60, chỉ số TL tăng trung bình 4.3 hàng theo bảng TL
Snellen [33], [34].
Nghiên cứu của Jain Vandara và cộng sự từ tháng 1/2000 đến tháng
12/2004 trên 65 mắt của 64 bệnh nhân có đục TTT và BVM kết quả cho thấy

59 mắt (90,7%) võng mạc áp. TL cải thiện 48/65 mắt (73,8%), không thay đổi
12 mắt (18,5%) xấu đi 5 mắt (7,7%) [47].
Cho HJ, Cho YW ( 2002) phẫu thuật phối hợp phaco – CDK BVM 50
mắt của 45 bệnh nhân kết quả 37 mắt (74%) thị lực cải thiện, 9 mắt (18%) thị
lực không thay đổi, 4 mắt (8%) thị lực giảm [23].
Chong- qing Yang., jian- ping Tong và Ding- hua Lou từ giữa năm
1996 đến năm 2000 nghiên cứu 52 mắt trên 52 bệnh nhân kết hợp cắt dịch
kính qua pars plana và phaco qua đường giác mạc TL được cải thiện 46 mắt
20
(88,5%), TL không cải thiện 6 mắt (11,5%) trong đó 38 mắt có TL 20/200
hoặc tốt hơn, 9 mắt có TL 20/40 hoặc tốt hơn [31].
21
O:!"/
vw8288i•
/-<-vwi•
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gôm những bệnh nhân bong
võng mạc có đục thủy tinh thể có chỉ định mổ phối hợp tán nhuyễn thủy tinh
thể đục phối hợp cắt dịch kính điều trị bong võng mạc tại Khoa Đáy mắt-
Màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12 năm 2011 đến tháng 7
năm 2012.
/-<-<-L Gl!b…(Gd!nk!!r!
- Bệnh nhân bong võng mạc có đục thủy tinh thể từ độ I trở lên .
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu.
/-<-/-L Gl!b'hLCu†
- Những bệnh nhân có tình trạng toàn thân quá nặng như: già yếu, bị
bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường chưa được kiểm soát
- Bệnh lý tại mắt:
+ Các bệnh nhân có tình trạng bệnh lý bán phần trước nặng như: sẹo giác
mạc sâu,tân mạch mống mắt
+ Bệnh lý bán phần sau như: hình thái quá nặng, bong võng mạc đã mổ nhiều

lần, bong võng mạc co kéo nặng.
/-/-8288i•
/-/-<-LDC&D!"L !G}
Nghiên cứu được thiết kế theo thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, không có
nhóm đối chứng. Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu:
2
2
)2/1(
)1(*
d
ppZ
n
−
=
−
α
22
Trong đó:
n: Cỡ mẫu nghiên cứu
α : Sai số cho phép α =0,05
)2/1(
α
−
Z
( Hệ số tin cậy ở mức sắc xuất 95%) = 1,96
p (tỷ lệ thành công của phương pháp ước tính) = 0,9
q = 1- p
d : Sai số ước lượng,chọn d=0,1
Như vậy chọn cỡ mẫu tối thiểu là 35 mắt.
/-/-/-8O:!"CLk!!"L !G}

- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và bộ thử kính
- Nhãn áp kế Maclakov
- Máy đo khúc xạ giác mạc Javal
- Máy soi đáy mắt trực tiếp
- Sinh hiển vi khám bệnh
- Kính Vold 90D
- Kính tiếp xúc 3 mặt gương Goldmann
- Máy siêu âm hệ thống Avà B
- Camera nội nhãn
- Máy cắt dịch kính kèm phaco
- Máy Laser nội nhãn.
- Bộ dụng cụ dùng cho phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh và cắt dịch kính
- Thuốc giãn đồng tử: Mydrin -P 1%
- Bảng tính công suất thể thuỷ tinh nhân tạo
- Chất nhầy
- Thể thuỷ tinh nhân tạo
- Kim, chỉ 10-0, 7-0
- Khí nở (C
2
F
6 ,
C
3
F
8
), dầu silicon.
23
/-/-e-8O:!"`j`CLD!#!!"L !G}
Mỗi bệnh nhân được chọn nghiên cứu có 1 phiếu điều tra theo dõi

riêng theo mẫu. Khi vào viện, bệnh nhân được hỏi, khám lâm sàng và làm các
xét nghiệm cận lâm sàng thường quy, ngoài ra còn làm đầy đủ các chỉ số
nghiên cứu theo mẫu phiếu theo dõi nghiên cứu đã đề ra. Trong quá trình
nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tất cả những khó khăn khi phẫu thuật, kỹ thuật
đã xử lý, những biến chứng, kết quả trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân được
xuất viện hẹn khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Tất cả các lần khám đều
được khai thác, kiểm tra và ghi kết quả vào phiếu theo dõi theo các chỉ số
nghiên cứu.
2.2.3.1. Khám lâm sàng bệnh nhân trước điều trị
•Hỏi bệnh:
- Tuổi
- lý do đến khám
- Thời gian xuất hiện bệnh
- Các bệnh lý ở mắt đã được điều trị trước đó: viêm màng bồ
đào, xuất huyết dịch kính, cao huyết áp, bệnh lý dịch kính võng mạc đái tháo
đường.
- Tiền sử chấn thương và cách xử trí
- Số lần phẫu thuật bong võng mạc.
- Bệnh lý toàn thân như đái tháo đương ,cao huyết áp
•Khám trước phẫu thuật:
-Tuổi:Trong nghiên cứu của chúng tôi phân làm 3 nhóm tuổi:
+ Dưới 40 tuổi.
+ Từ 40 tới 60 tuổi.
24
+ Trên 60 tuổi.
- Tình trạng thị lực trước và sau phẫu thuật:Dựa theo bảng phân loại
của Tổ chức Y tế thế giới(WHO):
Thị lực trước và sau phẫu thuật được phân loại chi tiết hơn theo mức độ:
+ ST(+) đến < ĐNT 1m
+ ĐNT 1m đến < ĐNT 3m

+ ĐNT 3M đến < 1/10
+ 1/10 đến < 3/10
+ 3/10 đến < 5/10
+ > 5/10
- Tình trạng nhãn áp trước và sau phẫu thuật.
Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Goldman và chia theo 3 mức:
• < 8 mmHg.
• 8 – 21 mmHg.
• > 21 mmHg.
- Độ cứng của nhân TTT: Dựa theo bảng phân loại Buratto chúng tôi
chia độ cứng của TTT thành 5 mức độ:
• Độ I: Nhân mềm: Nhân TTT còn trong, ánh đồng tử còn hồng đều.
• Độ II: Nhân mềm vừa: Nhân TTT còn trong, ánh đồng tử còn hồng nhạt.
• Độ III: Nhân cứng trung bình: Nhân TTT đục, màu vàng, ánh đồng tử
xám nhạt.
• Độ IV: Nhân cứng: Nhân TTT đục hoàn toàn, màu vàng hổ phách
hoặc nâu sẫm, ánh đồng tử tối.
• Độ V: Nhân rất cứng: Nhân TTT màu nâu đen, ánh đồng tử tối.
25