ĐẶC điểm lâm SÀNG tâm THẦN PHÂN LIỆT ở NGƯỜI CAO TUỔI

B Y T
TRNG I HC Y H NI

TH LINH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG TÂM THầN PHÂN
LIệT
ở NGƯờI CAO TUổI
Chuyờn ngnh : Tõm thn
Mó s

: CK. 62 722245

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN KIM VIT


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
sau Đại học và Bộ môn Tâm thần trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch
Mai, Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 và Bệnh
viện Tâm thần Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin đặc biệt bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS. Nguyễn Kim Việt, nguyên Viện trưởng Viện Sức khoẻ Tâm
thần, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội, Phó
chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam.

- TS. BS. Nguyễn Văn Tuấn, Phó Viện trưởng Viện Sức khoẻ Tâm thần,
Chủ nhiệm Bộ Môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội.
Là những người thầy trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn giúp đỡ tôi hoàn
thành chương trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới:
- TS. BS. Nguyễn Doãn Phương, Viện trưởng Viện sức khỏe Tâm thần’
bác sỹ CK 2 La Đức Cương, Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1,
Bác Sỹ CK 2 Ngô Hùng Lâm, Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Hà Nội,đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới toàn thể cán bộ
nhân viên Bộ môn Tâm thần, Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Lão khoa
Trung ương gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và giúp
đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, tháng 9 năm 2017
Tác giả
Đỗ Thị Linh

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ một chương trình nào.
Hà Nội, tháng 9 năm 2017
Tác giả

Đỗ Thị Linh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AG

: Ảo giác

ATK

: An thần kinh

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

DA

: Dopamin

DSM III

: Bảng Thống kê và Phân loại các rối loạn tâm thần Hội tâm
Thần học Mỹ lần thứ 3.
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd
Edition)

DSM IV

: Bảng Thống kê và Phân loại các rối loạn tâm thần Hội tâm

Thần học Mỹ lần thứ 4.
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
Edition)

ECA

: Một nghiên cứu về tỷ lệ mắc của tâm thần phân liệt và rối loạn
hoang tưởng (Epide mologic catchment area)

EOS

: Tâm thần phân liệt khởi phát sớm (Early on set schizophrenia)

GABA

: Gaba amino butyric acid

HT

: hidroxytryptamin

HT

: Hoang tưởng

ICD 10

: Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10

(International

Classification of Diseases and Related Health Problem 10th
Revision)
LOS

: Tâm thần khởi phát muộn (Late on set schizophrenia)

TDKMM

: Tác dụng không mong muốn

TTPL

: Tâm thần phân liệt


TTPLHT

: Tâm thần phân liệt hoang tưởng

VLOSLP

: Tâm thần phân liệt khởi phát rất muộn hoặc dạng tâm thần
phân liệt khởi phát rất muộn
(Very late on set schizophrenia like psychiatry)

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Toàn thế giới hiện nay đang phải đối mặt với sự gia tăng số lượng người
cao tuổi. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2015 có khoảng 901
triệu người trên 60 tuổi, chiếm 12% dân số thế giới. Con số này được dự đoán
tăng lên 1,4 tỉ người vào năm 2030 và 2,1 tỉ người vào năm 2050 và có thể
tăng đến 3,2 tỉ người vào năm 2100 [1]. Vì vậy, đến năm 2050 số lượng
người già có thể chiếm tới 25% tổng dân số thế giới. Trong đó, hai phần ba
người già hiện đang sống tại các nước đang phát triển. Việt Nam là một trong
những quốc gia có tốc độ già hóa nhanh nhất trong các nước Châu Á: năm
2004, số lượng người trên 60 tuổi chiếm 8,82% [2], nhưng đến năm 2050 con
số này có thể lên đến 30%.
Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý đồng diễn với nhau. Bệnh tâm
thần phân liệt là một bệnh có thể gặp ở người già. Đây là một bệnh loạn thần
nặng tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên chưa rõ ràng,
làm cho người bệnh tách dần thế giới bên ngoài, thu dần vào thế giới riêng
của người bệnh, tình cảm của người bệnh trở nên khô lạnh dần, suy giảm và
mất dần khả năng lao động học tập, hoạt động nghề nghiệp, giao tiếp quan hệ
xã hội và sinh hoạt gia đình. Bệnh tâm thần phân liệt có thể khởi phát ở bất kỳ

độ tuổi nào, ở mỗi độ tuổi chiếm tỷ lệ bệnh khác nhau và có đặc điểm lâm
sàng đặc trưng riêng.
Tâm thần phân liệt ở người cao tuổi là bệnh tâm thần phân liệt ở những
người có tuổi lớn hơn hoặc bằng 60 do định nghĩa người cao tuổi của tổ chức
y tế thế giới (1980) [3]. Bệnh có thể khởi phát ở tuổi trẻ hoặc sau 60 tuổi.
Trong những năm 1980 bệnh tâm thần phân liệt ở người cao tuổi hầu như
không được nhắc tới, vì sự hạn chế của ICD 8 không cho phép chẩn đoán tâm
thần phân liệt nếu khởi phát loạn thần sau 45 tuổi. Thời điểm này tâm thần
phân liệt ở người cao tuổi được thay thế bằng các thuật ngữ Paraphrenia


10

muộn, loạn thần không điển hình, loạn thần phản ứng ngắn hay là rối loạn
Paranoid thoái triển. Trong những năm 1990, DSM IV và ICD 10 đã có sự
thống nhất về chẩn đoán tâm thần phân liệt cho mọi độ tuổi. Tuy nhiên, hình
thái lâm sàng của tâm thần phân liệt ở người cao tuổi có những đặc điểm khác
biệt so với tâm thần phân liệt ở các độ tuổi khác.
Việc nhận biết tâm thần phân liệt ở người cao tuổi có ý nghĩa rất lớn về
mặt lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn, nhằm nâng
cao chất lượng cuộc sống, giúp cho người bệnh hòa nhập tốt hơn với cộng
đồng xã hội.
Với mong muốn nhận thức rõ hơn bệnh cảnh lâm sàng, qui luật tiến
triển các triệu chứng và phương pháp điều trị bệnh tâm thần phân liệt ở người
cao tuổi chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng tâm thần
phân liệt ở người cao tuổi”. Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt ở người cao tuổi.
2. Nhận xét về điều trị bệnh tâm thần phân liệt ở người cao tuổi.

11

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm và lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt
1.1.1. Khái niệm
Thuật ngữ “schizophrenia” được gọi là “tâm thần phân liệt” bắt nguồn từ
chữ Hy Lạp: “schizo” có nghĩa là chia tách, phân rời và “phrenia” có nghĩa là
tâm thần. Tâm thần phân liệt là một bệnh hay chính xác hơn là một nhóm
bệnh có bệnh sinh khác nhau. Bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân chưa rõ
ràng, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau ở các thể khác nhau [4-6].
Bệnh tâm thần phân liệt được nhà tâm thần học người Đức Griesinger
mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XVII với tên gọi “Sa sút tiên phát” (Primary
dementia). Nhà tâm thần học người Pháp Morel B.A. dùng thuật ngữ “Sa sút
sớm” (Demence précoce) để chỉ những bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trẻ và tiến
triển đến sa sút tâm thần. Năm 1871 Hecker Emô tả một thể bệnh gọi là
“Thanh xuân” (Hebephrenia). Năm 1874 Kalbaum K.L. gọi là “Căng trương
lực” (Catatonia). Năm 1882, nhà tâm thần học Nga Candinxki đưa ra khái
niệm bệnh tâm thần tư duy (Ideophrenia), được mô tả là một bệnh độc lập, mà
triệu chứng học dựa trên những nét cơ bản phù hợp với bệnh tâm thần phân
liệt hiện nay.
Năm 1898 Kraepelin E, nhà tâm thần học người Đức đã thống nhất các
thể bệnh độc lập của các tác giả dưới tên gọi: Bệnh sa sút sớm (Demence
précoce). Ông cho rằng nguyên nhân của sa sút sớm là các rối loạn chuyển
hoá. Từ đó, một thể bệnh mới đã thu hút sự chú ý của nhiều nhà tâm thần.
Theo quan điểm đầu tiên của Kraepelin E, đó là một bệnh không tránh khỏi
đưa đến sa sút (do đó trong tên gọi có danh từ “sa sút” (demence). Bệnh hay
phát ở những người trẻ (do đó có tính từ “sớm”- preco). Tuy nhiên nhiều tác
giả nhận thấy rằng trong bệnh này, sự kết thúc không phải nhất thiết đưa đến

12

sa sút, bệnh có thể dừng lại ở một giai đoạn phát triển nào đó và các tác giả
cũng chỉ ra rằng bệnh có thể phát sinh không chỉ ở lứa tuổi trẻ. Như vậy tên
gọi “sa sút sớm” không còn thỏa đáng [7-8].
Đến năm 1911 Bleuler D.E, nhà tâm thần học người Thụy Sỹ dựa trên cơ
sở phân tích sa sút sớm về bệnh học tâm thần, đã đi đến kết luận rằng, rối loạn
chủ yếu nhất trong đó là sự chia cắt, phân liệt, không thống nhất về các hoạt
động tâm thần và đề xuất tên gọi mới là“tâm thần phân liệt- schizophrenia”.
Tên gọi này được thừa nhận nhanh chóng, và ông cho rằng tâm thần phân liệt
không phải là một bệnh mà là một nhóm bệnh thống nhất theo một đặc tính
chung là sự phân liệt tâm thần. Tên tâm thần phân liệt được chấp nhận và sử
dụng cho đến ngày nay [8-9].
Trước đây, theo quan điểm của các tác giả Liên Xô cũ thường dựa vào
các triệu chứng âm tính để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: tự kỷ, thế năng
tâm thần giảm sút. Tuy nhiên đây là những triệu chứng rất dễ nhầm lẫn với
các triệu chứng của hội chứng trầm cảm, sa sút trí tuệ... Một số trường hợp sử
dụng các an thần kinh cổ điển cũng có biểu hiện vận động chậm chạp, nét mặt
kém linh hoạt giống như triệu chứng âm tính, vì thế có thể gây nhầm lẫn và
đồng thời có xu hướng mở rộng chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: rối loạn
hoang tưởng, loạn thần cấp, phân liệt cảm xúc…
Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), các triệu chứng
dương tính đặc trưng của bệnh là các rối loạn về tư duy như các hoang tưởng,
rối loạn tri giác như là các ảo thanh và các hiện tượng tâm thần tự động...và là
triệu chứng quyết định chẩn đoán; các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt,
ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích
hợp...cũng đóng vai trò trong việc xác định bệnh [10].
Bệnh tâm thần phân liệt là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên
thế giới, tỷ lệ từ 0,3 - 1% dân số [11]. Bệnh thường phát sinh ở lứa tuổi từ 18-40.

13

1.1.2. Lịch sử phân loại
Có sự khác nhau giữa nhiều trường phái trong việc phân loại bệnh TTPL.
+ Quan điểm của Snejnevski AV chia TTPL ra 3 nhóm lâm sàng dựa
vào sự tiến triển của bệnh: các thể tiến triển liên tục, tiến triển chu kỳ và tiến
triển liên tục từng cơn [7-12].
+ Năm 1968 lần đầu tiên TTPL đã được đưa vào Bảng Phân loại bệnh
Quốc tế lần thứ 8 (ICD- 8) và được sắp xếp ở mã số 295 gồm các mục từ
295.0 đến 295.9.
Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 9 (1972) TTPL được sắp xếp
ở mục 295 với các mã số từ 0 đến 9.
+ Theo Bảng Thống kê Chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hội Tâm
thần học Hoa Kỳ (DSM). Trong DSM-4 (1994), tâm thần phân liệt được xếp
vào mục 295, tương đương với Bảng Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm
1992 về các rối loạn Tâm thần và Hành vi (ICD-10), tâm thần phân liệt được
xếp vào mục F20 từ mã 0 đến 8, trong đó các tiêu chuẩn chẩn đoán có nhiều
điểm tương đồng với nhau.
1.2. Các giả thuyết về bệnh nguyên, bệnh sinh
1.2.1. Giả thuyết về di truyền học
Các công trình nghiên cứu về miễn dịch và di truyền học cho thấy
TTPL là một bệnh có bản chất sinh học. Người ta cho rằng yếu tố di truyền
trong TTPL không phải theo mẫu di truyền cổ điển của Mendel mà là đa gen,
mỗi gen gây ra một hậu quả [13].
Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TTPL cao hơn từ 8-10 lần so với
quần thể dân cư chung nếu trong gia đình có bố, mẹ hoặc anh, chị, em ruột bị
TTPL. Nghiên cứu các cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy số còn lại có nguy cơ
mắc TTPL từ 50%-65%.

14

Theo Kallmann: nếu cha hoặc mẹ một người mắc bệnh tâm thần phân
liệt thì 16,4% số con mắc bệnh này; khi cả hai cha mẹ cùng mắc bệnh thì tỷ lệ
đó tăng tới 68,1%. 14,3% các anh chị em ruột của người mắc bệnh tâm thần
phân liệt bị mắc bệnh này. Nếu một đứa trẻ sinh đôi cùng trứng mắc bệnh
TTPL thì 86,2% trẻ kia cũng mắc bệnh. ở những đứa trẻ sinh đôi hai trứng tỷ
lệ này giảm xuống 16,4%.
Trong khi tỷ lệ bệnh TTPL phổ biến ở cộng đồng là 1% [14], thì nguy
cơ bị bệnh ở những người họ hàng cùng huyết thống mức độ I (bố mẹ, ông bà,
anh chị em ruột) của bệnh nhân TTPL là từ 3 đến 7%.
1.2.2. Giả thuyết về các nhân tố ảnh hưởng tới sự phát triển trong thời kỳ
thai sản
Các yếu tố nguy cơ trong kỳ mang thai: mẹ trong thời kỳ mang thai bị
nhiễm vi rút, thiếu dinh dưỡng[15]. Suy thai là một trong những nguyên nhân
gây ra các bệnh như liệt hoặc chậm phát triển tâm thần. Con của những người
bị tiền sản giật có nguy cơ bị bệnh TTPL cao hơn nhiều so với người bình
thường. Cân nặng của trẻ sơ sinh thấp cũng có liên quan tới sự gia tăng nguy
cơ bị bệnh TTPL. Những đứa trẻ có sự phát triển tâm thần vận động chậm
hơn so với những trẻ khác, hoặc có nhân cách khép kín và thu rút thường có
tiên lượng xấu [16].
1.2.3. Giả thuyết về yếu tố môi trường
* Môi trường gia đình:
Nhiều tác giả cho tác động qua lại trong môi trường gia đình là một yếu
tố bệnh sinh quan trọng của bệnh tâm thần phân liệt.
Gia đình có những bà mẹ mất sự nhạy cảm, lạnh lùng, ích kỷ hoặc phản
ứng quá mức... thì các con cũng bị ảnh hưởng.
Những gia đình có bố mẹ luôn công kích lẫn nhau, mối quan hệ giữa
các thành viên trong gia đình rất lạnh lùng, không khăng khít đóng vai trò

quan trọng trong bệnh sinh của bệnh TTPL.


15

* Môi trường văn hoá:
Môi trường văn hoá trong việc phát sinh bệnh TTPL đã được nghiên
cứu và giải thích khác nhau giữa khu vực thành thị và nông thôn, có ý kiến
cho rằng bệnh nhân sinh ở thành phố có nguy cơ dễ mắc bệnh TTPL cao hơn
ở nông thôn 2 lần. Tuy nhiên, các tác giả cho rằng điều kiện kinh tế làm ảnh
hưởng đến yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khoẻ cho mọi người là
chính chứ không phải là sự khác biệt về văn hoá.
1.2.4. Các giả thuyết về sinh hoá
− Giả thuyết dopamine: Chất dẫn truyền thần kinh dopamine được coi là có vai trò
trong bệnh tâm thần phân liệt [17-18]. Người ta nhận thấy có sự rối loạn hoạt
động của hệ thống dopaminergic (DA) ở trong não của các bệnh nhân TTPL bao
gồm: sự giải phóng quá nhiều dopamin ở màng trước sinap, tăng tiếp nhận
dopamin ở màng sau sinap. Các tác giả cũng thấy các thuốc giảm hoạt tính thụ
thể dopamin như các thuốc an thần kinh đều làm giảm triệu chứng của bệnh.
− Giả thuyết về hệ serotonin: Hệ tiết serotonin (5HT) trung ương có chức năng
kiểm soát sự tổng hợp DA ở thân tế bào và sự giải phóng DA ở trước sinap
của các nơron của hệ DA [13]. Nhìn chung, serotonin ức chế giải phóng DA.
Trong bệnh TTPL người ta nhận thấy sự mất cân bằng giữa hệ tiết dopamin và
serotonin trung ương có vai trò quyết định đến các triệu chứng của TTPL[19].
− Một số các giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh khác: ví dụ như vai trò
của glutamate [20-21]. Người ta thấy nồng độ glutamate giảm trong dịch não
tuỷ của bệnh nhân TTPL. Thêm vào đó, các chất đối kháng thụ thể glutamate
có thể gây ra các triệu chứng loạn thần giống TTPL.
− Một số nghiên cứu còn cho thấy những bất thường ở hệ thống GABA có liên
quan đến phát sinh bệnh TTPL.

1.3. Các triệu chứng lâm sàng


16

1.3.1. Nhóm triệu chứng âm tính
Theo quan điểm của Bleuler.P.E., triệu chứng âm tính là nền tảng của
quá trình phân liệt. Đó là các triệu chứng thể hiện sự tiêu hao mất mát các
hoạt động tâm thần, mất tính toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần
[4],[7]. Những triệu chứng âm tính thường gặp là:
− Các rối loạn cảm xúc:
+ Cảm xúc cùn mòn: đặc trưng bởi nét mặt lờ đờ, bất động, vô cảm,
ánh mắt vô hồn, giảm sút khả năng biểu lộ và phản ứng tình cảm.
+ Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương ứng với
kích thích như khi có tin vui thì khóc, tin buồn lại cười sung sướng.
+ Các biểu hiện khác: giảm, mất ham thích thích thú; giảm, mất sự rung
động; bàng quan với xung quanh, mất khả năng bày tỏ cảm xúc của mình...
− Các rối loạn tư duy:
+ Ngôn ngữ nghèo nàn: cứng nhắc, giảm vốn từ, lượng từ khi giao tiếp,
giảm sút các ý tưởng diễn đạt, nội dung sơ sài, đơn điệu, đôi khi vô nghĩa.
+ Tư duy chậm chạp: bệnh nhân phải suy nghĩ lâu mới trả lời câu hỏi.
+ Tư duy ngắt quãng: dòng suy nghĩ của bệnh nhân bị cắt đứt, đang nói
chuyện bệnh nhân dừng không nói, một lúc sau mới nói tiếp nhưng chuyển
sang chủ đề khác.
− Rối loạn hoạt động có ý chí:
+ Thiếu ý chí, thụ động, thiếu sáng tạo;
+ Giảm khả năng duy trì và kiểm soát hoạt động có ý chí, năng suất học
tập công tác giảm dần;
+ Tác phong ngày càng trở nên tha hoá, suy đồi...
+ Giảm, mất hoạt động chăm sóc bản thân.

1.3.2. Nhóm triệu chứng dương tính


17

Các triệu chứng dương tính thể hiện những biến đổi bệnh lý phong phú.
Các triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ nhưng cũng có thể kết hợp với
nhau thành những hội chứng (hội chứng về cảm xúc, hội chứng paranoia, hội
chứng paranoid, hội chứng căng trương lực...) [4]. Các triệu chứng dương tính
hay gặp[22-24]:
− Rối loạn hình thức tư duy:
+ Tư duy phi tán: quá trình liên tưởng của bệnh nhân (BN) rất nhanh,
các ý tưởng xuất hiện nối tiếp nhau nhưng nội dung nông cạn, chủ đề luôn
thay đổi.
+ Tư duy dồn dập: trong đầu BN xuất hiện dồn dập đủ mọi ý nghĩ ngoài
ý muốn của BN.
− Rối loạn nội dung tư duy:
Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL. Nội dung
hoang tưởng rất đa dạng, phong phú. Hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bị
chi phối. Đây là hoang tưởng đặc trưng của TTPL; các loại khác như hoang
tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng tự
cao, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng được yêu, hoang tưởng kỳ quái
cũng thường gặp.
− Các rối loạn tri giác: chủ yếu là các ảo giác bao gồm:
+ Ảo thanh: người bệnh nghe thấy âm thanh phát ra từ các bộ phận trên
cơ thể. Ảo thanh độc thoại như bệnh nhân nghe thấy giọng nói của chính
mình trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của
bệnh nhân. Đây là những ảo thanh khá điển hình trong bệnh TTPL.
+ Ảo thị: cũng thường gặp và hay kết hợp với ảo thanh, bệnh nhân nhìn
thấy người, súc vật, ma quỷ, phong cảnh...

+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác hiếm gặp.
− Các rối loạn hoạt động:


18

+ Rối loạn hoạt động ở bệnh nhân TTPL rất đa dạng và phong phú. Có
thể có những hành vi thô bạo, hung hãn, đi lại không mục đích..., các rối loạn
này có thể là do hoang tưởng, ảo giác chi phối.
+ Kích động: là những động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên
như đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá, đánh người...
+ Kích động căng trương lực: với những động tác dị thường, vô nghĩa
như rung đùi, lắc người nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng, định hình, giữ
nguyên dáng, có khi là những xung động bất thường xen lẫn bất động.
− Các rối loạn hoạt động bản năng: rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối loạn
bản năng tình dục; những xung động bản năng như: xung động đi lang thang,
xung động trộm cắp, xung động đốt nhà, xung động giết người.
1.3.3. Chẩn đoán tâm thần phân liệt
Hiện nay bệnh TTPL thường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Tổ
chức Y tế Thế giới hoặc Hội Tâm thần học Mỹ. Về cơ bản tiêu chuẩn chẩn
đoán của hai tổ chức này là giống nhau, nhưng có điểm khác biệt về thời gian
kéo dài của các triệu chứng loạn thần. Ở Việt Nam hiện nay đang áp dụng tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL của Tổ chức Y tế Thế giới.
Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) chẩn đoán bệnh
TTPL phải dựa vào 9 nhóm triệu chứng lâm sàng sau và thời gian tồn tại các
triệu chứng này ít nhất là một tháng:
(a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị
phát thanh.
(b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt
với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vi

hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.


19

(c) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo
luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một bộ
phận nào đó của thân thể.
(d) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và
hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị
hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiển
thời tiết, hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác).
(e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua
hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng
quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
(f) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời
nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
(g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp,
phủ định, không nói, sững sờ.
(h) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp
ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội
hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng là các triệu chứng trên
không do trầm cảm hay do thuốc an thần kinh gây ra.
(i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính
cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê
mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
Không chẩn đoán bệnh TTPL nếu có triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở
rộng, tổn thương thực thể, động kinh hay trạng thái nhiễm độc chất ma tuý.
− Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:
Yêu cầu của một chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt là ít nhất phải

có một triệu chứng rất rõ (nếu ít rõ thường phải hai triệu chứng hay nhiều hơn
nữa) thuộc vào các nhóm các triệu chứng liệt kê từ (a) đến (d) ở trên hoặc có


20

ít nhất là hai trong các nhóm triệu chứng liệt kê từ (e) đến (h). Các triệu
chứng ở trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng
hay lâu hơn.
1.3.4. Các thể lâm sàng
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tâm thần phân liệt bao gồm nhiều thể
khác nhau, gồm:
* Tâm thần phân liệt thể paranoid:
Hội chứng chiếm ưu thế: hoang tưởng tương đối ổn định, có ảo giác
kèm theo, đặc biệt là ảo thanh; các rối loạn cảm xúc, ý chí, ngôn ngữ và các
triệu chứng căng trương lực không rõ rệt.
* Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:
Nổi bật trong bệnh cảnh là kích động, si dại, nói năng hỗn độn, rời rạc,
lố lăng. Thể bệnh này thường bắt đầu giữa các tuổi 15 và 25, và có khuynh
hướng tiên lượng xấu do các triệu chứng âm tính tiến triển nhanh, đặc biệt
cảm xúc cùn mòn và mất ý chí.
* Tâm thần phân liệt thể căng trương lực:
+ Giảm vận động đến sững sờ không nói (giảm rõ rệt tính phản ứng với
môi trường, giảm các vận động hoặc hoạt động tự phát); hoặc kích động lặp đi
lặp lại xen với bất động sững sờ.
+ Người bệnh giữ ở một tư thế bị áp đặt bất thường, kì dị trong thời
gian hàng giờ, hàng ngày.
+ Không làm theo hoặc chống lại mệnh lệnh của thầy thuốc và người thân.
* Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:
+ Hiện tại vẫn còn các triệu chứng của TTPL và có thêm các triệu

chứng phàn nàn, buồn chán, bi quan, giảm thích thú, thiểu lực như là biểu
hiện của bệnh trầm cảm.


21

+ Đáp ứng kém với các thuốc chống loạn thần, có nguy cơ tự sát, tự
huỷ hoại.
* Tâm thần phân liệt di chứng:
Triệu chứng âm tính nổi bật: chậm chạp, hoạt động giảm, cảm xúc cùn
mòn, bị động, kém sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, lười biếng (kể cả trong
chăm sóc cá nhân), không quan tâm đến xung quanh, tính nết thay đổi thất
thường, khó thích ứng với xung quanh.
* Tâm thần phân liệt đơn thuần:
Bệnh khởi phát từ từ với những biểu hiện cảm xúc khô cằn, lạnh lùng;
sống thu mình, lang thang, cách ly xã hội; mất quan tâm thích thú, lười biếng,
kì dị. Hoang tưởng ảo giác mờ nhạt, không đáng kể.
* Tâm thần phân liệt thể không biệt định
+ Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL.
+ Trong bệnh cảnh không biểu lộ các triệu chứng thoả mãn các tiêu
chuẩn để xếp vào thể hoang tưởng hoặc các thể trên.
1.3.5. Tiến triển và tiên lượng của tâm thần phân liệt
1.3.5.1. Tiến triển của tâm thần phân liệt
Bệnh nhân TTPL nếu không được phát hiện sớm và điều trị hợp lý,
bệnh tiến triển mạn tính với sự mất mát tăng dần, có những giai đoạn cấp có
các triệu chứng dương tính rầm rộ. Trong quá trình tiến triển, các triệu chứng
dương tính nghèo dần đi, các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc hơn. Mặt
khác, nếu được điều trị sớm bằng an thần kinh thì bệnh TTPL tiến triển thuận
lợi, ít dẫn đến sa sút tâm thần; và khẳng định rằng 20% bệnh nhân khỏi bệnh,
25% bệnh nhân tiến triển mạn tính và 25% bệnh nhân có sa sút tâm thần.

Theo ICD-10, để đánh giá tiến triển TTPL cần theo dõi tối thiểu là một
năm sau cơn khởi phát bệnh. Mỗi thể bệnh có có thể có 7 kiểu tiến triển:


22

1- Tiến triển liên tục
2- Từng giai đoạn thiếu sót tăng dần
3- Từng giai đoạn thiếu sót ổn định
4- Từng giai đoạn thiếu sót thuyên giảm
5- Thuyên giảm không hoàn toàn
6- Thuyên giảm hoàn toàn
7- Thời kỳ theo dõi dưới một năm
Theo DSM-4(1994) cũng cần có thời gian theo dõi tối thiểu một năm
[25]. Có 6 kiểu tiến triển như sau:
1- Tiến triển từng giai đoạn với các di chứng rõ ràng và các triệu chứng
âm tính.
2- Tiến triển theo từng giai đoạn với thời kỳ thuyên giảm, hầu như
không tồn tại các di chứng trong hoạt động tâm thần.
3- Tiến triển liên tục, trong suốt một năm theo dõi, các biểu hiện rối
loạn tâm thần không thuyên giảm với nhiều triệu chứng âm tính.
4- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh không hoàn toàn.
5- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh hoàn toàn.
6- Các kiểu tiến triển khác.
1.3.5.2. Tiên lượng của tâm thần phân liệt
+ Các yếu tố tiên lượng tốt:
− Khởi phát muộn.
− Có nhân tố thúc đẩy rõ rệt (sang chấn tâm lý, nhiễm khuẩn…).
− Khởi phát cấp diễn.
− Trước khi mắc bệnh, có nhân cách thích ứng, hoà hợp với môi trường xung

quanh.Thể paranoid hoặc có rối loạn cảm xúc, có nhiều triệu chứng dương
tính.
− Íít có yếu tố di truyền.


23

− Tiến triển không liên tục, được điều trị sớm.
+ Các yếu tố tiên lượng xấu:
− Khởi phát sớm, khởi phát âm ỉ, không có nhân tố thúc đẩy.
− Trước khi mắc bệnh có tính cách cô độc, khép kín.
− Không có nhân tố thúc đẩy.
− Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần phân liệt.
− Có triệu chứng âm tính chiếm ưu thế.
− Bệnh tiến triển liên tục.
1.4. Đặc điểm Tâm thần phân liệt ở người cao tuổi
1.4.1. Quan niệm về người cao tuổi
Theo WH0, phân loại tuổi như sau:
Trung niên:
Người già:

45 – 59 tuổi.
60 – 74 tuổi.

Người cao tuổi:

75- 90 tuổi.

Nguời sống lâu:

trên 90 tuổi.

Đại hội thế giới người cao tuổi, lần đầu tiên trong lịch sử do liên hiệp
quốc tại Viene 1982 đã thống nhất quy định người cao tuổi là người từ 60 tuổi
trở lên. Đến cuối thập niên 80, khái niệm người cao tuổi ra đời.
Tuy nhiên, việc quy định người cao tuổi ở các nước cũng có sự khác biệt
do căn cứ vào tuổi thọ trung bình của người dân nước đó.Tại Việt Nam, luật
người cao tuổi (số: 39/2009/ QH12 ngày 23/11/2009) quy định người cao tuổi
là người có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên.
1.4.2. Lịch sử quan điểm và thuật ngữ về tâm thần phân liệt người cao tuổi
TTPL là một bệnh lý phổ biến thường gặp trong chuyên nghành tâm thần
học, là một bệnh lý có thể gặp ở mọi giới và khởi phát ở nhiều độ tuổi khác


24

nhau. Nnhưng TTPL ở người già thì lại ít được nhắc đến do nhiều nguyên
nhân, một thời gian dài TTPL ở người già hầu như bị bỏ qua vì sự cản trở của
DSM III (Hội tâm thần học Mỹ) không cho phép chẩn đoán tâm thần phân liệt
khởi phát ở tuổi lớn hơn hoặc bằng 45. Kkhi đó TTPL khởi phát sau 45 tuổi
có nhiều tên gọi và thuật ngữ khác nhau.
Trạng thái paranoi ở người già có đặc điểm lâm sàng giống với tâm
thần phân liệt khởi phát ở người trẻ tuổi, nhưng lại xuất hiện ở người già.
Thuật ngữ Paraphrenia, được Kraepelin giới thiệu trong y văn tâm
thần học năm 1909, để mô tả các hoang tưởng và ảo giác kỳ quái mạn tính
Paraphrenia được phân biệt với mất trí sớm (một tên gọi của tâm thâần
phân liệt thời kỳ đầu) về khởi phát muộn, ý chí còn duy trì, không sa sút giai
đoạn cuối, paranoid là trung gian giữa mất trí sớm và paranoia, paranoia
khác với paraphrenia là không có ảo giác
1921 Mayer cũng đã từng nghiên cứu và theo dõi những bệnh nhân mà

được Kkraepelin chẩn đoán là Paraphrenia, ông nhận thấy rằng Paraphrenia
do Kraepelin chẩn đoán trong nghiên cứu của mình không có sự khác biệt về
triệu chứng lâm sàng so với mất trí sớm (tâm thần phân liệt) và ông khuyến
cáo rằng nên bỏ chẩn đoán paraphrenia mà thay bằng TTPL theo nghĩa rộng.
Năm 1943 Blblueler đã dùng tên gọi TTPL thay thế cho thuật ngữ
Paraphrenia và ông nhận thấy có 15% số bệnh nhân khởi phát sau 40 tuổi và
5% sau 60 tuổi.
1955 Roth đã sử dụng tên gọi "Paraphrenia muộn" để chỉ những trường
hợp có biểu hiện lâm sàng giống TTPLl khởi phát sớm nhưng có khởi phát lần
đầu trên 60 tuổi, trong nghiên cứu ông đã mô tả rất chi tiết các hoang tưởng
Paranoid rất hệ thống có hoặc không có các ảo thanh tồn tại với nhân cách và
đáp ứng còn duy trì tốt trên một số bệnh nhân loạn thần của mình [26].


25

1961 Roth và Kay đã sử dụng thuật ngữ TTPL cho bệnh nhân Paraphrenia
của Kkraepelin cũng chính là "Pparaphrenia muộn " [27].
1960 Fish sử dụng thuật ngữ "loạn thần lão suy'' cho TTPL tuổi già[28].
1966 Post sử dụng thuật ngữ "trạng thái bị hại dai dẳng" cho TTPL
tuổi già[29].
Trong một thời gian dài các thuật ngữ trên đã được dùng phổ biến ở Anh
và Mỹ sau đó bị lãng quên khi DSM III ra đời.
1980 thuật ngữ TTPL muộn ra đời trong sự phát triển của tâm thần học
người già đặc biệt có sự đóng góp của các nhà nghiên cứu Bridge, Wyatt...
[30]
Thuật ngữ Paranoia khởi phát ở tuổi già cũng dần dần bị biến mất, và
được thay thế bằng TTPL, sau nghiên cứu của Kolle (1931).
Rối loạn Paranoid ở người già thường được sử dụng với hoang tưởng
liên hệ, bị hại, kiện cáo, nghen tuông hay khuếch đại... được các chuyên gia

khuyến cáo rằng đây có thể là một loại bệnh lý mà có hoang tưởng nổi bật đặc
biệt là đối với bệnh TTPLthể paranoid khởi phát rất muộn, sau khi đã được
loại trừ nhân cách bệnh và loạn thần do nguyên nhân thực tổn. Như vậy:
Kết luận:
- 1.Paraphrenia khởi phát muộn là một dạng của TTPL khởi phát rất
muộn muộn hoặc loạn thần dạng TTPL khởi phát rất muộn.
- 2. Rối loạn paranoid, paranoia, trạng thái bị hại dai dẳng khởi phát sau
60 tuổi, loạn thần lão suy, rối loạn tâm thần không điển hình ở người cao tuổi
là một dạng của TTPL tuổi già.
Phân loại tâm thần phân liệt người cao tuổi
Theo DSM III không cho phép chẩn đoán tâm thần phân liệt nếu khởi phát ở
độ tuổi từ 45, là một sự hạn chế của sự phát triển đối với TTPL người cao
tuổigià[31].