Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3
1.1. Khái niệm nhận thức và suy giảm nhận thức ......................................... 3
1.1.1 Khái niệm về nhận thức .................................................................... 3
1.1.2. Cơ sở sinh lý của hoạt động nhận thức ............................................ 3
1.1.3. Các quá trình nhận thức ................................................................... 4
1.1.4. Khái niệm về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ .......................... 6
1.1.4.1 Suy giảm nhận thức .................................................................... 6
1.1.3.2. Sa sút trí tuệ ............................................................................... 8
1.2. Suy giảm nhận thức trong bệnh tâm thần phân liệt................................9
1.2.1. Khái niệm bệnh tâm thần phân liệt .................................................. 9
1.2.1.2. B
ệnh nguyên và bệnh sinh của tâm thần phân liệt .................. 10
1.2.1.3. Lâm sàng và chẩn đoán tâm thần phân liệt.............................. 12
1.2.2. Suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt ................................ 15
1.2.2.1. Một số nghiên cứu về chức năng nhận thức ở bệnh nhân tâm
thần phân liệt trên thế giới ................................................................... 17
1.2.2.2. Đặc điểm của suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt ... 17
1.2.2.3. Diễn biến của suy giảm nhận thức trong bệnh TTPL.............. 20
1.2.2.4. Một số yếu t
ố liên quan tới suy giảm nhận thức trên bệnh nhân
tâm thần phân liệt.................................................................................. 21
1.2.2.4. Một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý giúp đánh giá chức năng
nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt............................................24
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26
2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................26

2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 26
2.2.1. Cỡ mẫu ........................................................................................... 26
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu......................................... 26

2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 27
2.3.2. Các biến số và chỉ số......................................................................27
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................. 28
2.3.3.1. Khám lâm sàng tâm thần ......................................................... 28
2.3.3.2. Khám lâm sàng thần kinh, nội khoa: ....................................... 29
2.3.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy như
công thức máu, máu lắng, sinh hóa máu. ............................................. 29
2.3.3.4. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong nghiên cứu:.29
2.3.4. Xử lý số liệu ...................................................................................31
2.3.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................. 32
CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................... 33
3.2. Đặc điểm lâm sàng của suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL.........34
CHƯƠNG 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................. 40
CHƯƠNG 5

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ............................................................. 40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng, có khuynh hướng
tiến triển mạn tính và hay tái phát, căn nguyên cho đến nay còn chưa rõ. Theo
Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ người mắc bệnh TTPL là 0,3 - 1% dân số. Theo
thống kê của Chương trình Quốc gia, ở Việt Nam tỷ lệ này là 0,47% (Trần
Văn Cường, 2002) [5]. Bệnh khởi phát ở lứa tuổi trẻ từ 16-30 tuổi, nam giới
mắc s
ớm hơn nữ giới và tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau
[36]. Theo báo cáo “gánh nặng bệnh tật toàn cầu” (the global burden of
disease) năm 2004 của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tâm thần phân liệt là
nguyên nhân thứ sáu gây tình trạng mất chức năng ở các nước đang phát triển
[45].
Suy giảm nhận thức là tình trạng suy giảm các hoạt động nhận thức như
trí nhớ, sự đị
nh hướng, tri giác, tư duy… Ngay từ cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ
20, nhà tâm thần học người Đức E. Kraepelin đã sử dụng thuật ngữ “mất trí
sớm” (dementia praecox) để chỉ bệnh TTPL với ý nghĩa mô tả sự suy giảm
nhận thức ở lứa tuổi trẻ. Từ đó đến nay, nhiều khía cạnh của nhận thức đã
được nghiên cứu kỹ lưỡng. Đa số
các nhà khoa học đều đã công nhận rằng có
sự suy giảm nhận thức nhiều mức độ ở những bệnh nhân TTPL và suy giảm
nhận thức được coi là một đặc điểm chính của bệnh. Các nghiên cứu thực
nghiệm cho biết mặc dù các triệu chứng bệnh lý (dương tính và âm tính) của
bệnh làm phá vỡ cuộc sống của bệnh nhân TTPL, nhưng những suy giảm
trong chức năng nhận th
ức lại có ảnh hưởng mạnh mẽ nhất tới khả năng sống
tự lập cũng như khả năng tái hòa nhập và tái thích nghi xã hội của họ[32].
Năm 1998, Heinrichs và Zakzanis đã tiến hành một nghiên cứu tổng
quan bao gồm 204 nghiên cứu về nhận thức trong TTPL, cho biết 70 - 80%

bệnh nhân TTPL có ít nhất là suy giảm nhận thức nhẹ [32], [46]. Không có

2
mẫu hình suy giảm nhận thức chung duy nhất cho tất cả các bệnh nhân TTPL,
nhưng những chức năng bị suy giảm thường gặp nhất là chú ý, trí nhớ công
việc, học hình ảnh và lời nói, tốc độ tâm thần vận động, và khả năng thực hiện
nhiệm vụ.
Ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về các khía cạnh của
bệnh TTPL, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâu về suy giảm nh
ận thức ở
bệnh nhân TTPL. Để góp phần tìm hiểu toàn diện hơn về vấn đề này chúng
tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức ở
bệnh nhân TTPL" nhằm mục tiêu sau:

Mô tả đặc điểm lâm sàng của các triệu chứng suy giảm nhận thức
ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm nhận thức và suy giảm nhận thức
1.1.1 Khái niệm về nhận thức
Nhận thức là chức năng hoạt động thần kinh cao cấp chỉ có ở con
người.
Theo quan điểm triết học, nhận thức là quá trình phản ánh hiện thực
khách quan, diễn ra theo các bước từ thấp đến cao, từ biết ít đến biết nhiều, từ
nhận thức cảm tính (cảm giác, tri giác, biểu tượ
ng) đến nhận thức lý tính (khái
niệm, phán đoán, suy lý) [10]. Theo từ điển y học Dorland 2000: “Nhận thức
là hoạt động của trí óc qua đó con người hiểu biết về sự vật hiện tượng được
phản ánh trong suy nghĩ. Nhận thức bao gồm tất cả các mặt của sự hiểu biết,
suy nghĩ và ghi nhớ.” Trên phương diện sinh lý thần kinh “Nhận thức có thể
hiểu là quá trình tiếp nhận, xử
lý, lưu trữ và sử dụng các thông tin” có liên
quan chặt chẽ với hoạt động chức năng và giải phẫu của não.
Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạt
động nhận thức như họat động trí nhớ, hoạt động cảm giác,tri giác, chú ý,
định hướng, tư duy… Các hoạt động chức năng kể trên luôn phụ thuộc lẫn
nhau, hỗ trợ, bổ sung và là điều kiệ
n của nhau, trong đó hoạt động trí nhớ có
vai trò trung tâm. Suy giảm trí nhớ là tiêu chuẩn xếp loại hàng đầu trong chẩn
đoán sa sút trí tuệ và được đề cập nhiều trong hội chứng suy giảm nhận thức

nhẹ.
1.1.2. Cơ sở sinh lý của hoạt động nhận thức [3], [8], [26].
Nhận thức ở não là quá trình tích hợp và xử lý các thông tin nâng dần
từ cảm giác, giác quan lên mức độ ngày càng cao hơn. Sự nâng cấp nhận thức
liên quan t
ới các vùng chức năng ở vỏ não, đó là vùng cảm giác, vận động và

4
liên hợp. Mỗi vùng cảm giác và vận động lại chia thành các vùng sơ cấp (cấp
1) và vùng thứ cấp (cấp 2). Vùng liên hợp thường nằm ở nơi giao tiếp giữa
hai hoặc nhiều vùng cấp 2, là vùng tập hợp và phân tích tín hiệu từ các vùng
khác nhau ở vỏ não và cấu trúc dưới vỏ đưa đến. Trên não có nhiều vùng liên
hợp, ví dụ như vùng tọa độ thân thể, vùng xử lý chữ viết, vùng nhận thức tổng
hợp Wernicke…
1.1.3.
Các quá trình nhận thức [8], [10].
1.1.3.1. Cảm giác
Cảm giác là quá trình nhận thức đơn giản nhất phản ánh một cách riêng
lẻ từng thuộc tính bề ngoài của sự vật hiện tượng và trạng thái bên trong của
cơ thể khi chúng trực tiếp tác động vào giác quan của con người. Ví dụ: thông
qua vị giác cho ta biết về vị, thông qua khứu giác cho ta biết về mùi… Các
cảm giác được các bộ phận thụ cảm đặc hiệ
u của cơ thể tiếp nhận rồi truyền
về hệ thần kinh trung ương và được phân tích, tổng hợp ở đó. Người ta
thường chia cảm giác thành hai loại: cảm giác nông (đau, nóng, lạnh, sờ thô
sơ) và cảm giác sâu (tư thế vị trí, cảm giác rung, cảm giác bản thể). Cảm giác
là cơ sở cho các bước nhận thức ở mức cao hơn, để có được những thông tin
đầu tiên của quá trình nhận th
ức thì các giác quan và đường dẫn truyền thông
tin về não bộ cũng như các trung tâm cảm giác ở não phải hoạt động bình

thường.
1.1.3.2. Tri giác
Tri giác là mức độ cao hơn của nhận thức cảm tính, tri giác được hình
thành trên cơ sở cảm giác nhưng không phải là sự cộng đơn thuần của cảm
giác mà là sự phản ánh cao hơn so với cảm giác. Ở mức độ tri giác, các cảm
giác riêng lẻ được phân tích tổng hợp l
ại trên vỏ não và giúp cho con người có
được một cái nhìn tổng hợp về các thuộc tính của sự vật hiện tượng và một
hình ảnh hoàn chỉnh về sự vật hiện tượng đó. Những thông tin thu được từ
quá trình tri giác sẽ để lại dấu vết trên não và được lưu trữ trong não bộ dưới

5
dạng các biểu tượng. Biểu tượng chính là cơ sở hình thành nên trí nhớ và tư
duy.
1.1.3.3. Trí nhớ
a. Khái niệm: Trí nhớ là khả năng lưu trữ thông tin về môi trường bên
ngoài tác động lên cơ thể cũng như các phản ứng xảy ra trong cơ thể và tái
hiện lại các thông tin được lưu giữ hoặc những kinh nghiệm cũ và sử dụng
chúng trong lĩnh vực ý thức hoặc tập tính. Trí nhớ liên quan đến quá trình h
ọc
tập, nhờ đó mà chúng ta có được kỹ năng học tập, kỹ năng lao động và tiếp
thu các kiến thức khoa học. Về bản chất, trí nhớ là quá trình hoạt động thần
kinh lặp lại trên một mạch tế bào thần kinh. Mạch tế nào này lúc đầu dẫn
truyền các xung động cảm giác từ ngoài vào trung tâm thần kinh (dẫn truyền
hướng tâm), sau đó trở thành con đường mòn dấu vết nhớ, khi ta nghĩ
đến thì
có thể hoạt hóa đường mòn đó và có thể nhớ lại được. Như vậy, trí nhớ gồm
ba quá trình: Ghi nhận, lưu trữ và tái hiện các thông tin.
- Ghi nhận thông tin: Là quá trình tiếp nhận, củng cố các biểu tượng trong quá
trình cảm giác và trí giác, thông qua các xung động thần kinh các thông tin

này tác động lên những nhóm tế bào thần kinh nhất định ở não để tạo nên các
dấu vết trên vỏ não.
- Lưu trữ thông tin: Là quá trình hình thành các đường liên hệ tạm thời cho
phép duy trì dấu vế
t những kích thích đã tác động vào não bộ. Ngay khi vừa
tiếp nhận các kích thích, các tế bào thần kinh sẽ tiếp xúc với tế bào thần kinh
mang thông tin lưu trữ từ trước và tăng cường thay đổi hay hoàn chỉnh thu
nhận ban đầu, do đó nhiều đường liên hệ tạm thời giữa các vùng khác nhau
của vỏ não được hình thành. Kích thích càng mạnh, càng được nhắc lại nhiều
lần thì thông tin càng được lan rộng ra nhiều nhóm tế bào thần kinh và quá
trình bảo tồn càng b
ền vững.
- Tái hiện thông tin: Là quá trình hồi phục lại những đường liên hệ tạm thời
đã được bảo tồn trong những cấu trúc của bộ não.

6
b. Phân loại trí nhớ [6], [9]: Có nhiều cách phân loại trí nhớ
- Phân loại theo thời gian: trí nhớ giác quan, trí nhớ tức thì, trí nhớ gần, trí
nhớ xa, trí nhớ hiện hành, trí nhớ ngắn hạn, trí nhớ dài hạn.
- Phân loại theo loại thông tin: trí nhớ lời nói, trí nhớ hình ảnh, trí nhớ số.
- Một số phân loại khác trong lâm sàng: trí nhớ kỹ năng, trí nhớ có ý thức, trí
nhớ giai đoạn, trí nhớ thủ tục…
1.1.3.4. Tư duy
Tư duy là hình thức cao nhất c
ủa quá trình nhận thức. Tư duy phản ánh
những thuộc tính, bản chất, những mối quan hệ có tính quy luật của sự vật và
hiện tượng trong hiện thực khách quan mà trước đó ta chưa biết. Theo
Guyton, hoạt động tư duy là kết quả của một mô hình kích thích hệ thần kinh
cùng lúc và theo một trình tự nhất định, quan trọng nhất là vỏ não, đồi thị, hệ
viền và phần trên của cấu trúc lưới

ở thân não. Cơ sở của tư duy còn có sự
tham gia của vốn tri thức cũ, kinh nghiệm cũ, trí nhớ, sự chú ý, cảm xúc. Hoạt
động tư duy gồm nhiều quá trình từ thấp đến cao: Phân tích, tổng hợp, so
sánh, khái quát hóa, hệ thống hóa, hình thành khái niệm, phán đoán, suy luận.
Rối loạn tư duy có thể về nội dung tư duy (định kiến, ý tưởng ám ảnh, hoang
tưởng), hoặc về hình thức biểu hiện của tư
duy (rối loạn ngôn ngữ).
1.1.4. Khái niệm về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ
1.1.4.1 Suy giảm nhận thức
Suy giảm nhận thức là sự suy giảm các hoạt động nhận thức như trí
nhớ, sự định hướng, tri giác, tư duy. Các nghiên cứu về bệnh lý sinh học và
thần kinh tâm lý cho biết sự chuyển biến từ hoạt động nhận thức bình thường
sang rối loạn nhận thức di
ễn ra có tính nối tiếp, trong đó suy giảm nhận thức
nhẹ là giai đoạn trung gian từ lão hóa não bình thường sang sa sút trí tuệ.
Theo quan điểm thần kinh học, suy giảm nhận thức là một tình trạng bệnh lý
của não mà nguyên nhân trực tiếp là các quá trình thoái hóa thần kinh do
nhiều tác nhân khác nhau [16].

7
Tiền triệu
sa sút
trí tuệ
Có
thể
hồi
phục
Sơ đồ sự tiến triển từ lão hóa bình thường đến sa sút trí tuệ:

Suy giảm nhận thức nhẹ là vấn đề có ý nghĩa thực tiễn rất quan trọng vì
chỉ khi phát hiện bệnh ở giai đoạn này ta mới có thể ứng dụng các biện pháp
dự phòng và điều trị can thiệp sớm giúp bệnh nhanh chóng ổn
định, hoặc
phục hồi, tránh biến chuyển thành bệnh Alzheimer hoặc sa sút trí tuệ do mạch
máu
Ronald Peterson và cộng sự đã đề xuất tiêu chuẩn đối với suy giảm
nhận thức nhẹ về trí nhớ như sau [37]:
- Người bệnh than thở về rối loạn trí nhớ và được một người thân thừa
nhận.
- Giảm khả năng nhớ khách quan so với tuổi và trình độ học v
ấn (được
chứng minh bằng các trắc nghiệm tâm lý).
- Trạng thái nhận thức toàn bộ bình thường.
- Hoạt động trong đời sống hàng ngày bình thường.
- Không thấy sa sút trí tuệ.
Tuy còn nhiều bàn cãi nhưng hiện nay đa số các nhà nghiên cứu đã
thống nhất chia suy giảm nhận thức nhẹ ra làm hai nhóm, bao gồm suy giảm
Lão hóa não
Ổn định hoặc
hồi phục được
Các sa sút trí

tuệ khác
Bệnh
Alzheimer
Sa sút trí tuệ
do mạch máu
Nhận thức
bình thường
Sa sút
trí tuệ
Suy giảm
nhận thức nhẹ

8
Không
Có
Có
Không Không Có
nhận thức nhẹ về trí nhớ), suy giảm nhận thức nhẹ không về lĩnh vực trí nhớ
theo sơ đồ sau [6], [2]:

1.1.3.2. Sa sút trí tuệ
Sa sút trí tuệ là một hội chứng có đặc điểm là sự suy giảm nhiều chức
năng nhận thức nhưng không kèm rối loạn về ý thức. Sa sút trí tuệ có biểu
Phàn nàn về nhận thức
Không phải do suy giảm nhận thức bình thường do tuổi
Không phải do sa sút trí tuệ
Có suy giảm chủ quan ở bất kỳ lĩnh vực nào của chức năng nhận thức
Hoạt độn
g chức năng toàn thể được duy trì
Suy giảm nhận thức nhẹ
Suy giảm trí nhớ
Suy giảm nhận thức nhẹ
không phải lĩnh vực trí nhớ
Chỉ suy giảm một lĩnh
vực không phải trí nhớ
Suy giảm
nhận thức nhẹ
nhiều lĩnh

vực, không
phải trí nhớ
Suy giảm
nhận thức
nhẹ một lĩnh
vực, không
phải trí nhớ
Suy giảm nhận
thức nhẹ nhiều
lĩnh vực, bao
gồm cả
trí nhớ
Suy giảm
nhận thức
nhẹ một
lĩnh vực trí
nhớ
Chỉ suy giảm lĩnh
vực trí nhớ
Suy giảm nhận thức
nhẹ về trí nhớ

9
hiện sớm nhất là tình trạng suy giảm trí nhớ, kèm theo một hoặc nhiều rối
loạn chức năng trí tuệ khác như mất ngôn ngữ, mất khả năng thực hiện các
động tác cử động hữu ý, mất tri giác và mất khả năng điều hành; các triệu
chứng trên đủ gây trở ngại đến các hoạt động xã hội và/ hoặc nghề nghiệp.
Trong hầu hết các trường hợp, sa sút trí tuệ
tiến triển nặng dần và không hồi
phục. Sa sút trí tuệ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, trong đó

bệnh Alzheimer chiếm 60%, sa sút trí tuệ do mạch máu chiếm 15-30%,…
Bệnh cảnh lâm sàng của sa sút trí tuệ gồm nhiều triệu chứng khác nhau
nhưng nổi bật nhất là giảm trí nhớ. Đặc điểm quan trọng của sa sút trí tuệ là
tính chất diễn tiến từ từ, nặng dần và không thể đảo ngược được. Bệ
nh nhân
mất dần khả năng nhận thức và trí tuệ trong vòng hai đến mười năm. Cuối
cùng, bệnh nhân mất hết mọi khả năng sinh hoạt độc lập, trở nên lệ thuộc
hoàn toàn vào người khác và thường có thể tử vong do nhiễm khuẩn.Trong
lâm sàng, dựa vào mức độ nặng nhẹ và thời gian xuất hiện bệnh có thể phân
biệt ba mức độ gồm: sa sút trí tuệ giai đoạn sớm, sa sút trí tuệ
giai đoạn trung
gian và sa sút trí tuệ giai đoạn nặng.
1.2. Suy giảm nhận thức trong bệnh tâm thần phân liệt
1.2.1. Khái niệm bệnh tâm thần phân liệt
Bệnh tâm thần phân liệt (Schizophrenia) (TTPL) là một bệnh loạn thần
nặng và có tính chất tiến triển mạn tính với những rối loạn đặc trưng về tư
duy, tri giác và cảm xúc dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lý và nhân
cách, mất dầ
n tính hài hoà và thống nhất, gây chia cắt và rời rạc trong các mặt
hoạt động tâm thần [12].
1.2.1.1. Lược sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt
Theo các tài liệu kinh điển, bệnh TTPL đã có từ rất lâu, lịch sử nghiên
cứu bệnh TTPL gắn liền với các quan niệm và các giả thuyết về bệnh sinh.
- Morel B. (1857) mô tả một loại bệnh tâm thần dẫn đến mất trí sớm
(Dementia Precox) ở người trẻ tuổ
i.

10
- Kandinski V.Kh. (1882) đã mô tả bệnh tâm thần tư duy (Idiophrenia)
là một bệnh độc lập mà các triệu chứng cơ bản phù hợp với bệnh TTPL hiện

nay.
- Kraepelin E. (1898) thống nhất các bệnh độc lập do các tác giả trên
mô tả thành một bệnh tâm thần riêng gọi là bệnh "mất trí sớm".
- Bleuler P.E. (1911) cho rằng sự mất trí không phải là đặc điểm
thường xuyên của rối loạn này. Ông đã đề xuất thuật ngữ "Schizophrenia -
bệnh TTPL", có nghĩa là sự chia cắt trong tâm thần.
- Schneider K. (1939) cho rằng các triệu chứng cơ bản của Bleuler P.E.
xuất hiện chậm và cũng có thể gặp trong các bệnh tâm thần khác, tác giả dựa
vào các triệu chứng dương tính để đưa ra tiêu chẩn đoán bệnh TTPL gồm có
11 triệu chứng đặc trưng.
Bảng phân loại DSM III-R năm 1987, DSM IV năm 1994 của Hội Tâm
thần học Mỹ đã tập hợp các triệu ch
ứng thành 6 nhóm giúp chẩn đoán xác
định bệnh TTPL. Năm 1992, TCYTTG tập trung trí tuệ của 915 nhà Tâm thần
học có uy tín của 52 Quốc gia trên thế giới, thống nhất đưa ra Bảng Phân loại
bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F) và xếp bệnh TTPL vào mục F20-F29.
1.2.1.2. Bệnh nguyên và bệnh sinh của tâm thần phân liệt
Cho đến nay, bệnh nguyên và bệnh sinh của TTPL vẫn chưa xác định
được rõ ràng. Có nhiều giả thuyết của các chuyên ngành liên quan đến Tâm
thần học nh
ư: Hoá sinh học, Di truyền học, Thần kinh học... song chưa giả
thuyết nào có tính thuyết phục tuyệt đối.
 Giả thuyết về sinh hóa não.
- Giả thuyết về tăng hoạt tính của Dopamin trong TTPL được chú ý đến
trong các cơ chế gây ra các triệu chứng của bệnh TTPL. Giả thuyết này dựa
trên 2 sự quan sát:
+ Hiệu quả của thuốc chống loạn thần (đối kháng recepter dopamin)

11
+ Lạm dụng các chất như Amphetamin làm tăng Dopamin tự do trong não có

thể gây loạn thần paranoid [16],[21],[31].
- Giả thuyết về vai trò của Glutamate trong bệnh sinh của TTPL xuất
phát từ sự hiểu biết về receptor chủ yếu của hệ thống glutamat là Nmethy- D-
aspartate (NMDA). Giả thuyết cho rằng nếu giảm Glutamate sẽ sinh ra các
triệu chứng TTPL và để điều trị cần hoạt hoá phức hợp receptor này.
- Giả thuyết về vai trò của serotonin xuất phát thông qua vi
ệc quan sát
thấy ảo giác xuất hiện ở những người sử dụng lysergic acid diethyl amid
(LSD). Đây là hợp chất có cấu trúc hóa học tương tự serotonin, cạnh tranh vị
trí của serotonin trên receptor. Qua đó các tác giả đưa ra giả thuyết về sự suy
giảm serotonin trong bệnh TTPL.
 Giả thuyết về cấu trúc và chức năng não trong bệnh tâm thần phân liệt.
Các nghiên cứu về giải phẫu não và nghiên cứu cấu trúc não bằng
CTscanner, MRI và PET cho thấy các b
ất thường về cấu trúc não thường gặp
trong TTPL như: giãn rộng não thất do mất tổ chức não, giảm kích thước
vùng đồi thị dẫn đến ảnh hưởng đến chức năng nhiều vùng của não, kích
thước của hồi hải mã nhỏ hơn bình thường, các bất thường ở vùng cấu trúc tế
bào ở vùng trước trán và một số vùng của thùy trán, đồi thị một số vùng nhỏ
như vùng thái d
ương và tiểu não có giảm lưu lượng tuần hoàn. Ở bệnh nhân
có ảo giác thấy có sự giảm lưu lượng máu ở vùng ngôn ngữ (vùng Wernicke).
Các tổn thương trên hiện nay chưa xác định được là nguyên nhân hay kết quả
của quá trình phân liệt.
 Giả thuyết về di truyền trong bệnh tâm thần phân liệt.
Các nghiên cứu về dịch tễ bệnh TTPL cho thấy có sự liên quan đến yếu
tố gia đình. Theo Sadock B.J. (2005), nếu bố
hoặc mẹ bị bệnh TTPL thì 12%
con của họ bị mắc bệnh này; nếu cả bố và mẹ đều bị bệnh TTPL thì tỷ lệ này
là 40%. Ở trẻ sinh đôi cùng trứng nếu 1 trong 2 trẻ bị bệnh TTPL thì nguy cơ

bị bệnh của đứa trẻ kia là 47,0%, còn sinh đôi khác trứng tỷ lệ này là 12,0%

12
[30]. Tuy nhiên người ta chưa tìm thấy gene và phương thức di truyền bệnh
TTPL.
 Một số giả thuyết khác
- Nơi sinh và mùa sinh: theo một số tác giả, nguy cơ mắc bệnh TTPL
tăng lên khoảng 10% cho những người sinh vào mùa đông và mùa xuân.
Những người sinh ở thành phố có nguy cơ mắc bệnh TTPL cao gấp 2 lần
những người sinh ở nông thôn.
- Nhiễm độc hoá học và lạm dụng chất: ở những người nhiễm độ
c một
số chất hóa học như thuỷ ngân, chì, thuốc trừ sâu hay ở những người thường
xuyên sử dụng rượu, ma tuý... thấy tăng rõ rệt các nguy cơ loạn thần cũng như
tăng nguy cơ tái phát bệnh TTPL.
1.2.1.3. Lâm sàng và chẩn đoán tâm thần phân liệt
 Đặc điểm lâm sàng chung
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL là vô cùng phong phú, phức
tạp và luôn biến đổi. Điểm nổi bật của b
ệnh cảnh TTPL là tính không đồng
nhất của triệu chứng giữa các bệnh nhân. Ngày nay, bên cạnh nhóm các triệu
chứng âm tính và dương tính, suy giảm nhận thức đã trở thành một đặc điểm
quan trọng của bệnh TTPL [33], [31].
- Các triệu chứng âm tính
Theo quan điểm của Bleuler P.E. triệu chứng âm tính là nền tảng của quá
trình phân liệt. Nó biểu hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn
có như mất tính toàn vẹ
n, tính thống nhất của hoạt động tâm thần [1], [19].
Những triệu chứng âm tính thường gặp là:
+ Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương xứng với kích

thích như thiếu tình cảm với người thân, bàng quan lạnh nhạt với những thích
thú trước đây, hoặc khóc cười vô duyên cớ.
+ Cảm xúc cùn mòn: biểu hiện bằng nét mặt bất động, vô cảm, ánh mắt vô
hồn, giảm sút ngôn ngữ không lời (cử chỉ,
điệu bộ).

13
+ Tư duy nghèo nàn: biểu hiện giảm sút vốn từ, lượng từ khi nói, giảm sút số
lượng, ý tưởng diễn đạt.
+ Dòng tư duy chậm chạp, rời rạc, ngắt quãng.
+ Rối loạn hoạt động có ý chí: lười nhác, thụ động, thiếu sáng kiến, né tránh
xã hội, ngại giao tiếp, mất chủ động, kém chăm sóc bản thân.
- Các triệu chứng dương tính.
Các triệu chứng này rất đa dạng và phong phú, nó phát sinh trong quá
trình diễn bi
ến của bệnh, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi hay được thay thế
bằng các triệu chứng dương tính khác. Các triệu chứng này có thể xuất hiện
riêng lẻ, nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng (hội
chứng paranoia, hội chứng paranoid, hội chứng căng trương lực,...). Các triệu
chứng dương tính thường làm cơ sở cho việc phân biệ
t các thể bệnh TTPL
(thể Paranoid, thể căng trương lực,...) [1], [19]. Các triệu chứng dương tính
thường gặp là:
+ Rối loạn hình thức tư duy: tư duy phi tán, tư duy dồn dập, nói hổ lốn,...
+ Rối loạn nội dung tư duy: hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh
nhân TTPL, bao gồm các loại hoang tưởng liên hệ, theo dõi, bị hại, bị chi
phối, kỳ quái, biến hình…
+ Ảo giác: Thuờng gặp nhấ
t là ảo thanh, đặc biệt ảo thanh giả. Nội dung ảo
thanh rất phong phú như bình phẩm, ra lệnh, chuyện trò. 10

- Các triệu chứng suy giảm nhận thức: bao gồm rối loạn chú ý, trí nhớ,
định hướng và ngôn ngữ…
 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD - 10F (1992) [13].
Gồm 9 nhóm triệu chứng từ (a) đến (i)
a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát
thanh.

14
b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt
với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan đến ý nghĩ, hành vi hay
cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.
c) Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo
luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ
phận vào đó của thân thể.
d) Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt v
ăn hoá là hoàn
toàn không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những
khả năng quyền lực siêu nhiên, thí dụ như có khả năng điều khiển thời tiết hay
tiếp xúc với những người của thế giới khác.
e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoảng qua
hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý
tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuầ
n hay nhiều
tháng.
f) Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời
nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ
định, không nói hay sững sờ.
h) Các triệu chứng âm tính rõ rệt như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các
đáp ứng cảm xúc cùn mòn, không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội

hay giảm sút hiệu suất lao động và phải rõ ràng là các triệu chứng trên không
do trầ
m cảm hay thuốc an thần gây ra.
i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính
cá nhân như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy
nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
* Yêu cầu chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10F (1992).

15
+ Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có 2 triệu chứng hay nhiều
hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõ ràng) thuộc vào nhóm từ a đến d. Nếu là các
nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là 2 nhóm triệu chứng.
+ Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn.
+ Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hưng
cảm mở rộng xuất hiệ
n trước các triệu chứng nói trên.
+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở
trong trạng thái nhiễm độc ma tuý.
+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn
thương thực thể não.
* Các thể của bệnh TTPL theo ICD - 10F (1992).
F20.0 TTPL thể Paranoid.
F20.1 TTPL thể Thanh xuân.
F20.2 TTPL thể căng trương lực.
F20.3 TTPL thể không biệt định.
F20.4 TTPL thể trầm cảm sau phân liệt.
F20.5 TTPL thể di chứng.
F20.6 TTPL thể
đơn thuần.
F20.8 TTPL các thể TTPL khác.

F20.9 TTPL không biệt định.
1.2.2. Suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt
Gần đây, qua rất nhiều nghiên cứu đa số các nhà tâm thần học đã thừa
nhận suy giảm nhận thức là một đặc điểm chính của bệnh TTPL. Điều này
được ủng hộ bởi nhiều bằng chứng. Thứ nhất, suy giảm nhận thức là một đặ
c
điểm được nhận thấy trong đa số bệnh nhân TTPL. Thứ hai, suy giảm nhận
thức ít thay đổi về mức độ khi diễn biến lâm sàng của bệnh, tình hình điều trị
của bệnh nhân thay đổi. Thứ ba, suy giảm nhận thức được nhận thấy ngay từ
thời kỳ khởi phát của bệnh, đi theo suốt tiến trình của bệnh, và tương đối ổ
n

16
định theo thời gian. Cuối cùng, suy giảm nhận thức là một yếu tố phản ánh sự
suy giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp của bệnh nhân TTPL (Tollefson,
1996). Những kết quả này gợi ý rằng suy giảm nhận thức không đơn thuần là
hậu quả của các triệu chứng của bệnh TTPL hoặc của việc sử dụng các thuốc
an thần kinh điều trị bệnh này [27].
Ngày nay, càng ngày càng có nhi
ều phát hiện mới về các giả thuyết bất
thường cấu trúc, chức năng não cũng như bất thường các hệ thống dẫn truyền
thần kinh trong não trong bệnh TTPL. Người ta nhận thấy rằng, ngoài các
triệu chứng loạn thần, tăng hoạt tính Dopamin còn gây ra các rối loạn về nhận
thức, đặc biệt Dopamin tại vùng trán trước – vùng được coi là chịu trách
nhiệm các chức năng nhận thức như th
ực hiện nhiệm vụ, chú ý, trí tuệ… Liên
quan tới Dopamin, gần đây người ta chú ý tới enzyme COMT (Catechol-Oxy-
methyltransferase), là enzyme đóng vai trò chủ yếu trong giáng hóa dopamin
vùng não trước. Các nghiên cứu cho biết rối loạn gen kiểm soát COMT sẽ
làm giảm sự hoạt động tích cực của não trong việc ghi nhận thông tin [29].

Ngoài ra, hệ thống glutamatergic vùng trán trước có liên quan tới các thiếu sót
nhận thức, trong đó receptor chủ yếu của hệ thống glutamat là Nmethy- D-
aspartate (NMDA) đóng vai trò quan trọng [31].
Suy giảm nhận thức hiệ
n nay là một trong những mục tiêu hàng đầu mà
các thuốc chống loạn thần đang hướng tới. Bên cạnh việc sử dụng thuốc, sự
hỗ trợ của gia đình, các dịch vụ xã hội là những yếu tố rất quan trọng giúp
bệnh nhân TTPL làm giảm thiểu những hậu quả mà suy giảm nhận thức đem
lại, đồng thời ngăn ngừa suy giảm nhận thức tiến tri
ển nặng lên [25]. Can
thiệp sớm các rối loạn về nhận thức có thể giúp:
- Tiên lượng bệnh tốt hơn
- Tỷ lệ tái phát bệnh thấp hơn
- Duy trì tốt hơn các kỹ năng xã hội, nghề nghiệp, góp phần nâng cao
chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân TTPL [40].