GIÁ TRỊ của NỒNG độ NT PROBNP TRONG THEO dõi BỆNH cơ TIM GIÃN ở TRẺ EM

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh cơ tim giãn là thể thường gặp nhất trong các bệnh cơ tim tiên phát
ở trẻ em . Bệnh đặc trưng bởi hiện tượng giãn các buồng tim và giảm chức
năng thất trái, không phải do các bất thường như bệnh tim bẩm sinh, bệnh van
tim, tăng huyết áp gây ra . Triệu chứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu.
Suy tim là triệu chứng chủ yếu nhưng biểu hiện này thường tiến triển thầm
lặng. Diễn biến của bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguyên nhân, khả
năng phát hiện và điều trị sớm. Nói chung, bệnh cơ tim giãn có tiến triển
tương đối nặng nề. Theo Alexander và cộng sự, tỷ lệ tử vong hoặc cần đến
ghép tim của trẻ mắc bệnh cơ tim giãn cao, sau năm đầu chẩn đoán là 26%, và
tăng 1% mỗi năm sau đó .
Vì tiên lượng dè dặt của bệnh cơ tim giãn ở trẻ em, nên cần những nỗ
lực lớn hơn để chẩn đoán sớm và tối ưu hóa các chiến lược phân tầng nguy cơ
để hướng dẫn quản lý. Các nghiên cứu trước đây vẫn chưa có sự thống nhất
hoàn toàn về các yếu tố tiên lượng với tiến triển của bệnh cơ tim giãn trẻ em.
Một phân tích tổng hợp từ 32 nghiên cứu trên 3046 bệnh nhi bệnh cơ tim giãn
trong vòng 30 năm qua đã chỉ ra rằng tuổi lúc chẩn đoán, tiền sử viêm cơ tim,
các thông số đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm tim như phân suất tống
máu thất trái (EF), phân suất co ngắn sợi cơ (FS), và đường kính thất trái cuối
tâm trương (Dd) góp phần quan trọng vào tiên lượng bệnh . Một số nghiên
cứu trên thế giới đã chứng minh nồng độ N-Terminal pro-Brain Natriuretic
Peptide (NT-proBNP) huyết tương tăng trong bệnh cơ tim giãn là yếu tố có
giá trị tiên lượng tỷ lệ tử vong, khả năng nhập viện và khả năng phải ghép tim
ở người lớn. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên trẻ em còn hạn chế. Vậy vai trò
của NT-proBNP trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh cơ tim giãn ở


2

trẻ em thực sự là như thế nào? Và với mong muốn quản lý theo dõi điều trị
bệnh cơ tim giãn ở trẻ em ngày càng tốt hơn, chúng tôi chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ NT-proBNP huyết tương và mối tương quan giữa
nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức độ suy tim theo thang
điểm PHFI trong bệnh cơ tim giãn ở trẻ em.
2. Nhận xét mối liên quan của NT-proBNP huyết tương với mức độ
giãn và chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim trong theo dõi
bệnh cơ tim giãn ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh cơ tim giãn
Bệnh biểu hiện là tình trạng giãn 2 tâm thất, trội hơn ở thất trái và rối
loạn chức năng tâm thu, không kèm theo bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh lý van
tim, bệnh mạch vành hay tăng huyết áp. Đôi khi có sự phì đại do cơ chế bù
trừ. Về bản chất, các van tim bình thường cho dù có sự giãn vòng van 2 lá và
van 3 lá .
1.1.1. Sinh lý bệnh
Trong bệnh cơ tim giãn, chức năng tim bị giảm do tổn thương tế bào cơ
tim và tim giãn to quá mức bình thường. Tổn thương tế bào cơ tim là yếu tố
khởi phát cho sự chết tế bào. Khi có sự thiếu hụt tế bào cơ tim đáng kể do
chết sẽ làm cho sự co bóp của tim giảm đi, kết quả là làm giảm cung lượng
tim. Cơ thể sẽ đáp ứng bù trừ bằng việc kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin - Aldosterone, kích hoạt hệ giao cảm, sản xuất hormone bài niệu,
giải phóng peptide lợi niệu thải natri, yếu tố hoại tử u và các yếu tố cơ học
như sự gia tăng sức căng thành thất cuối thì tâm trương. Cơ chế này sẽ giúp
duy trì cung lượng tim trong giai đoạn đầu. Tuy vậy, sự tổn hại tế bào cơ tim

vẫn tiếp diễn và hoạt động bù trừ vẫn tiếp tục và ngày càng gia tăng có thể
gây bất lợi cho chức năng cơ tim, cuối cùng dẫn đến suy tim sung huyết . Khi
cơ tâm thất chịu sức căng thành quá mức sẽ trở nên mỏng, buồng tim giãn, hở
van tim thứ phát do giãn các buồng tim và tưới máu cơ tim giảm. Sự thiếu
máu dưới nội tâm mạc kéo dài sẽ làm tổn thương tế bào cơ tim. Tái cấu trúc tế
bào cơ tim giữ vai trò quan trọng trong cơ chế suy tim của bệnh cơ tim giãn.
Các tế bào bị hoại tử sẽ được thay thế bằng những mô xơ, làm giảm đi tính
đàn hồi của cơ tâm thất. Sự căng giãn quá mức của các buồng tim cũng là
nguyên nhân gây tăng sản xuất các natriuretic peptid: ANP (atrial natriuertic


4

peptid) sản xuất từ tâm nhĩ, BNP (brain natriuertic peptid) sản xuất chủ yếu
bởi tâm thất. Các hormone này có tác dụng chủ yếu là đối kháng với
Angiotensin II trên trương lực thành mạch, ức chế tiết Aldosteron, ức chế hấp
thu natri ở ống thận, ức chế tăng trưởng các tế bào thành mạch .
1.1.2. Nguyên nhân
Ở trẻ em, bệnh cơ tim giãn đa phần không có nguyên nhân rõ ràng. Hội
tim mạch châu Âu phân loại bệnh theo nguyên nhân thành 2 nhóm: nhóm có tính
chất gia đình và không có tính chất gia đình . Bệnh cơ tim giãn không có tính
chất gia đình chia thành bệnh cơ tim vô căn và bệnh xác định được căn nguyên.
1.1.3.1. Bệnh cơ tim giãn gia đình
Tiêu chuẩn của bệnh cơ tim giãn gia đình là có ít nhất 2 người trong gia
đình bị bệnh cơ tim giãn hoặc có anh chị em ruột của bệnh nhân đột tử khi dưới
35 tuổi mà không rõ nguyên nhân, có thể gây ra bởi cùng một đột biến gen.
Nhưng đột biến gen không phải lúc nào cũng xác định được. Những người mắc
bệnh cơ tim giãn có tính chất gia đình thường có HLA-DR4, alen HLA-DQA1
0501 cũng được báo cáo chiếm tỉ lệ cao. Đột biến vùng mã AND của gen mã
hoá cho actin, ß myosin chuỗi nặng (gen MYH7), troponin T (gen TNNT2),

phospholamban (gen PLN) cũng được tìm thấy trong một vài trường hợp .
- Bệnh cơ tim giãn di truyền theo gen trội trên nhiễm sắc thể thường
chiếm khoảng 2/3 các bệnh cơ tim giãn gia đình, chia làm 2 nhóm: nhóm
không liên quan và nhóm liên quan đến hệ thống dẫn truyền của tim.
- Bệnh cơ tim giãn di truyền liên kết nhiễm sắc thể X chiếm 1/20 các
trường hợp bệnh cơ tim giãn gia đình phần lớn là loạn dưỡng cơ Duchenne,
Becker và Emery-Dreifuss. Ngoài ra còn gặp trong đột biến gen G4.5 nằm
trên nhiễm sắc thể giới tính X quy định tổng hợp protein tafazzin.
- Nguyên nhân rối loạn chuyển hóa và bệnh lý ty lạp thể chiếm khoảng
10 -15% các bệnh cơ tim giãn .


5

1.1.3.2.Sau viêm cơ tim
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa viêm cơ
tim virus và bệnh cơ tim giãn. Viêm cơ tim được chứng minh là nguyên nhân
của 1/6 đến 1/3 các trường hợp bệnh cơ tim giãn , . Các virus được xác
định có liên quan đến tình trạng viêm cơ tim là Enterovirus, Adenovirus,
Parvovirus 19, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus… Quá trình viêm cơ
tim diễn ra qua 3 giai đoạn: Giai đoạn 1 virus tấn công trực tiếp gây tổn
thương tế bào cơ tim, chưa có biểu hiện suy tim trong giai đoạn này. Giai
đoạn 2 phản ứng miễn dịch của cơ thể chống lại virus, chủ yếu qua cơ chế độc
tế bào bởi các tế bào TCD4, TCD8, biểu hiện suy tim thường rõ ràng ở giai
đoạn này. Giai đoạn 3 có hình ảnh của bệnh cơ tim giãn. Thực tế, 3 giai đoạn
này không được cách biệt rõ ràng mà chồng chéo lên nhau .
1.1.3.3.Bệnh cơ tim giãn vô căn
Một tỷ lệ lớn bệnh cơ tim giãn không tìm được nguyên nhân , . Người
ta xếp chúng vào nhóm bệnh cơ tim giãn vô căn.
1.1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng

- Lâm sàng :
+ Triệu chứng cơ năng:
Bệnh thường khởi phát âm thầm. Tuy vậy, có một số trường hợp khởi
phát cấp tính. Các biểu hiện của suy tim là triệu chứng nổi bật, và khác nhau
tùy lứa tuổi. Trẻ nhũ nhi thường khó thở, ăn uống kém, chậm tăng cân, vã mồ
hôi, tiểu ít. Trong khi đó, trẻ lớn hơn thường biểu hiện các triệu chứng giảm
khả năng gắng sức, mệt mỏi, ít hoạt động, phù, tiểu ít.
+ Triệu chứng thực thể:
Triệu chứng giảm tưới máu ngoại vi như da xanh tái, đầu chi lạnh. Nếu
nặng có thể dẫn tới sốc tim. Trong bệnh cơ tim giãn có thất trái to hoặc cả 2


6

thất to nên diện tim đập rộng, mỏm tim đập thấp hơn 1 đến 2 khoang liên
sườn và chếch về bên trái hơn bình thường. Nhịp tim nhanh, có thể nghe tiếng
ngựa phi, thổi tâm thu do hở van 2 lá và 3 lá cơ năng. Huyết áp tâm thu giảm,
huyết áp tâm trương tăng nhẹ. Khi suy tim nặng, huyết áp kẹt. Giai đoạn nặng
có thêm các triệu chứng của suy tim phải như phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi…
+ Áp dụng các phân độ suy tim:
Để phát hiện triệu chứng và chẩn đoán được bệnh cơ tim giãn ở trẻ em
cần khai thác bệnh sử và thăm khám một cách tỉ mỉ vì biểu hiện rất kín đáo và
tinh tế, nhất là ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh . Xác định mức độ nặng của suy tim
cũng rất cần thiết trong điều trị, theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh. Do đó,
các nhà Nhi khoa đã đưa ra một số bảng chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng
của suy tim. Qua các thời kỳ, các công cụ phân độ suy tim đó có nhiều cải
tiến, khắc phục những hạn chế của phân độ trước.
Theo hiệp hội tim mạch Mỹ, khó thở và mức độ khó thở là triệu chứng
để chẩn đoán cũng như phân loại độ nặng của suy tim (phân độ NYHA). Tuy
nhiên ở trẻ nhỏ xác đinh được khó thở đơn thuần do suy tim không dễ dàng,

có thể do nhiều nguyên nhân phối hợp khác. Hơn nữa, phân độ này khó áp
dụng cho trẻ nhỏ do khó xác định mức độ hoạt động thể lực và trẻ không có
khả năng mô tả chính xác các rối loạn cơ năng .
Phân độ của Ross (1992) và cùng với phân độ Ross cải tiến (1994) ra
đời áp dụng được cho trẻ ở mọi lứa tuổi, các triệu chứng mang tính khách
quan. Tuy nhiên, phân loại này không đánh giá tổn thương cấu trúc, thuốc
điều trị và ảnh hưởng của suy tim lên phát triển thể chất của trẻ .
Phân độ suy tim theo các triệu chứng kinh điển dựa vào 4 triệu chứng lâm
sàng là khó thở, gan to, giảm bài niệu và phù để chẩn đoán mức độ nặng của suy
tim. Phân độ này đơn giản dễ áp dụng nhưng các triệu chứng có thể lẫn với


7

những bệnh lý ngoài tim. Ngoài ra, nó có thể bỏ qua những trường hợp suy tim
mà chưa có biểu hiện của ứ huyết và giảm cung lượng chức năng trên lâm sàng.
Năm 2000, các nhà Tim mạch Nhi khoa trường Đại học New York đưa
ra thang điểm Pediatric Heart Failure Index (PHFI). Thang điểm này được
xây dựng dựa vào 11 tiêu chí lâm sàng, 2 tiêu chí cận lâm sàng và 6 tiêu chí
về thuốc. Bệnh nhân sẽ được đánh giá theo từng chỉ tiêu, mức độ suy tim
quyết định bằng tổng điểm các chỉ tiêu: 0 điểm là không có suy tim và 30
điểm là suy tim nặng nhất. Chỉ số PHFI có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi, đề
cập toàn diện các tiêu chí lâm sàng, cận lâm sàng, thuốc điều trị. Tuy nhiên
chỉ số này khó nhớ, khó áp dụng cho những trường hợp cấp cứu đòi hỏi đánh
giá nhanh . Năm 2006, Tissieres và cộng sự so sánh việc áp dụng 3 phân loại
suy tim ở trẻ em. Đó là phân loại NYHA, phân loại theo ROSS cải tiến, và sử
dụng thang điểm PHFI ở những trẻ suy tim do thấp tim. Kết quả nghiên cứu
cho thấy thang điểm PHFI có mối tương quan với tỉ lệ tim ngực trên Xquang,
mức độ giãn và chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim chặt chẽ hơn hai
phân độ còn lại .

- Cận lâm sàng:
+ X quang tim phổi thẳng:
Trên hình ảnh X quang ngực thẳng của bệnh nhân bệnh cơ tim giãn cho
thấy bóng tim to, chỉ số tim ngực tăng. Hình ảnh ứ huyết phổi gặp ở bệnh
nhân suy tim nặng. Ngoài ra, có thể gặp tràn dịch màng phổi. Trên Xquang
của bệnh nhân bệnh cơ tim giãn cũng cần tìm các bệnh lý phối hợp như viêm
phổi, viêm tiểu phế quản.
+ Điện tim:
Điện tâm đồ trong bệnh cơ tim giãn có thể bình thường nhưng thông
thường có sự biến đổi về điện thế và rối loạn nhịp. Các bằng chứng trên điện


8

tâm đồ chứng tỏ tâm nhĩ giãn và tăng gánh thất thường thấy ở thất trái nhưng
đôi khi thấy ở cả hai thất. Cơ chế rối loạn nhịp trong bệnh cơ tim giãn có thể
là do sự căng giãn quá mức trong thời gian dài của các sợi cơ tim trong đó có
các sợi cơ tim dẫn truyền gây ra rối loạn nhịp tim, sự xuất hiện của vòng vào
lại, sự kích hoạt của thần kinh giao cảm, rối loạn điện giải do suy tim mạn.
Trong trường hợp bệnh nhân bị xơ hóa nặng tâm thất trái có thể xuất hiện
sóng Q bất thường ở đường dẫn truyền qua vách ngăn. Nghiên cứu tổng quan
hệ thống đánh giá các yếu tố tiên lượng trong bệnh cơ tim giãn ở trẻ em cho
thấy rằng: thời gian QRS kéo dài và rối loạn nhịp thất có giá trị tiên lượng
bệnh cơ tim giãn .
+ Siêu âm tim:
Đây là phương tiện quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh. Trên
siêu âm 2D, hình ảnh điển hình bệnh cơ tim giãn là thất trái có dạng hình cầu
do giãn theo trục ngang nhiều hơn là theo trục dọc của tim, chiều dày thành
thất trái giảm, tất cả các vùng thất trái giảm động. Có thể gặp giãn các buồng
tim khác như thất phải, nhĩ phải, nhĩ trái. Trong đó, các buồng nhĩ giãn

thường chỉ là hậu quả của tình trạng suy tim. Tỉ lệ gặp huyết khối trong thất
trái lên tới 50% chủ yếu ở mỏm tim do tốc độ dòng máu vùng này thấp nhất.
Tràn dịch màng ngoài tim cũng hay gặp với lượng ít không gây ép tim .
Bệnh cơ tim giãn đặc trưng bởi suy giảm chức năng tâm thu thất trái.
Tình trạng này có thể đánh giá trên siêu âm M Mode dựa vào các chỉ số như:
khoảng E-IVS tăng (là khoảng cách từ điểm E – điểm cao nhất của lá trước
van 2 lá, tới vách liên thất, đo trên siêu âm TM ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái
qua van 2 lá), phân suất tống máu thất trái (EF) < 50% và phân suất co ngắn
sợi cơ thất trái (FS) < 28%. Siêu âm 2D cho phép đánh giá vận động của thất
trái trong quá trình co bóp và chúng ta có thể tính toán được thể tích của thất
trái ở các thời điểm cuối kỳ tâm trương, tâm thu nên hoàn toàn có thể tính


9

được các chỉ số như trong siêu âm TM. Có nhiều cách tính khác nhau đã được
áp dụng để tính toán các chỉ số trên. Nhưng theo hội siêu âm Mỹ có 2 phương
pháp hiện nay được sử dụng rộng rãi nhất, đó là phương pháp elip đơn và
phương pháp Simpson. Trong phương pháp Simpson bằng cách chia nhỏ thất
trái thành nhiều phần, mỗi phần có thể coi là một hình trụ nhỏ có diện tích đáy
là trung bình cộng của đáy trên và dưới. Thể tích toàn bộ thất trái là tổng thể
tích của tất cả các phần cộng lại.
Chức năng tâm thu thất trái đánh giá bằng phương pháp siêu âm 3D có độ
chính xác cao hơn nhưng áp dụng hạn chế do kỹ thuật khó và giá thành cao .
+ Thông tim chụp mạch:
Ở trẻ em mắc bệnh cơ tim giãn thường có nguy cơ cao xảy ra các biến
chứng khi thông tim chụp mạch. Hiện tại, chỉ định chính cho thủ thuật này là
chuẩn bị ghép tim và sinh thiết cơ tim.
+ Sinh thiết nội mạc cơ tim:
Việc sinh thiết nội mạc khó thực hiện ở trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ. Ở trẻ

lớn sinh thiết nội mạc cơ tim không những giúp phân biệt tổn thương do các
nguyên nhân khác nhau mà còn giúp tiên lượng bệnh . Hiện nay chỉ định
chính của sinh thiết nội mạc cơ tim là chuẩn bị ghép tim và theo dõi phản ứng
thải loại sau ghép tim. Ở các trung tâm nghiên cứu, sinh thiết nội mạc cũng
được chỉ định cho các nghiên cứu về sinh học phân tử và chuyển hoá.
1.1.4. Điều trị
1.1.1.1. Điều trị nội khoa
- Điều trị bằng thuốc: Việc điều trị bằng thuốc được chỉ định rộng rãi
nhằm mục đích cải thiện triệu chứng và ổn định tình trạng suy tim. Các thuốc
lợi tiểu, ức chế men chuyển và chẹn bêta giao cảm được sử dụng cho khởi đầu
điều trị. Trong khi thuốc lợi tiểu giúp cải thiện triệu chứng thì thuốc ức chế
men chuyển được chứng minh là kéo dài thời gian sống.


10

+ Thuốc lợi tiểu là thuốc cơ bản trong điều trị bước đầu. Khi sử dụng cần
chú ý tránh quá liều, làm giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn điện giải và urê
máu. Thường kết hợp lợi tiểu quai và nhóm spironolactone để hạn chế các tác
dụng gây rối loạn điện giải.
+ Thuốc giãn mạch làm giảm hậu gánh cho tim như ức chế men chuyển
dạng Angiotensin, Nitroglycerin và Hydralazin. Trong đó, ức chế men chuyển
dạng Angiotensin là thuốc nên được lựa chọn hàng đầu. Các thuốc này làm
giảm áp lực đổ đầy thất và sức cản ngoại vi do đó làm gia tăng cung lượng
tim mà không làm thay đổi huyết áp hoặc tần số tim. Lưu ý tác dụng phụ làm
giảm bạch cầu, tăng Kali máu.
+ Digitalis làm tăng sức co bóp của tim thông qua ức chế men Na-K
ATPase ở tế bào. Digitalis có hiệu quả khi suy tim loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ,
cuồng nhĩ) hoặc suy chức năng tâm thu có kèm giãn buồng tim trái. Các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng nó có tác dụng cải thiện phân số tống máu, cải thiện

khả năng gắng sức của bệnh nhân và triệu chứng lâm sàng ngay cả đối với các
bệnh nhân có nhịp xoang. Tuy nhiên trong nghiên cứu DIG, Digoxin không
làm thay đổi tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân suy tim khi so sánh với giả dược .
Do đó, ở các trường hợp nhịp xoang chỉ nên dùng Digitalis khi bệnh nhân có
tim to, rối loạn chức năng thất trái nhiều và không đáp ứng với điều trị lợi tiểu
cũng như thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin.
+ Thuốc chẹn bêta giao cảm: Hiện tại duy nhất chỉ có carvedilol là thuốc
được chấp nhận dùng để điều trị suy tim tại Hoa Kỳ. Các nghiên cứu ngẫu
nhiên có đối chứng đã chứng minh sử dụng carvedilol là hiệu quả và an toàn
cho các bệnh nhi cơ tim giãn. Bệnh nhân sử dụng carvedilol có sự cải thiện tốt
đường kính thất trái, chức năng co bóp cơ tim và nồng độ men tim BNP giảm
hơn so với nhóm chứng .


11

Một nghiên cứu nhỏ của McElhinney và cộng sự năm 2004 trên trẻ em
mắc bệnh cơ tim giãn sử dụng hormone tăng trưởng tổng hợp, liều 0,025 0,04 mg/kg/24h trong 6 tháng cho thấy có sự cải thiện phân suất tống máu
thất trái . Carnitine với liều 100mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó
truyền liên tục với liều 100mg/kg trong 24 - 72 giờ cho thấy có sự cải thiện
chức năng cơ tim ở những bệnh nhân cơ tim giãn có sự thiếu hụt carnitine.
Coenzyme Q10 cũng được sử dụng nhưng kết quả còn nhiều thay đổi. Việc sử
dụng các thuốc ức chế miễn dịch steroid, cyclosporin, azathiprin vẫn chưa
được chứng minh là có hiệu quả.
- Chăm sóc: Một chế độ ăn giàu năng lượng vì tình trạng dị hoá, nhiễm
trùng tái diễn và cần để tăng cân cho trẻ. Hạn chế hoạt động thể lực nhưng nghỉ
ngơi tuyệt đối tại giường là không thực tế và không cần thiết. Trong giai đoạn
cấp của bệnh, khi cần thiết có thể hỗ trợ bằng thở oxy, hoặc thở máy, dùng các
thuốc vận mạch, cân bằng nước điện giải, điều trị thiếu máu, viêm phổi.
1.1.4.2 Điều trị ngoại khoa

- Ghép tim là phương thức điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bệnh cơ tim
giãn không đáp ứng điều trị nội khoa. Những yếu tố hạn chế cho phương pháp
này là người hiến tạng thích hợp, phản ứng thải loại sau ghép và sử dụng
thuốc ức chế miễn dịch lâu dài .
- Phẫu thuật tạm thời: Cắt bỏ đoạn lớn cơ thất phì đại (phẫu thuật
Batista) và sửa chữa hoặc thay van 2 lá cũng cho thấy cải thiện triệu chứng,
tuy nhiên không thay đổi bản chất của bệnh.
- Đặt máy tạo nhịp: Với những bệnh nhân có rối loạn nhịp chậm, việc
đặt máy tạo nhịp là cần thiết.
- Phương thức tái đồng bộ tim (CRT: cardiac resynchroniztion therapy):
Đặt máy tạo nhịp 2 buồng thất để tạo sự tái đồng bộ tim tỏ ra có hiệu quả với
người lớn, còn ở trẻ em vẫn còn quá sớm để nói về triển vọng của phương


12

pháp này.
- Cấy ghép tế bào gốc: Tế bào gốc, đặc biệt là tế bào gốc cơ tim được
cấy ghép vào thay thế cho những tế bào cơ tim bị chết. Đây có thể được xem
là phương pháp đầy triển vọng. Tuy vậy, hiện nay kỹ thuật này vẫn chỉ là
nghiên cứu hơn là ứng dụng lâm sàng .
1.1.5. Tiến triển bệnh cơ tim giãn
Triệu chứng chủ yếu của bệnh cơ tim giãn là suy tim. Và diễn biến tự
nhiên của bệnh sẽ dẫn đến suy tim tăng dần, yêu cầu phải ghép tim và có thể
tử vong trong bệnh cảnh suy tim nặng hoặc rối loạn nhịp . Ban đầu bệnh nhân
có thể không có biểu hiện lâm sàng trong nhiều tháng thậm chí nhiều năm
trong khi chức năng thất trái đã giảm. Đa số bệnh nhân vào viện với các triệu
chứng của bệnh lý đường hô hấp, suy dinh dưỡng hoặc tình cờ phát hiện khi
thăm khám sức khỏe định kỳ. Trong quá trình điều trị, bệnh có thể đáp ứng
trong giai đoạn đầu, nhưng hay tái phát, diễn biến nặng đột ngột sau một bệnh

nhiễm trùng cấp tính, dẫn đến tử vong. Tiến triển của bệnh phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như nguyên nhân, khả năng phát hiện và điều trị sớm. Nói
chung, bệnh cơ tim giãn có tiến triển tương đối nặng nề, tỷ lệ tử vong cao.
Trong nghiên cứu quốc gia về bệnh cơ tim giãn của Australia theo dõi trong
20 năm, tỷ lệ tử vong hoặc cần đến ghép tim của trẻ em mắc bệnh cơ tim giãn
sau năm đầu chẩn đoán là 26%, và tăng 1% mỗi năm sau đó . Trong nghiên
cứu của Towbin và cộng sự (2006), cho thấy tỷ lệ sống của 1426 trẻ bị bệnh
cơ tim giãn ở Mỹ sau 1 năm là 87%, 2 năm là 83%, và sau 5 năm là 77%. Hầu
hết tử vong hoặc ghép tim xảy ra sớm, trong vòng 2 năm sau chẩn đoán, trừ
những trường hợp do các bệnh lý thần kinh cơ . Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn
Hải Anh theo dõi 29 trẻ bị bệnh cơ tim giãn, với thời gian theo dõi trung bình
là 16,2 tháng; có tới 41,1% trẻ tử vong. Trong số đó 83,3% xảy ra trong năm


13

đầu. Tỷ lệ sống sau năm đầu chỉ đạt 59,3% .
Triệu chứng chủ yếu của bệnh cơ tim giãn là suy tim và nguyên nhân tử
vong hàng đầu cũng là suy tim nặng, sau đó là nguyên nhân nhiễm trùng hô
hấp, đột tử. Với những trẻ bị bệnh cơ tim giãn, tần suất mắc nhiễm trùng hô
hấp cao hơn và nguy cơ tử vong cao hơn so với trẻ bình thường. Bên cạnh đó,
đột tử có thể xảy ra bất cứ lúc nào đối với bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn,
thậm chí xảy ra ở cả bệnh nhân có chức năng tim đã ổn định. Đột tử chiếm
khoảng 4,9% các trường hợp tử vong .
Để tiên lượng và phân tầng nguy cơ trong điều trị và quản lý, các yếu tố
liên lượng bệnh đã được nhiều báo cáo đề cập đến. Một phân tích tổng hợp
của Alvarez từ 32 nghiên cứu trên tổng số 3046 bệnh nhi bệnh cơ tim giãn
trong vòng 30 năm qua đã chỉ ra rằng tuổi lúc chẩn đoán, tiền sử viêm cơ tim,
các thông số đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm tim như phân suất tống
máu thất trái, phân suất co ngắn sợi cơ, và đường kính thất trái cuối tâm

trương góp phần quan trọng vào tiên lượng bệnh. Một số nghiên cứu ghi nhận
rằng sau 3 tháng điều trị và theo dõi, chúng ta có thể phần nào dự đoán được
tiến triển của bệnh .
1.2. Tổng quan về NT-proBNP
1.2.1. Nguồn gốc, cấu trúc và tác dụng sinh học của peptid thải natri niệu
1.1.1.2. Nguồn gốc
Vào năm 1980, Bold và cộng sự đã làm thực nghiệm tại phòng thí
nghiệm y khoa của Viện tim Ottawa – Canada. Khi tiêm mô tâm nhĩ vào
chuột, ông nhận thấy có hiện tượng tăng thải natri trong nước tiểu. Do đó, ông
cho rằng: “Trái tim con người là một cơ quan nội tiết”. Bốn năm sau,
Kanagawa và cộng sự đã chiết xuất từ tâm nhĩ được một cấu trúc peptide thải
natri niệu (Atrial Natriuretic Peptide), ký hiệu là ANP, có vai trò lợi tiểu và


14

giãn mạch. Đến năm 1988, nhóm của Sudoh chiết xuất được một chất từ não
lợn có phản ứng tương tự như ANP, cấu trúc thứ hai trong họ natriuretic
peptide, và đặt tên Brain Natriuretic Peptide (BNP). Mặc dù mang tên BNP,
nhưng sau đó các nhà khoa học đã tìm thấy nơi tổng hợp chính của chất này
không phải tại mô não mà chính tại mô tâm thất, khi có sự gia tăng áp lực, và
quá tải thể tích trong tâm thất .
1.1.1.3. Cấu trúc
NT-proBNP được tổng hợp, dự trữ và bài tiết bởi mô tâm thất để đáp
ứng lại sự tăng thể tích và quá tải về áp lực. Quá trình tổng hợp xảy ra rất nhanh
ở mức gen và được chuyển từ prepro-BNP để trở thành NT-proBNP. Prepro-BNP
gồm 134 acid amin tách ra thành peptide tín hiệu (26 acid amin) và pro-BNP gồm
108 acid amin. Sau đó Pro-BNP bị thủy phân làm hai chuỗi peptide có trọng
lượng phân tử tương đương nhau, một chuỗi amino tận cùng là NT-proBNP (76
acid amin) và chuỗi có gốc carboxyl tận cùng là BNP (32 acid amin) .

Hình 1.1 Cấu trúc của các peptid thải natri niệu .


15

1.1.1.4.Cơ chế tổng hợp
NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ. Ngoài ra,
NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến
thượng thận với nồng độ thấp hơn . Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan
giữa kích thước buồng thất trái, áp lực cuối tâm trương thất trái và nồng độ
NT-proBNP huyết tương. Sự tổng hợp NT-proBNP được điều tiết bởi cả áp
lực và thể tích thất trái. Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố
kích thích mạnh mẽ sự tổng hợp BNP và NT-proBNP. Trong nhiều mô hình
thí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng của mRNA-BNP sau tình trạng quá
tải áp lực cấp tính của nhĩ và thất, những thay đổi này dẫn đến tăng tiết BNP
và NT-proBNP. Ngoài ra, các yếu tố khác gây kích thích tổng hợp các peptide
thải natri niệu đã và đang được làm rõ , .

Hình 1.2 Cơ chế tổng hợp và giải phóng NT-proBNP
1.1.1.5.Tác dụng sinh học
BNP và NT-proBNP lưu thông trong máu, trong đó NT-proBNP không
có hoạt tính sinh học. Còn BNP là peptide hoạt động sinh lý thông qua các thụ
thể NPR-A, NPR-B, NPR-C. Tác dụng sinh học chính của BNP là thải natri,
lợi niệu, giãn mạch ngoại biên, ức chế hệ thống Renin - Angiotensin -


16

Aldosteron và thần kinh giao cảm. Ngoài ra, BNP còn ức chế sự co tế bào cơ

thất, tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn .
Sau khi phát huy hết vai trò sinh lý trong hệ tuần hoàn, BNP sẽ được
thoái giáng bởi men “neutral endopeptidase” phân bố ống lượn gần của thận,
nội mạc mạch máu và các thụ thể thanh lọc nội mạc NPR-C nằm ở cơ trơn
mạch máu, tuyến thượng thận, thận và tim. Ngược lại, NT-proBNP không có
cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính qua thận. Chức
năng thận ảnh hưởng quan trọng đến cả nồng độ BNP và NT-proBNP huyết
tương. Nồng độ NT-proBNP huyết tương tương quan nghịch với mức lọc cầu
thận. Thời gian bán hủy của phân tử BNP là 20 phút và NT-proBNP là 120
phút. Vì vậy, giải thích tại sao giá trị nồng độ NT-proBNP huyết tương cao
hơn 6 lần so với BNP, mặc dù cả hai phân tử này được phóng thích với nồng
độ cân bằng , .

Hình 1.3 Tác dụng sinh học của BNP


17

1.2.2. Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương
Hunt và cộng sự là những người đầu tiên đưa ra phương pháp xét
nghiệm định lượng NT-proBNP . Về sau, nhiều phương pháp định lượng khác
được tìm ra và phát triển. Tất cả các phương pháp này đều dựa trên sự cạnh
tranh trực tiếp của kháng thể . Hiện nay, NT-proBNP huyết thanh/ huyết tương
(chống đông bằng heparin hoặc EDTA) có thể được định lượng trên các máy
miễn dịch tự động. Các thiết bị xét nghiệm nhanh tại chỗ (point of care
devices) có thể sử dụng mẫu bệnh phẩm là máu toàn phần.
Các máy miễn dịch tự động sử dụng phương pháp miễn dịch điện hóa
phát quang (ECLIA - Electrochemiluminescence immunoassay) hoặc hoá phát
quang (Chemiluminescence immunoassay), trong khi các thiết bị xét nghiệm
nhanh tại chỗ có thể sử dụng phương pháp ELISA với đầu dò huỳnh quang, sắc

ký miễn dịch đầu dò huỳnh quang, hoá phát quang, miễn dịch huỳnh quang.
1.2.3. Những sai lệch có thể mắc phải khi phân tích kết quả
1.2.3.1.Sai lệch do kỹ thuật xét nghiệm
Xét nghiệm định lượng NT-proBNP có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố:
Bilirubin > 599 µmol/l, hemoglobin > 0,869 mmol/l, triglycerid > 45 mmol/l,
biotin > 123 mmol/l, yếu tố dạng thấp > 1500 IU/mL. Vì vậy, khi lấy mẫu và
chuẩn bị mẫu tránh vỡ hồng cầu. Khi ly tâm thấy mẫu bị vỡ hồng cầu nên loại
và lấy lại mẫu máu. Nếu người bệnh đang dùng thuốc bitoin cần dừng thuốc
tối thiếu 8 giờ trước khi lấy mẫu .
1.2.3.2. Sai lệch do các yếu tố đặc hiệu của người bệnh
Tuổi: Hầu hết các nghiên cứu cho thấy nồng độ ANP, BNP, và NTproBNP tăng ngay lập tức sau khi sinh và dần trở về giá trị bình thường sau
thời kì sơ sinh . Lý do không rõ ràng, có thể thay đổi tuần hoàn chu sinh, cùng
với sự phân bố lại máu từ nhau thai vào phổi, dẫn đến tăng thể tích và áp lực
thành thất, gây kích thích tổng hợp các peptide thải natri niệu . Có thể chính


18

việc tăng nồng độ ANP và BNP là nguyên nhân dẫn đến tình trạng mất nước
sinh lý trong tuần đầu ở trẻ sơ sinh . Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối
tương quan thuận giữa nồng độ NT-proBNP với tuổi , .
Giới tính: Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ NT-proBNP ở phụ nữ
cao hơn nam giới, với giả thuyết các hormone giới tính nữ trực tiếp tác động
đến gen biểu hiện peptide thải natri niệu gây tăng nồng độ NT-proBNP , .
Koch và Singer cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nồng độ BNP giữa
trẻ nam và trẻ nữ dưới 10 tuổi. Ngược lại, ở trẻ trên 10 tuổi, nồng độ BNP trẻ
gái cao hơn trẻ trai, và ở trẻ đã dậy thì cao hơn trẻ chưa dậy thì .
Các bệnh lý
Bệnh phổi: Một số bệnh lý tại phổi như loạn sản phế quản phổi dẫn đến
tăng áp lực động mạch phổi và quá tải thể tích hoặc áp lực thất phải có thể

gây ra mức NT-proBNP cao hơn mức nền. Tuy nhiên, mức NT-proBNP tăng ít
hơn những bệnh nhân suy tim. Lin và cộng sự đã chứng minh xét nghiệm NTproBNP có thể phân biệt khó thở do phổi hoặc do tim ở trẻ em .
Giảm mức lọc cầu thận: NT-proBNP tăng ở những bệnh nhân có mức
lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m2. Ngoài ra, sự quá tải thể tích mạn tính vốn là
hậu quả của bệnh thận mạn, có hoặc không có suy tim, có thể làm tăng phì đại
thất trái và sức căng thành, do đó kích thích sản xuất NT-proBNP. Tuy nhiên,
NT-proBNP vẫn có ích cho chẩn đoán suy tim ở những bệnh nhân suy thận,
bằng cách sử dụng một điểm cắt cao hơn, đặc biệt khi biết rõ mức nền NTproBNP .
Béo phì: Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan nghịch giữa nồng
độ NT-proBNP và chỉ số khối cơ thể. Cơ chế là do các thụ thể thanh thải
peptide thải natri niệu nằm trong mô mỡ , . Tuy nhiên, có nghiên cứu chứng
minh rằng NT-proBNP không gắn kết với những thụ thể này . Do vậy, có thể


19

chỉ số khối cơ thể ảnh hưởng đến tổng hợp và giải phóng NT-proBNP hơn là
sự thanh thải.
1.2.4. Nồng độ NT-proBNP ở trẻ em
Mặc dù, nồng độ NT-proBNP ở trẻ em thay đổi nhiều trong 48 giờ sau
sinh và đạt ngưỡng bình thường trong vòng 1 tuần tuổi. Nhưng NT-proBNP
đã được chứng minh là có giá trị chẩn đoán và loại trừ suy tim ở trẻ sơ sinh.
Giới hạn bình thường của nồng độ NT-proBNP thay đổi theo lứa tuổi. Vì thế
khi sử dụng xét nghiệm NT-proBNP huyết thanh trong đánh giá các bệnh lý
tim mạch ở trẻ em cần chú ý tham khảo các giá trị tham chiếu theo tuổi đặc
biệt là thời kỳ sơ sinh .
Bảng 1.1 Nồng độ NT-proBNP bình thường theo lứa tuổi
Tuổi

n

Bách phân vị thứ

Trung vị

Min-max

(pg/ml)

(pg/ml)

5

95

97,5

0 - 2 ngày

43

3183

260-13224

321

11987

13222

3 - 11 ngày

84

2210

28-7250

263

5918

6502

1 - 12 tháng

50

141

5-1121

37

646

1000

1 - 2 tuổi

38

129

31-675

39

413

675

3 - 6 tuổi

81

70

5-391

23

289

327

7 - 14 tuổi

278

52

5-391

10

157

242

15 - 18 tuổi

116

34

5-363

6

158

207


20

Hình 1.4 Phân bố nồng độ NT-proBNP và log NT-proBNP bình thường
trẻ em

Bảng 1.2 Nồng độ NT-proBNP bình thường ở trẻ từ 1-18 tuổi
Tuổi

Số lượng

(năm)
1-3
4-6
7-9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

trẻ
13
21
32
11
69
21
23
18
24
24

24
12

NT-proBNP (Phân vị thứ 97,5)
pg/ml
pmol/L
320
37,8
190
22,4
145
17,1
112
13,2
317
37,4
186
21,9
370
43,7
363
42,8
217
25,6
206
24,3
135
15,9
115
13,6

ở


21

1.3. Ứng dụng lâm sàng của NT-proBNP
1.3.1. Trong chẩn đoán và theo dõi điều trị suy tim
James và cộng sự nghiên cứu trên 600 bệnh nhân nhập viện vì khó thở
cấp đã ghi nhận điểm cắt tối ưu của NT-proBNP để xác định suy tim cấp đối
với các lứa tuổi < 50 tuổi, 50-75 tuổi và > 75 tuổi là 450, 900 và 1800 pg/mL.
Điểm cắt không phụ thuộc tuổi (NT-proBNP < 300 pg/mL) có giá trị chẩn
đoán âm tính để loại trừ suy tim cấp là 98%. Ở các bệnh nhân suy tim cấp,
nồng độ NT-proBNP cao > 5180 pg/mL có giá trị tiên lượng về tử vong trong
76 ngày là 95%. Sự gia tăng nồng độ NT-proBNP là yếu tố tiên lượng độc lập
mạnh nhất và tốt hơn đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán suy tim cấp. Khi một
bệnh nhân đến trung tâm cấp cứu với các triệu chứng suy tim cấp hoặc đợt
cấp suy tim mất bù, NT-proBNP được định lượng, nếu không có sự khác biệt
so với mức nền, đợt cấp suy tim mất bù thường không nghĩ đến .
Các nghiên cứu về nồng độ NT-proBNP ở trẻ em cũng cho thấy NTproBNP là một chỉ số khách quan giúp chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng và
theo dõi điều trị suy tim. Nghiên cứu trên 240 trẻ, bao gồm 80 trẻ suy tim, 80
trẻ khó thở không do nguyên nhân tim mạch và 80 trẻ khỏe mạnh, Lin và
cộng sự đã chỉ ra rằng nồng độ NT-proBNP ở nhóm suy tim cao hơn 2 nhóm
còn lại, và có giá trị chẩn đoán suy tim với diện tích dưới đường cong ROC là
0,979. Tại điểm cắt 598 ng/l, NT-proBNP giúp phân biệt trẻ khó thở do
nguyên nhân tim mạch và các nguyên nhân khác. Hơn nữa, khi kết hợp với
phân độ ROSS cải tiến, NT-proBNP có độ chính xác là 95% trong chẩn đoán
suy tim ở trẻ em . Khi theo dõi đáp ứng điều trị ở những trẻ nhập viện do suy
tim cấp tại Mỹ, Medar và cộng sự đã nhận thấy sự thay đổi về nồng độ NTproBNP trong quá trình điều trị liên quan đến các biến cố tim mạch có thể xảy
ra trong một năm sau đó (r = 0,616; p = 0,01) mạnh hơn là sự thay đổi về chỉ

22

số EF trên siêu âm tim (r = -0,42; p = 0,15). Qua đó, tác giả cũng nhấn mạnh
rằng NT-proBNP có thể được sử dụng như là chỉ số độc lập, khách quan trong
việc đánh giá đáp ứng điều trị hơn là siêu âm tim .
1.3.2. Trong các bệnh lý tim bẩm sinh
Nhiều nghiên cứu từ trước đến nay đã cho thấy nồng độ các peptid natri
lợi niệu tăng cao ở trẻ bị bệnh tim bẩm sinh với tăng lưu lượng máu lên phổi
như thông liên nhĩ, thông liên thất và còn ống động mạch. Trong một nghiên
cứu gần đây ở trẻ bị thông liên thất, thông liên nhĩ được thông tim, nồng độ
NT-proBNP tương quan thuận với độ lớn của luồng shunt, với tỷ lệ cung
lượng phổi và cung lượng hệ thống (Qp/Qs), áp lực động mạch phổi trung
bình . Bởi vì, hầu hết các bệnh nhân thông liên thất không trải qua thông tim
trước khi phẫu thuật, nên xét nghiệm định lượng NT-proBNP có thể được sử
dụng như một phương tiện bổ sung để xác định mức độ tăng lưu lượng phổi
hoặc tăng áp phổi, một chỉ số quan trọng cần trong can thiệp tim mạch. Hơn
nữa, trong điều trị các bệnh lý tim bẩm sinh có luồng shunt trái - phải, theo
dõi nồng độ NT-proBNP giúp đánh giá tình trạng suy tim, đáp ứng điều trị nội
khoa, và xác định thời điểm can thiệp hoặc phẫu thuật , .
Trong các bệnh tim bẩm sinh phức tạp như sinh lý một thất, nồng độ
NT-proBNP là một chỉ số có giá trị chẩn đoán và xác định mức độ nặng của
suy tim trước phẫu thuật, cũng như đánh giá kết quả sau phẫu thuật Fontant ở
những bệnh nhân này .
Nồng độ NT-proBNP tăng cao ở những trường hợp tứ chứng Fallot có
nguy cơ phù phổi cấp sau phẫu thuật sửa toàn bộ do tình trạng quá tải áp lực
và thể tích thất phải. Định lượng nồng độ NT-proBNP không những giúp
quyết định về thời điểm can thiệp và phẫu thuật mà còn có giá trị trong đánh
giá những biến chứng sau phẫu thuật như suy thất phải, hở van động mạch

phổi ở những bệnh nhân này .


23

Trong các tổn thương tắc nghẽn như hẹp eo động mạch chủ, nồng độ
BNP và NT-proBNP đều tăng cao và có mối tương quan với triệu chứng lâm
sàng và khối lượng cơ thất trái .
1.3.3. Trong viêm cơ tim
Báo cáo của Mlczoch và cộng sự cho thấy trong viêm cơ tim giai đoạn
cấp tính, nồng độ NT-proBNP tăng cao, và giảm dần trong vài năm sau đó .
Khi theo dõi những trẻ có tiền sử viêm cơ tim, Nasser ghi nhận nồng độ NTproBNP của nhóm có giảm chức năng thất trái dai dẳng cao hơn nhiều so với
nhóm hồi phục và nhóm chứng theo tuổi. Nghiên cứu này cũng nhấn mạnh
rằng nếu xét nghiệm NT-proBNP tăng cao kéo dài là dấu hiệu có giá trị dự
báo nguy cơ tiến triển thành bệnh cơ tim giãn sau này .
1.3.4. Trong các bệnh lý ngoài hệ tim mạch
Ngoài các bệnh lý tim mạch, NT-proBNP còn đang được nghiên cứu
trong nhiều lĩnh vực khác như hô hấp, thận - nội tiết, thần kinh và hồi sức cấp
cứu. Nhưng hầu hết là các nghiên cứu trên người lớn ,. Trong một nghiên cứu
trên 47 trẻ sốc nhiễm khuẩn, kết quả cho thấy nồng độ NT-proBNP có giá trị
tiên lượng tử vong trong 28 ngày đầu .
1.4. Tình hình nghiên cứu giá trị của NT- proBNP trong
bệnh cơ tim giãn
1.4.1. Trên thế giới
Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh nồng độ NT-proBNP
tăng trong bệnh cơ tim giãn và là yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong, khả
năng nhập viện và khả năng phải ghép tim ở người lớn. Tuy nhiên, các nghiên
cứu trên trẻ em còn hạn chế. Theo nghiên cứu của Zoair và cộng sự trên
những trẻ bị bệnh cơ tim giãn tại Hy Lạp, với điểm cắt 1500 pg/ml xét
nghiệm nồng độ NT-proBNP huyết tương có giá trị chẩn đoán với độ nhạy, độ

24

đặc hiệu là 80% và 92% . Kim và cộng sự cũng chỉ ra rằng nồng độ NTproBNP là một dấu ấn sinh học quan trọng giúp chẩn đoán và tiên lượng bệnh
cơ tim giãn ở trẻ em. Trong quá trình theo dõi, nếu nồng độ NT-proBNP huyết
tương vẫn tiếp tục tăng sau 3 tháng đầu điều trị, bệnh nhân có tiên lượng xấu
với các biến cố tim mạch có thể xảy ra như tái nhập viện, tử vong do suy tim
nặng, hoặc cần ghép tim. Ngược lại, nồng độ NT-proBNP giảm nhanh sau 3
tháng chẩn đoán là dấu hiệu của tái cấu trúc và hồi phục cơ tim, đánh giá một
phần sự đáp ứng điều trị lâu dài của bệnh nhân . Susanna và cộng sự khi tiến
hành nghiên cứu trên 115 bệnh nhân bệnh cơ tim giãn trong 7 năm (từ năm
2006 đến năm 2013) cũng nhận thấy theo dõi nồng độ NT-proBNP và sự biến
đổi của nó trong quá trình điều trị có khả năng dự báo các biến cố tim mạch
có thể xảy ra. Nếu nồng độ NT-proBNP tăng gấp đôi giá trị ban đầu thì bệnh
nhân có nguy cơ tử vong cao gấp 2,9 lần trong năm đầu tiên sau chẩn đoán và
gấp 1,8 lần ở các năm sau đó .
Một số báo cáo gần đây cho thấy nồng độ NT-proBNP tỷ lệ thuận với
các chỉ số trên siêu âm tim như đường kính thất trái cuối tâm trương, đường
kính thất trái cuối tâm thu và tỷ lệ nghịch với phân suất tống máu và phân suất
co ngắn sợi cơ. Tuy nhiên, các tác giả này nhấn mạnh rằng để tiên lượng bệnh
việc theo dõi thường xuyên nồng độ NT-proBNP có ý nghĩa quan trọng hơn là
theo dõi các biến đổi trên siêu âm tim , , .
1.4.2. Trong nước
Hiện nay ở nước ta, các nghiên cứu về giá trị lâm sàng của NT-proBNP
chủ yếu được thực hiện ở người lớn. Các tác giả đã chỉ ra rằng NT-proBNP
đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng tử vong, và là yếu tố độc lập với các
yếu tố tiên lượng cổ điển khác, trở thành một công cụ rất mạnh để đánh giá,
phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim, hội chứng vành cấp ở người trưởng
thành … Tuy nhiên, các nghiên cứu về giá trị lâm sàng của NT-proBNP trong

25

các bệnh lý nhi khoa đặc biệt trong tim mạch nhi nói chung và bệnh cơ tim
giãn nói riêng còn ít. Tại Việt Nam, bệnh cơ tim giãn ở trẻ em cũng chưa được
nghiên cứu nhiều, nhất là các đánh giá về tiến triển của bệnh lại càng hiếm.
Việc quản lý, điều trị và tiên lượng bệnh gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ sống sau
năm đầu được chẩn đoán và điều trị thấp hơn nhiều so với các nước khác.
Theo tác giả Nguyễn Hải Anh, khi theo dõi 29 trẻ bị bệnh cơ tim giãn tại bệnh
viện Nhi Trung Ương từ năm 2013 đến 2015, có 12 bệnh nhân tử vong, chiếm
41,1%. Trong số đó 83,3% xảy ra trong năm đầu. Tỷ lệ sống sau năm đầu chỉ
đạt 59,3% . Tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu trên thế giới .