Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao phổi là vấn đề sức khỏe lớn ở các quốc gia đang phát triển trong đó
có Việt Nam. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) có khoảng 10,4
triệu người mới mắc lao và 1,4 triệu người chết năm 2015 và là một trong 10
nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu [1].
Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi hay gặp, trên thế giới lao màng phổi
đứng hàng thứ hai sau lao hạch. Tại Mỹ, có khoảng 3600 bệnh nhân lao ngoài
phổi mỗi năm trong đó lao màng phổi chiếm 18,7% [2], còn ở Việt Nam, báo
cáo chương trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm 17 – 18% trong
tổng số bệnh nhân lao [3].Theo Nguyễn Thị Bích Ngọc thì tỉ lệ này lên tới
39% [4]. Tràn dịch màng phổi do lao là nguyên nhân hàng đầu trong các
nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi [5].
Tràn dịch màng phổi do lao là kết quả của nhiễm khuẩn lao màng phổi đặc
trưng tích lũy mãn tính của dịch và tế bào viêm trong khoang màng phổi [6].
Điều trị tràn dịch màng phổi do lao gồm ba mục đích chính. Thứ nhất,
ngăn cản sự tiến triển hoạt động của vi khuẩn lao; thứ hai, giảm triệu chứng
tràn dịch màng phổi do lao và cuối cùng là ngăn chặn sự tiến triển của xơ hóa,
dày dính màng phổi [6], [7], [8]. Do vậy, điều trị gồm hóa trị liệu và điều trị
tại chỗ, trong đó điều trị tại chỗ đóng vai trò quan trọng trong việc giảm triệu
chứng và hạn chế dày dính màng phổi. Tuy nhiên vấn đề này còn chưa được
quan tâm. Hiện nay, trên thế giới và ở Việt Nam điều trị tại chỗ chủ yếu bao
gồm dẫn lưu dịch màng phổi, bơm rửa chất tiêu fibrin vào khoang màng phổi,
hai chất được sử dụng nhiều nhất là urokinase và streptokinase, hiệu quả cũng
được công nhận qua các nghiên cứu của Cases Viedma E và CS [9] và
Nicholas A [10]. Tuy nhiên giá thành còn khá dắt trong điều kiện kinh tế của
phần lớn dân số Việt Nam.


2

Bơm rửa màng phổi bằng nước muối sinh lý trong tràn dịch màng phổi là
kỹ thuật dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế của Việt Nam. Tuy nhiên,
lợi ích của kỹ thuật khá quan trọng là giúp nhanh cải thiện triệu chứng, hạn
chế dày dính màng phổi và giảm thiểu di chứng của bệnh. Clare E. Hooper
(2015), nghiên cứu về rửa màng phổi bằng muối sinh lý và có hiệu quả nhất
định [11]. Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
kết quả điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý trong điều
trị tràn dịch màng phổi do lao” tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai
với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do

2.

lao có vách hóa.
Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ của rửa màng phổi bằng muối sinh lý
trong tràn dịch màng phổi do lao có vách hóa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Dịch tễ học bệnh lao và lao màng phổi
1.1.1. Thế giới:
Lao phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Theo
WHO, trong năm 2016 có 10,4 triệu người mới mắc lao và 1,4 triệu người chết

do lao. Hơn 90% bệnh nhân lao tập trung ở quốc gia đang phát triển, tập trung ở
Châu Phi và Nam Á, đại dịch HIV làm tăng tỉ lệ mắc lao ở các quốc gia này. Lao
màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ 2 sau lao hạch [1].
1.1.2. Việt Nam:
Lao là một bệnh phổ biến,Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ
mắc lao cao trên thế giới, ước tính tỉ lệ mắc lao 2016 của Việt Nam
137/100.000 dân [1]. Theo chương trình chống lao quốc gia, tỉ lệ lao ngoài
phổi chiếm 17- 18%, trong đó lao màng phổi là thể lao hay gặp, thống kê các
bệnh viện, tỉ lệ lao màng phổi chiếm 13,4% tổng số ca lao [2]. Tràn dịch
màng phổi do lao là nguyên nhân hay gặp nhất, thống kê ở các bệnh viện thì tỉ
lệ này là 80,6%. Ngô Quý Châu và CS đã thống kê trên 284 bệnh nhân TDMP
tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2001 thấy TDMP
do lao gặp hàng đầu (32,7%) [5]. Nguyễn Xuân Triều và cộng sự cũng có
cùng kết luận khi nghiên cứu tràn dịch màng phổi ở bệnh viện 103, tỉ lệ tràn
dịch màng phổi do lao chiếm 53,09%.
1.2. Giải phẫu, sinh lý màng phổi:
1.2.1. Giải phẫu màng phổi
Màng phổi là một lớp thanh mạc gồm hai lá: lá tạng dính chặt vào bề
mặt phổi và lá thành lót bên trong của thành ngực, mặt trên của cơ hoành và
mặt bên của trung thất. Hai lá liên tiếp nhau ở rốn phổi


4

Mạch máu màng phổi: lá thành cấp máu lá thành chủ yếu từ động mạch
vú trong, động mạch gian sườn, lá tạng được cấp máu bởi hệ thống động tĩnh
mạch phổi
Thần kinh màng phổi chủ yếu có ở lá tạng gồm thần kinh liên sườn,
giao cảm, dây X .
Hệ thống dẫn lưu bạch huyết: lá tạng dẫn lưu về hạch trung thất qua

đường bạch mạch lớn vào hệ thống tĩnh mạch. Lá thành phía trước chảy vào
chuỗi động mạch vú trong, phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn sau đó đổ
vào trung thất.
1.2.2. Sinh lý màng phổi
Bình thường, trong khoang màng phổi có một ít dịch giúp lá thành và
lá tạng trượt lên nhau, khoảng 0,26 ml/kg, tương đương với 12 ml một bên
phổi, tạo ra khoang ảo với áp lực âm -5 cmH2O đến -8 cmH2O. Protein dịch
màng phổi dao động khoảng 1-2 g/l, thành phần tế bào dịch màng phổi bao
gồm 1000 -2500 tế bào/microlit, trong đó đại thực bào, mono, lympho chiếm
ưu thế, ngoài ra còn có ít tế bào biểu mô, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch
cầu ái toan.
Bài tiết dịch màng phổi:
-

Khoảng kẽ của phổi, tăng áp lực khoảng kẽ gây tăng dịch màng phổi.

- Mao mạch lá thành màng phổi: dịch từ hệ thống mao mạch lá thành màng
phổi vào khoang màng phổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch của lá tạng.
- Hệ thống bạch huyết trong lồng ngực.
- Khoang bụng.


5

Hấp thu dịch màng phổi: chủ yếu qua hai con đường
- Hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi.
- Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi.
Trên cơ sở đó, dịch trong khoang màng phổi được hình thành khi sự
bài tiết vượt quá sự hấp thu, bao gồm các nguyên nhân chủ yếu sau:
1) Tăng tạo dịch:

- Tăng dịch khoảng kẽ của phổi: viêm phổi,phù phổi, suy tim.
- Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn áp tĩnh
mạch chủ trên.
- Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi.
- Giảm áp lực màng phổi.
- Tăng dịch ổ bung: xơ gan.
- Vỡ ống ngực.
2) Giảm dẫn lưu dịch màng phổi:
- Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch phổi thành.
- Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch đại tuần hoàn: hội chứng chèn
ép tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải.
1.3. Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh trong tràn dịch màng phổi do lao
1.3.1. Sinh lý bệnh lao màng phổi:
Tràn dịch màng phổi do lao có thể xảy ra tiên phát hoặc thứ phát do tái
hoạt động của tổn thương cũ. Lao màng phổi nguyên phát gặp nhiều hơn
TDMP do lao thứ phát [54].


6

Tràn dịch màng phổi do lao nguyên phát được cho là do tổn thương lao
dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi. Phản ứng quá mẫn muộn
đóng vài trò to lớn trong tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao. Khi dịch
màng phổi xuất hiện mà không có tổn thương trên phim X quang có thể là hậu
quả của nhiễm lao từ 6 – 12 tuần trước đó [55]. Bằng chứng của giả thuyết
này là:
- Stead và CS đã phẫu thuất 15 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
thấy 12 bệnh nhân có tổn thương tập trung ở vùng phổi tiếp giáp với màng
phổi, 3 trường hợp còn lại được phát hiện có tổn thương nhu mô nhưng không
có tổn thương dưới màng phổi [56].

- Cấy vi khuẩn lao âm tính trong hầu hết trường hợp.
- Tràn dịch màng phổi xuất hiện sau sinh thiết các tổn thương lao tại phổi.
Các nghiên cứu thực nghiêm đã báo cáo rằng: khi chuột hoặc lợn được
tạo miễn dịch với protein của vi khuẩn lao bằng cách tiêm vi khuẩn lao chết
vào gan bàn chân, 3 đến 5 tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin
sẽ gây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 - 48 giờ). Sự phát triển của dịch
màng phổi sẽ bị ngăn chặn nếu con vật được tiêm huyết tương kháng
lymphocyte. Hơn nữa dịch màng phổi có thể xảy ra ở các con vật chưa được
mẫn cảm với vi khuẩn lao nhưng được nhận các tế bào miễn dịch từ các con
vật đã mẫn cảm và tràn dịch màng phổi không xảy ra ở các con vật đã mẫn
cảm nếu được truyền kháng lymphocyte [57].
Ngược lại, tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất hiện nhiều năm
sau khi khi nhiễm lao được cho là tái hoạt động lại của tổn thương cũ. Tràn
dịch màng phổi thứ phát thường phổi hợp với tổn thương nhu mô phổi. Phản


7

ứng quá mẫn được tham gia bởi các tế bào Th1, các tế bào này hoạt hóa đại
thực bào tiêu diệu vi khuẩn lao.
Khi các kháng nguyên lao vào khoang màng phổi, chúng tương tác với
các tế bào TCD4 đã mẫn cảm với vi khuẩn lao từ trước (phản ứng quá mẫn
muộn), kết quả là ứ đọng dịch trong khoang màng phổi. Sự ứ đọng dịch trong
khoang màng phổi được gây ra chủ yếu bởi tăng tính thấm mao mạch màng
phổi với protein, do vậy tăng áp lực trong khoang màng phổi. Mặt khác việc
dẫn lưu dịch và protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi
thành bị tổn thương hoặc tắc nghẽn cũng là nguyên nhân tích tụ dịch trong
khoang màng phổi [58].
Khi màng phổi bị viêm, một lượng fibrin lắng đọng xuống là kết quả
của cân bằng giữa quá trình tiêu fibrin và quá trình tạo fibrin. Hoạt động của

thrombin tạo fibrin, quá trình tạo fibrin xảy ra khi các yếu tố TNF α, TGF β,
và plasminogen activation inhibitor – 1(PAI – 1) chiếm ưu thế. Quá trình tiêu
fbrin xảy ra khi lượng fibrin bị tiêu nhiều hơn fbirn tạo ra. Plasminogen bẽ
gãy fibrin được hoạt hóa bởi tPA [59]. Trong dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn
dịch màng phổi do lao có nồng độ PAI – 1 cao hơn bệnh nhân tràn dịch màng
phổi ác tính và cao hơn gấp 4 lần trong máu, còn tPA trong dịch màng phổi ác
tính cao hơn gấp 3 lần bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao. Điều này giải
thích quá trình lắng đọng fibrin xảy ra ở bệnh nhân lao cao màng phổi cao
hơn bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính. Bệnh nhân lao màng phổi có dày
màng phổi có nồng độ TNF α, PAI – 1 cao hơn [60].


8

Hình 1.1. Chu trình fibrin trong khoang màng phổi [62]
1.3.2. Giải phẫu bệnh:
- Các ổ tổn thương nhỏ tản mạn, đôi khi kiểu lao kê
- Các ổ tổn thương lớn kèm theo những thành phần của hoại tử bã đậu
- Phản ứng hoại tử bã đậu một cách toàn cục, xơ hóa màng phổi
- Phản ứng viêm không đặc hiệu [20].
1.4. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao
1.4.1. Đặc điểm bệnh nhân:
- Giới: tỉ lệ mắc lao gặp chủ yếu ở nam, theo Richard W Linght, tỉ lệ này
là 3/1. Ở Việt Nam, theo Trần Văn Sáu bệnh nhân nam chiếm 63,16%, còn
theo Trần Hoàng Thành thì tỉ lệ là 64,2% [12], [13], [14].


9

- Tuổi mắc lao màng phổi: tràn dịch màng phổi do lao gặp mọi lứa tuổi,

tuy nhiên, thường gặp người trẻ, tuổi trung bình là 35 [17]. Tại Mỹ thì tuổi
trong bình là 49 [2], ở những nước có tỉ lệ mắc lao cao thì tuổi trung bình là
34 [1]. Ở Việt Nam, nghiên cứu trên 95 bệnh nhân của Trần Hoàng Thành và
CS thì tuổi >40 hay gặp hơn chiếm 56,9% [14].
- Khởi phát: lao màng phổi có thể khởi phát cấp tính, bán cấp hoăc mạn
tính, đại đa số là khới phát cấp tính đặc biệt ở người trẻ, người có hệ thống
miễn dịch còn tốt. Theo Levine H, thời gian từ khi biểu hiện đầu tiên đến khi
khởi phát triệu chứng rầm rộ ít hơn 1 tháng ( 20/71 bệnh nhân). Ít hơn một
tuần(25/71 bệnh nhân) còn theo Trần Văn Sáu (1996) khởi phát cấp tính chiếm
78%, còn Phạm Thị Mỹ Dung (2008) thì tỉ lệ này là 68,5% [13], [18], [19].
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
1.4.2.1. Toàn thân:
Sốt là triệu chứng hay gặp, theo nhiều tác giả thì tỉ lệ xuất hiện sốt là
93,2 %. [21]. Ngoài ra, triệu chứng khác có thể gặp là mệt mỏi, gầy sút cân,
chán ăn, hay ra mồ hôi đêm.
1.4.2.2. Cơ năng:
- Ho: là triệu chứng thường gặp thường là ho khan [21], [22]. Nguyên nhân
do dịch màng phổi kích thích vào màng phổi và vòm hoành. Nếu tổn thương nhu
mô phổi sẽ có ho ra máu hoặc đờm, theo Phạm Thị Hòa Mỹ bệnh nhân ho khan
chiếm 91%, trong đó ho có đờm chiếm 20% tổng số bệnh nhân TDMP do lao [23].
- Đau ngực: đau kiểu màng phổi, đau khu trú lồng ngực tương ứng với vị
trí tổn thương. Đau tăng lên khi thực hiện động tác hô hấp. Đau có thể từ vừa
đến dữ dội, theo Richard W Light thì phổi hợp hai triệu chứng ho khan và đau
ngực chiếm khoảng 75% [8], [12].


10

- Khó thở: thường xảy ra khi dịch trong khoang màng phổi mức độ nhiều
gây chèn ép nhu mô phổi. Mức độ khó thở không phụ thuộc vào lượng dịch

mà phụ thuộc vào mức độ phát triển của dịch. Nếu dịch đươc tích tụ nhanh
chóng sẽ gây khó thở cấp, nêu tích lũy từ từ thì sẽ có sự thích nghi nên ít khi
xảy ra triệu chứng khó thở [24].
1.4.2.3. Thực thể
Hầu hết bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao đều là tràn dịch một
bên, lượng dịch trong khoang màng phổi thường ở mức độ trung bình, nghiên
cứu của Wang Z, Xu LL, Wu YB và CS trên 333 bệnh nhân, tràn dịch bên trái
127 bệnh nhân (38,1%) bên phải 162 bệnh nhân (48,4%) trong khi cả hai bên
là 45(13,5%). Lượng dịch trong khoang màng phổi mức độ ít, trung bình,
nhiều lần lượt là 20,4%, 19,2% và 60,4% trong khi nghiên cứu của Trần
Hoàng Thành và CS thì thường găp tràn dịch màng phổi mức độ không nhiều
[14], [25].
Với tràn dịch màng phổi tự do, giai đoạn sớm có thể nghe thấy tiếng cọ
màng phổi, biểu hiện tràn dịch màng phổi với hội chứng ba giảm chưa rõ
ràng, giai đoạn muộn có hội chứng ba giảm rõ, ngoài ra còn có thể thấy lỗ rò
thành ngực điền hình cho tổn thương lao. Còn trong trường hợp tràn mủ màng
phổi thì có thể thấy thành ngực tấy đỏ.
Trong khi tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu dựa vào tổn thương trên
phim x quang, biểu hiện lâm sàng nghèo nàn. Tràn dịch màng phổi thể nách
thì có ba giảm vùng nách, thể trung thất thấy diện đục của tim to ra, thể hoành
bên phải có thể thấy diện đục của gan cao hơn.


11

1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. X quang
Thường chỉ phát hiện được tràn dịch khi lượng dịch trên
150 ml. Phân chia làm ba mức độ tràn dịch là ít: mờ góc sườn
hoành, trung bình: tạo đường cong damoiseau, nhiều: mờ toàn bộ

trường phổi. Ngoài ra còn có thể phát hiện tràn dịch màng phổi
khu trú, dày màng phổi và một số tổn thương lao nguyên phát.
1.4.3.2. Siêu âm màng phổi
Hiệu quả hơn X quang trong trường hợp dịch màng phổi
ít, đồng thời đánh giá tình trạng vách hóa trong khoang màng
phổi.
1.4.3.3. Chụp CLVT phổi
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong việc phát hiện ra
tổn thương trên phim X quang, đặc biệt với tràn dịch màng
phổi khu trú. Dày màng phổi được định nghĩa là chiều dày
màng phổi đo được trên phim CLVT > 10mm.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như MRI, PET
– CT ít được áp dụng trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do
lao vì hiệu quả không cao hơn mà giá thành tốn kém so với điều
kiện kinh tế của đại đa số bệnh nhân.
1.4.3.4. Xét nghiệm dịch màng phổi
- Màu sắc: vàng chanh hay gặp nhất, theo nghiên cứu của
Đặng Hùng Minh (96,6%), của Trịnh Thị Hương (86,4%), dịch
máu gặp với số lượng ít Trịnh Thị Hương (12,4%), Trần Hoàng


12

Thành (8,4%) [14], [39], [46].
- Sinh hóa dịch màng phổi:
+ Protein dịch màng phổi: dịch màng phổi trong TDMP
do lao là dịch tiết, lượng protein trong dịch màng phổi trên
25g/l. Theo Đặng Hùng Minh thì tỉ lệ protein DMP lớn hơn 30 g/l là chiếm
96,6% [14].
+ Glucose DMP: thường thấp, bình thường lượng glucose DMP tương

đương với lượng glucose huyết thanh, khi lượng glucose DMP giảm phải nghĩ
tới TDMP do lao.Trong nghiên cứa của Loddenkemper và CS với những bệnh
nhân nuôi cấy dịch màng phổi dương tính thì nồng độ Glucose <50 mg%
chiếm 59% [26].
- Tế bào học DMP:
Tăng bạch cầu trong dịch màng phổi, chủ yếu là bạch cầu lympho, 95%
là lympho T, hiếm khi bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Tăng bạch
cầu ái toan cần đặt ra nhiều chẩn đoán phân biệt khác [27].
- Miễn dịch:
+ Adenosin deaminase(ADA) là một emzym chiếm ưu thế của lympho
T. Enzym này chuyển adenosin thành inosine. Nhiều nghiên cứu chỉ ra lợi ích
của ADA DMP trong chẩn đoán sớm TDMP do lao. Phân tích gộp của Kan
Zhai, Yong Lu, Huan-Zhong Shi cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là
92% và 90%. Thông thường nồng độ ADA trong dịch màng phổi < 40 UI/L,
tăng trong trường hợp TDMP do lao, ngoài ra còn tăng trong viêm mủ màng
phổi, tuy nhiên phân biệt trường hợp này không khó chỉ cần dựa vào đặc điểm
lâm sàng và bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi [12].


13

+ Interferon gamma: Interferon gamma là một lymphokin được tạo ra
bởi lympho T khi đáp ứng với kích thích của kháng nguyên. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của interferon gamma cao nhất là 95% cao hơn cả ADA DMP, tuy
nhiên thành công lâu dài của ADA DMP và giá thành thấp hơn nên ADA
DMP được ưa thích hơn [28].

- PCR – BK( polymerase Chain Reaction – Bacillus Koch) là kỹ thuật
nhận dạng AND của mycobateria, kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá
cao, có thể xác định được AND của trực khuẩn lao với nồng độ thấp và kết

quả trong vòng 2 ngày, tại Việt Nam thì độ nhạy và độ đặc hiệu nghiên cứu
trên 30 bệnh nhân là 73,3% và 100%.
- Nuôi cấy dịch màng phổi: mất nhiều thời gian, tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn
lao trong DMP không cao. Nếu nuôi cấy trong môi trường Lowenstein phải
mất 4- 8 tuần, ngày nay, nuôi cấy trong môi trường BATEC thì thời gian ngắn
hơn khoảng 3,5 tuần và tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn lao cao hơn, tuy nhiên vẫn
còn thấp (24%) [20].
1.4.3.5. Sinh thiết màng phổi:
Tổn thương màng phổi có thể gặp như:
- Có tổn thương dạng hạt tại lá thành màng phổi
- Hiện tượng xuất hiện nhiều tế bào bán liên
- Hoại tử bã đậu
- Phát hiện ra tổn thương u hạt trong mảnh sinh thiết màng phổi gợi ý
đến lao, các trường hợp khác có thể gặp là nấm, sacoidose, viêm màng phổi
do thấp, tuy nhiên trên 95% là lao. Mảnh sinh thiết màng phổi nên được nuôi


14

cấy,làm AFB. Valdes L, Alvarez D, San Jose E đã nghiên cứu trên 248 bệnh
nhân lao màng phổi thấy tỉ lệ tìm ra u hạt do lao là 80%, AFB mảnh sinh thiết
24,8% còn nuôi cấy mảnh sinh thiết là 56% [12], [29].
1.4.3.6. Nội soi màng phổi:
Trong một số trường hợp thất bại với xét nghiệm chọc hút dịch màng
phổi và sinh thiết màng phổi, nội soi màng phổi có thể được chỉ định nếu nghi
ngờ. thủ thuật này khá an toàn, theo Richard W Light, nếu bệnh nhân có lao
màng phổi thì tỉ lệ phát hiện gần 100% trường hợp, theo phân tích gộp 333
bệnh nhân của Wang Z thì tỉ lệ phát hiện là 99,1% [8], [25].
Các hình ảnh trên nội soi màng phổi bao gồm:
- Các hạt xám trắng phân bố đều trên lá thành, vòm hoành và khu trú rất

rõ ở rãnh sườn – cột sống.
- Dây chằng màng phổi
- Dày dính
- Một sốt hình ảnh khác như màng phổi bóng, tăng sinh mạch máu [20].


15

Hình 1.2: Hình ảnh nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi do lao
Nguồn: Wolfgang Frank
1.5. Điều trị tràn dịch màng phổi do lao
Điều trị lao phổi gồm lao gồm ba mục đích: thứ nhất,ngăn chặn vi
khuẩn lao hoạt động. thứ hai, giảm triệu chứng tràn dịch màng phổi do lao.
Thứ ba, tránh dày dính, xơ hóa màng phổi về sau.
1.5.1. Thuốc chống lao:
Theo WHO, điều trị lao màng phổi cũng được xem giống như điều trị
lao phổi, bệnh nhân lao màng phổi nên được điều trị với rifampin, isoniazid,
pyrazinamid trong vòng 2 tháng, 4 tháng sau với isoniazid và rifampin (phác
đồ 2RHZE/4RH), phác đồ này cũng được hội lồng ngực Mỹ khuyến cáo và áp
dụng tại Trung tâm Hô Hâp – Bệnh viện Bạch Mai [1].


16

Liều dùng thuốc chống lao
Bảng 1.1: Liều dùng thuốc chống lao (WHO – 2008)
Recommended dose
Daily
3 times per week
Dose and range Maximu Dose and range

Daily
Drug
Isoniazid
Rifampicin
Pyrazinamide
Ethambutol
Streptomycin a

(mg/kg body

m

(mg/kg body

maximum

weigh
5 (4–6)
10 (8–12)
25 (20–30)
15 (15–20)
15 (12–18)

(mg)
300
600
–
–

weight)

10 (8–12)
10 (8–12)
35 (30–40)
30 (25–35)
15 (12–18)

(mg)
900
600
–
–
1000

a, patients aged over 60 years may not be able to tolerate more than
500–750 mg daily, so some guidelines recommend reduction of the dose to 10
mg/kg per day in patients in this age group (2). patients
weighing less than 50 kg may not tolerate doses above 500–750 mg
daily
1.5.2. Điều trị tại chỗ:
Khoảng 50% bệnh nhân có dày màng phổi tồn dư sau khi bắt đầu điều
trị lao từ 6 -12 tháng [30]. Sự dày lên của màng phổi có thể dẫn đến việc giảm
dung tích sống (VC), Một nghiên cứu năm 2003 của Candela cho thấy dung
tích sống nhỏ hơn 80% so với dự đoán khi kết thúc điều trị lao của họ ở 8
trong số 81 bệnh nhân (10%), tuy nhiên nghiên cứu có độ tin cậy thấp (r =
-0.298) giữa mức độ dày màng phổi và giảm FVC [31]. Tỉ lệ mắc dày dính
màng phổi phổ biến ở các bệnh nhân có giảm nồng độ glucose dịch màng
phổi, protein dịch màng phổi, nồng độ LDH cao và nồng độ cytokine cao, tình
trạng dày màng phổi phổ biến hơn ở những bệnh nhân dịch màng phổi bắt đầu
vách hóa [34], [35], [36].
Bơm chất chống dính màng phổi giúp hạn chế dày dính màng phổi ở

17

những bệnh nhân tràn dịch màng phổi vách hóa, Kwak đã bơm 100.000 IU
urokinase vào khoang màng phổi hàng ngày khi dịch dẫn lưu còn <100
ml/ngày và kết thúc kkhi dịch dẫn lưu <50ml so với nhóm chứng chỉ dùng
thuốc chống lao đơn thuần độ dày màng phổi trung bình là 0,46cm so với 1,86
cm, năm 2006, Enrique Cases Viedmaa cũng khẳng định có hiệu quả khi dùng
urokinase [9], [31].
Năm 2008, tại ấn độ C-L. Chung và CS cũng đã nghiên cứu trên 64
bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và cũng cho thấy streptokinase có hiệu
quả trong tràn dịch màng phổi vách hóa do lao [16]. Tuy nhiên, khi dùng
thuốc chống dính màng phổi gặp phải tác dụng phụ. Một số báo cáo gần đây
cho thấy gặp tràn máu màng phổi và xuất huyết có tính chất hệ thống khi sự
dụng streptokinase, một số nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ chảy máu cam và
chảy máu màng phổi khi dùng tác nhân tiêu sợi huyết, hơn nữa giá thành của
thuốc tiêu sợi huyết còn cao. Tại thị trường Việt Nam giá một liệu trình dùng
thuốc khoảng 10 triệu đồng.
Bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý là một kỹ thuật khá đơn giản, ít
tốn kém phù hợp với điều kiện của đại đa số người dân Việt Nam.
Có ít nhất hai cơ chế giúp bơm rửa nước muối sinh lý cải thiện kết quả
lâm sàng. Thứ nhất, loại bỏ và làm loãng nồng độ vi khuẩn, cytokin và các tế
bào viêm, tiền fibrinogen đông máu, những thứ là nguồn gốc phát triển dịch
màng phổi. Thứ hai, giảm sự ngưng trệ của hệ thống khoang màng phổi bằng
cách tăng lượng dịch dẫn lưu bởi quá trinh bơm rửa, mà theo Wong CF và CS
dịch màng phổi hết chậm là yếu tố nguy cơ dày dính màng phổi trong lao [63].
Tác dụng phụ trong quá trình bơm rửa bằng nước muối sinh lý vào

18

khoang màng phổi bao gồm rò dịch qua chỗ bơm rửa, bệnh nhân cảm giác
không thoải mái, tuy nhiên thường ở mức độ nhẹ.
Trên thế giới, bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý chưa được thực
hiện nhiều, nghiêu cứu 2003 tại Đài Loan cho thấy, dẫn lưu màng phổi trong
TDMP do lao giúp làm giảm thời gian khó thở của bệnh nhân, tuy nhiên, tỉ lệ
dày dính màng phổi không có sự khác biệt [15].
Năm 2004, nhóm bác sĩ Hàn Quốc đã nghiên cứu trên 70 bệnh nhân
TDMP vách hóa do lao và đưa ra kết luận việc dẫn lưu màng phổi giúp giảm
dày màng phổi trên những bệnh nhân này [33].
Năm 2015, trên tạp chí hô hấp Châu Âu có đăng tải thử nghiệm ngẫu
nhiên có nhóm chứng của việc so sánh bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý
với điều trị chuẩn trong viêm màng phổi. Nhóm tác giả đã chỉ ra việc bơm rửa
màng phổi bằng nước muối bằng 250 ml x 3 lần trong ngày và trong 3 ngày
thì không có sự khác biệt về thời gian nằm viện, tổng lượng dịch dẫn lưu,
giảm các marker viêm, FVC sau 6 tháng tuy nhiên có sự giảm dịch màng phổi
trên CT ở ngày thứ 3, giảm tỉ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật vào màng phổi do
dày dính màng phổi.


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân vào điều trị tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm
2017 - 2018 với chẩn đoán tràn dịch màng phổi, có yếu tố nguy cơ mắc lao được

chẩn đoán lao màng phổi qua sinh thiết màng phổi, nội soi màng phổi, AFB dịch
màng phổi, PCR – BK dịch màng phổi, MGIT dịch màng phổi.
- Bệnh nhân có tình trạng vách hóa khoang màng phổi trên X quang, siêu
âm, hoặc CLVT.
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
Các bệnh nhân có AFB đờm dương tính.
Các bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn trên.
2.4. Chọn mẫu:
Thuận tiện, cỡ mẫu 40 bệnh nhân.
2.5. Cách thức tiến hành:
2.5.1.Chẩn đoán lao màng phổi:
Bệnh nhân tràn dịch màng phổi được sinh thiết màng phổi mù, chọc
dịch < 50 ml làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi sinh nuôi cấy MGIT, PCR –
BK, AFB dịch màng phổi.
2.5.2. Lúc mới vào viện:
Bệnh nhân được lượng giá triệu chứng sốt, ho, đau ngực, khó thở, các
triệu chứng khác như mệt mỏi, chán ăn, tính theo thang điểm VAS( visual


20

analoge scale). Bệnh nhân được chụp phim X quang, chọc dịch màng phổi
làm xét nghiệm và sinh thiết màng phổi mù khi mới vào viện.
2.5.3.Bơm rửa màng phổi:
Bệnh nhân đã được chẩn đoán lao màng phổi được điều trị lao với
phác đồ chuẩn của WHO và Bộ Y Tế 2RHZ/4RH. Đồng thời bơm rửa nước
muối sinh lý 1000 ml/lần/ngày x 3 ngày theo quy trình bơm rửa của Bộ Y Tế.
2.5.4. Sau bơm rửa:
Tiến hành định lượng protein sau lần bơm rửa thứ nhất và thứ ba, đo
thể tích lượng dịch bơm rửa hằng ngày, đánh giá triệu chứng khó thở của bệnh

nhân.
2.6.Phương pháp xử lý số liệu:
- Thiết kế và nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0
- Tính tỷ lệ, tần số, các test kiểm định, so sánh, mối liên quan giữa các
biến định tính, định lượng.
2.7.Vấn đề đạo đức nghiên cứu:
- Bệnh nhân chấp nhận đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Khi có kết quả nghiên cứu nhóm sẽ phản hồi lại cho cơ sở nghiên cứu.
- Tất cả thông tin nghiên cứu người bệnh trong bệnh án nghiên cứu đều
được giữ bí mật.
- Nghiên cứu chỉ phục vụ cho sức khỏe cộng đồng, không vì mục đích
khác.


21

2.8. Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu


22

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n = 41)
Tuổi

Nam

Nữ

Tổng

n

%

n

%

N

%

<20

2

100,00

0

0,00

2

4,88

20 – 30

10

76,92

3

23,08

13

31,71

31- 40

6

66,67

3

33,33

9

21,95

41 – 50

8

80,00

2

20,00

10

24,39

51 – 60

4

66,67

2

33,33

6

14,63

>60

1

100,00

0

0,00

1

2,44

Tổng

31

75,60

10

24,40

41

100

Trung bình

37,29 ±13,56

37,10 ±11,94

37,24 ±12,04

Nhận xét:
- Tuổi trung bình của bệnh nhân là: 37,24 ± 12,04 tuổi ; cao nhất là 66
tuổi, thấp nhất là 18 tuổi. Độ tuổi gặp nhiều nhất là 20 -30 tuổi chiếm 31,7%.
Số bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 20 -40 tuổi chiếm 53,66%.
- Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa nam và nữ ( p =0,969).
- Bệnh nhân nam chiếm 75,6 %; bệnh nhân nữ chiếm 24,4 %.


23

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ( n = 41)
Nhận xét:
Số bệnh nhân tri thức chiếm tỉ lệ cao nhất (59%), thứ hai là nghề công
nhân ( 19%). Nông dân chiếm 15% tổng số bệnh nhân nghiên cứu.


24

3.1.3 Phân bố theo đia dư

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư ( n=41)
Nhận xét:
Thành thị là nơi có tỉ lệ mắc lao cao nhất 24/41 trường hợp, miền núi có

tỉ lệ lao màng phổi thấp nhất 1/41 trường hợp.
3.1.4. Triệu chứng khi nhập viện

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lúc nhập viện (n=41)


25

Nhận xét:
Triệu chứng sốt gặp 22/41 bệnh nhân nghiên cứu, trong đó sốt về chiều
gặp 17/22 bệnh nhân chiếm 77,2%, đau ngực là triệu chứng thường gặp 33/41
bệnh nhân, ho chiếm 33/41 bệnh nhân trong đó chủ yếu là ho khan 23/41 bệnh
nhân,có 4/41 bệnh nhân có triệu chứng ho máu. Tổng số bệnh nhân có triệu
chứng mệt mỏi là 22/41 bệnh nhân chiếm 53,7%.
3.1.5. Khởi phát
Bảng 3.2 Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện ( n = 41)
Thời gian khởi phát bệnh

Số lượng BN

Tỉ lệ %

< 2 tuần

28

68,3

2 – 4 tuần

7

17,1

> 4 tuần

6

14,6

Nhận xét:
Đa số bệnh nhân đến viện sau khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu
tiên dưới 4 tuần chiếm 85,4 %.
Số bệnh nhân nhập viện trong 2 tuần chiếm tỉ lệ cao 68,3%, trong đó,
thấp nhất là 4 ngày sau khi có triệu chứng đầu tiên.