ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT cắt TOÀN bộ dạ dày điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô dạ dày tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN VŨ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BIỂU MÔ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đại Bình

HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN


Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng
cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn
Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc Bệnh viện K, Phòng kế hoạch tổng hợp cùng các khoa
phòng bệnh viện K.
PGS.TS Lê Văn Quảng – Chủ nhiệm bộ môn Ung thư –Trường Đại học

Y Hà Nội.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Đại Bình – Nguyên PGĐ bệnh viện K – Giảng viên Bộ môn Ung thư Trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi
trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện đề tài cũng như trong quá trình học
tập tại Bộ môn Ung thư.
Tôi xin cám ơn các thầy cô trong Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà
Nội, các anh chị em bác sĩ nội trú đã luôn quan tâm, khuyến khích tôi và chia sẻ
các kiến thức để tôi có thêm động lực trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn vô hạn đối với công lao sinh
thành, dưỡng dục của cha mẹ. Xin cảm ơn bạn bè, người thân đã luôn giúp đỡ
động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018

Lê Văn Vũ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Văn Vũ, học viên Bác sĩ nội trú khóa 41, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Đại Bình
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018

Lê Văn Vũ


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Commettee on Cancer

BN
CA 72-4
CEA

(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)
Bệnh nhân
Kháng nguyên ung thư 72-4
Carcino Embryonic Antigen

CLVT
TBDD
DD
GPB
HP
NC
UTBM
UTDD

(Kháng nguyên biểu mô phôi)
Cắt lớp vi tính
Toàn bộ dạ dày
Dạ dày

Giải phẫu bệnh
Helicobacter Pylori
Nghiên cứu
Ung thư biểu mô
Ung thư dạ dày


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Khái quát về ung thư dạ dày...................................................................3
1.1.1. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ......................................................5
1.2. Giải phẫu dạ dày.....................................................................................5
1.2.1. Phôi thai học....................................................................................5
1.2.2. Vị trí và liên quan............................................................................6
1.2.3. Hình thể ngoài.................................................................................7
1.2.4. Hạch bạch huyết dạ dày..................................................................8
1.2.5. Mạch máu của dạ dày......................................................................9
1.3. Giải phẫu bệnh học ung thư dạ dày......................................................11
1.3.1. Vị trí ung thư.................................................................................11
1.3.2. Đại thể...........................................................................................12
1.3.3. Vi thể.............................................................................................12
1.4. Chẩn đoán ung thư dạ dày....................................................................13
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................13
1.4.2. Cận lâm sàng.................................................................................13
1.4.3. Xếp giai đoạn của ung thư dạ dày theo AJCC 2010......................15
1.5. Điều trị ung thư dạ dày.........................................................................17
1.5.1. Phẫu thuật......................................................................................17
1.5.2. Điều trị hóa chất............................................................................18

1.5.3. Xạ trị..............................................................................................18
1.6. Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày................18
1.6.1. Lịch sử cắt dạ dày toàn bộ.............................................................18


1.6.2. Kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày............19
1.6.3. Kết quả điều trị sớm của phẫu thuật cắt TBDD............................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................29
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................30
2.2.4. Các bước tiến hành........................................................................30
2.3. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................33
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................35
3.1.1. Tuổi và giới...................................................................................35
3.1.2. Thời gian diễn biến bệnh và tiền sử..............................................36
3.1.3. Lý do vào viện và các triệu chứng cơ năng...................................37
3.1.4. Các triệu chứng toàn thân và thực thể...........................................38
3.1.5. Các xét nghiệm máu......................................................................39
3.1.6. Đặc điểm tổn thương.....................................................................40
3.1.7. Mức độ xâm lấn của khối u và giai đoạn bệnh..............................42
3.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................44
3.2.1. Đặc điểm của phẫu thuật...............................................................44
3.2.2. Đặc điểm hậu phẫu của bệnh nhân................................................46
3.2.3. Biến chứng và tử vong sau mổ......................................................47
3.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng và tử vong sau mổ.......48

Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................51
4.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..............................................51


4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................51
4.1.2. Thời gian diễn biến bệnh và tiền sử..............................................52
4.1.3. Lý do vào viện và các triệu chứng lâm sàng.................................53
4.1.4. Các xét nghiệm máu......................................................................56
4.1.5. Một số đặc điểm bệnh học của khối u...........................................58
4.1.6. Mức độ xâm lấn của khối u và giai đoạn bệnh..............................62
4.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................65
4.2.1. Đặc điểm của phẫu thuật...............................................................65
4.2.2. Đặc điểm hậu phẫu của bệnh nhân................................................69
4.2.3. Biến chứng, tử vong sau mổvà các yếu tố liên quan.....................70
KẾT LUẬN....................................................................................................75
KIẾN NGHỊ...................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các chặng hạch trong ung thư dạ dày...............................................9
Bảng 1.2. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000................................12
Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC 2010 .................................16
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................35
Bảng 3.2. Thời gian diễn biến bệnh trước thời điểm chẩn đoán.....................36
Bảng 3.3. Tiền sử bản thân và gia đình...........................................................36
Bảng 3.4. Lý do vào viện................................................................................37
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng.......................................................................37
Bảng 3.6. Triệu chứng toàn thân và thực thể...................................................38

Bảng 3.7. Các chỉ số toàn trạng.......................................................................38
Bảng 3.8. Phân loại nhóm máu.......................................................................39
Bảng 3.9. Huyết sắc tố....................................................................................39
Bảng 3.10. Các chất chỉ điểm khối u...............................................................40
Bảng 3.11. Vị trí tổn thương trong mổ............................................................40
Bảng 3.12. Mức độ xâm lấn của khối u...........................................................42
Bảng 3.13. Tình trạng di căn hạch vùng..........................................................42
Bảng 3.14. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010...................................43
Bảng 3.15. Cách thức phẫu thuật....................................................................44
Bảng 3.16. Mức độ vét hạch............................................................................45
Bảng 3.17. Phương pháp làm miệng nối.........................................................45
Bảng 3.18. Số lượng hạch nạo vét được và số lượng hạch di căn sau mổ......46
Bảng 3.19. Đặc điểm hậu phẫu của bệnh nhân...............................................46
Bảng 3.20. Biến chứng và tử vong sau mổ.....................................................47
Bảng 3.21. Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng viêm phổi....................48
Bảng 3.22. Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng nhiễm trùng vết mổ....48
Bảng 3.23. Một số yếu tố ảnh hưởng đến các biến chứng khác......................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................35
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm mô bệnh học sau mổ...................................................41
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ tăng của các chất chỉ điểm u trong phân tích gộp của H.
Shimada.....................................................................................58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nam năm 2012......................................3
Hình 1.2. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nữ năm 2012 ........................................4
Hình 1.3. Hình thể dạ dày ................................................................................8

Hình 1.4. Hạch bạch huyết dạ dày ...................................................................9
Hình 1.5. Thắt mạch vị mạc nối phải .............................................................20
Hình 1.6. Kẹp cắt mỏm tá tràng .....................................................................21
Hình 1.7. Phục hồi lưu thông tiêu hóa ............................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) đứng thứ 5 trong số các bệnh ung thư thường
gặp trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong thứ 3 do bệnh lý ung thư ở
cả 2 giới. Năm 2012 ước tính có khoảng 952.000 ca mới mắc và 723.000 ca
tử vong do ung thư dạ dày ở cả nam và nữ. Những ca mắc mới tập trung đến
70% tại khu vực các quốc gia đang phát triển, đặc biệt khu vực Đông Á chiếm
đến 50% [1]. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày là loại ung thư khá phổ biến, đứng
thứ 2 sau ung thư phổi ở nam giới và đứng thứ 3 sau ung thư vú, cổ tử cung ở
nữ giới, chiếm 13,5% trong tổng số các bệnh ung thư [2]. Hiện nay, mặc dù đã
có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị, tuy nhiên UTDD vẫn là bệnh
có tiên lượng xấu, tiếp tục đặt ra những thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm
sàng.
Phát hiện sớm và phẫu thuật triệt căn đóng vai trò trung tâm và quyết định
nhất đến kết quả điều trị UTDD. Phẫu thuật triệt căn với cắt dạ dày rộng rãi
đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư kèm theo nạo vét hạch vùng đã
mang lại kết quả rõ ràng trong điều trị UTDD trên thế giới cũng như tại Việt
Nam. Các phương pháp điều trị khác như hóa trị, xạ trị, điều trị đích… chỉ
đóng vai trò điều trị bổ trợ hoặc cho UTDD giai đoạn tái phát, di căn xa [3],[4].
Cắt toàn bộ dạ dày (TBDD) là một trong những phẫu thuật chủ yếu trong
điều trị triệt căn UTDD, được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở tâm
phình vị, những khối u ở 1/3 trên dạ dày hay UTDD thể thâm nhiễm. Tuy
nhiên đây là một phẫu thuật phức tạp, có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn

so với phẫu thuật cắt dạ dày bán phần.
Kết quả báo cáo tại các nước phương Tây và Mỹ trong 20 năm gần đây
cho thấy tỷ lệ tử vong phẫu thuật dao động trong khoảng từ 5-37% và thường
gấp đôi so với cắt dạ dày bán phần [5]. Có nhiều yếu tố liên quan tới tai biến


2

trong phẫu thuật như tuổi tác, thể trạng bệnh nhân, mức độ tổn thương…
nhưng sai sót trong kỹ thuật mổ được xem là yếu tố quan trọng nhất liên quan
tới tai biến, biến chứng và tử vong phẫu thuật.
Ở Việt Nam, tại các trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Việt Đức, tỷ
lệ bệnh nhân phẫu thuật cắt TBDD đang có chiều hướng tăng cao. Cùng với
sự tiến bộ của gây mê hồi sức cũng như kỹ thuật mổ, các tai biến và biến
chứng sau mổ ngày càng được giảm thiểu [6].
Tại bệnh viện K, phẫu thuật cắt TBDD đã được triển khai thường quy,
tuy nhiên ngoài báo cáo về “Kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày của 55
bệnh nhân ung thư dạ dày tại bệnh viện K từ 4/1998 – 10/2004” [7] thì gần
đây chưa có chưa có nghiên cứu đi sâu vào tổng kết đánh giá kết quả phẫu
thuật trong điều kiện chuyên môn và kỹ thuật hiện nay của bệnh viện. Chính
vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt toàn
bộ dạ dày điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại bệnh viện K” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung
thư dạ dày được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày tại bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư
biểu mô dạ dày tại bệnh viện K.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát về ung thư dạ dày
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư dạ dày luôn nằm trong nhóm những bệnh ung thư phổ biến.
Những thống kê GLOBOCAN gần đây của WHO tiếp tục cho thấy mặc dù có
sự giảm đều đặn tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới, nhờ
thay đổi chế độ ăn, cách thức bảo quản thức ăn và kiểm soát tỷ lệ nhiễm
Helicobacter pylori (HP), UTDD vẫn đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ
biến và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 ở cả hai giới [1].

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nam năm 2012 [1]


4

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nữ năm 2012 [1]
Ung thư dạ dày gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ thay đổi trong
các nghiên cứu từ 2/1 đến 4/1. Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi 40-60
tuổi [8].
Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắc cao
nhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ. Trong khi đó, Bắc Mỹ
và châu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất. Tại khu vực Đông Nam Á,
Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo tuổi năm 2012 cao nhất,
24/100.000 dân ở nam và 10/100.000 dân ở nữ. Các thống kê UTDD ở miền
Bắc và miền Nam cũng cho thấy có sự chênh lệch, tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội
cao gấp 2 lần so với thành phố Hồ Chí Minh [2].
Sự khác biệt có ý nghĩa trong tỷ lệ mắc UTDD còn quan sát được giữa
những chủng tộc người khác nhau sống trong cùng một khu vực địa lý. Tuy
nhiên, cũng có sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh của cùng một chủng tộc

người khi sống ở các khu vực địa lý khác nhau [8],[9],[10].


5

1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Yếu tố môi trường
Người ta nhận thấy những người dân di cư từ nơi có nguy cơ cao đến nơi
nguy cơ thấp thì nguy cơ ung thư dạ dày cũng giảm dần. Chế độ ăn nhiều rau
xanh, hoa quả tươi, chứa nhiều vitamin C có vai trò bảo vệ chống lại nguy cơ
mắc ung thư dạ dày. Ngược lại chế độ ăn nhiều muối, nhiều nitrate làm tăng
nguy cơ mắc bệnh [11],[12].
Vai trò của Helicobacter Pylori
Helicobacter Pylori có khả năng gây tổn thương niêm mạc, từ đó gây
viêm niêm mạc dạ dày kết hợp cùng với các yếu tố khác dẫn tới dị sản, loạn
sản và ung thư. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thuốc lá có nguy cơ mắc ung
thư dạ dày cao, nhất là khi đồng thời bị nhiễm HP [11],[13].
Tiền sử bệnh lý tại dạ dày
Trong những năm gần đây nhiều tác giả đã thống kê ung thư mỏm cụt dạ
dày sau cắt đoạn trong bệnh loét dạ dày chiếm tỷ lệ 0,5-17%. Một số bệnh lý
được coi là nguy cơ cao gây ung thư dạ dày là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu
máu ác tính Biermer, dị sản ruột, u tuyến dạ dày (polyp có kích thước trên
2cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa cao, dị sản ruột
có thể coi là tiền ung thư dạ dày [11],[14].
Các yếu tố khác
Nguy cơ ung thư dạ dày ở những người có tiền sử trong gia đình có người
bị ung thư dạ dày cao gấp 1,33 lần so với người bình thường. Sự thừa cân của
cơ thể cũng là một yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư tâm vị. Người có
nhóm máu A có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc ung thư dạ dày [11],[15].
1.2. Giải phẫu dạ dày

1.2.1. Phôi thai học
Dạ dày xuất hiện vào tuần thứ 5 của quá trình phát triển phôi thai,
là sự giãn ra như hình quả trám của đoạn dưới ruột trước. Ở các tuần
tiếp theo, đoạn nở to này thay đổi hình dáng, vị trí và hướng xếp đặt


6

của nó. Những biến đổi này là do sự phát triển không đều của các đoạn
dạ dày cũng như sự thay đổi vị trí của các cơ quan xung quanh. Sự thay
đổi vị trí của dạ dày có thể giải thích bằng cách giả định nó quay xung
quanh theo trục thẳng đứng và chiều trước - sau.
Dạ dày quay 90 độ theo chiều kim đồng hồ theo trục dọc, làm cho
mặt trái của nó trở thành thành trước và mặt phải trở thành thành sau.
Trong quá trình quay của dạ dày nguyên thủy, mạc treo lưng phát triển
nhanh hơn so với mạc treo bụng, nên mạc treo lưng tạo thành mạc treo
trái và mạc treo bụng tạo thành mạc treo phải.
Lúc đầu, đầu trên và đầu dưới của dạ dày nằm trên một trục dọc
đứng thẳng. Trong quá trình phát triển, dạ dày tự quay theo hướng
trước - sau, làm cho đầu dưới hay phần môn vị di chuyển sang phải và
lên trên, trong khi đó đầu trên hay phần tâm vị di chuyển sang trái và
hơi chếch xuống dưới. Như vậy, khi dạ dày ở vị trí cố định cuối cùng
thì trục của nó sẽ chạy từ phía trên bên trái đến phía dưới bên phải [16].
1.2.2. Vị trí và liên quan
Dạ dày nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng
thượng vị trái.
- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở
dưới.
+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lồng ngực
qua vòm hoành như phổi và màng phổi trái, tim và màng tim. Thành

trước dạ dày liên quan với thùy gan trái.
+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước,
trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên
đại tràng ngang.
- Thành sau:
+ Phần đáy - tâm vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị
hoành gắn vào nên ít di động.


7

+ Phần thân vị: là thành trước của hậu cung mạc nối, qua đó dạ
dày có liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn lách, thận và
thượng thận trái.
+ Phần hang môn vị: nằm tựa trên mạc treo đại tràng ngang, qua
đó liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai hỗng tràng trên.
- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có cung động
mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết. Bờ cong nhỏ liên quan
với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
- Bờ cong lớn:
+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị
ngắn.
+ Đoạn có mạc nối lớn chứa cung động mạch bờ cong lớn.
Dạ dày liên quan với nhiều cơ quan xung quanh, sự chia sẻ trong
việc cung cấp máu từ các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đến các cơ
quan lân cận và hệ thống bạch huyết phong phú của dạ dày, tất cả tạo
nên những yếu tố thuận lợi cho những khối u từ dạ dày xâm lấn hoặc di
căn đến các cơ quan kế cận. Những cơ quan thường gặp là thực quản,
đại tràng, tụy, gan, lách... Đồng thời, khối u ở các cơ quan khác như

thực quản, tụy… cũng xâm lấn trực tiếp hoặc lan theo đường bạch
huyết đến dạ dày [17].
1.2.3. Hình thể ngoài
Dạ dày là 1 túi cơ có hình giống như chữ J, sức chứa trung bình là
1,5 lít và diện tích bề mặt niêm mạc là 750-850 cm 2. Là đoạn lớn nhất
của đường tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, dạ dày kéo dài từ phần tận
cùng thấp của thực quản ở đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải
của đường giữa để kết thúc ở tá tràng, ở phần phải của đốt sống thắt lưng
thứ nhất. Chỗ nối thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị, chỗ nối dạ


8

dày với tá tràng gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong, bờ cong lớn của dạ
dày là bờ dưới của dạ dày từ thực quản đến tá tràng, trái lại bờ cong nhỏ
lại là giới hạn trên của dạ dày. Bờ cong lớn di động tự do hơn bờ cong
nhỏ và có thể kéo dài xuống đến khung chậu [17], [18].

Hình 1.3. Hình thể dạ dày [17]
1.2.4. Hạch bạch huyết dạ dày
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các
nhóm sau [19]:
 Nhóm 1: Các hạch ở bên phải của tâm vị.
 Nhóm 2: Các hạch ở trái tâm vị.
 Nhóm 3: Các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ.
 Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn.
 Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.
 Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
 Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.

 Nhóm 8: Các hạch động mạch gan chung.
 Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
 Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.


9

 Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách.
 Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
 Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
 Nhóm 14: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa.
 Nhóm 15: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
 Nhóm 16: Các hạch cạnh động mạch chủ.

Hình 1.4. Hạch bạch huyết dạ dày [20]
Ngoài ra các tác giả Nhật Bản còn phân định mối liên quan giữa vị trí
ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng 16 nhóm hạch vùng
như sau [21]:
Bảng 1.1. Các chặng hạch trong ung thư dạ dày
Vị trí dạ dày
1/3 trên
1/3 giữa
1/3 dưới
Toàn bộ dạ dày

N1
1,2,3
3,4,5,6,1
3,4,5,6
1,2,3,4,5,

6

Chặng di căn
N2
N3
5,6,7,8,9,10,11 12,13,14
7,8,9,10,11,2
12,13,14
1,7,8,9
11,12,13,14,2,10
7,8,9,10,11,12 7,8,9,10,11,12

N4
15,16
15,16
15,16
15,16


10

1.2.5. Mạch máu của dạ dày
Động mạch
Cung cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng.
- Vòng mạch bờ cong nhỏ
Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên:
+ Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một
nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái, tới phần trên của bờ cong nhỏ, chia thành
hai nhánh trước và sau, sau đó đi xuống dọc bờ cong nhỏ, để nối với hai
nhánh tương ứng của động mạch vị phải.

+ Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng.
Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đi xuống phần môn vị
của bờ cong nhỏ thì chia làm hai nhánh, đi lên để nối với hai nhánh của động
mạch vị trái.
- Vòng mạch bờ cong lớn
Do hai động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái tạo nên.
+ Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng là một
nhánh của động mạch gan chung. Động mạch vị mạc nối phải chạy sang trái,song
song với bờ cong lớn, chạy lên trên nối tiếp với động mạch vị mạc nối trái.
+ Động mạch vị mạc nối trái tách ra từ động mạch lách trong rốn
lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, đi
xuống dưới song song với bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để cho
những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Vì chạy trong hai lá
khác nhau của mạc nối lớn nên ở chỗ tận cùng của hai động mạch vị mạc
nối phải và trái không thông nối trực tiếp với nhau.
- Các động mạch vị ngắn
Tách ra từ động mạch lách, qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần
trên bờ cong vị lớn.
- Động mạch vùng đáy vị và tâm vị
+ Nhánh thực quản, tách ra từ động mạch vị trái, đi ngược lên phía
thực quản cấp máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
+ Động mạch đáy vị sau, tách ra từ động mạch lách, đi trong dây
chằng vị hoành cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.
+ Động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị [17].


11

Tĩnh mạch
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong nhỏ

+ Tĩnh mạch vị phải đi ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thân
tĩnh mạch cửa.
+ Tĩnh mạch vị trái cũng đi ngược theo động mạch cùng tên, tới
nguyên ủy của động mạch, tiếp tục đi theo động mạch gan chung một đoạn để
tới đổ vào thân tĩnh mạch cửa.
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong lớn
+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên,
đến dưới tá tràng, vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh
mạch mạc treo tràng trên.
+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch cùng tên và đổ vào tĩnh
mạch lách.
- Các tĩnh mạch vị ngắn
Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về tĩnh mạch lách [17].
1.3. Giải phẫu bệnh học ung thư dạ dày
1.3.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở
vùng hang môn vị (60-70%), vùng bờ cong nhỏ (18-30%) và các vùng
khác ít gặp hơn như bờ cong lớn khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%,
UTDD toàn bộ chiếm từ 8%-10% [22],[23]. Theo những NC gần đây ở
Hoa Kỳ, Nhật Bản và châu Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ
dày (tâm phình vị) có xu hướng tăng đáng kể [9],[24],[25]. Tỷ lệ béo
phì, một yếu tố nguy cơ gây UTDD vùng tâm vị, ngày càng tăng;
cùng với việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạng nhiễm Helicobacter
Pylori; thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực phẩm, là
những yếu tố đã được chứng minh liên quan đến phát sinh UTDD


12

đoạn xa [24].

1.3.2. Đại thể
Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 týp [26]:
 Týp 1: Dạng polyp có giới hạn rõ
 Týp 2: Dạng polyp có loét ở trung tâm
 Týp 3: Dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh
 Týp 4: Dạng xơ đét
 Tương ứng các thể: sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể thâm nhiễm.
1.3.3. Vi thể
1.3.3.1. Phân loại của WHO (2000)
Bảng 1.2. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000 [9]
Típ mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô - u tuyến

8140/0

Ung thư biểu mô tuyến

8140/3

Típ ruột

8140/3

Típ lan tỏa

8144/3

Ung thư biểu mô tuyến nhú

8260/3

Ung thư biểu mô tuyến ống

8211/3

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

8480/3

Ung thư biểu mô tuyến nhẫn

8490/3

Ung thư biểu mô tuyến vảy

8560/3

Ung thư biểu mô tế bào vảy

8070/3

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

8041/3

Ung thư biểu mô không biệt hóa

8020/3

Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)

8240/3


13


14

1.4. Chẩn đoán ung thư dạ dày
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường rất nghèo nàn và không
đặc hiệu với các biểu hiện ấm ách, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng
vị không có chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi và chán ăn, gầy sút cân.
BN có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị
hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng
chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển [11],[15].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp X-quang dạ dày có thuốc cản quang
Đây là phương pháp kinh điển chẩn đoán ung thư dạ dày. Tổn thương dạ
dày sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng loạt. Hình ảnh X-quang
điển hình của ung thư dạ dày là: hình khuyết, hình cắt cụt tương ứng với thể
sùi; hình thấu kính tương ứng với thể loét; hình đám cứng, mất nhu động
tương ứng với thể thâm nhiễm. Chụp đối quang kép có thể phát hiện các tổn
thương dạ dày sớm hơn so với phim chụp dạ dày thông thường. Ngày nay Xquang dạ dày đã được thay thế bằng nội soi dạ dày chẩn đoán [11].
1.4.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết

Chẩn đoán ung thư dạ dày được khẳng định qua nội soi. Nội soi cho
phép biết được vị trí tổn thương, các hình ảnh đại thể qua nội soi như thể sùi,
thể loét, thể thâm nhiễm, thể loét - thâm nhiễm hoặc thể xơ đét. Qua nội soi
sinh thiết tổn thương để có kết quả mô bệnh học. Cùng với sinh thiết, nội soi
cho phép chẩn đoán 95% các trường hợp ung thư dạ dày [27],[28].
1.4.2.3. Tế bào học
Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán UTDD.
Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh phẩm như
rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải. Tuy nhiên
ngày nay phương pháp này ít được sử dụng.


15

1.4.2.4. Mô bệnh học
Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Mô bệnh học trước mổ
giúp chẩn đoán xác định. Mô bệnh học sau mổ giúp chẩn đoán chính xác
thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh. Từ đó các nhà lâm sàng có thể lựa chọn
hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh. Hiện nay, kỹ thuật nhuộm hóa mô
miễn dịch giúp xác định sự bộc lộ yếu tố phát triển biểu mô Her2 giúp định
hướng điều trị kháng thể đơn dòng.
1.4.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Phương pháp này có thể phát hiện khối u tại dạ dày, đánh giá mức độ
xâm lấn trước mổ và phát hiện di căn. CT scanner có ý nghĩa quan trọng phát
hiện các khối u đã có xâm lấn cơ quan xung quanh di căn hạch và di căn xa.
Độ chính xác trong việc đánh giá giai đoạn của CT scanner có thể thay đổi từ
25-86% [29],[30],[31].
1.4.2.6. Siêu âm và siêu âm nội soi
Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, di
căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.

Siêu âm nội soi là phương pháp chẩn đoán kết hợp nội soi tiêu hóa và
siêu âm đầu dò với tần số cao (7.5-12MHz) cho phép quan sát hình ảnh các lớp
của thành ống tiêu hóa, các hạch lân cận và tổ chức xung quanh. Do đó xác định
được mức độ xâm lấn của khối u vào thành dạ dày; tình trạng di căn hạch vùng.
Phương pháp này giúp chẩn đoán sơ bộ giai đoạn bệnh trước mổ [29].
1.4.2.7. Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch
rửa ổ bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá trực
quan khả năng cắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết.
1.4.2.8. Chụp PET scan
Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron. Đây là phương pháp ghi hình
rất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với các


16

chất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD.
Phương pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt là
phát hiện các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác chưa thể phát hiện được. Tuy nhiên, theo một số tác giả, PET có độ nhạy
hạn chế trong UTDD, đặc biệt với thể UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào
nhẫn, chỉ nằm trong khoảng 25 - 30% [29].
1.4.3. Xếp giai đoạn của ung thư dạ dày theo AJCC 2010
T (U nguyên phát)
TX

U nguyên phát không đánh giá được

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis

Ung thư biểu mô tại chỗ.

T1

U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc.

T1a

U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm.

T1b

U lan tới lớp dưới niêm mạc

T2

U lan tới lớp cơ

T3

U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc
mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận.

T4

U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh

N (Hạch bạch huyết vùng)
NX

Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn 1-2 hạch di căn

N2

Di căn 3-6 hạch di căn

N3

Di căn từ 7 hạch trở lên

N3a

Di căn từ 7- 15 hạch

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên