đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




Triệu hồng phong










Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi
lấy sỏi đờng mật chính








luận văn thạc sỹ y học

H Nội - 2008


Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y H Nội
[\




triệu hồng phong

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi
lấy sỏi đờng mật chính




luận văn thạc sỹ y học


Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60.72.07



Ngời hớng dẫn khoa học:
Gs.TS. H Văn quyết




H Nội - 2008

Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đo tạo Sau đại
học Trờng Đại học Y H Nội. Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa
Khu vực Phúc Yên đã cho phép v tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt

quá trình nghiên cứu v hon thnh luận văn ny.
Với lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thnh cảm ơn
GS.TS. H Văn Quyết - ngời thầy luôn tận tình dnh nhiều thời gian
hớng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu v hon thnh luận
văn ny.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn v chân thnh cảm ơn tới GS.TS. H
Văn Quyết, PGS.TS. Trần Bình Giang, TS. Trần Bảo Long, TS. Nguyễn
Đức Tiến, TS. Đỗ Tuấn Anh, TS. Nguyễn Khắc Đức đã tận tình giúp đỡ
tôi trong quá trình thực hnh lâm sng để thực hiện đề ti ny.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn chân thnh tới các Giáo s, Phó giáo s, Tiến
sĩ trong Hội đồng chấm luận văn. Các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu
cho tôi trong quá trình học tập v hon thnh luận văn ny.
Tôi xin chân thnh cảm ơn ton thể cán bộ khoa Phẫu thuật cấp
cứu bụng, khoa phẫu thuật Gan mật, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Việt Đức, tập thể khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập v hon thnh
luận văn ny.
Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ vô t, tận tình của các bạn đồng
nghiệp, những ngời đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin biết ơn những tình cảm chân thnh v sự giúp đỡ, tạo
điều kiện tốt nhất của những ngời thân trong gia đình v các bạn.
H Nội, ngy 31 tháng 12 năm 2008
Triệu Hồng Phong




lờI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn


Triệu Hồng Phong

Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1. Tổng quan tài liệu 3
1.1. Vài nét về phẫu thuật nội soi và phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. ở trong nớc 6
1.2. Giải phẫu đờng mật và sinh lý bài tiết mật 6
1.2.1. Giải phẫu đờng mật 6
1.2.2. Hình ảnh Xquang của đờng mật 9
1.2.3. Hình thái của đờng mật khi soi 11
1.2.4. Đặc điểm sinh lý bài tiết mật 12
1.3. Cơ chế hình thành sỏi mật 13
1.3.1. Sự hình thành sỏi cholesterol 13
1.3.2. Sự hình thành sỏi bilirubinate 13
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của đờng mật, gan và các tạng lân cận trong
bệnh lý sỏi mật 14

1.4.1. Tắc mật cấp tính 14
1.4.2. Tắc mật mãn tính 15
1.4.3. Viêm tụy do sỏi mật 15

1.5. Chẩn đoán sỏi OMC 15
1.5.1. Lâm sàng 15
1.5.2. Cận lâm sàng 16
1.5.3. Các phơng pháp chẩn đoán trong mổ 21
1.6. Các phơng pháp điều trị sỏi đờng mật chính 23
1.6.1. Mổ mở lấy sỏi đờng mật có hoặc không kèm theo dẫn lu Kehr 23
1.6.2. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngợc dòng. 23
1.6.3. Điều trị sỏi đờng mật chính qua phẫu thuật nội soi ổ bụng 25
Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 27
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27

2.2.1. Phơng pháp 27
2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu 28
2.2.3. Xử lý số liệu 39
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 40
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 40
3.1.1. Tuổi 40
3.1.2. Giới 41
3.1.3. Nghề nghiệp 41
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 42
3.2.1. Tiền sử mổ cũ 42
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 42
3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng 43
3.3. Phẫu thuật 45
3.3.1. Chỉ định 45
3.3.2. Chuyển mổ mở 47
3.3.3. Đờng vào lấy sỏi đờng mật chính 48

3.3.4. Cách lấy sỏi đờng mật chính 48
3.3.5. Chụp đờng mật trong mổ 49
3.3.6. Kết quả soi đờng mật trong mổ 49
3.3.7. Kết quả lấy sỏi đờng mật chính có hay không kèm cắt túi mật 50
3.3.8. Kết quả đóng kín OMC 50
3.3.9. Các tai biến 51
3.3.10. Thời gian phẫu thuật 51
3.3.11. Các biến chứng 51
3.3.12. Chăm sóc theo dõi và điều trị sau mổ 52
3.3.13. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến khi ra viện 53
3.4. Đánh giá kết quả sau mổ 54
3.4.1. Kết quả siêu âm và chụp Kehr lúc ra viện 54
3.4.2. Đánh giá kết quả sớm 54
Chơng 4. Bàn luận 56
4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 56
4.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp 56
4.1.2. Tiền sử mổ cũ 57

4.2. Bàn về chỉ định điều trị sỏi đờng mật chính 57
4.3. Bàn về kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính 59
4.3.1. Kỹ thuật đặt troca 59
4.3.2. Vấn đề bơm hơi ổ bụng 60
4.3.3. Đờng vào lấy sỏi 61
4.3.4. Cách lấy sỏi 66
4.3.5. Vấn đề đặt Kehr 68
4.3.6. Vấn đề cắt túi mật trong mổ nội soi lấy sỏi đờng mật chính 71
4.3.7. Các thăm dò cận lâm sàng đờng mật trong và sau mổ 72
4.4. Kết quả của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính 75
4.4.1. Chuyển mổ mở 75
4.4.2. Thời gian mổ 76

4.4.3. Thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính 79
4.4.4. Các tai biến và biến chứng 80
4.5. Kết quả sớm 80
Kết luận 82
Tài liệu tham khảo
Phụ lục



ch÷ viÕt t¾t

BN : BÖnh nh©n
CT : Chôp c¾t líp vi tÝnh (Computer Tomography Scanner)
ERCP : Chôp mËt tôy qua néi soi d¹ dµy t¸ trµng
ES : LÊy sái cã c¾t c¬ vßng Oddi
MRI : Chôp céng h−ëng tõ (Magnetic Resonnance Imaging)
NSMTND : Néi soi mËt tôy ng−îc dßng
OMC : èng mËt chñ
OTM : èng tói mËt
PTNS : PhÉu thuËt néi soi

Danh mục bảng

Bảng 3.1. Phân bố tuổi 40
Bảng 3.2. Phân bố về giới 41
Bảng 3.3. Phân bố về nghề nghiệp 41
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mổ cũ 42
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 42
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa 43
Bảng 3.7. Kích thớc OMC trên siêu âm 45

Bảng 3.8. Vị trí của sỏi đờng mật chính trên siêu âm 46
Bảng 3.9. Sỏi đờng mật chính và sỏi túi mật trên siêu âm 46
Bảng 3.10. Kích thớc và số lợng sỏi đờng mật chính trên siêu âm và CT 47
Bảng 3.11. Nguyên nhân chuyển mổ mở 48
Bảng 3.12. Đờng vào lấy sỏi 48
Bảng 3.13. Cách lấy sỏi 48
Bảng 3.14. Kết quả chụp đờng mật trong mổ 49
Bảng 3.15. Kết quả soi đờng mật trong mổ 49
Bảng 3.16. Kết quả lấy sỏi đờng mật chính có hay không kèm cắt túi mật.50
Bảng 3.17. Kết quả đóng kín OMC 50
Bảng 3.18. Các biến chứng 51
Bảng 3.19. Thời gian điều trị từ khi mổ nội soi đến lúc ra viện 53
Bảng 3.20. Kết quả chụp đờng mật qua Kehr 54
Bảng 3.21. Kết quả sớm 54
Bảng 4.22. Đặc điểm nghiên cứu về tuổi, giới, nghề nghiệp của một số tác giả 56
Bảng 4.23. Tiêu chuẩn lựa chọn đờng vào lấy sỏi của J. B. Petelin 61
Bảng 4.24. Kết quả lấy sỏi của một số tác giả 66
Bảng 4.25. Cách lấy sỏi 67
Bảng 4.26. Bảng tính thời gian các thì mổ của Lê Lộc 76


danh mục biểu đồ


Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới 41
Biểu đồ 3.3. Phân bố về nghề nghiệp 41
Biểu đồ 3.4. Kích thớc OMC trên siêu âm 45
Biểu đồ 3.5. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến lúc ra viện 53
Sơ đồ 3.1. Kết quả siêu âm và CT chẩn đoán trớc mổ 46

Sơ đồ 3.2. Đánh giá kết quả PTNS lấy sỏi đờng mật chính 55


danh mục hình

Hình 1.1. Kelling sử dụng kỹ thuật nội soi ống cứng 3
Hình 1.2. Sơ lợc giải phẫu đờng mật 9
Hình 1.3. Giải phẫu đờng mật trên Xquang 11
Hình 1.4. Các nhánh đờng mật trong gan 12
Hình 1.5. Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm 17
Hình 1.6. Chụp đờng mật qua da và qua nhu mô gan 19
Hình 1.7. Hình ảnh OMC qua chụp đờng mật ngợc dòng 20
Hình 1.8. Sỏi OMC trên CT-Scanner 20
Hình 1.9. Sỏi mật qua chụp cộng hởng từ 21
Hình 1.10. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngợc dòng 24
Hình 1.11. Sỏi kẹt Oddi làm căng phồng nhú Vate 25
Hình 2.12. Vị trí nhóm phẫu thuật 30
Hình 2.13. Dụng cụ mổ nội soi 32
Hình 2.14. Dụng cụ mổ mở 32
Hình 2.15. Vị trí đặt troca trên thành bụng 33
Hình 2.16. Đặt Kehr 36
Hình 2.17. Đặt Kehr 36
Hình 3.18. Hình ảnh sỏi OMC trên CT 44
Hình 4.19. Minh họa cách lấy sỏi qua ống cổ túi mật 62
Hình 4.20. Bộc lộ OMC 64
Hình 4.21. Mở OMC bằng dao điện 64
Hình 4.22. Lấy sỏi đờng mật chính qua chỗ mở OMC 65
Hình 4.23. Chụp đờng mật trong mổ 73
Hình 4.24. Khâu OMC 78
Hình 2.25. Khâu xong chỗ mở OMC 78

1
đặt vấn đề

Sỏi đờng mật là bệnh lý thờng gặp ở nhiều nớc trên thế giới cũng
nh ở Việt Nam. ở các nớc phơng Tây, phần lớn là sỏi cholesterol đợc
hình thành do rối loạn chuyển hoá, thờng gặp ở túi mật, còn sỏi OMC thờng
là thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi trong gan chiếm một tỷ lệ rất
thấp [75]. Tại Mỹ một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7%
dân số mắc bệnh sỏi mật, tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba
trong các trờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa [74], [75]
ở các nớc nhiệt đới nói chung và Việt Nam nói riêng, sỏi mật đợc
hình thành trong đờng mật do nguyên nhân nhiễm khuẩn là chủ yếu. Sỏi
thờng gặp ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống đờng mật [1], [3], [4],
[5], [7], [11], [12], nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn, đặc biệt sỏi
OMC phối hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao từ 73-91% [27], [28], [39].
Khoảng gần hai mơi năm nay, nhờ tiến bộ của khoa học công nghệ
cao đợc áp dụng trong chẩn đoán và điều trị nh: áp dụng của siêu âm, chụp
cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ trong chẩn đoán bệnh sỏi mật, nội soi
đờng mật trong mổ, siêu âm trong mổ, tán sỏi điện thuỷ lực, lấy sỏi theo
đờng xuyên gan qua da, nội soi can thiệp, phẫu thuật nội soi ổ bụng ở
nớc ta đã có những tiến bộ đáng kể. Đặc biệt trong điều trị sỏi đờng mật
chính, do sử dụng kỹ thuật công nghệ cao mà các kỹ thuật ít sang chấn ngày
càng đợc áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả điều trị cao nh: lấy sỏi
ngợc dòng qua nội soi đờng mật, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính
ngoài gan Bên cạnh đó, các biến chứng và tai biến của các phơng pháp
cũng đ
ợc đề cập tới nh: chảy máu, nhiễm trùng đờng mật ngợc dòng,
thủng tá tràng, viêm tụy và tử vong [2].

2
Phẫu thuật nội soi đờng mật chính để lấy sỏi đã đợc thực hiện từ 17
năm nay trên thế giới [26], và ở Việt Nam phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng
mật chính đợc áp dụng từ năm 1998 tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí
Minh và tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội năm 1999 có u điểm nổi bật là kỹ
thuật ít sang chấn, tôn trọng cấu trúc giải phẫu đờng mật, chống nhiễm
khuẩn ngợc dòng, đồng thời với việc lấy sỏi. Đã có một số báo cáo khoa học
về phẫu thuật sỏi đờng mật chính bằng nội soi [1], [4], [15].
Để góp phần nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lấy sỏi đờng mật chính có
hoặc không cắt túi mật qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu tổng kết để rút ra đợc những chỉ định cụ thể, những số liệu về kết
quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đờng mật chính với đề tài: "Đánh
giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính" nhằm hai
mục tiêu:
1. Nhận xét về ứng dụng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật
chính tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2003 đến tháng 10 năm
2008.


3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Vi nét về phẫu thuật nội soi v phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC
1.1.1. Trên thế giới
Phẫu thuật nội soi là một bớc ngoặt của ngành ngoại khoa. Phơng
pháp mổ nội soi là mọi quan sát về thao tác đợc thực hiện qua màn hình với
các dụng cụ mổ nội soi đa vào trong ổ bụng qua các lỗ nhỏ trên thành bụng.

Từ thời cổ đại và trung cổ các thầy thuốc đã từng có ý định sử dụng một
số dụng cụ nội soi để quan sát phía trong của một số cơ quan. Nhng từ thế kỷ
XIX nội soi mới thực sự phát triển nhờ có những phát minh của ngành vật lý
đó là: sự phát minh ra bóng đèn dây tóc của Thomas-Edison và sự phát triển
hệ thống thấu kính của ống soi những năm 1870-1880.
Ban đầu ngời ta quan sát ổ bụng trực tiếp qua ống kính với nguồn sáng
đốt nóng ở đầu ống soi, khó khăn nữa gặp phải là kỹ thuật bơm khí ổ bụng
cha phát triển để tạo ra khoảng trống thuận tiện cho quan sát và thăm khám.
- 1901, Kelling là ngời đầu tiên đã sử dụng nội soi bàng quang để soi
vào bụng chó.

Hình 1.1. Kelling sử dụng kỹ thuật nội soi ống cứng
(Nguồn www.laparoscopiaoggi.it/storia.html)

4
- 1910, HC. Jacobaeus thông báo trờng hợp nội soi ổ bụng trên ngời
bằng ống soi bàng quang mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng.
- Tiếp đó Kelling sử dụng nội soi trong việc chẩn đoán và thăm dò rộng
rãi, đã sớm nhận ra u điểm của phơng pháp này.
- Goetz (1918) và Veress (1938) đã chế tạo thành công kim bơm hơi ổ
bụng đặc biệt nhờ có bộ phận an toàn ở đầu kim, mà khi chọc qua thành bụng
đầu kim đợc che lại kịp thời tránh đợc tai biến nguy hiểm nếu chạm vào
mạch máu hay tạng. Cùng với sự phát triển của nguồn ánh sáng, kỹ thuật bơm
hơi cũng ngày càng đợc cải tiến và phát triển. Bơm hơi ổ bụng là yếu tố rất
quan trọng đóng góp cho thành công của thăm khám qua nội soi ổ bụng. Khí
bơm vào ổ bụng ban đầu là khí hơi, oxygen hay hơi nitơ. Đến năm 1924
Richard Jollinkfef ở Thụy Sỹ nhận thấy rằng CO
2
có thể là khí thích hợp nhất
để bơm hơi ổ bụng với nhiều u điểm, an toàn khi sử dụng, hấp thụ bởi phúc

mạc tốt hơn, ở nhiệt độ cơ thể bình thờng CO
2
khuếch tán vào máu gấp 34
lần nitơ có cùng thể tích.
Đầu những năm 1950, H. Frangenheim ở Konstanz (Đức) thực hiện nội
soi ổ bụng, ông đã cải tiến và sáng chế ra nhiều loại dụng cụ nội soi và đa ra
mẫu đầu tiên của máy bơm khí CO
2
hiện đại.
- Năm 1933 C. Ferenrs đã thực hiện PTNS gỡ dính ổ bụng lần đầu tiên.
- Năm 1941 Melver - Ngời đầu tiên áp dụng kỹ thuật soi đờng mật
bằng ống soi cứng đã hạ thấp tỷ lệ sót sỏi một cách đáng kể. Tuy nhiên còn
nhiều hạn chế với đờng mật trong gan.
- Năm 1957 Basil Hirshowitz đã chế tạo ra hệ thống ống soi mềm đem
lại một hy vọng lớn đối với y học.
- Cùng thời gian này giáo s Harod Hopkins đã có hai phát minh lớn
trong lĩnh vực nội soi đó là ống soi có thấu kính hình que và dẫn truyền ánh
sáng bằng cáp sợi thuỷ tinh, nhờ vậy ánh sáng đợc truyền qua nhiều gấp 80
lần so với hệ thống telescope cũ và cho những hình ảnh rõ nét, đẹp hơn và làm
giảm nhiều nguy cơ gây bỏng cho tổ chức.

5
- Và năm 1954 Hopkins cùng với ngời học trò là N.S Kapany đã mô tả
một ống soi mềm "fiberscope" ống soi này gồm một bó các sợi thuỷ tinh đồng
hớng cho phép dẫn truyền một hình ảnh đi theo trục thay đổi.
- Đến những năm 80, với sự ra đời của camera điện tử số hóa, hình ảnh
đợc đa lên màn hình rõ nét. Đây là yếu tố quan trọng thúc đẩy kỹ thuật nội
soi phát triển và trở thành một bớc ngoặt cho sự tiến bộ của PTNS nói chung
và PTNS ổ bụng nói riêng.
- Năm 1974 Takagi, Takekoshi (Nhật) là những ngời đầu tiên ứng

dụng ống soi mềm để soi đờng mật ngợc dòng cho phép chẩn đoán và mở ra
một phơng pháp lấy sỏi mới nhờ nội soi. Sau đó hàng loạt các tác giả ở các
trung tâm khác đã áp dụng và phát triển kỹ thuật này.
- Năm 1985 Erick Mỹhe (Đức) là ngời thực hiện thành công đầu tiên ca
cắt túi mật qua nội soi ổ bụng và đã công bố trên Langenbecks Arch Chir 1986
[56], [59], [60], [63].
- Năm 1987 tại Pháp P. Mouret là ngời thực hiện thành công đầu tiên ca
cắt túi mật qua nội soi ổ bụng có sự hỗ trợ của vidio, mở ra một thời đại mới
trong điều trị phẫu thuật.
- Năm 1991 phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính lần đầu tiên
đợc tiến hành tại Brisbane Australia [26]. Cũng trong năm này Petelin J B
công bố nghiên cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đờng mật
chính [61], [62].
Sau đó rất nhiều tác giả khác đã nhanh chóng nghiên cứu và áp dụng
việc lấy sỏi đờng mật qua nội soi. Kết hợp với nội soi thăm dò đờng mật
bằng ống soi mềm đã hạn chế đợc sỏi sót rất nhiều.
Khó khăn chính của PTNS lấy sỏi đờng mật chính là kỹ thuật lấy sỏi
và kỹ thuật đặt Kehr khâu OMC. Hiện nay cùng với sự ra đời của phơng pháp
nội soi đờng mật trong mổ và siêu âm trong mổ, kết hợp sử dụng các phơng

6
tiện lấy sỏi nh giỏ Dormia, Sonde Fogaty, kìm Mirizzi với các độ cong khác
nhau đã giúp cho việc lấy sỏi đờng mật một cách tối đa làm hạ thấp tỷ lệ sót
sỏi. Đặc biệt với sự kết hợp kỹ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực hoặc lazer
trong khi soi đờng mật giúp cho việc điều trị sỏi trong gan đã nâng cao chất
lợng điều trị.
1.1.2. ở trong nớc
- Phẫu thuật nội soi đợc áp dụng đầu tiên ở Bệnh viện Chợ Rẫy năm
1992 và ở Bệnh viện Việt Đức năm 1993.
- Năm 1998, Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh đã tiến hành mổ nội

soi lấy sỏi đờng mật chính. Cũng trong năm này tác giả Nguyễn Đình Song
Huy đa ra áp dụng mổ nội soi lấy sỏi đờng mật chính bằng phơng pháp
nâng thành bụng, phơng pháp này khắc phục nhợc điểm xì khí CO
2
khi sử
dụng Mirizzi để lấy sỏi và các chống chỉ định của PTNS có bơm hơi ổ bụng
[31]. Đến nay phẫu thuật nội soi đã và đang phát triển ở nhiều cơ sở ngoại
khoa trong cả nớc nh: năm 1999 tại Bệnh viện Đại học Y dợc TP Hồ Chí
Minh và Bệnh viện Việt Đức Hà Nội Theo Nguyễn Đình Song Huy, từ
tháng 11/1998 đến tháng 6/1999 bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện 25 trờng
hợp lấy sỏi đờng mật chính bằng phẫu thuật nội soi [31]. Tại Bệnh viện Việt
Đức cho tới nay đã thực hiện khoảng hơn 100 ca lấy sỏi đờng mật chính
bằng phẫu thuật nội soi [14].
1.2. Giải phẫu đờng mật v sinh lý bi tiết mật
1.2.1. Giải phẫu đờng mật [65]
Đờng mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là một hệ thống
ống vi thể không có thành riêng mà giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế
bào gan tiếp giáp với nhau. Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật rồi
đợc dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thùy gan. Tiểu quản mật là

7
đờng mật bé nhất có thành riêng đợc giới hạn bởi các tế bào biểu mô mật
tiếp theo tiểu quản mật là ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa, các ống gian tiểu
thùy tập trung lại thành các ống mật hạ phân thùy, phân thùy, cuối cùng thành
các ống gan phải và trái.
Đờng mật ở cuống gan: ống mật phân thùy trong gan tập hợp thành
các ống gan phải và trái rồi ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan. Sau đó ống gan
phải và ống gan trái hợp nhau lại thành ống gan chung. Chiều dài ống gan trái
trung bình 1,7cm dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9cm) [10].
ống gan chung đợc giới hạn từ chỗ hợp lại của ống gan phải và ống

gan trái đến phía trên chỗ đổ vào của ống túi mật. ống gan chung đi xuống
dới hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. ống gan chung có chiều dài
thay đổi từ 2 - 4cm và có đờng kính khoảng 5mm.
Chiều dài OMC thay đổi từ 5 đến 15cm [65] phụ thuộc vào vị trí đổ vào
của ống túi mật, đờng kính ống mật chủ khoảng 5 - 6mm đợc chia làm 4
đoạn: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng đoạn tụy và đoạn trong thành tá
tràng (đoạn thành của OMC).
Đờng kính OMC có thể lớn hơn kích thớc bình thờng trên những
bệnh nhân đã cắt túi mật.
ống mật chủ nằm giữa hai lá của mạc nối nhỏ, phía trớc của tĩnh mạch
cửa, bên phải của động mạch gan đi sau đoạn ruột tá tràng trong một rãnh phía
sau đầu tụy, và đi tiếp xuống đoạn II tá tràng. ống chạy chéo qua thành giữa
sau tiếp nối với ống tụy chính để tạo thành bóng Vater. Bóng Vater làm cho
một phần niêm mạc ruột lồi vào trong lòng tá tràng tạo nên một núm gọi là
núm tá (nhú tá tràng). Khoảng 10 - 15% ống mật và ống tụy đổ riêng rẽ vào tá
tràng. Đoạn OMC đổ vào tá tràng đợc bao bọc xung quanh bởi các sợi cơ dọc
và các sợi cơ vòng xuất phát từ cơ thành ruột, đợc gọi là cơ thắt Oddi [65].

8
ống gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ đợc gọi là đờng
mật chính.
Túi mật hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của thùy gan
phải, dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50cc. Túi gồm 3 phần: đáy,
thân và cổ.
- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dới gan
- Thân túi mật chạy chếch lên trên, ra sau và sang trái.
Mặt trên dính vào gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng, mặt dới và hai bờ
bên có phúc mạc che phủ [65].
- Cổ túi mật: hai đầu hẹp, cong lên trên và ra trớc, rồi quặt đột ngột ra
sau và xuống dới, ở giữa phình tạo thành bể con.

ống túi mật nối cổ túi mật với OMC, ống túi mật dài khoảng 3cm,
đờng kính 3mm trong lòng có van xoắn gọi là van Heister [65]. Túi mật đợc
cấp máu bởi động mạch túi mật, là một nhánh của ngành phải của động mạch
gan riêng, nhánh này là một động mạch lớn, ngoằn nghèo và có nhiều thay đổi
bất thờng về giải phẫu.
Tĩnh mạch túi mật thờng đổ vào mặt trớc thân tĩnh mạch cửa phải.
- Phần dới của OMC đợc cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá
tụy trên sau. Phần trên của OMC và các ống gan, ống túi mật, đợc cấp máu
bởi các nhánh nhỏ của các động mạch túi mật, của động mạch gan riêng và
ngành phải của động mạch gan.
+ Các ống mật ở trong gan đợc cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của các
nhánh trong gan của động mạch gan.
Các tiểu động mạch từ phần trên OMC và từ các ống gan đổ vào những
tĩnh mạch cửa phụ nhỏ ở trong cuống gan.

9



Túi mật
ống gan

phải trái
Tá nhú lớn
Bón
g
Vater
p
hễu
Đá

y
Thân
ống mật chủ
ống túi mật
cổ
ống tuỵ
ốn
g

g
an chun
g

Khúc hai tá tràn
g
Phần thẳn
g
Phần xoắn
Các lỗ tu
y
ến
Hình 1.2. Sơ lợc giải phẫu đờng mật [65]
1.2.2. Hình ảnh Xquang của đờng mật
Hình ảnh Xquang của đờng mật đã đợc các tác giả nghiên cứu. Năm
1950 Tôn Thất Tùng đã phối hợp Xquang và mô hình nghiên cứu cách phân
chia của những ống mật bị giãn do sỏi mật hay do viêm đờng mật [46], [47].
1.2.2.1. ống gan phải
ống gan phải đợc tạo thành từ ống phân thùy trớc và ống phân thùy
sau trên hình ảnh Xquang ống mật phân thùy sau thấy thờng xuyên và rõ hơn
ống mật phân thùy trớc, vì thế Couinaud coi ống mật này tiếp tục hớng đi

của ống gan phải.
ống mật phân thùy sau thờng đi theo một đờng ngang và đợc tạo
thành từ ống mật hạ phân thùy VI, VII.

10
Trên phim chụp thẳng, ống hạ phân thuỳ VI đợc nhận ra dễ dàng do
đờng đi thẳng của nó, thêm nữa ống VI cùng trên một bình diện với ống gan
trái và ống hạ phân thùy II. Trong gan phải, các ống mật thờng có một hớng
chung song song với hớng của ống VI ở phần mặt dới gan. ống VII rất khó
nhận thấy trên phim chụp thẳng, trong 3% trờng hợp ngời ta thấy ống VII
theo một vòng cung từ sau ra trớc.
Quai Hiorstio là hình ảnh của ống mật phân thùy sau chèo qua tĩnh mạch
cửa gan phải hay tĩnh mạch cửa của phân thùy sau từ sau ra trớc [32], [47].
ống mật phân thùy trớc đợc tạo thành từ ống hạ phân thuỳ V và ống
hạ phân thuỳ VIII, cũng dễ nhận thấy trên phim chụp thẳng, nó chuyển từ vòm
gan xuống ống gan phải. ống hạ phân thuỳ V rất khó thấy, thờng ngời ta
chỉ thấy hai ống hợp lại thành một ống trớc khi đổ vào ống gan phải.
Trên phim chụp nghiêng, Roux là ngời đầu tiên cho biết hệ thống
đờng mật gan phải ở sau hệ thống đờng mật gan trái. Trên một phim
nghiêng ngời ta thấy trớc hết là ống gan phải ở trên hớng đi của ống mật
chính và nhận ra ống VI nhờ hớng đi của nó từ chỗ chia đôi của ống gan
chung đến góc phải của gan. ống mật phân thùy trớc có hai nhánh sau đi từ
cột sống ra trớc.
Trên phim Xquang, ống mật gan phải rất ngắn và có nhiều bất thờng
về giải phẫu, nên không có giá trị về mặt phẫu thuật.
1.2.2.2. ống gan trái
ống gan trái đợc tạo thành từ các ống mật của phân thùy IV và các hạ
phân thùy II, III. ống gan trái tiếp hớng đi của ống gan chung, khác với ống
gan phải, ống gan trái có giá trị đặc biệt về mặt phẫu thuật vì ít có bất thờng
về giải phẫu và có chiều dài đáng kể có thể dùng ống này để nối với ruột non.

Trên phim chụp, ống mật chính, ống gan trái và ống mật hạ phân thùy II
cùng ở trên một vòng cong.

11
Trên phim chụp thẳng hệ thống đờng mật gan phải và trái trùm lên
nhau ở xung quanh trục của gan đi từ góc phải của bờ tim đến góc chia đôi
của tĩnh mạch cửa.
ống mật hạ phân thùy II hẹp và dài hơn ống mật hạ phân thùy III, nó đi
từ bờ phải của đốt sống thứ 12 qua bên trái, ở một vị trí cao hơn ống mật hạ
phân thùy III, hai ống này cách nhau khoảng một đốt xơng sống và hai ống
này đổi chiều nhau bằng vòng cong của chúng, ống II hơi cong, vòng lõm
hớng xuống dới, ống III cong nhiều hơn và vòng lõm hớng lên trên ống
mật phân thùy giữa thờng thấy trên phim nh một ống đi từ dới lên vào
ống gan trái, bên phải chỗ gặp nhau của ống hạ phân thuỳ II và ống hạ phân
thùy III.
ống mật phân thùy lng ít khi thấy rõ, nó là một hay hai ống nhỏ đi từ
trên xuống dới vào ống gan trái.

Hình 1.3. Giải phẫu đờng mật trên Xquang [32]
1.2.3. Hình thái của đờng mật khi soi
Năm 1961, Schein, Stern và Tacobson đã mô tả lần đầu tiên hình dạng
bên trong của các ống mật lúc đa ống soi vào trong lòng ống mật [2]. ống
mật nói chung là một ống nhẵn đều, niêm mạc màu trắng ngà hay hồng nhạt,
với nhiều mạng lới rất rõ của các mạch dới niêm mạc ở ngã ba của đờng
mật ngời ta thấy trên trần chỗ chia đôi của ống mật chính có một cựa thẳng

12
đứng dài từ 8 - 11mm, rộng từ 2 - 4mm chỗ chia đôi của ống mật chính bị
thành trớc của thùy vuông che khuất. Phía trên cựa này trong 15% trờng
hợp ngời ta thấy lỗ vào của một ống mật khác sâu từ 2 - 4mm.

Hình 1.4. Các nhánh đờng mật trong gan [2]
1.2.4. Đặc điểm sinh lý bài tiết mật [19], [38]
Đờng mật có vai trò dẫn mật từ gan xuống ta tràng và điều hòa lu
lợng mật. Trung bình gan tiết ra từ 700 - 800ml mật trong 24h. Mật này có
màu vàng tơi, trong, hơi quánh, một phần đợc giữ lại và cô đặc ở túi mật
nên có màu sẫm hơn và quánh hơn. Túi mật và cơ Oddi, cơ Lusken tham gia
vào việc tống mật xuống tá tràng, túi mật bình thờng chứa khoảng từ 30 -
50ml mật khi có hiện tợng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn. Thành phần
của mật có các chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật và một số chất khác.
Bình thờng pH của mật gần trung tính, nó vào khoảng 6,6 - 7,6, khi có ứ
đọng hoặc nhiễm khuẩn pH của dịch mật sẽ giảm xuống do xuất hiện nhiều
axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi. áp lực đờng
mật trung bình (đo tại OMC) bằng phơng pháp kế caroli là 10-15 cmH
2
O [8],
ở những bệnh nhân tắc mật áp lực đờng mật tăng cao lên tới 20-30 cmH
2
O
hoặc hơn nữa.

13
1.3. Cơ chế hình thnh sỏi mật
Sỏi bilirubinate và sỏi cholesterol là hai loại sỏi hay gặp nhất. Sỏi
cholesterol thờng gặp trong bệnh lý sỏi túi mật và gặp nhiều ở những ngời
sống tại các nớc phát triển, sỏi bilirubinate thờng gặp ở đờng mật chính và
đờng mật trong gan, sỏi này có liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh
trùng, sỏi hay gặp ở các nớc đang phát triển [7], [8], [17], [20], [30].
1.3.1. Sự hình thành sỏi cholesterol
Gọi là sỏi cholesterol khi thành phần này chiếm hơn 50% [8], [27]. Tỷ

lệ cholesterolkitin, lecitin và nớc trong dịch mật thay đổi tạo môi trờng
thuận lợi cho sự hình thành sỏi cholesterol. Bình thờng tỷ lệ giữa cholesterol
từ 1/20-1/30 thì các axit mật đủ khả năng kéo cholesterol và lecitin vào dạng
micelles. Khi tỷ lệ này giảm xuống 1/13 do cholesterol và lecitin tăng, axit
mật giảm, cholesterol sẽ biến thành dạng kết tinh và kết tủa tạo thành sỏi [8].
Sỏi cholesterol hay gặp ở ngời béo, ngời đái đờng, thiểu năng giáp trạng, phụ
nữ có thai có cholesterol trong máu tăng cao gây ra cholesterol tăng cao trong mật.
Tình trạng viêm túi mật, viêm ống mật tạo ra sự thay đổi thành phần
của dịch mật hoặc gây ứ đọng dẫn đến mất đồng bộ các muối mật nên không
tạo đợc micelles, làm tăng hấp thu trở lại các muối mật và làm giảm sự hòa
tan cholesterol nên sỏi hình thành [8], [20], [27].
1.3.2. Sự hình thành sỏi bilirubinate
Gọi là sỏi bilirubinate khi thành phần này chiếm hơn 50% [8], [39]. Sỏi
đợc hình thành do bilirubine tự do kết hợp với ion canxi. Nhiễm khuẩn
đờng mật do vi khuẩn trực tiếp từ đờng ruột lên hoặc do giun đũa mang theo
lên đờng mật tạo điều kiện cho loại sỏi này hình thành.
Vi khuẩn thờng gặp nhất là E.coli [44], chúng sản sinh ra
glucuronidase (ngoại sinh), chất này có tác dụng phá vỡ sự kết hợp của

14
bilirubine làm tăng thành phần bilirubine tự do, bilirubine tự do kết hợp với
ion canxi tạo thành sỏi bilirubinate canxium. Ban đầu chỉ là những sỏi vụn
hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua cơ thắt Oddi xuống tá tràng nhng nếu quá trình
trên xảy ra liên tục và thờng xuyên thì những sỏi vụn kết hợp lại tạo thành sỏi
viên. Sỏi đợc hình thành có thể là một viên hoặc nhiều viên, đôi khi đóng
khuôn theo OMC hoặc các ống mật trong gan. Sỏi gây tắc mật, nhiễm trùng
đờng mật làm giảm pH dịch mật là điều kiện thuận lợi cho việc hình thành
sỏi [15], [16], [17], [18], [76]. Vì vậy mục tiêu của phẫu thuật là phải lấy hết
sỏi, giải phóng và tránh ứ đọng trong hệ thống đờng mật. Mục tiêu này có
thể đạt đợc với sỏi đờng mật ngoài gan và vẫn còn là khó khăn đối với sỏi

trong gan.
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của đờng mật, gan v các tạng
lân cận trong bệnh lý sỏi mật
1.4.1. Tắc mật cấp tính
Kích thớc gan lớn hơn bình thờng, gan màu nâu xen lẫn những chấm
xanh do ứ mật, túi mật căng to thành dày phù mọng, có trờng hợp túi mật
căng to tới tận mào chậu bên phải mà trên lâm sàng thăm khám đợc.
OMC giãn to: mở OMC, dịch mật đen đục lẫn với mủ và bùn mật trào
ra với áp lực mạnh, niêm mạc đờng mật phù nề dễ chảy máu. Gan, túi mật và
OMC có thể nhỏ lại ngay sau khi giải phóng bít tắc. Trong các tiểu thùy,
nhiều tế bào gan thoái hóa mỡ có bào tơng sáng, nhân nhỏ, ái kiềm, không
còn rõ các chi tiết của hạt nhân. Vùng gan thoái hóa mỡ thờng liền kề với
những ống gan chứa sỏi. Biểu mô trụ của niêm mạc đờng mật bị huỷ hoại
từng vùng hoặc bị huỷ hoại rộng, phần còn lại bị ép dẹt trên bề mặt bị phủ một
lớp bùn mật mỏng.
Lớp dới niêm mạc xơ hóa, ngấm bạch cầu đơn nhân, tuyến nhầy tăng
sản thành chùm xen kẽ với những mao mạch dày, lòng hẹp.