Nghiên cứu độ vững cơ sinh học và đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân bằng đinh metaizeau

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy không vững đầu dưới hai xương cẳng chân thường gặp do nhiều
nguyên nhân, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông và tai nạn lao động là
chủ yếu.
Đây là loại gãy khó điều trị do vùng này có nguồn máu nuôi dưỡng nghèo
nàn, phần mềm bao bọc chủ yếu là gân và da … Vì thế không chỉ có tổn thương
gãy xương phức tạp mà tổn thương phần mềm cũng nặng nề và nếu điều trị
không tốt sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp cổ chân.
Để điều trị các gãy không vững, phức tạp đầu dưới hai xương cẳng
chân thì những phương pháp kinh điển như điều trị bảo tồn với kéo liên tục,
nắn chỉnh kín và bó bột đùi cẳng bàn chân của Bohler, bột ôm gối của
Sarmiento từ trước đến nay vẫn được sử dụng là không thích hợp. Nếu sử
dụng cố định ngoài thì có nhược điểm cố hữu là nhiễm trùng chân đinh, cồng
kềnh…...Hiện nay đối với gãy không vững đầu dưới xương chầy, di lệch lớn
và gãy phức tạp thì việc điều trị bảo tồn gặp nhiều khó khăn và đa số các tác
giả đều chủ trương điều trị bằng phẫu thuật kết xương nẹp vít, nẹp khóa hoặc
đóng đinh nội tủy với mục đích cố định ổ gãy vững chắc, tạo điều kiện săn
sóc tại chỗ vết thương và giúp cho bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm,
hạn chế các biến chứng do phải bất động lâu.
Nhưng với những trường hợp gãy không vững đầu dưới hai xương cẳng
chân, khi mà kết xương nẹp vít hoặc đinh nội tuỷ có chốt không thể phát huy
tốt khả năng của nó thì vấn đề đặt ra là có phương pháp nào khác ngoài những
phương pháp kinh điển như: cố định ngoài, kéo liên tục, bó bột..v.v... mà vẫn
đáp ứng được các yêu cầu phục hồi tốt về giải phẫu và cố định vững chắc ổ
gãy nhưng lại tập phục hồi chức năng sớm. Phương pháp nắn chỉnh kín và kết
xương bằng đinh đàn hồi Métaizeau đã được xem xét lựa chọn và áp dụng
trong nhiều trường hợp nhờ một số đặc tính ưu việt của nó. Những ưu điểm


2

của phương pháp là ít cơ nhiễm trùng, bảo vệ tối đa nguồn nuôi dưỡng ổ gẫy.
Đồng thời, những vi cử động (mini movement) tại ổ gẫy do tính chất đàn hồi của
đinh, có tác dụng kích thích hình thành cầu can, giúp xương liền nhanh chóng và
vững chắc trong khi các khớp trên và dưới ổ gãy không cần phải bất động.
Năm1990, De La Caffinière đã công bố kết quả nghiên cứu điều trị điều
trị các trường hợp gãy hành xương và đầu xa của xương chầy bằng đóng
chùm đinh đàn hồi dưới màn tăng sáng. Về cơ bản phương pháp đóng đinh
đàn hồi của Carffinier vẫn dựa trên nguyên lý 3 điểm tì và đối xứng để tạo ra
sự cân bằng lực làm ổn định ổ gãy nhưng tác giả nhấn mạnh việc chốt khóa
đầu xa của đinh vào phần xương xốp của đầu xương. Ứng dụng phương pháp
này, tại Việt nam từ tháng 4/ 1996 đến tháng 3/ 2003, Nguyễn Thái Sơn cùng
cộng sự khoa CTCH Bệnh viện Xanh pôn Hà nội đã dùng đinh Metaizeau để
điều trị cho 28 BN gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân. Kết quả 100% số bệnh
nhân liền xương, trong đó kết quả phục hồi chức năng tốt đạt 82,1%, khá
14,3%, trung bình 3,6% và không có kết quả kém. [9]. Tại thời điểm đó, các
bệnh nhân đều không kết xương mác do đó sau mổ vẫn phải bó bột một thời
gian từ 6-8 tuần. Tuy nhiên qua theo dõi số bệnh nhân này, chúng tôi thấy có
những hạn chế về kết quả nắn chỉnh và khả năng cố định vững chắc ổ gãy đầu
dưới xương chầy. Việc kết hợp xương ổ gãy xương mác bằng nẹp vít đã khắc
phục được những vấn đề về kết quả phục hồi giải phẫu và làm vững thêm ổ
gẫy xương chầy. Xuất phát từ những lý do nêu trên, chúng tôi triển khai đề tài
“Nghiên cứu độ vững cơ sinh học và đánh giá kết quả điều trị gãy đầu
dưới hai xương cẳng chân bằng đinh Metaizeau”.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:
1. Khảo sát độ vững sinh cơ học trên mô hình kết xương bằng đinh
Metaizeau.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy không vững đầu dưới hai xương cẳng
chân phẫu thuật kết xương bằng đinh đàn hồi.

3
1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân
Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác chịu sức nặng
của cơ thể, trong đó vai trò chịu lực chủ yếu là của xương chày, xương
mác đóng vai trò tạo cân bằng lực cho cổ bàn chân, nếu mất xương mác sẽ
làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là thoái hóa cổ chân và khớp gối
sớm.Trong điều trị gẫy hai xương cẳng chân, mà đường gẫy xương mác
không ảnh hưởng tới khớp cổ chân, thì chỉ cần kết hợp xương chày. Khi
xương chày lệch trục trên 10 độ thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh
hưởng (khớp gối và khớp cổ chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy không
đều, cử động các khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hoá khớp, đi lại, lao
động khó khăn . Khi chấn thương nếu mặt khớp lệch 1mm thì khả năng chịu
lực của khớp cổ chân giảm từ 20 % - 40% [19]. Điều trị gẫy hai xương cẳng
chân nhất là với xương chày, cho dù ở bất cứ một phương pháp nào cũng cần
phải lấy lại được trục chuẩn của xương chày, để tránh các biến chứng về sau.
1.1. Xương cẳng chân
Cẳng chân gồm hai xương, xương chày là xương chính, nằm phía trước
trong và xương mác là xương phụ nằm phía sau ngoài (hình 1.1). Xương chày
là xương chịu lực tỳ nén chính của cơ thể (9/10). Do vậy khi gãy hai xương
cẳng chân (2 XCC), quan trọng là việc chỉnh trục và cố định ổ gãy xương
chày, còn ổ gãy xương mác trong nhiều trường hợp không cần cố định.
Xương chày hơi cong hình chữ S, phía trên cong ra ngoài và ở dưới cong vào
trong, đoạn trên to, dưới nhỏ và có hình lăng trụ tam giác ở đoạn 2/3 trên
(2/3T), xuống đến 1/3 dưới (1/3D) thì đổi thành hình lăng trụ tròn. Chỗ nối
tiếp 2/3T và 1/3D là điểm yếu của xương chày nên dễ gãy [14], [18].


4

Hình 1. Giải phẫu 2 xương cẳng chân

Xương chày gồm 3 mặt: mặt trong, mặt ngoài, mặt sau và 3 bờ: bờ
trước (mào chày), bờ trong và bờ ngoài. Mặt trong và mào chày ở ngay dưới
da lên khi gãy xương dễ chọc thủng da thành gãy hở. Ống tuỷ xương chày


5
không đều, ở giữa nhỏ, 2 đầu rộng. Xương chày thay đổi hình dạng từ trên
xuống dưới, do vậy khả năng chịu lực khác nhau. Hình lăng trụ tam giác làm
cho xương chịu lực uốn bẻ tốt hơn lực xoắn vặn.
Xương mác là một xương dài thân mảnh, 2 đầu phình to. Đầu trên là
chỏm xương mác, có thần kinh hông khoeo ngoài vắt qua, dễ bị tổn thương
khi gãy xương mác ở vị trí này. Xương mác xoắn vặn từ sau vào trong, cách
đầu dưới khoảng 6 - 8 cm, đây là chỗ yếu của xương, nếu khi gãy thường gãy
ở vị trí này [10]. Đầu dưới xương mác phình to thành mắt cá ngoài, kết hợp
với đầu dưới xương chày tạo thành mộng chày mác.
Hai xương chày – mác tiếp giáp với nhau ở hai đầu bằng hai khớp bán
động, với nhiều dây chằng chắc chắn. Khi gãy một xương chày thì việc nắn
chỉnh di lệch thường khó hơn gãy cả hai xương. Khi gãy 2 XCC, xương mác
thường liền nhanh hơn, đôi khi gây cản trở sự liền xương chày [10], [18].
2. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân liên quan đến gãy xương và
điều trị
Khớp cổ chân (hay khớp sên - cẳng chân) là khớp liên kết giữa đầu dưới
xương cẳng chân với xương sên. Khớp cổ chân bao gồm các thành phần sau:
2.1. Đầu dưới xương chày
Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và
phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn
hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt
ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá

trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua.
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.


6
2.2. Đầu dưới xương mác
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá
ngoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị
gãy. Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1cm.
Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên
khớp sợi chày mác (Syndesmosis).
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên.
Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.

Hình 2. Đầu dưới hai xương cẳng chân [7]
2.3. Hệ thống dây chằng và bao khớp
2.3.1. Bao khớp
Bao khớp bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên
dày lên thành các dây chằng.
2.3.2. Hệ thống dây chằng quanh khớp cổ chân
- Dây chằng bên trong : còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp.
+ Lớp nông xoè rộng, hình quạt bắt đầu từ mắt cá trong tỏa xuống
dưới tới bám tận vào xương sên, xương gót và xương thuyền.


7
+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy
ngang bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.

Hình 3. Hệ thống dây chằng bên trong khớp(dây chằng Delta )[18]

- Các dây chằng bên ngoài:
+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước
ngoài của xương sên.
+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài
xương sên.
+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.

Hình 4. Hệ thống dây chằng bên ngoài[18]


8
- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương
chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.
+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từ
mắt cá sau đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên,
dây chằng ngang ở dưới.
+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của
xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt.

Hình 5. Hệ thống dây chằng chày mác dưới

Hình 6. Hệ thống dây chằng chày mác dưới [18]


9
2.4. Liên quan vùng cổ chân
* Động mạch
+ Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh tận của động mạch
khoeo, đi qua bờ trên màng liên cốt vào khu cẳng chân trước và đi xuống theo

đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi
chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thành động mạch mu chân. Ở
cổ chân động mạch mu chân tách ra nhánh mắt cá trong và nhánh mắt cá
ngoài. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh mắt cá trong của động mạch
chµy sau và nhánh mắt cá ngoài của động mạch mác tạo thành vòng động
mạch quanh mắt cá. Tùy hành theo động mạch chày trước là tĩnh mạch chày
trước và dây thần kinh chày trước.
+ Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo, đi từ
bờ dưới cơ khoeo chạy vào khu cẳng chân sau, tới một phần ba dưới cẳng
chân thì đi hơi chếch vào trong và chia làm hai ngành tận là động mạch gan
chân trong và động mạch gan chân ngoài. Động mạch nằm giữa hai lớp cơ
nông và sâu của khu cẳng chân sau. Cùng đi với động mạch có hai tĩnh mạch
chày sau, thần kinh chày sau nằm ngoài động mạch. Động mạch tách ra
nhánh mắt cá trong nối với động mạch mắt cá trước trong của động mạch
chày trước và các động mạch cổ chân trong của động mạch mu chân tạo thành
mạng mạch mắt cá trong.
+ Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau độ 2 - 3cm dưới cơ
khoeo. Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, rồi đi sâu vào
giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân nằm sau khớp chày mác
và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Động mạch tách ra nhánh nối với
động mạch chày sau và các nhánh sau ngoài nối với động mạch mắt cá trước
ngoài của động mạch chày trước.


10

Hình 7. Hệ thống động mạch vùng cổ chân
* Tĩnh mạch
+ Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong
cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trước

mắt cá trong 1 - 2cm, dọc theo phía trong cẳng chân, gối và đùi rồi đổ vào
tĩnh mạch đùi ở 3cm dưới dây chằng bẹn. Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh
mạch của bàn chân bị chấn thương và nên bảo tồn nếu có thể.
+ Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân
và tĩnh mạch mu ngoài ngón út. Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt cá
ngoài, theo bờ ngoài của gân gót, rồi đi chếch dần vào giữa mặt sau cẳng chân
lên vùng khoeo, chọc qua mạc khoeo đổ vào tĩnh mạch khoeo.
* Thần kinh
Thần kinh vùng cổ chân: có các nhánh tận của thần kinh hiển ở trong,
nhánh gót trong của thần kinh chày đi xuống ở sau mắt cá trong, các ngành


11
tận của thần kinh mác nông ở trước ngoài, các nhánh gót ngoài và nhánh tận
của thần kinh bắp chân vòng qua sau mắt cá ngoài để xuống mu chân chi phối
cảm giác cho da mặt ngoài gót và giữa bàn chân. Thần kinh hiển trong và thần
kinh bắp chân có nguy cơ lẫn trong vùng phẫu thuật hoặc sẹo chấn thương,
hậu quả tạo nên dính thần kinh và đau, cần bảo vệ nếu không được thì cắt bỏ
cao cách xa vết mổ tránh gây đau sau mổ
* Gân cơ vùng cổ chân
+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm các gân duỗi, xếp thành một hàng từ
trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi dài
các ngón chân. Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng. Các cơ này tham gia vào
động tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong.

Hình 8. Hãm gân duỗi
+ Phía sau: có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới
mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân.
+ Phía sau ngoài có gân cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá ngoài.
Tham gia động tác gấp bàn chân về phía mu chân, xoay ngoài và lật sấp.

12

Hình 9. Hãm gân mác
+ Phía sau trong có ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và các
gân cơ chầy sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Tham gia
động tác gấp bàn chân về phía gan chân và lật ngửa bàn chân.

Hình 10. Hãm gân gấp


13
3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân
3.1. Giới hạn đầu dưới xương chày (hành xương đầu xa)

Hình 11. Giới hạn vùng hành xương đầu xa [21]
Theo Cafinière: Định nghĩa hành xương đầu xa của xương chầy [21]
"Giống như một hành xương bất kỳ, đây là một vùng thực thể trung gian giữa
xương cứng và xương xốp. Sự chuyển giao từ xương cứng sang xương xốp diễn
ra trên vài cm với cấu trúc xương thay đổi dần từ xương cứng sang xương xốp.
Giới hạn dưới đi qua khoảng phía trên củ trước-ngoài của đầu xương, đó chính
là đường nằm ngang phân chia giữa hành xương và đầu xương, nó nằm ở
khoảng trên đường khe khớp 15mm . Còn giới hạn trên được người ta chọn là
nơi mà lớp vỏ trong của xương (os cortical interne) bắt đầu dày bằng vỏ xương
cứng ở phần thân xương sát ngay sát phía trên. Đường nằm ngang đi qua điểm
này rất dễ xác định trên phim X-quang quy ước tư thế thẳng ở bên chân lành. Nó
nằm ở phía trên đường khe khớp chầy sên khoảng 50 mm. vị trí này cũng gần
đúng với giới hạn trên mà Muller và cộng sự đã chọn. Như vậy các ổ gãy vùng
hành xương đầu xa, nói theo nghĩa hẹp, là các ổ gãy nằm trong vùng xương hình

thang có độ cao từ 35mm đến tối đa là 50mm."


14

Hình 12. Phân vùng gãy hành xương đầu xa
Trong số các đường gẫy đó, có những trường hợp đường gãy ở bắt đầu
ở rất thấp nhưng đi lên trên về hướng hành xương. Một số tác giả cho rằng chỉ
những ca nào mà đường gẫy nằm ở khu vực phía trên của hành xương thì
mới có thể đủ độ dài để đóng đinh nội tuỷ.
3.2. Phân loại gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân
Trong điều trị, việc phân loại gãy xương là rất quan trọng, nó giúp cho
người thầy thuốc lựa chọn một phương pháp điều trị, phương pháp kết xương
và phương tiện kết xương phù hợp, đồng thời cũng tiên lượng được diễn biến
của ổ gãy và những biến chứng có thể xảy ra. Nó cũng là cơ sở để người thầy
thuốc so sánh các kết quả điều trị giữa các phương pháp. Hiện nay trên thế
giới có rất nhiều cách phân loại gãy xương. Trên cơ sở cách phân loại gãy
xương của Muller , hiệp hội kết xương bên trong AO/ASIF đã đưa ra sơ đồ
phân loại gãy đầu dưới hai xương cẳng chân như sau:


15

Độ A

Độ B

Độ C

A1

B1

C1

A2

B2

C2

A3

B3

C3

Hình 13. Phân loại gãy đầu dưới 2XCC theo AO/ ASIF.
4. Các phương pháp điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân .
4.1 Phương pháp điều trị bảo tồn.
- Phương pháp kéo liên tục
Từ năm 1916 Bohler L. đã tiến hành điều trị những ca gãy đầu dưới
2XCC bằng kéo liên tục. Ông nhận thấy rằng những trường hợp gãy phức tạp,
gãy có nhiều mảnh rời, nặng nhất là gãy ở gần khớp, kéo liên tục cho kết quả
tốt nhưng sau đó khi hết sưng nề, nhiều trường hợp bị di thứ phát. [11]
Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, có thể
chỉnh được các di lệch đặc biệt là di lệch chồng và giữ ổn định ổ gãy. Tuy vậy
nhược điểm của phương pháp là kết quả nắn chỉnh không thật hoàn hảo về
giải phẫu, phải chụp phim nhiều lần và người bệnh phải nằm bất động lâu tại

16
giường . Hơn nữa sau đó vần phải bó bột một thời gian dài, ảnh hưởng nhiều
tới việc phục hồi chức năng của khớp cổ chân.
- Phương pháp nắn chỉnh bó bộtchỉ định cho những trường hợp gãy kín
phức tạp đầu dưới 2XCC không hoặc ít di lệch. Từ 1963 Sarmiento A đã áp
dụng bó bột ôm gối điều trị cho 100 trường hợp gãy 1/3D 2XCC. Thời gian liền
xương trung bình là 14,5 tuần, tối thiểu là 9 tuần, tối đa là 21 tuần. Không có ca
nào bị khớp giả [76].Ưu điểm của phương pháp là có thể thực hiện ở nhiều cơ sở
y tế, ít tốn kém, tuy nhiên có thể gặp các biến chứng như : Teo cơ, hạn chế vận
động khớp cổ chân, liền xương lệch và rối loạn dinh dưỡng kéo dài.
4.2. Các phương pháp kết xương
4.2.1. Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoại vi

Hình 14. Phương pháp kết hợp xương khung cố định ngoại vi
Phương pháp này có ưu điểm là chấn thương phẫu thuật ít hơn so với
đóng ĐNT và nẹp vít, và sau khi kết xương vẫn có thể nắn chỉnh tiếp nếu còn di
lệch, đồng thời tôn trọng được hệ thồng mạch máu nuôi dưỡng ổ gãy. Tuy nhiên,
CĐN cũng có những nhược điểm là: khung cố định cồng kềnh, vướng hạn chế


17
sinh hoạt và lao động. Hay gặp các biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh, lỏng
đinh, cong gãy đinh cũng hay gặp, gây nên di lệch thứ phát [15], [30]
4.2.2. Các phương phá kết xương bên trong.
 Phương pháp kết xương nẹp vít
Trong các phương pháp cố định ổ gãy thì kết xương bằng nẹp vít cho sự cố
định vững chắc nhất nhưng cũng gây ảnh hưởng nhiều đến quá trình liền
xương tự nhiên.Theo Kempf và Coll sự vững chắc về mặt cơ học nhìn chung
là không cần thiết đối với sự liền xương, nhưng nó giữ một vị trí quan trọng

đối với việc giữ thẳng trục xương và chống sự liền xương lệch trục.[36]

Hình 15. Phương pháp kết hợp xương nẹp vít.
Nhìn chung khi ổ gãy được cố định cứng chắc, sự di động tại ổ gãy
không nhiều thì sự phát triển can xương sẽ càng ít . Cố định đàn hồi, ít cứng
sẽ làm cho sự phát triển can xương quanh ổ gãy càng nhiều và các lực tác
động lên mô xương trong quá trình phát triển can xương sẽ làm tối ưu hoá sự
sắp xếp lại trục xương cũng như độ vững chắc của khối can xương. [47]
+ Ưu điểm của kết xương nẹp vít là
- Cố định ổ gãy vững chắc nhất ngay cả khi gãy vững và gãy không
vững, gãy phức tạp.


18
- Bảo đảm phục hồi tốt nhất đặt về lại hình thể giải phẫu, chống các di
lệch chồng, di lệch gập góc và di lệch xoay.
- Nhờ kết xương vững chắc nên sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm,
phục hồi chức năng nhanh chóng.
+ Nhược điểm:
- So với ĐNT, kết xương nẹp vít tạo được sức ép sinh lý
- Phương pháp kết xương bằng nẹp vít đòi hỏi phải mổ lần hai để lấy
phương tiện kết xương.
- Chấn thương phẫu thuật nhiều, phải bóc tách cốt mạc và phần mềm
rộng, khoan nhiều lỗ trên vùng xương lành nên ảnh hưởng không tốt đến
nguồn nuôi dưỡng ổ gãy và nguy cơ nhiễm khuẩn cũng cao.
 Phẫu thuật kết xương nẹp khóa
Nẹp khóa bắt đầu phát triển từ những năm 90 của thế kỷ XX, giống như
một cố định ngoài đặt trong phần mềm, cố định ổ gãy xương nhưng không
nhất thiết phải áp sát nẹp vào xương như nẹp vit thường.Với hình dạng phù
hợp với giải phẫu đầu xương, nẹp khóa được chỉ định trong mọi trường hợp

gãy đầu xương, trong đó có gãy đầu dưới xương chày. Nhờ có cấu tạo ren ở lỗ
vít khớp với ren ở mũ vít, nên khi kết xương đã tạo nên kết cấu nẹp vít-xương
thành một khối vững chắc. Hiện nay trên thế giới, ở các vị trí đầu xương, nẹp
vít thường đang dần dần được thay thế bằng nẹp khóa. Trong nước, đã có một
số báo cáo về áp dụng phương pháp kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương
đầu dưới xương chày. Tuy nhiên đối với vị trí này kết xương nẹp khóa cũng
có những nhược điểm như nẹp vít thông thường…nên không phải trường hợp
nào gãy đầu dưới hai xương cẳng chân áp dụng cũng cho kết quả tốt.
 Phương pháp đóng ĐNT có chốt
Ưu điểm của phương pháp đóng ĐNT có chốt đối với đoạn 1/3 D, cố
định vững chắc với các trường hợp gãy ở 1/G xương chầy và khi BN đi tỳ
nén, dồn ép 2 mặt gãy áp khít nhau tạo thuận lợi cho quá trình liền xương.


19
Tuy nhiên với những trường hợp đường gãy gần với khe khớp chầy sên,
đoạn ngoại vi còn quá ngắn không đủ bắt được hai chốt hoặc có bắt được chốt
thì cũng không thể cố định vững chắc được. Do đó kết quả nắn chỉnh và phục
hồi chức năng thương không đạt như mong muốn mặc dù đã bó bột tăng cường.

Hình 16. Phương pháp đóng ĐNT kín có chốt [42]
 Phương pháp kết xương bằng đinh đàn hỗi vững theo nguyên lý
đóng đinh FIN (Flexible intramedullary nail), ECMES (Embrochage
centro - médullaire élastique stable).
Kết hợp xương bằng hai đinh Maetaizeau theo nguyên lý 3 điểm tỳ với
hai đường cong đối xứng đã được một số tác giả ứng dụng để kết xương điều
trị gãy thân xương đùi, xương chầy ở trẻ em, gãy đầu xa xương chầy ở người
lớn và gãy xương cánh tay ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Trong điều kiện kinh tế khó khăn, đối với các bệnh nhân không đủ điều kiện để
chi phí cho những phương tiện kết xương đắt tiền thì phương pháp nắn chỉnh

kín và kết xương bằng đinh Metaizeau đã được coi là phương pháp điều trị ít
xâm lấn nhưng hiệu quả cao. Đối với một số nơi, do không có đinh Metaizeau,
có tác giả sử dụng đinh Rush tuy nhiên đinh này cũng có nhược điểm như: đinh
cứng và thẳng nên khó luồn đinh trong ống tủy.


20
5. Phương pháp kết hợp xương bằng đinh Metaizeau
5.1. Lịch sử của phương pháp
Phương pháp đóng đinh nội tủy (ĐNT) uốn cong theo hình thái ống tủy
do Kuntscher nghiên cứu ra đầu tiên. Đây là phương pháp kết xương có sử
dụng đinh nội tủy Kuntscher, đó là một loại đinh rỗng, có hình lá bài chuồn,
thành mỏng, có thể uốn cong theo hình thái ống tủy, có nhiều điểm tỳ trong
lòng ống tủy. Như vậy, để kết xương vững chắc bằng đinh Kuntscher phải doa
ống tủy tạo thành một đoạn ống tủy đồng nhất về đường kính, khi đó đóng
đinh sẽ tạo nhiều điểm tiếp xúc giữa đinh và thành ống tủy giúp cho ổ gãy
được cố địnhvững chắc. Phương pháp kết xương dùng nhiều đinh chèn chặt
vào ống tủy như: 2 đinh, 3 đinh, 4 đinh hoặc sử dụng nhiều đinh đàn hồi nhỏ
để điều trị gãy vùng hành xương đã được ứng dụng bởi Hackethal trong điều
trị gãy đầu trên xương cánh tay và gãy cổ xương đùi ở người già bởi Ender.
Khái niệm kết hợp xương đàn hồi được các tác giả duy trì và ứng dụng để
điều trị một số vị trí gãy xương. Xuất phát từ những ý tưởng trên, một số tác giả
chủ trương tìm kiếm một kiểu kết xương nội tủy mới, chủ yếu tập trung nghiên
cứu vật liệu kết xương có tính đàn hồi để đẩy nhanh sự hình thành cầu can
xương xung quanh ổ gãy.
Vào cuối những năm 1970, Metaizeau J.P., Ligier J.N., và Prevot ở khoa
Chỉnh hình nhi bệnh viện trường đại học tổng hợp Nancy - Cộng hòa Pháp, đã
tìm ra cách để cố định vững chắc gãy xương đùi ở trẻ em. Họ đã đưa ra ý
tưởng và thiết kế một phương tiện điều trị riêng biệt cho trẻ em đó là đinh
Metaizeau. Đây là một loại đinh đàn hồi, kết hợp xương bằng đinh Metaizeau

là phương pháp đóng đinh nội tủy đàn hồi vững, viết theo tiếng Anh là ESIN
(Elastic Stable Intramedullary Nailing). Trong thời gian đầu, ý tưởng về kỹ
thuật kết xương được sử dụng 3 đinh hoặc 4 đinh thậm chí kết xương kiểu
hình tháp Eiffel cũng đã được thực hiện. Sau đó, ý tưởng chỉ sử dụng 2 đinh
với 3 điểm tỳ và 2 đường cong đối xứng đã được đề xuất và đưa vào ứng


21
dụng trong lâm sàng. Metaizeau J.P. là người có công nhiều nhất trong việc
khảo sát, nghiên cứu kết hợp xương nội tủy kiểu mới này. Ông đã chế tạo
thành công một loại đinh có tính chất đàn hồi mang chính tên mình “đinh
Metaizeau” mà một số tác giả Tây Âu và Bắc Mỹ còn gọi là đinh Nancy, bởi
vì Nancy là quê hương của ông và cũng là nơi mà ông đã nghiên cứu và chế
tạo ra nó.
Từ năm 1980, phương pháp này được ứng dụng và ngày càng phát triển
rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới. Chính tác giả đã tổ chức nhiều khóa giảng
dạy, đầu tiên tại cấp khu vực, sau đó đến cấp Quốc gia, Châu Âu và cuối cùng
là cấp Quốc tế. Nhờ đó mà phương pháp kết xương này dần dần lan rộng trên
toàn thế giới. Phương pháp kết xương bằng đinh Metaizeau (đinh Nancy)
được phổ biến ở nhiều quốc gia với các tên gọi khác nhau như: kỹ thuật
Metaizeau, kỹ thuật Nancy, kỹ thuật ESIN.
Kỹ thuật này đã phổ biến trên toàn thế giới, vì thế các tác giả đã thống
nhất đổi tên kỹ thuật ESIN thành kỹ thuật FIN (Flexible Intramedullary
Nailling). Hiện nay phương pháp này được áp dụng rất rộng rãi ở Châu Âu,
Châu Mỹ và nhiều nước trên thế giới..
Do ưu điểm của phương pháp kết xương là tạo sự đàn hồi vững tại ổ
gãy nên kích thích sự liền xương tại ổ gãy diễn ra nhanh hơn. Vì vậy, hiện
nay kết xương bằng đinh Metaizeau (đinh Nancy) đã được áp dụng để điều
trị gãy xương ở nhiều vị trí trí như gãy thân xương đùi, xương chầy ở trẻ
em, gãy đầu dưới xương chầy ở người lớn, gãy cổ phẫu thuật xương cánh

tay ở người cao tuổi ...
5.2. Nguyên lý của phương pháp.
Kết hợp xương bằng đinh Metaizeau dựa theo nguyên lý 3 điểm tỳ và
cân bằng lực khi có hai đinh được luồn từ hai vị trí đối diện nhau ở vùng hành
xương và hai đầu đinh xòe ra trên mặt phẳng ngang khi cố định vào vùng
hành xương.


22
Khi luồn một đinh sẽ tạo ra lực có xu hướng gây di lệch gập góc tại vị trí
gãy, nhưng không nhiều do còn có sự co kéo đối lập của các cơ. Sau khi luồn
đinh thứ hai cũng có 3 điểm tiếp xúc xương ở vị trí đối diện với đinh thứ nhất
thì đạt được một cấu trúc cân bằng hai đinh tạo thành hai đường cong đối
xứng. Cả 2 đinh đều giữ vai trò làm vững chắc ổ gãy, triệt tiêu lực cắt, chỉ còn
lại lực nén ép và lực căng giãn xuất hiện tại ổ gãy. Lực nén ép xuất hiện tại vị
trí lõm, lực căng giãn xuất hiện tại vị trí lồi, hai lực này luân phiên nhau tại ổ
gãy có tác dụng kích thích tạo cầu can xung quanh ổ gãy (can ngoại vi) và
thúc đẩy quá trình liền xương nhanh hơn.
Để đạt được một cấu trúc kết xương cân bằng tốt bao gồm một số những
vấn đề sau:
 Độ cong của đinh Metaizeau là cần thiết để đạt được một lực đàn hồi
thích hợp chống lại các lực gập góc.
 Các lỗ vào phải đối xứng nhau trên một xương để hai đinh có đường
cong giống hệt nhau tránh gây di lệch mở góc.
 Ba điểm tiếp xúc với xương phải chuẩn: Vị trí cố định đầu đinh tốt
nhất là vùng hành xương, tại đây có mạng lưới xương dày đặc nên vững chắc
và có khả năng chống xoay tốt.
Nguyên lý kết xương này đã tạo nên một hệ thống kết xương vững chắc,
giữ được trục xương thẳng và chống được các di lệch đặc biệt là di lệch xoay .
Để đảm bảo kết hợp xương vững chắc cần phải tuân thủ các điều kiện của

phẫu thuật kết hợp xương nội tủy, những yếu tố góp phần cho sự thành công
của phương pháp là:
+ Phải giữ cho hai đầu gãy phải tiếp xúc tốt với nhau.
+ Bảo vệ tốt tổ chức phần mềm quanh ổ gãy tạo điều kiện để hình thành
can xương
+ Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật và điều trị sau mổ.


23
Nguyên lý kết xương dựa trên 3 điểm tỳ với hai đường cong đối xứng
được ứng dụng chủ yếu trong điều trị gãy thân xương đùi trẻ em và gãy đầu
xương chầy và xương cánh tay. Tuy nhiên, đối với những trường hợp gãy
1/3D thân xương đùi, đường gãy thấp vào vùng hành xương và gãy đầu dưới
xương chầy. Kỹ thuật kết xương ngược dòng bằng hai đinh Metaizeau theo
nguyên lý 3 điểm tỳ và 2 đường cong đối xứng gặp khó khăn, có thể làm vỡ
thành xương cứng do điểm vào ống tủy gần đường gãy.

A

B

C

Hình 17. Phân bố các lực theo kiểu gãy
A: Trạng thái di lệch mở góc vẹo ngoài khi luồn 1 đinh vào ống tủy.
B: Trạng thái cân bằng khi luồn hai đinh có đường cong đối lập nhau.
C: Lực nén ép xuất hiện tại vị trí lõm, lực kéo giãn xuất hiện tại vị trí lồi.
* Nguồn: theo Ligier J.N. (2010) [18]
Trong trường hợp này, một số tác giả trên thế giới ứng dụng kỹ thuật kết
xương xuôi dòng bằng 2 đinh Metaizeau. Kỹ thuật này có khác với nguyên lý

2 đường cong đối xứng về mặt cơ sinh học. Lực được tạo ra bởi 2 đinh với 2
đường cong đối xứng không cần thiết trong trường hợp này, quan trọng là cố
Hình 1.6. Phân bố các lực theo hình thái gãy và kiểu gãy
địnhA:
2 đầu
đinh
vào
hànhgóc
xương
để đạt sau
được
xương
vững
Trạng
thái
divùng
lệch mở
vẹo ngoài
khikết
luồn
1 đinh
vàochắc.
ống tủy.
B: Trạng thái cân bằng được thiết lập lại sau khi luồn hai đinh có đường cong đối
lập nhau.
C: Lực nén ép xuất hiện tại vị trí lõm, lực kéo giãn xuất hiện tại vị trí lồi. Hai lực
này tác động luân phiên nhau tại ổ gãy.
* Nguồn: theo Jean-Noël LigierA( trích từ [Error: Reference
B source not found]
C )

24
+ Khi kết hợp xương, phải lựa chọn cỡ đinh phù hợp với kích thước eo
ống tủy trên phim X quang ở 2 tư thế thẳng nghiêng nhằm đảm bảo mục đích
kết xương vững và tránh bị kẹt đinh trong ống tủy. Theo Lascombes P. và
Metaizeau J.D, có 2 công thức tính cỡ đinh như sau [19]:
- Công thức 1:
Đường kính của đinh = 0,4 x đường kính eo ống tủy.
d = 0,4 x m (m là đường kính eo ống tủy)
- Công thức 2:
Đường kính của đinh = đường kính eo ống tủy chia 2 trừ 1mm
d = m/2 – 1mm (m là đường kính eo ống tủy)
Như vậy, nếu chọn cỡ đinh Metaizeau theo công thức 1, đường kính 2
đinh bằng 80% đường kính eo ống tủy. Nếu chọn cỡ đinh theo công thức 2,
đường kính của 2 đinh Metaizeau nhỏ hơn đường kính eo ống tủy ít nhất 1mm
để đảm bảo đinh trượt dễ dàng trong ống tủy mà không bị kẹt.
5.3. Cơ sinh học của đinh Metaizeau
5.3.1. Mục đích sử dụng
+ Ligier J.N. [18] nghiên cứu và cho thấy rằng: Mục đích ban đầu của cố
định ''đàn hồi'' bằng đinh Metaizeau cũng giống như cố định ''cứng chắc'' là
nhanh chóng phục hồi chức năng chi thể. Tuy nhiên, có một sự khác biệt lớn
giữa cố định đàn hồi và cố định cứng chắc là:
- Cố định đàn hồi nhanh chóng phục hồi chức năng chi thể là do liền xương
nhanh thông qua việc phát triển tối đa can ngoại vi. Trong khi cố định cứng chắc
(rigid), phục hồi chức năng nhanh là do phương tiện kết hợp xương tạo nên.
- Cố định trong đàn hồi do có sự di động nhỏ tại ổ gãy nên đã thúc đẩy
quá trình hình thành cầu can xương xung quanh ổ gãy, đây là can xương sinh
lý nhanh nhất và có khả năng chịu lực mạnh nhất.
- Cố định cứng chắc là điều quan trọng để liền xương kỳ đầu và hình thành

can xương cứng nhưng lại không phát triển được cầu can xương ngoại vi.


25
+ Mục đích thứ hai bao gồm:
- Làm giảm những nguy cơ như: nhiễm khuẩn sâu, viêm xương, khớp giả
mà điều trị phẫu thuật kinh điển thường gặp.
- Đảm bảo thẩm mỹ do sẹo mổ nhỏ, giảm nguy cơ truyền máu.
- Làm giảm đến mức tối thiểu các phát triển xương quá mức sau gãy
xương, nhanh chóng phục hồi chức năng bình thường cho bệnh nhân, không
cần cố định thêm và thời gian liền xương là rất ngắn.
5.3.2. Những nguyên tắc cơ bản
Theo Ligier J.N. [18], đinh Metaizeau sử dụng ba nguyên tắc cơ bản để
phát triển tối đa can xương ngoại vi.
* Bảo tồn phần mềm:
Kết hợp xương kín bằng đinh Metaizeau sẽ tránh được tổn thương cơ và
màng xương, làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, đồng thời bảo tồn được phần mềm
và máu tụ quanh ổ gãy có tác dụng kích thích các mô tạo xương.
* Loại bỏ những yếu tố có hại
+ Nghiên cứu liền xương đã cho thấy rằng những di động nhỏ tại ổ gãy
là điều cần thiết để phát triển can ngoại vi tốt nhất. Lực nén ép và căng giãn
có tác dụng kích thích tạo cầu can xung quanh ổ gãy, trong khi lực xoắn vặn
và lực cắt lại có tác dụng có hại.
+ Kết xương bằng hai đinh Metaizeau với hai đường cong đối xứng nhau
đã làm vững chắc ổ gãy, chống xoay, triệt tiêu lực cắt, chỉ còn lại lực nén ép và
lực căng giãn nhằm thúc đẩy liền xương.
* Sự vững chắc và vai trò của phần mềm
Phần mềm, đặc biệt là gân, cơ đóng ba vai trò chính đối với đinh
Metaizeau.
+ Chống di lệch xoay: Do mỗi đinh có 3 điểm tỳ vào xương và tạo ra 2

đường cong đối xứng, kết hợp với cơ và gân có tác dụng chống lại di lệch mở
góc và di lệch xoay.