ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT gãy đầu dưới XƯƠNG QUAY BẰNG nẹp vít KHÓA tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ ĐỨC KIỂM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY BẰNG
NẸP VÍT KHÓA TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình
Mã số

CK 62720725

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin
được bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Viện
chấn thương chỉnh hình và các khoa phòng Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều

kiện cho tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh Người Thầy đã dìu dắt, chỉ bảo tận tình cho tôi những kiến thức chuyên
môn, kỹ năng sống cần thiết về phong cách làm việc, về tình yêu nghề
nghiệp, về y đức của người thầy thuốc,... trong suốt quá trình học tập và
trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Tôi gửi lời cảm ơn Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh viên Đa khoa Nông
nghiệp và tập thể Khoa ngoại chấn thương, đã tạo điều kiện cho tôi hoàn
thành được khóa học này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận
văn. Các thầy là tấm gương sáng về lòng say mê nghiên cứu khoa học cho tôi
học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình họ đã hợp tác và
cung cấp cho tôi các thông tin cần thiết cho luận văn.
Cuối cùng tôi dành sự tri ân sâu sắc tới bố mẹ, vợ và những người thân
trong gia đình, đã chia sẻ những khó khăn, động viên, cổ vũ và là chỗ dựa vững
chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2018
Đỗ Đức Kiểm


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Đức Kiểm, học viên lớp chuyên khoa II khóa 30

- Chuyên

ngành Chấn thương chỉnh hình – Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam và trên thế giới.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sơ
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Đỗ Đức Kiểm


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN
ĐDXQ
ĐTNC

Bệnh nhân
Đầu dưới xương quay
Đối tượng nghiên cứu

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ
ROM
UA
VA
UV
VAS
XQ

Tai nạn lao động
Biên độ vận động
Góc nghiêng trụ
Góc nghiêng lòng
Góc chênh quay trụ
Đánh giá mức độ đau
X - quang


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH ẢNH

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu dưới xương quay (ĐDXQ) là vùng xương xốp, nằm trong giới hạn
một đoạn 2 - 2,5cm tính từ mặt khớp cổ tay. Gãy ĐDXQ là loại gãy xương chi
trên thường gặp nhất, chiếm 1/6 số ca gãy xương trong cấp cứu [1], [2], 8%
tổng số ca gãy xương, 26% các trường hợp gãy xương chi trên, 50% các
trường hợp gãy xương cẳng tay. Gãy ĐDXQ gặp ơ mọi lứa tuổi, nhiều nhất
gặp ơ 2 lứa tuổi: 6 - 10 tuổi và 60 - 69 tuổi [1], [2]. Ở trẻ em, loại gãy này
chiếm 25% số ca gãy xương và tỷ lệ này là 18% ơ người lớn tuổi. Báo cáo
của Kate W. Nellans và cộng sự (2012) tổng kết số liệu trong 40 năm gần đây
thì tỷ lệ gãy ĐDXQ có xu hướng gia tăng, tính riêng năm 2001 tại Mỹ đã có
tới hơn 640.000 trường hợp gãy ĐDXQ [3]. Các nghiên cứu ơ nhiều quốc gia
khác như: Anh, Thụy Điển, Phần Lan cũng có cùng kết luận tương tự [4], [5],
[6]. Theo các tác giả này, nguyên nhân của hiện tượng này là do sự gia tăng
chấn thương thể thao ơ người trẻ cùng với sự già hóa của dân số và gia tăng
các hoạt động xã hội ơ người lớn tuổi.
Hơn 80 năm qua, các phẫu thuật viên đã cố gắng phân loại gãy ĐDXQ
và có rất nhiều hệ thống phân loại gãy ĐDXQ ra đời, nhưng nhìn chung lại có
2 dạng: gãy ngoài khớp và gãy trong khớp. Trong đó, gãy ĐDXQ ngoài khớp
khá phổ biến, đặc biệt trong chấn thương năng lượng thấp [7]. Chức năng cổ
tay có vai trò hết sức quan trọng trong hoạt động hằng ngày. Gãy ĐDXQ nếu
không được điều trị đúng và kịp thời sẽ để lại di chứng nặng nề, làm mất hoặc
giảm chức năng bàn tay dẫn đến không thực hiện được các động tác linh hoạt,
khéo léo trong cuộc sống hàng ngày. Các tổn thương này có thể để lại những
tổn thất trầm trọng trong cuộc sống như: một công nhân có thể mất việc làm,
một vận động viên không thể tiếp tục thi đấu. Trước kia, nhiều người vẫn
quan niệm rằng gãy ĐDXQ là loại gãy xương đơn giản, nhưng hiện nay người

8

ta đã phải thừa nhận rằng đây là những tổn thương phức tạp, có thể để lại di
chứng nặng nề, nhưng lại chưa được quan tâm đúng mức. Vì vậy, phẫu thuật
điều trị gãy ĐDXQ ngày càng được quan tâm và liên tục hoàn thiện [8].
Phẫu thuật điều trị gãy ĐDXQ được Lambotte tiến hành đầu tiên vào
năm 1908 bằng cách xuyên 2 kim Kirschner qua mỏm trâm quay cố định ổ
gãy. Mặc dù, kết quả báo cáo của Lambotte còn nhiều hạn chế nhưng đã mơ
ra một hướng mới đối với điều trị gãy ĐDXQ cho tới nay. Từ đó, nhiều phẫu
thuật viên trên thế giới đã không ngừng nghiên cứu để đưa ra rất nhiều các
phương pháp điều trị gãy ĐDXQ với chỉ định riêng: nẹp vít, cố định ngoài,
xuyên kim [8]. Gần đây, đối với các trường hợp gãy ĐDXQ chỉ định di lệch
quá lớn, nắn chỉnh không được thì phương pháp phẫu thuật kết xương bằng
nẹp khóa.
Những năm gần đây với sự phát triển của các phương tiện kết xương
mới, vật liệu tốt đã mơ ra cơ hội nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân. Nẹp
khóa là loại phương tiện kết xương có nhiều ưu điểm về cơ sinh học, đã khắc
phục được những hạn chế của nẹp vít thông thường, hạn chế lỏng nẹp vít,
chống lún mặt khớp tốt, chống di lệch thứ phát sau mổ, cố định ổ gãy vững,
giúp bệnh nhân tập vận động sớm.
Ở Việt Nam, điều trị phẫu thuật gãy ĐDXQ bằng nhiều phương pháp
khác nhau. Các báo cáo về điều trị gãy ĐDXQ bằng phẫu thuật nói chung và
bằng nẹp khóa nói riêng còn ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá
kết quả phẫu thuật gãy đầu dưới xương quay bằng nẹp vít khóa tại Bệnh
viện Việt Đức” với 2 mục tiêu sau:
1.

Đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng phẫu thuật
kết hợp xương nẹp vít khóa tại Bệnh viện Việt Đức.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy đầu dưới
xương quay bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít khóa tại Bệnh viện
Việt Đức.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đầu dưới xương quay và liên quan
1.1.1. Đầu dưới xương quay
Đầu dưới xương quay là một vùng xương xốp, nằm trong giới hạn một
đoạn 2-2,5cm tính từ mặt khớp cổ tay, gồm xương xốp với các bè xương xếp
theo hướng vuông góc với mặt khớp. Điều này có thể thấy rõ trên phim X
quang, đặc biệt là mặt lòng. Các bè xương đặc này xếp thành hàng chạy từ
phần vỏ xương trước đến mặt khớp tạo nên các tam giác. Vỏ xương đặc quanh
ống tủy chỉ có ơ ba phần tư hành xương. Lớp xương mỏng mặt lưng kéo dài
hơn phía trước. Điều này giải thích lý do đường gãy ơ mặt lưng nhiều hơn.
Sức mạnh của thân xương được tăng cường ơ mặt lưng bơi những mào xương
làm nên những rãnh gân duỗi dạng [9], [10].
Ở người lớn, ĐDXQ có 5 mặt: trước, sau, trong, ngoài và mặt khớp.
Mặt trước liên tục với thân xương quay, cong lõm và nhẵn, có cơ sấp
vuông bám tới 0,5cm phía trên bờ khớp trước. Là nơi bám của 3 dây chằng
mặt gan cổ tay: dây chằng bên cổ tay quay, dây chằng quay cả và dây chằng
quay tháp.

Hình 1.1. Giải phẫu mặt trước đầu dưới xương quay [11]

10

Mặt sau không đều, có những gờ và rãnh cho các gân duỗi dạng trượt
qua. Lồi củ Lister nhô cao nhất là điểm tựa cho gân duỗi dài ngón cái. 6
khoang gân riêng biệt che phủ mặt sau ĐDXQ và đầu dưới xương trụ.

Hình 1.2. Giải phẫu mặt sau đầu dưới xương quay [11]
Mặt ngoài sờ ngay được dưới da, đỉnh là mỏm trâm quay, giới hạn phía
sau là lồi củ Lister.
Mặt trong có hình tam giác, ơ đáy có hố sigma khớp với đầu dưới
xương trụ.
Mặt khớp có 2 phần: hố thuyền và hố nguyệt. Hố thuyền ơ ngoài hình
tam giác và hố nguyệt ơ trong hình tứ giác. Tất cả được phủ kín bơi sụn khớp.

Hình 1.3. Giải phẫu mặt khớp đầu dưới xương quay [11]


11

1.1.2. Giải phẫu liên quan


Dây chằng và bao khớp [12]: đầu dưới xương quay có 2 khớp: khớp
quay-trụ dưới và khớp quay-cổ tay.



Khớp quay - trụ dưới:

-

Mặt khớp: tạo bơi chỏm xương trụ và hố sigma của xương quay.

-

Bao khớp: bám vào bờ trước, bờ sau của dây chằng tam giác và quanh các
mặt khớp quay trụ.

-

Dây chằng: khớp quay - trụ dưới được giữ vững trong mọi vị trí cử động của
khớp cổ tay nhờ hệ thống cơ sấp ngửa, gấp duỗi cổ tay và dây chằng quanh
khớp quay trụ dưới, quan trọng nhất là phức hợp sụn sợi tam giác. Phức hợp
này là một đĩa sụn khớp dầy 1 - 2mm xuất phát từ bờ dưới khuyết sigma, dọc
theo bờ trụ của ĐDXQ nối vào nền mỏm trâm trụ kết vào xương nguyệt (dây
chằng nguyệt trụ), xương tháp (dây chằng trụ tháp), xương móc và cuối cùng
là nền xương đốt bàn V.


Khớp quay - cổ tay:

-

Mặt khớp: đầu dưới xương quay và xương thuyền, xương nguyệt.

-

Bao khớp: dày ơ trước, mỏng ơ sau và rất chắc ơ 2 bên.

-

Dây chằng gồm: dây chằng bên cổ tay - quay, bên cổ tay trụ, quay cổ tay gan
tay, quay - cổ tay mu tay.

Hình 1.4. Giải phẫu dây chằng cổ tay [11]


12


-

Thần kinh [12]

Thần kinh giữa: là thành phần mềm nhất, nông nhất và ngoài nhất nằm trong
ống cổ tay. Chi phối cảm giác cho ngón I, II, III, ½ ngón IV và vận động cho
5 cơ: dạng ngắn ngón cái, đối chiếu ngón cái, cơ giun 1 và 2.

-

Thần kinh trụ: nằm trong ống Guyon, chi phối cảm giác ngón V, ½ ngón IV
và vận động cho các cơ ô mu út, cơ gian cốt, cơ khép ngón cái,gấp ngắn ngón
cái, cơ giun 3 và 4.

-

Nhánh cảm giác thần kinh quay: ngay gần tận cùng ĐDXQ, nhánh cảm giác
thần kinh quay chia 3 nhánh tận: ngoài, giữa, trong. Nó chạy ngoài động

mạch quay, trước gân cơ dạng ngón cái dài và duỗi ngắn ngón cái.



Mạch máu [12]

-

Bàn tay được cấp máu bơi động mạch quay, động mạch trụ qua cung gan tay
nông và sâu.

-

Nguồn cấp máu chính cho ĐDXQ từ động mạch gian cốt trước và động mạch
quay.
1.2. Chẩn đoán và điều trị gãy đầu dưới xương quay
1.2.1. Khái niệm gãy đầu dưới xương quay
Gãy ĐDXQ là gãy ơ vị trí vùng xương xốp, nằm trong giới hạn một
đoạn 2-2,5cm tính từ mặt khớp cổ tay. Loại gãy này thường gặp ơ người già
(do loãng xương), có thể gặp ơ người lớn do lực chấn thương lớn, ơ trẻ em
thường bong sụn tiến hợp [10].
1.2.2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy đầu dưới xương quay
Gãy ĐDXQ được Pouteau và Abraham Colles đưa ra những mô tả đầu
tiên, là những gãy vùng hành xương của ĐDXQ, không phạm khớp và di lệch
ra sau [13].
Năm 1838, Barton mô tả dạng gãy một phần bờ sau phạm khớp kèm
theo trật hay bán trật khớp. Năm 1854, Smith mô tả gãy ơ ngang mức ĐDXQ


13

như gãy Colles nhưng di lệch ra trước [13]. Năm 1962, Sheck mô tả dạng gãy
hình chêm phía trong (hố xương nguyệt), là gãy thấu khớp đi qua góc quay trụ
của ĐDXQ [13]. Năm 1974, Cautilli mô tả dạng gãy tài xế: mỏm trâm quay bị
gãy chẻ ra theo mặt phẳng dọc và di lệch lên trên [13].
1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế gãy đầu dưới xương quay
1.2.3.1. Nguyên nhân gãy đầu dưới xương quay
Căn cứ vào tính chất, đặc điểm lực chấn thương chia ra 3 nhóm nguyên
nhân gãy ĐDXQ: TNGT, TNSH, TNLĐ.
1.2.3.2. Cơ chế gãy đầu dưới xương quay
 Cơ chế trực tiếp
- Đập đầu dưới xương quay vào vật cứng (chủ động)
- Lực tác động trực tiếp vào đầu dưới xương quay (thụ động)
 Cơ chế gián tiếp
- Ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế bàn tay duỗi hết mức, đầu
dưới xương quay bị ép giữa mặt đất và sức nặng thân người, làm đầu ngoại vi
di lệch ra sau lên trên.
- Ngã chống mu bàn tay xuống đất, cổ tay gấp, làm đầu ngoại vi di lệch
ra trước và lên trên.
1.2.4. Triệu chứng thực thể và lâm sàng
1.2.4.1. Triệu chứng cơ năng
Đau nhiều vùng cổ tay, cử động cổ tay đau nhiều hơn.
1.2.4.2. Triệu chứng thực thể
Trường hợp gãy Pouteau - Colles điển hình [14], [15], [16], [17].
- Nhìn phía mặt: bàn tay vẹo ra ngoài, trục cẳng tay không qua ngón giữa,
mà qua ngón 4 hoặc 5, bờ ngoài cẳng tay - bàn tay tạo nên hình lưỡi lê.


14

- Nhìn nghiêng: bàn tay lệch ra sau, đầu ngoại vi gồ ra sau tạo nên hình
lưng nĩa ơ trên khớp cổ tay.
- Điểm đau chói khi ấn phía trên mỏm trâm quay 1 - 2,5 cm, ứng với vị trí gãy.
- Đầu gãy nhô ra dưới da.
- Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ (bình thường mỏm trâm
quay thấp hơn mỏm trâm trụ khoảng 1cm).
- Tiếng lạo xạo có thể có hoặc không tùy vào mức độ hai đầu gãy cài
vào nhau.
Với các gãy phạm khớp hay nội khớp các triệu chứng thường nặng nề
hơn. Phụ thuộc vào mức độ tổn thương của xương, phần mềm và các tổn
thương kèm theo, có thể xuất hiện thiểu dưỡng trên bề mặt da [14].
- Dị cảm hay mất cảm giác mặt gan tay đốt xa các ngón, 2, 3 và mất
động tác đối các ngón là tổn thương thần kinh giữa.
- Đối với thần kinh trụ, dị cảm hay mất cảm giác cạnh trong bàn tay,
ngón 5 và nửa trong ngón 4, dạng khép các ngón tay.
- Động tác gấp, duỗi các ngón cũng có thể bị hạn chế do gân các cơ
gấp, duỗi có thể bị ảnh hưởng.
1.2.4.3. Triệu chứng X quang
X quang có giá trị chẩn đoán xác định, ngoài ra còn cho phép chẩn
đoán kiểu gãy, mức độ gãy và phát hiện các tổn thương khác của xương trụ,
khớp quay trụ, khớp quay cổ tay nếu mà đôi khi lâm sàng chưa phát hiện ra.
Chụp phim X quang cổ bàn tay đúng tiêu chuẩn, tư thế thẳng, nghiêng
bình thường [18], [14], [15], [19]:


15

Hình 1.5. Trục và góc giữa các mốc giải phẫu trên X quang cổ tay bình
thường [20]
- Trên phim thẳng: mỏm trâm quay thấp xuống 6 - 10mm so với mỏm

trâm trụ, đường nối giữa mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ là một đường
nghiêng tạo với đường ngang một góc khoảng 23o - 25o.
- Trên phim nghiêng: đầu dưới xương quay là một cung lõm, đường dây
cung này bình thường tạo một góc khoảng 10o - 12o so với đường thẳng ngang.
Ngoài ra còn phải chụp X quang khuỷu, vai nếu thăm khám nghi ngờ
có tổn thương.
CT Scanner. Mục đích chủ yếu là đánh giá mặt khớp, và các tổn thương
khối xương cổ tay. Từ đó có phương án điều trị thích hợp.
1.2.5. Phân loại gãy đầu dưới xương quay
Có rất nhiều phân loại gãy ĐDXQ dựa trên nhiều cơ sơ khác nhau:
-

Dựa trên hình ảnh X quang và sự di lệch: phân loại AO, Sarmiento, Lidstrom.

-

Dựa trên cơ chế chấn thương: Castaing, Fermandez, Linscheid.

-

Dựa trên liên quan mặt khớp: McMurtry-Tupiler, Lidstrom, Melon.

-

Dựa trên mức độ gãy nát: Gartland-Werley, Tenkins, Older.
Phân loại theo Sarmiento:


16

Nhóm I: Gãy không di lệch, không nội khớp.
Nhóm II: Gãy di lệch, không nội khớp.
Nhóm III: Gãy không di lệch, có nội khớp.
Nhóm IV: Gãy có di lệch, có nội khớp.
Phân loại Fernandez:
Nhóm I: Gãy gập
Nhóm II: Gãy lún.
Nhóm III: Gãy xé
Nhóm IV: Gãy trật khớp cổ tay cơ chế giật.
Nhóm V: Gãy kết hợp 4 nhóm trên do chấn thương tốc độ cao.
Phân loại theo AO: chia gãy đầu dưới xương quay thành 3 loại và các
phân nhóm
Loại A: Gãy không nội khớp
Loại B: Gãy nội khớp một phần
Loại C: Gãy nội khớp phức tạp
Cách phân loại này dựa vào vị trí giải phẫu bị tổn thương nên khá chi
tiết và thuận lợi cho mục đích nghiên cứu. Đây là phân loại được sử dụng
nhiều trong thực hành lâm sàng.
A1: Gãy ngoài khớp của xương trụ, xương quay nguyên vẹn
A2: Gãy ngoài khớp xương quay đơn giản
A3: Gãy ngoài khớp xương quay nhiều mảnh
B1: Gãy nội khớp một phần xương quay dọc
B2: Gãy nội khớp một phần xương quay di lệch mặt lưng
B3: Gãy nội khớp một phần xương quay di lệch mặt trước
C1: Gãy nội khớp hành xương đơn giản xương quay
C2. Gãy nội khớp hoàn toàn của xương quay
C3. Gãy nội khớp hoàn toàn của xương quay, gãy nhiều mảnh


17

Hình 1.6. Phân loại gãy đầu dưới xương quay theo AO [21]
1.2.6. Sinh lý liền xương
Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng
như sau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương.
Đây là mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh
hình mà còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô
học, hóa sinh học và đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của
quá trình liền xương và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này
như thế nào. Nguyên bào xương (Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ
yếu của quá trình liền xương, mọi rối loạn của quá trình này đều có liên
quan đến các nguyên bào xương. Cũng không ít các nghiên cứu thực
nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương đối với thuốc,
hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác.
Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sơ phân tử và gen
của quá trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không


18

chỉ cần nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ
chế trung gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hương
tới các tế bào vùng gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này
quyết định ơ ñâu và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào
xương, hủy cốt bào, nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời
gian trong bao lâu. Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác
động tới quá trình liền xương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác
so với những hiểu biết kinh điển trước đây.
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hương
rất quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả

tốt, đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.
Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy đại thực
bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại đây hình thành
một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương
quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa
trên mô hình sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình
thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên
phát được thay thế bơi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang,
xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường [22].
Có hai kiểu liền xương:
1.2.6.1. Liền xương kỳ đầu
Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít.
Mạch máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ
gãy, tạo can xương yếu.


19

1.2.6.2. Liền xương kỳ hai
- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…can

xương to sùi, vững chắc.
- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:

 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gãy xương,

máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành

những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp
tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô
liên kế hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối máu tụ

trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của
Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới
màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ơ đây như
những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của
các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khơi đầu cho các quá trình
liền xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học
được giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến
các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương. đến lượt mình
các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học
khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương đồng thời các chất
trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng
sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
 Giai đoạn tạo can xương
- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố

ảnh hương đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng
tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức
hạt, qua các giai đoạn:


20

- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi

colagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn
tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được
thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất
mềm và dễ gãy.
- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương

chưa trương thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch,
đầu tiên ơ chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy
được nối liền với nhau.
 Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng
của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bơi các hủy cốt bào và các tạo
cốt bào, quá trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều
yếu tố trong ó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận
động sớm là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn,
yếu tố định hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu
trong việc sửa chữa can xương.
 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ơ những tháng
đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được
chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trơ về với
hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt
xương được sửa chữa [23].
1.2.6.3. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết
xương, liền xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần
đầu tiên, các tế bào tiền thân xuất hiện ơ các lá xương. Quá trình cốt hóa
diễn ra trực tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy
không vững. Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.

21

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không
chắc chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương
hầu như không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại
chỗ khuyết, can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất
chậm. Điều này giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ơ
đầu xương. Vì vậy bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết
xương bằng ghép xương hoặc chất thay thế xương.
Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình
thể can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào-hủy cốt
bào, nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều
mạch máu thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc
hiệu [24], [25].
1.2.6.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
* Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.
- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hương tới liền xương ơ nhiều khía

cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền
xương diễn ra nhanh hơn ơ nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS,

đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm
hơn.
* Yếu tố tại chỗ:

Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất
động không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm

xung quanh dập nát nhiều, nhiễm trùng… là những yếu tố làm cho ổ
gãy chậm liền.


22

- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương các

tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương.
- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho xơ

phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard
(1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách
có thể được bắc cầu thành công.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng

xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân giải

protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy,

các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình
liền xương [26].
1.2.7. Điều trị gãy đầu dưới xương quay
Nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy ĐDXQ:
1

Nắn phục hồi giải phẫu

2

Bất động duy trì sự nắn này

3

Đạt được lành xương

4

Phục hồi chức năng cổ bàn tay

1.2.7.1. Nắn kín và bó bột
Trước đây, gãy ĐDXQ được xem là rất đơn giản và thông thường được
điều trị bảo tổn. Liền xương không thẩm mỹ và hạn chế chức năng không
được ghi nhận. Có nhiều phương pháp nắn và các tư thế bất động bột khác
nhau. Phương pháp nắn được đề nghị bơi Jones với tư thế bàn tay và cổ tay
quá gập dẫn tới biến chứng chèn ép thần kinh giữa, cứng các khớp ngón tay.
Sau đó, phương pháp này được thay thế bằng phương pháp của Boehler,
phương pháp bất động với tư thế bàn tay ngửa của Sarmiento. Vài nghiên cứu


23

về vần đề này, so sánh tư thế khác nhau của cổ tay và bàn tay, bột chức năng
với cẳng tay ngửa, bó bột trên khuỷu và dưới khuỷu cho thấy sự phục hồi giải
phẫu không khác biệt.
Di lệch thứ phát trong bột đối vỡi gãy ĐDXQ khá cao. Theo
Kongsholm (1989): 30% phải nắn lại, 48% di lệch thứ phát sau 10 ngày phải
nắn lại lần 2, số chấp nhận được có 62,5% di lệch thứ phát sau đó, kết quả

cuối cùng 80,1% can lệch [27]. Vài nghiên cứu khác cho thấy 33% [28] và
54% [29] gãy ĐDXQ di lệch thứ phát sau nắn lần đầu.
1.2.7.2. Xuyên kim qua da
Kỹ thuật này được đề nghị đầu tiên bơi Lambotte năm 1908 bằng
xuyên kim Kirschner qua mỏm trâm quay. Một vài thay đổi về vị trí, hướng
xuyên kim được nghiên cứu, nhưng mục đích vẫn là cố định mảnh gãy vào vỏ
xương đối diện của đoạn gãy gần.
Ngày nay, xuyên kim thường được kết hợp với các phương pháp khác
trong điều trị các loại gãy phức tạp.
1.2.7.3. Cố định ngoài
Rất hiếm khi sử dụng để điều trị gãy Colles đơn thuần. Ưu thế đặc biệt
của phương pháp này là khi gãy nát phạm khớp hay gãy hơ.
Nhược điểm của phương pháp này là cồng kềnh, cố định không vững
chắc ổ gãy, dề nhiễm trùng chân đinh, và không nắn chỉnh được ổ gãy hết về
vị trí giải phẫu
1.2.7.4. Nắn chỉnh qua nội soi khớp
Các nghiên cứu gần đây cho thấy nội soi là phương pháp ít xâm lấn và
đạt được nắn chỉnh di lệch mặt khớp rất tốt. Nội soi cho phép nắn chỉnh mặt
khớp đến từng milimet mà không cần mơ rộng khớp. Tuy nhiên nội soi trong
gãy xương phức tạp hơn nội soi khớp cổ tay thông thường rất nhiều: quan sát
khó, các biến chứng do thoát dịch vào mạch máu có thẻ xảy ra, đòi hỏi cao về
trang thiết bị và kĩ thuật.


24

1.2.7.5. Kết hợp xương bằng nẹp vít và nẹp khóa
Kết hợp xương nẹp vít cho phép phục hồi tốt về giải phẫu. Nẹp vít là
phương tiện kết hợp xương kinh điển, cho phép nắn chỉnh và cố định tốt các
mặt gãy, giúp vận động sớm. Tuy nhiên đối với gãy nhiều mảnh, phạm khớp

nhất là các bệnh nhân lớn tuổi bị loãng xương thì kết hợp xương bằng nẹp vít
thường gặp khó khăn và không vững chắc [30].
Nẹp khóa được đề cập như một phương thức giải quyết vấn đề lỏng của
nẹp vít, loãng xương.
1.2.7.6. Đặc điểm về nẹp khóa
* Cấu tạo nẹp khóa
Đối với nẹp vít thông thường cấu trúc nẹp-vít-xương không thực hiện sự
vương chắc do
+ Lỗ trên nẹp bao giờ cũng rộng hơn đường kính than vít
+ Bề mặt trơn trượt của nẹp tiếp xúc bề mặt trơn trượt của xương
+ Phụ thuộc vào khoảng chống của khe gãy,chất lương xương để tạo mo
mem xoắn với vít
Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp khóa là ơ phần mũ vít có các
vòng ren, cho phép gắn chặt vào các vòng ren ơ lỗ vít trên nẹp [30].
Các mũ vít khi được bắt hết vào thân nẹp sẽ một góc cố định mang lại
sự vững chắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít - nẹp
-xương và không đơn thuần chỉ dựa vào liên kết bề mặt vít với xương vì nẹp
không ép sát bề mặt xương [30].


25

Hình 1.7. Cấu tạo của hệ nẹp khóa [31]
Vít tạo với nẹp một góc cố định làm cho hệ nẹp khóa có nguyên lý làm
việc tương tự như một khung cố định ngoài nhưng có độ vững với lực theo
trục và lực xoắn vặn lớn hơn nhiều lần do khoảng cách giữa nẹp và xương rất
nhỏ. Khi chịu lực, tất cả các vít khóa có tác dụng hiệu quả đồng thời và tương
đương nhau. Điều này giúp cho cấu trúc nẹp - xương chịu các lực một cách
dàn đều, tránh quá tải và giảm nguy cơ chịu mỏi. Việc chống lại các lực có hại
là do vít được “khóa” vào nẹp nên không cần thiết phải bắt buộc bắt vít qua

hai thành xương như ơ nẹp vít thông thường. Vì vậy đôi khi không cần bắt
qua 2 thành xương hoặc ơ bệnh nhân bị loãng xương thì cấu trúc kết xương
nẹp khóa vẫn đảm bảo độ vững [30]. Với nguyên lý cơ học như vậy, nẹp khóa
đã khắc phục được những hạn chế của nẹp vít thông thường.

Hình 1.8. Cơ chế tác dụng của nẹp khóa [30]