Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh bằng phương pháp yachia tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

=

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN VĂN THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT CONG DƢƠNG VẬT BẨM SINH
BẰNG PHƢƠNG PHÁP YACHIA TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN VĂN THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT CONG DƢƠNG VẬT BẨM SINH
BẰNG PHƢƠNG PHÁP YACHIA TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN QUANG
THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cong dương vật bẩm sinh (CDVBS) là do sự phát triển không cân xứng
của bao trắng thể hang ở một hay cả hai bên thể hang, gây ra dương vật cong
khi ở trạng thái cương cứng [12], [71]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới,
cong dương vật bẩm sinh chiếm tỷ lệ khoảng 0,04% - 0,6% [13], [27], [73],

còn ở Việt Nam tỷ lệ CDVBS chưa được nghiên cứu.
Đối với nam giới trưởng thành, dương vật cong không những gây ảnh
hưởng về mặt chức năng như giao hợp khó, giao hợp đau, không thể giao hợp
mà còn ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân như lo lắng, mặc cảm, không tự
tin khi giao hợp, lẩn tránh quan hệ tình dục hoặc sợ bạn tình bỏ do không đáp
ứng sự thỏa mãn về tình dục [39], [61].
Cong dương vật bẩm sinh được điều trị bằng phẫu thuật với nhiều kỹ
thuật khác nhau. Năm 1965, Nesbit [55] là người đầu tiên báo cáo kết quả
điều trị thành công cho 3 trường hợp bằng phẫu thuật cắt bỏ một hay nhiều
mảnh bao trắng hình elip thể hang bên dài, sau đó khâu lại bằng chỉ tiêu. Đến
năm 1985, Essed - Chröeder [28] đã mô tả kỹ thuật khâu gấp bao trắng thể
hang kèm theo bóc tách bó mạch thần kinh lưng dương vật và nhiều tác giả
sau đó đã cải tiến kỹ thuật khâu gấp bao trắng có nhiều thuận lợi hơn [18],
[30], [40], [47]. Năm 1990, Yachia [72] mô tả phẫu thuật rạch dọc trên bao
trắng thể hang và khâu lại thành đường ngang. Một số tác giả khác điều trị
cong dương vật nặng với mảnh ghép tự thân hoặc nhân tạo [5], [38], [68].
Năm 2000, với sự nhất trí của Tổ chức Y tế Thế giới, Ủy ban về bệnh
Peyronie và cong dương vật bẩm sinh đã thống nhất rằng các trường hợp
cong dương vật bẩm sinh ở thanh niên, phương pháp điều trị tốt nhất là khâu
gấp bao trắng hoặc tạo hình thể hang (rạch dọc hay cắt bao trắng thể hang,
trong đó có phẫu thuật Yachia), không dùng mảnh ghép để điều trị [42]. Mỗi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




4

kỹ thuật đều có những ưu, nhược điểm riêng do đó sự lựa chọn phương pháp
điều trị còn phụ thuộc vào từng cơ sở điều trị, kinh nghiệm phẫu thuật viên.

Dù phẫu thuật theo phương pháp nào thì các phẫu thuật đều nhằm mục đích
làm thẳng dương vật giúp đảm bảo chức năng, thẩm mỹ và cải thiện tâm lý
cho bệnh nhân [75].
Tại Việt Nam, mặc dù Nam học là chuyên ngành còn mới nhưng đã thu
được nhiều kết quả khả quan trong điều trị bệnh lý cong dương vật bẩm sinh,
một số báo cáo trong nước cho thấy kết quả thành công của phẫu thuật từ
84,6% - 91,7%, khác nhau từng cơ sở và kỹ thuật áp dụng [3], [4], [12]. Tại
khoa Nam học bệnh viện Bình Dân, CDVBS phần lớn được điều trị bằng
phẫu thuật khâu gấp bao trắng thể hang theo Baskin - Lue [4], [12]. Còn ở
trung tâm Nam học bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức thì bệnh lý CDVBS được
phẫu thuật chủ yếu theo kỹ thuật của Yachia [3]. Tuy nhiên, do tỷ lệ bệnh ít
gặp và số lượng bệnh nhân đến khám còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế,
trình độ dân trí. Do đó, các đề tài trong nước nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng và kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý này còn rất ít. Chính vì vậy, chúng
tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dƣơng vật bẩm
sinh bằng phƣơng pháp Yachia tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai
mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cong dương vật
bẩm sinh được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh bằng
phương pháp Yachia.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




5

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Phôi thai học và giải phẫu dƣơng vật

1.1.1. Phôi thai học bộ phận sinh dục ngoài của nam giới
Bộ phận sinh dục ngoài của nam giới bao gồm bìu và dương vật. Ban
đầu bộ phận sinh dục ngoài của nam và nữ giống nhau, điểm khác biệt về
hình thái bộ phận sinh dục ngoài bắt đầu từ tuần lễ thứ 9 và có thể phân biệt
bộ phận sinh dục ngoài của nam hay nữ vào tuần thứ 12 của thai kỳ [2].

Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam giới
“Nguồn: Park J. M. (2012), Campbell - Walsh Urology” [59].
Củ sinh dục và nếp niệu dục tạo nên thân dương vật: củ sinh dục to
thêm, kéo các nếp niệu dục khép về hướng mặt bụng và dính lại tạo nên vách
của rãnh niệu đạo phía bụng dương vật. Rãnh này có biểu mô nội bì kéo dài từ
củ sinh dục đến xoang niệu - dục.
Rãnh niệu đạo tạo đoạn niệu đạo xốp, tấm niệu đạo quy đầu tạo niệu
đạo quy đầu, ngoại bì dính lại theo đường giữa tạo nên đường giữa dương vật
ôm lấy niệu đạo xốp vào bên trong. Cùng lúc đó miệng niệu đạo ngoài di
chuyển về phía quy đầu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




6

Ở chóp quy đầu, ngoại bì tăng sinh về phía trong tạo nên một dãy tế bào
gọi là tấm niệu đạo quy đầu tiến về phía niệu đạo xốp, sau đó tạo lòng nối với

đoạn niệu đạo xốp và tạo nên toàn bộ niệu đạo có lỗ ngoài ở chóp quy đầu.
Ngoại bì tạo nên quy đầu trong tuần thứ 12, ngoại bì xung quanh quy
đầu khuyết lại tạo nên vành quy đầu.
Trung mô của củ sinh dục và nếp sinh dục tạo nên mô cương dương
vật. Thể hang và thể xốp của dương vật có nguồn gốc trung mô củ sinh dục và
các nếp sinh dục.
Gờ môi - bìu tạo nên bìu, các gờ môi bìu tiến sát vào nhau rồi sáp nhập
tạo nên bìu, chỗ dính nhau ở giữa gọi là đường giữa bìu [2].
1.1.2. Giải phẫu dương vật
Dương vật thuộc bộ phận sinh dục ngoài của nam giới, đảm nhiệm hai
chức năng là tiểu tiện và sinh dục. Khi mềm, dương vật dài khoảng 10 cm
nằm trước bìu, phần trước di động và phần sau cố định. Dương vật gồm một
rễ, một thân và quy đầu [1], [10].
- Rễ dương vật gắn hai thể hang vào bờ dưới xương mu bởi dây chằng
treo dương vật.
- Thân dương vật được cấu tạo bởi hai thể hình trụ ở hai bên lưng dương
vật gọi là thể hang và một thể xốp nằm ở bụng dương vật bao quanh niệu đạo.
Một bao xơ hai lớp gọi là bao trắng bao bọc thể hang, bao này kết hợp lại để
tạo ra một vách liên thể hang có các lỗ thông giúp cho hai thể hang hoạt động
như một đơn vị duy nhất. Một lớp màng trắng mỏng hơn bao quanh thể xốp.
Cả ba thành phần này của dương vật được bao quanh bởi hai lớp mạc gồm các
tổ chức sợi. Mạc sâu dương vật còn gọi là mạc Buck, mạc nông dương vật
còn gọi là mạc Dartos [1], [10].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




7

Hình 1.2. Bộ phận sinh dục ngoài nam
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2010), Atlas giải phẫu người” [11].
- Quy đầu được bao bọc nhiều hay ít trong một nếp nửa niêm mạc, nửa
da gọi là bao quy đầu mà ở mặt dưới dày lên thành một nếp gọi là hãm bao
quy đầu. Quy đầu màu hồng nhạt, ở đỉnh quy đầu có miệng niệu đạo và ở đáy
giới hạn bởi vành quy đầu. Vành quy đầu là một bờ lồi chạy chếch xuống
dưới và ra trước nên quy đầu ở trên dài gấp đôi ở dưới. Cổ quy đầu nằm giữa
thân và vành quy đầu.
1.1.2.1. Thể hang và thể xốp
Các tạng cương của dương vật gồm hai thể hang và một thể xốp, trong
đó hai thể hang là tạng cương chính.
Thể hang dương vật gồm hai thể hình trụ dẹt dài khoảng 15 cm thu hẹp ở
hai đầu. Phần sau gọi là trụ của vật hang, dính vào ngành dưới xương mu và
có cơ ngồi hang ôm quanh ba mặt của thể hang. Phần trước của thể hang tựa
vào nhau như hai nòng súng, thu hẹp lại ở hai đầu và được ôm gọn trong đáy
của quy đầu [1], [10].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




8

Thể xốp dương vật hình trụ dẹt nằm trong rãnh ở phía dưới của thể
hang, phía trước úp vào hai mặt trước của thể hang tạo thành quy đầu, ở
giữa thể xốp có niệu đạo. Thể xốp và quy đầu liên tiếp với nhau tạo thành
một thể thống nhất. Phần sau của thể xốp phình to thành hành xốp dương
vật, hai cơ hành xốp dương vật dính vào nhau ở đường giữa như một võng
để thể xốp nằm lên trên, cơ hành xốp còn tách ra một bó vòng lên phía lưng

dương vật để nối với bó đối diện. Khi các cơ ngồi hang và cơ hành xốp co
thì máu trong các tạng cương sẽ dồn về phía trước làm cho dương vật trở
nên cương cứng hơn [1], [10].
1.1.2.2. Các lớp bao bọc dương vật

Da

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang qua dương vật
“ Nguồn: Chung B. I. (2012), Campbell - Walsh Urology” [22].

Dương vật được bao bọc từ nông vào sâu gồm các lớp sau [22]:
- Da ở ngoài cùng, mềm mại và liên tiếp với da của bao quy đầu.
- Lớp tổ chức tế bào nhão dưới da.
- Mạc nông dương vật nằm trong lớp tổ chức tế bào nhão.
- Mạc sâu dương vật bọc quanh thể hang và thể xốp. Các mạch máu và
thần kinh nằm trong mạc này.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




9

- Bao trắng bao bọc xung quanh hai thể hang, bao trắng của hai thể hang
gặp nhau ở giữa tạo thành vách dương vật.
Trong phẫu thuật điều trị cong dương vật bẩm sinh, cần bóc tách được
da và lớp mạc nông dương vật về gốc dương vật để tạo hình dương vật bằng
cách can thiệp trực tiếp trên bao trắng của thể hang. Do các lớp bao bọc
dương vật tương đối mỏng nên nếu khâu trên bao trắng thể hang bằng chỉ

không tiêu thì cộm nốt chỉ dưới da là khó tránh khỏi. Khi đóng vết mổ cần
khâu 2 lớp theo giải phẫu và băng ép dương vật hạn chế biến chứng phù nề
dương vật.
1.1.2.3. Giải phẫu, mô học bao trắng thể hang
Với giải phẫu dương vật liên quan đến cong dương vật bẩm sinh, bao
trắng thể hang là thành phần quan trọng nhất. Sự phát trển không cân xứng
của bao trắng từ trong thời kỳ bào thai gây nên cong dương vật bẩm sinh.
Các phẫu thuật điều trị cong dương vật bẩm sinh đều can thiệp trực tiếp
trên bao trắng thể hang. Trong phẫu thuật Yachia, bao trắng thể hang bên
dài được xẻ theo đường dọc sau đó khâu lại thành đường ngang để chỉnh
thẳng dương vật [70].
Bao trắng thể hang cấu tạo gồm hai lớp, lớp dọc phía ngoài và lớp vòng
ở phía trong. Lớp phía ngoài mỏng hơn ở phía bụng dương vật, bao trắng ở vị
trí 05 giờ và 07 giờ gần thể xốp chỉ có một lớp trong (lớp vòng), không có lớp
ngoài (lớp dọc) [50], [65].
Độ dày của bao trắng khác nhau tùy vào vị trí theo chu vi của bao trắng
thể hang, trên diện cắt ngang qua dương vật thì độ dày thay đổi khoảng 0,8 mm
ở vị trí 05 giờ và 07 giờ, dày khoảng 2,2 mm ở vị trí 01 giờ và 11 giờ [50].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




10

Lớp dọc
(bao trắng)

Lớp vòng

(bao trắng)

Xoang hang
Niệu đạo

Hình 1.4. Cắt ngang qua dương vật
“Nguồn: Lue T. F. (2007), Campbell - Walsh Urology” [50].

Bao trắng thể hang được cấu tạo chủ yếu là những bó collagen dày và
một số sợi đàn hồi. Sợi collagen và sợi đàn hồi nằm xen kẽ nhau làm cho bao
trắng có độ chun giãn và đàn hồi cao. Lúc dương vật mềm bao trắng có độ
dày 2 - 3 mm, nhưng khi dương vật cương cứng bao trắng có độ dày chỉ còn
khoảng 0,5 mm. Trong thể hang có vách không hoàn toàn chia thể hang thành
những xoang hang, vách này là những tổ chức sợi [15], [50].
Tất cả những động mạch hình sin và các nhánh xoắn trong xoang hang
được bao quanh bởi lớp sợi collagen, các thần kinh trong xoang hang cũng
được định vị trong đường hầm sợi collagen.
Những màng sợi trong mô thể hang gắn chắc tất cả các thành phần trong
bao trắng như màng sợi ở động mạch, màng sợi ở thần kinh. Phần lớn nhu mô
thể hang được cấu tạo bằng cơ trơn, chúng xếp thành các bó và các bó cơ trơn
này cùng với màng sợi collagen có một đầu chui vào cột sợi của bao trắng tạo
thành các vách xoang của thể hang.
Ở những bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh, tại vị trí cong của dương
vật có sự thay đổi trong cấu trúc của bao trắng, các sợi collagen lớn hơn và có
sự tích lũy elastin, tăng sinh của tổ chức sợi [24], [35].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

11

(A).Cắt dọc sợi collagen

(B).Cắt ngang sợi collagen

Hình 1.5. Mô học bao trắng cong dương vật bẩm sinh
“Nguồn: Darewicz B. (2001), Ultrastructure of the tunica albuginea in congenital
penile curvature” [24].

Do giải phẫu của bao trắng thể hang, bên dưới bao trắng là tổ chức mô
cương và các xoang hang, do đó khi can thiệp rạch trên bao trắng thể hang có
nguy cơ tổn thương mô cương. Khi khâu bao trắng nếu không khâu kín sẽ có
nguy cơ chảy máu gây tụ máu dưới da dương vật.
1.1.2.4. Mạch máu, thần kinh dương vật

Hình 1.6. Mạch máu và thần kinh dương vật
“Nguồn: Chung B. I. (2012), Campbell - Walsh Urology” [22].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




12

- Động mạch:
Động mạch dương vật bắt nguồn từ động mạch thẹn trong chia thành các
nhánh nhỏ là động mạch thể hang, động mạch lưng dương vật, động mạch

niệu đạo và động mạch hành. Động mạch thể hang hay động mạch sâu dương
vật chạy giữa trục thể hang, ở đó nó chia thành nhiều nhánh xoắn gọi là động
mạch xoắn và đổ máu vào các xoang hang. Động mạch lưng dương vật chạy ở
lưng và ở dưới lớp mạc sâu dương vật.
Động mạch nông dương vật là những nhánh nhỏ nằm trong các lớp tổ
chức tế bào nhão dưới da có nguồn gốc từ động mạch thẹn ngoài và động
mạch đáy chậu nông [10], [65].
- Tĩnh mạch:
Dẫn lưu tĩnh mạch gồm dẫn lưu nội hang và ngoại hang [10], [22], [43]:
+ Dẫn lưu nội hang nằm giữa mô cương ngoại vi và bao trắng, gồm một
nhóm các tiểu tĩnh mạch xuất, các tĩnh mạch này chui qua bao trắng đổ vào
các tĩnh mạch ngoài bao trắng. Khi dương vật mềm, máu trong các xoang tĩnh
mạch có thể dễ dàng ra ngoài qua tĩnh mạch xuất nhưng khi dương vật cương
các tĩnh mạch xuất bị đè ép lại giữa bao trắng và xoang hang không cho máu
tĩnh mạch ra ngoài xoang để duy trì trạng thái cương.
+ Dẫn lưu ngoại hang hay dẫn lưu ngoài bao trắng thể hang có 3 đường:
Tĩnh mạch lưng sâu nhận máu chủ yếu từ đoạn xa của thể hang rồi đổ vào
đám rối Santorini. Tĩnh mạch lưng nông nhận máu từ da và quy đầu, thông
với tĩnh mạch lưng sâu. Tĩnh mạch thể hang và tĩnh mạch đùi nhận máu phần
gốc thể hang rồi đổ vào đám rối Santorini và tĩnh mạch thẹn trong.
- Thần kinh:
Thần kinh chi phối cho dương vật gồm thần kinh thẹn và thần kinh tự
chủ. Thần kinh lưng dương vật tách ra từ thần kinh thẹn, thần kinh thể hang
dương vật thuộc hệ thần kinh tự chủ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

13

+ Thần kinh thẹn khi đến niệu đạo màng, phân chia những nhánh nông đi
vào phía bên mặt ngoài của cơ thắt niệu đạo vị trí 03 giờ và 09 giờ, những
nhánh sâu đâm xuyên vào cơ này và chia những nhánh nhỏ ở đoạn niệu đạo
màng. Chúng kết hợp thành từ 01 đến 03 bó riêng biệt khi đến dương vật và
liên quan với niệu đạo màng ở vị trí 11 giờ và 01 giờ, đi phía trên của tĩnh
mạch thể hang và từ giữa lưng đến động mạch thể hang [50]. Thần kinh lưng
dương vật phân bố các dây thần kinh cho quy đầu và dương vật, ngoại trừ
hãm quy đầu được cả thần kinh lưng dương vật và một nhánh của thần kinh
đáy chậu chi phối. Thần kinh lưng dương vật tiếp nhận những nguồn hướng
tâm đầu tiên từ phía ngoài vào, chi phối tình trạng cương và xuất tinh [74].
+ Thần kinh giao cảm và phó giao cảm cùng với thần kinh lưng dương
vật và thần kinh vùng đáy chậu cho những nhánh cảm giác và vận động [10],
[50], [74]. Ngoài nhiệm vụ chi phối cảm giác và chức năng của dương vật, hệ
thống cảm giác bản thể còn cung cấp những cấu trúc đặc biệt để truyền thông
tin từ môi trường ngoài vào. Có 4 loại cảm giác bản thể gồm: cảm giác đau,
nhiệt độ, vị trí và cảm giác chạm - sức ép [64].
1.2. Sinh lý cƣơng dƣơng vật
Sinh lý sinh dục nam được điều hòa bởi cơ chế thần kinh - thể dịch. Quá
trình cương trải qua các giai đoạn hưng phấn, cương, thăng bằng, thoái lui.
- Cơ chế thần kinh [6], [9]:
+ Cảm giác được thần kinh thẹn truyền từ cơ quan sinh dục tới S 2 - S4
tủy sống rồi truyền lên vùng gian bán cầu và đồi thị. Thần kinh phó giao cảm
truyền tín hiệu xuống tủy sống ở S2 - S4 và truyền đến dương vật.
+ Thần kinh phó giao cảm gây giãn mạch và giãn cơ trơn thể hang, thể
xốp để máu dồn vào dương vật làm cho dương vật chuyển từ trạng thái mềm
sang trạng thái cương. Trạng thái cương được duy trì qua cung phản xạ bởi
kích thích xúc giác tại dương vật qua thần kinh thẹn tới tủy sống.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




14

+ Thần kinh giao cảm truyền tín hiệu tới tủy sống ở T 11- L2, qua đám
rối chậu, hạ vị, mạc treo tới dương vật. Thần kinh giao cảm gây ra xuất tinh
qua cơ chế kết hợp co bóp của cổ bàng quang, tiền liệt tuyến, túi tinh. Thần
kinh chủ động gây co các cơ vùng sàn chậu góp phần làm cho dương vật cương
cứng tối đa và tiết tinh dịch.
+ Khi khoái cảm giảm xuống, thần kinh giao cảm gây co mạch máu và
cơ trơn mạch máu dương vật làm lượng máu đến giảm, máu thoát ra ngoài
nhiều hơn và dương vật xẹp xuống trở về trạng thái mềm.
+ Quá trình hoạt động này thông qua các chất trung gian hóa học, chủ
yếu là acetylcholine và các chất thần kinh không adrenegic - không
cholinergic, nitric oxide, yếu tố dẫn truyền thần kinh và cơ quan thụ cảm.
+ Nitric oxide (NO) là một chất dẫn truyền chính của sự giãn cơ trơn
dương vật, được phóng thích từ các sợi thần kinh không adrenergic - không
cholinergic và tế bào nội mạc. NO kích hoạt men guanylate cyclase để làm
tăng guanosine monophosphate vòng (cGMP) nội bào, rồi một loạt các phản
ứng sinh hóa diễn ra đưa tới sự thay đổi tính thấm của các kênh trao đổi ion
kali và calci, để sau cùng nồng độ ion calci nội bào giảm, gây ra giãn cơ trơn
và làm tăng dòng máu đến dương vật gây dương vật cương cứng. Men
phosphodiesterase type 5 (PDE 5) trong thể hang điều hòa chu trình này bằng
cách biến đổi cGMP thành 5‟ GMP, đưa đến sự gia tăng nồng độ ion calci nội
bào và làm co cơ
+ Các yếu tố khác như chuỗi hoạt mạch ruột (vasoactive intestinal
peptide - VIP), prostaglandins và các chuỗi khác cũng có thể liên quan tới quá

trình cương dương vật.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




15

Hình 1.7. Cơ chế cương tại tế bào qua chu trình NO - cGMP
“Nguồn: Lue T. F. (2007), Campbell - Walsh Urology” [50].

- Cơ chế thể dịch: Dưới tác động của cảm giác đặc biệt và kích thích tâm
lý, tín hiệu được chuyển đến vỏ não, đồi thị rồi tác động đến thùy trước tuyến
yên để tiết ra Luteinizing hormone (LH) và Follicle Stimulating hormone
(FSH). LH tác động đến tế bào Leydig ở tinh hoàn sản xuất ra testosterone,
lượng testosterone tăng trong máu làm tăng ham muốn tình dục.
- Quá trình cương tại dương vật diễn ra theo thứ tự như sau:
+ Giãn động mạch và mao mạch thể hang làm tăng lưu lượng máu vào
dương vật.
+ Các xoang hang chứa đầy máu và căng phồng.
+ Đám rối tĩnh mạch nhỏ bị ép giữa lớp bao trắng và các xoang hang
căng phồng làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ra.
+ Lớp bao trắng căng phồng, ép vào đám rối tĩnh mạch ngoài bao trắng
làm giảm lưu lượng máu ra dẫn đến tăng áp lực trong thể hang, cơ ngồi hang
và cơ hành xốp co làm cho dương vật cứng hoàn toàn, lúc này áp suất trong
thể hang có thể đạt tới hàng trăm mmHg, khi đó dòng máu ra vào dương vật
sẽ tạm ngừng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

16

Hình 1.8. Cơ chế cương dương vật
“Nguồn: Lue T. F. (2007), Campbell - Walsh Urology” [50].

+ Sau khi xuất tinh hay ngưng kích thích tình dục, các cơ trơn bao quanh
động mạch và xoang hang co thắt lại, dòng máu đến giảm và dẫn lưu máu tĩnh
mạch của các xoang hang được mở ra, đưa dương vật về trạng thái mềm.
Trong phẫu thuật dương vật, gây cương nhân tạo dựa trên nguyên tắc
ngăn cản dòng máu về bằng cách dùng sonde nelaton hoặc dải băng cao su
đàn hồi để garo ở gốc dương vật và bơm nước muối sinh lý vào thể hang để
gây cương. Qua đó, việc xác định vị trí, hướng cong và độ cong dương vật sẽ
chính xác hơn.
1.3. Phân loại cong dƣơng vật
Có nhiều cách phân loại cong dương vật [19], [26], [48], [52]. Năm
1973, Devine và Horton [52] đề xuất phân loại cong dương vật theo nguyên
nhân bệnh học và bệnh lý cong dương vật bẩm sinh được xếp vào phân loại
này, sau đó nhiều tác giả khác cũng áp dụng theo phân loại cách phân loại của
Devine và Horton [53], [63], [76].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




17

Devine và Horton [52] chia cong dương vật thành 5 loại như sau:

(I: Loại I) (II: Loại II) (III: Loại III) (IV: Loại IV) (V: Loại V) (Normal: Bình thường)

Hình 1.9. Phân loại cong dương vật theo Devine và Horton
“Nguồn: McCammon K. A. (2004), Glenn’s Urologic Surgery” [52].

- Loại I: Miệng niệu đạo nằm ở đỉnh quy đầu. Biểu mô niệu đạo bắc cầu
với thể xốp và các mô nông xung quanh bị sai lệch. Có da bao phủ ống biểu
mô niệu đạo.
- Loại II: Một dãy mô xơ loạn sản, xuất phát từ chủ mô hình thành mạc
nông và mạc sâu của dương vật, nằm phía bên và phía dưới niệu đạo. Niệu
đạo được bao bọc xung quanh bởi thể xốp bình thường.
- Loại III: Niệu đạo, thể xốp và mạc sâu dương vật phát triển và kết hợp
về phía bụng bình thường. Có một vùng mô không đàn hồi trong mạc nông
gây cong dương vật tương đối.
- Loại IV: Niệu đạo, thể xốp và các lớp cân phát triển bình thường. Một
bên bao trắng thể hang tương đối ngắn hoặc không đàn hồi.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




18

- Loại V: Niệu đạo ngắn bẩm sinh. Các thành phần của dương vật kết nối
với nhau đúng (bao trắng, biểu mô niệu đạo, thể xốp, mạc nông, mạc sâu và
da mặt bụng dương vật).

Theo phân loại trên, cong dương vật không kèm lỗ tiểu đóng thấp thuộc
loại I, II và loại III. Cong dương vật bẩm sinh thuộc loại IV [53], [63], [76].
Còn loại V: rất hiếm gặp.
1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân cong dƣơng vật bẩm sinh
- Tuổi:
Cong dương vật bẩm sinh xuất hiện từ lúc mới sinh, nhưng đa số bệnh
nhân đến khám ở tuổi dậy thì trở đi bởi vì lứa tuổi này bệnh nhân dễ nhận biết
về những bất thường về bộ phận sinh dục và những rối loạn về mặt chức năng
dẫn đến bệnh nhân phải vào viện khám và điều trị [71]. Tuổi trung bình của
bệnh nhân trong nghiên cứu của Ghanem [30] là 27 tuổi, nghiên cứu của
Popken [61] là 23 tuổi. Võ Hoàng Tâm [12] báo cáo 36 trường hợp tại bệnh
viện Bình Dân, tuổi trung bình là 26,6 ± 6,4 tuổi (từ 19 - 40 tuổi). Tại bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức, Trịnh Hoàng Giang [3] báo cáo 26 trường hợp, tuổi
trung bình là 25,3 ± 6,8 tuổi (từ 17 - 38 tuổi).
- Lý do vào viện:
Phần lớn bệnh nhân đã giao hợp trước mổ, bệnh nhân vào viện khám và
điều trị có thể với nhiều lý do khác nhau, lý do chính vẫn là các rối loạn về
chức năng tình dục như giao hợp khó, giao hợp đau và không giao hợp được,
kế đến là lý do ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ [12]. Kết quả nghiên cứu
trên 36 trường hợp của Võ Hoàng Tâm và cộng sự cho thấy có 27 trường hợp
đã giao hợp trước mổ, 63% giao hợp khó, 14,8% không giao hợp được, 40,7%
bạn tình đau khi giao hợp, 9 trường hợp chưa giao hợp thì 5 trường hợp ảnh
hưởng đến tâm lý và 4 trường hợp ảnh hưởng đến thẩm mỹ [12].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




19

- Hướng cong, vị trí và độ cong dương vật
Thăm khám khi dương vật mềm không phát hiện được mà phải khám
khi dương vật cương cứng. Để đánh giá độ cong, bệnh nhân tự chụp ảnh
dương vật khi cương là cơ sở đánh giá tốt nhất [71]. Theo tác giả Yachia, cần
có các ảnh sau để đánh giá độ cong, hướng cong dương vật khi cương: chụp
từ trên xuống dưới (máy ảnh để sát thân mình, trục lấy ảnh song song mặt
phẳng trước - hình 1.10 A), từ trái sang phải và từ phải sang trái (trục lấy ảnh
vuông góc với mặt phẳng cắt dọc giữa, máy ảnh để trước hai bên hông - hình
1.10 B), từ trước ra sau (trục lấy ảnh vuông góc với mặt phẳng trước - hình 1.10
C) [71].

A

B

C

(A). Chụp từ trên xuống (B). Chụp ngang hai bên hông (C). Chụp từ trước ra sau

Hình 1.10. Chụp ảnh dương vật khi cương
“Nguồn: Yachia D. (2007), Text atlas of penile surgery” [71].

+ Hướng cong dương vật khi cương:
Cong dương vật bẩm sinh là do sự phát triển không cân xứng của bao
trắng thể hang, có thể ở một hay cả hai bên thể hang gây nên dương vật cong
khi cương cứng, có thể cong sang bên, cong lên hoặc cong xuống [71].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

20

Năm 2007, Hsieh [40] và cộng sự nghiên cứu trên 114 trường hợp
được phẫu thuật từ 1/1999 - 7/2005, dương vật cong xuống dưới 60,5%, cong
sang trái 23,7%, cong sang phải 3,5%, cong lên 2,6%. Võ Hoàng Tâm [12]
nghiên cứu 36 trường hợp, dương vật cong xuống 27,8%, cong sang trái
41,7%, cong sang phải 5,5 %, không có trường hợp nào cong lên. Nghiên cứu
của Lee [47] và cộng sự trên 68 bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh từ
1/1992 - 1/2002, dương vật cong xuống dưới 49%, cong sang trái 34%, cong
sang phải 4%, cong lên 0%.
+ Vị trí cong dương vật khi cương:
Trong các nghiên cứu về cong dương vật, rất ít tác giả đề cập đến vị trí
cong dương vật. Năm 1987, Kelâmi [45] báo cáo 125 trường hợp từ 1976 1986 với tỷ lệ cong cho 3 vị trí là: 32% đoạn 1/3 trong, 60% đoạn 1/3 giữa,
8% đoạn 1/3 ngoài. Theo nghiên cứu của Võ Hoàng Tâm [12], cong vị trí 1/3
trong, 1/3 giữa,1/3 ngoài lần lượt là 13,9%; 83,3%; 2,8%.
+ Độ cong dương vật khi cương:
Độ cong dương vật khi cương được đo bằng thước đo độ, đo trực tiếp
lúc dương vật cương hoặc bệnh nhân tự chụp ảnh dương vật tại nhà theo
hướng dẫn, từ ảnh này xác định được độ cong dương vật. Có thể gây cương
nhân tạo để đánh giá độ cong trực tiếp trong mổ [71].
Đo độ cong dương vật bằng cách gây cương dương vật nhân tạo như
sau: Sau khi phẫu tích da dương vật ra khỏi thân tới bờ xương mu, dùng dải
băng cao su đàn hồi hoặc sonde nelaton thắt lại ở gốc dương vật, bơm nước
muối sinh lý vào thể hang qua kim nhỏ làm cho thể hang căng phồng. Lúc đó
đánh giá độ cong dương vật sẽ rõ ràng hơn [42]. Tuy nhiên, ngày nay có thể
dùng nhiều loại thuốc pha lẫn nước muối sinh lý để gây cương nhân tạo như
papaverin, edex hoặc caverject,…

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




21

a. Đường thẳng theo trục bình thường
b. Đường thẳng theo trục lệch hướng

Hình 1.11. Đo độ cong của dương vật khi cương qua ảnh chụp
“Nguồn: Yachia D. (2007), Text atlas of penile surgery” [71].

Đo độ cong của dương vật qua ảnh chụp dương vật khi cương: kẻ một
đường thẳng dọc theo trục của dương vật bình thường từ gốc dương vật, một
đường thẳng khác dọc theo trục lệch hướng lúc dương vật cương từ miệng
niệu đạo, hai đường thẳng này gặp nhau ở điểm cong nhất. Sau khi kẻ xong,
đo góc giữa hai đường thẳng này để xác định độ cong hoặc có thể đo trực tiếp
khi dương vật cương cứng bằng thước đo độ [71].
Tác giả Popken [61] phẫu thuật 50 trường hợp, độ cong dương vật
trung bình là 40 độ, lớn nhất là 95 độ, nhỏ nhất là 30 độ. Nghiên cứu của
Perdzynski [60] trên 111 bệnh nhân, độ cong trung bình là 60 độ (từ 30 - 90
độ). Theo Trịnh Hoàng Giang [3], có 26 trường hợp được nghiên cứu, độ
cong dương vật trung bình khi cương trước mổ là 56,3 độ. Võ Hoàng Tâm
[12] nghiên cứu trên 36 trường hợp, độ cong dương vật trung bình khi cương
trước mổ là 37,5 ±10,6 độ, cong lớn nhất là 90 độ, nhỏ nhất là 30 độ.
- Chiều dài dương vật khi cương:
Đo chiều dài dương vật được tác giả Awwad [16] mô tả như sau:
Chiều dài dương vật được xác định bằng cách đo ở mặt lưng của dương vật,

điểm bắt đầu tại gốc nơi nối giữa da dương vật và vùng mu, đẩy qua lớp mỡ
đệm vùng trước xương mu áp vào xương mu, đo đến điểm cong nhất và từ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




22

điểm cong nhất tới miệng niệu đạo. Theo nghiên cứu của Võ Hoàng Tâm
[12], chiều dài dương vật trung bình của bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh
là 12,69 ± 0,69 cm. Theo Andrews [14], ở những bệnh nhân cong dương vật
bẩm sinh chiều dài dương vật khi cương dài hơn chiều dài trung bình dương
vật khi cương của nam giới trưởng thành.
Chẩn đoán CDVBS chủ yếu dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng,
các xét nghiệm và cận lâm sàng không có giá trị trong chẩn đoán và thường
chỉ chuẩn bị cho phẫu thuật khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.
1.5. Phẫu thuật điều trị cong dƣơng vật bẩm sinh
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật
Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo về điều trị phẫu thuật
cong dương vật bẩm sinh, nhưng chưa có chỉ định phẫu thuật thống nhất
chung cho các trường hợp bởi vì còn phụ thuộc vào các rối loạn do dương vật
cong gây ra với từng bệnh nhân. Dưới đây là các chỉ định phẫu thuật đã được
ghi nhận [12], [29], [30], [41], [47], [61], [71]:
- Dương vật cong ≥ 30 độ.
- Dương vật cong có rối loạn chức năng tình dục: giao hợp khó, không
giao hợp được hoặc làm bạn tình đau khi giao hợp.
- Cong dương vật gây ảnh hưởng tâm lý.
- Cong dương vật gây ảnh hưởng thẩm mỹ.
1.5.2. Các phẫu thuật điều trị cong dương vật bẩm sinh

Cong dương vật bẩm sinh được điều trị phẫu thuật bằng nhiều kỹ thuật
khác nhau, có thể chia thành các nhóm phẫu thuật: Làm ngắn bên dài, làm dài
bên ngắn, tách rời thể hang và thể xốp [7].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




23

1.5.2.1. Phẫu thuật làm ngắn bên dài
Phẫu thuật làm ngắn bên dài điều trị cong dương vật gồm ba nhóm
phẫu thuật cơ bản: Phẫu thuật Nesbit (cắt bỏ bao trắng thể hang hình elip sau
đó khâu lại), phẫu thuật Nesbit cải biên (phẫu thuật Yachia: rạch dọc trên bao
trắng thể hang, sau đó khâu lại thành đường ngang), phẫu thuật khâu gấp bao
trắng (chỉ có những mũi khâu đơn thuần ngoài bao trắng) [18].
- Phẫu thuật Nesbit:
Năm 1965, phẫu thuật cắt và khâu bao trắng được tác Nesbit [55] lần
đầu tiên áp dụng để điều trị cong dương vật bẩm sinh. Phẫu thuật này cắt bỏ
một hay nhiều mảnh bao trắng hình elip của thể hang bên dài ở một hay
nhiều vị trí sau đó khâu lại bao trắng với các mũi rời, khâu bằng chỉ tiêu.

1. Cắt bao trắng hình elip

2. Khâu kín bao trắng mũi rời

Hình 1.12. Phẫu thuật Nesbit
“Nguồn: Yachia D. (2007), Text atlas of penile surgery” [70].

Phẫu thuật Nesbit đạt được những thành công về khả năng chỉnh thẳng
dương vật cũng như sự hài lòng của bệnh nhân và có ưu điểm là dùng chỉ tiêu
nên không để lại nốt chỉ sau mổ. Tuy nhiên, có nhược điểm là dễ chảy máu
gây tụ máu dương vật sau mổ, tổn thương mô cương và ngắn dương vật do
phải cắt bỏ một phần bao trắng thể hang hình elip ở một hay nhiều vị trí.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




24

Nhằm hạn chế những biến chứng do phẫu thuật Nesbit, những phẫu thuật
cải tiến kỹ thuật trên đã được báo cáo. Những phẫu thuật này chỉ rạch trên bao
trắng thay vì cắt bỏ hình elip, sau đó khâu lại bao trắng bằng chỉ tiêu hoặc
không tiêu.
- Phẫu thuật Yachia (rạch dọc trên bao trắng thể hang bên dài sau đó
khâu lại thành đường ngang):
Năm 1990, Yachia [72] mô tả phẫu thuật này để điều trị bệnh Peyronie
và cũng được áp dụng để điều trị cong dương vật bẩm sinh. Sau đó, nhiều tác
giả khác như Popken (1999) [61], Paez (2007) [58], Ghanem (2008) [30],…
đã áp dụng điều trị hai bệnh lý trên.
Kỹ thuật này được tác giả Yachia mô tả như sau:

Allis kẹp bao trắng
Rạch dọc bao trắng
Giới hạn vết rạch
Dùng móc nhỏ kéo
thành đường ngang

5. Khâu kín vết rạch
6. Khâu vùi mép
7. Khâu xong
1.
2.
3.
4.

Hình 1.13. Phẫu thuật Yachia
“Nguồn: Yachia D. (2007), Text atlas of penile surgery” [70].

+ Rạch da quanh chu vi dương vật cách rãnh quy đầu 0,5 – 1 cm. Bóc
tách đẩy da và mạc nông dương vật xuống sát gốc tới bờ xương mu, garo gốc
dương vật và gây cương nhân tạo bằng nước muối sinh lý để kiểm tra vị trí, độ
cong dương vật.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




25

+ Dùng allis kẹp để làm thẳng dương vật và đánh dấu vị trí kẹp trên bao
trắng thể hang bên dài với chiều dài vết kẹp là < 1cm. Có thể kẹp ở nhiều vị
trí đến khi dương vật thẳng hoàn toàn.
+ Thả allis và xác định dấu răng allis để lại. Dùng lưỡi dao 11 rạch bao
trắng thể hang giữa hai ngấn của allis theo chiều dọc, không rạch sâu quá để
tránh làm tổn thương mô cương.
+ Dùng móc nhỏ để kéo đường rạch dọc thành đường ngang.

+ Khâu lại vết xẻ bao trắng từ đường rạch dọc thành đường ngang bằng
chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu.
+ Khâu kín và vùi hai mép các đường khâu sau đó gây cương nhân tạo
lại để kiểm tra độ cong của dương vật.
+ Cầm máu và đóng vết mổ.
Mặc dù phẫu thuật này ít xâm lấn hơn phẫu thuật Nesbit, chỉ rạch dọc
trên bao trắng thể hang thay vì cắt bỏ một hay nhiều mảnh bao trắng nhưng
nếu lưỡi dao rạch sâu quá sẽ gây tổn thương mô cương phía dưới, phẫu thuật
cũng đòi hỏi phải có thời gian và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
-

Phẫu thuật khâu gấp bao trắng:
Hai tác giả Essed và Schröeder [28] đã phổ biến phẫu thuật khâu gấp bao

trắng lần đầu tiên áp dụng điều trị cong dương vật do bệnh Peyronie, sau đó
các tác giả khác như Nooter (1994) [56], Van Der Horst (2004) [69] áp dụng
phẫu thuật này để điều trị hai bệnh lý cong dương vật bẩm sinh và mắc phải.
Mặc dù phẫu thuật Essed và Schröeder khâu gấp bao trắng của thể hang bên
dài, không cắt hay rạch trên bao trắng thể hang bên dài nhưng đối với những
trường hợp dương vật cong xuống phẫu thuật đòi hỏi phải bóc tách bó mạch
thần kinh vùng lưng dương vật.
Trong nhóm khâu gấp, cũng có nhiều cải tiến dựa vào mũi chỉ khâu như
tác giả Hsieh [40] khâu gấp cải biên mũi chỉ kiểu chữ “U”, có bóc tách bó
mạch thần kinh vùng lưng điều trị cong dương vật bẩm sinh, tác giả dùng chỉ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN