Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, bệnh lao vẫn tiếp tục là một trong các vấn đề chính về sức khỏe
cộng đồng. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) có khoảng 10,4
triệu người mới mắc lao và 1,4 triệu người chết năm 2015 và là một trong 10
nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu [1]. Việt Nam đứng thứ 16 trong 30
nước có số người mắc bệnh lao cao nhất trên toàn cầu.
Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi hay gặp, đứng hàng thứ hai sau lao
hạch. Tràn dịch màng phổi do lao là nguyên nhân hàng đầu trong các nguyên
nhân gây tràn dịch màng phổi [5]. Tại Mỹ, có khoảng 3600 bệnh nhân lao
ngoài phổi mỗi năm trong đó lao màng phổi chiếm 18,7% [2]. Ở Việt Nam,
theo báo cáo Chương trình Chống lao Quốc gia, lao màng phổi chiếm 17 –
18% trong tổng số bệnh nhân lao [3]. Một nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích
Ngọc cho thấy tỉ lệ này lên tới 39% [4].
Tràn dịch màng phổi do lao là kết quả của nhiễm khuẩn lao màng phổi đặc
trưng tích lũy mãn tính của dịch và tế bào viêm trong khoang màng phổi [6].
Bệnh thường được kiểm soát tốt bằng hóa trị liệu. Tuy nhiên, việc điều trị tại
chỗ nhằm giảm triệu chứng và hạn chế dày dính màng phổi còn ít được quan
tâm. Điều trị tràn dịch màng phổi do lao gồm ba mục đích chính. Thứ nhất,
ngăn cản sự tiến triển hoạt động của vi khuẩn lao; thứ hai, giảm triệu chứng
tràn dịch màng phổi do lao và cuối cùng là ngăn chặn sự tiến triển của xơ hóa,
dày dính màng phổi [6], [7], [8]. Do vậy, điều trị gồm hóa trị liệu và điều trị
tại chỗ, trong đó điều trị tại chỗ đóng vai trò quan trọng trong việc giảm triệu
chứng và hạn chế dày dính màng phổi. Tuy nhiên vấn đề này còn chưa được
quan tâm nhiều. Hiện nay, trên Thế giới và ở Việt Nam điều trị tại chỗ chủ
yếu bao gồm dẫn lưu dịch màng phổi, bơm rửa chất tiêu fibrin vào khoang
màng phổi, hai chất được sử dụng nhiều nhất là urokinase và streptokinase,


2

hiệu quả cũng được công nhận qua các nghiên cứu của Cases Viedma E và CS
[9] và Nicholas A [10]. Tuy nhiên giá thành còn khá đắt.
Bơm rửa màng phổi bằng nước muối sinh lý trong tràn dịch màng phổi là
kỹ thuật dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế của Việt Nam. Tuy nhiên,
lợi ích của kỹ thuật khá quan trọng là giúp cải thiện triệu chứng, hạn chế dày
dính màng phổi và giảm thiểu di chứng của bệnh. Nghiên cứu của Clare E.
Hooper (2015) cho thấy hiệu quả của rửa màng phổi bằng muối sinh lý [11].
Hiện tại, ở Việt Nam rửa màng phổi bằng nước muối sinh lý mới chỉ được áp
dụng cho quy trình rửa màng phổi trong tràn mủ màng phổi và ổ cặn màng
phổi. Trong tràn dịch màng phổi do lao thì chưa có nghiên cứu nào về vấn đề
này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý
trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao” tại Trung tâm hô hấp – Bệnh
viện Bạch Mai với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do
lao.
2. Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ của rửa màng phổi bằng muối sinh lý
trong tràn dịch màng phổi do lao.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học bệnh lao và tràn dịch màng phổi do lao
1.1.1. Thế giới
Lao phổi là bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới.
Theo WHO, trong năm 2016 có 10,4 triệu người mới mắc lao và 1,4 triệu người
chết do lao. Hơn 90% bệnh nhân lao tập trung ở quốc gia đang phát triển, tập

trung ở Châu Phi và Nam Á, đại dịch HIV làm tăng tỉ lệ mắc lao ở các quốc gia
này. Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ 2 sau lao hạch [1].
1.1.2. Việt Nam
Lao là một bệnh phổ biến,Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ
mắc lao cao trên thế giới, ước tính tỉ lệ mắc lao 2016 của Việt Nam
137/100.000 dân [1]. Theo chương trình chống lao quốc gia, tỉ lệ lao ngoài
phổi chiếm 17 – 18%, trong đó lao màng phổi là thể lao hay gặp, thống kê các
bệnh viện, tỉ lệ tràn dịch màng phổi do lao chiếm 13,4% tổng số ca lao [2].
Tràn dịch màng phổi do lao là nguyên nhân hay gặp nhất, thống kê ở các bệnh
viện thì tỉ lệ này là 80,6%. Ngô Quý Châu và CS đã thống kê trên 284 bệnh
nhân TDMP tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2001
thấy TDMP do lao gặp hàng đầu (32,7%) [5]. Nguyễn Xuân Triều và CS cũng
có cùng kết luận khi nghiên cứu tràn dịch màng phổi ở bệnh viện 103, tỉ lệ
tràn dịch màng phổi do lao chiếm 53,09%.
1.2. Giải phẫu, sinh lý màng phổi
1.2.1. Giải phẫu màng phổi
Màng phổi là một lớp thanh mạc gồm hai lá: lá tạng dính chặt vào bề
mặt phổi và lá thành lót bên trong của thành ngực, mặt trên của cơ hoành và
mặt bên của trung thất. Hai lá liên tiếp nhau ở rốn phổi.


4

Mạch máu màng phổi: lá thành cấp máu lá thành chủ yếu từ động mạch
vú trong, động mạch gian sườn, lá tạng được cấp máu bởi hệ thống động tĩnh
mạch phổi.
Thần kinh màng phổi chủ yếu có ở lá tạng gồm thần kinh liên sườn,
giao cảm, dây X.
Hệ thống dẫn lưu bạch huyết: lá tạng dẫn lưu về hạch trung thất qua
đường bạch mạch lớn vào hệ thống tĩnh mạch. Lá thành phía trước chảy vào

chuỗi động mạch vú trong, phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn sau đó đổ
vào trung thất.
1.2.2. Sinh lý màng phổi
Bình thường, trong khoang màng phổi có một ít dịch giúp lá thành và
lá tạng trượt lên nhau, khoảng 0,26 ml/kg, tương đương với 12 ml một bên
phổi, tạo ra khoang ảo với áp lực âm -5 cmH2O đến -8 cmH2O. Protein dịch
màng phổi dao động khoảng 1 – 2 g/l, thành phần tế bào dịch màng phổi bao
gồm 1000 – 2500 tế bào/microlit, trong đó đại thực bào, mono, lympho chiếm
ưu thế, ngoài ra còn có ít tế bào biểu mô, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch
cầu ái toan.
Bài tiết dịch màng phổi:
-

Khoảng kẽ của phổi, tăng áp lực khoảng kẽ gây tăng dịch màng phổi.

- Mao mạch lá thành màng phổi: dịch từ hệ thống mao mạch lá thành màng
phổi vào khoang màng phổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch của lá tạng.
- Hệ thống bạch huyết trong lồng ngực.
- Khoang bụng.


5

Hấp thu dịch màng phổi: chủ yếu qua hai con đường
- Hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi.
- Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi.
Trên cơ sở đó, dịch trong khoang màng phổi được hình thành khi sự
bài tiết vượt quá sự hấp thu, bao gồm các nguyên nhân chủ yếu sau:
1) Tăng tạo dịch:
- Tăng dịch khoảng kẽ của phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim.

- Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn áp tĩnh
mạch chủ trên.
- Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi.
- Giảm áp lực màng phổi.
- Tăng dịch ổ bụng: xơ gan.
- Vỡ ống ngực.
2) Giảm dẫn lưu dịch màng phổi:
- Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch phổi thành.
- Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch đại tuần hoàn: hội chứng chèn
ép tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải.
1.3. Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh trong tràn dịch màng phổi do lao
1.3.1. Sinh lý bệnh tràn dịch màng phổi do lao:
Tràn dịch màng phổi do lao có thể xảy ra tiên phát hoặc thứ phát do tái
hoạt động của tổn thương cũ. Tràn dịch màng phổi do lao nguyên phát gặp
nhiều hơn TDMP do lao thứ phát [54].


6

Tràn dịch màng phổi do lao nguyên phát được cho là do tổn thương lao
dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi. Phản ứng quá mẫn muộn
đóng vài trò to lớn trong tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao. Khi dịch
màng phổi xuất hiện mà không có tổn thương trên phim X quang có thể là hậu
quả của nhiễm lao từ 6 – 12 tuần trước đó [55]. Bằng chứng của giả thuyết
này là:
- Stead và CS đã phẫu thuất 15 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
thấy 12 bệnh nhân có tổn thương tập trung ở vùng phổi tiếp giáp với màng
phổi, 3 trường hợp còn lại được phát hiện có tổn thương nhu mô nhưng không
có tổn thương dưới màng phổi [56].
- Cấy vi khuẩn lao âm tính trong hầu hết trường hợp.

- Tràn dịch màng phổi xuất hiện sau sinh thiết các tổn thương lao tại phổi.
Các nghiên cứu thực nghiêm đã báo cáo rằng: khi chuột hoặc lợn được
tạo miễn dịch với protein của vi khuẩn lao bằng cách tiêm vi khuẩn lao chết
vào gan bàn chân, 3 đến 5 tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin
sẽ gây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 – 48 giờ). Sự phát triển của dịch
màng phổi sẽ bị ngăn chặn nếu con vật được tiêm huyết tương kháng
lymphocyte. Hơn nữa dịch màng phổi có thể xảy ra ở các con vật chưa được
mẫn cảm với vi khuẩn lao nhưng được nhận các tế bào miễn dịch từ các con
vật đã mẫn cảm và tràn dịch màng phổi không xảy ra ở các con vật đã mẫn
cảm nếu được truyền kháng lymphocyte [57].
Ngược lại, tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất hiện nhiều năm
sau khi khi nhiễm lao được cho là tái hoạt động lại của tổn thương cũ. Tràn
dịch màng phổi thứ phát thường phổi hợp với tổn thương nhu mô phổi. Phản


7

ứng quá mẫn được tham gia bởi các tế bào Th1, các tế bào này hoạt hóa đại
thực bào tiêu diệu vi khuẩn lao.
Khi các kháng nguyên lao vào khoang màng phổi, chúng tương tác với
các tế bào TCD4 đã mẫn cảm với vi khuẩn lao từ trước (phản ứng quá mẫn
muộn), kết quả là ứ đọng dịch trong khoang màng phổi. Sự ứ đọng dịch trong
khoang màng phổi được gây ra chủ yếu bởi tăng tính thấm mao mạch màng
phổi với protein, do vậy tăng áp lực trong khoang màng phổi. Mặt khác việc
dẫn lưu dịch và protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi
thành bị tổn thương hoặc tắc nghẽn cũng là nguyên nhân tích tụ dịch trong
khoang màng phổi [58].
Khi màng phổi bị viêm, một lượng fibrin lắng đọng xuống là kết quả
của cân bằng giữa quá trình tiêu fibrin và quá trình tạo fibrin. Hoạt động của
thrombin tạo fibrin, quá trình tạo fibrin xảy ra khi các yếu tố TNF α, TGF β,

và plasminogen activation inhibitor-1(PAI-1) chiếm ưu thế. Quá trình tiêu
fbrin xảy ra khi lượng fibrin bị tiêu nhiều hơn fbirn tạo ra. Plasminogen bẽ
gãy fibrin được hoạt hóa bởi tPA [59]. Trong dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn
dịch màng phổi do lao có nồng độ PAI-1 cao hơn bệnh nhân tràn dịch màng
phổi ác tính và cao hơn gấp 4 lần trong máu, còn tPA trong dịch màng phổi ác
tính cao hơn gấp 3 lần bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao. Điều này giải
thích quá trình lắng đọng fibrin xảy ra ở bệnh nhân lao cao màng phổi cao
hơn bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính. Bệnh nhân tràn dịch màng phổi
do lao có dày màng phổi có nồng độ TNF α, PAI-1 cao hơn [60].


8

Hình 1.1. Chu trình fibrin trong khoang màng phổi [62]
1.3.2. Giải phẫu bệnh
- Các ổ tổn thương nhỏ tản mạn, đôi khi kiểu lao kê.
- Các ổ tổn thương lớn kèm theo những thành phần của hoại tử bã đậu.
- Phản ứng hoại tử bã đậu một cách toàn cục, xơ hóa màng phổi.
- Phản ứng viêm không đặc hiệu [20].
1.4. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao
1.4.1. Đặc điểm bệnh nhân
- Giới: tỉ lệ mắc lao gặp chủ yếu ở nam, theo Richard W Linght, tỉ lệ này
là 3/1. Ở Việt Nam, theo Trần Văn Sáu bệnh nhân nam chiếm 63,16%, còn
theo Trần Hoàng Thành thì tỉ lệ là 64,2% [12], [13], [14].


9

- Tuổi mắc tràn dịch màng phổi do lao: tràn dịch màng phổi do lao gặp
mọi lứa tuổi, tuy nhiên, thường gặp người trẻ, tuổi trung bình là 35 [17]. Tại

Mỹ thì tuổi trong bình là 49 [2], ở những nước có tỉ lệ mắc lao cao thì tuổi
trung bình là 34 [1]. Ở Việt Nam, nghiên cứu trên 95 bệnh nhân của Trần
Hoàng Thành và CS thì tuổi > 40 hay gặp hơn chiếm 56,9% [14].
- Khởi phát: tràn dịch màng phổi do lao có thể khởi phát cấp tính, bán cấp
hoăc mạn tính, đại đa số là khới phát cấp tính đặc biệt ở người trẻ, người có hệ
thống miễn dịch còn tốt. Theo Levine H, thời gian từ khi biểu hiện đầu tiên đến
khi khởi phát triệu chứng rầm rộ ít hơn 1 tháng (20/71 bệnh nhân). Ít hơn một
tuần (25/71 bệnh nhân) còn theo Trần Văn Sáu (1996) khởi phát cấp tính chiếm
78%, còn Phạm Thị Mỹ Dung (2008) thì tỉ lệ này là 68,5% [13], [18], [19].
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
1.4.2.1. Toàn thân
Sốt là triệu chứng hay gặp, theo nhiều tác giả thì tỉ lệ xuất hiện sốt là
93,2 % [21]. Ngoài ra, triệu chứng khác có thể gặp là mệt mỏi, gầy sút cân,
chán ăn, hay ra mồ hôi đêm.
1.4.2.2. Cơ năng
- Ho: là triệu chứng thường gặp thường là ho khan [21], [22]. Nguyên nhân
do dịch màng phổi kích thích vào màng phổi và vòm hoành. Nếu tổn thương nhu
mô phổi sẽ có ho ra máu hoặc đờm, theo Phạm Thị Hòa Mỹ bệnh nhân ho khan
chiếm 91%, trong đó ho có đờm chiếm 20% tổng số bệnh nhân TDMP do lao [23].
- Đau ngực: đau kiểu màng phổi, đau khu trú lồng ngực tương ứng với vị
trí tổn thương. Đau tăng lên khi thực hiện động tác hô hấp. Đau có thể từ vừa
đến dữ dội, theo Richard W Light thì phổi hợp hai triệu chứng ho khan và đau
ngực chiếm khoảng 75% [8], [12].


10

- Khó thở: thường xảy ra khi dịch trong khoang màng phổi mức độ nhiều
gây chèn ép nhu mô phổi. Mức độ khó thở không phụ thuộc vào lượng dịch
mà phụ thuộc vào mức độ phát triển của dịch. Nếu dịch đươc tích tụ nhanh

chóng sẽ gây khó thở cấp, nêu tích lũy từ từ thì sẽ có sự thích nghi nên ít khi
xảy ra triệu chứng khó thở [24].
1.4.2.3. Thực thể
Hầu hết bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao đều là tràn dịch một
bên, lượng dịch trong khoang màng phổi thường ở mức độ trung bình, nghiên
cứu của Wang Z, Xu LL, Wu YB và CS trên 333 bệnh nhân, tràn dịch bên trái
127 bệnh nhân (38,1%) bên phải 162 bệnh nhân (48,4%) trong khi cả hai bên
là 45 (13,5%). Lượng dịch trong khoang màng phổi mức độ ít, trung bình,
nhiều lần lượt là 20,4%, 19,2% và 60,4% trong khi nghiên cứu của Trần
Hoàng Thành và CS thì thường găp tràn dịch màng phổi mức độ không nhiều
[14], [25].
Với tràn dịch màng phổi tự do, giai đoạn sớm có thể nghe thấy tiếng cọ
màng phổi, biểu hiện tràn dịch màng phổi với hội chứng ba giảm chưa rõ
ràng, giai đoạn muộn có hội chứng ba giảm rõ, ngoài ra còn có thể thấy lỗ rò
thành ngực điền hình cho tổn thương lao. Còn trong trường hợp tràn mủ màng
phổi thì có thể thấy thành ngực tấy đỏ.
Trong khi tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu dựa vào tổn thương trên
phim x quang, biểu hiện lâm sàng nghèo nàn. Tràn dịch màng phổi thể nách
thì có ba giảm vùng nách, thể trung thất thấy diện đục của tim to ra, thể hoành
bên phải có thể thấy diện đục của gan cao hơn.


11

1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Máu lắng và mantoux
- Máu lắng: đánh giá về tốc độ máu lắng trong các nghiên cứu đều tăng
Theo Trẩn Văn Sáu thì tốc độ máu lắng 1h trung bình là 41,55 mm, trên
50 mm là chiếm 39% các trường hợp [13].
- Mantoux: trong tràn dịch màng phổi do lao phản ứng mantoux thường

dương tính mạnh, tuy nhiên phản ứng mantoux âm tính cũng không thể loại
trừ chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao vi những bệnh nhân nhiễm HIV
hoặc suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch thì phản ứng mantoux cũng âm
tính.
1.4.3.2. X quang
Thường chỉ phát hiện được tràn dịch khi lượng dịch trên
150 ml. Phân chia làm ba mức độ tràn dịch là ít: mờ góc sườn
hoành, trung bình: tạo đường cong damoiseau, nhiều: mờ toàn bộ
trường phổi. Ngoài ra còn có thể phát hiện tràn dịch màng phổi
khu trú, dày màng phổi và một số tổn thương lao nguyên phát.
1.4.3.3. Siêu âm màng phổi
Hiệu quả hơn X quang trong trường hợp dịch màng phổi
ít, đồng thời đánh giá tình trạng vách hóa trong khoang màng
phổi.
1.4.3.4. Chụp CLVT phổi
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong việc phát hiện ra
tổn thương trên phim X quang, đặc biệt với tràn dịch màng
phổi khu trú. Dày màng phổi được định nghĩa là chiều dày
màng phổi đo được trên phim CLVT > 10mm.


12

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như MRI, PET
– CT ít được áp dụng trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do
lao vì hiệu quả không cao hơn mà giá thành tốn kém so với điều
kiện kinh tế của đại đa số bệnh nhân.


13

1.4.3.5. Xét nghiệm dịch màng phổi
- Màu sắc: vàng chanh hay gặp nhất, theo nghiên cứu của
Đặng Hùng Minh (96,6%), của Trịnh Thị Hương (86,4%), dịch
máu gặp với số lượng ít Trịnh Thị Hương (12,4%), Trần Hoàng
Thành (8,4%) [14], [39], [46].
- Sinh hóa dịch màng phổi:
+ Protein dịch màng phổi: dịch màng phổi trong TDMP
do lao là dịch tiết, lượng protein trong dịch màng phổi trên 25
g/l. Theo Đặng Hùng Minh thì tỉ lệ protein DMP lớn hơn 30 g/l là chiếm
96,6% [14].
+ Glucose DMP: thường thấp, bình thường lượng glucose DMP tương
đương với lượng glucose huyết thanh, khi lượng glucose DMP giảm phải nghĩ
tới TDMP do lao. Trong nghiên cứa của Loddenkemper và CS với những
bệnh nhân nuôi cấy dịch màng phổi dương tính thì nồng độ Glucose < 50 mg
% chiếm 59% [26].
- Tế bào học DMP:
Tăng bạch cầu trong dịch màng phổi, chủ yếu là bạch cầu lympho, 95%
là lympho T, hiếm khi bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Tăng bạch
cầu ái toan cần đặt ra nhiều chẩn đoán phân biệt khác [27].
- Miễn dịch:
+ Adenosin deaminase (ADA) là một emzym chiếm ưu thế của lympho
T. Enzym này chuyển adenosin thành inosine. Nhiều nghiên cứu chỉ ra lợi ích
của ADA DMP trong chẩn đoán sớm TDMP do lao. Phân tích gộp của Kan
Zhai, Yong Lu, Huan-Zhong Shi cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là


14

92% và 90%. Thông thường nồng độ ADA trong dịch màng phổi < 40 UI/L,

tăng trong trường hợp TDMP do lao, ngoài ra còn tăng trong viêm mủ màng
phổi, tuy nhiên phân biệt trường hợp này không khó chỉ cần dựa vào đặc điểm
lâm sàng và bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi [12].
+ Interferon gamma: Interferon gamma là một lymphokin được tạo ra
bởi lympho T khi đáp ứng với kích thích của kháng nguyên. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của interferon gamma cao nhất là 95% cao hơn cả ADA DMP, tuy
nhiên thành công lâu dài của ADA DMP và giá thành thấp hơn nên ADA
DMP được ưa thích hơn [28].
- AFB dịch màng phổi nhuộm huỳnh quang trực tiếp: là một kỹ thuật khá
đơn giản, ít tốn kém, trả kết quả nhanh chóng, dễ áp dụng tại nhiều tuyến y tế
cơ sở. Tuy nhiên, hiệu quả khá thấp do mật độ vi khuẩn lao trong dịch màng
phổi ít. Hiện nay phương pháp này cũng ít được dùng để chẩn đoán tràn dịch
màng phổi do lao.
- PCR – BK( polymerase Chain Reaction – Bacillus Koch) là kỹ thuật
nhận dạng AND của mycobateria, kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá
cao, có thể xác định được AND của trực khuẩn lao với nồng độ thấp và kết
quả trong vòng 2 ngày, tại Việt Nam thì độ nhạy và độ đặc hiệu nghiên cứu
trên 30 bệnh nhân là 73,3% và 100%.
- Nuôi cấy dịch màng phổi: mất nhiều thời gian, tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn
lao trong DMP không cao. Nếu nuôi cấy trong môi trường Lowenstein phải
mất 4 – 8 tuần, ngày nay, nuôi cấy trong môi trường BATEC thì thời gian
ngắn hơn khoảng 3,5 tuần và tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn lao cao hơn, tuy nhiên
vẫn còn thấp (24%) [20].


15

1.4.3.5. Sinh thiết màng phổi:

Hình 1.2. Tổn thương nang lao trên giải phẫu bệnh

Nguồn: Tuberculous Pleural Effusion - Alison M Bays and David J Pierson
Tổn thương màng phổi có thể gặp như:
- Có tổn thương dạng hạt tại lá thành màng phổi
- Hiện tượng xuất hiện nhiều tế bào bán liên
- Hoại tử bã đậu
- Phát hiện ra tổn thương u hạt trong mảnh sinh thiết màng phổi gợi ý
đến lao, các trường hợp khác có thể gặp là nấm, sacoidose, viêm màng phổi
do thấp, tuy nhiên trên 95% là lao. Mảnh sinh thiết màng phổi nên được nuôi
cấy, làm AFB. Valdes L, Alvarez D, San Jose E đã nghiên cứu trên 248 bệnh
nhân tràn dịch màng phổi do lao thấy tỉ lệ tìm ra u hạt do lao là 80%, AFB


16

mảnh sinh thiết 24,8% còn nuôi cấy mảnh sinh thiết là 56% [12], [29].


17

1.4.3.6. Nội soi màng phổi
Trong một số trường hợp thất bại với xét nghiệm chọc hút dịch màng
phổi và sinh thiết màng phổi, nội soi màng phổi có thể được chỉ định nếu nghi
ngờ. thủ thuật này khá an toàn, theo Richard W Light, nếu bệnh nhân có tràn
dịch màng phổi do lao thì tỉ lệ phát hiện gần 100% trường hợp, theo phân tích
gộp 333 bệnh nhân của Wang Z thì tỉ lệ phát hiện là 99,1% [8], [25].
Các hình ảnh trên nội soi màng phổi bao gồm:
- Các hạt xám trắng phân bố đều trên lá thành, vòm hoành và khu trú rất
rõ ở rãnh sườn – cột sống
- Dây chằng màng phổi
- Dày dính

- Một sốt hình ảnh khác như màng phổi bóng, tăng sinh mạch máu [20].

Hình 1.3 Hình ảnh nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi do lao
Nguồn: Wolfgang Frank


18

1.5. Điều trị tràn dịch màng phổi do lao
Điều trị lao phổi gồm lao gồm ba mục đích: thứ nhất, ngăn chặn vi
khuẩn lao hoạt động. Thứ hai, giảm triệu chứng tràn dịch màng phổi do lao.
Thứ ba, tránh dày dính, xơ hóa màng phổi về sau.
1.5.1. Thuốc chống lao
Theo WHO, điều trị tràn dịch màng phổi do lao cũng được xem giống
như điều trị lao phổi, bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao nên được điều trị
với rifampin, isoniazid, pyrazinamid trong vòng 2 tháng, 4 tháng sau với
isoniazid và rifampin (phác đồ 2RHZE/4RHE), phác đồ này cũng được hội
lồng ngực Mỹ khuyến cáo và áp dụng tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện
Bạch Mai [1].
1.5.2. Điều trị tại chỗ
Khoảng 50% bệnh nhân có dày màng phổi tồn dư sau khi bắt đầu điều
trị lao từ 6 - 12 tháng [30]. Sự dày lên của màng phổi có thể dẫn đến việc
giảm dung tích sống (VC). Một nghiên cứu năm 2003 của Candela cho thấy
dung tích sống nhỏ hơn 80% so với dự đoán khi kết thúc điều trị lao của họ ở
8 trong số 81 bệnh nhân (10%), tuy nhiên nghiên cứu có độ tin cậy thấp (r =
-0.298) giữa mức độ dày màng phổi và giảm FVC [31]. Tỉ lệ mắc dày dính
màng phổi phổ biến ở các bệnh nhân có giảm nồng độ glucose dịch màng
phổi, protein dịch màng phổi, nồng độ LDH cao và nồng độ cytokine cao, tình
trạng dày màng phổi phổ biến hơn ở những bệnh nhân dịch màng phổi bắt đầu
vách hóa [34], [35], [36].

Bơm chất chống dính màng phổi giúp hạn chế dày dính màng phổi ở
những bệnh nhân tràn dịch màng phổi vách hóa, Kwak đã bơm 100.000 IU
urokinase vào khoang màng phổi hàng ngày khi dịch dẫn lưu còn < 100


19

ml/ngày và kết thúc kkhi dịch dẫn lưu < 50ml so với nhóm chứng chỉ dùng
thuốc chống lao đơn thuần độ dày màng phổi trung bình là 0,46cm so với 1,86
cm, năm 2006, Enrique Cases Viedmaa cũng khẳng định có hiệu quả khi dùng
urokinase [9], [31].
Năm 2008, tại Ấn Độ C-L. Chung và CS cũng đã nghiên cứu trên 64
bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và cũng cho thấy streptokinase có hiệu
quả trong tràn dịch màng phổi vách hóa do lao [16]. Tuy nhiên, khi dùng
thuốc chống dính màng phổi gặp phải tác dụng phụ. Một số báo cáo gần đây
cho thấy gặp tràn máu màng phổi và xuất huyết có tính chất hệ thống khi sự
dụng streptokinase, một số nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ chảy máu cam và
chảy máu màng phổi khi dùng tác nhân tiêu sợi huyết, hơn nữa giá thành của
thuốc tiêu sợi huyết còn cao. Tại thị trường Việt Nam giá một liệu trình dùng
thuốc khoảng 10 triệu đồng.
Bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý là một kỹ thuật khá đơn giản, ít
tốn kém phù hợp với điều kiện của đại đa số người dân Việt Nam.
Có ít nhất hai cơ chế giúp bơm rửa nước muối sinh lý cải thiện kết quả
lâm sàng. Thứ nhất, loại bỏ và làm loãng nồng độ vi khuẩn, cytokin và các tế
bào viêm, tiền fibrinogen đông máu, những thứ là nguồn gốc phát triển dịch
màng phổi. Thứ hai, giảm sự ngưng trệ của hệ thống khoang màng phổi bằng
cách tăng lượng dịch dẫn lưu bởi quá trinh bơm rửa, mà theo Wong CF và CS
dịch màng phổi hết chậm là yếu tố nguy cơ dày dính màng phổi trong lao [63].
Tác dụng phụ trong quá trình bơm rửa bằng nước muối sinh lý vào
khoang màng phổi bao gồm rò dịch qua chỗ bơm rửa, bệnh nhân cảm giác

không thoải mái, tuy nhiên thường ở mức độ nhẹ.


20

Trên thế giới, bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý chưa được thực
hiện nhiều, nghiêu cứu 2003 tại Đài Loan cho thấy, dẫn lưu màng phổi trong
TDMP do lao giúp làm giảm thời gian khó thở của bệnh nhân, tuy nhiên, tỉ lệ
dày dính màng phổi không có sự khác biệt [15].
Năm 2004, nhóm bác sĩ Hàn Quốc đã nghiên cứu trên 70 bệnh nhân
TDMP vách hóa do lao và đưa ra kết luận việc dẫn lưu màng phổi giúp giảm
dày màng phổi trên những bệnh nhân này [33].
Năm 2015, trên tạp chí hô hấp Châu Âu có đăng tải thử nghiệm ngẫu
nhiên có nhóm chứng của việc so sánh bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý
với điều trị chuẩn trong viêm màng phổi. Nhóm tác giả đã chỉ ra việc bơm rửa
màng phổi bằng nước muối bằng 250 ml x 3 lần trong ngày và trong 3 ngày
thì không có sự khác biệt về thời gian nằm viện, tổng lượng dịch dẫn lưu,
giảm các marker viêm, FVC sau 6 tháng tuy nhiên có sự giảm dịch màng phổi
trên CT ở ngày thứ 3, giảm tỉ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật vào màng phổi do
dày dính màng phổi.


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
- Đối tượng: Nghiên cứu được tiến hành trên 41 bệnh nhân tràn dịch
màng phổi do lao tại Trung tâm Hô Hấp, bệnh viện Bạch Mai.

- Thời gian: Tháng 9/2017 đến tháng 9/2018.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Chọn mẫu
Thuận tiện, cỡ mẫu 41 bệnh nhân.
2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân có độ tuổi từ 17 tuổi trở lên, được chẩn đoán TDMP do lao
dựa vào “tiêu chuẩn vàng” quy ước như sau:
- Sinh thiết màng phổi có tổn thương lao đặc hiệu và/hoặc
- Có bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi theo phương pháp
nhuộm trực tiếp hoặc nuôi cấy.
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn trên.
Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn trên nhưng có thêm.
Các bệnh nhân có AFB đờm dương tính.
Các bệnh nhân có bệnh lý ác tính ở phổi hoặc màng phổi.
Các bệnh nhân có bệnh xét nghiệm HIV dương tính.


22

2.2.5. Nội dung nghiên cứu
2.2.5.1. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Chỉ tiêu lâm sàng
- Tuổi, giới.
- Nghề nghiệp, địa dư.
- Triệu chứng cơ năng lúc vào viện: ho (ho khan, ho đờm, ho máu), sốt
(sốt về chiều, sốt liên tục), đau ngực, khó thở, mệt mỏi.
- Khởi phát bệnh: tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân

nhập viện.
- Triệu chứng toàn thân và thực thể: sốt, hội chứng 3 giảm, lồng ngực
phồng, triệu chứng khác.
- Tiền sử và các yếu tố nguy cơ: thuốc lá tính theo bao\năm = số năm hút
x số bao/ngày, với thuốc lào 1gr = 1 điếu thuốc lá.
Chỉ tiêu cận lâm sàng:
- Công thức máu, máu lắng: làm tại khoa Huyết Học – Bệnh viện Bạch
Mai. Máu lắng tăng khi 1h > 10 mm và 2h > 20 mm.
- Mantoux: tiêm trong da 1/3 trên mặt trong cẳng tay 0,1ml tương ứng
với 5 đơn vị tuberculin. Đọc kết quả sau 72 giờ bằng cách đo đường kính
ngang của cục sẩn bằng thước nhựa.
- Phân loại mức độ theo chương trình chống lao quốc gia:
+ Phản ứng âm tính: đường kính cục sẩn < 5mm, hoặc chỉ có quầng đỏ
+ Phản ứng nghi ngờ: đường kính cục sẩn 5-9 mm
+ Phản ứng dương tính: đường kính cục sẩn > 10mm.
- X quang ngực thẳng: được chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh
viện Bạch Mai. Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi dựa vào X quang:


23

+ TDMP số lượng ít: mờ góc sườn hoành.
+ TDMP trung bình: mờ đậm đều, chiếm 1/2 đến 2/3 trường phổi, tạo
đường cong Daimoiseau.
+ TDMP nhiều: mờ toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối
diện, khoang liên sườn giãn rộng.
- Dịch màng phổi: được chọc hút tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện
Bạch Mai
+ Sinh hóa dịch màng phổi: làm tại khoa Sinh Hóa – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Tế bào dịch màng phổi chạy như công thức máu: làm tại khoa huyết

Học – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Tế bào học dịch màng phổi: làm tại khoa Giải Phẫu Bệnh – Bệnh viện
Bạch Mai.
+ AFB dịch màng phổi nhuộm huỳnh quang trực tiếp: được làm ngay khi
chọc dò dịch màng phổi gửi khoa Vi Sinh – Bệnh viện Bạch Mai.
+ PCR – BK dịch màng phổi: được bảo quản trong tủ lạnh, gửi tại Viện
vệ sinh dịch tễ Trung Ương.
+ MGIT dịch màng phổi được bảo quản trong tủ lạnh, gửi và thực hiện
tại Khoa Vi Sinh – Bệnh viện Phổi Trung Ương.
+ Thể tích dịch màng phổi sau mỗi lần bơm rửa: đo vào bình đựng dịch
với mức chia nhỏ nhất là 50ml.
2.2.5.2. Các thủ thuật làm trong nghiên cứu
- Sinh thiết màng phổi mù:
Được thực hiện tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai theo quy
trình bộ Y Tế ban hành năm 2014 [64]:


24

Cách thức tiến hành:
+ Sát trùng vùng định sinh thiết.
+ Trải săng lỗ.
+ Gây tê thành ngực theo từng lớp, từ da vào đến lá thành màng phổi.
Tránh bơm Lidocain vào trong lòng mạch. Dùng kim gây tê chọc thăm dò
dịch màng phổi.
+ Đánh dấu độ dày thành ngực.
+ Trường hợp ít dịch có thể bơm 500ml Natriclorua 0.9% vào khoang
màng phổi trước khi tiến hành sinh thiết.
+ Đặt ốc định vị trên trocar sao cho khoảng cách từ mũi trocar đến ốc
bằng bề dày thành ngực cộng thêm 0.5cm.

+ Dùng lưỡi dao mổ rạch da một vết nhỏ ở vị trí định sinh thiết.
+ Đưa trocar vào qua vết rạch theo hướng vuông góc với thành ngực.
Rút nòng trocar gắn bơm tiêm 20ml vào vỏ của trocar, hút thử, nếu ra dịch là
trocar đã vào đến khoang màng phổi.
+ Tháo bơm 20ml, đưa nhanh kim cắt vào trong vỏ của trocar, tiến hành
cắt. Dựa vào mốc đánh dấu trên kim cắt và trên vỏ của trocar để đặt kim sao
cho mặt cắt của kim quay về phía lá thành màng phổi.
+ Áp sát kim sinh thiết vào thành ngực, tay trái cố định chặt vỏ trocar,
tay phải kéo mạnh kim cắt, nếu thấy nặng tay là được. Kim cắt vẫn ở trong
lòng trocar, đưa từ từ cả 2 kim về tư thế vuông góc với thành ngực, rút nhanh
kim cắt ra khỏi vỏ trocar, lắp thay thế ngay bơm 20ml.
+ Dùng kim lấy bệnh phẩm để lấy mảnh màng phổi ở đầu cắt của kim cắt
và để vào đĩa petri có sẵn nước muối sinh lý.


25

+ Tiến hành sinh thiết 3-5 mảnh bệnh phẩm. Sau khi sinh thiết điều
dưỡng lấy các mảnh bệnh phẩm để vào lọ formol.
+ Tránh sinh thiết khu vực từ 11 giờ đến 2 giờ để tránh bó mạch thần
kinh liên sườn.
+ Mỗi lần thay kim hay bơm tiêm, hay rút kim sinh thiết phải dặn người
bệnh thở ra hết rồi nín thở để hạn chế tràn khí màng phổi.
+ Sau sinh thiết chọc tháo dịch màng phổi thì thay bằng kim 20G hoặc
kim catheter tĩnh mạch ngoại biên, được nối với bộ chạc ba, dây truyền.
Tai biến có thể xảy ra và xử trí:
+ Triệu chứng cường phế vị
Triệu chứng: mệt, choáng, mạch chậm, huyết áp hạ.
Xử trí: ngừng thủ thuật, cho người bệnh nằm đầu thấp, tiêm bắp 2 ống
Atropin ¼mg, thở oxy kính mũi, theo dõi monitor mạch, huyết áp, độ bão hòa

oxy máu, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi khi huyết áp < 90/60mmHg…
+ Tràn khí màng phổi
Triệu chứng: đau ngực, ho, khó thở…
Xử trí: chụp lại X quang phổi thẳng. Nếu tràn khí màng phổi ít cho thở
oxy và theo dõi hoặc chọc hút khí bằng kim luồn, nếu tràn khí màng phổi
nhiều chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi.

+ Tràn máu màng phổi
Triệu chứng: mệt, đau ngực, khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch
nhanh, huyết áp hạ…
Xử trí: mở màng phổi dẫn lưu máu, truyền khối hồng cầu, hội chẩn bác
sĩ chuyên khoa ngoại, theo dõi lượng dịch dẫn lưu > 300ml/1giờ xét phẫu thuật.