Khảo sát chức năng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên đã can thiệp động mạch vành qua da

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp (NMCT) có ST chênh lên là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước châu Âu. Ở Việt
Nam số bệnh nhân NMCT cấp ngày càng có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Tỷ
lệ bệnh nhân NMCT cấp tại Viện Tim Mạch đã tăng từ 2% (năm 2001) tới 7%
(năm 2007) trong tổng số các bệnh nhân điều trị nội trú . Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do
NMCT khoảng 30%, trong đó có một nửa bị chết trong giờ đầu tiên .
Một số nghiên cứu về thực nghiệm và lâm sàng cho thấy suy giảm chức
năng thất phải (TP) sau NMCT ở cả các bệnh nhân NMCT thất phải có và
không có NMCT thất phải và là yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh. Đây
cũng là yếu tố quan trọng trong điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị
bệnh.
Để đánh giá chức năng thất phải, người ta đã sử dụngcó một sốnhiều
phương pháp có độ chính xác cao như: chụp cộng hưởng từ hạt nhân, xạ hình
tưới máu cơ tim, thông tim huyết động., chụp cộng hưởng từ hạt nhân. Đây là
những phương pháp thăm dò chảy máu và cầnđòi hỏi những trang thiết bị
hiện đại, đắt tiền, mà không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện đượccó.
Siêu âm tim là phương pháp được áp dụng hàng đầu để đánh giá chức
năng tim. Khó khăn lớn nhất kKhi tiến hành thăm dò chức năng thất phải, có
một số khó khăn bằng siêu âm tim liên quan đến vị trí thất phải trong lồng
ngực, kích thước cũng như hình dạng khác biệt của nó thất phải so với thất
trái. Vị trí thất phải nằm sau xương ức đã hạn chế khả năng quan sát nó bằng
mặt cắt siêu âm cạnh ức. và hHơn nữa, kích thước của thất phải lại thay đổi
tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Hình dạng như lưỡi liềm
cuộn vào thất trái hoặc hình xếp của thất phải đòi hỏi người làm siêu âm phải
nghiên cứu nhiều mặt cắt và nhiều cách đo mới đánh giá hết được chức năng


2

của nó [29].
Siêu âm tim đánh dấu mô (Speckle speckle tracking echocardiology) là
một phương pháp mới xuất hiện có khả năng phân tích hình ảnh siêu âm tim
trên 2D, không phụ thuộc góc chùm tia siêu âm, cung cấp mộtgiúp lượng giá
khách quan và có khả chức năng từng năng tái lập lại về chức năng theo từng
vùng và toàn bộ buồng timcơ tim. Vì vậy kKỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô
có thể đánh giá chức năng thất phải và sựgiúp phát hiện suy giảm chức năng
tim kín đáo cho dù phân suất tống máu bình thường. Kỹ thuật siêu âm tim
đánh dấu mô ra đời mang đến một bước tiến mới cho ngành tim mạch nói
riêng và y học nói chung.Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chức năng
thất phải bằng phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân NMCT
cấp. Nghiên cứu của Huttin và cộng sự trên 95 bệnh nhân NMCT cấp cho
thấy sức căng dọc thất phải ở các bệnh nhân NMCT thành dưới thấp hơn các
bệnh nhân NMCT thành trước . Nghiên cứu của Park Soo Jin và cộng sự cho
thấy sức căng dọc thất phải ở nhóm bệnh nhân NMCT thất phải thấp hơn
nhóm bệnh nhân không có NMCT thất phải .
Tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu nào chi tiết về chức năng
thất phải ở bệnh nhân NMCT cấp. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát
chức năng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên đã can thiệp động mạch vành
qua da ” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát chức năng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô
cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên đã can thiệp
động mạch vành qua da.
2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến sự thay đổi sức căngchức năng thất
phải ở nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.


3

4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về nhồi máu cơ tim
1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim
Định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp năm 2012
(WHO/WHF/ESC/AHA/ACC 2012) [45].
NMCT được định nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học cơ
tim ít nhất ở giới hạn trên 99% bách phân vị của nó và kèm theo ít nhất một
trong số các đặc điểm sau:
- Có cơn đau ngực điển hình trên lâm sàng.
- Thay đổi điện tâm đồ điển hình.
- Rối loạn vận động vùng do thiếu máu cơ tim mới xảy ra được phát hiện
bằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRIcộng hưởng từ hạt
nhân...).
- Có bằng chứng huyết khối trong lòng động mạch vành trên phim chụp
động mạch vành qua đường ống thông hoặc bằng chứng mổ tử thi.
Cũng theo định nghĩa này NMCT được chia làm các thể sau
- Type 1: NMCT cấp thể tự nhiên do nứt vỡ mảng xơ vữa gây huyết khối
tắc hoàn toàn ĐMV.
- Type 2: NMCT do các nguyên nhân bên ngoài gây tình trạng mất cân
đối giữa cung và cầu của cơ tim dẫn đến thiếu máu cơ tim và hoại tử như do
thiếu máu, co thắt ĐMV, bệnh hô hấp...
- Type 3: NMCT mà bệnh nhân chết đột tử trước khi có mẫu máu xétet
nghiệm marker sinh học cơ tim, có thể có triệu chứng lâm sàng gợi ý hoặc
thay đổi điện tâm đồ được ghi nhận.

5

- Type 4: NMCT xảy ra sau can thiệp ĐMV (nong và đặt stent), có triệu
chứng lâm sàng gợi ý và marker sinh học cơ tim phải tăng ít nhất 5 lần mức
trên của 99 % bách phân vị. Hoặc NMCT được xác định bằng huyết khối
trong stent trên hình ảnh chụp ĐMV hoặc mổ tử thi.
- Type 5: NMCT xảy ra sau phẫu thuật cầu nối ĐMV, khi đó có sự tăng
marker sinh học cơ tim ít nhất 10 lần giới hạn trên 99% bách phân vị.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng hệ ĐMV
Tim được nuôi dưỡng qua một hệ thống mạch máu đặc biệt là tuần
hoàn vành (hình 1.1). Hệ thống tuần hoàn vành bao gồm động mạch vành trái
và động mạch vành phải đều xuất phát từ động mạch chủ [36].
*Động mạch vành phải (RCA: Right coronary artery)
Động mạch vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn
thất phải và một phần thất trái ở phía thành sau sát hoành, một phần cho thành
sau bên và vách liên thất sau.
*

Động mạch vành trái
ĐMV trái xuất phát từ gốc động mạch chủ có thân chung dài khoảng 1,5

cm sau đó tách làm hai nhánh:
- Động mạch liên thất trước (LAD: Left anterior descending artery)
động mạch liên thất trước chia thành các nhánh vách và nhánh chéo cung cấp
máu cho vách liên thất, thành trước bên thất trái và mỏm tim.
- Động mạch mũ (LCx: Left circumflex artery) xuất phát từ thân chính
ĐMV trái chạy dọc rãnh nhĩ thất nằm bên dưới tiểu nhĩ trái và kết thúc bằng
nhánh bờ cung cấp máu mặt bên và mặt sau của thất trái và nhánh mũ của nhĩ
trái cung cấp máu cho nhĩ trái.

6

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành
1.1.3. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn ĐMV
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị
tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo
dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội
tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp
suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp suất tăng dần từ ngoài vào
trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu
đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc [45].
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80ml/ph/100 gam cơ
tim (250 ml/ph), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn vành của cơ thể. Dự trữ
oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí,
nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung
lượng vành.


7

1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT
NMCT xảy ra là do tắc đột ngột ĐMV do huyết khối.Tổn thương khởi
đầu là nứt mảng xơ vữa, tổn thương này tạo điều kiện cho tiểu cầu tiếp xúc
với các thành phần của mảng xơ vữa gây dính, hoạt hóa và kết tụ tiểu cầu.

Nứt mảng xơ vữa và hoạt hóa tiểu cầu làm hoạt hóa dây chuyền đông
máu nội tại và ngoại lai hình thành fibrin. Fibrin là yếu tố làm phát triển, hoàn
thiện và bền vững cục huyết khối. Cục huyết khối được hình thành trên mảng
xơ vữa phối hợp với tình trạng co thắt của ĐMV làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc
gần hoàn toàn lòng ĐMV. Nứt mảng xơ vữa thường xảy ra ở vùng vỏ mỏng của
các mảng xơ vữa không ổn định do tương tác của nhiều yếu tố tại chỗ và toàn
thân: hình thái cấu trúc mảng xơ vữa, sự xâm nhập của tế bào viêm, tăng áp lực
thành mạch, tăng nồng độ catecholamin, thrombin trong máu [47].
1.12.5. Chẩn đoán
1.1.52.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng [1], [44]:
- Cơn đau thắt ngực điển hình: đau nặng nề cảm giác như bị bóp nghẹt
một vùng phía sau xương ức, đau có thể lan lên vai trái và mặt trong tay
trái,kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin.
- Đau có thể lan lên cổ, cằm, hai vai, sau lưng, tay phải hoặc vùng thượng vị.
- Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau
(NMCT thầm lặng) hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân tiểu
đường hoặc tăng huyêt áp nhiều.
- Các triệu chứng khác đi kèm có thể gặp: vã mồ hôi. khó thở, hồi hộp
đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn, các triệu chứng rối loạn tiêu hóa
thường gặp trong NMCT sau dưới.
- Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp , .


8

* Thực thể:
- Khám thực thể trong NMCT cấp ít có giá trị để chẩn đoán xác định
nhưng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát
hiện biến chứng bệnh

- Những triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa
phi, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, dấu hiệu suy
tim, phù phổi cấp...
1.1.5.2.2. Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ: tiêu chuẩn chẩn đoán trên ĐTĐ:
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên 1mm (>0,1mV) ở ít nhất 2 trong số các
miền chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6 (đối với chuyển đạo V2 và V3
thì ST chênh lên ít nhất 2mm với nam và 1,5 mm với nữ); D1 và aVL, hoặc
- Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất
30 ms và sâu 0,2 mV) ở ít nhất hai trong số các miền chuyển đạo nói trên.
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng
nói trên.Trong trường hợp không có điện tâm đồ cũ để khẳng định là bloc
nhánh trái này là mới xuất hiện hoặc trường hợp đã có bloc nhánh trái từ
trước thì có thể nghĩ tới NMCT khi có ST chênh lên ít nhất 1mm đồng hướng
với QRS, hoặc ST chênh xuống ít nhất 1mm ở V1,V2,V3 hoặc ST chênh ít
nhất 5mm và ngược hướng với QRS.
- Trường hợp NMCT do tắc động mạch mũ nhiều trường hợp không thấy
biến đổi ST ở các chuyển đạo thường quy cần làm thêm các chuyển đạo
V7,V8,V9 có thể cho thấy các biến đổi ST này. Trường hợp NMCT thất phải
cần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R để thấy những biến đổi này [1].
* Các chỉ dấu sinh học cơ tim
- Troponin I và T là hai loại chỉ dấu sinh học có giá trị chẩn đoán cao và
khá đặc hiệu cho cơ tim còn có giá trị tiên lượng bệnh. Troponin I và troponin


9

T bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng
tương đối dài (5-14 ngày). Hiện nay troponin T được coi là chỉ dấu sinh học
chuẩn để lựa chọn trong chẩn đoán NMCT cấp.Troponin được coi là tăng khi

trên 99% bách phân vị của phân bố giá trị chuẩn [1].
*Siêu âm tim
- Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị đánh giá rối loạn vận
động vùng, chức năng thất trái, thất phải, các biến chứng cơ học của
NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng) ,
tràn dịch màng tim ..[1].
*Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim
Xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) đã được áp dụng rộng rãi, cho
phép khảo sát vùng cơ tim bị tổn thương dưới dạng vùng khuyết xạ tạm thời
hoặc cố định và xác định vị trí, độ rộng cũng như mức độ nặng của cơ tim bị
thiếu máu cục bộ. XHTMCT được sử dụng để đánh giá sống còn cơ tim, giúp
phân biệt tế bào cơ tim còn sống với sẹo NMCT [30].
* Chụp động mạch vành qua da
Hiện nay chụp ĐMV chọn lọc vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác
định NMCT [6]. Chụp ĐMV chọn lọc cản quang cho phép nhận biết hình ảnh giải
phẫu chính xác hệ ĐMV giúp xác định vị trí, số lượng nhánh ĐMV bị hẹp cũng
như mức độ hẹp. Hẹp ĐMV được đánh giá là nghiêm trọng khi hẹp trên 70% khẩu
kính lòng mạch. Tuy nhiên chụp ĐMV cản quang vẫn có khả năng bỏ sót những
mảng xơ vữa ngoài lòng mạch liên quan tới tái cấu trúc mạch vành [31].
* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT: Multidetector Computed
Tomography)
Trong những năm gần đây, MDCT mạch vành được coi là phương pháp
chẩn đoán không cần xâm nhập, hình ảnh ĐMV có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao. Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn đoán


10

tốt tổn thương mảng xơ vữa và mức độ hẹp ĐMV [32].
* Chụp cộng hưởng từ tim

Người ta sử dụng kỹ thuật đánh dấu cơ tim, sau đó theo dõi hoạt động
của vùng cơ tim bị đánh dấu như vận động chuyển dịch và vận động xoay tạo
thành hình ảnh vận động xoắn (systolic wringing motion) trong thì tâm thu và
tiếp theo là vận động “cởi xoắn” trong giai đoạn tâm trương (rapid diastolic
untwisting). Phân tích vận động xoắn và “cởi xoắn” cho biết trực tiếp chức
năng tâm thu và tâm trương của thất trái [32].
1.13.6. Điều tri NMCT cấp có ST chênh lên.
1.13.6.1. Điều trị ban đầu.
* Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân
- Nên chuyển ngay đến nhữn cơ sở có thể điều trị tái tưới máu
- Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế
* Các biện pháp điều trị chung ban đầu
- Bất động tại giường.
- Thở O2
- Giảm đau
- Nitroglycerin
- Chống ngưng tập tiếu cầu kép: Aspirin và clopidogrel
- Thuốc chống đông: Heparin.
- Thuốc chẹn bê ta giao cảm: có thể cho sớm và dùng đường uống trong
vòng 24 giờ của NMCT nếu không có chống chỉ định.
- Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho sớm và dùng đường uống trong
vòng 24 giờ của NMCT nếu huyêt áp bệnh nhân không thấp và không có
chống chỉ định.


11

- Thuốc giảm lipid máu nhóm statin.

1.6.13.2. Điều tri tái tưới máu

* Thời điểm tái tưới máu: Chỉ định [1]:
- Có chỉ định tái thông ĐMV trong vòng 12 giờ kể từ khi bắt đầu triệu
chứng cho mọi bệnh nhân NMCT cấp.
- Từ sau 12 giờ đến 24 giờ: có chỉ định tái thông ĐMV nếu bệnh nhân
vẫn có triệu chứng của thiếu máu cơ tim tiến triển trên lâm sàng hoặc điện
tâm đồ.
- Sau 24 giờ không có chỉ định tái thông ĐMV một cách thường quy cho
mọi bệnh nhân đã ổn định, chỉ có chỉ định khi bệnh nhân có các biến chứng,
ảnh hưởng huyết động, rối loạn nhịp tim, sốc tim...
*Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu
- Can thiệp ĐMV ngay thì đầu được ưu tiên lựa chọn nếu cơ sở có đủ
điều kiện và kinh nghiệm can thiệp ĐMV cấp cứu (triển khai được can thiệp
trong vòng 120 phút kể từ khi bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế).
- Nếu cơ sở không có điều kiện can thiệp ĐMV cấp cứu thì có thể lựa
chọn phương án thuốc tiêu huyết khối.
- Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu: chỉ định:
+Đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối
+ Động mạch vành không thích hợp cho can thiệp: tổn thương nhiều
thân, tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp...
+ Can thiệp thất bại
+Bệnh nhân có biến chứng cơ học.
1.24. Ý nghĩa của chức năng thất phải


12

- Trước đây, tầm quan trọng trong lâm sàng của chức năng thất phải
được đánh giá thấp. Gần đây, chức năng thất phải dự báo tiên lượng dài hạn ở
bệnh nhân NMCT thành dưới đã được báo cáo. Nghiên cứu của Park Soo Jin
và cộng sự năm 2015 trên 282 bệnh nhân cho thấy sức căng thất phải

(RVGLS) > -15,5% có giá trị dự đoán các biến cố tim mạch . Mizalski (2010)
nghiên cứu 99 bệnh nhân NMCT cấp được chụp MRI tim có 23% có rối loạn
chức năng thất phải .Rối loạn chức năng thất phải (RVEF) là yếu tố tiên lượng
độc lập dự báo biến cố tim mạch.
1.3. Các phương pháp đánh giá suy thất phải
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
- Khó thở: khó thở thường xuyên, nặng dần, không có các cơn kịch
phát như suy tim trái.
- Cảm giác đau tức hạ sườn phải do gan to và đau.
- Mệt mỏi, uể oải, chóng mặt.
Triệu chứng thực thể
- Các triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên;
+ Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau tự phát hoặc khi sờ vào gan thì đau
+ Tĩnh mạch cổ nổi to và phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính.
+ Tím da và niêm mạc: tím là do máu bị ứ trệ ở ngoại biên, nên lượng
hemoglobin khử tăng lên trong máu.
+ Phù: phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim
nặng có thể phù toàn thân, tràn dịch các màng.
+ Đái ít: khoảng 200 - 500ml/ngày.
- Khám tim mạch:
+ Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở mũi ức)


13

+ Nghe: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta có thể
nghe thấy: nhịp tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi phải.
+ Cũng có khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ở
vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng.

+ Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp tối thiểu
thường tăng lên.
1.3.2. X quang
- Trên phim tim phổi thẳng:
+ Cung dưới phải (tâm nhĩ phải giãn).
+ Mỏm tim nâng cao hơn phía trên vòm hoành trái do tâm thất phải giãn.
+ Cung động mạch phổi giãn to.
+ Phổi mờ nhiều do ứ máu phổi.
1.3.3. Siêu âm tim
1.3.3.1. Đo kích thước thất phải
- Đo đạc kích thước thất phải bằng siêu âm tim 2 bình diện gặp một số
khó khăn do thất phải có hình dạng đặc biệt, không có các mốc giải phẫu cụ
thể được sử dụng để đo đạc. Mặt cắt đánh giá tốt nhất kích thước thất phải là
mặt cắt bốn buồng tập trung vào thất phải, đầu dò có thể đặt phía bên hoặc về
sát xương ức. Điều chỉnh đầu dò để mỏm thất trái ở chính giữa của diện quạt
của mặt cắt và bộc lộ kích thước lớn nhất của vùng đáy thất phải. Nhìn chung
được coi là giãn thất phải khi kích thước thất phải vùng đáy > 41mm và kích
thước thất phải vùng giữa > 35mm ở mặt cắt tập trung vào thất phải.
- Kích thước thất phải vùng đáy (RVD 1): kích thước ngang lớn nhất
vùng 1/3 đáy vùng buồng nhận thất phải cuối thì tâm trương đo ở mặt cắt tập
trung vào thất phải.
- Kích thước thất phải vùng giữa (RVD 2): đường kính ngang thất phải


14

đoạn 1/3 giữa vùng buồng nhận thất phải, khoảng giữa mỏm thất phải và vị trí
đo kích thước thất phải vùng đáy, ngang mức cơ nhú, đo cuối thì tâm trương.
- Đường kính dọc thất phải (RVD 3): đo từ điểm giữa đường kính thất
phải vùng đáy và mỏm thất phải ở mặt cắt bốn buồng tập trung vào thất phải.

- Đường kính đường ra thất phải đoạn gần (RVOT Prox): khoảng cách
từ thành trước thất phải đến chỗ nối của vách liên thất và van ĐMC ở mặt cắt
trục dọc cạnh ức hoặc tới van ĐMC ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức ở cuối thì
tâm trương.
- Đường kính đường ra thất phải đoạn xa (RVOT Distal): kích thước
ngang đo ngay trước van động mạch phổi ở cuối thì tâm trương.
- Đo bề dày thành tự do thất phải bằng phương pháp M mode hoặc
phương pháp 2D, đo ở cuối thì tâm trương ở vị trí thành tự do thất phải cách
vòng van ba lá một khoảng bằng chiều dài lá trước van ba lá ở trạng thái mở
hết, song song với thành tự do thất phải .
1.3.3.2. Đánh giá chức năng toàn bộ thất phải
- Phương pháp thường dùng để đánh giá chức năng tâm thu (CNTT) và
chức năng tâm trương (CNTTr) của toàn bộ thất phải là chỉ số vận động cơ
tim (MPI - myocardial performance index) - chỉ số Tei thất phải. Đây được
coi là chỉ số đáng tin cậy, ít ảnh hưởng bởi hình dạng thất phải và có thể thực
hiện trên bệnh nhân có hở ba lá nhiều. Chỉ số này phụ thuộc vào tiền gánh,
hậu gánh, và áp lực nhĩ phải . Giá trị chỉ số Tei > 0.54 bằng (Doppler mô
vòng van ba lá) gợi ý rối loạn CNTTr , .
- Từ phổ Doppler mô cơ tim ở vị trí đáy thành bên van ba lá, các tác giả
đề xuất đo các khoảng thời gian như sau:
+ Khoảng b’ là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu tới lúc kết thúc sóng tâm
thu S’, tính bằng ms.


15

+ Khoảng a’ là khoảng thời gian từ lúc kết thúc sóng A’ của chu kỳ trước
tới khi bắt đầu sóng E’ của chu kỳ sau, tính bằng ms
Chỉ số Tei mô được tính bằng = (a’-b’)/b’
- Ưu điểm của chỉ số Tei: là tỉ số về khoảng thời gian, chỉ số tei không bị

giới hạn bởi hình học tâm thất, ít ảnh hưởng bởi tiền gánh so với phân suất diện
tích thất phải, TAPSE và độc lập với tần số tim. Chỉ số Tei cũng có tương quan
tốt với EF thất phải đo trên phóng xạ hạt nhân thất phải [52]. Chỉ số Tei đánh giá
đồng thời cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất phải. Đây là một
ưu điểm nổi bật vì chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất phải không
độc lập mà có mối quan hệ tương hỗ chặt chẽ.
- Nhược điểm của chỉ số Tei thất phải là: bị thay đổi khi áp lực nhĩ trái
tăng và không chính xác trên bệnh nhân có nhịp tim không đều, rung nhĩ.

Hình 1.2. Minh họa cách đo chỉ số Tei mô thất phải
1.3.3.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất phải
- Phân suất diện tích thất phải (FAC) được tính bằng: (diện tích thất
phải cuối tâm trương - diện tích thất phải cuối tâm thu)/diện tích thất phải
cuối tâm trương * 100. Đây là phương pháp có tương quan với phân suất tống
máu thất phải trên cộng hưởng từ và được Hội siêu âm Tim Hoa Kì khuyến
cáo dùng làm thông số đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất phải. Cách
đo: vẽ diện tích vòng van theo thành tự do tới mỏm tim quay ngược lại vòng


16

van dọc theo vách liên thất. Lưu ý vẽ thành tự do dưới cơ bè. Giá trị FAC <
35% là suy giảm chức năng tâm thu thất phải , .
- Sóng S' tâm thu của Doppler mô vận động vòng van ba lá: Có mối
tương quan giữa khả năng co bóp vùng đáy thất phải và phân suất tống máu
thất phải trên cộng hưởng từ. Trên siêu âm Doppler mô, chúng ta có thể đánh
giá vận động vùng đáy thành tự do – vòng van ba lá (sóng S’ thì tâm thu).
Trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm, cửa sổ Doppler được đặt ở vòng van ba lá hoặc
đoạn giữa thành tự do để xác đinh sóng S’. Giá trị < 9.5 cm/s gợi ý giảm chức
năng tâm thu thất phải , .

- Vận động vòng van ba lá thời kỳ tâm thu (TAPSE- Tricuspid annular
plane systolic excursion) TAPSE đo khoảng cách dịch chuyển kỳ tâm thu của
vòng van ba lá theo trục dọc trên mặt cắt 4 buồng bằng siêu âm M-mode.
+ Ưu điểm: dễ đo và đo nhanh, không lệ thuộc vào chất lượng hình ảnh,
chỉ cần máy có tính năng đơn giản.
+ Nhược điểm: có thể lệ thuộc vào gánh, cơ sở lý luận chỉ dựa trên vận
động một vùng mà đánh giá chức năng của một cấu trúc 3D phức tạp
Đây là một chỉ số mà Hội siêu âm tim Hoa kỳ khuyên dùng thường quy
để đánh giá chức năng thất phải với ngưỡng bệnh lí là < 16mm .


17

Hình 1.3: Sự chuyển động của vòng VBL
RA: Nhĩ phải, LA: Nhĩ trái, LV: Thất trái, RV: Thất phải
1.3.3.3. Đánh giá chức năng tâm trương thất phải
- Đánh giá chức năng tâm trương thất phải thông qua dòng chảy đổ đầy
tâm trương qua van ba lá. Bình thường dòng đổ đầy thất phải thì tâm trương
bao gồm 2 hợp phần tâm trương là sóng E (giai đoạn đổ đầy thất nhanh) và
sóng A (giai đoạn nhĩ co). Tốc độ đỉnh của VE thường cao hơn VA và
VE/VA> 1. Tỉ lệ E/A < 0.8 là gợi ý giảm khả năng giãn thất phải. Chỉ số này
phụ thuộc tuổi (khi tuổi càng cao thì VE có xu hướng giảm trong khi VA tăng
dẫn đến VE/VAgiảm). Tình trạng hở ban ba lá vừa – nặng hoặc rung nhĩ là
các yếu tố nhiễu khi đo VE, VA.
- Vận tốc sóng E’, A’, tỷ lệ E’/A’ phản ánh chức năng tâm trương. Có
một số nghiên cứu chức năng thất phải bằng Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân
thiếu máu cơ tim cho thấy: vận tốc sóng E’, tỉ lệ E’/A’ giảm khi có giảm cức
năng thất phải bằng Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cho
thấy: vận tốc sóng E’, tỉ lệ E’/A’ giảm khi có giảm chức năng thất phải .
- Các thông số đo được trên siêu âm Doppler mô cơ tim kết hợp với các

vận tốc các sóng E, A đo trên siêu âm –Doppler dòng chảy van ba lá, các
thông số được khuyên dùng để đánh giá chức năng tâm trương thất phải bao
gồm: tỉ lệ E/A, tỉ lệ E/E’, kích thước nhĩ trái.
- Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa kỳ, phân độ chức năng tâm
trương thất phải như sau: tỉ lệ E/A < 0,8 là suy giảm khả năng giãn; tỉ lệ E/A
0,8-2,1 với E/E’>6 hoặc trội dòng chảy tâm trương tĩnh mạch gan gợi ý mẫu
giả bình thường; Tỉ lệ E/A>2,1 và thời gian giảm tốc <120 ms gợi ý mẫu hạn
chế .
1.3.3.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân


18

Đây là phương pháp sử dụng phát sóng radio, tạo ra một từ trường mạnh
trên bệnh nhân và sau khi tắt sóng máy ghi lại sóng radio phát ra từ người
bệnh và tái tạo lại hình ảnh cần chụp. MRI cho ta hình ảnh không gian 3 chiều
của tim, cho phép xác định được các thông số chức năng tim rất chính xác
như thể tích cuối tâm thu, cuối tâm trương, thể tích nhát bóp, phân xuất tống
máu, khối lượng cơ thất phải.
MRI chụp lại hình ảnh thất phải, dựng đường cong biến đổi thể tích thất
phải theo thời gian, tính thể tích thất phải và đo phân xuất tống máu thất phải.
Từ đó có thể phát hiện được các rối loạn chức năng thất phải.
MRI thực sự là một phương pháp để chẩn đoán chức năng thất phải, song đây
là một kỹ thuật cao, rất đắt tiền, đòi hỏi phải có đội ngũ nhân viên kỹ thuật có
trình độ chuyên môn, ngoài ra không thể tiến hành nghiên cứu trên tất cả các
đối tượng (chống chỉ định với bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, hoặc bệnh nhân
trong khi phẫu thuật không thể làm được cộng hưởng từ) .
1.3.3.5.Xạ hình tưới máu cơ tim
Đồng thời có thể đánh giá cả chức năng cơ tim và tình trạng tưới máu
cơ tim. Điều này là rất có ý nghĩa với các bệnh nhân có bệnh động mạch vành

hoặc nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành. Chất phóng xạ thường được sử
dụng là Technetium -99 hoặc đôi khi là Thallium -20
Giải phẫu và sinh lý co cơ tim
1.44.1. Giải phẫu thất phảicơ tim
*Giải phẫu thất trái
- Thất trái chia thành hai phần: buồng nhận và buồng tống máu.
Phần buồng nhận (inlet) giới hạn bởi bộ máy van 2 lá. Phần cơ bè thất trái
(apical trabeculation) tập trung ở vùng mỏm, các dải cơ bè mỏng hơn so
với thất phải. Phần buồng tống (oulet) bao gồm phần cơ và phần sợi, khác


19

với phần phễu thất phải được cấu tạo hoàn toàn bằng cơ. Phần vách
(septal portion) của buồng tống cấu tạo chủ yếu bằng cơ, trong khi phần
sau và phần ngoài cấu tạo từ phần sợi, liên tục với màn van 2 lá – van
động mạch chủ (aortomitral curtain) [48].
.

* Giải phẫu thất phải [49], [32]
- Tâm thất phải nằm khoang sau xương ức. Thât phải có cấu trúc và

hình dạng phức tạp bao quanh thất trái. Tâm thất phải có thể được chia thành
hai phần chính:
- + Phần thất phải nằm ngay dưới van ba lá được gọi là buồng tiếp
nhận. Trên siêu âm tim, buồng này của tâm thất phải được thấy đầy đdủ nhất
ở các mặt cắt bốn buồng tim. Trên các mặt cắt này, buồng nhận thất phải có
dạng hình tam giác, khác với buồng thất trái có dạng hình trứng. Ngoài ra cấu
trúc thành trong thất phải có nhiều cơ bè nổi rõ, ngược lại thành trong thất trái
có cấu trúc trơn nhẵn hơn.

- + Máu từ buồng tiếp nhận sẽ được tống lên động mạch phổi qua phần
phễu của thất phải, là một cấu trúc dạng ống dài khoảng 1.5 cm có hình phễu
mà đỉnh phễu là lỗ van động mạch phổi. Phần phễu nằm phía trước và trên
buồng nhận, và được phân ranh giới giữa hai buồng bởi một dải cơ được gọi
là dải điều hoà. Dải này có dạng hình chữ Y với hai nhánh kéo dài về phía
vách liên thất và thành trước thất phải được gọi là dải băng vách và dải băng
thành. Phần phễu này được thấy rõ nhất ở các mặt cắt ngang theo trục nhỏ
cạnh ức trái hay dưới mũi ức. Phần phễu thất phải đi từ phần trước trong của
vòng van ba lá đến vòng van động mạch phổi tạo nên đường ra thất phải .
1.5.4.2. Sinh lý co cơ tim
Các sợi cơ tim thất trái sắp xếp hài hòa giúp co cơ theo chu kì hiệu quả,
tối ưu hóa năng lượng co cơ nhằm duy trì co cơ liên tục theo chu kì. Các sợi


20

cơ thất trái được chia làm ba lớp: các sợi cơ tim vùng ngoại tâm mạc chạy
theo hướng về phía bên trái,các sợi cơ tim ở lớp giữa chạy hình xoắn ốc, các
sợi gần nội tâm mạc chạy theo hướng về phía phải. Các sợi cơ tim ở lớp dưới
nội tâm mạc được sắp xếp theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải và
thành vòng xoắn một góc khoảng 80 độ so với mặt phẳng thẳng đứng, giảm
dần về phía giữa thành tim. Các sợi cơ tim ở lớp giữa chạy xoắn ốc quanh thất
trái. Ở lớp dưới ngoại tâm mạc, các sợi cơ tim có độ xoắn từ trên xuống dưới
giảm dần từ 0 độ đến -60 độ, theo hướng từ phải sang trái. Cơ tim thất phải
không nhiều như thất trái và chủ yếu sắp xếp dạng xoắn từ trên xuống dưới,
từ phải sang trái, phù hợp với yêu cầu co bóp mà thất phải đảm nhận với sức
cản hệ thống tiểu tuần hoàn không lớn [50].
Sự co cơ tim từ ba hoạt động: (1) sự di chuyển hướng vào trong của
thành tự do (thành bên) tạo ra nguồn áp suất chủ yếu, (2) sự co cơ tim theo
trục dọc tác dụng đẩy dòng máu của vòng van nhĩ thất về phía mỏm tim thì

tâm thu, (3) sự co kéo thành bên. Trong thì tâm thu, sự co cơ tim theo trục dọc
và chiều xuyên tâm (trục ngang) làm cho sợi cơ tim ngắn lại (co cơ chiều dọc)
và dày lên (co cơ xuyên tâm). Ccác sợi cơ ở mỏm tim vận động theo hướng
ngược chiều kim đồng hồ, trong khi đó vận động của các sợi cơ ở đáy tim
theo hướng ngược lại theo chiều kim đồng hồ. Trong thì tâm trương, các sợi
cơ tim sẽ giãn trở về trạng thái nghỉ. Bên cạnh đó, các sợi cơ tim còn có
chuyển động xoắn theo chiều dọc (các sợi cơ ở lớp dưới nội tâm mạc có
hướng xoắn phải và các sợi cơ ở lớp dưới thượng tâm mạc có xu hướng xoắn
trái). Ở thất phải, sự co cơ theo trục dọc đóng vai trò quan trọng hơn so với co
cơ xuyên tâm (chiều ngang). Sự di chuyển vào trong (xuyên tâm hay theo trục
ngang) gây ảnh hưởng nhiều nhất đến thể tích mỗi nhát bóp. Thất phải ít có
dạng co cơ dạng vòng và xoắn [51]. Từ những hiểu biết đặc điểm vận động cơ


21

tim theo các chiều trong không gian, ta có thể đánh giá chức năng tống máu
và đổ đầy của tâm thất bằng kĩ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim.
1.65. Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái
1.65.1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
1.65.1.1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ
Một số thông số siêu âm chính thường dùng để đánh giá chức năng tâm
thu thất trái là [2]:
- * Phân suấtố tống máu (EF%: ejection fraction): Được tính dựa trên
thể tích thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương, EF = (Vd – Vs)/Vd. Có
nhiều cách khác nhau để tính các thể tích này, trong đó hai phương pháp được
dùng phổ biến hiện nay là Teicholz và Simpson .
- Phương pháp Teicholz:
+Thể tích thất trái được tính theo phương trình sau: V= 7d3/(2,4+ d)
(d: là đường kính thất trái đo trên siêu âm TM, V: là thể tích thất trái).

+ Đây là phương pháp đơn giản, dễ tính, ít sai sót do cách đo, nhưng chỉ
nên áp dụng khi các thành thất trái vận động đồng đều.
- Phương pháp Simpson:
+ Nguyên lý: Thể tích hình lớn bằng tổng thể tích của các hình nhỏ được
chia ra từ hình lớn theo trục dọc của nó. Buồng thất trái được chia theo trục dọc
thành những hình trụ(vùng thân thất trái), còn vùng mỏm được coi như hình ellip.
- Phân số tống máu cũng có thể được đo trên siêu âm 3D, đặc biệt là siêu âm
với thời gian thực và siêu âm 3D có hoặc không tiêm thuốc cản âm [3].
- Nhược điểm của việc dùng phân số tống máu để đánh giá chức năng thất trái:
+ Trong một số trường hợp, phân số tống máu không phản ánh chính xác khả
năng co bóp của cơ tim. Trong trường hợp hẹp van ĐMC, hậu gánh tăng có thể làm
giảm phân số tống máu mặc dù sức co bóp cơ tim có thể vẫn bình thường. Trong


22

trường hợp hở van hai lá, tiền gánh tăng làm tăng phân số tống máu, ta có thể thu
được phân số tống máu bình thường trong khi sức co bóp của cơ tim đã giảm.
1.65.1.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái từng vùng
*Đánh giá vận động vùng thành tim trên siêu âm 2D
Để đánh giá chính xác những rối loạn vận động, người ta chia thành thất
thành nhiều vùng nhỏ. Theo cách chia của Hội siêu âm tim Hoa kỳ, thành thất
được chia thành 16 hoặc 17 vùng (hình 1.2), khi phân tích phải nhìn thấy tối
thiểu từng vùng trên một mặt cắt . 16 vùng dùng để đánh giá vận động
thành(vùng đỉnh mỏm không vận động) trong khi 17 vùng sử dụng để đánh
giá tưới máu cơ tim hoặc để so sánh các kiểu thăm dò hình ảnh. Hình ảnh siêu
âm được quan sát qua 4 mặt cắt: trục dài cạnh ức trái, trục ngắn cạnh ức trái,
bốn buồng tim nhìn từ mỏm, hai buồng tim nhìn từ mỏm [4] (hình 1.2).

23

Hình 1.2 Phân chia 167 vùng thành tim và các mặt cắt [4]
Vận động thành tim được đánh giá như sau:
- Bình thường: Ở kỳ tâm thu chiều dày thành tự do thất trái tăng khoảng
40% (tăng chiều dày tâm thu của vách liên thất ít hơn).
- Giảm vận động: Giảm di động vào trong và kém dầy lên của thành tim
trong thời kỳ tâm thu (<5mm) hoặc tăng < 30%.
- Không vận động: Trong thời kỳ tâm thu, thành tim không di động vào
trong và không dày lên (<10%)
- Vận động nghịch thường: Thành tim không dày lên có khi mỏng đi và
di chuyển nghịch thường ra phía ngoài trong thì tâm thu [5].
Vận động của mỗi vùng được đánh giá theo các mức điểm từ 1 đến 4
tương ứng với vận động bình thường, giảm vận động, không vận động, vận
động nghịch thường. Chỉ số vận động thành= tổng số điểm/số vùng được
đánh giá. Vùng nào không quan sát được thì loại ra khỏi số vùng.
Nhược điểm của phương pháp siêu âm 2D là chỉ đánh giá vận động vùng
trên một mặt cắt. Những rối loạn vận đồng vùng ở các thành tim khác sẽ
không được nhận thấy. Do đó phạm vi vùng cơ tim rối loạn vận động sẽ
không được xác định rõ.


24

* Đánh giá vận động vùng thành tim bằng siêu âm Doppler mô cơ
tim
Phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim mô tả chuyển động cơ tim
tại từng vùng cơ tim. Vận tốc của mô cho thấy vận tốc tại một điểm của
vùng cơ tim chuyển động hướng về hay đi xa đầu dò. Vận tốc Doppler mô
có thể thu được thông qua Doppler xung, M-mode, siêu âm màu 2D.

Doppler màu đòi hỏi thông tin vận tốc mô ở toàn bộ các vùng do vậy nhiều
vùng có thể quan sát được cùng một lúc. Các vùng được phân tích hồi quy.
Mặc dù tất cả các phương pháp này mang lại thông tin cơ học khác nhau ở
giá trị tồn tại đỉnh. Doppler xung đo vận tốc đỉnh cao hơn tốc độ trung bình
đo bằng Doppler màu 20-30%. Sự khác biệt này cần được xem xét khi có
sự khác biệt về áp lực đổ đầy thất trái bằng tỷ số E/e’. Giá trị này cao nhất
ở M-mode, thấp hơn với Doppler xung và thấp nhất với Doppler mô màu.
Cơ tim chuyển động theo trục dọc, vùng mỏm thường được coi là ít vận
động, dựa vào chuyển động về phía đầu dò trong thì tâm thu và đi xa trong
thì tâm trương. Sự chuyển động khác nhau giữa các vùng này cho ta sự
thay đổi tốc độ vận động của tùng vùng cơ tim, với vận tốc cao nhất, thấp
nhất và bằng 0 tại mỏm. Nhưng siêu âm Doppler mô cơ tim đánh giá vận
tốc cơ tim tại một điểm duy nhất của cơ tim với đầu dò ngoài thành ngực
thường bị nhiễu bởi thành ngực bệnh nhân, và chỉ đánh giá một điểm
không đủ nói lên toàn bộ cơ tim [6].
Các tế bào cơ tim nằm trong các mặt phẳng song song với trục dọc của
tim. Trong các mặt phẳng này, các tế bào cơ tim lại xoay theo các hướng khác
nhau. Ở lớp giữa của thành thất trái, các tế bào cơ tim nằm theo hướng chu vi
của thất trái. Ở lớp dưới thượng tâm mạc, các tế bào cơ tim xoắn theo chiều


25

kim đồng hồ, -60 độ từ trái sang phải. Ở lớp dưới nội tâm mạc, các tế bào cơ
tim lại xoắn ngược chiều kim đồng hồ +60 độ từ phải sang trái. Trong thời kỳ
tâm thu, lớp dưới nội tâm mạc co ngắn nhiều hơn lớp dưới thượng tâm mạc.
Phần đáy thất trái và phần mỏm thất trái lại quay theo hai hướng khác nhau:
phần đáy quay theo chiều kim đồng hồ, còn phần mỏm quay ngược chiều kim
đồng hồ. Vì vậy, để đánh giá chức năng co bóp của từng vùng và từng lớp của
thất trái, đã ra đời các phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim, siêu âm

Doppler sức căng cơ tim (strain và strain rate), siêu âm theo dõi vận động
vùng cơ tim được đánh dấu dạng đốm (speckle tracking imaging-STI). Sự
hoàn thiện dần của các kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim, với độ phân giải
cao về thời gian, cho phép đo được vận tốc tức thời của từng vùng cơ tim,
khảo sát được sự biến dạng của vùng thành tim và mức độ xoắn vặn của cơ
tim trong thời kỳ tâm thu và cởi xoắn trong thời kỳ tâm trương [2].

* Đánh giá rối loạn vận động vùng thành tim bằng siêu âm speckle
tracking
Siêu âm speckle tracking là kĩ kỹ thuật siêu âm mới nhằm đánh giá chức
năng cơ tim dựa trên phân tích chuyển động các điểm được đánh dấu bằng
siêu âm 2D thông thường.
1.65.2. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái
1.5.2.1. Siêu âm TM
Các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm TM
dựa vào việc phân tích những thay đổi của gốc ĐMC, van hai lá và kích thước
thất trái [3], [7].
- Thời gian giãn đồng thể tích: Đo từ khi đóng van ĐMC đến khi mở van