NGHIÊN cứu xây DỰNG THANG điểm mới TRONG dự đoán HIỆN TƯỢNG DÒNG CHẢY CHẬM và KHÔNG có DÒNG CHẢY lại ở BỆNH NHÂN NMCT cấp ST CHÊNH lên được CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH THÌ đầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG THANG ĐIỂM MỚI
TRONG DỰ ĐOÁN HIỆN TƯỢNG DÒNG CHẢY CHẬM
VÀ KHÔNG CÓ DÒNG CHẢY LẠI Ở BỆNH NHÂN
NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH THÌ ĐẦU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN CƯỜNG
NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG THANG ĐIỂM MỚI
TRONG DỰ ĐOÁN HIỆN TƯỢNG DÒNG CHẢY CHẬM
VÀ KHÔNG CÓ DÒNG CHẢY LẠI Ở BỆNH NHÂN
NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH THÌ ĐẦU

Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC

: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

BN

: Bệnh nhân

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

ESC

: Hội tim mạch Châu Âu

NC

: Nghiên cứu

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NRF

: Không có dòng chảy lại

NYHA

: Hội Tim mạch Newyork

TFC

: Phương pháp đếm số hình chụp

TIMI

: Phân độ của dòng chảy chất cản quang khi chụp mạch vành

TMP

: Phương pháp đánh giá mức độ tưới máu cơ tim

MỤC LỤC


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu
quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài. NMCT là một cấp cứu nội khoa rất
thường gặp trên lâm sàng.
Tỉ lệ nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp (ACS) theo một nghiên cứu mới nhất của Mỹ khoảng 38% ở
Hoa Kỳ, và khoảng 47% ở Châu Âu. Sau một giờ xuất hiện triệu chứng thì
khoảng 15% BN sẽ chết vì bệnh này.
Đặc biệt việc điều trị NMCT cấp ST chênh lên phải vô cùng nhanh
chóng và khẩn trương. Đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng trên thế giới chứng
tỏ can thiệp động mạch vành qua da là tối ưu nhất so với các phương pháp
khác (IB) [1] [2]. Tuy nhiên tình trạng dòng chảy chậm và không có dòng
chảy lại ở bệnh nhân NMCT cấp khá là lớn. Hiện tượng không dòng chảy lại
(NRF) được định nghĩa là sự hồi phục cơ tim tối thiểu thông qua một phần
của sự lưu thông mạch vành mà không có bằng chứng về chụp mạch [3]. Hiện
tượng này đã được ghi nhận ở hơn 30% bệnh nhân AMI sau khi làm tan huyết
khối hoặc can thiệp cơ bản [4].Theo nhiều nghiên cứu cho thấy can thiệp PCI
ở bệnh nhân STEMI thì hiện tượng NRF dự báo độc lập tỉ lệ tử vong của cả
ngắn hạn và dài hạn [5]. Do đó đây là một thách thức lớn với các bác sĩ can
thiệp, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiện tượng NRF và các yếu tố
liên quan tới tiên lượng hiện tượng NRF ở bệnh nhân AMI [6] [7] [8]. Tuy
nhiên việc cá thể hóa từng bệnh nhân và có một thang điểm mới để dự đoán
hiện tượng dòng chảy lại sau can thiệp vẫn còn là một vấn đề vô cùng khó
khăn với các nhà nghiên cứu. Tại Việt nam chưa có nghiên cứu nào về dự
đoán hiện tượng dòng chảy lại của bệnh nhân sau can thiệp do đó chúng tôi

6

tiến hành làm nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xây dựng thang điểm mới
trong dự đoán hiện tượng dòng chảy chậm và không có dòng chảy lại ở
bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên được can thiệp động mạch vành thì
đầu” với các mục tiêu sau.
1. Nghiên cứu đánh giá đặc điểm dòng chảy chậm và không có dòng

chảy lại ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch
vành.
2. Đánh giá khả năng dự đoán của thang điểm dựa trên một số thông

số lâm sàng và cận lâm sàng để dự đoán hiện tượng dòng chảy
ĐMV sau khi được can thiệp.


7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong ba thập kỷ
qua, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở các
nước công nghiệp và ngày càng trở lên quan trọng hơn ở các nước đang phát
triển. Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì NMCT
cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1 năm, đồng thời
gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế .

Bệnh mạch vành (CHD) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn
thế giới. Tại Anh, 1 trong 6 nam giới và 1 trong 10 phụ nữ sẽ chết vì bệnh tim
mạch. Tại Anh, khoảng 640.000 nam giới và 275.000 phụ nữ sẽ bị MI trong
một số thời điểm trong cuộc đời của họ, với tổng số 175.000 xảy ra hàng năm.
Tỷ lệ hiện mắc chung của MI ở Hoa Kỳ là khoảng 2,8% ở người lớn từ
20 tuổi trở lên. Tỷ lệ ước tính là 550.000 mới và 200.000 MIG mỗi năm một
lần. Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, mỗi 42 giây một người Mỹ sẽ có một
MI. Trong năm 2013, 116.793 ca tử vong ở Mỹ là do MI, và khoảng 57% ở
nam giới và 43% ở nữ. Nguy cơ của CHD nói chung đã giảm ở các nước phát
triển và đang gia tăng ở các nước đang phát triển, có thể là do thay đổi lối
sống, đô thị hóa và tăng tuổi thọ. Rủi ro cũng có thể thay đổi khi di cư (ví dụ:
những người sống ở Nhật có nguy cơ thấp, nhưng khi di cư sang Hoa Kỳ,
nguy cơ sẽ tăng lên khi người Mỹ sinh ra ở Hoa Kỳ).
Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp (ACS) có STEMI
khoảng 38% ở Hoa Kỳ, và khoảng 47% ở Châu Âu. Khoảng 15% bệnh nhân
ở Hoa Kỳ có MI cấp tính sẽ chết vì bệnh này.


8

1.1.2. Ở Việt Nam
Tuy chưa có con số cụ thể nhưng tình hình nhồi máu cơ tim ngày càng
tăng cao. Những năm 50 của thế kỉ trước là hiếm thì bây giờ tần xuất số người
nhập viện ngày càng cao.
Theo thống kê viện tim mạch quốc gia việt nam năm 2003 tỉ lệ vào viện
vì NMCT cấp là 4,2 % thì đến năm 2007 con số này là 9% và dự đoán còn
tăng cao hơn nữa trong các năm tới.
1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV
1.2.1. Giải phẫu ĐMV
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim. Có hai ĐMV (ĐMV):

ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang
Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những
xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành
khá ổn định
1.2.1.1. ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV
trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ.
Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3
(thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh
chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên.


9

ĐM mũ đoạn gần

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái
ĐM liên thất trước: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm
tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo.
-

Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích thước rất
thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành
các nhánh nhỏ.

-

Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong 80%
trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có
ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn.

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu
năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho
thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất
phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.
1.2.1.2. ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ
(ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của
tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái, ĐMLTS
và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ.


10

Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải
1.2.1.3. Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS: Coronary
Artery Surgery Study)
* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ.
* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai
* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS.
Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong
nghiên cứu này.

11

1.2.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế.
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị
tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo
dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới
nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm
tăng áp xuất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ
ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu
dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ
tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Chênh
lệch nồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích.
Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ
yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách
tăng cung lượng vành [9]. Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãn
mạch, cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lực
mạch, kích thích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin…
Vai trò của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV và
các chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali…
1.3. Đại cương về nhồi máu cơ tim
1.3.1. Định nghĩa
Những năm gần đây việc hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ
tim, cùng với sự ra đời của các dấu ấn sinh học mới, độ nhạy độ đặc hiệu của

thăm dò hình ảnh học trong tim mạch được nâng cao. Năm 2012 Liên Đoàn


12

Tim Mạch Thế Giới (WHF- Wold Heart Federation), và các hiệp hội tim mạch
lớn đã đồng thuận định nghĩa về nhồi máu cơ tim dựa trên tổn thương cơ bản
là hoại tử cơ tim. NMCT được xác định chẩn đoán theo các tiêu chuẩn sau
[10].
- Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là troponin)
với ít nhất một giá trị trên 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng
chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau.
+ Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng
+ Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (biến
đổi đoạn ST hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện).
+ Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
+ Thăm dò hình ảnh cho thấy rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu
cơ tim mới xuất hiện
+ Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc mổ tử thi.
- Đột tử với với các triệu chứng nghi ngờ NMCT và có dấu hiệu thiếu
máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện
và/hoặc bằng chứng huyết khối mới trên chụp mạch vành và/hoặc giải phẫu tử
thi nhưng tử vong sảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc
trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng.
- Đối với can thiệp ĐMV qua da, định nghĩa được đồng thuận khi có
tăng giá trị của cTn trên 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên hoặc có sự
gia tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và đang ổn định hoặc
đang giảm. Ngoài ra cần có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng
nghi ngờ thiếu máu cục bộ, (ii) dấu hiệu thiếu máu cục bộ mới trên ĐTĐ, (iii)
kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật, (iv) bằng chứng

hình ảnh học mới cho thấy mới mất vùng cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận
động vùng mới xuất hiện.


13

- NMCT do huyết khối trong Stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh NMCT kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của
giới hạn trên.
- NMCT do mổ bắc cầu chủ vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự
tăng giá trị của cTn >10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên ở các bệnh
nhân có mức giá trị nền bình thường. ngoài ra cần phải có một trong những
điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện hoặc (ii)
bằng chứng chụp mạch vành cho thấy tắc cầu nối hoặc mới tắc mạch vành,
hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất vùng cơ tim sống còn
hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
1.1.3. Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên
Nguyên nhân thường gặp nhất là do cục máu đông gây tắc nghẽn hoàn
toàn một nhánh Động mạch vành đã bị xơ vữa dẫn đến mất đột ngột lưu
lượng tuần hoàn vành tới vùng cơ tim tương ứng. Thường gặp nhất là mảng
xơ vữa không ổn định (nứt, vỡ, loét) khởi động quá trình đông máu hình
thành cục máu đông gây nghẽn hoàn toàn nhánh động mạch vành vốn đã hẹp
từ trước [11] [12]. Một số tình huống ít gặp hơn như: Huyết khối từ buồng tim
trái đi lên trong bệnh cảnh Hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
bệnh lý rối loạn đông cầm máu, chấn thương động mạch vành…
Vùng cơ tim tương ứng thiếu máu đột ngột gây nên tình trạng hoại tử
cơ tim lan rộng suốt chiều dày của thành tim là cơ chế gây nên tình trạng tổn
thương "xuyên thành" biểu hiện ra ngoài điện tâm đồ bề mặt bằng sự chênh
lên của đoạn ST. (tham khảo)

1.3.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một số trường hợp
do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các


14

nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV,
thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, osler, hẹp van ĐMC vôi hoá .
Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn
thương. Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở
người trẻ, nghiện hút thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu.
Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy trong 92% các trường hợp có tổn
thương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV. Vị trí tắc hay gặp nhất ở đoạn gần
(56%), rồi đến đoạn giữa (32%) và ít nhất ở đoạn xa (12%). Tổn thương gặp ở
ĐMLTTr nhiều hơn (41%) so với ĐMV phải (32%) và ĐM mũ (27%).
Một câu hỏi luôn được đặt ra là: Tại sao sau nhiều năm ổn định, mảng
xơ vữa lại bị nứt vì ra ? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vì của mảng
xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa, các điều kiện
giải phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng,
các tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu...
Khái niệm về nứt vì mảng xơ vữa dẫn đến hình thành cục máu đông đã
xuất hiện từ những năm 1930. Đầu thập kỷ 80 tái tưới máu ĐMV sớm với
truyền Steptokinase trực tiếp vào ĐMV cũng như nghiên cứu chụp ĐMV, đặc
biệt là nghiên cứu của De Wood đã xác định vài trò của huyết khối gây tắc
ĐMV trong NMCT cấp
Khoảng 75% huyết khối gây ra hội chứng vành cấp là được thúc đẩy bởi
sự nứt vỡ mảng xơ vữa, nơi tạo ra huyết khối được tiếp xúc với dòng máu. Trong
số khoảng 25% còn lại, sự bào mòn bề mặt này của mảng xơ vữa mà không có
sự nứt vỡ của mảng xơ vữa rõ ràng (nghĩa là không có tổn thương sâu).

Badimon qua nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng, một mạch máu bị
tổn thương bề mặt và tiếp xúc với dòng máu có lực ma sát cao sẽ hình thành
sự lắng đọng tiểu cầu và hình thành cục huyết khối di động. Nứt mảng xơ vữa
làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ


15

vữa (collagen, màng phospholipid...). Sự tương tác này hoạt hoá hệ thống
đông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV.
Trong nghiên cứu Coronary Artery Study chỉ ra 86% trường hợp
NMCT cấp được gây ra bởi tổn thương chít hẹp tình trạng mảng xơ vữa và co
mạch thường đi kèm với nhau, sự nứt vỡ mảng xơ vữa làm co mạch xuất hiện,
co mạch cũng là yếu tố góp phần làm tắc ĐMV cấp.
Tỷ lệ co thắt ĐMV ở giai đoạn cấp của NMCT rất khó đánh giá. Trong
phần lớn các trường hợp này tổn thương xơ vữa luôn có khả năng bị co thắt vì
tổn thương này thường không chiếm toàn bộ chu vi lòng ĐMV, nên vẫn còn
phần ĐMV không bị tổn thương. Hơn nữa, trong trường hợp ĐMV bị tổn
thương cấp sẽ kích thích gây co mạch từng vùng và dẫn đến phản ứng co thắt,
ngoài ra sự tăng tiết Serotinin, thrombin trong quá trình kết dính tiểu cầu cũng
gây co thắt và co các cơ trơn.


16

Huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM NMCT có ST
Tiểu cầu hoạt hoá

Tắc vi mạch NMCT

17

Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp


18

1.3.3. Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim
1.3.3.1. Cơ tim thích nghi (Preconditioning)
Thuật ngữ “cơ tim thích nghi” do Murry và cộng sự đưa ra đầu tiên năm
1986, sau khi nghiên cứu cơ tim chó được gây thiếu máu và tái tưới máu 4 lần
thấy chịu được thiếu máu kéo dài hơn cơ tim không bị thiếu máu trước đó.
Ikonomidis và cộng sự chỉ ra rằng những đợt thiếu máu ngắn làm cải
thiện tỷ lệ sống sót khi các tế bào cơ tim người được nuối cấy chịu 90 phút
thiếu máu.
Gây tắc ĐMV liên tiếp trong quá trình nong ĐMV bằng bóng có thể
kích thích gây ra tình trạng thích nghi: giảm dần đau ngực, ST chênh lên.
Nghiên cứu TIMI 9 (Thrombolysis In acute Myocardial Infarction 9) thấy đau
thắt ngực trong vòng 24 giờ trước khi bị NMCT làm giảm tỷ lệ tử vong, suy
tim, và tái NMCT sau 30 ngày.
1.3.3.2. Cơ tim đông miên (Myocardial Hibernating)
Nhiều bệnh nhân có cải thiện chức năng thất trái một cách ngoạn mục
sau các thủ thuật tái tưới máu. Sự cải thiện đó thậm chí có thể xuất hiện ở các
bệnh nhân đau thắt ngực mạn tính, những người không có bằng chứng của
thiếu máu cơ tim tại thời điểm tái tưới máu.
Cơ tim có thể thích nghi với thiếu máu mạn tính bằng cách giảm tính co
bóp (giảm nhu cầu năng lượng), để phù hợp với tình trạng giảm tưới máu (giảm
cung cấp năng lượng) và do vậy bảo tồn khả năng sống. Nếu được cung cấp
máu đầy đủ, cơ tim khôi phục lại được khả năng co bóp bình thường. Thực tế

lâm sàng đã chứng minh chức năng thất trái được cải thiện sau phẫu thuật.
Thời gian hồi phục của đông miên cơ tim sau tái tưới máu rất thay đổi.
Hồi phục ngay chức năng nếu đông miên cơ tim đó là cấp tính, hồi phục chậm
sau vài ngày tới vài tuần gợi ý đông miên cơ tim bán cấp, và sự hồi phục rất
chậm (hàng tháng đến hàng năm) gợi ý đông miên cơ tim mạn tính. Thời gian


19

hồi phục phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian bị thiếu máu, mức độ
trầm trọng của thiếu máu, mức độ của tái tưới máu (một phần hay hoàn toàn),
và số lượng tế bào cơ tim mất biệt hoá trong vùng đông miên.
1.3.3.3. Cơ tim choáng váng (Myocardial Stunning)
Cơ tim choáng váng là thuật ngữ chung mô tả sự rối loạn chức năng tồn
tại sau tái tưới máu mặc dù tổn thương tế bào cơ tim còn khả năng hồi phục
và sự tưới máu đã trở lại bình thường hoặc gần bình thường. tình trạng này
được mô tả lần đầu tiên bởi Heyndrickx và cộng sự vào năm 1975.
Choáng váng cơ tim ở các bệnh nhân bị bệnh ĐMV xảy ra trong các
trường hợp: cơ tim bị thiếu máu thoáng qua (đau thắt ngực không ổn định,
đau ngực do gắng sức), NMCT cấp được tái tưới máu sớm, hoặc trong các
trường hợp mổ tim mở, và thay tim.
Về lâm sàng, cơ tim choáng váng có thể góp phần làm suy tim và có
thể đóng vai trò trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ.
1.3.3.4. Tổn thương tái tưới máu (Reperfusion Injury)
Tổn thương tái tưới máu làm tế bào cơ tim choáng váng, tổn thương nội
mạc và vi mạch, và tổn thương tế bào không hồi phục hoặc hoại tử.
Cơ tim choáng váng là một biểu hiện đã được xác định râ nhất của tổn
thương tái tưới máu. Nó được định nghĩa là “rối loạn chức năng kéo dài sau
tái tưới máu của các mô còn sống, có thể cứu được bằng tái tưới máu” đã
được Heyndrickx và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1975. Cơ tim chủ yếu bị

choáng váng và cần một thời gian dài trước khi hồi phục hoàn toàn chức năng
Rối loạn chức năng vi mạch là một biểu hiện khác của tổn thương tái
tưới máu. Tái tưới máu gây ra rối loạn tế bào nội mạc trầm trọng, dẫn đến co
thắt mạch, hoạt hoá bạch cầu và tiểu cầu, tăng sản xuất các sản phẩm oxy hoá,
tăng thoát quản dịch và protein. Mặc dù hiếm, rối loạn chức năng vi mạch
trầm trọng có thể làm hạn chế sự tưới máu đầy đủ sau tái tưới máu, tình trạng
đó được gọi là không có dòng chảy lại “no-reflow”.


20

Tái tưới máu cơ tim bị thiếu máu một cách trầm trọng cũng có thể làm
hoại tử và chết tế bào cơ tim. tình trạng này thường xuất hiện ở các tế bào cơ
tim bị tổn thương trầm trọng do thiếu máu, nhưng cũng có thể xuất hiện ở các
tế bào cơ tim bị tổn thương có thể hồi phục. Dạng này của tổn thương tái tưới
máu là nặng nhất và không thể hồi phục.
1.3.3.5. Tái cấu trúc tâm thất (Ventricular Remodeling)
Thuật ngữ “tái cấu trúc thất trái” nói đến sự giãn ra của thất trái ở cả
vùng cơ tim bị nhồi máu và vùng không bị nhồi máu, làm xấu dần chức năng
thất trái và làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sống sót sau NMCT.
Theo sau sự tắc nghẽn của ĐMV, tái cấu trúc có thể làm vùng nhồi máu
giãn rộng. Nhồi máu giãn rộng có thể xuất hiện trong khoảng thời gian vài ngày.
Những thay đổi ở vùng cơ tim không bị nhồi máu có thể gây giãn dần thất trái và
chức năng thất trái xấu đi nhiều hơn. Sự tăng dần thể tích thất trái 20-40% đã
được ghi nhận sau 1 năm ở các bệnh nhân bị NMCT rộng.
Điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua
da sẽ làm giảm kích thước ổ nhồi máu, làm giảm độ xuyên thành, phòng ngừa
sự giãn rộng vùng nhồi máu và tái cấu trúc thất trái. Tái tưới máu quá muộn để
cứu cơ tim cũng vẫn có giá trị làm giảm sự giãn rộng vùng nhồi máu. Cơ chế là
do cứu sống những đảo tế bào nhỏ ở trong vùng sẹo. Mặc dù không đủ số

lượng để làm giảm kích thước ổ nhồi máu, nhưng những đảo tế bào còn sống
này đóng vai trò như giàn chống đì cho vùng cơ tim bị hoại tử và ngăn ngừa
giãn rộng vùng nhồi máu. Một cơ chế khác là dòng máu trong ĐMV đến vùng
nhồi máu góp phần ngăn cản sự giãn rộng vùng nhồi máu .
Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có hiệu quả trên tất cả các giai
đoạn tái cấu trúc thất trái. Để đạt được hiệu quả tối ưu, thuốc ƯCMC nên
được dùng sớm sau NMCT và tiếp tục duy trì để ngăn ngừa sự tái cấu
trúc muộn.


21

1.3.4. Điều trị NMCT cấp
1.3.4.1. Điều trị nội khoa
Ngay từ đầu, bệnh nhân NMCT cấp phải được nhập viện vào Đơn vị
chăm sóc bệnh ĐMV và được theo dõi điện tim liên tục. Nếu bệnh nhân có
biểu hiện tím hoặc suy hô hấp, phải cho thở oxy để bão hoà oxy động mạch
đạt trên 90%. Dùng morphine cho những bệnh nhân có biểu hiện phù phổi
cấp, kích thích nhiều hoặc không giảm mức độ đau ngực sau khi dùng
nitroglycerin ngậm dưới lưỡi.
* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
- Acid Salicylic.
Aspirin (ASA) là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu. Cơ chế tác
dụng của thuốc là ức chế không hồi phục men acetylating cyclo-oxygenase trên
tiểu cầu, từ đó ức chế hình thành thromboxane A2 là chất có tác dụng gây
ngưng tập tiểu cầu. Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg) càng sớm càng tốt,
tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp.
Dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao (≥ 500 mg) có thể tạo ra hiệu quả
điều trị nhanh chóng. Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg
hàng ngày trừ khi có chống chỉ định, theo khuyến cáo mới nhất (ESC 2012,

ACC/AHA) sử dụng duy trì aspirin 81 mg duy trì liên tục sau đặt Stent. [13]
- Nhóm thuốc ức chế tiểu cầu ức chế gắn thụ thể ADP.[14]
Các thuốc ức chế tiểu cầu ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông
qua ADP, cụ thể là ức chế thụ thể P2Y12, theo khuyến cáo của ESC 2012,
ACCF/AHA 2013 bao gồm:
Plasugrel là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nhanh và mạnh, theo
nghiên cứu TRITON – TIMI 38, Plasugrel làm giảm các biến cố tim mạch
chính (MACE) so với dùng Clopidogrel đối với những bệnh nhân NMCT cấp
ST chênh lên ở những bệnh nhân được can thiệp động mạch vành, liều nạp


22

60mg sau đấy duy trì 10mg, thuốc này chống chỉ định ở những bệnh nhân có
tiền sử đột quỵ não, tai biến mạch não thoáng qua, bệnh nhân trên 75 tuổi và
những bệnh nhân có cân nặng dưới 60kg.
Ticagretor cũng là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thông qua ức chế thụ
thể P2Y12, có tác dụng chống ngưng tâp tiểu cầu nhanh và mạnh, theo nghiên
cứu PLATO, Ticagretor làm giảm các biến cố tim mạch chính so với
Clopidogrel, tuy nhiên không có sự khác biệt về biến cố chảy máu giữa hai
nhóm sử dụng Ticagretor và Clopidogrel, Tiagretor cũng có chống chỉ định
với những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não, bệnh nhân có suy gan nặng
đến vừa, liều nạp 180 mg, sau đấy duy trì 90mg hàng ngày.
Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridine, ngăn ngừa hình thành
huyết khối sau khi đặt stent, cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân đau thắt
ngực không ổn định (thử nghiệm CURE) và làm giảm 50% các biến chứng tim
mạch chính, nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET,
EPISTENT). Theo nghiên cứu OASIS 7, sử dụng liều nạp 600mg đạt được
mức ức chế tiểu cầu nhanh, theo ESC 2012 và ACCF/AHA 2013 thống nhất sử
dụng liều nạp là 600mg, duy trì 150mg trong tuần đầu, sau đấy duy trì 75mg.

Nhóm ức chế thụ thể P2Y12 khuyến cáo nên sử dụng duy trì kéo dài 1
năm đối với những bệnh nhân đặt stent, cho dù Stent thường (BMS) hay Stent
phủ thuốc (DES).
- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu như
(abciximab, eptifibatide, tirofibran…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong
máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ
ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu.
Theo nghiên cứu BRAVE 3, không có bằng chứng về việc giảm vùng
nhồi máu khi sử dụng Abciximab và Clopidogrel 600mg ở bệnh nhân được


23

can thiệp động mạch vành thì đầu. Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng để
điều trị NMCT cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông lớn, có tình trạng dòng chảy
chậm hoặc không dòng chảy và các biến chứng tắc mạch khác có thể xảy ra ở
những bệnh nhânt NMCT cấp đã được can thiệp ĐMV qua da.
Nghiên cứu INFUSE-AMI, AIDA-4 thây rằng việc sử dụng Abciximab
bơm vào mạch vành tốt hơn là dùng truyền tĩnh mạch, làm giảm diện nhồi
máu, giảm tỉ lệ chết, tỉ lệ NMCT tái phát, tỉ lệ suy tim [14].
* Các thuốc chống đông [15]
- Heparin thường
Cơ chế sinh bệnh học chủ yếu của đa số bệnh nhân NMCT cấp là vì
mảng xơ vữa và hình thành cục máu đông, do đó cần thiết phải dùng heparin.
Thuốc ngăn cản quá trình phát triển của cục máu đông nhưng không hòa tan
các cục máu đông. Do vậy, trong lâm sàng heparin được dùng để phòng quá
trình lan rộng của huyết khối, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới, huyết khối
đại tuần hoàn và phòng tắc lại ĐMV. Heparin cũng ngăn cản hình thành cục
máu đông bền vững do ức chế các yếu tố làm ổn định fibrin. Heparin được sử

dụng kết hợp hoặc không kết hợp với thuốc ức chế GPIIb/IIIa ở những bệnh
nhân không được sử dụng Bivalirudin hoặc Enoxaparin. Khi dùng Heparin cần
phải theo dõi thời gian aPTT lớn hơn 1.5 đến 2 lần nhóm chứng.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp
Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng chống đông ổn định,
không cần phải theo dõi thường xuyên xét nghiệm để đánh giá tác dụng chống
đông. Heparin trọng lượng phân tử thấp gắn đặc hiệu hơn với yếu tố X hoạt
hoá, đề kháng với tác dụng ức chế của các tiểu cầu đã hoạt hoá. Ngoài ra yếu
tố IV của tiểu cầu vốn là chất ức chế mạnh heparin thường, song lại ít tác
dụng lên heparin trọng lượng phân tử thấp, dẫn đến ít hình thành cục máu
đông. Cuối cùng, heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây ra giảm tiểu cầu so


24

với heparin thường. Với những ưu điểm như vậy, nhiều thử nghiệm đã chứng
minh tác dụng vượt trội của heparin trọng lượng phân tử thấp trong điều trị
NMCT cấp.
Nghiên cưu ATOLL là nghiên cứu lớn, không ngẫu nhiên, đa trung tâm
giữa nhóm sử dụng Enoxaparin tiêm tĩnh mạch 0.5mg/kg sau đấy tiêm dưới
da so với dùng Heparin không phân đoạn ở những bệnh nhân NMCT cấp
được can thiệp ĐMV thì đầu, theo dõi ngắn và dài hạn không thấy có sự khác
biệt về tỉ lệ tử vong trong 30 ngày, các biến chứng của NMCT, các biến cố
chảy máu lớn (p=0.063), nhưng có sự khác biệt ở nhóm dùng Enoxaparin là
giảm được các biến cố tử vong thứ phát, tái NMCT hoặc tái cấu trúc mạch cấp
cứu.
- Thuốc kháng Vitamin K.[15]
Theo khuyến cáo của ACC/AHA 2013, sử dụng thuốc kháng Vitamin K
ở bệnh nhân NMCT cấp khi có kèm theo rung nhĩ mà điểm CHA2DS2VASc≥ 2, van nhân tạo cơ học, huyết khối tĩnh mạch hoặc có các rối loạn tăng
đông khác, thời gian sử dụng thuốc kháng Vitamin K kết hợp với liệu pháp

kháng tiểu cầu kép ngắn nhất có thể để tránh các biến cố chảy máu (Class I
C).
Các thuốc chống đông kết hợp với thuốc kháng Vitamin K được dùng
ở bệnh nhân NMCT cấp có huyết khối thành thất trái (Class II C), khi sử dụng
thuốc kháng Vitamin K kết hợp với liệu pháp kháng tiểu cầu kép nên duy trì
mức INR 2.0 đến 2.5, kiểm tra lại sau 3 tháng, tuy nhiên có thể kéo dài 6
tháng, theo dõi các biến cố chảy máu.
- Thuốc ức chế trực tiếp thrombin
Những chất ức chế trực tiếp thrombin không cần đồng tố (cofactor) là
antithrombin III, tác động trực tiếp lên thrombin tự do hay đã gắn vào cục
máu đông, tạo ra tình trạng chống đông ổn định có thể kiểm soát được.


25

Một nghiên cứu lớn của Stone GW đăng trên tạp chí News Engl J Med
2008, nghiên cứu trong 3 năm đã thấy việc sử dụng Bivalirudin có sự giảm rõ rệt
về các biến cố chảy máu, huyết khối trong Stent trong 30 ngày so với sử dụng
Heparin không phân đoạn kết hợp với ức chế thụ thể GPIIb/IIIa, quan trọng hơn
trong nghiên cứu này nó làm giảm biến cố tử vong tim mạch do mọi nguyên nhân.
* Nhóm thuốc nitrate.
Theo hướng dẫn của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ và Hội Tim
mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2013), nitroglycerin truyền TM nên bắt đầu với liều
15 µg/phút, tăng dần 5-10µg/phút sau 5-10 phút/lần cho tới khi hết đau ngực
hoặc có biểu hiện tụt huyết áp. tình trạng dung nạp thuốc có thể xảy ra sớm
ngay trong 24 giờ đầu nên cần phải có khoảng thời gian nghỉ thuốc hoặc phải
tăng liều. Nitroglycerin truyền TM có hiệu quả trong 48 giờ đầu NMCT cấp.
Dùng dài ngày có hiệu quả hơn khi kết hợp với thuốc ƯCMC. Tuy nhiên
trong pha cấp hoặc pha ổn định, sử dụng Nitrat để kiểm soát triệu chứng đau
ngực [14].

* Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm.
Chẹn thụ thể bêta giao cảm là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh với
catecholamine, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp của cơ tim, do đó làm
giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Thuốc chẹn bêta đã được chứng minh là
làm giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân NMCT cấp và ở bệnh nhân đau ngực ổn
định có thiếu máu cơ tim thầm lặng. Chống chỉ định của nhóm thuốc chẹn bêta
giao cảm bao gồm: nhịp chậm, tụt huyết áp, blốc nhĩ thất mức độ cao, hen phế
quản, suy tim hoặc sốc tim. Nếu không có chống chỉ định, tất cả bệnh nhân nguy
cơ cao nên dùng thuốc chẹn bêta giao cảm đường tĩnh mạch, còn bệnh nhân
nguy cơ thấp và trung bình nên dùng đường uống.
Nghiên cứu COMMIT, sử dụng chẹn beta đường uống thấy có lợi điểm
về giảm các biến cố tử vong, suy tim, tái cấu trúc thất trái, tuy nhiên việc sử