Đánh giá nghiệm pháp nâng chân thụ động trong dự đoán đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thở máy

Đặt vấn đề

Nhổ răng là một tiểu phẫu thuật được thực hiện hằng ngày của
các bác sĩ chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt. Các răng có cấu trúc giải
phẫu bình thường đều có thể nhổ được bằng kĩ thuật nhổ răng thông
thường. Thực tế trong khi hành nghề, nhiều trường hợp răng cần
nhổ lại khó nhổ, thời gian nhổ răng kéo dài, gây giập nát tổ chức,
làm tổn thương đến các răng hoặc các bộ phận lân cận và dẫn đến
các tai biến sau nhổ như chảy máu kéo dài, viêm ổ răng… Việc điều
trị, săn sóc sau nhổ răng kéo dài, chi phí tốn kém và bệnh nhân lo
lắng, thắc mắc. Nguyên nhân dẫn đến các biến chứng trên là do sự
chủ quan hoặc thiếu hiểu biết của các bác sĩ về lượng giá độ khó của
răng cần nhổ và do các bác sĩ không lập kế hoạch điều trị cụ thể cho
nên nhổ răng khi gặp răng khó thì trở nên lúng túng, xử lí sai qui
cách. Do đó, đối với các trường hợp chân răng có cấu trúc giải phẫu
bất thường như chân răng cong, chân răng cho•i, chân răng dùi
trống… các trường hợp thân răng bị vỡ nát, răng điều trị nội nha
thất bại dẫn đến viêm quanh cuống rò mủ… thì không thể nhổ được
bằng kĩ thuật nhổ răng thông thường mà phải nhổ bằng phương
pháp phẫu thuật.
Thông thường các bác sĩ Răng - Hàm - Mặt bắt đầu nhổ răng
bằng kĩ thuật thông thường. Khi thất bại hoặc phát hiện các nguyên


nhân bất thường của răng thì mới chuyển sang nhổ răng bằng phẫu
thuật.
Do đó, chúng tôi nhận thấy đánh giá độ khó nhổ của răng cần
phải dựa vào các yếu tố sau: (1) tổ chức cứng của răng (gồm thân
răng, chân răng, tính chất, mức độ tổn thương); (2) tổ chức quanh
răng, mức độ tiêu xương, xương hoá dây chằng và (3) liên quan của
răng cần nhổ với các bộ phân lân cận như đường lấy răng, ống răng

dưới, đáy xoang hàm .v.v.. Để đánh giá các yếu tố trên, chúng ta dựa
vào kết quả khám lâm sàng và X quang. Vì vậy, xác định tiêu chuẩn
đánh giá cụ thể mức độ khó của răng cần nhổ là một yêu cầu cấp
thiết.
Phương pháp nhổ răng đ• mọc khó gồm các phương pháp chia
chân, phương pháp phẫu thuật mở xương ổ răng một phần hay toàn
bộ và phương pháp phối hợp cả hai phương pháp trên. Trong thực
tế, việc ứng dụng vào nhổ từng loại răng cụ thể lại tuỳ thuộc vào
trình độ, kinh nghiệm của mỗi bác sĩ. Thông thường phương pháp
phẫu thuật nhổ răng chỉ được tiến hành thành thạo bởi các bác sĩ
chuyên khoa tiểu phẫu hoặc phẫu thuật hàm mặt, còn các bác sĩ
chuyên khoa khác thường lúng túng trong việc tiến hành nhổ răng
bằng phẫu thuật. Do đó, việc nghiên cứu, đánh giá mức độ khó của
răng cần nhổ và tìm ra các phương pháp tương thích là một việc cần
thiết cho bác sĩ chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt.


Tuy nhiên, nhổ răng phẫu thuật đòi hỏi trang thiết bị đầy đủ và
hiện đại như tay khoan siêu tốc, mũi khoan cắt xương răng, đồng
thời người thầy thuốc cũng phải được trang bị kiến thức về giải
phẫu, phẫu thuật, chẩn đoán và lượng giá mức độ khó để quyết định
phương pháp nhổ răng phẫu thuật cho thích hợp và đem lại hiệu quả
cao nhất, nhanh nhất và tiện lợi nhất cho người bệnh.
Trên thế giới đ• có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này
[36], [37], [48] nhưng ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về
nhổ răng phẫu thuật và tần suất nhổ răng phẫu thuật chưa có. Để có
thể chỉ định nhổ răng phẫu thuật ngay sau khi khám lâm sàng, chụp
X quang răng, xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét và đánh giá kết quả nhổ răng đ•
mọc khó bằng phẫu thuật ”.

Mục tiêu của đề tài nghiên cứu này là:
1.

Xác định các đặc điểm khó nhổ của răng đ• mọc.

2.

Lựa chọn phương pháp nhổ răng phẫu thuật và đánh giá

kết quả điều trị.

Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Một số khái niệm về nhổ răng


Để dễ mô tả về nhổ răng, nhiều tác giả đ• thống nhất một số
khái niệm chung [1], [6], [9], [10]:
Nhổ răng thường
Nhổ răng là lấy một răng ra khỏi ổ răng bằng kìm nhổ răng
hoặc bẩy.
Nhổ răng phẫu thuật
Nhổ răng phẫu thuật là một thủ thuật lấy răng ra khỏi ổ
răng ngoài kìm và bẩy còn phải dùng các dụng cụ phẫu thuật can
thiệp vào tổ chức quanh răng

(lợi, xương ổ răng), chân răng.

Tạo vạt

Tạo vạt là dùng các dụng cụ phẫu thuật( dao, kéo) cắt và
bóc tách một phần niêm mạc lợi theo một diện tích và hình thể nhất
định ra khỏi xương hàm để bộc lộ xương ổ răng.
Mở xương ổ răng
Mở xương ổ răng là cắt một phần hoặc toàn bộ mặt ngoài
xương ổ răng để bộc lộ chân răng.
Chia chân răng
Cắt rời chân gần và chân xa (với răng hàm hàm dưới), cắt
rời hai chân ngoài và một chân trong hình chữ Y hoặc hình chữ T
(với răng hàm hàm trên) bằng tay khoan siêu tốc và mũi khoan phẫu
thuật.


1.2. Giải phẫu răng
Răng gồm thân răng và chân răng [1], [2]. Men răng bao phủ
thân răng, cément bao phủ chân răng. Thân răng nối với chân răng ở
nơi nối men - cément gọi là đường cổ răng. Trên diện bổ dọc răng ở
phần giữa là buồng tuỷ và ống tuỷ. Trong đó có tổ chức tuỷ răng,
buồng tuỷ tương ứng phần thân răng, hệ thống ống tuỷ tương ứng
phần chân răng. Ba tổ chức đầu là tổ chức cứng, tổ chức còn lại là tổ
chức mềm, đó là là tuỷ răng [7]. Các tổ chức răng liên hệ mật thiết
với cơ thể qua mạch máu, thần kinh và môi trường miệng.

Hình 1.1: Các loại răng ( nguồn: Atlas giải phẫu người, 1997 Frank H. Netter. MD)

Trên một cung răng có 4 răng cửa, 2 răng nanh, 4 răng hàm nhỏ
và 6 răng hàm lớn chia thành từng cặp đối xứng qua đường giữa
mặt.
Răng cửa hàm trên: là răng một chân và chân răng cong về phía
xa, gồm một cặp răng cửa giữa và một cặp răng cửa bên.

Răng cửa hàm dưới: là răng một chân và chân răng mỏng mảnh
hơn và cũng chia thành 2 cặp như răng cửa hàm trên.
Răng nanh: có chân dài, xương ổ răng dày và đặc, răng chắc.


Răng cối nhỏ hàm trên:
- Răng cối nhỏ thứ nhất: có hai chân răng: chân ngoài và chân
trong (chân vòm miệng).
- Răng cối nhỏ thứ hai: thường có một chân răng, chân răng
ngắn hơn răng nanh.
Răng cối nhỏ hàm dưới: Răng cối nhỏ thứ nhất và thứ hai là các
răng có một chân.
Răng hàm lớn hàm trên.
Các răng hàm lớn hàm trên là răng khoẻ nhất trong các răng
hàm trên. Chúng có thân răng rộng và ba chân cho•i rộng, cắm chắc
trong xương (hai chân ngoài và một chân trong lớn nhất).
- Răng hàm lớn thứ nhất
Nhìn từ mặt ngoài chân gần ngoài hơi gấp ở 1/ 3 giữa và hướng
chóp về phía xa. Chân xa ngoài thẳng hơn, làm với đường viền cổ
răng một góc nhọn hướng ra xa rồi cong gấp ở 1/ 3 giữa về phía
gần. Chỗ chẽ chia đôi chân gần ngoài và xa ngoài nằm cao hơn 4
mm trên đường viền cổ răng.
Nhìn từ mặt lưỡi, chân trong dạng hình côn, phía chóp tròn tù
chiếm gần hết phía trước.


Nhìn mặt gần, chân gần ngoài to và bẹt theo chiều trong ngoài,
chóp tù, chân trong dài hơn có hình quả chuối choẽ ra phía vòm
miệng.
- Răng hàm lớn thứ hai

Hai chân gần ngoài và xa ngoài xấp xỉ bằng nhau, chúng gần
như song song và có xu hướng nghiêng xa nhiều hơn so với chân
răng số 6. Do vậy, phần cuối của chân xa ngoài nằm xa hơn phần xa
của thân răng. Chân trong cho•i hướng về phía vòm miệng, hình
côn, to.

Răng hàm lớn hàm dưới
Các răng hàm dưới là răng khoẻ nhất so với các răng khác ở
hàm dưới. Mỗi răng thường có hai chân, một chân gần và một chân
xa [7]. Mỗi chân răng nhiều khi tách đôi, nhất là răng số 6 để có bốn
ống tuỷ. Các chân gần và xa của răng số 7 có thể hợp nhất lại với
nhau.
- Răng hàm lớn thứ nhất
Nhìn mặt ngoài: chân gần cong về phía gần từ điểm ngay dưới
đường viền cổ răng cho tới 1/ 3 giữa chân răng. Từ đó chân lại cong
về phía xa và thuôn đều xuống tới chóp răng. Chân xa ít cong hơn
chân gần. Trục của nó nghiêng xa từ cổ răng xuống chóp răng. Chân


răng cong ở 1/ 3 chóp về phía gần hoặc phía xa. Điểm chia đôi chân
răng ở khoảng 3 mm dưới đường viền cổ răng [1], [7].
Nhìn mặt gần: chân gần to, dẹt theo chiều gần xa.
Nhìn mặt xa: chân xa to dẹt theo chiều gần xa.
- Răng hàm lớn thứ hai
Hai chân có xu hướng gần nhau, trục của hai chân răng gần như
song song, hai chân răng có độ giang rộng như răng số 6 nhưng
nhiều trường hợp bị dính vào nhau.
1.3. Giải phẫu xương hàm
* Xương hàm trên:
Xương hàm trên là một xương cố định, xốp có nhiều mạch máu

nuôi dưỡng. Xương có xoang hàm nằm ở hai bên đối xứng. Các
răng cắm chắc trên xương, đặc biệt là răng hàm lớn [7], [11].
Chân răng từ răng số 5 đến răng số 8 có liên quan mật thiết với
xoang hàm. Đáy xoang hàm thường cách cuống răng khoảng 15mm, nhiều khi nằm cách cuống răng bằng một lớp xương mỏng,
đặc biệt hay gặp ở người già. Vì vậy, khi nhổ răng hàm trên cần phải
thận trọng và luôn chú ý đến điều này.

Hình giải phẫu vùng răng hàm trên
Trích từ sách Anatomy, phyisology and occlusion - Wheelers


Hình 1.2. Giải phẫu vùng răng hàm trên

* Xoang hàm trên:
Xoang hàm trên (sinus maxillaris) hay xoang Highmore là một
hốc xẻ trong xương hàm trên, nền hình tháp giống như xương [1],
[2], [11].

Hình 1.3. Xoang hàm trên
(nguồn: Atlas giải phẫu người ,1997-Frank H. Netter, MD)

Cấu tạo: Xoang hàm trên có ba mặt, một nền và một đỉnh.Mặt
trước hay mặt má. Mặt trên là nền của ổ mắt. ở đây, có r•nh và ống
dưới ổ mắt, trong đó có dây thần kinh hàm trên. Mặt sau liên quan
với hố chân bướm hàm (fossa ptérygo-maxillaris) và hố chân bướm
khẩu cái (fossa ptérygo- palatina). Nền (hay mặt trong) liên quan
với mũi gồm hai phần: phần liên quan với ngách mũi dưới (3/4
trước dưới) và phần liên quan với ngách mũi giữa (1/4 sau trên). Lỗ
thông của xoang hàm trên đổ vào 1/4 sau trên, do đó khi đầu để
thẳng, lỗ không ở chỗ trũng để mủ xoang (khi bị viêm) đổ dễ dàng

ra ngoài. Ngoài ra, bờ dưới của xoang liên quan với các răng hàm
trên, đặc biệt với răng hàm nhỏ thứ hai và răng hàm lớn thứ nhất. Vì


vậy, khi các răng này bị sâu có thể dẫn đến viêm xoang. Đỉnh của
xoang liên quan với xương gò má.
* Xương hàm dưới:
Xương hàm dưới là một xương di động, dẹt theo chiều ngoài
trong, có nhiều đường cong theo các hướng khác nhau như cằm và
góc hàm. Thân xương mang các răng, trong đó các răng sau nằm ở
sát phía bờ sau của xương hàm. Vì vậy, chúng có nguy cơ bị g•y khi
nhổ răng [7], [11]. Ngoài ra xương hàm dưới có các điểm yếu tại vị
trí cùng răng cửa, góc hàm, lỗ cằm và lồi cầu.
ống răng dưới: chạy sát mặt trong xương hàm dưới chứa bó
mạch thần kinh răng dưới chi phối vận động và cảm giác cho toàn
bộ vùng hàm dưới. Thông thường ống răng dưới hay nằm dưới chân
răng hoặc nằm phía lưỡi. Đôi khi ống răng dưới có thể phạm vào
chân răng hàm lớn.
Đường chéo ngoài: là một đường chạy nối từ bờ trước cành cao
xuống dưới ra trước, tận cùng ở lỗ cằm. Răng hàm lớn thứ nhất có
chân xa đi qua đường này. Vì vậy, viêm nhiễm chân xa của răng
hàm lớn thứ nhất có thể gây áp xe vùng má.
Dây thần kinh cằm: dây thần kinh cằm được tách ra từ dây thần
kinh hàm dưới, chạy xuống dưới và ra ngoài tương ứng với vị trí
giữa cuống răng số 4 và số 5.


Hình giải phẫu vùng răng hàm dưới
Trích từ sách Anatomy, phyisology and occlusion - Wheelers

Hình 1.4: Giải phẫu vùng răng hàm dưới

1.4. Tổ chức quanh răng
Vùng quanh răng lập thành một bộ phận hình thái và chức năng
cùng với răng tạo nên một cơ quan chức năng trong cơ thể. Với
quan niệm “Parôđông” chúng ta hiểu đó là toàn bộ những tổ chức
bao bọc quanh răng. Vùng quanh răng và răng có mối quan hệ gắn
bó chức năng vì nó là một phần của bộ máy nhai [14].
Vùng quanh răng bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương
răng và xương ổ răng.
* Lợi
Lợi là phần niêm mạc biệt hoá liên quan trực tiếp với răng, bám
vào ổ răng, xương răng và một phần xương ổ răng. Niêm mạc lợi
giống niêm mạc hàm ếch và là một tổ chức niêm mạc sợi. ở phía
ngách lợi má, giữa niêm mạc lợi và niêm mạc di động của miệng có
một đường ranh giới rõ rệt.
Cấu tạo lợi gồm ba phần, đó là nhú lợi, lợi tự do và lợi bám
dính. Nhú lợi giữa các răng là phần lợi che kín các kẽ răng, có một


nhú phía ngoài và một nhú phía trong; giữa hai nhú là một vùng
lõm, mào xương ổ răng giữa các răng được tạo bởi phần niêm mạc
giống lợi bám dính. Đường viền lợi không dính vào răng mà ôm sát
vào ổ răng, có chiều cao khoảng 0,5mm [14].
Lợi dính là phần lợi bám vào chân răng và xương ổ răng. Bề
rộng nhất của lợi dính nằm ở vùng răng cửa và hẹp nhất là ở vùng
răng hàm nhỏ. Bề rộng của lợi dính có ý nghĩa quan trọng đối với
việc giữ cho vùng quanh răng bình thường. Về mặt vi thể, người ta
đ• xác định niêm mạc lợi có cấu trúc gồm hai thành phần là biểu
mô và tổ chức liên kết đệm.

Hình 1.5. Giải phẫu răng và tổ chức quanh răng
(Nguồn: Atlas giải phẫu người ,1997, Frank H. Netter. MD)

* Dây chằng quanh răng
Cấu trúc chính là những sợi keo với chức năng cơ học ở lợi và
khe quanh răng, tạo nên những dây chằng và được sắp xếp tuỳ theo
chức năng ở răng và vùng quanh răng. Cấu trúc này giữ cho ổ răng
và vùng quanh răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa răng và ổ
răng nhờ những tế bào liên kết đặc biệt trong tổ chức dây chằng
[14]. Những tế bào này có khả năng tạo hoặc phá huỷ xương răng
và xương ổ răng. Dây chằng quanh răng có nguồn gốc từ trung mô.


Các dây chằng quanh răng bám vào xương răng suốt cả chiều dài
chân răng, cột giữ màng răng, tạo cho răng bền vững tối đa với tất
cả các chuyển động.
* Tuần hoàn quanh răng
Răng, dây chằng quanh răng và xương ổ răng có một mạch máu
nuôi dưỡng. Tĩnh mạch đi song song với động mạch và đặc biệt là
mạng lưới nối tĩnh mạch ở vùng quanh răng tập trung quanh lỗ
cuống răng.
* Thần kinh vùng quanh răng
Vùng dây chằng quanh răng giàu mạng lưới mạch máu và cũng
giàu các sợi cảm giác. Có hai loại là thần kinh tự vận động và thần
kinh ngoại biên.
* Xương răng
Xương răng là một dạng đặc biệt của xương. Nó bao phủ chân
răng và có nguồn gốc từ trung mô và được hình thành trong quá
trình hình thành chân răng. Về mặt chức phận, xương răng tham gia

vào sự hình thành hệ thống cơ học nối liền răng với xương răng, nó
cùng với xương ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho vùng dây chằng
quanh răng [5], [14].
* Xương ổ răng
Xương ổ răng là phần lõm của xương hàm để giữ chân răng, nó
là một bộ phận của xương hàm. Xương ổ răng gồm có lá xương


thành trong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡ xung quanh
huyệt răng.
Lá xương thành trong huyệt ổ răng là một lá xương mỏng và
xốp, trên bề mặt có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám
vào.
Tổ chức xương chống đỡ xung quanh ổ răng phía ngách lợi,
hàm ếch và lưỡi là tổ chức xương đặc, phần xương ổ răng ở mặt
trên, kẽ giữa hai răng nhô lên nhọn gọi là mào xương ổ răng. Mào
này ở dưới đường nối men răng khoảng 1mm. Xương ổ răng cũng
có quá trình tiêu và phục hồi, nếu quá trình này luôn cân bằng thì
xương luôn chắc và đảm bảo chức năng. Nếu mất cân bằng, quá
trình tiêu xương lớn hơn phục hồi dẫn đến tiêu xương gặp ở quá
trình bệnh lý quanh răng, sang chấn khớp cắn.
1.5. Các bất thường về răng
1.5.1. Bất thường về số lượng răng
Bình thường, người trưởng thành có 32 răng. Bất thường về số
lượng răng thường gặp là thừa răng. Thừa răng (supernumberary
teeth) là các răng có thêm ngoài bộ răng bình thường. Người ta có
thể thừa cả răng sữa lẫn răng vĩnh viễn. Theo Weinberger BW [52]
báo cáo đầu tiên trên thế giới về răng thừa đ• có từ năm 23 - 79
trước Công nguyên. Nguyên nhân gây ra thừa răng cho đến ngày
nay còn chưa được rõ ràng. Số lượng răng thừa có thể gặp là 1 răng

hay nhiều răng, thừa một hay hai bên của hàm răng, thừa ở một hay


cả hai hàm răng. Răng thừa có thể gặp ở răng cửa, răng nanh hoặc
răng hàm nhỏ. Nghiên cứu của các tác giả Rajab LD và Hamdan
MAM năm 2002 [43] trên 152 trường hợp người bệnh đến khám tại
bệnh viện trường đại học Jordan, Jordani cho thấy 77% (117/152
bệnh nhân) có 1 răng thừa, 18,4% (28 bệnh nhân) có hai răng thừa
và 4,6% có từ 3 răng thừa trở lên. 90% răng thừa ở hàm trên và chỉ
chủ yếu là ở vùng răng cửa trung tâm (92,8%). Tỷ lệ răng thừa theo
giới là 2,2 nam/1 nữ .
Tần suất răng thừa từ 0,1 đến 3,8% theo báo cáo của Hansen L
và Kjaer I, năm 2004 [34] ở người vùng Cáp-ca-dơ. Tần suất này ở
người Trung Quốc, Nhật Bản và Mông Cổ là từ 3,0% đến 6,5% và
tỷ lệ răng thừa theo giới là 6,5 nam/1 nữ. Phần lớn răng thừa nằm ở
mặt khẩu cái hàm trên ở vùng răng cửa. Dị tật khe hở môi và khe hở
vòm miệng kèm theo tật thừa răng là 7 - 10%.
Nghiên cứu của Aỗikửz A và cộng sự ở Thổ Nhĩ Kỳ [16] cho
thấy tần suất răng thừa là 0,06% (251/4550) và gặp ở răng hàm nhỏ
hàm dưới, 30/37 trường hợp thừa nhiều răng là răng mọc ngầm.

Hình

1.6.

Bất

thường

về

www.healthinternetwork.net)

1.5.2. Bất thường về thân răng

số

lượng

răng

(Nguồn:


Năm 2002, các tác giả Nahmias Y và Rampado ME [39] thông
báo 1 trường hợp bệnh nhân nữ 17 tuổi có bất thường về thân răng
hàm nhỏ của hàm trên bên trái (răng 24). Thân răng này to do 3 răng
hàm nhỏ chập lại thành một và chỉ có một chân răng duy nhất. Chân
răng có hình chữ C. Theo các tác giả Clayton JM (1956) [26], Brook
AH và Winter GB (1970) [23], Blaney TD và cộng sự (1982) [20]
tần suất bất thường này là 0,8% ở răng vĩnh viễn.

Hình 1. 7. Bất thường thân răng hàm nhỏ
(Nguồn: www.healthinternetwork.net).
1.5.3. Bất thường về chân răng
* Răng cửa
Bình thường răng cửa có một chân răng và chân răng thường
thẳng. Hai dạng bất thường của răng cửa thường gặp là nhiều chân
răng và một chân răng nhưng cong bất thường, mảnh nên dễ g•y khi
nhổ. Peix-Sancheng M và Min•na-Laliga R năm 1949 [41] đ• thông

báo một trường hợp răng cửa bên hàm trên có 3 chân răng. Taylor
RMS năm 1969 [51] nghiên cứu về hình thái răng cửa hàm trên của
người châu Âu và người Maori ở New Zealand thấy có các dạng
chân răng cửa bất thường cong hình móc hoặc hình sừng trâu.


Hình 1.8. Các dạng chân răng bất thường của răng cửa bên
hàm trên
(Nguồn: www.healthinternetwork.net)

Hình 1.9. A, B: Bất thường chân răng cửa hàm dưới (phim X
quang và răng đ• nhổ),
C: răng nanh hàm dưới hai chân(nguồn:
www.healthinternetwork.net).
* Răng nanh
Bình thường răng nanh có một chân cho tất cả các răng nanh ở
hàm trên và hàm dưới. Carrotte P. [24] nghiên cứu năm 2004 đ• phát
hiện được 1 trường hợp răng nanh hàm dưới có 2 chân cong.
* Răng hàm nhỏ


Bình thường răng hàm nhỏ hàm trên có 2 chân (răng số 4) và
răng hàm nhỏ số 5 có một chân. Các răng hàm nhỏ của hàm dưới
đều có một chân. Kết quả nghiên cứu của Carrotte P. năm 2004
[ 24] đ• phát hiện được 1 trường hợp răng hàm nhỏ của hàm dưới
có 1 chân cong. Ngoài ra, tác giả cũng còn phát hiện được các
trường hợp răng hàm nhỏ hàm trên có bất thường về số lượng và
hình thái chân răng như răng số 4 có 3 chân kèm theo chân răng
cong, chân răng cho•i, chân răng chụm, chân răng dài và mảnh.

Hình 1.10. Bất thường chân răng của răng hàm nhỏ
(Nguồn: www.healthinternetwork.net)
Theo Soares JA và Leonardo RT [47] tần suất răng hàm nhỏ thứ
nhất của hàm trên có 3 chân dao động từ 0,5 đến 6 %, còn răng hàm
nhỏ thứ hai của hàm trên có tần suất có ba chân thấp hơn, từ 0,3 đến
2 %.
* Răng hàm lớn
Răng hàm lớn của hàm trên có 3 chân, hai chân ở phía mặt má
và một chân ở phía mặt vòm khẩu cái. Răng hàm lớn của hàm dưới
có hai chân, đó là chân xa và chân gần.
Theo kết quả nghiên cứu của Winkler MP và cộng sự năm 1997
[53], tỷ lệ răng hàm dưới có 3 chân là 3% ở người châu Phi và châu


Âu, 11% ở người da đỏ và người châu á, 25 - 44% ở người Eskimo
và Alent. Cimilli H và cộng sự [25] năm 2005 nghiên cứu bằng
chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trên 491 răng hàm lớn số 2 hàm dưới có
112 răng (22,8%) có 1 chân và 40 răng (8,1%) có ống tuỷ hình chữ
C. Trong số 112 răng có 1 chân thì có tới 40 răng (35,7%) có ống
tuỷ hình chữ C.

Hình 1.11. Bất thường số lượng và hình thái chân răng hàm lớn
thứ nhất hàm dưới (Nguồn: www.healthinternetwork.net)
Các nghiên cứu về bất thường của răng hàm lớn thứ nhất của
hàm trên là bất thường về số lượng chân răng, bất thường về hình
thái chân răng và bất thường về vị trí chân răng. Velayutham
Gofrikrishma và cộng sự với sự trợ giúp của chụp cắt lớp vi tính
xoắn ốc đ• phát hiện được một trường hợp răng hàm trên thứ nhất
chỉ có một chân răng và một ống tuỷ [31], một dạng bất thường
răng hàm trên từ trước đến nay chưa có báo cáo trong y văn thế giới.

Cleghorn BM và cộng sự năm 2006 [27] tập hợp 34 nghiên cứu có
tổng số 8399 răng hàm trên thứ nhất cho kết quả là 95,9% có 3 chân
và 3,9% có 2 chân. Tần suất 2 chân của răng hàm này chập vào
thành một là 5,2%. Các trường hợp chân răng hình chữ C và hình
côn hiếm gặp (0,12%).


Hình 1.12. Răng 17 một chân

Hình 1.13.

Răng 47 một chân
(Nguồn:www.healthinternetwork.net)

Yilmaz Z và cộng sự [54] báo cáo một trường hợp răng hàm lớn
thứ nhất của hàm trên có hai chân răng về phía miệng nhập lại thành
một chân răng có hình chữ C. Nghiên cứu của Younes SA và cộng
sự năm 1990 [55 ] tại ả rập Xê út cho thấy tần suất thừa chân răng ở
răng hàm lớn thứ nhất của hàm dưới là 2,33% ở người ả rập Xê-út
gốc châu á và 0,65% ở nhóm người Ai cập gốc châu Phi.
Năm 2000, Fava LRG và cộng sự [30] báo cáo một trường hợp
có cả 4 răng hàm lớn thứ hai hàm dưới chỉ có một chân răng và một
ống tuỷ. Tỷ lệ răng hàm lớn thứ hai của hàm dưới có một chân răng
là 1% (Kuttler, 1961; Bierus và Herbanson, 1948).

Hình 1.14 và hình 1.15. Bất thường về số lượng và hình thái
chân

răng

hàm

lớn

của

hàm

dưới

(Nguồn:www.healthinternetwork.net)

Hình 1.16. Bất thường chân răng hàm lớn hàm trên
(www.healthinternetwork.net)

Hình 1.17. Bất thường hình dạng


chân răng hàm lớn hàm trên: A. chân răng cho•i. B. chân răng
chụm. C. chân răng cong. (nguồn: www.healthinternetwork.net)

Bất thường về số lượng chân răng hàm trên được Peikoff và
cộng sự (1996) cho thấy có 1,4% răng hàm trên có hai chân ở phía
vòm miệng. Baratto-Filho F và cộng sự [17] báo cáo một trường
hợp răng hàm trên có 4 chân, 2 chân phía ngoài và 2 chân phía
trong.
1.6. Lượng giá mức độ khó khi nhổ răng.
1.6.1. Đánh giá lâm sàng
- Thân răng: kích cỡ thân răng đi đôi với kích cỡ chân răng.
Thân răng to thì thường chân răng cũng lớn. Nói chung, khi thân

răng còn nguyên vẹn dễ nhổ hơn khi thân răng đ• vỡ. Răng đ• hàn,
nhất là các miếng hàn to khi cặp kìm, lay răng để nhổ dễ làm vỡ
thân răng. Răng mang trụ cầu hoặc nẹp liên kết với răng lân cận cần
phải chia cắt rời trước khi nhổ [6], [10].
- Tổ chức nâng đỡ răng: Khám xét kỹ tổ chức nâng đỡ răng có
thể phát hiện sự tiêu xương và tụt lợi. Trong trường hợp này răng dễ
nhổ nhưng cần chú ý nạo sạch tổ chức hạt vì gây chảy máu sau nhổ,
vết thương khó lành [6], [10].
- Tổ chức lân cận: trước khi nhổ cần khám kỹ các răng kề bên.


1.6.2. Đánh giá bằng điện quang
- Phim panorama
- Phim cận chóp: chụp bình thường và chụp kỹ thuật số.
1.6.2.1. Tiêu chuẩn một phim răng
Phim răng có giá trị chẩn đoán để đánh giá lâm sàng đúng.
Các tiêu chuẩn một phim răng tốt bao gồm:
Độ sáng và tối vừa đủ, dùng đèn soi phim với ánh sáng yếu
phải xuyên qua và đọc được phim rõ ràng. Các khoảng liên kẽ răng
phải trông thấy rõ. Trên phim phải gồm đủ chóp chân răng và tổ
chức xương bao quanh. Bờ xa của lồi củ xương hàm trên, đường
cong trước dưới của cành lên xương hàm dưới phải thấy rõ khi chụp
bốn răng khôn [6], [9].
1.6.2.2. Hình ảnh giải phẫu của răng trên phim
- Chân răng:
Điện quang góp phần đánh giá chân răng và các bộ phận giải
phẫu khác lân cận như xoang hàm, ống răng dưới, lỗ cằm. Phim cận
chóp cho thấy chi tiết của răng. Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh
tổng quát.

Hình 1.18. Chân răng hàm lớn hàm dưới sát với
Chân răng số 5 hàm dưới

Hình 1.19.


ống răng dưới

sát với lỗ

cằm
Nếu chân răng dài, mảnh, nhỏ thì răng dễ g•y khi nhổ. Chân
răng cong, cho•i sẽ dễ g•y và kẹt gây khó nhổ. Chân răng to phình
hoặc dùi trống có chống chỉ định nhổ bằng kìm. Răng có chân tiêu
một phần và răng đ• điều trị nội nha cũng dễ bị g•y khi nhổ. Răng
điều trị nội nha dễ g•y. Kết dính của cement và xương ổ răng sau
điều trị nội nha hay sang chấn gây tình trạng dính khớp cần nhổ
răng phẫu thuật [6], [10].
- Xương:
Bằng phim cận chóp quan sát thấy độ cản quang của xương ổ
răng và răng giống nhau là xương bị vôi hoá. Xương đặc và thu hẹp
khoảng nha chu sẽ khó lung lay làm rộng ổ răng.
Hình 1.20. Chân răng sát đáy xoang hàm
Bằng phim toàn cảnh cho ta thấy ống răng dưới, bờ dưới
xương hàm, lỗ cằm, xoang hàm và các vùng huỷ xương rộng hay
vôi hoá [6], [9], [10]..
1.7. Các chỉ định khi nhổ răng phẫu thuật, chỉ định tạo vạt và vô
cảm
1.7.1. Các chỉ định nhổ răng phẫu thuật.
* Thất bại khi nhổ răng bằng kìm

Không cặp được kìm, hoặc cặp sai (thân hoặc chân răng bị
vỡ hay răng mọc lệch). Thân răng vỡ to [6], [9], [10].
* Khả năng g•y chân răng
- Chân răng dài, mảnh.
- Chân răng cho•i (nhiều chân), cong.
- Răng đ• điều trị tuỷ (giòn).
- Xương ổ răng quá rắn ở người cao tuổi.
- Bất thường về vùng nha chu, cứng khớp răng.
- U cémentome (phát hiện trên phim) [6], [9].
* Tiếp giáp gần các bộ phận giải phẫu khác
- Răng kề bên (đường ra kẹt răng khác).
- Xoang hàm: sàn xoang xuống thấp giữa chân răng trong và
ngoài đối với các răng hàm lớn trên.
- Bệnh nhân dễ bị trật khớp thái dương hàm do viêm thái dương
hàm m•n tính [6], [9].
1.7.2. Vạt phẫu thuật trong miệng
* Chỉ định tạo vạt
Tạo vạt để mở rộng lối vào các tổ chức bên dưới [6], [10], bao
gồm:
- Xương: để tới răng, nắn xương g•y, khâu xương.


- Răng: lấy răng, chân răng g•y, chóp răng, phẫu thuật cắt chóp.
- Tổ chức bệnh lý: để làm sinh thiết, nạo, cắt bỏ, nạo lấy bỏ.
Phẫu thuật tiền phục hình bằng tạo hình xương ổ, cắt lồi rắn, tạo sâu
ngách lợi, cắm ghép.
- Phẫu thuật tạo hình và sửa chữa: sửa về tạo hình các dị tật
bẩm sinh hay bệnh mắc phải.

* Phân loại vạt trong miệng.
- Phân loại theo vị trí:
Vạt phía má (ngoài), vạt phía vòm miệng và vạt phía lưỡi.
- Phân loại theo độ dày:
Vạt toàn bộ là niêm mạc và màng xương. Vạt một phần: chỉ có
niêm mạc.
- Phân loại theo hình dạng:
+

Vạt bao: Với một nhánh gần chéo giảm căng. Vạt bao

hình thang có nhánh giảm căng phía gần và phía xa.Vạt liên tục lật hai vạt bằng một đường rạch trên sống hàm qua ổ răng trong tạo
hình xương ổ.
+

Vạt hình vợt hay bán nguyệt.

+

Vạt tam giác.

1.7.3. Vô cảm trong nhổ răng
* Thuốc tê