Nghiên cứu giá trị của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH

LÊ HỮU THIỆN BIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ
SỐC NHIỄM KHUẨN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU THIỆN BIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ

SỐC NHIỄM KHUẨN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc
Mã số:

62720122

Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. Đặng Vạn Phước
TS. Đỗ Quốc Huy

TP. Hồ Chí Minh- Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Tác giả

Lê Hữu Thiện Biên


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN ................ 4
1.1.1. Giảm trương lực mạch máu ............................................................... 4
1.1.2. Giảm lượng máu trở về ...................................................................... 4
1.1.3. Rối loạn chức năng cơ tim. ................................................................ 5
1.2. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH ............................. 6
1.2.1. Các thông số huyết động “tĩnh”. ........................................................ 7
1.2.2. Các thông số huyết động “động” ..................................................... 15
1.3. NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH ...................................................... 32
1.3.1. Cơ sở sinh lý .................................................................................... 33
1.3.2. Chỉ định ............................................................................................ 34
1.3.3. Lượng dịch truyền ............................................................................ 35
1.3.4. Mục tiêu ........................................................................................... 36
1.3.5. Giới hạn an toàn ............................................................................... 37
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 39
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 39
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 39


2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................... 39
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 41
2.2.3. Các dữ kiện thu thập ........................................................................ 41
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 43
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ............................................................... 45
2.4. CỠ MẪU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ ............................................... 48
2.4.1. Cỡ mẫu ............................................................................................. 48

2.4.2. Phân tích thống kê ............................................................................ 48
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................... 50
3.1.1. Tuổi và giới ...................................................................................... 50
3.1.2. Điểm APACHE II và SOFA ............................................................ 51
3.1.3. Đường vào của nhiễm khuẩn huyết ................................................. 51
3.1.4. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết .............................................. 52
3.1.5. Thuốc vận mạch ............................................................................... 52
3.1.6. Đặc điểm thở máy ............................................................................ 53
3.1.7. Thời gian điều trị.............................................................................. 53
3.1.8. Kết quả điều trị ................................................................................. 53
3.2. KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH ................................... 55
3.2.1. Thời điểm thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh ........................... 55
3.2.2. Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh 55
3.2.3. Kết quả nghiệm pháp bù dịch nhanh ............................................... 56
3.2.4. Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh ............ 56
3.2.5. So sánh các đặc điểm chung giữa nhóm có đáp ứng và khơng đáp
ứng bù dịch ...................................................................................... 57
3.3. GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ
TĨNH TRƯỚC BÙ DỊCH ............................................................................... 59
3.3.1. Tần số tim trước bù dịch .................................................................. 59


3.3.2. Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch ....................................... 62
3.4. GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ
TĨNH SAU BÙ DỊCH ..................................................................................... 67
3.4.1. Biến đổi tần số tim sau bù dịch ........................................................ 68
3.4.2. Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch ........................................ 71
3.4.3. Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch ............................................. 74
3.4.4. Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch .................................................... 77

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 82
4.1. TỶ LỆ GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH .......................................................... 83
4.2. TẦN SỐ TIM TRƯỚC BÙ DỊCH VÀ BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM SAU
BÙ DỊCH......................................................................................................... 86
4.3. ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRƯỚC BÙ DỊCH ................... 90
4.4. BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ÁP SAU BÙ DỊCH ................... 94
4.4.1. Huyết áp trung bình ......................................................................... 96
4.4.2. Huyết áp tâm thu ............................................................................ 100
4.4.3. Áp lực mạch ................................................................................... 101
4.5. Hạn chế................................................................................................... 102
KẾT LUẬN .................................................................................................. 103
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 105
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA
TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2 - GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
ALM

Áp lực mạch

ALTMTT

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

ALNP

Áp lực nhĩ phải

CLT

Cung lượng tim

HATB

Huyết áp trung bình

HATT

Huyết áp tâm thu

HSTC

Hồi sức tích cực

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

TTNB

Thể tích nhát bóp

TST

Tần số tim
Tiếng Anh

ATP

Adenosine triphosphat

AUC (area under curve)

Diện tích dưới đường cong

dIVC (inferior vena cava diameter

Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ

variation)

dưới

MSFP (mean systemic filling
pressure)

Áp lực hệ thống trung bình

PPV (pulse pressure variation)

Biến thiên áp lực mạch

ROC (receiver operating curve)

Đường cong ROC

RVEDV (right ventricle end diastolic
volume)
RVEF (right ventricle ejection
fraction)

Thể tích thất phải cuối tâm trương
Phân suất tống máu thất phải


SVR (systemic vascular resistance)

Sức cản mạch máu hệ thống

SVV (stroke volume variation)

Biến thiên thể tích nhát bóp


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT ...................................................... 9
Bảng 1.2. Chỉ định nghiệm pháp bù dịch nhanh ............................................. 35
Bảng 3.3. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết ............................................. 52
Bảng 3.4. Liều thuốc vận mạch ....................................................................... 52
Bảng 3.5. Đặc điểm thở máy ........................................................................... 53

Bảng 3.6. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 54
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh
......................................................................................................................... 55
Bảng 3.8. Tỷ lệ đáp ứng với bù dịch ............................................................... 56
Bảng 3.9. So sánh nhóm có và khơng đáp ứng bù dịch về các đặc điểm chung
của dân số nghiên cứu ..................................................................................... 57
Bảng 3.10. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh .............. 65
Bảng 3.11. Biến đổi các thông số huyết động sau bù dịch ............................. 67
Bảng 3.12. Biến đổi tần số tim sau bù dịch..................................................... 68
Bảng 3.13. Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch ..................................... 71
Bảng 3.14. Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch ......................................... 74
Bảng 3.15. Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch ................................................. 77
Bảng 3.16. Giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch của các thơng số tĩnh ............. 80


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tương tác tương tim-phổi trên bệnh nhân thở máy. ....................... 17
Hình 1.2. Biến thiên thể tích nhát bóp. ........................................................... 20
Hình 1.3. Biến thiên áp lực mạch được tính bằng tay trong một nhịp thở ..... 22
Hình 1.4. Biến thiên lưu lượng động mạch chủ .............................................. 26
Hình 1.5. Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân khơng đáp
ứng bù dịch. ..................................................................................................... 28
Hình 1.6. Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân đáp ứng bù
dịch. ................................................................................................................. 28
Hình 2.7. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 47


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Đường cong máu tĩnh mạch trở về và đường cong chức năng tim
cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải. ......................................... 8

Biểu đồ 1.2. Tương quan giữa ALTMTT với đáp ứng bù dịch. ....................... 9
Biểu đồ 1.3. Tương tác tim phổi và tiền tải trên bệnh nhân thở máy ............. 18
Biểu đồ 1.4. Ảnh hưởng của độ dãn nở và thể tích phổi lên tương tác tim phổi.
......................................................................................................................... 19
Biểu đồ 1.5. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của biến thiên áp lực mạch,
biến thiên huyết áp tâm thu, áp lực nhĩ phải và áp lực động mạch phổi bít. .. 24
Biểu đồ 1.6. Tương quan giữa lượng máu trở về tim và cung lượng tim ....... 34
Biểu đồ 3.7. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu ........................................... 50
Biểu đồ 3.8. Phân bố đường vào nhiễm khuẩn huyết ..................................... 51
Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị ........................................................................... 53
Biểu đồ 3.10. Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh..... 56
Biểu đồ 3.11. Phân bố tần số tim trước bù dịch .............................................. 59
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa tần số tim trước bù dịch và biến đổi thể tích
nhát bóp sau bù dịch ........................................................................................ 60
Biểu đồ 3.13. Đường cong ROC của tần số tim trước bù dịch trong tiên đoán
đáp ứng bù dịch ............................................................................................... 61
Biểu đồ 3.14. Phân bố áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch .................. 62
Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch và
biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch ............................................................. 63
Biểu đồ 3.16. Đường cong ROC của áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch
trong tiên đoán đáp ứng bù dịch ...................................................................... 64
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa biến đổi tần số tim và biến đổi thể tích nhát
bóp sau bù dịch ................................................................................................ 69


Biểu đồ 3.18. Đường cong ROC của biến đổi tần số tim trong chẩn đoán đáp
ứng bù dịch ...................................................................................................... 70
Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa biến đổi huyết áp trung bình và biến đổi thể
tích nhát bóp sau bù dịch ................................................................................. 72
Biểu đồ 3.20. Đường cong ROC của biến đổi huyết áp trung bình trong chẩn

đốn đáp ứng với bù dịch ................................................................................ 73
Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa biến đổi huyết áp tâm thu và biến đổi thể tích
nhát bóp sau bù dịch ........................................................................................ 75
Biểu đồ 3.22. Đường cong ROC của biến đổi huyết áp tâm thu trong chẩn
đoán đáp ứng với bù dịch ................................................................................ 76
Biểu đồ 3.23. Tương quan giữa biến đổi áp lực mạch và biến đổi thể tích nhát
bóp sau bù dịch ................................................................................................ 78
Biểu đồ 3.24. Đường cong ROC của biến đổi áp lực mạch trong chẩn đoán
đáp ứng với bù dịch ......................................................................................... 79


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý rất thường gặp trong hồi sức tích
cực với biểu hiện nặng nhất là sốc nhiễm khuẩn [2]. Nhằm khôi phục thể tích
tuần hồn và đảm bảo tưới máu mơ, liệu pháp bù dịch đóng vai trị rất quan
trọng. Theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012, lượng dịch truyền trong
3 giờ đầu có thể phải lên đến 30 ml/kg [26]. Tuy nhiên, chỉ có khoảng một
nửa bệnh nhân đáp ứng với bù dịch [59]. Đối với những bệnh nhân không đáp
ứng bù dịch, việc bù dịch không những không cải thiện huyết động mà thậm
chí có thể gây ra những hậu quả bất lợi. Kelm ghi nhận trên những bệnh nhân
được điều trị theo phác đồ nhắm đích sớm, có đến 67% trường hợp có dấu
hiệu q tải tuần hồn sau ngày thứ nhất và vẫn cịn 48% có dấu hiệu quá tải
tuần hoàn vào ngày thứ ba [45],[47]. Những bệnh nhân này thường phải được
phải sử dụng thuốc lợi tiểu, lọc máu, rút dịch màng phổi và gia tăng tỷ lệ tử
vong. Trước đó, trong một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn có dùng thuốc vận mạch, Boyd ghi nhận nhóm bệnh nhân có cân bằng
nước cao nhất cũng là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất [14].
Như vậy rõ ràng liệu pháp bù dịch chỉ nên được áp dụng cho những

bệnh nhân có đáp ứng bù dịch. Trên lâm sàng, những dấu hiệu như: mạch
nhanh, huyết áp thấp, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài… mặc dù gợi ý
tình trạng giảm tưới máu mơ nhưng khơng cho phép đánh giá tình trạng chính
xác thể tích tuần hồn và tiên đốn đáp ứng bù dịch [56]. Trong một thời gian
dài, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) là thơng số chính được sử dụng
để hướng dẫn bù dịch. Mặc dù có những hạn chế nhất định, theo một khảo sát
gần đây, ALTMTT vẫn cịn là thơng số được sử dụng phổ biến nhất để tiên
đốn đáp ứng với bù dịch. Các thơng số động, như biến thiên áp lực mạch hay
biến thiên thể tích nhát bóp, tuy có thể tiên đốn đáp ứng bù dịch chính xác
hơn nhưng vì những u cầu khắt khe trong tiêu chuẩn chọn bệnh nên gần


2

như khơng có giá trị thực tiễn [17],[54]. Trong khi đó các thơng số huyết áp là
những thơng số được theo dõi thường quy và đều có liên quan đến thể tích
nhát bóp (TTNB) hoặc (CLT), do đó có thể phản ánh được biến đổi TTNB
hoặc CLT sau bù dịch [48]. Một số nghiên cứu về việc sử dụng các thông số
huyết để đánh giá đáp ứng bù dịch trên các đối tượng khác nhau cho các kết
quả không đồng nhất. Nghiên cứu của Monnet thấy trong các thông số huyết
áp thì áp lực mạch có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch tốt nhất [71]. Tuy
nhiên nghiên cứu này thực hiện trên bệnh nhân sốc do nhiều nguyên nhân
khác nhau chứ không riêng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trong nước,
Nguyễn Hữu Quân ghi nhận huyết áp trung bình thay đổi cùng với gia tăng
chỉ số tim sau nghiệm pháp bù dịch nhanh, tuy nhiên tác giả không đánh giá
tương quan giữa biến đổi các thông số huyết áp và biến đổi cung lượng tim
[5].
Hiện nay nghiệm pháp bù dịch nhanh cùng với theo dõi thể tích nhát
bóp/cung lượng tim “thời gian thực” được xem như tiêu chuẩn để đánh giá
đáp ứng bù dịch [57]. Trong hoàn cảnh thực tế của nước ta hiện nay, nhiều

khoa Hồi sức tích cực chưa thể trang bị các phương tiện theo dõi huyết động
chuyên sâu để đánh giá chính xác hiệu quả của bù dịch. Trong khi đó các
phương tiện như catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch gần như đã
được thực hiện một cách thường quy trên các bệnh nhân sốc, nhưng lại có rất
ít nghiên cứu khảo sát vai trị của các thơng số huyết động này trong đánh giá
hiệu quả của bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm
khuẩn. Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trị của
các thơng số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch bằng cách đo sự biến đổi
thể tích nhát bóp sau bù dịch.
2. Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động
tĩnh: tần số tim trước bù dịch, biến đổi tần số tim sau bù dịch, áp lực tĩnh
mạch trung tâm trước bù dịch, biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch,
biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch.
Tìm giá trị ngưỡng của các thơng số này để tiên đoán đáp ứng bù dịch.


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN
Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý phức tạp gây rối loạn chức năng hệ tim
mạch một cách nghiêm trọng. Về mặt đại thể, rối loạn huyết động trong sốc
nhiễm khuẩn gồm giảm trương lực mạch máu, giảm lượng máu trở về tim và

rối loạn chức năng cơ tim [23].
1.1.1. Giảm trương lực mạch máu
Tụt huyết áp là dấu hiệu điển hình của sốc nhiễm khuẩn. Rối loạn chức
năng tế bào nội mô mạch máu làm tăng sản xuất nitric oxide dẫn đến
giảm/mất đáp ứng của tế bào cơ trơn với các catecholamine vận mạch [7].
Ngoài nitric oxide thì tình trạng thiếu vasopressin cũng có đóng vai trị nhất
định trong tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên trong giai
đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn thì nồng độ vasopressin ít khi thấp, do đó bên
cạnh tình trạng thiếu vasopressin thì cịn có thể có tình trạng đề kháng
vasopressin [23]. Như vậy có thể có nhiều cơ chế tác động gây ra tình trạng
dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn và mỗi cơ chế đóng vai trị quan trọng khác
nhau tùy giai đoạn của sốc.
1.1.2. Giảm lượng máu trở về
Nếu khơng được điều trị thích hợp, sốc nhiễm khuẩn ln ln có kèm
theo giảm lượng máu tĩnh mạch trở về. Trong một số thực nghiệm về sốc
nhiễm khuẩn, giảm lượng máu trở về xảy ra rất sớm sau khi tiêm nội độc tố,
thậm chí trước cả khi có giảm trương lực động mạch. Lượng máu trở về giảm
vì một phần lượng máu tĩnh mạch bị ứ trệ trong các tĩnh mạch tạng do hiện
tượng dãn mạch nội tạng kết hợp với tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây ra bởi nội
độc tố [23].
Tuy nhiên một cơ chế quan trọng hơn gây giảm lượng máu trở về được
đề cập gần đây là tình trạng thốt mạch. Bề mặt của các tế bào nội mô được


5

phủ một lớp glycocalyx là một màng mỏng cấu tạo bởi glycoprotein và
glycosaminoglycan. Glycosaminoglycan có điện tích âm nên lớp glycocalyx
gần như khơng thấm với albumin, do đó mặc dù 40% lượng albumin của cơ
thể ở trong khoảng nội mạch nhưng chỉ có khoảng 5% lượng albumin này vào

được mơ kẽ. Các hóa chất trung gian trợ viêm (interleukin 6, tumor necrosis
factor) làm phá hủy lớp glycocalyx dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành
mạch [19],[74]. Tình trạng tăng tính thấm thành mạch này làm cho albumin
thốt vào mơ kẽ gây tăng áp lực mơ kẽ do đó việc sử dụng albumin để bù dịch
chỉ có tác dụng khơi phục thể tích tuần hồn chứ ít có hiệu quả trong giảm
phù mơ kẽ. Ngồi ra nếu dùng dịch tinh thể quá nhiều làm tăng áp lực thủy
tĩnh trong lòng mạch có thể làm cho tình trạng phù mơ kẽ này càng nghiêm
trọng hơn [74].
1.1.3. Rối loạn chức năng cơ tim.
Mặc dù sốc nhiễm khuẩn có đặc trưng là dãn mạch ngoại biên và cung
lượng tim cao, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có rối loạn chức năng cơ tim
trong sốc nhiễm khuẩn. Đánh giá chức năng tâm thu bằng siêu âm tim qua
thực quản trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khơng có tiền sử bệnh tim
mạch, Vieillard-Baron ghi nhận số bệnh nhân có phân suất tống máu < 45%
vào khoảng 39-60% [91]. Tuy nhiên rối loạn chức năng tâm trương mới là
loại rối loạn chức năng cơ tim thường gặp nhất trong sốc nhiễm khuẩn và chủ
yếu biểu hiện bằng bất thường độ dãn nở trên siêu âm Doppler mô [81]. Cơ
chế gây rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn cịn chưa được hiểu
biết chính xác, tuy nhiên có thể do nhiều cơ chế cùng phối hợp.
- Sụt giảm kênh calci mở lâu làm rút ngắn tái cực và giảm điện thế hoạt
động của tế bào cơ tim.
- Bên cạnh tác dụng dãn mạch, nitric oxide cịn có tác động ức chế trực
tiếp cơ tim thơng qua việc gây rối loạn chức năng ty thể.


6

- Các cytokines như tumor necrosis factor- hoặc interleukin-1,
interleukin-6 cũng có thể có tác động trực tiếp trên cơ tim.
- Mặc dù giả thiết về tình trạng giảm lưu lượng mạch vành toàn bộ đã bị

bác bỏ, một vài thực nghiệm gợi ý có thể vẫn có rối loạn tuần hồn vi
thể gây ra tình trạng rối loạn phân bố tưới máu vành dẫn đến tình trạng
thiếu máu cục bộ.
- Rối loạn chức năng ty thể gây ra thiếu oxy nội bào do sử dụng ATP
khơng hiệu quả.
Nói chung rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn khá phức tạp và
sốc nhiễm khuẩn có thể xem là một dạng phối hợp của sốc giảm thể tích, sốc
tim và sốc phân phối [92].
1.2. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
Dựa trên cơ sở cho rằng sốc nhiễm khuẩn là một dạng sốc giảm thể
tích, trong một thời gian dài, bù dịch luôn được xem là biện pháp điều trị đầu
tay trong ổn định huyết động cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc
nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu bản lề của Rivers, liệu pháp điều trị nhắm
đích sớm với lượng dịch truyền 4981 ± 2984 ml trong vòng 6 giờ đầu đã làm
giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [83]. Nghiên
cứu này là nền tảng cho việc xây dựng hướng dẫn điều trị đầu tiên về sốc
nhiễm khuẩn, trong đó khuyến cáo lượng dịch truyền trong 24 giờ đầu có thể
lên đến 6 - 10 lít dịch tinh thể để đạt được áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12
mmHg [25]. Tuy nhiên chỉ có khoảng 50% bệnh nhân đáp ứng với bù dịch.
Với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch không những
không cải thiện được huyết động mà cịn có thể gây ra những hậu quả bất lợi
và tăng tỷ lệ tử vong [14],[45].
Như vậy, rõ ràng chỉ nên bù dịch cho những bệnh nhân có đáp ứng với
bù dịch. Theo định luật Starling, bù dịch (một biện pháp tăng tiền tải) được
xem như có hiệu quả nếu làm tăng thể tích nhát bóp, khi tương quan tiền tải –


7

cung lượng tim thất trái còn trên đoạn dốc. Cách chính xác nhất để đánh giá

đáp ứng với bù dịch là truyền dịch sau đó đo lại thể tích nhát bóp hoặc cung
lượng tim. Tuy nhiên, việc theo dõi thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim địi
hỏi những thủ thuật xâm lấn (ví dụ: đặt catheter động mạch phổi, đặt catheter
động mạch đùi), tốn kém và nhiều biến chứng. Nhằm khắc phục các hạn chế
này, các thông số tiên đoán đáp ứng bù dịch được xây dựng nhằm tiên đốn
những bệnh nhân đáp ứng bù dịch. Bên cạnh đó, nghiệm pháp bù dịch nhanh
cũng được đề xuất nhằm xác định những bệnh nhân có đáp ứng bù dịch bằng
một lượng dịch truyền tối thiểu.
1.2.1. Các thông số huyết động “tĩnh”.
Là những thông số cho biết tương quan giữa lượng máu trở về tim (thể
tích tuần hồn) và chức năng tim tại một thời điểm nhất định. Các thông số
này thường khá dễ đo và đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi.
a. Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Là áp lực của các tĩnh mạch trong lồng ngực, thường được đo ở tĩnh
mạch chủ trên tại vị trí đổ vào nhĩ phải. ALTMTT có thể phản ánh áp suất nhĩ
phải hay tiền tải thất phải nếu khơng có tắc nghẽn tĩnh mạch chủ. Đây là
thông số cổ điển nhất dùng để tiên đoán đáp ứng với bù dịch và đến nay vẫn
còn được sử dụng rộng rãi. Trong một khảo sát tại các khoa hồi sức tích cực
của Đức vào năm 1998, có đến 93,3% bác sĩ sử dụng ALTMTT để hướng dẫn
bù dịch [11]. Mặc dù gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy những hạn chế
của ALTMTT trong tiên đốn đáp ứng bù dịch thì hiện nay đây vẫn cịn là
thơng số được sử dụng nhiều nhất để tiên đoán đáp ứng với bù dịch [17].
Giá trị tham khảo của ALTMTT thay đổi khá nhiều tùy theo các nghiên
cứu khác nhau. Một trong những nghiên cứu đầu tiên về vai trò của
ALTMTT, Hughes ghi nhận áp lực nhĩ phải trên bệnh nhân phẫu thuật lồng
ngực sau mổ (sau khi đã được truyền dịch để bù cho lượng máu mất) là 2-8
cmH2O [44]. Trong khi đó, một nghiên cứu về đáp ứng với bù dịch trên người


8

khơng có tiền sử bệnh tim mạch, giá trị ban đầu trước bù dịch khá cao 9,4 ±
0,7 mmHg [47].
Những yếu tố quan trọng quyết định áp lực tĩnh mạch trung tâm là thể
tích máu trong hệ thống tĩnh mạch và độ dãn nở của hệ tĩnh mạch [85]. Vì hệ
tĩnh mạch chứa khoảng 70% thể tích máu tồn cơ thể, do đó có thể nói áp lực
tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hồn [35]. Trong một hệ thống
kín, lượng máu trở về tim ln bằng với lượng máu tim bơm ra ngồi, vì vậy
áp lực tĩnh mạch trung tâm còn phụ thuộc vào chức năng tim (biểu đồ 1.1).
Ngoài ra, tĩnh mạch chủ trên là một cấu trúc nằm trong lồng ngực do đó
các yếu tố làm thay đổi áp suất trong lồng ngực cũng ảnh hưởng đến áp lực
tĩnh mạch trung tâm (bảng 1.1). Vì vậy nên đo áp lực tĩnh mạch trung vào
cuối thì thở ra là thời điểm áp suất trong màng phổi gần bằng với áp suất khí
quyển.

Biểu đồ 1.1. Đường cong máu tĩnh mạch trở về và đường cong chức năng tim
cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải.
“Nguồn: Smith T, 2005”[85].


9

Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT
Các yếu tố ảnh hưởng áp lực tĩnh mạch trung tâm
Thể tích máu tĩnh mạch/thể tích tuần hồn
Chức năng tim
Độ dãn nở hệ thống trung tâm
Trương lực mạch máu
Độ dãn nở thất phải: bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim
Tăng áp lực trong lồng ngực

Tràn khí màng phổi
Thơng khí áp lực dương/áp suất dương cuối thì thở ra
Việc sử dụng ALTMTT để tiên đoán đáp ứng bù dịch dựa trên cơ sở
cho rằng áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hoàn và tiền tải
[52]. Theo định luật Starling, nếu đường cong chức năng tim đang ở đoạn dốc
(phụ thuộc tiền tải) thì bù dịch sẽ làm tăng cung lượng tim (biểu đồ 1.2).

Biểu đồ 1.2. Tương quan giữa ALTMTT với đáp ứng bù dịch.
“Nguồn: Smith T, 2005”[85].


10

Khi ALTMTT thấp, tương ứng với đường cong chức năng tim ở đoạn dốc, bù
dịch làm tăng cung lượng tim. Khi ALTMTT cao, đường cong chức năng tim
ở đoạn dẹt, bù dịch không làm tăng cung lượng tim (biểu đồ 1.2) [52].
Cho rằng ALTMTT vào khoảng 0-10 mmHg, trong khi đó cung lượng
tim là 5 lít/phút, thì tăng ALTMTT 1mmHg sẽ sẽ tăng cung lượng tim được
500 ml/phút. Tuy nhiên khi đường cong chức năng tim đã đến đoạn dẹt thì bù
dịch (tăng ALTMTT) gần như khơng thể tăng được cung lượng tim nữa. Mặc
dù vậy, trên lâm sàng không dễ xác định được mức ALTMTT tương ứng với
đoạn dẹt của đường cong chức năng tim. Ban đầu Magder cho rằng đoạn dẹt
của đường cong chức năng tim tương ứng với mức ALTMTT 10 mmHg [52].
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Osman trên gần 100 bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn được làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh bằng 500 ml
hydroxyethyl starch trong 30 phút, sau đó đánh giá đáp ứng với bù dịch bằng
đo cung lượng tim, ALTMTT của nhóm đáp ứng với bù dịch (đang ở đoạn
dốc của đường cong chức năng tim) và nhóm khơng đáp ứng với bù dịch
(đang ở đoạn dẹt của đường cong chức năng tim) khơng khác nhau có ý nghĩa
thống kê (8 ± 4 mmHg so với 9 ± 4 mmHg) [76]. Ngoài ra mức ALTMTT 8

mmHg, hay được sử dụng các khuyến cáo điều trị để hướng dẫn bù dịch, chỉ
có giá trị tiên đốn bệnh nhân có đáp ứng bù dịch với độ nhạy 62% và độ đặc
hiệu 51%. Kết quả nghiên cứu này gần đây được khẳng định trong hai phân
tích gộp của Marik cho thấy ALTMTT ở bệnh nhân đáp ứng với bù dịch 8,2 ±
2,3 mmHg không khác biệt so với bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch 9,5 ±
2,2 mmHg [58],[59]. Đồng thời hệ số tương quan giữa ALTMTT ban đầu và
biến đổi TTNB/CLT sau bù dịch cũng khá thấp (r = 0,18).
Tóm lại, về mặt lý thuyết ALTMTT là một thông số phản ánh tiền tải
do đó có thể giúp tiên đốn đáp ứng với bù dịch nhưng các nghiên cứu lâm
sàng không chứng minh được vai trị của ALTMTT. Có nhiều lý do được nêu
ra để giải thích cho việc áp suất tĩnh mạch trung tâm khơng tiên đốn được


11

đáp ứng với bù dịch như: (1) ALTMTT không thực sự phản ánh tiền tải (2)
thay đổi chức năng tâm trương/tâm thu của tim trong sốc, (3) ảnh hưởng của
thuốc vận mạch trên tương quan giữa CLT và lượng máu tĩnh mạch trở về
[35]. Ngoài ra cũng cần lưu ý là trong các phân tích gộp thì có rất ít mức
ALTMTT cao và điều này cũng làm ảnh hưởng đến việc nhận định giá trị tiên
đoán đáp ứng bù dịch của ALTMTT [31].
b. Áp lực động mạch phổi bít
Là áp lực tại đầu tận của catheter động mạch phổi sau khi bơm bóng
chèn. Áp lực này được cho là tương ứng với áp lực thất trái cuối tâm trương
và tương quan với thể tích thất trái cuối tâm trương nếu độ dãn nở thất trái
không thay đổi đáng kể.
Tương tự như áp lực tĩnh mạch trung tâm, lượng máu trở về tim cũng là
yếu tố quan trọng quyết định áp lực động mạch phổi. Ngoài ra áp lực động
mạch phổi bít cịn bị ảnh hưởng bởi chức năng tâm thu và độ dãn nở thất trái.
Các yếu tố làm thay đổi áp suất trong lồng ngực cũng ảnh hưởng đến áp lực

động mạch phổi bít, mặc dù với mức độ ít hơn ALTMTT [8].
Việc sử dụng áp lực động mạch phổi bít để tiên đốn đáp ứng bù dịch
cũng dựa trên định luật Starling cho rằng áp lực động mạch phổi bít phản ánh
tiền tải và nếu tiền tải thấp thì bù dịch sẽ làm tăng cung lượng tim. Thậm chí
áp lực động mạch phổi bít, phản ánh tiền tải thất trái, do đó cịn được cho là
chính xác hơn ALTMTT trong tiên đoán đáp ứng bù dịch. Trong nghiên cứu
của Osman, mặc dù áp lực động mạch phổi bít có giá trị tiên đốn đáp ứng bù
dịch tốt hơn áp lực tĩnh mạch trung tâm, với diện tích dưới đường cong lần
lượt là 0,63 và 0,58. Tuy nhiên mức áp lực động mạch phổi bít < 12 mmHg có
độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 51% vẫn được xem như khơng đáng tin cậy để
tiên đốn đáp ứng với bù dịch [76]. Trong nghiên cứu của Kumar thì giá trị áp
lực động mạch phổi bít trước bù dịch cũng khơng có tương quan với thay đổi
cung lượng tim sau bù dịch (r = 0,16 với p = 0,59) [47].


12

c. Thể tích tâm thất cuối tâm trương
So với các thơng số áp suất kể trên, thể tích tâm thất cuối tâm trương ít
bị ảnh hưởng bởi các thay đổi về độ dãn nở tâm thất hay áp suất trong lồng
ngực do đó có thể phản ánh tiền tải và tiên đoán đáp ứng với bù dịch tốt hơn.
Hai phương pháp đánh giá thể tích tâm thất cuối tâm trương thường được sử
dụng hiện nay là pha loãng nhiệt và siêu âm tim.
Thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDV) có thể đánh giá bằng
phương pháp cổ điển là pha lỗng nhiệt qua catheter động mạch phổi, trong
đó:
RVEDV =

CLT
TST/RVEF

với:
CLT: cung lượng tim
TST: tần số tim
RVEF: phân suất tống máu thất phải
Mặc dù một số tác giả gợi ý giá trị thể tích cuối tâm thất phải <90ml/m2
có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho kết quả
trái ngược nhau. Trên các bệnh nhân ngoại khoa, Diebel ghi nhận thể tích
cuối tâm trương thất phải phản ánh đáp ứng với bù dịch tốt hơn áp lực động
mạch phổi bít, với hệ số tương quan lần lượt là 0,61 và 0,42 [28]. Ngược lại
trên các bệnh nhân nội khoa, Wagner nhận thấy thể tích cuối tâm trương thất
phải tiên đoán đáp ứng bù dịch kém hơn áp lực động mạch phổi bít, với hệ số
tương quan lần lượt là 0,44 và 0,58 [94].
Do hình dạng khơng đồng đều của thất phải, việc đánh giá thể tích cuối
tâm trương thất phải bằng siêu âm thường khơng chính xác ngay cả với siêu
âm qua thực quản. Trong khi đó việc đánh giá thể tích cuối tâm trương thất
trái có thể thực hiện khá dễ dàng. Trên lý thuyết thì đây là một phương pháp
lý tưởng để tiên đốn đáp ứng bù dịch: phù hợp với luật Starling, có tính chất


13

định lượng, hồn tồn khơng xâm lấn và có thể lập lại nhiều lần khi tình trạng
huyết động thay đổi. Tuy nhiên, trên người khỏe mạnh, Kumar nhận thấy
khơng có tương quan giữa thể tích cuối tâm trương thất trái trước truyền dịch
với biến đổi TTNB và CLT sau bù dịch (hệ số tương quan lần lượt là 0,15 và
0,27) [47]. Ngoài ra các nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức tích cực cho thấy
giữa hai nhóm bệnh đáp ứng và không đáp ứng trùng lặp khá nhiều về giá trị
diện tích thất trái cuối tâm trương [67].
Gần đây phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi cho phép đo được

tổng thể tích cuối tâm trương của bốn buồng tim cũng được xem như một
thông số đánh giá tiền tải và đáp ứng với bù dịch. Trên các bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn được thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh, Michard ghi
nhận tổng thể tích cuối tâm trương của nhóm đáp ứng bù dịch 637 ± 134
ml/m2 thấp hơn đáng kể so với nhóm khơng đáp ứng với bù dịch 781 ± 161
ml/m2. Ngồi ra tổng thể tích cuối tâm trương trước bù dịch cũng tương quan
khá chặt với biến đổi TTNB sau bù dịch với r = 0,72 và p < 0,001 [65].
d. Huyết áp động mạch
Huyết áp động mạch là thông số được theo dõi thường quy ở bệnh nhân
có huyết động khơng ổn định. Các thơng số huyết áp đều ít nhiều có liên quan
với TTNB hoặc CLT, do đó các thơng số này được kỳ vọng có thể đánh giá
được biến đổi TTNB/CLT sau truyền dịch [48].
Huyết áp trung bình (HATB) là thơng số được sử dụng phổ biến trong
các khuyến cáo về theo dõi và ổn định huyết động [16]. Đây là thông số quyết
định áp lực tưới máu tồn cơ thể và được tính theo công thức:
HATB = (CTL  SVR) + ALNP
với: HATB: huyết áp trung bình
CLT: cung lượng tim
SVR: sức cản hệ thống
ALNP: áp lực nhĩ phải