NGHIÊN cứu tác DỤNG làm CHÍN MUỒI cổ tử CUNG của MISOPROSTOL TRONG PHÁ THAI TO từ 13 đến 18 TUẦN TRÊN sản PHỤ có sẹo mổ đẻ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI THANH SƠN

NGHI£N CøU T¸C DôNG LµM CHÝN MUåI Cæ
Tö CUNG
CñA MISOPROSTOL TRONG PH¸ THAI TO Tõ 13
§ÕN 18 TUÇN
TR£N S¶N PHô Cã SÑO Mæ §Î
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: CK 60721303

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Mạnh Trí


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biêt ơn sâu
sắc tới:
- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản trường
Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua.
- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. NGUYỄN MẠNH

TRÍ, người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp lý thuyết và phương pháp luận
quý báu hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
- Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn tới các Giáo
sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến có giá trị để đề tài đi tới đích.
- Cuối cùng, tôi xin trân trọng cám ơn sự động viên khích lệ, quan tâm
sâu sắc của gia đình, bạn bè thân thiết và đồng nghiệp.
Luận văn chắc chắn còn nhiều hạn chế, khiếm khuyết mong được các
thầy cô giúp đỡ, chỉ bảo.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn

Mai Thanh Sơn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Mai Thanh Sơn, học viên Bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa 30 chuyên
ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. NGUYỄN MẠNH.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Học viên

Mai Thanh Sơn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đặc điểm về hình thể và cấu trúc của tử cung.......................................3
1.1.1. Đặc điểm hình thể...........................................................................3
1.1.2. Đặc điểm cấu trúc............................................................................4
1.2. Quá trình thụ thai, hình thành và phát triển của thai..............................5
1.2.1. Quá trình thụ thai............................................................................5
1.2.2. Quá trình hình thành và phát triển của thai.....................................5
1.2.3. Những thay đổi của TC khi có thai và một số khác biệt của TC ở
tuổi thai từ 13 đến 22 tuần...............................................................6
1.3. Một số thay đổi về nội tiết và sinh lý của phụ nữ mang thai................7
1.3.1. Ảnh hưởng của một số hormon steroid lên TC khi có thai.............8
1.4. Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa..........10
1.4.1. Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai................................10
1.4.2. Phương pháp ngoại khoa...............................................................12
1.4.3. Phương pháp nội khoa...................................................................15
1.5. Một số biện pháp làm mềm hoặc mở ctc..............................................20
1.5.1. Các phương pháp cơ học...............................................................20
1.5.2. Các phương pháp hoá học.............................................................21
1.6. Msp và ứng dụng trong phá thai ba tháng giữa....................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................27
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................28
2.1.3. Thời gian nghiên cứu....................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu.......................................28

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu............................28
2.2.3. Công cụ thu thập sô liệu................................................................28
2.2.4. Các bước nghiên cứu.....................................................................28
2.2.5. Các biến số nghiên cứu.................................................................29
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................30
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................30
Chương 3: KẾT QUẢ...................................................................................31
3.1. Đặc điểm của đối tượng phá thai to từ 13 – 18 tuần............................31
3.2. Đánh giá hiệu quả làm mềm, mở cổ tử cung của misoprostol trong gắp
thai to 13 – 18 tuần............................................................................35
3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA
PHƯƠNG PHÁP...............................................................................38
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................42
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG PHÁ THAI TO TỪ 13 – 18 TUẦN.....42
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, trình độ học vấn và nghề nghiệp......................42
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..............................44
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM MỀM, MỞ CỔ TỬ CUNG CỦA
MISOPROSTOL TRONG GẮP THAI TO 13 – 18 TUẦN..............47
KẾT LUẬN....................................................................................................52
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cách cho điểm và tình chỉ số Bishop................................................7
Bảng 1.2. Một số PG thường được sử dụng trong sản khoa...........................18

Bảng 3.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu.......................................................31
Bảng 3.2. Phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu......................31
Bảng 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................32
Bảng 3.4. Phân bố theo nơi ở..........................................................................32
Bảng 3.5. Tiền sử mổ đẻ..................................................................................33
Bảng 3.6. Tiền sử số lần nạo phá thai..............................................................33
Bảng 3.7. Lý do phá thai lần này.....................................................................34
Bảng 3.8. Phân bố tuổi thai.............................................................................34
Bảng 3.9. Dấu hiệu cổ tử cung trước khi làm thủ thuật..................................35
Bảng 3.10. Số lần ngậm Misoprostol..............................................................35
Bảng 3.11. Mềm cổ tử cung của misoprostol..................................................36
Bảng 3.12. Thời gian thực hiện thủ thuật và thời gian xuất hiện....................36
Bảng 3.13. Tần số CCTC trong vòng 10 phút sau 4 giờ ngậm thuốc.............36
Bảng 3.14. Tỷ lệ thành công theo các mức độ................................................37
Bảng 3.15. Kết quả phá thai to ở sản phụ có sẹo mổ đẻ bằng misoprostol.....37
Bảng 3.16. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với tuổi bệnh nhân.....................38


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang...................................................3
Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang tử cung....................................................................4
Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của PGE2...............................................................9
Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của PGF2...............................................................9
Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của Misoprostol...................................................23


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ phá thai khá cao trong khu vực

và trên thế giới. Theo thống kê của Bộ Y tế, hàng năm nước ta có khoảng
300.000 ca phá thai được báo cáo chính thức [1]. Tỷ lệ phá thai/ tổng số đẻ
chung toàn quốc là 52%. Theo báo cáo của Daniel Goodkind năm 1994 tỷ lệ
phá thai là 83/ 1.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tỷ suất phá thai là 2,5 lần/
phụ nữ, nghĩa là mỗi phụ nữ Việt Nam sẽ có 2,5 lần nạo hút thai trong cả cuộc
đời sinh đẻ của mình. Đáng chú ý là tỉ lệ phá thai to đang trở nên phổ biến,
chiếm từ 10 - 15% trong tổng số ca phá thai, tập trung chủ yếu ở học sinh, sinh
viên. Thống kê của Bệnh viện Từ Dũ năm 2010 ghi thấy trong 28.723 ca phá
thai, có 3.050 trường hợp là thai to, chiếm 10,6% [2]. Như vậy, có thể thấy tỷ lệ
phá thai nói chung và phá thai to nói riêng tại Việt Nam ngày càng gia tăng.
Phương pháp phá thai ngoại khoa bằng nong và gắp (D&E) thường được
áp dụng cho tuổi thai dưới 18 tuần và phù hợp với những cơ sở y tế có trang
thiết bị tốt và đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao [3], [4]. Khi cần tiến hành thủ
thuật phá thai to, khó khăn đầu tiên sẽ là nong rộng cổ tử cung (CTC). Trên
những bệnh nhân đã từng có sẹo mổ lấy thai do cổ tử cung treo cao, chưa từng
có sự xóa mở trước đấy nên sẽ khó khăn hơn rât nhiều. Đã có nhiều phương
pháp làm mềm, mở CTC bằng cơ học, hoá học... Phương pháp được đánh giá
có hiệu quả là sử dụng dẫn chất prostaglandin (PG).
Prostaglandin có tác dụng tạo cơn co tử cung (CCTC) và làm chín muồi
CTC, điều này đã làm thay đổi phương pháp gây chuyển dạ. Misoprostol
(MSP) thuộc nhóm PGE1, được áp dụng trên thế giới từ những năm 1980 và tại
Việt Nam từ năm 1992 [6]. Hiện nay, MSP được ứng dụng phổ biến trong phá
thai to hoặc gây chuyển dạ thai chết lưu [5], [6], [7], [8]. Trong phá thai từ 13 18 tuần, để chuẩn bị làm mềm CTC trước nong, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội


9

(BVPSHN) áp dụng liều 400mcg uống trước thủ thuật 3 - 4 giờ. Việc áp dụng
này dựa trên khuyến cáo sử dụng Misoprostol trong sản phụ khoa của Tổ chức
Y tế Thế giới. Nghiên cứu tiền sử dụng của Nguyễn Mạnh Trí năm 2003 và

nghiên cứu gần đây nhất của Nguyễn Huy Bạo năm 2014 cũng đã đồng thuận
việc sử dụng MSP làm mềm, chuẩn bị tốt cho nong CTC nạo hút thai 13 - 18
tuần. Tuy nhiên từ đấy đến nay chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu làm
chín muồi cổ tử cung trong phá thai to khi sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi
thai này. Xuất phát từ thực tế lâm sàng này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu tác dụng làm chín muồi cổ tử cung của misoprostol trong phá thai
13 – 18 tuần trên sản phụ có sẹo mổ đẻ” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm đối tượng phá thai to 13 -18 tuần tại Bệnh viện Phụ
Sản Hà Nội.

2.

Đánh giá hiệu quả làm mềm, mở cổ tử cung của misoprostol trước
gắp thai to 13 - 18 tuần.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm về hình thể và cấu trúc của tử cung
1.1.1. Đặc điểm hình thể
Tử cung là tạng sinh dục nằm trong tiểu khung, thông với ổ phúc mạc
qua vòi tử cung, thông với bên ngoài qua âm đạo. Tử cung là cơ quan có
nhiều biến đổi trong thời kỳ dậy thì, thời kỳ có thai, tử cung là nơi sinh kinh
nguyệt hàng tháng và cũng là nơi nuôi dưỡng thai.
Tử cung có hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn.Giải phẫu kinh điển chia tử
cung thành ba phần: thân, eo và cổ[1], [6].

Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng
40mm, rộng khoảng 45mm.
Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5mm.
Cổ tử cung: là phần thấp nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở
giữa được gọi là ống cổ tử cung. Giới hạn trên của ống là lỗ trong cổ tử cung,
giới hạn dưới của ống là lỗ ngoài cổ tử cung. Bên trên thông với buồng tử
cung, bên dưới thông với âm đạo [1], [6], [8].

Hình 1.1. Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang [6].
A. Thân tử cung; B. Eo tử cung; C. Cổ tử cung; 1. Vòi tử cung; 2. Buồng tử cung;
3. Lỗ trong cổ tử cung; 5. Buồng eo tử cung; 6. Lỗ ngoài cổ tử cung;7. Âm đạo.


11

1.1.2. Đặc điểm cấu trúc
Cấu trúc cơ tử cung khác nhau theo từng tác giả. Có tài liệu cho rằng cơ
tử cung được cấu tạo 2 lớp, cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài [6]. Có tài liệu lại
cho rằng cơ tử cung được cấu tạo 3 lớp, lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa
là cơ vòng. Công trình nghiên cứu gần đây của Helis - Chenantais và mới nhất là
của De Tourris, được nhiều người đồng tình, mô tả tử cung gồm 3 lớp:
- Lớp cơ nông gồm nhiều thớ tạo nên dây chằng tử cung - buồng trứng,
dây chằng tròn, dây chằng tử cung - cùng, dây chằng rộng.
- Lớp cơ giữa rất dày, chiếm 2/3 bề dày thành tử cung, gồm các thớ cơ
đan chéo nhau theo hướng ngang, gọi là lớp cơ đan. Trong lớp cơ có nhiều
mạch máu.
- Lớp cơ trong mỏng gồm nhiều thớ cơ khác nhau. Ở hai sừng tử cung, các
thớ cơ đồng tâm. Càng xuống dưới, các thớ cơ càng đi ngang dần. Tới lỗ trong
cổ tử cung, các thớ cơ đi ngang tạo nên một vòng thắt ở mặt trong cổ tử cung.

Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang tử cung [2]
1. Phúc mạc; 2. Lớp cơ nông; 3. Lớp cơ giữa; 4. Lớp cơ trong; 5. Niêm mạc.


12

1.2. Quá trình thụ thai, hình thành và phát triển của thai
1.2.1. Quá trình thụ thai.
Sự thụ thai bao gồm hai quá trình: sự thụ tinh và sự làm tổ của trứng [3],
[5]. Để diễn ra quá trình thụ tinh phải có sự góp mặt của một tế bào đực (tinh
trùng) và một tế bào cái (noãn bào). Sự kết hợp giữa hai tế bào này sẽ tạo ra
một tế bào mới gọi là trứng. Trứng sẽ làm tổ để phát triển thành thai và phần
phụ của thai[10], [4].
1.2.2. Quá trình hình thành và phát triển của thai
Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm hai
thời kỳ:
Thời kỳ sắp xếp tổ chức: bắt đầu từ lúc thụ tinh cho đến hết tháng thứ hai.
Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ ba đến khi đủ tháng [5].
 Sự phát triển của thai thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức
- Tháng thứ 3
Đầu và mặt: đầu phát triển to ra và cổ cũng dài ra. Mặt đã được tạo hình
hoàn chỉnh với cằm, trán cao.
Tim hoàn chỉnh với 4 ngăn.
Chi trên có chiều dài tương ứng với thai, chi dưới phát triển mạnh và dần
dần dài hơn chi trên. Ngón tay, ngón chân đã định hình, móng bắt đầu mọc.
Cơ quan sinh dục ngoài đã phát triển nhưng vẫn chưa thấy được giới tính
qua siêu âm.
Lúc này thai nhi đã thực sự có hình dáng một con người, mọi đe dọa sẩy
thai đã được giảm thiểu từ tuần thứ 12. Siêu âm thai ở tuần 12 có thể phát
hiện sớm một số dị tật, đặc biệt là hội chứng Down.

- Tháng thứ 4
Thai phát triển nhanh, đạt chiều dài đầu mông từ 12 - 13 cm vào cuối
tháng thứ 4. Xương thai nhi đã được kiến tạo, đã có hệ cơ.


13

Đặc biệt ở tuần thứ 15, các xét nghiệm sàng lọc như triple test, chọc
nước ối có thể phát hiện sớm các dị tật bẩm sinh như hội chứng Down, hội
chứng Patau, hội chứng Edwards…
- Tháng thứ 5
Khung xương tiếp tục phát triển, xương sọ đã bắt đầu cứng lại nhưng
chưa hoàn thiện (khi sinh ra em bé có thóp và xương sọ tiếp tục phát triển).
- Tháng thứ 6 đến tháng thứ 9
Tất cả các bộ phận của cơ thể thai nhi đã hoàn chỉnh và đây là giai đoạn
phát triển chiều cao cân nặng của thai nhi [9]
1.2.3. Những thay đổi của TC khi có thai và một số khác biệt của TC ở tuổi
thai từ 13 đến 22 tuần
1.2.3.1. Thay đổi của TC khi có thai từ tuần 13 đến 18
Từ sau tuần 13, thai và phần phụ lớn nhanh, do đó kích thước TC cũng tăng.
- Thân TC: bình thường lớp cơthân TC dày 1 cm, ở tuổi thai 4 - 5 tháng
lớp cơ dày nhất, khoảng 25 mm. TC có hình không đối xứng (dấu hiệu
Piszkacsek). Ở tuổi này thai chưa lớn, ngôi chưa ổn định, hình thái TC không
đều. Chiều cao TC trên vệ khoảng 8 - 12 cm. Vào thời điểm tuổi thai được 16
- 20 tuần, đáy TC tiếp xúc với thành bụng trước [12], [29].
- Đoạn dưới TC chưa hình thành.
- CTC thay đổi theo tuổi thai, dài dần ra. Ở thời điểm thai 20 - 25 tuần
CTC có độ dài lớn nhất. Nguy cơ đẻ non cũng hay được phát hiện sớm ở thời
điểm này [54], [82]. Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ở thời điểm
24 tuần, vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm. Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau

tuần 32, nhưng không ngắn hơn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [49].
- Có sự cân bằng về các nội tiết trong máu mẹ làm cơ TC kém đáp ứng
với các kích thích cơ học và hoá học. Chưa có sự tăng PG để giúp làm mềm
và mở CTC.


14

1.2.3.2 Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai – Chỉ số Bishop
Năm 1964 Bishop đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là “chỉ số khung
chậu để gây chuyển dạ có chọn lọc” mà cho tới nay vẫn còn được sử dụng
rộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở CTC. Mụcd dích của việc áp dụng chỉ
số Bishop là đánh giá độ chín muồi CTC để có thể gây chuyển dạ thành công;
tiên lượng sự đáp ứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng;
dự đoán ngày đẻ ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén.
Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tó
liên quan sau đây: Độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí của ngôi thai, mật độ CTC,
tư thế của CTC.
Bảng 1.1. Cách cho điểm và tình chỉ số Bishop [12]
Điểm
Độ mở CTC (cm)
Độ xóa CTC (%)
Vị trí ngôi thai
Mật đổ CTC
Tư thế CTC

0
0
0 – 30
-3

Cứng
Sau

1
<2
40 - 50
-2
Vừa
Trung gian

2
2-4
60 – 70
-1; 0
Mềm
Trước

3
>4
≥ 80
+1; +2

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ. Bình
thường ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần
đến 11 ở thời điểm chuyển dạ. Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện tốt để gây
chuyển dạ thành công đến 100% và cuộc chuyển dạ thường ké dài dưới 4 giờ.
Chỉ số Bishop càng thấp tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [12].
1.3. Một số thay đổi về nội tiết và sinh lý của phụ nữ mang thai
Khi có thai người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về nội tiết, giải phẫu và
sinh lý để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra

[12], [15], [16], [29]. Nguyên nhân gây ra những thay đổi đó là sự thay
đổi về nội tiết.
1.3.1. Ảnh hưởng của một số hormon steroid lên TC khi có thai


15

Trong khi có thai, các hormon steroid đã được tăng tiết rất nhiều. Hai
steroid quan trọng nhất là estrogen và progesteron tăng dần lên trong quá trình
thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình thai nghén.
Estrogen và progesteron giảm thấp một cách đột ngột trước khi chuyển dạ
một vài ngày [12], [15], [29].
Prostaglandin (PG) cũng là một hormon có vai trò hết sức quan trọng.
Khi có thai và càng gần đến ngày chuyển dạ, nồng độ PG tăng cao trong máu
mẹ và máu thai, dịch ối, màng rụng, CTC, do đó có tác dụng gây cơn co TC,
làm mềm CTC và chuyển dạ [92], [108].
Trong khi có thai, nhiều tuyến nội tiết và cơ quan có thể sản sinh ra
steroid [12], [29].
Prostaglandin
PG là các acid béo không bão hòa ở các mô, có vai trò như một chất
trung gian hóa học của quá trình viêm và nhận cảm đau, ngoài ra còn có tác
dụng sinh lý ở các mô riêng biệt.
Nguồn gốc
Năm 1935, Von Euler (Thụy Điển) lần đầu tiên phân lập được một hoạt
chất có nhiều tính chất dược lý từ tinh dịch, đặt tên là PG vì cho rằng chất này
xuất phát từ tiền liệt tuyến. Sau này PG được tìm thấy ở nhiều loại tế bào
trong cơ thể như: phổi, mắt, tuyến ức, tụy, thận…[39], [111].
Bản chất hóa học
Năm 1962, Bergstrom đã phát hiện được cấu trúc của hai loại PG là PGE
và PGF. Cho tới nay, người ta đã xác định được 9 nhóm PG với hơn 20 loại.

Đó là những nhóm acid béo không bão hòa, dẫn chất của acid prostanoic, có
cấu trúc tương tự nhau nhưng có hoạt tính sinh học khác nhau [39], [111].


16

Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của PGE2 [39]

Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của PGF2 [39]
Tác dụng của PG
PG được tổng hợp để dùng ngay tại mô, nồng độ rất thấp chỉ khoảng vài
nanogam/gam mô. Chúng có mặt ở khắp nơi trong cơ thể, phạm vi tác dụng
rất rộng lớn nên còn được gọi là hormon tổ chức. PG là một nhóm các chất có
cấu trúc tương tự nhau, nhưng tác dụng dược lý của các PG rất khác nhau,
thay đổi tùy loại, tùy liều lượng, tùy theo loài và tùy theo giới.
Có thể tóm tắt các tác dụng dược lý của các PG như sau:
- Gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào các thụ thể, làm thay đổi cấu
trúc tổ chức CTC, ức chế bài tiết dịch dạ dày, ức chế hoặc thúc đẩy sự tập trung
tiểu cầu làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm hormon steroid ở hệ thống
sinh dục - tiết niệu, ức chế các hormon phân giải lipid, gây phản ứng viêm, sốt,
đau, giãn mạch, buồn nôn, nôn, đau thắt bụng, tiêu chảy [39], [108].
- Trên TC: PG làm tăng co bóp TC nhịp nhàng nên có tác dụng gây
chuyển dạ đẻ.


17

- Trên CTC: PG tác động lên các tổ chức liên kết ở CTC làm CTC chín
muồi, thuận lợi cho chuyển dạ.
Ở người, PG có thể gây cơn co TC ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ. Sự

tổng hợp PG ngày càng tăng trong quá trình có thai và có nồng độ cao trong dịch
ối, màng rụng và CTC, nhất là vào thời kỳ đầu giai đoạn chuyển dạ.
PGE2 trong nước ối tăng lên ở cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ.
PGF2ỏ chỉ tăng lên trong chuyển dạ.
PGE mạch hơn PGF 10 lần, vì thế có hiệu quả tốt hơn.
PGE2 và PGF2ỏ được dùng trong lâm sàng để gây sẩy thai và gây chuyển
dạ đẻ [21], [39], [45].
1.4. Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa
1.4.1. Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai
Phá thai ở người đã có lịch sử lâu đời và có nhiều phương pháp khác
nhau. Từ thời xa xưa, con người đã biết dùng thảo dược, dụng cụ sắc nhọn
gây chấn thương cơ thể, chạy nhảy cao hoặc tự ngã để gây sẩy thai [119].
Khoảng năm 2737 - 2696 trước công nguyên, Thần Nông (Trung Quốc)
đã nhắc đến khả năng gây sẩy thai của thủy ngân. Trong các y văn cổ cũng đề
cập đến nguy cơ gây sẩy thai khi thai phụ tiếp xúc với một số khoáng chất.
Trên thế giới quan điểm về phá thai rất khác nhau ở mỗi quốc gia, đặc
biệt là quan niệm về vấn đề đạo đức trong phá thai. Đầu thế kỷ 19, một số
nước châu Âu đã bắt đầu đề cập đến một số đạo luật về phá thai. Đến đầu thế
kỷ 20, một số quốc gia đã chấp nhận và cho phép phá thai tại các cơ sở y tế
nhằm bảo vệ nhân quyền và sức khỏe cho người phụ nữ.
Y học hiện đại sử dụng phương pháp dùng thuốc hoặc thủ thuật, phẫu
thuật để phá thai. Phá thai bằng thủ thuật gây nhiều tai biến do can thiệp
trực tiếp vào BTC, có thể dẫn đến băng huyết, tổn thương CTC và TC,
nhiễm khuẩn, vô sinh về sau...[8], [48]. Do đó, phương pháp phá thai nội


18

khoa hiện nay được đánh giá là an toàn nhất. Phương pháp này được áp
dụng tại nhiều nước, đặc biệt ở châu Âu, châu Mỹ từ những năm 1980, cho

kết quả và độ an toàn rất cao. Tuy nhiên tại các nước đang phát triển thì
vấn đề này vẫn còn rất mới.
Tại Việt Nam, Luật bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em ra đời năm 1960 đã
đề cập đến phá thai. Luật Bảo vệ sức khỏe con người năm 1989 đã đặc biệt
nhấn mạnh người phụ nữ Việt Nam được quyền phá thai ngoài ý muốn [102].
Từ năm 1998, phương pháp hút chân không được áp dụng cho tất cả các
trường hợp phá thai ba tháng đầu. Đối với phá thai ba tháng giữa, phương
pháp nong và nạo chỉ được áp dụng ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh với tuổi
thai khá nhỏ, dưới 18 tuần [8], [17], [102].
Phá thai bằng thuốc ở Việt Nam được Bộ Y tế cho phép nghiên cứu thực
hiện đầu tiên ở Bệnh viện Hùng Vương năm 1995 với sự trợ giúp của Hội
đồng dân số Mỹ, tỉ lệ thành công trên 90%. Đây là phương pháp an toàn, ít tai
biến hơn nạo hút thai, ít ảnh hưởng tới tâm lý của người phụ nữ [33].
Cuối năm 2003, Hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe sinh sản Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép áp dụng phương pháp phá thai
bằng thuốc ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương đối với thai đến hết 49 ngày tuổi
[7]. Đối với phá thai ba tháng giữa, nhiều tác giả trong nước và trên thế giới
đã nghiên cứu và đưa vào áp dụng việc sử dụng MSP đơn thuần để gây sẩy
thai, đem lại tỷ lệ thành công khá cao, vào khoảng 75% đến 95%. Năm 2009,
phác đồ MSP đơn thuần trong phá thai ba tháng giữa được Hướng dẫn Chuẩn
quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ Y tế nước ta cho phép
áp dụng tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh [8]. Trong những
năm gần đây, phác đồ kết hợp MSP và MFP trong phá thai ba tháng giữa đang
được đề cập đến tại một số nước trên thế giới và cho thấy hiệu quả vượt trội hơn
hẳn so với phác đồ đơn thuần. Tại Việt Nam, phác đồ kết hợp này mới bắt đầu
được nghiên cứu ở một số cơ sở y tế và chưa có nhiều báo cáo đề cập đến.


19

Các phương pháp phá thai trong ba tháng giữa
Có nhiều phương pháp phá thai khi tuổi thai trên 12 tuần, bao gồm các
phương pháp phá thai ngoại khoa hoặc nội khoa. Quyết định chọn lựa
mộtphương pháp còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi thai, số lần mang
thai, tiền sử sản khoa và phụ khoa, tình trạng CTC…Bên cạnh đó, tay nghề
của cán bộ y tế cũng như trang thiết bị và cơ sở vật chất của cơ sở y tế cũng
đóng góp một vai trò hết sức quan trọng.
1.4.2. Phương pháp ngoại khoa

 Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp đơn thuần
Tiến hành làm rộng CTC bằng cách sử dụng các nong bằng kim loại, sau
đó dùng kẹp gắp thai và nạo hút lại BTC bằng các ống hút cỡ 12 - 16 mm. Tuy
nhiên phương pháp này chỉ có thể áp dụng với những thai ở giai đoạn đầu của 3
tháng giữa [48].
Phương pháp này có nhiều nhược điểm như: nong rộng CTC hay gặp khó
khăn và gây đau, thường gặp các biến chứng như rách CTC, thủng TC, tổn
thương các tạng lân cận (ruột hay bàng quang), nhiễm khuẩn và dính BTC, từ đó
dẫn đến vô sinh sau nạo phá thai [24], [48].

 Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp có chuẩn bị làm mềm CTC
bằng que nong thấm nước:
Đây là một phương pháp nong cổ tử cung được sử dụng những năm
1970 và ngày nay vẫn được ứng dụng ở một số nước châu Âu, Úc và Canada.
Thời gian đặt trung bình cho một que nong thấm nước từ 16 - 24 giờ. Tuy
nhiên, việc đặt bao nhiêu que nong và trong thời gian bao lâu vẫn chưa thống
nhất, có thể sử dụng từ một đến vài que nong trong vòng 48 giờ. Khi sử dụng
laminaria, người bệnh ở ngoại trú và khám lại sau 24 giờ để được nhận các
phương pháp tiếp theo.

20

Dilapan là một que nong tổng hợp từ hydrophillic polyacrylonitrite. Cơ
chế tác dụng gần giống như laminaria. Que nong tổng hợp có khả năng thấm
lọc, hấp thu nước từ vùng đệm cổ tử cung, đồng thời tác động làm ảnh hưởng
đến tổ chức collagen của cổ tử cung [10]. Theo Kazzi (1982) [31] và
Bokstrom và Wiqvist (1995) [11], Dilapan có khả năng gây tăng tổng hợp PG
nội sinh và giải phóng PG tại chỗ. Dilapan có đường kính 2 - 4mm, được đặt
trong ống cổ tử cung trong khoảng 06 - 24 giờ. Nhà sản xuất khuyên nên sử
dụng siêu âm để đo độ mở cổ tử cung, cũng có thể dùng nong hégar để kiểm
tra. Sau khi cổ tử mở khoảng 20mm có thể thực hiện gắp thai. Thời gian trung
bình que nong đạt hiệu quả là 14,4  5,1 giờ và đường kính mở trung bình cổ
tử cung là 16,5  2,0mm [31].
Năm 1989, nghiên cứu của Bokstrom và Wiqist [11] ghi nhận dùng
dilapan loại 4mm trong 3 - 4 giờ hoặc 3mm trong 16 - 20 giờ giúp mở cổ tử
cung, cho phép gắp và nạo thai to dễ dàng. Các tác giả Olund (1984) [34],
Bokshom và Wivgist (1995) [11] cho rằng có thể sử dụng dilapan để làm mở
cổ tử cung sau đó có thể chờ sẩy thai nhờ sự xuất hiện của PG nội sinh. Các
nghiên cứu đều ghi nhận tác dụng phụ của que nong thấm nước có thể là nổi
mày đay ở niêm mạc âm đạo, đôi khi khó thở, buồn nôn, tụt huyết áp nhưng
rất hiếm gặp.
Bên cạnh những ưu điểm, que nong thấm nước cũng có nhược điểm là
phải để trong cổ tử cung khoảng 24 giờ, gây bất tiện cho người bệnh. Thêm
vào đó, nhìn chung đây chỉ là một phương pháp mở đầu cho một quá trình
tiếp theo là dùng các PG gây co bóp tử cung hoặc gắp thai. Việc sử dụng que
nong thấm nước đơn độc để phá thai ít được nhắc tới trong các y văn. Mặt
khác, quy trình bảo quản nghiêm ngặt để đảm bảo vô trùng, đảm bảo độ khô
đã làm tăng giá thành của sản phẩm này.

21

Theo thống kê tại Mỹ năm 1995 [40], 95% các trường hợp phá thai 3
tháng giữa được thực hiện bằng hai phương pháp "Nong và nạo" và "Nong và
hút". Cho đến nay, ngoài Mỹ, phương pháp này còn được một số quốc gia áp
dụng cho phá thai ba tháng giữa là Canada, Hà lan, Anh...
Tuy nhiên, phương pháp "Nong và nạo" hay "Nong và hút" đòi hỏi kỹ
thuật tương đối phức tạp và vì thế chỉ có thể được thực hiện bởi các bác sĩ lâm
sàng có kinh nghiệm. Lý do chính của việc không phổ biến vì phương pháp
này luôn chứa đựng khả năng tai biến từ nhẹ đến nặng như: sót rau, sót tổ
chức thai, chảy máu nặng, nhiễm trùng, rách cổ tử cung, thủng tử cung, tổn
thương các tạng lân cận. Tỷ lệ tai biến chung cho phương pháp này tại Mỹ
vào cuối những năm 1970 là dưới 1% [trích dẫn từ 29]. Kết quả phân tích của
Jacot FR và cộng sự [29] trong nghiên cứu từ 1986 - 1990 tại Quebec
(Canada) ghi nhận tỷ lệ tai biến trong phá thai 15 - 20 tuần của phương pháp
"Nong và nạo" là 2,9%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với phá
thai 3 tháng đầu.
Năm 2001, Goldberg A và cộng sự [24] tiến hành nghiên cứu xem xét
việc phá thai có sử dụng biện pháp làm mềm và mở cổ tử cung của PG (MSP)
và laminaria, tác giả đưa ra nhận định: với liều MSP 400mcg đặt âm đạo 4 - 6
giờ trước thủ thuật có tác dụng gây mở cổ tử cung tương đương với một
laminaria cỡ trung bình đặt 24 giờ.
Để rút ngắn thời gian chờ đợi, tại Hội nghị Sản Phụ khoa thế giới
(FIGO) năm 2000, Todds CS và cộng sự [38] thuộc Trung tâm Y học John
Hopkins (John Hopkins Bayview Medical Center) công bố kết quả nghiên
cứu phương pháp "Nong và hút" thai 14 - 18 tuần có sự chuẩn bị cổ tử cung
bằng MSP uống trước thủ thuật 4 - 6 giờ. Kết quả ghi nhận 100% thành công
với thời gian trung bình thủ thuật là 18,7 phút. Hiện nay, Tổ chức Y tế Thế
giới đang tiến hành một nghiên cứu toàn cầu.

22

Việt Nam cũng tham gia chương trình này và triển khai ở các trung tâm
lớn như bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, với nhiều phác
đồ sử dụng MSP 4 giờ trước khi "Nong và hút", nhưng chưa đưa ra kết luận
cuối cùng.
Ngoài hai phương pháp "Nong và nạo" và "Nong và hút", một số tác giả
còn áp dụng phương pháp "Nong và gắp" (Dilatation & Extraction), hay còn
gọi là "Gắp thai từng phần" (Partial - birth Abortion). Đây là một phương
pháp dành cho phá các thai lớn, thường từ 20 tuần cho tới bất cứ tuổi thai nào.
Nguyên lý cơ bản phương pháp này giống như phương pháp "Nong và hút",
tuy nhiên vì đây là thai lớn nên quy trình kỹ thuật có những thay đổi trong đó
quan trọng và gây tranh cãi nhất là thủ thuật kẹp sọ, lấy tổ chức não ra trước
và lấy xương sọ sau. Phương pháp này được Hasken và Macmahon báo cáo
chính thức năm 1992 [39].

 Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt TC cả khối
Phương pháp mổ lấy thai được chỉ định cho những trường hợp chống chỉ
định với phá thai đường dưới hoặc phá thai đường dưới thất bại. Thuận lợi
nữa của phương pháp này là có thể kết hợp thắt hai vòi TC nếu như thai phụ
không muốn có thai nữa… [2].
Phương pháp cắt TC cả khối tức là cắt luôn toàn bộ TC hoặc cắt không
hoàn toàn TC mà không cần lấy bỏ thai ra trước. Phương pháp này thường
được áp dụng cho những trường hợp bệnh lý của mẹ như: bệnh tim mạch
nặng, hen phế quản nặng hoặc nhiễm khuẩn TC nặng. Bằng cách cắt TC cả
khối sẽ giúp cho bệnh nhân ít nguy cơ bị nhiễm khuẩn nặng, nhất là nguy cơ
viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) sau phá thai.
1.4.3. Phương pháp nội khoa
Là phương pháp gây sẩy thai bằng cách kích thích để tạo cơn co TC

giống như chuyển dạ để đưa bào thai ra khỏi BTC. Đây là phương pháp phá
thai có nguồn gốc kinh điển nhất trong lịch sử loài người.


23

Có thể tạm chia các phương pháp gây sẩy thai nội khoa làm 2 nhóm:
1.4.3.1. Làm tăng thể tích buồng ối
- Bơm chất gây sẩy vào trong buồng ối
Các chất được bơm vào buồng ối để gây sẩy thai rất đa dạng, bao gồm:
dung dịch muối ưu trương, urê, ethacridin lactat, PG…[69], [81], [93].
Các phương pháp này ngày nay không được sử dụng nữa vì hiệu quả phá
thai thấp, nguy cơ nhiễm trùng cao và gây nhiều tai biến như: hội chứng đông
máu rải rác trong lòng mạch, tăng natri máu có thể dẫn đến hôn mê hoặc tử
vong, tắc mạch ối…
- Đặt túi nước ngoài buồng ối (phương pháp Kovacs cải tiến)
Ở nước ta đây là phương pháp được dùng chủ yếu trong nhiều năm qua
cho tới những năm 90 thế kỷ trước, còn có tên gọi là phương pháp Kovacs cải
tiến, áp dụng cho việc đình chỉ thai nghén không phải là bệnh lý với tuổi thai
từ 18 - 24 tuần [2], [48].
Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ. Tuy nhiên
phương pháp này có nguy cơ thường gặp nhất là nhiễm khuẩn do đặt vật lạ
vào BTC, nhất là sau khi vỡ ối, tỷ lệ thành công không cao lắm.
1.4.3.2. Phương pháp gây sẩy thai bằng thuốc
Là phương pháp dùng thuốc toàn thân hoặc tại chỗ để gây cơn co TC. Các
thuốc chính được sử dụng cho phương pháp này là oxytocin, PG, MFP (RU 486).
- Phương pháp truyền oxytocin tĩnh mạch
Từ năm 1906 Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thùy sau
tuyến yên (post - hypophyse). Năm 1953 Duvigneaud tổng hợp được oxytocin
và đưa vào sử dụng [65], [96].

Oxytocin được sử dụng hết sức rộng rãi trong sản phụ khoa.
Trong trường hợp thai chưa đủ tháng, TC có ít cơ quan cảm thụ
(receptor) hơn các trường hợp thai đủ tháng, vì vậy liều lượng oxytocin sử


24

dụng cho các trường hợp phá thai 3 tháng giữa thường cần cao hơn các trường
hợp gây chuyển dạ khi thai đã đủ tháng [65].
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gây sẩy thành công của oxytocin đạt từ
80% đến 90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo ở mức 27%. Thời gian gây
sẩy trung bình dao động trong khoảng từ 8 đến 13 giờ [65].
Chống chỉ định đối với phá thai 3 tháng giữa: khối u tiền đạo, TC có sẹo
mổ cũ, rau tiền đạo…
- Phương pháp Stein
+ Phương pháp Stein cổ điển:
Cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng estrogen và quinine trước
khi truyền oxytocin để gây sẩy thai [24].
+ Phương pháp Stein cải tiến:
Dùng estrogen, cụ thể là benzogynestryl 10 mg/ngày, trong 3 ngày liền.
Đến ngày thứ 4 truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co TC. Liều oxytocin
truyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị, truyền từng đợt trong 3 ngày liền, mỗi
đợt cách nhau 7 ngày cho đến khi thai sẩy [24].
+ Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ, hiệu quả cao.
Tuy nhiên có thể gặp một số tác dụng phụ và tai biến do truyền oxytocin tĩnh
mạch như hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, ngộ độc nước, vỡ TC.
- Gây sẩy thai bằng PG đơn thuần
Các PG được biết đến như là một chất làm mềm mở CTC và gây sẩy thai,
gây chuyển dạ từ đầu những năm 1970. Các nhà nghiên cứu đã tập trung tìm
hiểu, phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn [39], [62], [108], [111].

Trong các chế phẩm tổng hợp tương tự PG, MSP được sử dụng để gây
sẩy thai ba tháng đầu, ba tháng giữa, cũng như để gây chuyển dạ [11], [96].
Một số PG và các dẫn chất tổng hợp thường được sử dụng
Sự mất hoạt tính nhanh chóng của các PG tự nhiên đã đặt ra vấn đề làm
thế nào để có các thuốc có tác dụng kéo dài, có được tác dụng dược lý mong


25

muốn. Do hiểu rõ sự chuyển hóa của PG, người ta đã tổng hợp được các chất
tương tự PG để có thể kéo dài tác dụng sinh học của nó.
Dưới đây là bảng tổng hợp một số PG thường được sử dụng trong sản khoa:
Bảng 1.2. Một số PG thường được sử dụng trong sản khoa
Tên gốc và

Tên biệt

CT hoá học
-Gemeprost

dược

(C23H38O5)
[108]

Viên đặt ÂĐ
Cervagem

- PGE1
- Misoprostol

(C22H38O5) [11],

Alsoben

[67], [127]

Cytotec

- PGE1
- Sulproston
- PGE2 [21]
- C23H31NO7S
- Dinopston
[97]
- PGE2
- C20H32O5
- Carboprost
[97]
- PGF2
- C21H36O5

Chế phẩm

1 mg

Viên nén:
100 mcg và
200 mcg

Kết quả một số nghiên cứu

- Nutila(1997) [104]: tỷ lệ sẩy
thai 89%, thời gian sẩy 14,5h.
- Le Roux (2001) [95]: tỷ lệ sẩy thai
68%/24h.
- MSP đơn thuần: tỷ lệ sẩy thai: 60%
- 85% [70], [72], [117].
- MSP + MFP: tỷ lệ sẩy thai 85% 99% [57], [79], [101].

Dung dịch,
Nalodor

Cerviprim
Prostin E2
Cervidil

tiêm bắp, liều Không được sử dụng nữa vì biến
250mcg/2h chứng tim mạch cao.
- Viên nang - Ulmsten (1983) [120]: cải thiện chỉ
20 mg
-Gel

số Bishop/24h.
- Col Himadri (2006) [66]: tỷ lệ sẩy

0,5mg/2,5ml thai 80%/24h, thời gian sẩy 17,32h.
- Paz (2002) [107]: tỷ lệ sẩy thai 72%
Dung dịch,
- Mohamed (1998) [98]: tỷ lệ sẩy thai
tiêm bắp
Prostodin

80%/24h
125mcg/ml,2
- Munthali (2001) [99]: tỷ lệ sẩy thai
50mcg/ml
83,8%/24h

+ Ứng dụng của PG trong sản khoa
* Các chỉ định
- Phá thai ngoài ý muốn: thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa.
- Phá thai bệnh lý: thai lưu, thai dị dạng.