NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚCKHỚP GỐI MỘT BÓ KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG SỬ DỤNG GÂN HAMSTRING

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN QUC LM

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT
NộI SOI
TáI TạO DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP
GốI
MộT Bó Kỹ THUậT TấT Cả BÊN TRONG
Sử DụNG GÂN HAMSTRING

LUN N TIN S Y HC


HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======

TRN QUC LM

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT

NộI SOI
TáI TạO DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP
GốI
MộT Bó Kỹ THUậT TấT Cả BÊN TRONG
Sử DụNG GÂN HAMSTRING
Chuyờn ngnh : Chn thng chnh hỡnh v to hỡnh
Mó s

: 62720129

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn Trung Dng


HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy
hướng dẫn của tôi:
PGS.TS. Trần Trung Dũng
Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận án này.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận án, những
người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận
án này.
Tôi xin Trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại

Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thực hiện và hoàn thành luận án này.
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu
bệnh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu lâm sàng và phẫu tích giải phẫu để hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, cán bộ
nhân viên Khoa chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đa
khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng
nghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ,
động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong
suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017
Trần Quốc Lâm


LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Trần Quốc Lâm, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại Học Y
Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: Trần Trung Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Trần Quốc Lâm


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AM

: Bó trước trong

BN

: Bệnh nhân

DCCS

: Dây chằng chéo sau

DCCT

: Dây chằng chéo trước

PL

: Bó sau ngoài

RER

: Retro - Eminence Ridge

SC

: Sụn chêm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................5
1.1. Giải phẫu vùng gối và sinh cơ học khớp gối......................................5
1.1.1. Giải phẫu khớp gối.......................................................................5
1.1.2. Sinh cơ học của khớp gối bình thường.........................................7
1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối..........................................9
1.2.1. Phôi thai học.................................................................................9
1.2.2.Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành...............10
1.3. Giải phẫu gân Hamstring..................................................................24
1.4. Các phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT..........................25
1.4.1.Các phương pháp theo cách tạo đường hầm xương....................26
1.4.2.Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo
trước............................................................................................30
1.4.3.Phân loại theo cách cố định mảnh ghép:.....................................35
1.4.4.Phân loại theo loại vật liệu mảnh ghép sử dụng tái tạo DCCT....38
1.5. Quá trình phát triển của phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả
bên trong...........................................................................................41
1.5.1.Kết quả các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả
bên trong trên thế giới.................................................................44
1.5.2.Kết quả các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả
bên trong tại Việt Nam................................................................45
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........47

2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................47
2.1.1.Nghiên cứu giải phẫu...................................................................47
2.1.2.Nghiên cứu lâm sàng...................................................................47
2.2. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................47
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu..................................................................47
2.2.2.Nghiên cứu lâm sàng...................................................................47


2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................47
2.3.1.Tiêu chuẩn lựa chọn giải phẫu.....................................................47
2.3.2.Tiêu chuẩn lựa chọn lâm sàng:....................................................48
2.4.Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................48
2.4.1.Tiêu chuẩn loại trừ giải phẫu:......................................................48
2.4.2.Tiêu chuẩn loại trừ lâm sàng:......................................................48
2.5.Phương pháp nghiên cứu...................................................................48
2.5.1.Nghiên cứu giải phẫu...................................................................48
2.5.2. Nghiên cứu lâm sàng..................................................................51
2.6. Điều trị phục hồi chức năng sau mổ:................................................67
2.7. Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật:.................................................68
2.7.1.Đánh giá trên lâm sàng:...............................................................68
2.7.2. Đánh giá cận lâm sàng:...............................................................69
2.8.Thu nhận thông tin:............................................................................71
2.8.1.Thông tin người bệnh:.................................................................71
2.8.2.Thông tin phẫu thuật:...................................................................71
2.8.3.Tình trạng bệnh nhân sau mổ:.....................................................71
2.8.4.Kết quả điều trị:...........................................................................71
2.9. Xử lý số liệu......................................................................................72
2.10. Khía cạnh đạo đức của đề tài:.........................................................72
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................73
3.1. Kết quả giải phẫu..............................................................................73

3.1.1. Số bó của DCCT.........................................................................73
3.1.2. Chiều dài thân DCCT.................................................................73
3.1.3. Giải phẫu diện bám lồi cầu đùi của DCCT.................................73
3.1.4. Giải phẫu diện bám mâm chày của DCCT.................................76
3.2. Kết quả lâm sàng...............................................................................81
3.2.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu..................................................81
3.2.2. Kích thước mảnh ghép................................................................89


3.2.3. Kết quả phẫu thuật......................................................................90
3.2.4.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.............................96
3.2.5.Tai biến và biến chứng...............................................................101
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..........................................................................102
4.1. Nghiên cứu giải phẫu......................................................................102
4.1.1. Số bó của DCCT.......................................................................102
4.1.2.Chiều dài DCCT........................................................................103
4.1.3.Giải phẫu điểm bám lồi cầu đùi của DCCT...............................103
4.1.4.Giải phẫu điểm bám mâm chày của DCCT...............................106
4.2.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.......................................................111
4.2.1.Đặc điểm chung.........................................................................111
4.2.2.Đặc điểm tổn thương.................................................................112
4.2.3.Đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật................................115
4.2.4. Đặc điểm về kích thước mảnh ghép........................................117
4.3.Kết quả phẫu thuật...........................................................................119
4.3.1.Kết quả liên quan đến quá trình phẫu thuật...............................119
4.3.2.Kết quả phục hồi chức năng khớp gối.......................................125
4.3.3.Các yếu tố liên quan đến kết quả chức năng khớp gối..............133
4.4.Biến chứng.......................................................................................135
KẾT LUẬN..................................................................................................137
KIẾN NGHỊ.................................................................................................139

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Số bó của DCCT.......................................................................73

Bảng 3.2.

Chiều dài thân DCCT...............................................................73

Bảng 3.3.

Kích thước trung bình diện bám đùi DCCT.............................74

Bảng 3.4.

Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám đùi đến các mốc
giải phẫu...................................................................................74

Bảng 3.5.

Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám đùi đến gờ ngang
lồi cầu ......................................................................................75

Bảng 3.6.

Khoảng cách trung bình từ tâm bó trước trong đến các mốc
giải phẫu...................................................................................75

Bảng 3.7.

Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau ngoài đến các mốc
giải phẫu...................................................................................76

Bảng 3.8.

Kích thước trung bình diện bám chày DCCT...........................76

Bảng 3.9.

Định hướng điểm bám mâm chày của DCCT..........................77

Bảng 3.10.

Góc định hướng trung bình điểm bám mâm chày của DCCT..77

Bảng 3.11.

Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám chày đến các mốc
giải phẫu...................................................................................78

Bảng 3.12.

Khoảng cách trung bình từ tâm bó trước trong đến các mốc

giải phẫu...................................................................................79

Bảng 3.13.

Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau ngoài đến các mốc
giải phẫu...................................................................................80

Bảng 3.14.

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................81

Bảng 3.15.

Giới tính bệnh nhân nghiên cứu...............................................81

Bảng 3.16.

Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật................82

Bảng 3.17.

Liên quan giữa thời gian bị chấn thương và tổn thương SC
kèm theo...................................................................................84

Bảng 3.18.

Triệu chứng đau khớp gối.........................................................84


Bảng 3.19.

Cảm giác mất vững khớp gối....................................................85

Bảng 3.20.

Dấu hiệu Lachman....................................................................85

Bảng 3.21.

Dấu hiệu Pivot Shift.................................................................86

Bảng 3.22.

Hạn chế biên độ duỗi khớp gối trước mổ.................................86

Bảng 3.23.

Hạn chế gấp gối trước mổ........................................................87

Bảng 3.24.

Độ di lệch mâm chày ra trước khi đo bằng máy KT 1000............87

Bảng 3.25.

Điểm Lysholm trước mổ...........................................................88

Bảng 3.26.

Đánh giá theo IKDC.................................................................88

Bảng 3.27.

Nghiệm pháp nhảy xa một chân...............................................88

Bảng 3.28.

Chiều dài mảnh ghép................................................................89

Bảng 3.29.

Đường kính mảnh ghép............................................................89

Bảng 3.30.

Thời gian phẫu thuật.................................................................90

Bảng 3.31.

Chiều dài đường hầm xương....................................................90

Bảng 3.32.

Vị trí đường hầm trên phim XQ...............................................91

Bảng 3.33.

Kết quả theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng..........93

Bảng 3.34.

Kết quả theo bảng đánh giá IKDC tại thời điểm 6 tháng.........94

Bảng 3.35.

Nghiệm pháp Lachman tại thời điểm 6 tháng..........................94

Bảng 3.36.

Nghiệm pháp PivotShift tại thời điểm 6 tháng.........................94

Bảng 3.37.

Nghiệm pháp nhảy xa một chân...............................................95

Bảng 3.38.

Độ di lệch mâm chày ra trước đo trên máy KT 1000 tại thời
điểm 6 tháng.............................................................................95

Bảng 3.39.

So sánh độ di lệch mâm chày ra trước đo trên máy KT 1000
trước mổ và tại thời điểm sau mổ 6 tháng................................96

Bảng 3.40.

Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả theo thang
điểm Lysholm...........................................................................96

Bảng 3.41.

Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả theo thang
điểm IKDC...............................................................................96


Bảng 3.42.

Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả theo thang
điểm Lysholm...........................................................................97

Bảng 3.43.

Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả theo thang
điểm IKDC...............................................................................97

Bảng 3.44.

Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả Lysholm tại
thời điểm 6 tháng......................................................................98

Bảng 3.44.

Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả IKDC tại
thời điểm 6 tháng......................................................................98

Bảng 3.46.

Liên quan giữa vị trí đường hầm xương đùi và kết quả Lysholm. 99

Bảng 3.47.

Liên quan giữa vị trí đường hầm xương chày và kết quả
Lysholm....................................................................................99

Bảng 3.48.

Liên quan giữa vị trí đường hầm xương đùi và kết quả IKDC.....100

Bảng 3.49.

Liên quan giữa vị trí đường hầm xương chày và kết quả IKDC. 100


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Nguyên nhân chấn thương....................................................82

Biểu đồ 3.2.

Chân bị tổn thương................................................................83

Biểu đồ 3.3.

Tổn thương sụn chêm kèm theo............................................83

Biểu đồ 3.4.

Biểu diễn mức độ đau sau phẫu thuật...................................91

Biểu đồ 3.5.

Biểu diễn mức độ tràn dịch sau phẫu thuật:..........................92

Biểu đồ 3.6.

Biểu diễn biên độ gấp gối sau phẫu thuật.............................92

Biểu đồ 3.7.

Minh họa sự thay đổi điểm Lysholm trước và sau mổ..........93


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Sụn chêm.......................................................................................5

Hình 1.2:

Các dây chằng khớp gối................................................................6

Hinh 1.3:

Hình ảnh gấp duỗi gối theo các trục..............................................7

Hình 1.4:

Chuyển động của bánh chè làm thay đổi chiều dài cánh tay đòn........7

Hình 1.5:

Chuyển động lăn và trượt của gối ................................................8

Hình 1.6:

Dịch chuyển tâm xoay theo hình chữ J trong vận động gấp
duỗi gối.........................................................................................8

Hình 1.7.

Hình ảnh DCCT thời kỳ bào thai lúc 16 tuần với hai bó trước
trong (AM) và sau ngoài (PL).......................................................9

Hình 1.8.

DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối.................10

Hình 1.9.

Hình ảnh mô học tại vị trí bám của dây chằng............................12

Hình 1.10: Lát cắt đứng dọc điểm bám bó trước trong của DCCT...............12
Hình 1.11: Lát cắt đứng dọc ở rìa ngoài của bó AM (A) và bó PL (B).........13
Hình 1.12: Động mạch cấp máu cho DCCT.................................................13
Hình 1.13. Vị trí giải phẫu chỗ bám của hai bó DCCT ở lồi cầu đùi............14
Hình 1.14. Hình minh họa ảnh chụp la-de diện bám xương đùi của DCCT.15
Hình 1.15: Lồi cầu ngoài xương đùi gối trái khi gối duỗi tốt đa cho thấy mối
quan hệ giữa bó AM và bó PL với các mốc xương.....................16

Hình 1.16: Hình ảnh mẫu xương (trái) và xác tươi (phải) của lồi cầu ngoài
gối phải thể hiện các mốc giải phẫu xương.................................17
Hình 1.17. Hình chụp la-de mặt trong của lồi cầu ngoài....................................17
Hình 1.18. (A) Quan sát qua lỗ vào trước ngoài chỉ nhìn rõ diện bám bó sau
ngoài (PL) và gờ chia đôi (mũi tên trắng). (B) Qua lỗ trước trong
thấy rõ diện bám trước trong (AM).............................................18
Hình 1.19. Hình minh họa vị trí tâm diện bám xương đùi bó trước trong và
bó sau ngoài................................................................................19


Hình 1.20. Hình minh họa vị trí tâm diện bám các bó trước trong (AM) và
sau ngoài (PL) tại lồi cầu đùi......................................................19
Hình 1.21. Hình minh họa tâm điểm bám hai bó trên phim X quang thường
qui theo Bernard..........................................................................20
Hình 1.22. Hình minh họa vị trí bám ở mâm chày của DCCT.....................20
Hình 1.23. Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g).............................................21
Hình 1.24: Hình vẽ mâm chày phải thể hiện mối quan hệ giữa bó AM và bó
PL với các mốc giải phẫu chính..................................................22
Hình 1.25. Hình minh họa vị trí tâm của diện bám mâm chày DCCT..........23
Hình 1.26. Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó sau
ngoài (điểm f) trên đường Amis- Jakob......................................23
Hình 1.27. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng............................................24
Hình 1.28. Hình dụng cụ dẫn đường khoan tạo đường hầm xương đùi từ
ngoài vào.....................................................................................26
Hình 1.29. A.Minh họa kỹ thuật tạo hình đường hầm xương đùi qua đường
hầm xương chầy..........................................................................27
Hình 1.30. Hình minh họa mũi khoan Dual Retrocutter...............................28
Hình 1.31. Hình minh họa Mũi khoan Flipcutter..........................................29
Hình 1.32. Minh họa tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” 29
Hình 1.33. (A) Hình minh họa sơ đồ đồng hồ; (B) Hình chụp DCCT tách hai

bó AM và PL...............................................................................31
Hình 1.34. a) Hình DCCT tái tạo với vị trí đường hầm xương đùi cao; b)
Hình DCCT tái tạo với vị trí đường hầm xương đùi thấp...............31
Hình 1.35.

Hình minh họa các vị trí tạo đường hầm xương đùi và xương chày. . .32

Hình 1.36. Ảnh chụp DCCT phẫu tích trên xác với hai bó trước trong (AM)
và sau ngoài (PL)........................................................................33
Hình 1.37. A, Hình minh họa tái tạo DCCT hai bó......................................34


Hình 1.38. Hình minh họa kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó của Sonnery- Cottet
với hai đường hầm xương đùi và một đường hầm xương chày. .35
Hình 1.39. Các loại vít chèn: A, vít chèn tự tiêu toàn bộ ren sắc (Linvatec);
B, Vít chèn tự tiêu toàn bộ ren tù (Sulzer Orthopedics); C, Vít chèn
với phần ren sắc ở đầu, phần thân là ren tù (Megafix, Karl Storz);
D, Vít chèn kim loại....................................................................36
Hình 1.40.

Hình minh họa các phương tiện cố định mảnh ghép trong đường
hầm xương đùi............................................................................37

Hình 1.41. Hình minh họa các phương tiện cố định mảnh ghép trong đường
hầm xương chày..........................................................................37
Hình 1.42. Hình minh họa cố định mảnh ghép bằng TightRope...................38
Hình 1.43: Mảnh ghép gân bánh chè tự thân................................................39
Hình 1.44: Mảnh ghép gân đồng loại đã được xử lý.....................................39
Hình 1.45: Mảnh ghép nhân tạo dung trong tái tạo DCCT...........................40
Hình 1.46: Sự xuất hiện chính thức đầu tiên của kỹ thuật tái tạo DCCT tất cả

bên trong.....................................................................................42
Hình 1.47: Bộ dụng cụ phẫu thuật đầu tiên được chế tạo cho kỹ thuật tái tạo
DCCT tất cả bên trong năm 2001...............................................43
Hình 1.48: Kỹ thuật tái tạo DCCT tất cả bên trong được soạn thảo lần đầu
tiên năm 2002 tại Assisi..............................................................43
Hình 2.1:

Hình vẽ mô tả quy ước của các thuật ngữ dùng cho cả gối gấp
và duỗi........................................................................................49

Hình 2.2:

Hình ảnh phẫu tích mở khớp gối trong nghiên cứu giải phẫu.....49

Hình 2.3:

Hình ảnh DCCT đã được phẫu tích.............................................50

Hình 2.4:

Hình ảnh đo chiều dài và kích thước thân DCCT.......................50

Hình 2.5:

Hình ảnh xác định tâm các bó đánh dấu giới hạn và đo các chỉ số
giải phẫu điểm bám DCCT.........................................................51


Hình 2.6:

Nghiệm pháp Lachman...............................................................52

Hình 2.7:

Nghiệm pháp ngăn kéo trước......................................................53

Hình 2.8:

Nghiệm pháp Pivot Shift.............................................................54

Hình 2.9.

Bộ dụng cụ dung trong tái tạo DCCT một bó kỹ thuật tất cả bên trong55

Hình 2.10: Mũi khoan Flipcutter...................................................................56
Hình 2.11. Vòng treo Retro button...............................................................57
Hình 2.12: Vòng treo TightRope...................................................................57
Hình 2.13. Tư thế bệnh nhân.........................................................................58
Hình 2.14: Ảnh chụp đường rạch da.............................................................59
Hình 2.15. Ảnh chụp mở bao cơ may và gân cơ bán gân............................60
Hình 2.16. Ảnh chụp thì giải phóng các nhánh và lấy gân...........................60
Hình 2.17. Ảnh gân Hamstring và mảnh ghép gân......................................61
Hình 2.18. Hình ảnh cắt sửa sụn chêm rách..................................................62
Hình 2.19. Hình chụp qua nội soi khoan đường hầm xương đùi:.................63
Hình 2.20: Hình ảnh đặt định vị đường hầm chày........................................63
Hình 2.21: Hình ảnh khoan đường hầm chày...............................................64
Hình 2.22. Hình ảnh luồn chỉ mâm chày và gắp 2 đầu chỉ ra ngoài qua cổng
vào trước trong............................................................................65
Hình 2.23: Hình ảnh luồn và cố định mảnh ghép..........................................66
Hình 2.24. Hình chụp nội soi trong mổ và phim chụp XQ sau mổ...............66

Hình 2.25. Hình ảnh chụp X quang sau mổ xác định vị trí đường hầm theo
đường Blumensaat ở xương đùi và đường Jacob ở mâm chày...70
Hình 2.26. Hình ảnh đo máy KT 1000 đánh giá sự di lệch ra trước của mâm
chày cho BN sau phẫu thuật........................................................70


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đứt dây chằng chéo trước(DCCT) là một trong những chấn thương gối
phổ biến nhất, đặc biệt ở các vận động viên trẻ [1],[2],[3],[4],[5] và phẫu thuật
tái tạo DCCT được báo cáo là phẫu thuật phổ biến thứ 6 trong các phẫu thuật
chỉnh hình ở Mỹ [6]. Tuy nhiên các phân tích tổng hợp cho thấy chỉ có 65%
đến 70% các bệnh nhân trải qua phẫu thuật tái tạo DCCT trở lại với mức độ
hoạt động thể thao trước chấn thương [7],[8]. Nhiều nghiên cứu đã xác nhận
kết quả tốt của nội soi tái tạo DCCT một bó. Mặc dù tái tạo DCCT một bó đã
thành công trong việc làm giảm sự lỏng khớp gối theo chiều trước sau và đạt
được sự hài lòng của người bệnh [9]. Nó rõ ràng có một số ưu điểm như thời
gian phẫu thuật ngắn, kỹ thuật dễ dàng, chi phí thấp, ít biến chứng, dễ điều
chỉnh và không bị lỏng hay sập đường hầm [9].
Những mô tả đầu tiên về cấu trúc 2 bó của DCCT được anh em nhà
Weber đưa ra trong một nghiên cứu giải phẫu năm 1856 [10]. Kể từ đó, nhiều
nghiên cứu giải phẫu và cơ sinh học đã được thực hiện và xác nhận “mô hình
2 bó” của DCCT [11],[12],[13],[14],[15],[16]. Mặc dù giải phẫu trong mổ gợi
ý có thể có nhiều hơn 2 bó, hầu hết các tác giả đều tin rằng DCCT chỉ có 2 bó
chức năng chính. Thuật ngữ chỉ tên các bó xuất phát từ vị trí điểm bám của
chúng với mâm chày, nhưng giải phẫu hình học thực sự của chúng chưa được
nghiên cứu rõ ràng. Các phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước
đều nhằm mục đích thay thế dây chằng bị đứt, làm cho khớp gối vững trở lại,
trả lại chức phận và biên độ vận động bình thường của khớp gối cho người

bệnh. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi mang lại
kết quả phục hồi chức năng nhanh hơn, tốt hơn so với các phẫu thuật mở khớp
kinh điển [17], [18], [19]. Nhờ kỹ thuật này mà khớp ít bị tổn thương hơn và
khả năng phục hồi biên độ vận động của khớp gối được nhanh chóng hơn,
góp phần sớm trả lại khả năng lao động và sinh hoạt cho người bệnh.
Sai lệch về vị trí đường hầm đùi và chày trong tái tạo DCCT một bó được
báo cáo là yếu tố chính dẫn đến thất bại về mặt lâm sàng [20],[21],[22],[23],


2

[24]. Trong các tài liệu y văn, có bằng chứng về việc gia tăng tỷ lệ thất bại liên
quan đến đặt vị trí đường hầm không đúng giải phẫu [25]. Việc đặt đường hầm
đùi vào dấu tích diện bám DCCT dẫn tới động học khớp gối sau phẫu thuật
gần giống hơn với khớp gối nguyên vẹn so với việc đặt đường hầm để đạt
đẳng trường tốt nhất [26]. Tính toàn vẹn của vỏ sau xương đùi có tầm quan
trọng vô cùng lớn (bờ sau của đường hầm đùi cách bờ xương phía sau ít nhất
2 mm) cho sự thành công của phẫu thuật.
Chính vì vậy tái tạo dây chằng chéo trước theo phương pháp nội soi đòi
hỏi phẫu thuật viên phải có hiểu biết thấu đáo về chỗ bám của dây chằng chéo
trước trên xương đùi và xương chày, cùng với những tiến bộ trong kiến thức
liên quan đến giải phẫu chính xác trong nội soi có thể giúp tạo điều kiện thuận
lợi cho việc xác định vị trí các đường hầm cho phẫu thuật tái tạo DCCT một
hoặc hai bó.
Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã phát triển rất mạnh trong những thập
kỷ gần đây cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phương tiện cố
định mảnh ghép và sự đa dạng về chất liệu mảnh ghép. Mục tiêu của phẫu
thuật là tái tạo lại DCCT giống với đặc điểm giải phẫu của DCCT nguyên
bản, nhằm phục hồi tối đa chức năng khớp gối. Về căn bản, mục đích chung
của phẫu thuật tạo hình DCCT hiện nay là tạo hai đường hầm xương đùi và

xương chày tương ứng vị trí giải phẫu, sau đó luồn mảnh ghép qua hai đường
hầm và cố định mảnh ghép trong đường hầm. Sự khác nhau của các kỹ thuật
chủ yếu dựa vào: cách thức tạo đường hầm, số lượng đường hầm, loại mảnh
ghép được sử dụng và cách cố định mảnh ghép trong đường hầm xương.
Năm 2013 James H. Lubowitz và cộng sự [27] báo cáo kỹ thuật tái tạo
DCCT một bó tất cả bên trong sau 2 năm theo dõi. Trong đó tác giả đã cố
định mảnh ghép ở cả hai đường hầm bằng nút treo. Các nghiên cứu lâm sàng
so sánh kết quả giữa phẫu thuật tái tạo DCCT một bó kỹ thuật tất cả bên trong
phục hồi khớp gối tốt hơn so với các phương pháp cố định khác
Năm 2016 Mart Clatworthy [28] công bố kết quả nghiên cứu trên 1480
ca phẫu thuật tái tạo DCCT một bó liên tiếp sử dụng mảnh ghép tự thân gân


3

Hamstring với thời gian nghiên cứu từ 2-15 năm cho thấy mối tương quan
giữa đường kính mảnh ghép và kết quả phẫu thuật. Đường kính trung bình
của mảnh ghép trong nghiên cứu của ông là 7,55 mm. Và ông nhận thấy rằng
đường kính mảnh ghép ≤ 7,5 mm có tỷ lệ thất bại cao hơn gấp đôi so với
đường kính mảnh ghép ≥ 8 mm, và đường kính mảnh ghép cứ nhỏ đi 1 mm
thì tỷ lệ thất bại tăng lên 45,7%.
Năm 2016, Duong Nguyen [29] (Canada) cũng báo cáo kết quả nghiên
cứu trên 503 bênh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT một bó dùng mảnh ghép tự
thân gân Hamstring, theo dõi trung bình 2 năm. Đường kính trung bình mảnh
ghép trong nghiên cứu của ông là 7,9 mm, và ông cũng kết luận rằng, đường
kính mảnh ghép nhỏ hơn hoặc bằng 8 mm làm tăng nguy cơ đứt lại dây chằng.
Tại Việt Nam, các phẫu thuật viên hay sử dụng gân ghép tự thân(chủ yếu
là gân bán gân và cơ thon) để tái tạo DCCT. Mà các gân này khi chập đôi thường
có đường kính nhỏ chủ yếu từ 7-7.5mm. Đây cũng là một trong những nguyên
nhân gây thật bai sau khi tái tạo dây chằng. Ngoài ra sử dụng vít chèn để cố định

mảnh ghép từ ngoài vào ở đường hầm xương chày có nguy cơ làm đứt gân, rộng
đường hầm. Đặc biệt là làm cho gân bị dồn vào trong đường hầm gây trùng mảnh
ghép, dẫn đến kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ không tốt.
Với kỹ thuật tất cả bên trong sẽ khắc phục được độ lớn của gân do tiết
kiệm chiều dài, cố định vững chắc ít khi làm trùng gân, rộng đường hầm. Sự
liền mảnh ghép sẽ nhanh hơn vì làm tăng tiếp xúc xương với mảnh ghép.
Mặc dù các báo cáo trước đó đã đánh giá vị trí giải phẫu của DCCT và
hai bó chức năng của nó sử dụng rất nhiều phương pháp, nhưng các khoảng
cách và vị trí của những cấu trúc này trong nội soi gối dựa trên các mốc giải
phẫu xương và mô mềm chưa được đánh giá kỹ lưỡng[30].
Cho đến thời điểm này tại Việt Nam, chưa thấy có tác giả nào công bố
nghiên cứu về giải phẫu vị trí bám của dây chằng chéo trước khớp gối ở
người Việt Nam trưởng thành một cách đầy đủ. Đây là cơ sở quan trọng để
hoàn thiện kỹ thuật cố định mảnh ghép cũng như khả năng phục hồi chức
năng, góp phần làm cho cuộc phẫu thuật đạt kết quả tốt hơn.


4

Nhằm mục đích cải thiện tỷ lệ thành công, tăng cường độ vững chắc của
gối, nâng cao hiệu quả điều trị, đáp ứng được yêu cầu cao hơn của người bệnh,
đặc biệt là các vận động viên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng
dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối một bó bằng
kỹ thuật tất cả bên trong sử dụng gân Hamstring" với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm giải phẫu các điểm bám của DCCT ứng dụng trong
kỹ thuật tái tạo DCCT một bó.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân bằng kỹ thuật
tất cả bên trong.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng gối và sinh cơ học khớp gối
1.1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một phức hợp khớp, bao gồm 2 khớp:
- Khớp xương đùi và khớp xương chày (khớp bản lề).
- Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng).
1.1.1.1 Diện khớp
Đầu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc, tiếp khớp với mặt sau
xương bánh chè gọi là diện bánh chè, lồi cầu ngoài xương đùi tiếp khớp với diện
khớp trên ngoài của xương chày, lồi cầu trong xương đùi tiếp khớp với diện
khớp trên trong của xương chày. Phía sau giữa hai lồi cầu có hố liên lồi cầu [31],
[32].
Sụn chêm: Có hai sụn chêm nằm ở trên phần chu vi hai diện khớp trên
của 2 lồi cầu xương chày, sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm trong hình
chữ C. Chúng làm tăng sức chịu lực của bề mặt khớp và giữ cho lồi cầu đùi
luôn tiếp xúc với mâm chày tạo nên độ vững chắc trong quá trình hoạt động
của khớp gối [31], [32],[33],[34],[35].

Hình 1.1: Sụn chêm [32]

6

1.1.1.2. Các yếu tố giữ khớp
Hệ thống dây chằng và bao khớp: đảm bảo giữ vững các thành phần
của khớp gối hoạt động trong vị trí giải phẫu bình thường [34], [35].
+ Dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau có tác dụng giữ cho
xương chày không bị trượt ra trước hoặc ra sau để kiểm soát hoạt động lăn và
trượt của lồi cầu đùi trên mâm chày trong động tác gấp duỗi gối.
+ Dây chằng bên trong và bên ngoài có tác dụng giữ cho khớp gối vững
phía trong và ngoài chống lại há khe khớp bên trong và bên ngoài.
+ Bao khớp nối hai đầu xương đùi và xương chày, có tác dụng làm hạn chế
duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trượt ra trước của xương chày [35].

Hình 1.2: Các dây chằng khớp gối [32]
Hệ thống các cơ bám quanh khớp: Khi các cơ này co sẽ làm cho khớp
gối hoạt động và đồng thời tăng cường giữ cho khớp vững chắc khi vận động
[34], [35].
+ Khối cơ trước: cơ tứ đầu đùi giữ vững cho khớp phía trước đặc biệt khi
gối duỗi thẳng.
+ Khối cơ phía ngoài: cơ căng cân đùi, cơ nhị đầu và cơ khoeo.
+ Khối cơ phía trong: các cơ bán gân, cơ bán màng, cơ thon và cơ may.
+ Khối cơ phía sau: cơ sinh đôi và cơ khoeo.


7

1.1.2. Sinh cơ học của khớp gối bình thường.
1.1.2.1. Trục cơ học
Trục cơ học của chi dưới là đường thẳng đi từ tâm chỏm xương đùi qua
giữa khe khớp đùi chày và kéo dài tới giữa khớp chày sên [11],[36].

Trục của khớp gối: khi khớp gối cử động, chính là sự thay đổi vị trí của
lồi cầu xương đùi so với mâm chày. Khớp gối thực hiện động tác gấp duỗi
theo trục ngang đi qua 2 lồi cầu đùi và thực hiện động tác xoay quanh trục
đứng dọc [36].

Hinh 1.3: Hình ảnh gấp duỗi gối theo các trục[36]
Xương bánh chè có vai trò cánh tay đòn trong cơ chế duỗi, tăng hiệu quả
co cơ tứ đầu. Khi gối duỗi lực kéo cơ tứ đầu hơi lệch lên trên và ra ngoài qua
xương bánh chè và tiếp theo hướng thẳng đứng xuống lồi củ chày , .