đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân hamstring sử dụng vít cố định sinh học tại bệnh viện việt đức năm 2010- 2011

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN THNH VN
ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI TạO
DÂY CHằNG CHéO TRƯớC BằNG GÂN HAMSTRING
Sử DụNG VíT Cố ĐịNH SINH HọC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN THNH VN
ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI TạO
DÂY CHằNG CHéO TRƯớC BằNG GÂN HAMSTRING
Sử DụNG VíT Cố ĐịNH SINH HọC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60. 72. 07
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS.NGễ VN TON
2. TS. HONG NGC SN
H NI 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà
Nội.
Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Việt Đức.
Ban lãnh đạo Sở y tế Bắc Giang.
Đảng uỷ, Ban giám đốc cùng tập thể CBCNV bệnh viện ĐK tỉnh Hải Dương, đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới TS. Hoàng Ngọc Sơn,
PGS. TS Ngô Văn Toàn, là những người thầy luôn tận tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng
dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể cán bộ y, Bác sỹ Viện Chấn thương chỉnh hình thuộc
Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới anh chị em, các bạn đồng nghiệp, tập thể lớp CH Ngoại 18 đã động
viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những bệnh nhân đã sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin được tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ những người đã sinh thành dưỡng
dục, chịu nhiều khó khăn gian khổ, hi sinh nhường nhịn để tôi có được ngày hôm nay, cảm ơn vợ
con và các em trong gia đình, những người luôn luôn khuyến khích, động viên và dành cho tôi
những điều kiện tốt nhất về tinh thần cũng như vật chất để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận
văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2012
NGUYỄN THÀNH VÂN
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận
văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, 12 tháng 12 năm 2012
Tác giả
NGUYỄN THÀNH VÂN
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối là một khớp rất quan trọng trong vận động của cơ thể.Chấn
thương gối hay gặp trong tai nạn thể thao, tai nạn giao thông và tai nạn sinh
hoạt.Tổn thương dây chằng khớp gối là một trong những tổn thương hay gặp
khi chấn thương khớp gối,mà dây chằng chéo trước(ACL) rất hay gặp trong
tổn thương khớp gối.Tỷ lệ chấn thương khớp gối bị tổn thương dây chằng
chéo trước(ACL) thường gặp sau khi chơi thể thao nhiều hơn so với các tai

nạn khác.
Dây chằng chéo trước giữ một vai trò rất quan trọng trong hoạt động của
khớp gối,nó giữ cho mâm chày không bị trượt từ đằng sau ra đằng trước và
đồng thời không bị xoay quanh trục khớp.khi dây chằng bị tổn thương sẽ làm
cho khớp gối bị lỏng lẻo,bị thoái hóa do các điểm chịu lực của hai lồi cầu
xương đùi lên mâm chày luôn bị thay đổi trong động tác gấp và duỗi gối.
Về bản chất dây chằng chéo trước được nuôi dưỡng chỉ bằng các mạch máu
nhỏ từ hai đầu xương và bao hoạt dịch cung cấp.Do vị trí giải phẫu đặc biệt
của nó nằm trong khớp gối, luôn căng dãn khi vận động nên khi bị tổn thương
rất khó liền trở lại.Vì vậy việc phẫu thuật sớm để tái tạo lại dây chằng chéo
trước là rất cần thiết để tránh các thoái hóa khớp gối thứ phát. Cho đến nay có
rất nhiều nghiên cứu và ứng dụng các kỹ thuật trong tái tạo dây chằng chéo
trước.Nhưng cho đến nay thì phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
được sử dụng là phổ biến nhất.
Các chất liệu thay thế dây chằng chéo trước (ACL) cũng được nghiên cứu và
ứng dụng và bây giờ phổ biến vẫn là 2 nguyên liệu là các mảnh ghép tự thân(gân
bánh chè, gân cơ thon,gân cơ bán gân và mảnh ghép bằng gân đồng loại.
5
Gần đây qua quá trình nghiên cứu thì phổ biến nhất trong tái tạo dây chằng
chéo trước tại nhiều cơ sở phẫu thuật khác nhau thì gân cơ thon và gân cơ
bán gân được sử dụng nhiều nhất và phổ biến.So với dây chằng chéo và dây
chằng bánh chè thì gân cơ thon và gân cơ bán gân chịu lực tốt hơn, vì vậy sau
phẫu thuật phục hồi chức năng cũng dễ dàng.
Các phương tiện cố định mảnh ghép cũng được nghiên cứu và hiện nay được
sử dụng nhiều loại là Vít cố định chất liệu titanium và Vít Sinh Học( Tự tiêu).
Hiện tại bệnh viện Việt Đức đã thực hiện được nhiều phương pháp phẫu
thuật nội soi trong nhiều chấn thương gối khác nhau.Và trong tái tạo dây
chằng chéo trước cũng được sử dụng nhiều phương pháp khác nhau, trong đó
có phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân hamstring ( gân co
thon và gân cơ bán gân) được cố định bằng Vis titanium và Vis sinh học.Từ

khi thực hiện kỹ thuật này cũng có nhiều người thống kê và đánh giá kết quả
sử dụng kỹ thuật tái tạo ACL (Anterior cruciate ligament
)
và kết quả cũng rất
khả quan,nhưng chưa có ai đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng
gân hamstring mà sử dụng Vít sinh học tại Việt Nam. Đó cũng là câu hỏi mà
nhiều phẫu thuật viên đặt ra sau khi phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tôi đưa ra
đề tài : “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
khớp gối bằng gân Hamstring sử dụng Vít cố định Sinh Học tại bệnh viện
Việt Đức năm 2010- 2011” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đối chiếu với chẩn
đoán nội soi thương tổn dây chằng chéo trước.
2. Từ kết quả này đưa ra nhận xét, chỉ định về phẫu thuật cũng như
phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
6
Chương1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp gối :
Khớp gối được chia làm 3 phần : Cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm
trong khớp và phần mềm ngoài khớp.
- Cấu trúc xương gồm có lồi cầu đùi, mâm chày và xương bánh chè.
- Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có : bao khớp , các dây chằng bên
trong, dây chằng bên ngoài,gân tứ đầu,gân bánh chè,dây chằng khoeo
chéo, dây chằng khoeo cung,…
- Cấu trúc phần mềm trong khớp là dây chằng chéo trước( ACL) và dây
chằng chéo sau( PCL: Posterior cruciate ligament ), sụn chêm( sụn
chêm trong, sụn chêm ngoài).
1.1.1. Giải phẫu của dây chằng chéo trước:
ACL có nguyên ủy từ hố liên lồi cầu của xương đùi và bám tận ở phía
trước của mâm chày theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và từ

sau ra trước. Nhìn đại thể thì ACL như một dải xơ nội khớp được bao hoạt
dịch bao bọc.
Theo như Girgis thì ACL có chiều dài trung bình 38,2mm ,theo
Kennedy thì từ 25-35mm,theo Odenstein 28-39 mm. Noyes nhận thấy chiều
dài trung binh của ACL 26,9 mm và chiều ngang trung bình 11mm.
Nơi bám tận của ACL vào mâm chày ở phía trước trong của diện gian
gai chày trước, chỗ này có diện rộng khoảng 1cm
2
, nhưng theo chiều dài
trước sau và cách bờ trước mâm chày khoảng 15mm. Nơi bám chày rộng và
dài hơn nơi bám đùi, nó hơi lõm ra trước và hơi lệnh ra ngoài so với gai chày
trong.
7
Nơi bám vào lồi cầu đùi nằm ở trong hố liên lồi cầu, phía sau trong
của lồi cầu ngoài, chỗ bám có hình elip hay bầu dục. Theo một số tác giả
ACL có cấu trúc 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài. Bó trước trong nhỏ
hơn, khi gối gấp 90
0
thì căng ra và ngược lại bó sau ngoài to hơn và căng khi
gối duỗi.Theo Amis mô tả thì có thêm bó thứ 3 ở giữa, nhưng thường thì các
bó này có sự căng dãn ngược chiều nhau.
Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của ACL
8
Do cấu trúc của các bó này có độ căng giãn khác nhau trong quá
trình vận động nên có thẻ giải thích cho cơ chế đứt bán phần ở một số trường
hợp, và với các cơ chế như duỗi quá mức,khép xoay trong, dạng xoay ngoài,
là những tư thế thường gặp trong chấn thương gây tổn thương ACL.
Mạch nuôi của ACL là các nhánh của động mạch gối giữa, những
nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và gối dưới ngoài.ACL được
bao bọc bởi một nếp hoạt dịch bắt nguồn từ eo sau của hố liên lồi cầu và tỏa

rộng đến điểm bám vào mâm chày của dây chằng rồi hòa vào lớp bao hoạt
dịch của bao khớp , kết thúc ở khối mỡ sau bánh chè.
ACL nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày( nhánh khóp sau
của TK chày sau)
Cấu tao ACL bao gồm những sợi Collagen, những sợi này tạo thành
những mạng lưới đan chéo nhau mà không song song với nhau.Các sợi này
xoắn quanh trục của nó và đi thẳng từ nơi bám đùi đến bám chày.
1.1.2. Những đặc tính cơ sinh học của ACL :
Những đặc tính cơ sinh học của ACL phụ thuộc vào tuổi của bệnh
nhân, phụ thuộc vào tốc độ thử nghiệm, vào những điều kiện khi thử
nghiệm(sự cố định, độ ẩm) và cấu trúc hình học.
Theo Noyes va Grood thì lực căng tối đa có thể làm đứt dây chằng ở
người trẻ 1725-269N và người già 734-266N. Người ta cũng có thể đo độ dãn
của ACL lúc bị đứt.( 30-44%).
Độ cứng là khả nằng chống lại những biến dạng của vật chất, càng
thay đổi lực tác động , nó càng chống lại. Đó là lượng của một lực để làm
biến dạng một vật chất ở một lượng cho trước, là tỷ lệ giữa biến số lực trên
biến số chiều dài, đối với ACL ở người trẻ tỷ lệ 182-33N/mm và người già là
129-29N/mm.
Trong quá trình hoạt động bình thường , ACL chịu những lực cho tới
500N ( trung bình 285 N theo Noyes ) nhưng cũng có thể tối 1000N khi chạy,
thay đổi hướng, xoắn vặn.
9
ACL phục hồi nhanh chóng độ chắc và chiều dài của nó khi lực tác
động theo chu kỳ ngưng lại.Lực đề kháng sau cùng của phức hợp xương –
dây chằng – xương giảm dưới sự tác động của những lực theo chu kỳ ,vì vậy
có thể giải thích lý do những hoạt động được nhắc đi nhắc lại nhiều lần dễ gây
tổn thương cho ACL.
Bảng 1.1: Nhưng lực tác động của ACL(theo Chen và Paulos )
Đạp xe đạp 26 N

Lên cầu thang 67 N
Xuống cầu thang 88- 133 N
Đứng dậy khi đang ngồi trên ghế 173 N
Đi lên mặt đất dốc lên 107-176 N
Đi trên mặt đất phẳng 210 N
Đi trên mặt đất dốc xuống 440- 485 N
Duỗi gối chủ động 484 N
Chạy bộ 550- 630 N
1.1.3. Động lực học của ACL:
ACL giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước trong các hoạt động
của khớp gối, đặc biệt khi gấp gối 30
0
. Ngoài ra ACL còn giữ cho gối không
bị xoay, nhất là khi duỗi gối. Khi ACL bị tổn thương se làm cho gối lỏng lẻo ,
để duy trì cân bằng cho khớp gối các cơ sẽ bù trừ cho vai trò của ACL ,nhất là
cơ tứ đầu đùi sẽ giảm hoạt động để giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước,
làm giảm động lực học của gối.
Những nghiên cứu của Wang và cộng sự cho thấy chiều dài của ACL
tăng 7% khi gấp gối thụ động từ 0-90
0
. Theo Savio, khi dung test tương tự
ngăn kéo trước với lực tác động khoảng 100 N thì bó trước trong tăng chiều
dài trung binh 3,3 mm và bó sau ngoài giảm chiều dài trung bình 1,5mm khi
gối gấp từ 0-90
0
.
Lực tác động lên dây chằng thay đổi khi gối gấp duỗi, và thay đổi
từng bó của dây chằng . Hai bó chịu tác động như nhau khi gối duỗi, bó trước
10
chịu 90-95% lực tác động khi gối gấp trên 45

0
, và điểm chịu tác động nhiều
nhất là nửa sau của bó trước trong, chỗ bám vào xương chày.
Hình 1.2: Vai trò của ACL
1.1.4. Sự thích nghi của ACL:
11
Sau Worlff 13 năm, W.Roux đối với những bất động khớp kéo dài sẽ
dẫn đến những thay đổi về lượng và về chất của dây chằng theo hàm số mũ,
kể từ tuần thứ 3 sau khi bất động. Noyes đã chứng minh ở loài linh trưởng độ
chắc của dây chằng giảm 39% sau 8 tuần bất động. Sự phục hồi kéo dài vài
tháng đến vài năm.
Quá trình điều chỉnh những mảnh ghép tự thân là một vấn đề quan
trọng . Vấn đề này đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trên động vật. Alm ,
Amoczky, Clancy, Butler đã nghiên cứu sử dụng mảnh ghép lấy từ gân bánh
chè, quan sát về hiện tượng tái lập tuần hoàn và về những biến đổi mô học
cho thấy có sự điều chỉnh quan trọng bên trong mảnh ghép.
Clancy nhận xét thấy sau 1 năm thì mảnh ghép này chỉ có độ chắc
bằng 50% so với ACL binh thường. Butler thì thấy chỉ bằng 27% ở loài khỉ
sau 26 tuần. Tất nhiên những kỹ thuật thử nghiệm nghiên cứu này cũng phụ
thuộc vào những khó khăn về kỹ thuật cũng như phương pháp nghiên
cứu.nhưng nó cũng cho ta thấy được sự tương đồng về mảnh ghép tự thân.
1.2. Cấu trúc của Vít cố định:
Đã có nhiều phương pháp cố định khác nhau mảnh.
Trước đây khi chưa có kỹ thuật sử dụng vít cố định mảnh ghép bằng
titan và Vit sinh học thì các phẫu thuật viên đã sử dụng rất nhiều vật liệu khác
nhau để cố định mảnh ghép. Các vật liệu dung để cố định mảnh ghép bao
gồm:
- Chỉ thép.
- Chỉ khâu tổng hợp.
- Vít kim loại tổng hợp lưỡng cực.

Ngày nay trong với sự phát triển về công nghệ các phẫu thuật viên
có nhiều sự lựa chọn vít trong phẫu thuật tái tạo ACL nội soi, các vít cố định
mảnh ghép hiện tại hay sử dụng là :
- Vít Titan.
12
- Vít Sinh học.
Tại Bệnh viện Việt Đức trong phẫu thuật nội soi tái tạo ACL bằng gân
Hamstring thì phương tiện cố định mảnh ghép chúng tôi hay dung là vít titan
và vít sinh học.
Về bản chất Vít Sinh học có hai loại thường được sử dụng là :
+ Bioabsorbable được làm từ Poly-L Lactic Acid (PLLA)
+ Biosteon, làm bằng 25 phần trăm Hydroxy-Apatit (HA) và 75 phần
trăm Poly-L Lactic Acid (PLLA), có sức mạnh cố định của một vít titan nhiễu
và tiềm năng osteoconductive của xương.
\
Hình 1.3 : Hình ảnh mô tả Vít cố định mảnh ghép( Các thế hệ Vít được
dùng trong cố định mảnh ghép ACL mới)
Cơ chế tổn thương dây chằng trong chấn thương gối :
Theo Palmer có bốn cơ chế làm tổn thương dây chằng của gối:
+ Dạng , gấp và xoay ngoài trong quá mức của xương đùi trên xương
chày .
+ Khép , gấp và xoay ngoài có mức của xương đùi trên xương chày .
+ Gối duỗi quá mức
+ Trật gối trước sau.
13
Cơ chế thường gặp là dạng , gấp va xoay trong quá mức của xương
đùi trên xương chày. Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có lực tác
động từ phía ngoài gối, kết quả là gây ra dạng và gấp gối , đồng thời xương
đùi sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bị
giữ cố định. Hậu quả làm thương tổn phần mềm và dây chằng phía trong của

gối trước tiên. Tùy thuộc vào mức độ của lực tác động mà gây những thương
tổn ACL, PCL, DCBT . Sụn chêm trong có thể bị mắc kẹt giữa lồi cầu đùi và
mâm chày , và nó có thể bị rách ở sụn chêm ngoài.
Cơ chế khép , gấp và xoay ngoài quá mức ít gặp hơn và gây nên
thương tổn các thành phần của bao khớp phía ngoài trước tiên. Mức độ
thương tổn cũng phụ thuộc vào độ lớn của lực tác động. DCBN va bao khớp
phía ngoài bị thương tổn đầu tiên sau đó mới đến dây chằng chéo khoeo va
khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu, TK mác chung, và ACL. PCL.
Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi ta đang duỗi tối đa,
hoặc làm gối duỗi quá mức thường gây đứt ACL . Nếu lực tác động rất mạnh
có thể gây thương tổn bao khớp phía sau và đứt cả PCL.
Dây chằng thường bị tổn thương bởi các cơ chế trên nhưng yếu tố
chính vẫn là sự căng dãn quá mức của dây chằng dẫn đến các thương tổn của
dây chằng. Cường độ vận động và lực tác động liên quan chặt chẽ với nhau và
cùng làm tổn thương ACL.
1.2. Lâm sàng của đứt ACL và các thương tổn phối hợp :
1.2.1. Những dấu hiệu lâm sàng :
1.2.1.1. Dấu hiệu lachman :
Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 300 , người khám một tay ôm giữ chặt
đầu dưới đùi bệnh nhân, một tay ôm và giữ phần đầu trên cẳng chân.Một tay
giữ đùi cố định và tay kia đưa mâm chày ra trước và sau để cảm nhận được sự
trượt đi trượt lại của mâm chày so với lồi cầu xương đùi.Hiện tượng trượt
mâm chày là lachmann dương tính ( + ), và không có hiện tượng này gọi là
lachmann âm tính( - ) .
14
Lachmann chia thành bốn mức khác nhau là :
+ Độ 1 trượt từ 1- 5mm.
+ Độ 2 trượt từ 6-10mm.
+ Độ 3 trượt từ 11-15mm.
+ Độ 4 trượt > 15mm.

Hình 1.4 : Dấu hiệu Lachmann
Khi mâm chày trượt ra trước > 3mm so với bên lành là có dấu hiệu tổn
thương.
1.2.1.2. Dấu hiệu ngăn kéo trước :
Bệnh nhân nằm ngửa, cả hai khớp háng gấp 450 , cả hai khớp gối gấp
900 , 2 đầu ngón chân cái sát vào nhau và cân xứng. Người khám ngồi
nghiêng phía bên ngoài chân bị chấn thương đè nhẹ lên mu bàn chân để có
định , 2 tay ôm lấy bắp chân và tạo sự thư giãn cho bệnh nhân để các cơ mềm
và không bị căng. Hai tay đột ngột kéo phần cẳng chân người bệnh về phía
trước hoặc đẩy ra sau so với lồi cầu xương đùi. Tương tự như vậy với chân
lành và so sánh 2 bên gối.
Động tác làm đột ngột chỉ một lần , và dấu hiệu này thường rõ hơn khi
lặp đi lặp lại nhiều lần.Có một số bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nhất là
người già có thể có dương tính giả.
15
Khi dâu hiệu này trượt ra trước từ 6-8mm là có dấu hiệu tổn thương.
Hình 1.5 : Dấu hiệu ngăn kéo trước
1.2.1.3. Nghiệm pháp chuyển trục Pivot- shift :
Những dấu hiệu này đặc hiệu cho đứt ACL , nhưng nó chỉ rõ trong
trường hợp đứt ACL hoàn toàn.
Các dấu hiệu được thực hiện ở tư thế xoay trong đồng thời tác động từ
một lực bên phía ngoài gối. Kể từ ở tư thế gấp gối 900 ( Hughton va Lossee)
hoặc duỗi gối ( Mac Instosh), cho duỗi gối hoặc gấp gối từ từ, đồng thời cho
dạng cẳng chân, sẽ làm cho mâm chày bán trật ra trước , rồi trở lại ra sau và
gây dấu hiệu giật cục ở tư thế gấp gối sấp sỉ 300.
Nghiệm pháp này chia làm 4 độ tổn thương:
+ Độ 1 : âm tính.
+ Độ 2 : Trượt nhẹ mâm chày .
16
+ Độ 3 : Tiếng va chạm như kim loại.

+ Tiếng lục cục thô .
Hình 1.6 : Nghiệm pháp chuyển trục
1.2.2. Những dấu hiệu thương tổn các dây chằng khác của gối:
1.2.2.1. Dẫu hiệu ngăn kéo sau và Lachmann sau :
Dẫu hiệu này làm tương tự như ngăn kéo trước và Lachmann trước,
nhung mà mâm chày trượt ra sau. Nó cho ta đánh giá thương tổn PCL.
1.2.2.2. Các dấu hiệu vẹo trong và vẹo ngoài :
Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi gối tối đa, người khám giữ lấy cổ chân
bệnh nhân bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và
ngoài. Lần lượt tác động vào mâm chày , mâm chày ngoài để đánh giá mức
độ vẹo trong hoặc vẹo ngoài, cùng với việc đánh giá thương tổn dây chằng
bênh trong và bên ngoài.
1.2.2.3. Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm :
Nghiệm pháp Mc Murrey : Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp
900 người khám một tay giữ gối của bệnh nhân ôm lấy khe khớp , một tay
giữ lấy cổ chân bệnh nhân , đồng thời xoay trong và xoay ngoài nhẹ nhàng
cẳng chân. Nếu bệnh nhân đau ở khe khớp thì nghĩ đến tổn thương sụn chêm
tương ứng với vị trí đau do sụn chêm bị rách bị kéo doãng ra.
17
Nghiệm pháp Apley : Bệnh nhân nằm sấp , gối gấp 900 , người khám
giữ lấy bàn chân vừa ấn xuống theo trục thẳng cẳng chân vừa xoay trong vừa
xoay ngoài. Nếu bệnh nhân đau phía trong hoặc phía ngoài của khe khớp thì
tương ứng với sụn chêm tương ứng.
1.2.3. Những dấu hiệu cận lâm sàng :
1.2.3.1. Chụp X quang thường :
Chụp X quang gối trên 2 bình diện thẳng và nghiêng, nó có thể cho ta
thấy được phần nào tổn thương bệnh lý như chuột khớp, thoái hóa khớp kèm
theo , cũng như trục chi tổn thương như thế nào.
1.2.3.2. Chụp CT scanner và chụp MRI khớp gối:
Chụp CT, cũng như MRI là một trong những chẩn đoán hiệu

quả.Nhất là bây giờ công nghệ hiện đại cũng như MRI chất lượng cao hơn ,
do đo cho ta thấy được tổn thương của ACL cũng như những chấn thương gối
tốt hơn.
18
Hình1.7 : Ảnh tổn thương ACL trên MRI.
1.3. Những hậu quả sau khi bị thương tổn ACL :
1.3.1. Về mặt chức năng:
Khi tổn thương ACL thì gối sẽ mất vững. Cơ chế gây mất vững ở tư thế
xoay trong được thấy trong nhiều môn thể thao, ở tư thế này bàn chân bị cố
định dưới đất trong khi thân mình và xương đùi xoay ngoài so với nó.Chính
sự xoay trong tương đối của xương chày đã gây ra hiện tượng bán trật ra trước
của mâm chày, sau đó nắn trở lại của khớp gối gây ra hiên tượng mất
vững.Hiện tượng này thấy rõ khi vận động viên giảm tốc độ khi đang chạy ,
với sự tiếp đất ở tư thế duỗi và cơ tứ đầu đùi co mạnh.

19
Nhưng xoay trong không phải là tình huống bắt buộc và có thể mất
vững khi ta xuống cầu thang,đang chạy ngưng lại . Lúc này bờ ngoài hai mâm
chày móc vào hai lồi cầu đùi, sau đó lại bật ra khi gấp gối.Sự mất vững này
càng nhiều hơn khi góc sau trong bị dãn, khiến cho sự di chuyển của mâm
chày ra trước càng dễ.
1.3.2. Thoái hóa khớp :
Sau khi tổn thương ACL sẽ gây ra những biến đổi về mặt giải phẫu
trong khớp gối. Những biến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn.
Ở khoang trong thì do thương tổn của ACL nên mâm chày ra trước nên
sụn chêm bị tổn thương đâu tiên
Là dây chằng và bề mặt sụn mâm chày – lồi cầu đùi
Ngoài ra sự tổn thương ở khoảng lien lồi cầu đùi , gai chày cũng xảy ra
sau khi tổn thương ACL
Bánh chè cũng có thể bị tổn thương.

1.4. Sơ lược về lịch sử điều trị đứt ACL:
Claudius Galen ở Pergamum được cho là người đầu tiên đã mô tả về
giải phẫu học và chức năng của ACL. Trước khi có mô tả như là một loại sợi
thần kinh và có chức năng gây co rút nào đó. Galen viết rằng đây là những
thành phần nâng đỡ cho những khớp động có chức năng làm vững các khớp
này và giới hạn những vận động bình thường . Khi đề cập đến khớp gối ông
dung từ “ Khớp gối chéo”
Năm 1845 Amédée Bonett ở Lyon là người đầu tiên mô tả trường
hợp bị đứt ACL và mất vững khớp gối.
Năm 1903 Mayo Robson công bố một trường hợp được khâu cả
ACL và PCL .
Năm 1917 Hey Groves công bố một trường hợp tái tạo ACL bằng
mảnh ghép lấy từ cân căng mạc đùi.
20
Năm 1937 thì , Cubbins và các cộng sự kết luận trong công trình của
mình rằng nên khâu lại ACL khi bị đứt mới và tái tạo khi đứt cũ.
Năm 1936 Bosworth là người đầu tiên mô tả phương pháp tái tạo
ACL theo kiểu ngoài khớp. Ông dung mảnh ghép lấy từ cân căng mạc đùi cho
len lỏi như ACL ở mặt trong hay mặt ngoài khớp gối.
Năm 1936 Campell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử dụng 1/3
trong gân bánh chè thay thế cho ACL. Ông luồn mảnh ghép vào 2 đường hầm
đi qua mâm chày trong và lồi cầu ngoài xương đùi. Ông nhận thấy phương
pháp này dễ sử dụng và ít tai biến hon Hey Groves và ý tưởng này đã được
các nhà phẫu thuật Jones(1963) , Eriksson ( 1976) , Clancy (1982) nhưng
được cải tiến hơn khi lây mảnh ghép có thêm 2 đầu xương tại 2 đầu mảnh
ghép Xương – Gân – Xương thay thế cho ACL.
O’Donoghue năm 1950 đã công bố những kết quả điều trị những
trường hợp bị tổn thương dây chằng lớn khớp gối ở những vận động viên thể
thao.Không lâu sau thì Augustine đã khởi đầu quan điểm tái tạo ACL bằng
cách chuyển gân cơ bán gân từ phía sau khớp gối xuyên qua mâm chày ra

trước.
Mac Intosh va Marschall ( 1979) đã lấy 1/3 ngoài gân duỗi bánh chè ,
vẫn giữ điểm bám vào xương chày để tạo hình ACL , nhưng do kích thước
nhỏ nên dễ bị lỏng khớp trở lại. Kennedy (1985) đã khắc phục bằng khâu vật
liệu nhân tạo bao trùm lên mảnh ghép nhưng kết quả xa cũng không được tốt.
Lipscomb (1982) Zariczyj (1983) đã sử dụng gân cơ bán gân và gân
cơ thon thay thế cho ACL và đã được kết quả tốt.
Năm 1986 Zarins va Rowe kết hợp tạo hình trong và ngoài khớp, sử
dụng gân cơ bán gân và dải chậu chày cho kết quả tốt cho cả những trường
hợp chấn thương gối mãn tính và cấp tính.
Cùng với các thành tựu về phẫu thuật thì các chất liệu mảnh ghép
thay thế ACL cũng được nghiên cứu,bao gồm 3 loại chính la:
21
Chất liệu tự thân : Gân bánh chè, gân Achilles, dải chậu chày, gân cơ bán
gân và gân cơ thon( Hamstring),…
Chất liệu nhân tạo : Gân đồng loại , mảnh ghép Dacron,…
Chất dị thân : Là các mảnh ghép từ của người khác.
Nhưng với sự phát triển của khoa học thì đến nay người ta thường sử
dụng 2 loại chính là
Mảnh ghép tự thân
Mảnh ghép bằng gân đồng loại.
Hình ảnh một số phương pháp phẫu thuật tái tạo ACL :
Hình 1.8 : Phương pháp sử dụng gân cơ thon và gân cơ bán gân của
Lipscom
22
Hình 1.9 : Phương pháp tạo hình ACL theo Zarins và Rowe
23
Hình 1.10: Phương pháp sử dụng gân bánh chè theo Keneth Jones
24
1.5. Sơ lược về các ứng dụng điều trị nội soi khớp gối :

Năm 1918 tại Nhật giáo sư Kenji Takagi lần đầu tiên quan sát khớp
gối qua một ống nội soi bang quang và ông đã được công nhận như là người
đầu tiên đặt nền mống cho nội soi khớp gối. Năm 1936 ông đã chụp được
những bức ảnh trong khớp gối.
Năm 1922 Eugen Bircher công bố kết quả nghiên cứu trên 21 bệnh
nhân thoái hóa khớp gối với sự quan sát bằng ống nội soi ổ bụng.Tiếp sau đó
là rất nhiều công trình nghiên cứu được công bố.
Năm 1967 bác sĩ Robert Jackson giới thiệu đầu tiên công trình nội soi
khớp gối của mình tại hội nghị tại Bắc Mỹ diễn ra ở hội nghị đầu tiên của
Viện Hàn Lâm ngoại khoa Toronto. Ông cũng là người đầu tiên tổ chức khóa
đào tạo nội soi khớp tại hội nghị thường niên tại Viên Hàn Lâm ngoại khoa tại
Hoa Kỳ.
Đầu thập niên 70, bác sĩ Lanny Jonhson đã bắt đầu công trình của ông
với máy nội soi Wantanabe 24 cải tiến , gọi là Needle Scope và đã thành công
nhờ những cách tân về kỹ thuật mổ cũng như phương pháp giảng dạy.
Tiếp sau đó là rất nhiều công trình nghiên cứu khác cũng như nhiều
hội Nội soi được thành lập như hội Nội Soi khớp quốc tế ( International
Arthorscopy Association ), hội nội soi khớp Bắc Mỹ ( Arthroscopy
Association of Noth America= AANA ), của Đức, Ấn Độ,…
Và cho đên nay thi Nội soi khớp đã phát triển hầu hết trên thế
giới.Trước đây Nội soi khớp được biết đến như là phương tiện chẩn đoán thì
cho đến nay nó được phát triển và ứng dụng rộng dãi trong phẫu thuật với
những ưu điểm so với mổ mở:
Đường mổ nhỏ, sẹo nhỏ, phần mềm ít bị tàn phá
Giảm đau đớn sau mổ, tập PHCN sau mổ sớm hơn.
Giảm nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng
25