CÁC BIỆN PHÁP dự PHÒNG và PHÁT HIỆN sớm UNG THƯ dạ dày

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN VĂN CƯƠNG

C¸C BIÖN PH¸P Dù PHßNG
Vµ PH¸T HIÖN SíM UNG TH¦ D¹ DµY

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN VĂN CƯƠNG

C¸C BIÖN PH¸P Dù PHßNG
Vµ PH¸T HIÖN SíM UNG TH¦ D¹ DµY
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Lê Văn Quảng

Cho đề tài: Nghiên cứu tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày
trên địa bàn Hà Nội giai đoạn 2009-2013
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


3

ASR
CDH1
CI

Tỷ suất mắc chuẩn hoá theo tuổi
Sự đột biến di truyền của E-cadherin gene
Confident Interval

CR

Crude rate/Tỷ suất mắc thô

HP
IARC

Helicobacter Pylori
Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế

RR
TCYTTG
UTDD

Ralative Rík
Tổ chức Y tế Thế giới
Ung thư dạ dày


4

MỤC LỤC


5

1. Đặt vấn đề
Ung thư dạ dày là một bệnh phổ biến ở cả nam và nữ, bệnh khá nguy
hiểm cho cả sức khoẻ thể lực và tinh thần của người bệnh. Mỗi năm, theo
công bố của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), trên thế giới có
khoảng 870.000 người mới mắc và khoảng 650.000 người chết do ung thư dạ
dày [1]. Mặt khác, ung thư dạ dày còn tiêu tốn khá nhiều nguồn lực cho chẩn
đoán và điều trị cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đặc
biệt cho các nước đang phát triển. Theo IARC, gánh nặng chi phí cho chẩn
đoán, điều trị và dự phòng ung thư dạ dày chiếm hàng trăm tỷ đô la hàng năm
[1]. Ung thư dạ dày nếu không phát hiện và điều trị sớm có thể sẽ di căn sang
các tổ chức khác và tử vong.

Ung thư dạ dày là bệnh có thể dự phòng được ở cả 3 cấp độ, dự phòng
cấp 1, cấp 2 và cấp 3. Dự phòng ung thư dạ dày cũng giống như dự phòng các
loại ung thư khác về nguyên tắc nhưng khác nhau về các biện pháp dựa trên
đặc điểm của bệnh và các yếu tố nguy cơ. Dựa trên đặc điểm của ung thư dạ
dày, các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày, 4 biện pháp dự phòng có hiệu
quả đã được nhiều quốc gia và các tổ chức nghiên cứu đề xuất, đó là: (1) Phát
hiện, điều trị và loại trừ H. pylori (là biện pháp rất quan trọng), tuy nhiên,
một số quốc gia có tỷ lệ nhiễm thấp thì chiến lược này có thể thay đổi; (2)
Thay đổi lối sống nhằm hạn chế các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày như
hút thuốc lá, ăn mặn, ăn ít hoa quả,… và tăng cường các yếu tố bảo vệ như
tăng cường hoạt động thể lực, tránh béo phì, ăn nhiều rau hoa quả,… (3) Sàng
lọc phát hiện sớm ung thư dạ dày thông qua các biện pháp nội soi dạ dày và
chẩn đoán hình ảnh và (4) Theo dõi và giám sát các tổn thương tiền ung thư
dạ dày [2].
Trên thế giới, đã có nhiều các nghiên cứu về dự phòng ung thư dạ dày
nhưng tại Việt Nam, chỉ có các nghiên cứu về dự phòng ung thư nói chung


6

chứ chưa có nghiên cứu riêng biệt nào cho dự phòng ung thư dạ dày. Chuyên
đề này được thực hiện nhằm tổng quan lại những hiểu biết về các biện pháp
dự phòng và phát hiện sớm ung thư dạ dày trên thế giới, Việt Nam, làm cơ sở
cho đề tài luận án “Nghiên cứu tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày trong cộng
đồng dân cư Hà Nội giai đoạn 2009-2013”.
2. Phương pháp tổng quan tài liệu
Phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong chuyên đề này là tổng quan
lại các tài liệu, công trình nghiên cứu, các bài báo trong nước và ngoài nước,
các báo cáo tổng kết của Bộ Y tế, Bệnh viện K và các đơn vị liên quan khác
về các biện pháp dự phòng ung thư dạ dày. Tiêu chuẩn các tài liệu được đưa

vào tìm kiếm và sử dụng bao gồm: (1) các tài liệu chính thống từ các cơ quan
đơn vị khoa học và quản lý; (2) không bao gồm các tài liệu từ các website
truyền thông không mang tính khoa học; (3) các tài liệu đã được công bố hoặc
được phép sử dụng cho phân tích.
Các từ khoá tiếng Việt được sử dụng trong việc tìm kiến tài liệu là: dự
phòng ung thư dạ dày, sàng lọc tiền ung thư dạ dày và từ khoá tiếng Anh
Anh là gastric cancer prevention và gastric pre-cancer screening .
Nguồn số liệu bao gồm các website chính thức từ TCYTTG, Viện nghiên
cứu ung thư Quốc tế, Lyon tại Cộng hoà Pháp, Bệnh viện K và các bệnh viện
khác, các thư viện Quốc gia và của các trường đại học Y dược trong và ngoài
nước.
Tổng số các tài liệu liên quan đến ung thư dạ dày tìm được bao gồm 62
tài liệu, trong đó có 47 tài liệu được đưa vào phân tích. Số liệu từ các công
trình nghiên cứu được phân tích theo chủ đề, theo từ khoá và sau đó được
tổng hợp lại theo những nội dung của dự phòng ung thư dạ dày.


7

3. Nội dung
Nội dung của chuyên đề này bao gồm 3 phần khác nhau và liên quan mật
thiết đến các biện pháp dự phòng ung thư dạ dày: (1) tỷ lệ mới mắc ung thư
dạ dày; (2) các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày và (3) các biện pháp dự
phòng có hiệu quả. Phần dưới đây sẽ trình bày lần lượt các khái niệm trên.
3.1. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày cho đến nay vẫn là một trong những ung thư phổ biến
cả ở nam và nữ, trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trong số các loại ung thư
ở người, tỷ lệ mắc ung thư dạ dày trên thế giới đứng hàng thứ 2 sau ung thư
vú và ung thư phổi và cũng đứng hàng thứ 2 về tử vong do ung thư [1]. Mỗi
năm, theo công bố của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế, trên thế giới có

khoảng 870.000 người mới mắc và khoảng 650.000 người chết do ung thư dạ
dày [1]. Tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày cho cả nam và nữ là 14/100.000 dân,
tỷ lệ hiện mắc trong vòng 5 năm là 5,5/100.000 dân. Có hơn 70% số ca mắc
ung thư dạ dày xảy ra ở các nước đang phát triển. Phân bố tỷ lệ mắc ung thư
dạ dày khác nhau theo khu vực địa lý, tỷ lệ mắc cao ở châu Á và châu Âu,
thấp hơn ở châu Mỹ La tinh và thấp nhất ở châu Phi [1].
Tại Việt Nam ung thư dạ dày đứng vị trí thứ 3 ở cả 2 giới, tỷ lệ mắc
được chuẩn hoá theo tuổi là 21,8/100.000 dân ở nam và 10/100.000 dân ở nữ
[3]. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày thay đổi theo địa dư. Theo ghi nhận ung thư của
Bệnh viện K từ năm 1997 đến nay, ung thư dạ dày ở Hà Nội luôn đứng hàng
thứ 2 sau ung thư phổi, Tại Hải Phòng, Huế, Cần Thơ, ung thư dạ dày đứng
hàng thứ 3 sau ung thư phổi và gan [1].
3.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày
Những người có nguy cơ cao mắc ung thư dạ dày là những người cao
tuổi có các tổn thương ở dạ dày, có tiền sử gia đình có người thân mắc ung
thư dạ dày, những người nhập cư từ các quốc gia có tỷ lệ ung thư dạ dày cao,


8

những người tiếp xúc lâu dài với công nghiệp cao su và khai khoáng. Những
yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày bao gồm [4], [5], [6], [7], [8]:
3.2.1. Nhiễm Helicobacter pylori
Tháng 2/2009, một nhóm chuyên gia được thành lập nhằm xác định
danh mục các yếu tố nguy cơ đóng góp vào bệnh ung thư dạ dày theo hướng
dẫn của Viện Nghiên cứu Ung thư Quốc tế. Nhóm chuyên gia này đã xác định
được nhóm các nguy cơ quy thuộc của ung thư dạ dày trên quần thể và nhóm
nguy cơ này có thể dự phòng được. TCYTTG cũng đã xác định được nhóm
nguy cơ quy thuộc của bệnh ung thư dạ dày trên quần thể dựa trên việc tổng
hợp các bằng chứng từ các nghiên cứu về mối liên quan giữa các phơi nhiễm

với nhóm yếu tố tố nguy cơ này và bệnh ung thư dạ dày. Ước tính nguy cơ
quy thuộc của nhóm nguy cơ trên đóng góp vào khoảng 75% các ca bệnh ung
thư dạ dày [9]. Tổng số các cá bệnh ung thư dạ dày do phơi nhiễm với H.
pylory là 650.000 ca. Nguy cơ tương đối của H.pylori trong bệnh ung thư dạ
dày cao gấp 5,9 lần nhóm không phơi nhiễm với H.pylori [9].
Nghiên cứu ở Vương quốc Anh cho thấy những người nhiễm H. Pylori
có nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn 32% những người không nhiễm H.
Pylori [10]. Hiện nay, có giả thuyết cho rằng Helicobacter pylori là nguyên
nhân của ung thư dạ dày đặc biệt là ung thư dạ dày ở vị trí 1/3 dưới.
Helicobacter pylori gây nên viêm niêm mạc dạ dày mạn tính nhất là viêm mạn
teo đét (Chronic Atrophic gastritis) được coi là yếu tố làm biến đổi tế bào tiền
ung thư (Procursor lesions for cancers). Gần đây nguời ta còn cho rằng
Helicobacter pylori có một týp nào đó có thể gây những biến đổi hóa học của
một số loại thức ăn có nguy cơ ung thư cao thành các chất hóa học làm tổn
thương DNA của tế bào niêm mạc dạ dày và từ đó gây ung thư [9].
Hiện nay đã có bằng chứng hết sức rõ ràng về mối liên quan giữa HP và
ung thư dạ dày. Thứ nhất, nhiễm HP gây nên các triệu chứng viêm dạ dày cấp


9

như đau rát, chướng bụng, khó tiêu và thậm chí chảy máu dạ dày. Xét nghiệm
dịch dạ dày và có thể sử dụng test nhanh hơi thở có thể chẩn đoán được nhiễm
HP. Nhiễm HP trong thời gian dài không được điều trị có thể dẫn đến viêm
mạn tính dạ dày và từ đó biến đổi cấu trúc của tế bào và cuối cùng là ung thư
dạ dày
Thứ hai, bằng chứng trên thế giới từ việc chẩn đoán và điều trị HP đã
làm giảm cả tỷ lệ hiện mắc và tử vong do ung thư dạ dày cũng cho thấy HP
chính là thủ phạm gây ung thư dạ dày. Các nghiên cứu cho thấy, xu hướng
mới mắc ung thư dạ dày ở các quốc gia châu Á giảm trong 2 thập kỷ gần đây

[11], [12]. Tại Trung Quốc, tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày ở nam giới giảm từ
41,9/100.000 năm 2000 xuống 37,1/100.000 trong năm 2005 [13]. Cũng trong
giai đoạn trên, tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày ở nữ giảm từ 19,5 xuống
17,4/100.000 [13]. Tại Nhật Bản, tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày giảm từ 80
xuống 60/100.000 từ năm 1980 dến năm 2000, trong năm 2008, tỷ lệ mới mắc
ung thư dạ dày ở Nhật Bản là 31,1/100.000 cho cả 2 giới [14]. Tại Hàn Quốc,
tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày cũng giảm xuống 65,6/100.000 ở nam và
25,8/100.000 ở nữ giới [15]. Ở rất nhiều quốc gia khác, tỷ lệ mới mắc ung thư
dạ dày ở Singapore, Thailand và Malaysia cũng giảm trong những thập kỷ qua
[16], [17], [18]. Điều này có thể là do các quốc gia trên đã có những can thiệp
kịp thời như chẩn đoán và điều trị sớm HP cũng như các hoạt động truyền
thông phòng chống ung thư dạ dày.
3.2.2. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc ung thư dạ
dày. Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn những
người không hút thuốc lá là 1,6 lần [19]. Những người bỏ thuốc lá giảm nguy
cơ mắc ung thư dạ dày sau 10 năm cai thuốc. Theo Viện Nghiên cứu Quốc gia
về Y tế, hút thuốc lá đóng góp khoảng 10% ung thư [9].


10

3.2.3. Tổn thương ở dạ dày
Viêm dạ dày mạn tính kéo dài sẽ dẫn đến viêm teo mạn tính niêm mạc dạ
dày, tiếp theo là các biến đổi dị sản của tế bào, tiếp đến là các biến đổi loạn sản tế
bào qua từng mức nhẹ, vừa đến nặng và biến đổi cuối cùng là ung thư [8].
3.2.4. Yếu tố môi trường
Quan sát cho thấy những người di cư từ các vùng, nước có tỷ lệ mắc
ung thư dạ dày cao đến vùng, nước có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày thấp, thì nguy
cơ mắc ung thư dạ dày của nhóm dân cư này cũng giảm xuống. Kết quả này

cho thấy vai trò rõ ràng của yếu tố môi trường liên quan đến nguyên nhân gây
ung thư dạ dày [21], [22], [23].
3.2.5. Tập quán sống
Các vùng địa lý khác nhau có tỷ lệ ung thư dạ dày khác nhau và các
dân tộc khác nhau ở cùng một vùng địa lý cũng có tỷ lệ khác nhau cho nên tập
quán sống có lẽ đóng vai trò quan trọng như chế độ ăn uống. Yếu tố nguy cơ
tăng lên được nhiều nghiên cứu chỉ ra khi ăn các loại thức ăn có chứa Nitrate
và Nitrite như thịt hun khói, thịt cá ướp muối, cũng như rau, dưa muối... Trái
lại khi ăn nhiều rau hoa quả tươi giàu vitamin A, C hình như tỷ lệ ung thư dạ
dày thấp hơn. Cứ nghĩ uống rượu làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày nhưng một
số nghiên cứu lại thấy không rõ ràng. Trong khi thuốc lá làm tăng đáng kể tỷ
lệ này, đặc biệt ung thư dạ dày phần tâm-phình-vị [24], [25].
3.2.6. Tình trạng kinh tế xã hội
Những người ở mức kinh tế xã hội thấp có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao
hơn những người có tình trạng kinh tế-xã hội khá hơn [2], [7], [26]. Lý do dẫn
đến sự khác biệt này có thể kể đến là: (1) khả năng tiếp cận đến cơ sở y tế
thấp cho nhên khó có thể khám, phát hiện và điều trị H. pylori; (2) hiểu biết
về ung thư dạ dày không tốt dẫn đến không biết cách dự phòng ung thư dạ


11

dày và (3) hạn chế về tài chính để có thể thực hiện các dịch vụ dự phòng hoặc
điều trị ung thư dạ dày.
3.2.7. Chỉ số BMI
Những người béo phì dễ bị ung thư hơn người bình thường nhất là ung
thư phần tâm vị. Gần một nửa số bệnh nhân ung thư tâm vị liên quan đến
thuốc lá và béo phì [26]. Cơ chế của mối liên quan giữa thừa cân, béo phì và
ung thư dạ dày chưa được rõ ràng. Tuy nhiên, thừa cân béo phì cũng xuất hiện
ở một số loại ung thư khác ngoài ung thư dạ dày. Có khả năng việc thừa cân,

béo phì liên quan đến ít hoạt động thể lực và chế độ ăn ít rau hoa quả.
3.2.8. Phẫu thuật dạ dày
Tiền sử phẫu thuật cũng là yếu tố nguy cơ tăng mắc ung thư dạ dày,
thời điểm phát triển ung thư cao nhất khoảng 15-20 năm sau phẫu thuật, loại
phẫu thuật liên quan đến nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn như phẫu thuật
Billroth II cao hơn Billroth I [12], [26].
3.2.9. Tuổi và giới
Tuổi và giới được ghi nhận là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Nam
giới có tỷ lệ gấp đôi nữ giới ở mọi thống kê của Việt Nam (Bệnh viện K)
cũng như của Nhật Bản và Mỹ. Tuổi từ 50 trở lên càng nhiều tuổi, khả năng
ung thư dạ dày càng cao. Ở Mỹ phần lớn ung thư dạ dày phát hiện ở tuổi
60, 70 và 80. Tỷ lệ mới mắc đã chuẩn hoá theo tuổi của ung thư dạ dày trên
phạm vi toàn thế giới ở nam giới là 19,7/100.000 dân và ở nữ giới là
9,1/100.000 dân [1]. Tỷ lệ mới mắc của ung thư dạ dày ở nam giới được
chuẩn hoá theo tuổi ở Việt Nam là 35,1/100.000 năm 2010 cao gấp gần 3
lần nữ giới là 12,2/100.000 năm 2010. Tuy nhiên, theo dự báo số bệnh nhân
mới mắc ung thư dạ dày ở nữ giới sẽ tăng vào năm 2020 (từ 4728 ca lên
5512 ca bệnh) [3].


12

3.2.10. Nhóm máu
Một số nghiên cứu cho thấy người có nhóm máu A hay bị ung thư dạ
dày hơn các nhóm máu O, B, AB, trong các bệnh nhân ung thư dạ dày có
khoảng 20% bệnh nhân có nhóm máu A [27], [28], [29]. Tuy nhiên, nguy cơ
về nhóm máu dễ mắc ung thư dạ dày khó có thể dự phòng cấp 1 được nhưng
cũng có thể có tác dụng trong việc dự phòng cấp 2, đó là ưu tiên sàng lọc cho
những đối tượng có nguy cơ cao.
3.2.11. Yếu tố di truyền

Gen di truyền viêm teo dạ dày mạn tính có thể truyền từ mẹ sang con
chiếm 48%, ngoài ra ung thư dạ dày còn liên quan đến một số hội chứng di
truyền như bệnh ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp, bệnh đa
polyp tuyến, hội chứng Peutz Jeghers. Gần đây người ta phát hiện sự đột biến
di truyền của E-cadherin gene (CDH1), xảy ra trong tế bào sinh dục có liên
quan đến ung thư dạ dày di truyền, sự thay đổi gen CDH1 được tìm thấy 50%
ở các bệnh nhân ung thư dạ dày, khi gen này bị đột biến nó mất khả năng
kiểm soát tế bào, điều này cho thấy E-cadherin gene (CDH1) là một gen ức
chế sự phát sinh và phát triển của tế bào ung thư dạ dày [30], [31], [32], [33].
3.3. Dự phòng ung thư dạ dày
Dự phòng ung thư dạ dày là triển khai các biện pháp can thiệp nhằm làm
giảm tỷ lệ hiện mắc ung thư. Thông qua hiệu quả dự phòng có thể làm giảm
số mới mắc và tử vong do ung thư dạ dày. Dự phòng ung thư dạ dày cũng
giống như dự phòng các loại ung thư khác về nguyên tắc nhưng khác nhau về
các biện pháp dựa trên đặc điểm của bệnh và các yếu tố nguy cơ. Có 3 mức
độ dự phòng ung thư dạ dày: dự phòng cấp 1, dự phòng cấp 2 và dự phòng
cấp 3. Tuy nhiên, các cấp dự phòng có thể triển khai trong cùng một thời gian
chứ không chỉ triển khai tách biệt. [2].


13

Dự phòng cấp 1 là các biện pháp dự phòng nhằm loại trừ các yếu tố nguy
cơ hoặc các biện pháp tăng cường các yếu tố bảo vệ. Thông thường, các biện
pháp này nhằm vào các cá thể ở cộng đồng dân cư. Các phương pháp dự
phòng cấp 1 chủ yếu là dựa vào truyền thông giáo dục sức khoẻ cho người
dân nhằm tránh các nguy cơ của ung thư dạ dày như cai thuốc lá, chẩn đoán
và điều trị HP, giảm cân nặng cơ thể và làm gia tăng các yếu tố bảo vệ như ăn
nhiều rau hoa quả, cải thiện điều kiện môi trường.
Dự phòng cấp 2 nhằm vào các biện pháp phát hiện và điều trị sớm, trong

đó sàng lọc phát hiện sớm ung thư dạ dày là quan trọng nhất khi người bệnh
mới có biến đổi tế bào, chưa có hoặc mới có triệu chứng tiền lâm sàng.
Dự phòng cấp 3 nhằm tập trung vào điều trị, phục hồi chức năng và
chăm sóc giảm nhẹ nhằm tăng cường khả năng sống thêm sau điều trị và nâng
cao chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Dưới đây là 4 hoạt động dự phòng có hiệu quả để phòng bệnh ung thư dạ
dày: loại trừ HP, Thay đổi lối sống, Sàng lọc phát hiện sớm ung thư dạ dày và
theo dõi tiền ung thư [2].
3.3.1. Loại trừ Helicobacter Plori
Ngay từ năm 2008, một bản đồng thuận của khu vực Châu Á-Thái Bình
dương về dự phòng ung thư dạ dày là sàng lọc, chẩn đoán và điều trị H. pylori
trong những quần thể có nguy cơ cao. Những khuyến nghị này được đưa ra
dựa vào một phân tích tổng hợp từ 5 nghiên cứu sàng lọc, điều trị loại trừ H.
pylori ở khu vực Đông Á [34]. Nghiên cứu phân tích tổng hợp cho thấy nguy
cơ mắc ung thư dạ dày giảm xuống 0,56 lần với khoảng tin cậy 95% CI:0,40,8) sau khi được chẩn đoán và điều trị H. pylori. Kết quả phân tích này cho
thấy cần phải điều trị H.pylori nhằm giảm ung thư dạ dày. Khuyến nghị này
được củng cố bởi nghiên cứu tổng hợp 1 năm sau đó dựa trên 7 nghiên cứu
khác tại Châu Á [34]. Nghiên cứu của Fukase và CS đã nghiên cứu trên các


14

bệnh nhân đã mắc ung thư dạ dày giai đoạn sớm nhưng sau khi nội soi đã
được điều trị loại trừ H. pylori và nhóm đối chứng. Một nghiên cứu khác nữa
trên 37 bệnh nhân được điều trị H. pylori trên tổng số 3388 bệnh nhân và 56
bệnh nhân được điều trị/3307 bệnh nhân không được điều trị. Kết theo dõi sau
đó trên 2 nghiên cứu này cho thấy nguy cơ mắc ung thư dạ dày ở nhóm được
điều trị loại trừ H. pylori giảm xuống chỉ còn 0,57 lần (95% CI: 0,40-0,81)
[35]. Kết quả của 5 nghiên cứu khác cũng cho kết quả gần tương tự
(RR=0,66). Sau 10 năm ở nhóm bệnh nhân được điều trị, tỷ lệ mới mắc ung

thư dạ dày giảm 50% [2].
Một nghiên cứu khác là thử nghiệm lâm sàng Shandong được theo dõi
trong 7,5 năm với hoạt động can thiệp là (1) sử dụng 2 kháng sinh amoxicillin
and omeprazole cho bệnh nhân nhiễm H.pylori; (2) sử dụng tinh dầu tỏi và (3)
bổ xung vitamin C, E và selen. Trong giai đoạn đầu việc loại trừ H. pylori làn
giảm tỷ lệ tiền ung thư dạ dày. Sau đó theo dõi tong rthowif gian là 14,3 năm,
tỷ lệ giảm 39% ung thư dạ dày. Đây là nghiên cứu đầu tiên về loại trừ H.
pylori làm giảm tỷ lệ mắc ung thư dạ dày [36].
Bản chấp thuận của khu vực Châu Á-Thái Bình dương về dự phòng ung
thư dạ dày đề xuất rằng tuổi cho sàng lọc và điều trị là 10-20 năm trước khi có
thể xuất hiện ung thư dạ dày. Trong năm 2008, Yeh và CS sử dụng mô hình để
dự báo xu hướng giảm nguy cơ của ung thư dạ dày, tuổi thọ và giá thành hiệu
quả dựa trên 3 khía cạnh: (1) sàng lọc và điều trị 1 lần ở tuổi 20,30 hay 40; (2)
Sàng lọc 1 lần và tái sàng lọc cho những đối tượng âm tính và (3) Điều trị
tổng thể H. pylori ở độ tuổi 20, 30 hay 40 [37].
Dự báo về xu hướng ung thư dạ dày được thực hiện dựa trên các số liệu
về tiền tổn thương ung thư dạ dày, tỷ lệ hiện mắc H. pylori, độ nhạy và độ đặc
hiệu, giá thành của test sàng lọc. Dự báo cho thấy sàng lọc và điều trị H.


15

pylori ở độ tuổi 20 là có hiệu quả nhất và làm giảm nguy cơ mắc ung thư dạ
dày 14,5% ở nam và 26,6% ở nữ [37].
Chiến lược phối hợp dự phòng ung thư dạ dày cấp 1 và cấp 2 tại đảo
Matsu. Bản chấp thuận của khu vực Châu Á-Thái Bình dương về dự phòng
ung thư dạ dày nhấn mạnh rằng dự phòng cấp 1 loại trừ H. pylori không thể
thay thế được sàng lọc và theo dõi tiền ung thư dạ dày. Thực tế cũng như lý
thuyết đều cho thấy việc phối hợp 2 cấp độ dự phòng này tốt hơn và có hiệu
quả hơn nhiều khi chỉ áp dụng một cấp độ dự phòng. Một nghiên cứu tại đảo

Matsu (nằm giữa Trung Quốc và Đài Loan) nơi mà tỷ lệ nhiễm H. pylori cao
gấp 3 lần ở Đài Loan [38]. Giai đoạn 1995-1998, một chương trình dự phòng
ung thư dạ dày cấp 2 được thực hiện dựa vào test biomarker (huyết thanh
pepsinogen và kháng thể kháng H.pylori) được thực hiện cho những người có
nguy cơ cao mắc ung thư dạ dày. Từ năm 1999-2003 không có bất kỳ một
một chương trình sàng lọc ung thư dạ dày nào được triển khai. Năm 20042008, ở đây thực hiện một chương trình dự phòng cấp 1. Năm 2008, một
chương trình dự phòng hoá học và đánh giá nội soi được thực hiện. Nghiên
cứu ở Matsu trên thực tế là đánh giá hoá dự phòng và theo dõi nội soi. Kết
quả cho thấy việc loại trừ H. pylori làm giảm tỷ lệ mới mắc loét dạ dày và
viêm dạ dày. Kết quả cũng cho thấy tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày trong vòng
5 năm giảm từ 40,3 xuống còn 30,4/100.000 người năm [38]. Một nghiên cứu
khác ở Phần Lan cũng cho thấy điều trị H. pylori cũng làm giảm có ý nghĩa tỷ
lệ mắc ung thư dạ dày [2].
Tại Nhật Bản, chiến lược tiếp cận để dự phòng ung thư dạ dày (bằng
cách phát hiện, điều trị và loại trừ H. pylori) được thực hiện vào năm 2013 và
cũng định hướng cho thế hệ trẻ ở độ tuổi từ 20 trở xuống và cho những người
từ 50 tuổi trở lên. Đối với những người từ 50 tuổi trở lên áp dụng chiến lược
phối hợp dự phòng cấp 1 loại trừ H. pylori và dự phòng cấp 2 thông qua việc


16

nội soi dạ dày phát hiện ung thư dạ dày. Chiến lược này nhằm làm giảm tỷ lệ
mắc và chết do ung thư dạ dày và giảm được khoảng 3 tỷ đô la/năm cho điều
trị ung thư dạ dày ở Nhật Bản [39]. Lý do để kết hợp 2 cấp dự phòng dựa vào
bằng chứng dự phòng loại trừ H. pylori ở người trẻ tuổi hiệu quả cao hơn
nhiều so với dự phòng ở người >50 tuổi.
Một chiến lược khác của nhóm nghiên cứu tại Châu Âu phối hợp với
nhóm nghiên cứu ở châu Á cũng đã được công bố và chấp nhận từ năm 2012
[40]. Nội dung của chiến lược là: (1) H. pylori là yếu tố nguy cơ rất hằng định

của ung thư dạ dày, việc loại trừ H. pylori hứa hẹn sẽ làm giảm tỷ lệ mắc ung
thư dạ dày; (2) loại trừ H. pylori cần được áp dụng ở những khu vực có tỷ lệ
mắc ung thư dạ dày cao; (3) tác động của yếu tố môi trường làm gia tăng mức
độ nhiễm H. pylori.
3.3.2. Thay đổi lối sống
Không chỉ đối với ung thư dạ dày, việc thay đổi lối sống nhằm tránh
các yếu tố nguy cơ mắc bệnh và tăng cường các yếu tố bảo vệ khỏi mắc bệnh
là một trong những biện pháp dự phòng không đặc hiệu nhưng rất quan trọng.
Ung thư nói chung phát sinh từ những tác động của 2 nhóm tác nhân gây ung
thư khác nhau. Nhóm thứ nhất bao gồm các tác nhân gây tổn thương các gen
tham gia vào quá trình kiểm soát sự sinh sản và di chuyển của tế bào. Nhóm
thứ hai bao gồm các tác nhân không gây tổn thương gen mà thúc đẩy một
cách có lựa chọn sự tăng trưởng của các tế bào u hoặc các tiền thân của
chúng. Một giả thuyết tồn tại từ lâu cho rằng nhiều yếu tố gây stress trong
môi trường cùng với tuổi tác và các quá trình sống khác đóng vai trò thúc đẩy
sự sản sinh các gốc tự do trong cơ thể, bằng cách phản ứng với DNA, những
phần tách rời này có thể gây hư hại và gây đột biến gen thường xuyên [1].
Điều hứa hẹn cho phòng chống ung thư được tìm thấy từ các nghiên


17

cứu quan sát dịch tễ học, cho thấy có mối liên quan giữa thay đổi lối sống
hoặc tiếp xúc với môi trường và bệnh ung thư cụ thể. Đối với một vài tiếp
xúc, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã được đề xuất bởi các nghiên cứu
dịch tễ học và dựa trên kết quả nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cho thấy
giảm tỷ lệ mắc mới bệnh ung thư và tử vong. Đối với ung thư dạ dày, thay đổi
một số yếu tố nguy cơ dưới đây có tầm quan trọng lớn trong công tác dự
phòng ung thư dạ dày.
Thay đổi thói quen sinh hoạt: Một số yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày đã

nêu trên cần được thay đổi để có thể dự phòng ung thư dạ dày. Trên thế giới
đã có nhiều các nghiên cứu chứng minh sự thay đổi lối sống có thể làm giảm
ung thư dạ dày. Việc can thiệp thay đổi lối sống của người dân thông qua các
chương trình truyền thông giáo dục sức khoẻ tại cộng đồng. Các hình thức
truyền thông có thể thông qua các phương tiện truyền thông đại chúng như
báo, đài, TV, đặt poster, hoặc cũng có thể thông qua các hình thức phát tờ rơi
hoặc tư vấn trực tiếp.
Cai thuốc lá: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy mối liên quan giữa
thuốc lá và ung thư dạ dày khá mạnh và hằng định. Nguy cơ tương đối của
mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung thư dạ dày là 1,6. Theo Viện Nghiên
cứu ung thư quốc tế, hút thuốc lá đóng góp vào 10% số ca mới mắc ung thư
dạ dày. Với những bằng chứng trên thì việc cai thuốc lá trong phòng chống
ung thư dạ dày là rất quan trọng. Trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ người
hút thuốc lá đã giảm nhiều tại nhiều quốc gia khác nhau. Tại Việt Nam, tỷ lệ
người hút thuốc lá giảm từ 52% ở nam giới năm 2010 giảm xuống 42% năm
2015 [41]. Cai thuốc lá không chỉ làm giảm ung thư dạ dày mà còn làm giảm
tỷ lệ mắc của nhiều loại ung thư khác.


18

Hạn chế ăn mặn: Để dự phòng ung thư dạ dày, người dân cần hạn chế ăn
nhiều muối và các sản phẩm từ muối. Đã có các bằng chứng từ nghiên cứu
bệnh-chứng, nghiên cứu thuần tập và nghiên cứu sinh thái cho thấy mối liên
quan giữa chế độ ăn nhiều muối như thịt muối, cá muối, rau muối và ung thư
dạ dày. Các nghiên cứu cho thấy những người ăn muối mặn có nguy cơ mắc
ung thư dạ dày gấp 2 lần những người ăn ít muối [42].
Đã có các bằng chứng giảm tỷ lệ ung thư dạ dày trong vòng 50 năm
qua nhờ việc sử dụng tủ lạnh để dự trữ thức ăn thay vì ướp muối thức ăn để
dự trữ. Chế độ ăn muối mặn làm tăng nguy cơ nhiễm H. pylori ở chuột bạch

thí nghiệm và tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày. Tại Mông Cổ, nơi thức ăn
được dự trữ bằng ướp muối mặn thì tỷ lệ nhiễm H. pylori và ung thư dạ dày
rất cao [43]. Tuy nhiên, để thay đổi tập quán ăn nhiều muối, đặc biệt là ở
những vùng cần dự trữ thức ăn ướp muối và các vùng ven biển còn gặp nhiều
khó khăn và cần phải có thời gian.
Tăng cường ăn rau hoa quả: Các nghiên cứu đã thực hiện trên thế giới đã
chứng minh rằng tăng cường ăn rau hoa quả là yếu tố bảo vệ nhằm giảm tỷ lệ
ung thư dạ dày. Ăn nhiều rau hạn chế được 30% nguy cơ mắc ung thư dạ dày
và ăn nhiều hoa quả làm giảm 40% nguy cơ mắc ung thư dạ dày [43]. Trong
nhiều thập kỷ gần đây, tại các nước phát triển khẩu phần ăn đã tăng nhiều rau
hoa, quả và ngược lại, tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam,
khẩu phần ăn thay đổi tăng nhiều thịt, cá nhưng rau hoa quả lại giảm.
Giảm trọng lượng cơ thể: Các bằng chứng đã cho thấy có mối liên quan
giữa béo phì thừa cân và ung thư dạ dày. Để làm giảm số lượng và tỷ lệ mắc
ung thư dạ dày thì công tác truyền thông, giáo dục sức khoẻ cũng cần tập
trung vào việc khuyến khích tập luyện thể dục, thể thao, có chế độ ăn uống


19

phù hợp. Đặc biệt trong những thập kỷ gần đây tỷ lệ người thừa cân báo phì
tăng rất cao ở cả các quốc gia phát triển và đang phát triển.
3.3.3. Sàng lọc ung thư dạ dày
Sàng lọc ung thư dạ dày là quá trình áp dụng một biện pháp kỹ thuật (trắc
nghiệm) để phát hiện người mắc ung thư dạ dày ở thời kỳ sớm (chưa có các triệu
trứng lâm sàng) hoặc những người có nguy cơ mắc ung thư dạ dày. Sàng lọc
trong phát hiện ung thư dạ dày sớm trong cộng đồng có ý nghĩa rất quan trọng
nhằm phòng bệnh cho một cộng đồng, tiết kiệm ngân sách [11], [12].
Một số tiêu chuẩn lựa chọn bệnh cần sàng lọc, đó là dựa vào tính chất
nghiêm trọng, khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng, khả năng

điều trị sớm có kết quả tốt có thể khỏi bệnh hoặc kéo dài thời gian sống và
một tiêu chuẩn rất quan trọng đó là tỷ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền
lâm sàng của bệnh trong quần thể cao, có khả năng phát hiện trong giai đoạn
sớm của bệnh. Một số nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng lọc, đó là test sàng
lọc cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%).
Dựa trên các tiêu chuẩn trên, sàng lọc ung thư dạ dày là có hiệu quả với
các quốc gia có tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày cao như các quốc gia ở vùng
Đông Á như Nhật Bản, Hà Quốc, Mông Cổ, Trung Quốc và các nước Mỹ La
tinh [12], [14], [25]. Tuy nhiên, sàng lọc ung thư dạ dày lại không có hiệu quả
cao như các quốc gia châu Âu và Hoa Kỳ. Chính vì vậy, trong chiến lược dự
phòng ung thư dạ dày ở Hoa Kỳ, chính phủ Hoa Kỳ không đặt vấn đề sàng
lọc ung thư dạ dày mà chỉ đặt vấn đề theo dõi, giám sát tổn thương sớm ở dạ
dày cho những người cao tuổi [9], [10].
Có hai loại hình sàng lọc ung thư dạ dày, đó là nội soi dạ dày và chẩn
đoán hình ảnh (điện quang). Nội soi dạ dày cho phép quan sát trực tiếp niêm


20

mạc cũng như hình ảnh bên trong dạ dày và cho phép sinh thiết để chẩn đoán
tế bào học các tổn thương dạ dày cũng như tổn thương tiền ung thư dạ dày.
Mặc dù đây là kỹ thuật xâm nhập cao và giá thành cao nhưng kỹ thuật này
khá nhạy cho chẩn đoán các mức độ tổn thương và hướng dẫn cho việc điều
trị hoặc theo dõi ung thư dạ dày [2].
Loại hình thứ hai là chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản quang
nhằm xác định các loét dạ dày liên quan đến tổn thương tiền ung thư. Tuy
nhiên, các nghiên cứu về âm tính giả có thể lên đến 50%. Trong tiền ung thư
dạ dày, độ nhạy của phương pháp này có thể thấp hơn đến 14% [44].
Một số quốc gia châu Á đã triển khai chương trình quốc gia sàng lọc ung
thư dạ dày, đại đa số các quốc gia này chỉ áp dụng sàng lọc ung thư dạ dày

cho nhóm có nguy cơ cao. Mặc dù sàng lọc ung thư dạ dày bằng nội soi là có
kết quả khá chính xác nhưng cần có phương tiện và kỹ năng tốt phục vụ cho
nội soi. Do vậy, chẩn đoán hình ảnh vẫn được sử dụng như bước đầu tiên cho
sàng lọc và khi có nghi ngờ thì nội soi sẽ là ưu tiên. Hoa Kỳ và các nước có tỷ
lệ mới mắc ung thư dạ dày thấp áp dụng chiến lược này.
3.3.4. Theo dõi tiền ung thư dạ dày
Việc theo dõi và kiểm tra tiền ung thư dạ dày được thực hiện bằng các kỹ
thuật nội soi đã được thực hiện khá phổ biến. Hướng dẫn cho theo dõi và
giám sát tiền ung thư dạ dày đã được xuất bản và khuyến cáo bởi một số hiệp
hội quốc tế. Hiệp hội Nội soi Dạ dày Hoa Kỳ không khuyến cáo theo dõi và
giám sát toàn diện các đối tượng nhưng khuyến cáo giám sát theo dõi những
người có tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày và những người thuộc chủng tộc
có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao [45].


21

Hướng dẫn của Hiệp hội Nội soi Dạ dày Châu Âu mới ban hành gần đây
khuyến cáo những người có tổn thương dạ dày sớm cần được theo dõi và
giám sát ung thư dạ dày cứ 3 năm/lần [46].
Tại Châu Á, nơi có tỷ lệ ung thư dạ dày cao, không áp dụng các nội dung
cả các hiệp hội trên mà hoạt động giám sát và theo dõi tiền ung thư dạ dày là
thường xuyên và cách áp dụng các kỹ thuật khác nhau theo từng quốc gia dựa
trên sự sẵn có của nguồn lực và kỹ thuật. Gần đây, tại Hàn Quốc, các bác sỹ
thực hiện sàng lọc tiền ung thư dạ dày hàng năm bằng nội soi dạ dày cho các
bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư [47]. Nghiên cứu khác thực hiện tại một
số quốc gia châu Âu cũng cho thấy các bác sỹ thực hiện nội soi dạ dày 2
năm/lần cho những người có tổn thương tiền ung thư.
Tại Việt Nam hiện nay cũng chưa có chiến lược theo dõi và giám sát tiền
ung thư dạ dày chính thức. Tuỳ vào hoàn cảnh và điều kiện kỹ thuật các thầy

thuốc có thể áp dụng các chiến lược theo dõi và giám sát ung thư dạ dày theo
khuyến cáo của các nước thuộc khu vực Châu Á-Thái bình dương.
4. Kết luận
Qua tham khảo các tài liệu tổng quan, các nghiên cứu và các đề xuất của
các quốc gia và các tổ chức quốc tế, cần phối hợp các cấp độ dự phòng ung
thư dạ dày, cụ thể:
− Phát hiện, điều trị và loại trừ H. pylori là một biện pháp dự phòng quan

trong nhất nhằm làm giảm ung thư dạ dày. Những quốc gia có tỷ lệ
nhiễm H. pylori cao cần phát hiện, điều trị ngay ở độ tuổi 20, những
quốc gia có tỷ lệ nhiễm H. pylori thấp thì cần cân nhắc và có thể theo
dõi và giám sát tiền ung thư dạ dày


22

− Truyền thông thay đổi hành vi tránh nguy cơ của ung thư dạ dày và

tăng cường các yếu tố bảo vệ như cai thuốc lá, giảm ăn mặn, ăn nhiều
rau hoa quả, tăng cường hoạt động thể lực.
− Tiến hành sàng lọc tiền ung thư dạ dày trên những nhóm đối tượng có
nguy cơ thông qua nội soi dạ dày và chẩn đoán hình ảnh.
− Theo dõi và giám sát tiền ung thư dạ dày cho những đối tượng có nguy
cơ cao.
5. Khuyến nghị
− Cần có các nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày ở Việt Nam

cũng như ở các tỉnh thành trong giai đoạn gần đây sử dụng phương
pháp ghi nhận ung thư dạ dày cộng đồng
− Cần áp dụng các mô hình dự báo tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày cho

những giai đoạn tiếp theo để có các bằng chứng cho lập chính sách và
kế hoạch phòng chống ung thư dạ dày
− Cần có các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ và các nghiên cứu thử
nghiệm cộng đồng phòng chống ung thư dạ dày cho Việt Nam
− Cần xây dựng chiến lược dự phòng và theo dõi, giám sát ung thư dạ dày và
các hướng dẫn về chuyên môn cho phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

IARC (2014). Cancer incidence and mortality worldwide: sources,
methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. International

2.

journal of cancer 5: 359–386.
Fock KM (2014). The Epidemiology and Prevention of Gastric

3.

Cancer. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(3):250-260
Bùi Diệu (2014). Báo cáo tình hình hoạt động phòng chống ung thư
giai đoạn 2011-2014 thuộc Chương trình Mục tiêu Quốc gia về Y tế.

4.

Tạp chí Ung thư học Việt Nam. Số 2/2014.
Utsunomiya J, Maki T, Iwama T, et al.: Gastric lesion of familial

5.

polyposis coli. Cancer 34 (3): 745-54, 1974.
Aarnio M, Salovaara R, Aaltonen LA, et al.: Features of gastric
cancer in hereditary non-polyposis colorectal cancer syndrome. Int J

6.

Cancer 74 (5): 551-5, 1997.
Kurtz RC, Sherlock P: The diagnosis of gastric cancer. Semin Oncol

7.

12 (1): 11-8, 1985.
Boeing H: Epidemiological research in stomach cancer: progress over

8.

the last ten years. J Cancer Res Clin Oncol 117 (2): 133-43, 1991
Pisters PWT, Kelsen DP, Tepper JE et al. (2008). Cancer of the
stomach: Principles and Practice of Oncology. Vols. 1 & 2. 8th ed.

9.

Philadelphia.
National Cancer Institute of Health (2016). Helicobacter pylori and

10.

Cancer. Cleveland, USA.

Cancer Reseach UK (2016). Risk factors of gastric cancer in United
Kindom, 2017. London, Great Britain.

11.

Tsubono Y, Hisamichi S (2000). Screening for gastric cancer in Japan.

12.

Gastric Cancer. 2000;3:9–18.
Liu CY, Wu CY, Lin JT et al (2006). Multistate and multifactorial
progression of gastric cancer: results from community-based mass


13.

screening for gastric cancer. J Med Screen. 2006;13 Suppl 1:S2–S5.
Hu Y, Fang JY, Xiao SD (2013). Can the incidence of gastric cancer

14.

be reduced in the new century? J Dig Dis. 2013;14:11–15.
Matsuda A, Matsuda T, Shibata A, et al (2013). Cancer incidence and
incidence rates in Japan in 2007: a study of 21 population-based
cancer registries for the Monitoring of Cancer Incidence in Japan

15.

project. Jpn J Clin Oncol. 2013;43:328–336.
Kim R, Tan A, Choi M (2013). Geographic differences in approach to

advanced gastric cancer: Is there a standard approach? Crit Rev

16.

Oncol Hematol. 2013;88:416–426.
Correa P, Piazuelo MB, Camargo MC (2004). The future of gastric

17.

cancer prevention. Gastric Cancer. 2004;7:9–16.
Fock KM, Katelaris P, Sugano K et al (2009). Second Asia-Pacific
Consensus

18.

Guidelines

for

Helicobacter

pylori

infection.

J

Gastroenterol Hepatol. 2009;24:1587–1600.
Goh KL, Cheah PL, Md N et al (2007). Ethnicity and H. pylori as risk
factors for gastric cancer in Malaysia: A prospective case control

19.

study. Am J Gastroenterol. 2007;102:40–45.
La Torre G, Chiaradia G, Gianfagna F, et al. (2009). Smoking status
and gastric cancer risk: an updated meta-analysis of case-control

20.

studies published in the past ten years. Tumori 95 (1): 13-22
The Health Consequences of Smoking (2004). A Report of the
Surgeon General. Atlanta, Ga: U.S. Department of Health and Human
Services, CDC, National Center for Chronic Disease Prevention and

21.

Health Promotion, Office on Smoking and Health.
Calvet X, Lázaro MJ, Lehours P et al. (2013). Diagnosis and
epidemiology of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2013;18

22.

Suppl 1:5–11.
Graham DY, Lu H, Yamaoka Y (2009). African, Asian or Indian
enigma, the East Asian Helicobacter pylori: facts or medical myths. J

23.

Dig Dis. 2009;10:77–84
Ang TL, Fock KM, Dhamodaran S et al. (2005). Racial differences in

Helicobacter pylori, serum pepsinogen and gastric cancer incidence in
an urban Asian population. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20:1603–
24.

1609.
Crew KD, Neugut AI (2006). Epidemiology of gastric cancer. World J

25.

Gastroenterol 12 (3): 354-62.
Leung WK, Wu MS, Kakugawa Y et al. (2008). Screening for gastric
cancer in Asia: current evidence and practice. Lancet Oncol 9 (3):

26.

279-87
Tsubono Y, Hisamichi S (2003). Screening for gastric cancer in Japan.

27.

Gastric Cancer. 2000;3:9–18.
Keramati MR, Sadeghian MH, Ayatollahi H (2012).. Role of the
Lewis and ABO Blood Group Antigens in Helicobacter pylori

28.

Infection. Malays J Med Sci. 2012;19:17–21.
Aryana K, Keramati MR, Zakavi SR (2013). Sadeghian MH, Akbari H.

Association of Helicobacter pylori infection with the Lewis and ABO

29.

blood groups in dyspeptic patients. Niger Med J. 2013;54:196–199.
Martín-de-Argila C, Boixeda D, Redondo C (1997). Relation between
histologic subtypes and location of gastric cancer and Helicobacter
pylori. Scand J Gastroenterol. 1997;32:303–307.

30.

Huang JQ, Zheng GF, Sumanac K (2003). Irvine EJ, Hunt RH. Metaanalysis of the relationship between cagA seropositivity and gastric

31.

cancer. Gastroenterology. 2003;125:1636–1644
Nguyen LT, Uchida T, Murakami K (2008). Helicobacter pylori
virulence and the diversity of gastric cancer in Asia. J Med Microbiol.

32.

2008;57:1445–1453
Azuma T, Yamakawa A, Yamazaki S et al. (2004). Distinct diversity
of the cag pathogenicity island among Helicobacter pylori strains in

33.

Japan. J Clin Microbiol. 2004;42:2508–2517.
Satomi S, Yamakawa A, Matsunaga S et al. (2006). Relationship