NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM CEMENT CÓ BÓNG CHO BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH
THÂN ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM CEMENT
CÓ BÓNG CHO BỆNH NHÂN XẸP
ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH
THÂN ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM CEMENT
CÓ BÓNG CHO BỆNH NHÂN XẸP
ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số:

62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch


HÀ NỘI – 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Đỗ Mạnh Hùng, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy
PGS. TS Nguyễn Văn Thạch.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2017
Tác giả

Đỗ Mạnh Hùng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Giải phẫu học cột sống lưng và các ứng dụng .....................................3
1.1.1. Đặc điểm chung của đốt sống...........................................................3
1.1.2. Giải phẫu ứng dụng...........................................................................5
1.2. Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương.......................................6
1.2.1. Định nghĩa và phân loại loãng xương...............................................6
1.2.2. Sinh bệnh học của gãy xương và XĐS do loãng xương...................7
1.2.3. Tổn thương giải phẫu của xẹp đốt sống do loãng xương..................8
1.2.4. Cơ chế vật lý của xẹp đốt sống.........................................................9
1.2.5. Ảnh hưởng cơ học của xẹp đốt sống do loãng xương....................10
1.2.6. Hậu quả của xẹp đốt sống do loãng xương....................................12
1.3. Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống do loãng xương......................15
1.4. Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống..........................................18
1.4.1. Đo mật độ xương chẩn đoán loãng xương......................................18
1.4.2. Các phương pháp xét nghiệm loãng xương....................................19
1.4.3. Chụp X quang thường quy..............................................................20
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính........................................................................22
1.4.5. Chụp cộng hưởng từ........................................................................23
1.5. Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương......................26
1.5.1. Điều trị nội khoa ............................................................................26
1.5.2. Điều trị Y học cổ truyền..................................................................28
1.5.3. Phẫu thuật cho bệnh nhân loãng xương .........................................29
1.5.4 Tạo hình đốt sống bằng bơm cement có bóng.................................33


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................46

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................46
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu...........................................46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu......................................46
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................47
2.2.1. Khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng................................................47
2.2.2. Kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da bằng bơm cement có bóng......51
2.2.3. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................63
2.3. Phương pháp thu thập, phân tích số liệu...............................................68
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học........................................68
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................69
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu...........................................69
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương........70
3.2.1. Đặc điểm bệnh loãng xương...........................................................70
3.2.2. Tiền sử chấn thương, yếu tố nguy cơ..............................................71
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước bơm cement.........71
3.2.4. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng..................................72
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương..73
3.3.1. Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống tổn thương..................73
3.3.2 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm đốt sống bị tổn thương.............74
3.3.3. Mức độ loãng xương của bệnh nhân...............................................75
3.3.4. Mối tương quan giữa mật độ xương và tuổi...................................75
3.4. Kỹ thuật bơm cement............................................................................76
3.4.1. Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bơm cement................76
3.4.2. Phân bố bệnh nhân theo vị trí đốt sống sống được bơm cement....76
3.4.3. Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật bơm cement...............................77
3.4.4. Mối tương quan giữa thể tích bơm cement và mật độ xương.........78


3.4.5. Tai biến trong bơm cement.............................................................79
3.4.6. Mối liên quan giữa tai biến trong bơm và phân loại xẹp đốt sống..79

3.4.7. Biến chứng sau bơm cement có bóng.............................................80
3.4.8. Thời gian xuất hiện xẹp đốt sống thì 2 sau bơm cement.................81
3.4.9. Yếu tố nguy cơ gây xẹp đốt sống thì 2 sau bơm cement................81
3.5. Kết quả chỉnh hình cột sống..................................................................82
3.5.1. Kết quả khôi phục chiều cao...........................................................82
3.5.2. Mối liên quan giữa sự khôi phục chiều cao và loại XĐS...............83
3.5.3. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ chiều cao khôi phục........................83
3.5.4. Mối liên quan giữa hiệu quả khôi phục chiều cao và loại XĐS......84
3.5.5. Mối tương quan giữa tỷ lệ chiều cao khôi phục và lượng cement bơm..85
3.5.6. Kết quả chỉnh gù cột sống...............................................................86
3.5.7. Mức độ cải thiện góc Cobb sau bơm.............................................87
3.5.8. Mối liên quan giữa vị trí đốt xẹp và hiệu quả chỉnh gù, chiều cao. 87
3.5.9. Mối liên quan giữa giới tính và hiệu quả chỉnh gù, chiều cao đốt sống...88
3.5.10. Mối tương quan giữa sự thay đổi góc gù cột sống và tuổi............89
3.6. Kết quả lâm sàng...................................................................................89
3.6.1. Sự cải thiện đau lưng qua thang điểm VAS theo thời gian.............89
3.6.2. Phân độ điểm VAS tại thời điểm 24 tháng......................................90
3.6.3. Sự cải thiện chất lượng cuộc sống theo thang điểm MacNab.........91
3.6.4. Sự cải thiện thang điểm SF-36 theo thời gian.................................92
3.6.5. Thời gian nằm viện.........................................................................95
3.6.6. Tình trạng điều trị loãng xương sau bơm cement...........................95
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................96
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân.............................................................96
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi..........................................................96
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................97


4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................98
4.2.1. Đặc điểm bệnh loãng xương trước XĐS.........................................98
4.2.2. Nguyên nhân xẹp đốt sống.............................................................99

4.2.3. Yếu tố nguy cơ xẹp đốt sống do loãng xương..............................101
4.2.4. Triệu chứng lâm sàng....................................................................101
4.2.5. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước bơm cement.......104
4.2.6. Số lượng đốt sống tổn thương trên mỗi bệnh nhân.......................104
4.2.7. Vị trí đốt sống bị tổn thương.........................................................106
4.2.8. Phân loại xẹp đốt sống..................................................................107
4.2.9. Tình trạng đốt sống bị tổn thương.................................................109
4.2.10. Mức độ loãng xương của bệnh nhân...........................................110
4.3. Kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da.......................................................111
4.3.1. Kỹ thuật vô cảm............................................................................111
4.3.2. Bơm cement có bóng qua cuống 1 bên và 2 bên...........................112
4.3.3. Kỹ thuật chọc Troca và lựa chọn dụng cụ.....................................114
4.3.4. Vị trí đặt bóng và áp lực bơm bóng..............................................114
4.3.5. Lượng cement bơm vào đốt sống..................................................116
4.3.6. Số lượng đốt sống được bơm cement và thời gian phẫu thuật......117
4.3.7. Bơm cement hóa học và cement sinh học.....................................118
4.3.8. Tai biến trong quá trình bơm cement............................................119
4.3.9. Biến chứng sau bơm cement có bóng...........................................122
4.4. Hiệu quả chỉnh hình đốt xẹp...............................................................126
4.4.1. Kết quả khôi phục chiều cao đốt sống sau bơm cement...............126
4.4.2. Kết quả khôi phục gù cột sống sau bơm cement...........................128
4.5. Hiệu quả lâm sàng sau bơm cement có bóng......................................132
4.5.1. Hiệu quả giảm đau qua thang điểm VAS......................................132
4.5.2. Hiệu quả của phương pháp điều trị qua thang điểm MacNab.......133


4.5.3. Hiệu quả của phương pháp điều trị qua SF-36.............................134
4.5.4. Thời gian nằm viện và điều trị sau mổ..........................................136
4.6. An toàn tia xạ khi bơm cement có bóng..............................................137
4.7. So sánh bơm cement có bóng với không bóng và điều trị bảo tồn.....139

4.8. Vấn đề kinh tế trong điều trị bơm cement có bóng.............................141
KẾT LUẬN...................................................................................................142
KHUYẾN NGHỊ...........................................................................................146
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
LX
MĐX
THĐS
THĐSQD
XĐS

Loãng xương
Mật độ xương
Tạo hình đốt sống
Tạo hình đốt sống qua da
Xẹp đốt sống


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Thống kê biến chứng và tai biến của một số nghiên cứu............40

Bảng 3.1.

Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu .................69

Bảng 3.2.

Đặc điểm bệnh loãng xương của đối tượng nghiên cứu ............70

Bảng 3.3.

Đặc điểm các tiền sử liên quan của đối tượng nghiên cứu ........71

Bảng 3.4.

Diễn biến lâm sàng ....................................................................72

Bảng 3.5.

Số lượng đốt sống bị tổn thương ................................................73

Bảng 3.6.

Đặc điểm về đốt sống bị tổn thương ..........................................74

Bảng 3.7.

Điểm T-score của đối tượng nghiên cứu.....................................75

Bảng 3.8.

Số lượng đốt bơm trên đối tượng nghiên cứu ............................76

Bảng 3.9.

Phân loại vị trí đốt sống bơm cement.........................................77

Bảng 3.10. Kỹ thuật bơm cement trên từng đốt ............................................77
Bảng 3.11. Tai biến trong bơm cement .........................................................79
Bảng 3.12. Mối liên quan tai biến trong bơm cement theo loại xẹp đốt sống....79
Bảng 3.13. Biến chứng sau bơm cement.......................................................80
Bảng 3.14. Bảng phân bố bệnh nhân XĐS thì 2 theo tuổi, giới và tiền sử sử
dụng corticoid ...........................................................................81
Bảng 3.15. Số đo chiều cao đốt sống ............................................................82
Bảng 3.16. Số đo chiều cao đốt sống theo phân loại XĐS 1 ........................83
Bảng 3.17. Hiệu quả khôi phục chiều cao sau bơm .....................................84
Bảng 3.18. Bảng mức độ phục hồi theo phân loại xẹp đốt sống...................84
Bảng 3.19. Kết quả chỉnh hình cột sống........................................................86
Bảng 3.20. Bảng phục hồi góc và chiều cao theo vị trí đốt sống bị xẹp.......87
Bảng 3.21. Bảng phục hồi góc và chiều cao trung bình theo giới ...............88
Bảng 3.22. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị .....................91
Bảng 3.23. Trung bình điểm SF-36 tại các thời điểm theo dõi......................92
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu ..........................95
Bảng 3.25. Tình trạng điều trị loãng xương sau bơm cement.......................95


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Biểu đồ phân bố đối tượng theo giới .....................................69

Biểu đồ 3.2.

Phân bố nhóm VAS trước mổ .................................................71

Biểu đồ 3.3.

Mối tương quan giữa MĐX (T-score) với tuổi .......................75

Biểu đồ 3.4.

Vị trí đốt sống bơm cement.....................................................76

Biểu đồ 3.5.

Mối tương quan giữa mật độ xương với thể tích cement .......78

Biểu đồ 3.6.

Biểu đồ thới gian xuất hiện XĐS thì 2 ...................................81

Biểu đồ 3.7.

Tỷ lệ chiều cao khôi phục đốt sống trước và sau điều trị ......83

Biểu đồ 3.8.

Mối tương quan giữa tỷ lệ chiều cao khôi phục và lượng
bơm cement ............................................................................85

Biểu đồ 3.9.

Sự cải thiện độ gù cột sống trước và sau can thiệp ...............86

Biểu đồ 3.10. Biểu đồ biểu diễn góc Cobb thay đổi .....................................87
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa góc gù cột sống và tuổi của bệnh nhân......89
Biểu đồ 3.12. Diễn biến điểm VAS trung bình của bệnh nhân theo thời gian.....89
Biểu đồ 3.13. Bảng phân loại VAS sau mổ 24 tháng.....................................90
Biểu đồ 3.14. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị..................91
Biểu đồ 3.15. Diễn biến điểm chức năng cơ thể (PF), vai trò cơ thể (RP),
đau lưng (BP) và sức khỏe chung (GH) trung bình của bệnh
nhân theo thời gian.................................................................93
Biểu đồ 3.16. Diễn biến điểm sức sống (VT), hoạt động xã hội (SF), vai trò
cảm xúc (RE) và sức khỏe tinh thần (MH) trung bình của bệnh
nhân theo thời gian..................................................................94


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1.
Hình 1. 2.
Hình 1. 3.
Hình 1. 4.
Hình 1. 5.
Hình 1. 6.
Hình 1. 7.
Hình 1. 8.
Hình 1. 9.

Giải phẫu đốt sống .......................................................................3
Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương ............6
Sự thay đổi hình thái đốt sống T12 trên MRI ...............................9
Phân loại xẹp đốt sống ...............................................................20
Phân loại chấn thương cột sống theo Dennis ............................23
Hình ảnh Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ................................24

Bệnh lý Kummell ........................................................................25
Vỡ xẹp đốt sống cơ chế duỗi .....................................................26
Hình chụp C-arm trong mổ cho thấy bắt vít qua cuống nhồi
cement giúp tăng lực níu giữ của vít trong thân đốt ..................30
Hình 1. 10. Cố định cột sống với hệ thống vít nở cho bệnh nhân LX ...........32
Hình 1. 11. Cơ sở chỉnh hình đốt sống bằng bơm cement có bóng ..............37
Hình 1. 12.

Micro CT lát cắt ngang và cắt chéo qua đốt sống tử thi, sau khi làm nở bằng bóng
hai bên, kết quả tạo hai khoang trống do sự lèn xương xốp ...................................37

Hình 2. 1. Đánh giá khả năng chỉnh hình cột sống trên phim XQ
nghiêng.......................................................................................49
Hình 2. 2. Hình ảnh CT scanner và MRI của XĐS......................................50
Hình 2. 3. Kim chọc thân đốt sống...............................................................51
Hình 2. 4. Hệ thống tạo đường hầm thân đốt sống......................................52
Hình 2. 5. Bộ dụng cụ bơm cement có bóng................................................53
Hình 2. 6. Vật liệu........................................................................................54
Hình 2. 7. Tư thế bệnh nhân.........................................................................55
Hình 2. 8. Điểm vào cuống sống..................................................................56
Hình 2. 9. Chọc kim qua cuống sống...........................................................57
Hình 2. 10. Đặt kim dẫn đường......................................................................57
Hình 2. 11. Đặt hệ thống canule....................................................................58
Hình 2. 12. Khoan tạo đường hầm vào thân đốt............................................58
Hình 2. 13. Bơm bóng trong thân đốt.............................................................59
Hình 2. 14. Bơm cement vào thân đốt............................................................61
Hình 2. 15. Các tai biến khi bơm cement.......................................................66


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
“Sinh - lão - bệnh - tử” vốn là quy luật tất yếu của trời đất. Cùng với sự
phát triển của y học, tuổi thọ con người đang ngày càng gia tăng, cũng là điều
đáng mừng. Tuy vậy, đồng hành với sự gia tăng tuổi thọ là những gánh nặng
bệnh tật do thời gian đem lại như: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường, loãng
xương… Trong số đó, bệnh loãng xương (LX) nói chung và xẹp đốt sống do
loãng xương nói riêng đang được coi là một “bệnh dịch âm thầm” lan rộng
khắp thế giới, ngày càng có xu hướng gia tăng và trở thành gánh nặng cho y tế
cộng đồng. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 10 triệu người trên 50 tuổi bị LX và
khoảng 1,5 triệu người trong số đó bị gãy xương. Theo nghiên cứu về loãng
xương cột sống ở Châu Âu (EVOS), ở tuổi 75-79, tỷ lệ xẹp đốt sống do loãng
xương mỗi năm là 13,6 trên 1000 người đối với nam, và 29.3 đối với nữ. Bên
cạnh đó, mỗi năm nước Mỹ phải bỏ ra một khoản chi phí khổng lồ (khoảng
17,9 tỷ đôla) để điều trị gãy xương do loãng xương, còn ở Anh là khoảng 1,7 tỷ
bảng Anh .
Xẹp đốt sống do loãng xương thường gây đau lưng dai dẳng, hạn chế vận
động ở các mức độ khác nhau. Nều không được điều trị kịp thời, bệnh có thể
dẫn đến các di chứng như gù cột sống, trượt đốt sống, thậm chí liệt hoàn toàn.
Khi người cao tuổi bị bất động lâu trên giường bệnh sẽ dễ dẫn đến các biến
chứng như loét tỳ đè, nhiễm trùng phổi, tiết niệu, viêm tắc tĩnh mạch… và cuối
cùng là tử vong. Cho đến nay, điều trị nội khoa cho loãng xương và XĐS do
loãng xương mới chỉ đạt hiệu quả làm giảm sự mất chất xương, tăng khối
xương, chưa phục hồi lại cấu trúc xương. Năm 1985, tại Pháp, Hervé
Deramond đã đánh dấu bước tiến lớn trong điều trị xẹp đốt sống do loãng
xương khi đề ra phương pháp tạo hình đốt sống qua da bằng bơm cement
không bóng (Vertebroplasty). Sau khi bơm cement vào thân đốt sống bị xẹp,
cement sẽ giúp hàn gắn các gãy xương siêu nhỏ trong thân đốt, nhờ đó làm


2

vững cột sống và giảm đau cho bệnh nhân. Bên cạnh những ưu điểm nổi trội
trên, phương pháp vẫn chưa khôi phục được chiều cao cho đốt sống bị xẹp. Do
đó người bệnh vẫn có nguy cơ bị gù cột sống và xẹp đốt sống thì hai. Hạn chế
lớn nhất của bơm cement không bóng là nguy cơ rò cement ra ngoài, tỷ lệ này
chiếm 65% với điều trị ung thư di căn đốt sống và 30% với XĐS do LX.
Năm 1990, bác sĩ chấn thương chỉnh hình Mark Reiley lần đầu tiên đưa ra ý
tưởng chỉnh hình đốt sống bị xẹp bằng bơm cement có bóng (Kyphoplasty).
Hai quả bóng được đưa vào thân đốt sống bị xẹp, bơm căng lên làm phồng đốt
sống, trả lại hình dáng ban đầu. Sau khi lấy bóng ra, cement được bơm vào
khoảng trống vừa tạo mà không chịu áp lực, nhờ đó cement ít có khả năng tràn
ra ngoài. Như vậy, phương pháp tạo hình đốt sống bằng bơm cement có bóng
không chỉ giúp giảm đau sớm cho người bệnh, mà còn giúp khôi phục được
chiều cao đốt sống bị xẹp, phòng tránh nguy cơ gù cột sống, giảm biến chứng
tràn cement ra ngoài. Cho đến nay, kỹ thuật đã được áp dụng phổ biến ở các
nước tiên tiến trên thế giới. Ở Việt Nam, khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện
Việt Đức là trung tâm đầu tiên áp dụng kỹ thuật tạo hình đốt sống bằng bơm
cement có bóng để điều trị bệnh nhân XĐS do loãng xương với kết quả bước
đầu rất tốt. Xuất phát từ thực tiễn số lượng bệnh nhân rất lớn, nhu cầu điều trị
cao, hiệu quả của phương pháp, nhưng có rất ít các báo cáo trong nước, vì vậy
tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình thân đốt sống bằng
bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương” nhằm hai
mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị xẹp

đốt sống do loãng xương.
2.

Đánh giá kết quả điều trị bằng bơm cement có bóng cho bệnh nhân

xẹp đốt sống do loãng xương.


3
Chương 1.
TỔNG QUAN
Giải phẫu học cột sống lưng và các ứng dụng
Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm:
7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4
đốt sống cụt. Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng và hệ
thống cơ vững chắc giúp tạo thành các cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể. Cột sống
có ba chức năng chính là chức năng mang tải trọng lực, chức năng bảo vệ tủy
sống và chức năng vận động.

Hình 1. 1. Giải phẫu đốt sống
1.1.1. Đặc điểm chung của đốt sống
Mỗi đốt sống gồm 3 thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống,
các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống.
1.1.1.1. Thân đốt sống
Thân đốt sống có hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung.
Hai mặt nằm ngang, một phía trên và một phía dưới. Cả hai mặt đều lõm ở
giữa, có viền xung quanh bằng tổ chức xương đặc. Các mặt này tiếp khớp với
các đốt sống trên và dưới qua các đĩa gian đốt sống.


4
Vành là diện vây quanh thân đốt sống. Vành hơi lõm lòng máng ở phía
trước và hai bên, phía sau vành lõm sâu hơn tạo nên thành trước của ống sống.
Thân đốt sống, nhất là phía sau có nhiều lỗ cho mạch máu chui vào nuôi

xương. Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới, phù hợp
với sự tăng dần từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới.
1.1.1.2. Cung đốt sống
Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bên
quay vào nhau hình thành lỗ đốt sống. Cung đốt sống bao gồm cuống cung đốt
sống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau.
Cuống cung đốt sống là hai cột xương, một ở bên phải, một ở bên trái.
Cuống dẹt theo bề ngang. Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là khuyết
đốt sống. Khuyết dưới của đốt sống hợp cùng với khuyết trên của đốt sống ở
ngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt, nơi đi qua của dây thần kinh sống và
các mạch máu.
Mảnh cung đốt sống là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạo
nên thành sau của lỗ đốt sống. Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt trước và
sau, hai bờ trên và dưới. Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám
của dây chằng vàng. Mặt sau của mảnh liên quan với khối cơ chung.
1.1.1.3. Mỏm đốt sống và lỗ đốt sống
Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên, hai
mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới và một mỏm ngang phía sau, trong đó
mỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống, mảnh và mỏm ngang. Trên mặt sau
của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ. Trên và trong mỏm
phụ có mỏm vú.
Eo là phần cung sau thắt lại nối cuống, gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp
trên và dưới của mỗi thân đốt sống.
Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên. Các lỗ đốt sống xếp với
nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tủy sống bên trong.


5
1.1.2. Giải phẫu ứng dụng
Kích thước của thân đốt sống và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ đến

đoạn thắt lưng. Do vậy, khi chọc kim qua cuống sống vào đốt sống người ta
thường dùng Troca 11G đối với đốt sống bản lề ngực - thắt lưng, thắt lưng,
dùng Troca 13 cho các đốt sống ngực cao.
Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ liên hợp, vì vậy khi
chọc kim qua cuống thì đường đi của Troca phải ở nửa trên của cuống sống,
tránh gây tổn thương rễ thần kinh và mạch máu, tương ứng vị trí 10h và 2h trên
hình chiếu elip thẳng trước sau của cuống sống.
THĐSQD với cement có bóng cho các đốt sống ngực cao gặp thách thức
đặc biệt do cuống sống quá bé, nguy cơ tổn thương khoang màng phổi và động
mạch đoạn đốt sống và góc gù nặng của vùng cột sống mà chúng ta không bắt
gặp ở vùng bản lề ngực - thắt lưng và thắt lưng. Vị trí điển hình cuống sống bé
là từ T9 trở lên và góc bên của cuống sống lại tương ứng với thân đốt sống.
Như vậy từ cột sống ngực T9 trở lên cuống sống hẹp và bên trực tiếp. Với
những đốt sống này nều dùng kỹ thuật chọc kim qua cuống dẫn đến quả bóng
sẽ nằm sát cực dưới của đốt sống, thay vì cần phải nằm ở trung tâm của đốt
sống theo đúng kỹ thuật. Hơn thế nữa, đường kính của hệ thống ống làm việc
khi bơm cement có bóng là khoảng 4.5mm, do vậy bơm cement qua cuống chỉ
thực hiện được khi cuống sống phải lớn hơn 4.5mm. Dẫn đến, ở cột sống ngực
cao chỉ có thể bơm cement có bóng với đường vào ngoài cuống, chọc kim trực
tiếp vào thân đốt sống. Với kỹ thuật này sẽ đảm bảo an toàn, giảm thiểu nguy
cơ tổn thương tủy sống khi chọc kim và nguy cơ rò cement ra ngoài. Đây là kỹ
thuật khó, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, nắm vững
cấu hình không gian ba chiều của cột sống, hình ảnh đốt sống khi chụp C-arm
đòi hỏi phải rõ nét và trung thực nhất, như vậy mới đảm bảo an toàn cho kỹ
thuật. Mặc dù vậy, chúng ta phải luôn nhớ rằng đường vào này là quá bên nên
có nguy cơ tổn thương vào khoang màng phổi và nó cũng quá bên dưới nên có
nguy có tổn thương động mạch đoạn đốt sống. Ở đoạn cột sống thắt lưng, do
đường đi của Troca xuyên qua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ máu trong cơ
thắt lưng chậu sau bơm cement.

6
1.2. Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương
1.2.1. Định nghĩa và phân loại loãng xương
Định nghĩa Loãng xương theo WHO: “Loãng xương là bệnh được đặc
trưng bởi sự giảm khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến
ròn xương và nguy cơ gãy xương tăng” .

Xương bình thường

Loãng xương

Hình 1. 2. Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương
Năm 1993, Meunier P.J và Riggs B.L qua nghiên cứu dịch tễ học, triệu
chứng lâm sàng, những thay đổi về hormon, sự liên quan của loãng xương với


7
tuổi và tình trạng mãn kinh, đã đưa ra hai loại loãng xương khác nhau và được
công nhận:
Loại thứ nhất: Loãng xương xuất hiện khoảng 20 năm sau mãn kinh. Biểu
hiện lâm sàng chủ yếu là XĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay (kiểu Colles) do
mất chất xương chủ yếu ở phần bè xương. Sự giảm estrogen là nguyên nhân
chính, ngoài ra có sự giảm chức năng của hormone cận giáp.
Loại thứ hai: loãng xương gặp ở những phụ nữ và nam giới tuổi từ 70-75 trở
lên, với biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi. Sự mất chất xương ở bè xương
và vỏ xương tương đương nhau. Nguyên nhân chính là do tuổi già và cường
hormon cận giáp thứ phát.
Hai cách phân loại về LX trên được thể hiện bằng các tỷ lệ sau :
+ Từ 51-65 tuổi, tỷ lệ XĐS giữa nữ và nam là 6:1

+ Sau tuổi 75, tỷ lệ gãy cổ xương đùi giữa nữ và nam là 2:1
+ Tỷ lệ phụ nữ có XĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay sau mãn kinh cao
gấp 5 lần tỷ lệ phụ nữ gãy cổ xương đùi.
+ Tỷ lệ người có gãy cổ xương đùi tăng từ từ theo tuổi. Vào những năm
cuối của cuộc đời, tỷ lệ này tăng dần theo cấp số mũ.
Từ tuổi 85 trở lên, tỷ lệ XĐS và gãy cổ xương đùi là 1:1.
Hai loại trên gọi là gãy xương tiên phát, chiếm khoảng trên 80% các
trường hợp loãng xương .
Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một số bệnh và một số thuốc
cũng là nguyên nhân gây loãng xương như: chấn thương cột sống, đái tháo
đường, cường tuyến giáp, cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp, các bệnh liên
quan đến rối loạn hấp thu (cắt dạ dày, ruột), bệnh phổi mãn tính, bệnh gan mãn
tính, bệnh thận, đa u tủy xương, ung thư xương…, việc sử dụng heparin,
corticoid, thuốc chống động kinh. Loãng xương do những nguyên nhân trên
được xếp vào loại thứ 3 là loãng xương thứ phát .


8
1.2.2. Sinh bệnh học của gãy xương và XĐS do loãng xương
XĐS do LX có những đặc điểm không giống với những gãy xương khác.
Theo Robbins S.L “XĐS do LX là trạng thái gãy xương siêu nhỏ trong đốt
sống (vi chấn thương), do lùn ép các thân đốt sống gây nên bởi tình trạng mất
chất xương từ từ, kín đáo”.
Cơ chế sinh bệnh của gãy xương và XĐS do loãng xương rất phức tạp,
có sự tham gia của nhiều yếu tố, gây nên giảm mật độ xương. Khối xương giảm
phụ thuộc vào hai yếu tố: đỉnh cao của khối xương đạt được khi trưởng thành
và sự mất chất xương sau này do lớn tuổi, mãn kinh, lối sống. Hoặc là do kết
hợp cả hai yếu tố trên. Đỉnh cao của khối xương đạt được mức tối đa khi trưởng
thành: Gilsanz và cộng sự cho rằng đỉnh cao của khối xương đạt được vào
trước tuổi 20.

Tốc độ mất chất xương: Tuổi bắt đầu có sự mất chất xương chưa được
biết chắc chắn. Người ta cho rằng ở khoảng tuổi 30 đối với cả 2 giới.
Buchanan và cộng sự cho rằng sau khi đạt đỉnh cao của khối xương ở thời kỳ
trưởng thành, tốc độ mất chất xương ở nam thấp hơn khoảng 3-5% trong 10
năm. Sự mất chất xương ở bè xương dẫn đến loãng xương cột sống và xẹp đốt
sống . Đối với phụ nữ ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất chất xương ở
phần bè xương: yếu tố liên quan đến tuổi và yếu tố liên quan đến mãn kinh.
Mất chất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời. Mất
chất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinh một thời gian
ngắn, do sự giảm estrogen nhanh chóng theo cấp số mũ dẫn đến khối lượng
xương mất khoảng 20%. Sau đó là thời kỳ mất chất xương từ từ như thời gian
trước mãn kinh.
1.2.3. Tổn thương giải phẫu của xẹp đốt sống do loãng xương
Thân đốt sống chứa đựng lớp vỏ xương mỏng và tổ chức xương xốp nằm
bên trong. Mặc dù lớp vỏ xương này cứng hơn gấp 10 lần tổ chức xương xốp,
tuy nhiên tổ chức xương xốp lại chiếm đến 90% tải trọng của toàn bộ thân đốt
sống. Trong tiến trình xẹp đốt sống, lớp vỏ xương bị oằn xuống và rạn nứt,


9
trong khi đó tổ chức xương xốp ở trung tâm bị xẹp xuống và lèn chặt. Bằng
cách ấy, toàn bộ chiều cao và thể tích thân đốt sống bị giảm xuống .
Đôi khi, những trường hợp xẹp cấp tính có thể xẹp lớn hơn 40% thân
đốt, tương tự như xẹp mãn tính. Hơn thế nữa, các tổn thương XĐS có thể quan
sát rõ ràng hoặc không thể phát hiện được trên phim X-quang đơn thuần. Các
nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng việc tăng tải trọng lên thân đốt sống có thể
làm giảm 50% độ cứng và cuối cùng là khả năng chịu lực của đốt sống đó. Sự
suy giảm này có thể xảy ra kín đáo mà không quan sát được các biến dạng trên
phim X-quang. Do đó, mặc dù những tổn thương cơ học có thể xảy ra một cách
có ý nghĩa mà vẫn không bị phát hiện trên lâm sàng, dẫn đến các đốt sống có

nguy cơ bị xẹp biến dạng về sau và dễ bỏ sót. Khi hình thái đốt sống bị thay
đổi sẽ dẫn đến đốt sống ngày càng bị lùn ép, biến đổi đường cong cột sống tăng
dần, như quá gù hoặc quá ưỡn cột sống …

Hình 1. 3. Sự thay đổi hình thái đốt sống T12 trên MRI
1.2.4. Cơ chế vật lý của xẹp đốt sống
Những hoạt động hàng ngày của con người như đi bộ, uốn mình, ngồi
dậy, bước qua vật cản sẽ tạo lực nén lên cột sống. Dưới lực nén đó, đốt sống
khỏe mạnh sẽ bị nén nhẹ, lực nén này sẽ bị tiêu đi và không để lại bất cứ tổn
hại nào cho đốt sống. Sự đo lường được sức nén hay sự méo đi của đốt sống
được gọi là độ cứng. Nếu lực nén bị tăng lên đột ngột (như bị ngã), hoặc đốt
sống bị yếu đi do LX, lúc này đốt sống không chỉ đơn thuần bị nén mà còn bị


10
vỡ. Lực cần thiết để làm vỡ đốt sống được gọi là độ cứng của đốt sống. Với
những đốt sống bị xẹp do LX, người ta ghi nhận đực sự giảm sức mạnh cũng
như độ cứng của đốt sống đó .
Các đốt sống của cột sống được sắp xếp thành 1 cấu hình hoàn chỉnh.
Mỗi đốt sống được bao quanh bởi đĩa đệm dây chằng, khớp cột sống. Đốt sống
ngực được sắp xếp tạo tư thế gù (cong ra trước), và đốt sống thắt lưng tạo tư thế
ưỡn (ưỡn ra sau). Do vậy, đường cong của cột sống còn tạo nên một sự thẳng
hàng trên mặt cắt đứng dọc, đóng một vai trò quan trọng trong sự tương tác
giữa các thành phần phía trước và phía sau của cột sống. Khi bệnh nhân bị
XĐS sẽ gây tổn thưởng tường giữa và trước của đốt sống, từ đó cơ thể đổ ra
phía trước làm mất cân bằng thẳng hàng trên mặt cắt đứng dọc, gây gù cột sống
Ngoài ra, có 3 định nghĩa quan trọng nữa: lực là khi bất cứ một vật thể
nào tạo ra hằng số gia tốc trọng lực do bản thân khối lượng của vật thể đó gây
nên (lực là thang đo sức nặng tiêu chuẩn). Hệ thống cơ cũng làm tăng cường
lực một cách trực tiếp khi nó bám vào hệ thống xương. Áp lực là lực được phân

chia ra trên một khu vực cắt ngang, khi lực đó bị tăng cường hơn mức thông
thường. Moment là sản phẩm của lực khi bị tăng cường bởi khoảng cách. Ví dụ
như khi bàn tay cầm lấy 1 vật nặng. Lực xoay hoặc moment của bả vai là sự
tương xứng trực tiếp giữa mức độ xa của bàn tay cầm vật nặng tới bả vai và
mức độ nặng của vật được cầm trong tay. Khi đốt sống bị xẹp, sự đổ cột sống ra
phía trước sẽ làm tăng cường khoảng cách với trung tâm trọng lực của cơ thể,
sự tăng sức nặng lên tường trước đốt sống cũng như tăng sức nặng trên lòng
bàn tay. Hậu quả của hiện tượng này là làm tăng moment lực đổ ra phía trước,
dẫn đến cột sống càng trở nên gù hơn.
1.2.5. Ảnh hưởng cơ học của xẹp đốt sống do loãng xương
XĐS do LX có thể gây ra 3 hậu quả nghiêm trọng do ảnh hưởng cơ học.
Đầu tiên, xương bị loãng làm tăng nguy cơ gãy xương. Thứ hai, phẫu thuật trên
bệnh nhân LX bị biến dạng cột sống làm tăng nguy cơ thất bại trong việc sử


11
dụng dụng cụ cố định. Thứ ba, LX làm tăng nguy cơ tiến triển các biến dạng
cột sống khác, bao gồm trượt đốt sống, vẹo cột sống và gù cột sống .
Bệnh nhân cao tuổi bị LX sẽ làm tăng nguy cơ XĐS khi so sánh với các
nhóm tuổi khác. Dạng tổn thương này có thể xảy ra do chấn thương năng lượng
thấp đối với cột sống và có thể ảnh hưởng tới bất cứ vị trí nào từ phức hợp
chẩm đội cột sống cổ đến tận xương cùng. Ngoài ra, chúng ta cũng có thể bắt
gặp gãy xương nhiều vị trí kèm theo. Hậu quả gãy xương do LX phụ thuộc cả ở
yếu tố cơ học và sinh lý học. Có sự tác động lẫn nhau giữa hệ khớp, dây chằng
đàn hồi, sự thay đổi sức mạnh của cơ và nằm trên cấu trúc xương yếu. Sự trượt
khớp và cốt hóa dây chằng liên quan đến hiệu ứng cứng cơ ở vùng cột sống.
Với vùng cột sống ngực - thắt lưng, khi xương bị loãng làm tăng nguy cơ
các đốt sống bị lún xẹp theo trọng lực cơ thể. XĐS là tổn thương điển hình với
vùng cột sống bản lề ngực - thắt lưng, do đây là vùng chuyển tiếp giữa đoạn
ngực có khung xương sườn cố định và đoạn thắt lưng di động.

Mặt khác, sự dịch chuyển đột ngột hoặc sự XĐS do LX làm tăng nguy
cơ mất đi một cách từ từ sự thẳng hàng của cột sống dẫn đến biến dạng cột
sống và thoái hóa. Ví dụ, xương bị mất đi sức mạnh làm tăng nguy cơ tiến triển
các loại trượt đốt sống, thoái hóa, khuyết eo, tai biến do phẫu thuật gây nên.
Những báo cáo ca lâm sàng cũng miêu tả sự kéo dài của cung sau cột sống ở
bệnh nhân bị LX dẫn đến trượt đốt sống. Điều thú vị là MĐX của tầng trượt đốt
sống lại thường cao hơn so với vùng không trượt. Điều này có thể do sự hóa
cứng gian đốt giữa vùng xương bị mất vững.
Cũng tương tự như vậy, LX có thể làm tăng nguy cơ tiến triển biến dạng
cột sống, vẹo cột sống vô căn và vẹo do thoái hóa. Sự tiêu xương (osteopenia)
dai giẳng sau điều trị vẹo cột sống vô căn, kể cả với trẻ gái vị thành niên, gây
nên câu hỏi phải chăng tồn tại vai trò cùa sinh lý bệnh vẹo cột sống gây nên
loãng xương? Một số nghiên cứu cũng gợi ý rằng sự giảm khối xương bên lồi
cuả vẹo cột sống sẽ thúc đẩy sự tiến triển đường cong của cột sống.