CẬP NHẬT các kỹ THUẬT PHẪU THUẬT MẠCH máu ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH TUẤN

CẬP NHẬT CÁC KỸ THUẬT PHẪU
THUẬT MẠCH MÁU ỨNG DỤNG
TRONG GHÉP THẬN

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH TUẤN

CẬP NHẬT CÁC KỸ THUẬT PHẪU
THUẬT MẠCH MÁU ỨNG DỤNG
TRONG GHÉP THẬN
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng
Thuộc đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý các

bất thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức

Chuyên ngành : Ngoại Tim mạch – lồng ngực
Mã số

: 62720124

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2017


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một phương pháp phẫu thuật thay thế, điều trị cơ bản và hiện
đại cho bệnh nhân suy thận mãn tính giai đoạn cuối.
Năm 1902, tại Viên (Áo) nhà phẫu thuật Emerich Ullmann là người đầu tiên
tiến hành ghép thận trên thực nghiệm, lấy thận chó ghép sang cừu. Cũng trong năm
đó, Alexis Carrel thực hiện nhiều trường hợp ghép thận trên chó, đến năm 1912 đã
được nhận giải thưởng Nobel về công trình ghép tạng thực nghiệm [1].
Năm 1952, Michon cùng Hamburger và cộng sự tại Paris đã tiến hành ghép
thận trên người, thận được lấy từ mẹ ghép cho con, sau ghép thận hoạt động ngay,
nhưng thận bị thải ghép cấp ở ngày thứ 22 sau mổ [1].
Ngày 23/12/1954 tại Boston (Hoa Kỳ) Josep Murray và Jonh Merril thực
hiện ca ghép thận cho cặp anh em song sinh, thận ghép đã hoạt động tốt với tổng
thời gian thiếu máu nóng 82 phút và bệnh nhân sống thêm được 8 năm [2],[3].
Những năm sau này cùng với những thành tựu về miễn dịch học, gây mê hồi
sức, việc áp dụng công nghệ khoa học trong điều trị và theo dõi bệnh nhân, đã
giúp cho phẫu thuật ghép tạng nói chung và phẫu thuật ghép thận nói riêng từ
những năm cuối thế kỷ XX ngày càng phát triển và đạt được những kết quả
đáng khích lệ, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống rõ rệt cho người bệnh.
Ngày nay, ghép thận đã trở thành phương pháp điều trị hữu hiệu nhất với bệnh
nhân suy thận giai đoạn cuối, cứu sống được nhiều người bệnh và đang được áp dụng

rộng rãi ở nhiều nước. Trên thế giới những nước có số lượng lớn bệnh nhân được
ghép thận là: Hoa Kỳ có khoảng 10000 TH ghép thận/năm, Pháp khoảng 2000
TH/năm, Trung Quốc khoảng 3000TH/năm [1],[4].
Tại Việt nam tháng 6/1992 trường hợp ghép thận đầu tiên được tiến hành tại
Bệnh viện 103 – Học Viện Quân Y [4]. Từ đó đến nay ghép thận đã và đang được
triển khai rộng tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện
Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế…


Trong phẫu thuật ghép thận thì việc nắm được các biến đổi giải phẫu mạch máu thận
về số lượng, kích thước, điểm phân tách của động mạch, tĩnh mạch để từ đó đưa ra
những phương án tạo hình hay khâu nối cho phù hợp. Bên cạnh các phương án tạo
hình và khâu nối thì chất lượng của kỹ thuật khâu nối mạch máu có ý nghĩa rất quan
trọng đối với kết quả ghép thận sau phẫu thuật. Trên lâm sàng, có nhiều biến chứng
sớm và muộn sau ghép thận liên quan đến tình trạng miệng nối mạch máu. Mặc dù
qua thời gian kỹ thuật khâu nối mạch máu đã được chuẩn hóa nhiều nhưng trong quá
trình phẫu thuật ghép thận vẫn phải có những thay đổi để phù hợp với đặc điểm của
từng TH bệnh nhân, đặc biệt là những thay đổi giải phẫu mạch máu của thận ghép.
Qua hơn 20 năm kể từ ngày thực hiện TH ghép thận đầu tiên tại Việt Nam đến nay
mặc dù đã có nhiều báo cáo, tổng kết về thành tựu ghép và kết quả sau ghép thận, tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào về những ảnh hưởng của các biến đổi giải phẫu mạch
máu và kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu đến tưới máu thận ghép của bệnh nhân
ghép thận. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ
thuật xử lý các bất thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức”
Trong tiểu luận tổng quan này chúng tôi xin trình bày cơ sở khoa học, các kỹ
thuật phẫu thuật mạch máu ứng dụng trong ghép thận và các công trình nghiên cứu
của các tác giả trong và ngoài nước có liên quan đến đề tài luận án.
NỘI DUNG LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
I. Giải phẫu mạch máu ứng dụng trong ghép thận

I.1.

Giải phẫu mạch thận bình thường [5],[6].

I.1.1. Động mạch thận
- Nguyên ủy: mỗi bên thận phải và trái có 1 động mạch thận cấp máu tương ứng
tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạch
mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt
lưng I và II hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng II.


- Đường đi: hình thái kinh điển đã được các nhà nghiên cứu mô tả là động mạch
thận phải dài hơn động mạch thận trái chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và đi
chếch xuống dưới phía sau tĩnh mạch chủ dưới, rồi chạy dọc sau tĩnh mạch thận
phải, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận. Động mạch thận trái
ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên xuống dưới một chút để vào rốn
thận. Cả hai động mạch đều tạo một góc ra sau một chút từ động mạch chủ bụng
do vị trí bình thường của thận xoay ra phía sau. Động mạch thận có kích thước
tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi dưỡng thận vừa là động mạch chức phận.
- Chia nhánh: trên đường đi, thân động mạch thận chia những nhánh nhỏ phía
trên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn
nữa, động mạch thận chính còn có thể tách những nhánh cho bao thận và lớp mỡ
quanh thận.
- Nhánh tận: thường có nhiều biến đổi nhưng có thể phân biệt được 5 nhánh động
mạch thận cấp máu cho 5 phân thùy thận khác nhau và tìm được nguyên ủy của
chúng ở đa số các trường hợp trong khoảng từ rốn thận đến động mạch chủ bụng.
Động mạch thận chính và các phân nhánh của chúng đều là động mạch tận không
có vòng nối hay tuần hoàn bàng hệ. Chỉ có 1 vài ngành nối nghèo nàn ngoài thận
với những nhánh nhỏ của động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch
đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận. Do vậy khi tắc hay đứt bất kỳ nhánh động

mạch nào sẽ gây thiếu máu của nhu mô thận tương ứng mà nó cấp máu. Toàn bộ
thận sẽ không được cấp máu khi động mạch thận chính bị tắc trước khi phân chia
nhánh trước và sau bể thận. Do vậy trong ghép thận chúng ta phải bảo tồn tối đa
các nhánh của động mạch thận nhất là những trường hợp thận có nhiều động mạch.
- Kích thước: Đường kính của động mạch thận phụ thuộc vào chủng tộc, các cá
thể và lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu. Hệ động mạch thận chỉ ổn định quá trình
phát triển ở độ tuổi 45 - 60. Khác với động mạch thận của người châu Âu có đường
kính 6 - 8mm thì phần lớn động mạch thận dạng “thân chính” của người Việt Nam


trưởng thành có đường kính chỉ trong khoảng 4 - 7 mm trong 84,51% các trường
hợp. Động mạch thận phân nhánh rất thất thường, đa số các trường hợp khi đến
cách rốn thận khoảng 1 - 3 cm động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là
ngành trước bể và sau bể. Vì vậy, chiều dài trung bình của động mạch thận trái là
từ 2 - 4 cm, còn động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái khoảng 1 cm.
I.1.2. Tĩnh mạch thận
- Nguyên ủy: Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tủy thận. Trong vỏ thận,
máu từ mao mạch sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những tĩnh mạch liên tiểu
thùy rồi về tĩnh mạch cung. Trong tủy thận,các tiểu tĩnh mạch đổ thẳng vào tĩnh
mạch cung. Các tĩnh mạch cung đổ về tĩnh mạch gian tháp, các tĩnh mạch gian tháp
nối với nhau tạo nên 2 cung tĩnh mạch: cung tĩnh mạch nông nằm ở vùng đáy các
tháp thận và cung tĩnh mạch sâu ông xung quanh vòm các ddaif nhỏ của thận. Từ
cung tĩnh mạch sau tách ra từ 1-6 tĩnh mạch liên thùy lớn hơn nằm ở trước và sau
hệ thống đài thận. Thận càng có nhiều đài nhỏ thì số lượng tĩnh mạch liên thùy
càng nhiều. Hai mạng tĩnh mạch trước và sau hệ thống đài thận nối với nhau bởi
các tĩnh mạch ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận và thường kèm theo các
nhánh động mạch. Các nhánh thoát ra từ vòng mạch quanh cổ đài thận tạo thành 25 tĩnh mạch lớn hơn đi ở mặt trước và sau bể thận tương ứng với các động mạch
thận. Cuối cùng các nhánh tĩnh mạch hợi lại với nhau ở rốn thận để tạo nên 1 thân
tĩnh mạch thận duy nhất. Trái ngược với hệ động mạch không có vòng nối trong
thận thì hệ tĩnh mạch lại nối với nhau một cách tự do, đặc biệt là hệ tĩnh mạch cung

- Đường đi: Trong xoang các tĩnh mạch bậc 2 trước bể thường nằm sau các nhánh
động mạch tương ứng. Ở cuống thận các tĩnh mạch bậc 1 chạy ra trước tới vùng
dưới rốn thận tạo nên thân tính mạch thận. Thông thường, thân tĩnh mạch thận
chạy phía trước dưới động mạch thận để đổ và sườn bên tĩnh mạch chủ dưới.
- Nhánh bên và tận cùng: tĩnh mạch thận phải có chiều dài từ 15 – 30 mm, đổ
trực tiếp vào bờ phải tĩnh mạch chủ và thường không nhận nhánh tĩnh mạch nào


khác. Tĩnh mạch thận trái dài hơn 41- 70 mm và phần lớn chạy vắt ngang trước
động mạch chủ bụng ngay dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên rồi
đổ vào bờ trái tĩnh mạch chủ dưới ở ngang mức sụng gian đốt sống thắt lưng 1-2.
Trên đường đi tĩnh mạch thận trái sẽ nhận tĩnh mạch thượng thận trái ở phía trên,
tĩnh mạch thắt lưng ở phái sau và tĩnh mạch sinh dục ở phía dưới. Tĩnh mạch thận
trái có hướng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở mức cao hơn và ra trước bên hơn so với
bên phải. Mặc dù cả 2 tĩnh mạch thận nhìn chung nằm trực tiếp phía trước động
mạch thận đi cùng thì mối tương quan này cũng mang tính tương đối.
- Kích thước: Nhìn chung tĩnh mạch thận dao động từ 0,6 -1,8 cm. Tĩnh mạch
thận trái (0,8 – 1,8 cm) thường lớn hơn tĩnh mạch thận phải (0,6 -1,6 cm). Khi
nghiên cứu thận người Việt Nam trưởng thành, đường kính tĩnh mạch thận được
ghi nhận từ 0,8 – 1,5 cm.
I.2.

Biến đổi giải phẫu của mạch thận.

I.2.1. Động mạch thận.
- Nguyên ủy:
Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn năm 1999 [7] thì 96,29% các trường hợp
động mạch thận chính tách từ ĐMCB ở vị trí dưới nguyên uỷ của ĐMMTTT từ 5 20mm và có 3,71% tách ở ngang mức nguyên uỷ ĐMMTTT. Không gặp trường
hợp nào tách trên ĐMMTTT hoặc dưới nguyên uỷ ĐMMTTD như một số nghiên
cứu khác. Điều này cũng phù hợp với nhận xét đã công bố của Lê Quang Triển

(1982) và Vũ Sơn (1995) nghiên cứu trên người Việt Nam [8],[9].
Trong trường hợp thận có nhiều động mạch thì nguyên ủy đều tách ra từ động
mạch chủ bụng nhưng từ những vị trí khác nhau. Các động mạch cùng đi vào rốn
thận thường có nguyên ủy nằm sát nhau và đều ở dưới nguyên ủy động mạch mạc
treo tràng trên. Các động mạch cực thận và các động mạch xiên đi vào mép thận
cũng tách ra từ động mạch chủ bụng ở cao hơn hay thấp hơn nguyên ủy của các


động mạch đi vào rốn thận, vị trí tách của động mạch cực dưới có thể ở dưới
nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới.
Động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như từ động mạch chủ
ngực, ĐMMTTT, ĐMMTTD, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ
động mạch thận bên đối diện. Những bất thường về nguyên uỷ trên thường gặp
trong những trường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải phẫu do rối loạn
trong quá trình phát triển phôi thai [6],[ 10],[11].
- Số lượng động mạch: Đa số các trường hợp thận được một động mạch
duy nhất cấp máu trong 76% trường hợp (Boijen 1959), Martyus (1966) gặp 85%,
Pokony (1971) gắp 65%, Perner (1973) gặp 87%, Lê Quang Triển (1982) gặp
77,1%, Nguyễn Thế Trường (1984) gặp 80%, Nguyễn Đình Mão (1993) gặp 76%,
Trịnh Xuân Đàn (1999) là 69,8%. Sự chênh lệch giữa các kết quả trên có thể do
phụ thuộc vào số lượng thận nghiên cứu. Những biến đổi về số lượng động mạch
thận thường gặp phổ biến hơn những đạng biến đổi khác như về đường đi, nguyên
ủy, cách phân nhánh. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy thận có
nhiều động mạch chiếm tỷ lệ 25 - 30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên
trái. Nhiều động mạch thận cả hai bên có thể gặp tới 9% các trường hợp [12].
Bảng 1: So sánh kết quả nghiên cứu của các tác giả về dị dạng số lượng ĐMT
Dạng có 1 Dạng có 2 Dạng có 3 Tổng số dạng
Tác giả

n

Lê Quang Triển
61
Nguyễn Thế Trường 70
Vũ Sơn
70

ĐMT
n
%
47 77,05
56 80,00
64 91,43

ĐMT
n
%
11 18,03
13 18,57
5
7,14

ĐMT
n
%
3
4,92
1
1,43
1

1,43

có 2-3 ĐMT
n
%
14
22,95
14
20,00
6
8,57

Nguyễn Đình Mão

340 311 91.47

27

7,94

2

0,59

29

8,53

Trịnh Xuân Đàn
Anson và cộng sự

129 90

31

24,03
27,88

8

6,20
1,70

39

30,23
29,50

69,77
70,05


I.2.2.Tĩnh

mạch: Các tác giả cũng nhận thấy thận có thể có nhiều tĩnh mạch dẫn máu

về tĩnh mạch chủ dưới tương tự như động mạch thận. Số lượng tĩnh mạch thận có
từ 2-3 nhánh tĩnh mạch chiếm tỷ lệ từ 4,7 – 30,6% trong các nghiên cứu [2]. Khi
thận có nhiều tĩnh mạch thì các tĩnh mạch này được hình thành dưới các dạng sau:
+ Dạng 2 tĩnh mạch cùng qua rốn thận có vị trí trước – sau so với bể thận chiếm

tỷ lệ 7,41% các trường hợp. Tĩnh mạch trước có đường kính lớn được hình thành
bởi sự hội nhập các nhánh tĩnh mạch nằm phía trước bể thận. Tĩnh mạch thận sau
nhỏ hơn được tạo nên từ những nhánh tĩnh mạch sau bể thận. Động mạch nằm giữa
2 tĩnh mạch này.
+ Dạng 2 tĩnh mạch cùng qua rốn thận ở vị trí trên – dưới so với bể thận chiếm
3,7% các trường hợp. Các dạng tĩnh mạch này thường có đường kính tương tự
nhau, nhận máu từ nử trên và nửa dưới nhu mô thận.
+ Dạng 2 tĩnh mạch thận gồm 1 tĩnh mạch có đường kính lớn được hình thành ở
rốn thận và 1 tĩnh mạch nhỏ hơn chui ra từ nhu mô cực thận chiếm 6,48%.
Trong trường hợp thận có 3 tĩnh mạch thì mỗi tĩnh mạch này lại được tạo nên
do sự hội nhập của các tĩnh mạch bậc 1 nằm ở trước hoặc sau bể thận hay từ vùng
cực thận.
Khi thận có nhiều tĩnh mạch thì các tĩnh mạch này thường chạy song song với
nhau và cùng đổ về mặt bên của tĩnh mạch chủ dưới. Các tĩnh mạch cùng xuất phát
từ rốn thận thường tận hết gần nhau, còn các tĩnh mạch từ cực thận nhất là cực
dưới đổ về tĩnh mạch chủ dưới ở xa chỗ tận hết của các tĩnh mạch qua rốn thận.
Trong phẫu thuật cần chú ý để không làm tổn thương những nhánh tĩnh mạch này
gây chảy máu trong và sau quá trình phẫu thuật. Những tĩnh mạch cực thường nhỏ
và với sự kết nối phong phú của hệ tĩnh mạch thận thì việc thắt bỏ những tĩnh mạch
này không gây ảnh hưởng đến việc dẫn máu từ thận về tĩnh mạch chủ dưới.


Ngoài ra còn gặp 2 dạng bất thường của tĩnh mạch thận trái là dạng vòng
tĩnh mạch quây xung quanh động mạch chủ bụng và dạng tĩnh mạch thận trái đi
sau động mạch chủ bụng [13].
I.3.

Giải phẫu mạch chậu.[5],[6],[14].

I.3.1. Động mạch chậu

I.3.1.1. Động mạch chậu chung.
- Nguyên ủy: Động mạch chủ bụng khi đi xuống đến mức ngang đĩa gian đốt sống
thắt lưng IV và V thì chia thành 2 ngành cùng là động mạch chậu chung phải và
động mạch chậu chung trái.
- Kích thước: Động mạch chậu chung có chiều dài khoảng 4cm – 6cm và đường
kính khoảng 1cm.
- Đường đi: 2 động mạch chậu chung phải và trái chạy dọc theo bờ trong cơ thắt
lưng chậu cùng bên. Động mạch chậu chung phải chạy vắt qua phía trước tĩnh
mạch chậu chung trái.
- Nhánh bên: Động mạch chậu chung thường không có nhánh bên. Tuy nhiên
trong một số trường hợp có nhánh đi vào cực dưới thận hay nhánh nhỏ đi vào các
mô lân cận.
- Tận cùng: Động mạch chậu chung khi đi đến mặt phẳng ngang qua khớp cùng
thắt lưng chia thành 2 ngành tận là động mạch chậu ngoài và động mạch chậu
trong.
I.3.1.2. Động mạch chậu ngoài.
- Nguyên ủy: Động mạch chậu chung khi đi đến mặt phẳng ngang qua khớp cùng
thắt lưng chia thành 2 ngành tận là động mạch chậu ngoài và động mạch chậu
trong.
- Đường đi: Động mạch chậu ngoài tiếp tục đường đi của động mạch chậu chung
ở bờ trong cơ thắt lưng chậu cùng bên đi xuống dưới qua mặt sau ở giữa cung đùi.


- Nhánh bên: Có 2 nhánh bên lớn là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ
chậu sâu. Ngoài ra có một vài nhánh nhỏ đến cơ thắt lưng chậu và các tuyến bạch
huyết.
- Tận cùng: Động mạch chậu chung khi đến mặt sau ở giữa cung đùi đi vào tam
giác đùi đổi tên thành động mạch đùi.
I.3.1.3. Động mạch chậu trong.
- Nguyên ủy: Động mạch chậu là 1 trong 2 nhánh tận của động mạch chậu chung.

Động mạch chậu chung khi đi đến mặt phẳng ngang qua khớp cùng thắt lưng chia
thành 2 ngành tận là động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong.
- Đường đi: Từ chỗ phân chia động mạch chậu trong chạy ra sau vào trong chậu
hông với chiều dài từ 2,5 đến 3,5cm rồi chia thành các nhánh cung cấp máu cho
các tạng trong chậu hông gồm:
Phân nhánh trước (nhánh tạng):
+ Động mạch bàng quang trên (ở nam): Cung cấp máu cho; đáy bàng quang, ống
dẫn tinh, niệu quản
+ Động mạch bàng quang dưới (ở nam): Cung cấp máu cho; đáy bàng quang,
tuyến tiền liệt, túi tinh, niệu quản dưới, ống dẫn tinh
+ Động mạch trực tràng giữa (ở nam): Cung cấp máu cho; trực tràng đoạn thấp,
túi tinh, tuyến tiền liệt, thành bàng quang
+ Động mạch tử cung (ở nữ): Cung cấp máu cho; niệu quản, âm đạo, tử cung, dây
chằng rộng của tử cung, dây chằng tròn tử cung, các nhánh tận đi quanh co trong tử
cung
+ Động mạch âm đạo (ở nữ): Cung cấp máu cho: âm đạo, đáy bàng quang, trực
tràng
+ Động mạch bịt gồm các nhánh:

 Bên trong khung chậu
o Nhánh chậu


o Nhánh bàng quang
o Nhánh mu

 Bên ngoài khung chậu
o Nhánh cho cơ
o Nhánh ổ cối
o Nhánh chỏm xương đùi

Phân nhánh sau (nhánh cho thành chậu)
+ Động mạch thẹn trong: Cung cấp máu cho cơ quan sinh dục bên ngoài
+ Động mạch mông dưới: Cung cấp máu cho các cơ của mông, cơ đùi
+ Động mạch chậu thắt lưng
Các nhánh:
Nhánh thắt lưng: Nối với động mạch thắt lưng (L4-L5) cung



cấp máu cho đám rối thần kinh cùng cụt.
Nhánh chậu: Nối với động mạch mông trên



+ Động mạch cùng bên
Các nhánh:
 Nhánh cùng bên trên
 Nhánh cùng bên dưới
+ Động mạch mông trên: Nhánh lớn nhất của động mạch chậu trong cho các
nhánh:
 Nhánh nông: Nối với động mạch mông dưới, nhánh sau của động mạch
cùng bên
 Nhánh sâu gồm các nhánh: Nhánh trên và nhánh dưới
1.3.2 Tĩnh mạch chậu: Cũng có tĩnh mạch chậu chung, tĩnh mạch chậu ngoài và
tĩnh mạch chậu trong. Các tĩnh mạch này đi song hành với động mạch cùng tên ở
phía sau và trong hơn so với động mạch.


II. Cấu tạo mạch máu
II.1. Phân loại mạch máu [6].

2.1.1 Động mạch.
Động mạch là các mạch máu dẫn máu từ tim đến các cơ quan. Động mạch
càng xa tim càng phân nhánh nhỏ dần. Các động mạch đập theo nhịp co bóp của
tim. Các động mạch thuộc hệ động mạch chủ mang máu đỏ tươi vì hồng cầu của
máu chứa nhiều oxy. Các động mạch thuộc hệ động mạch phổi mang máu đỏ thẫm
vì hồng cầu trong máu chứa ít oxy nhiều carbonic. Một vùng cơ thể hay 1 cơ quan
có thể được cấp máu bởi nhiều động mạch nên ở đó các động mạch này thường
phân nhánh tiếp nối với nhau tạo thành các vòng nối động mạch. Ở 1 số cơ quan
các động mạch đến cấp máu phân nhánh nhỏ nhưng không nối hoặc nối với nhau
rất ít được gọi là các mạch tận.
Nơi xuất phát của động mạch chủ và động mạch phổi có các van tim làm cho máu
không trở về tim được.
2.1.2 Tĩnh mạch.
Tĩnh mạch là các mạch máu dẫn máu từ cơ quan trở về tim. Các tính mạch
nhỏ tập trung dần thành các tĩnh mạch lớn hơn cuối cùng hình thành hai tĩnh mạch
chủ trên và chủ dưới. Các tĩnh mạch chủ đổ về tâm nhĩ phải của tim. Các tĩnh mạch
sâu thường chạy kèm theo động mạch. Các động mạch nhỏ thường có 2 tĩnh mạch
đi kèm, các tĩnh mạch lớn chỉ có 1 tĩnh mạch đi kèm. Các tĩnh mạch nông dưới da
và hệ tĩnh mạch đơn không có động mạch đi kèm. Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch
chức phận dẫn máu từ ống tiêu hóa, lách và tụy tới gan.
Máu trong các tĩnh mạch của vòng tuần hoàn lớn có màu đỏ sẫm ít oxy và
chất dinh dưỡng.
Máu ở tĩnh mạch phổi có màu đỏ tươi vì có nhiều oxy từ phổi đổ về tâm nhĩ
trái.


Các tĩnh mạch thường có van nhất là các tĩnh mạch dưới tim. Van có tác dụng
không cho máu chảy ngược dòng.
2.1.3 Mao mạch.
Mao mạch là các mạch máu rất nhỏ (đường kính từ 5-10 µm). Các mao

mạch nối với nhau tạo thành mạng lưới. Mạng lưới mao mạch phân bố rất rộng rãi
trong cơ thể. Mạng mao mạch nối các động mạch và tĩnh mạch với nhau.
2.2

Cấu tạo thành mạch [6].

Thành mạch được cấu tạo bởi 3 lớp từ trong ra ngoài gồm.
- Áo trong: Gồm lớp tế bào nội mô và sợi liên kết tạo nên lớp nội mạc lót mặt
trong các mạch máu, phủ lên trên các van của động mạch và tĩnh mạch liên tiếp với
nội tâm mạc của tim.
- Áo giữa: Được cấu tạo bởi các sợi cơ trơn và các sợi thuộc mô liên kết đàn hồi.
Ở các động mạch lớn lớp này rất dày gồm các sợi cơ trơn và sợi đàn hồi. Ở các
động mạch nhỡ và nhỏ các sợi cơ trơn nhiều lên, các sợi đàn hồi lại ít đi. Do vậy
các động mạch lớn dễ co thắt hoặc giãn rộng. Khi đứt các động mạch không thể tự
xẹp. Ở tĩnh mạch lớp áo giữa mỏng hơn, lớp cơ trong có các thớ cơ dọc, thớ vòng
và có nhiều sợi đàn hồi. Khi đứt tĩnh mạch nhỡ và nhỏ có thể xẹp xuống.
- Áo ngoài gồm các mô sợi liên kết đàn hồi. Ở lớp này có ác mạch để nuôi dưỡng
thành mạch và các sợi thần kinh giao cảm làm co giãn động mạch cùng các sợi
thần kinh cảm giác.
Thành của mao mạch không có các sợi cơ. Mao mạch có thể co thắt hoặc giãn nở
tùy thuộc và sự co giãn của bào tương trong các tế bào nội mô của thành mạch.
III. Chẩn đoán hình ảnh ứng dụng trong ghép thận.
3.1 Chụp X-quang [15],[ 16]
Chùm tia X quang sau khi truyền qua vùng thăm khám của cơ thể thì suy giảm do
bị hấp thụ bởi các cấu trúc. Sự suy giảm này phụ thuộc vào độ dày, mật độ của các
cấu trúc mà nó đi qua.


3.1.1 Với người cho thận
- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

+ Xác định sơ bộ hình thái bộ máy tiết niệu
+ Phát hiện sỏi hệ tiết niệu cản quang >5 mm, định khu vị trí sỏi, phân biệt sơ bộ
sỏi hệ tiết niệu hay ở ngoài (chụp nghiêng).
+ Phát hiện các tổn thương xương phối hợp.
Tuy nhiên, trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị nhìn không thấy sỏi không cản
quang hay sỏi cản quang kích thước nhỏ.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang tiêm
đường tĩnh mạch (Telebrix 380).
+ Chụp sau tiêm thuốc 1 phút để xem xét nhu mô thận.
+ Phim chụp xem xét bài xuất của thận thì chụp từ phút thứ 3 sau tiêm thuốc.
+ Phim chụp xem xét hình thái các đài bể thận và niệu quản nên chụp sau phút
thứ 5 đến 15 tính từ khi tiêm thuốc.
+ Chụp phim ở phút thứ 15 – 25 sau tiêm thuốc ở tư thế đứng sau khi đi tiểu
nhằm nghiên cứu thay đổi vị trí 2 thận và sự ứ đọng nước tiểu nếu có.
+ Chụp các phim muộn: sau 2 – 24 giờ tiêm thuốc để đánh giá chức năng thận
còn hay đã câm.
- Chụp Seldinger động mạch thận.
+ Xác định số lượng động mạch thận.
+ Xác định nguyên ủy của các động mạch thận.
+ Xác định hẹp động mạch thận nếu có.
+ Xác định vùng tưới máu của từng động mạch thận.
3.1.1 Người nhận thận
Sau ghép thận, chụp mạch cùng với các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác rất
cần thiết để chẩn đoán và xem xét có thể can thiệp các biến chứng sau mổ: huyết


khối động mạch thận, hẹp động mạch thận, tĩnh mạch thận và đánh giá tình trạng
cấp máu cho thận ghép.
3.2

Siêu âm [17],[ 18],[ 19]

Với sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật, siêu âm Doppler thận đã trở thành
thăm khám hình ảnh được sử dụng hàng đầu trong việc đánh giá hình thái thận
trước ghép và theo dõi thận sau ghép. Có lợi thế là một thăm khám an toàn, tương
đối rẻ tiền, có thể thực hiện ngay tại giường bệnh, đánh giá tưới máu thận mà
không cần chất tương phản tĩnh mạch hoặc bức xạ ion hóa với độ nhạy và độ đặc
hiệu tương đối cao.
Siêu âm Doppler là nghiệm pháp thăm dò mạch máu dựa trên hiệu ứng doppler.
Qua siêu âm Doppler màu giúp xác định lưu lượng máu qua thận. Có thể đo dược
kích thước mạch máu, tốc độ dòng chảy [20].
3.2.1 Với người hiến thận
Siêu âm cho phép xác định: vị trí, kích thước, bề mặt thận, tình trạng nhu mô, khả
năng tưới máu, sự lưu thông của mạch máu thận. Siêu âm là phương pháp chẩn
đoán hình ảnh không gây độc hại cho cơ thể, có thể làm đi làm lại nhiều lần [18],
[21]. Trên siêu âm kích thước thận ở người lớn dài từ 9,5 đến 12 cm, dầy 3-4 cm,
rộng 5-7 cm. Siêu âm Doppler là nghiệm pháp thăm dò mạch máu thận dựa trên
hiệu ứng Doppler. Qua siêu âm Doppler mầu giúp xác định lưu lượng máu qua
thận. Với siêu âm màu có Doppler việc thăm dò tốt hơn, ta có thể chọn và đo
được đường kính mạch, góc nghiêng để thăm dò tốc độ dòng chảy. Việc đo lưu
lượng dòng chảy phải được thực hiện ở nhiều vị trí (từ nguyên uỷ đến tận các
mạch cung...) rồi phân tích phổ ghi được. Bình thường, động mạch thận và các
nhánh của nó có dòng chảy liên tục ngay cả ở thì tâm trương giống như mạch
cung cấp máu cho não. Không có dấu hiệu đảo chiều ở đầu tâm trương (chảy
ngược lại). Biểu đồ tốc độ của động mạch thận chứng tỏ sức cản tuần hoàn ngoại
vi của thận thấp. Biểu đồ rất cao có đỉnh nhọn. Biên độ sóng động mạch giảm


dần khi động mạch càng ra xa (động mạch cung). Trần Bùi (2001) nghiên cứu
siêu âm Doppler mạch máu thận ở người Việt Nam thấy lưu lượng máu bình

thường qua 2 thận là 1104ml/phút (nam = 1040 ml/phút, nữ = 1130 ml/phút). Chỉ
số sức cản động mạch thận là 0,59 ± 0,05. Chỉ số sức cản động mạch thận tăng
lên theo tuổi, lưu lượng máu qua thận giảm rõ rệt đối với bệnh nhân có huyết áp
cao, điều này gợi ý có sự gia tăng sức đề kháng của tiểu động mạch trong thận và
là dấu hiệu xơ cứng động mạch thận phát triển. Tĩnh mạch thận và trước thận có
biểu đồ là hình đường cong lõm xuống dưới. Biểu đồ sóng này thay đổi theo nhịp
thở, nhịp tim. Lưu lượng động tĩnh mạch thận vào khoảng 500ml/phút.
3.2.2 Một số thông số siêu âm Doppler thận ghép.
Doppler màu giúp đánh giá nhanh chóng toàn bộ hình ảnh tưới máu thận của
động mạch và tĩnh mạch. Nó cho thấy các đoạn của động mạch thận; đoạn thận,
nhánh trước và sau bể thận, đoạn liên thùy, các động mạch cung và các tĩnh mạch
cùng tên. Doppler màu giúp phân biệt các mạch thận với các đài bể thận giãn nhẹ,
hiện tượng giãn này thường gặp và có thể xảy ra do hậu quả của phù nề ở chỗ nối
niều quản.
Các chỉ số Doppler được tính toán tại động mạch chậu, lỗ động mạch thận ghép,
thân động mạch thận ghép, động mạch vùng bể thận, động mạch nhu mô thận (giá
trị trung bình của động mạch liên thùy vị trí 1/3 trên, giữa và dưới.
Tốc độ đỉnh tâm thu (Vp) (cm/s): <200 cm/s, giảm dần từ lỗ động mạch đến thân
và bể thận.Tốc độ đỉnh tâm thu ở nhu mô thận trung bình khoảng 32 cm/s, dao
động từ 20 -52 cm/s. Trong giai đoạn sớm sau ghép, tốc độ đỉnh tâm thu tại động
mạch thận thay đổi dần theo thời gian [22],[ 23]. Tốc độ đỉnh tâm thu >300 cm/s
được cho là dấu hiệu đặc hiệu và là dấu hiệu sớm nhất của chẩn đoán hẹp động
mạch thận ghép. Nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ số tốc độ đỉnh tâm thu trong tuần
đầu tiên sau ghép liên quan đến chức năng thận sau ghép như: Ledkowska (2007)


nghiên cứu 41 bệnh nhân cho thấy tốc độ đỉnh tâm thu động mạch nhu mô thận sau
ghép ngày thứ 1, thứ 3 có tương quan với chức năng thận ghép ngày thứ 20 [24].
Tốc độ cuối tâm trương (Vd) (cm/s): Thường khá cao so với tốc độ đỉnh tâm
trương nên chỉ số sức cản thường thấp.Tốc độ này dao động từ 20 - 30 cm/s ở động

mạch thận. Ở động mạch nhu mô tốc độ này giảm nhưng không bao giờ <0.
Trường hợp hẹp động mạch thận ghép tốc độ cuối tâm trương giảm ở trước chỗ
hẹp và tăng ở sau chỗ hẹp. Cùng với tốc độ cuối tâm trương, thông số tốc độ đỉnh
tâm thu khi siêu âm Doppler thận tuần đầu sau ghép cũng là một yếu tố tương quan
với chức năng thận trong tương lai. Nghiên cứu của Enhesari (2014) với 91 bệnh
nhân được làm siêu âm Doppler thận tuần đầu tiên sau ghép nhận thấy rối loạn
chức năng thận sau ghép 6 tháng (MLCN < 60 ml/p/1.73m2) có tương quan với giá
trị tốc độ cuối tâm trương < 9 cm/s [25].
Chỉ số sức cản của Pourcelot (RI: resistive index): được sử dụng rộng rãi để đo
kháng trở của dòng chảy động mạch và được tính trên phổ động mạch của Doppler
xung.
Chỉ số sức cản động mạch thận là 0,65 – 0,75, chỉ số này luôn luôn < 0,8 ở động
mạch nhu mô thận, với các vị trí của nhu mô thận. RI vượt quá 0,9 chứng tỏ có rối
loạn chức năng thận ghép.
RI động mạch nhu mô thận giai đoạn sớm là chỉ số được chứng minh có mối
tương quan với chức năng của thận ghép và có thể được sử dụng như yếu tố tiên
lượng khả năng sống còn của thận ghép trong tương lai.
3.3 Chụp cắt lớp vi tính.
Năm 1917 J.Radon, nhà toán học người Áo nghiên cứu lý thuyết lực hấp dẫn đã
chứng minh rằng vật thể 2 hay 3 chiều có thể dựng được lại từ vô số các hình chiếu
của vật.


Từ khi ra đời đến nay máy chụp cắt lớp vi tính đã có nhiều tiến bộ kỹ thuật.các
thế hệ máy ngày càng hiện đại với nhiều chức năng có giá trị như: máy chụp cắt
lớp vi tính xoắn ốc, máy chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy. Hiện nay máy còn cải tiến
với 2 nguồn phát tia hay kết hợp với PET.
3.3.1 Với thận trước khi lấy để ghép.
Chụp cắt lớp vi tính nhất là chụp mạch trên cắt lớp vi tính rất có giá trị khi đánh
giá trực tiếp mạch máu thận. Thận ghép có thể được lấy từ người cho sống hay chết

não. Phân tích thận người cho rất quan trọng trong đánh giá trước mổ. Chụp cắt lớp
vi tính cần đánh giá chi tiết 2 thận về: hình dạng, kích thước, hình ảnh bình thường
và những bất thường của mạch máu thận, một phần chức năng thận.
- Với động mạch thận: Giá trị chẩn đoán của chụp mạch trên cắt vi tính có giá
trị chẩn đoán rất cao. Giá trị độ nhạy khoảng 92% và độ đặc hiệu khoảng 83%
[15]. Qua chụp mạch thận trên cắt lớp vi tính giúp chúng ta xác định được giải
phẫu của động mạch thận gồm: Số lượng động mạch thận, kích thước các động
mạch thận, nguyên ủy và tận cùng của các động mạch thận… Các bệnh của động
mạch thận như: Hẹp động mạch thận, xơ vữa động mạch thận, tắc động mạch thận,
huyết khối động mạch thận… Từ đó có phương án phẫu thuật lấy thận phù hợp,
chuẩn bị các dụng cụ vật tư để tạo hình, sửa chữa lại động mạch thận nếu cần trước
khi ghép.
- Với tĩnh mạch thận: Cũng giống như động mạch thận chụp tĩnh mạch thận
trên chụp cắt lớp vi tính cũng có giá trị chẩn đoán với các tình huống giải phẫu và
bệnh của tĩnh mạch thận như: Số lượng tĩnh mạch thận, kích thước tĩnh mạch thận,
nguyên ủy và tận cùng của tĩnh mạch thận, tắc hay huyết khối tĩnh mạch thận…
Cần lưu ý các bệnh lý ác tính như carcinoma tế bào thận cũng hay xâm lấn vào tĩnh
mạch thận.
- Với nhu mô thận: Để đánh giá tình trạng tưới máu thận. Trên chụp mạch qua
cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang. Dựa vào sự so sánh tình trạng tưới máu


giữa 2 thận hay giữa các vùng thận với nhau chúng ta có thể phát hiện tình trạng
nhồi máu thận. Giai đoạn sớm thận ít ảnh hưởng có thể gặp hình ảnh giảm đậm độ
hình chêm liên quan đến vùng giảm tưới máu và dấu hiệu viền vỏ thận. Giai đoạn
muộn hơn vùng nhồi máu bị teo tạo sẹo. Các hình ảnh bội nhiễm nhu mô thận
trong vùng nhồi máu như áp xe cần phân tích khi nghi ngờ thuyên tắc, huyết khối
do nhiễm khuẩn.
3.3.2 Với thận sau khi ghép.
Đánh giá thận ghép cần hiểu phương pháp phẫu thuật và các biến chứng có thể

xảy ra. Ở giai đoạn sớm sau ghép thận cần lưu ý các biến chứng như: nhiễm trùng,
thải ghép, tắc mạch, chảy máu…
Năm 1995 Sebastià C và cộng sự khi nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính
346 bệnh nhân được ghép thận trong 5 năm đã mô tả chi tiết các biến chứng sau
ghép thận qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính như: Chảy máu sau mổ, Tụ dịch quanh
thận, áp xe quanh thận ghép, viêm thận ghép, hẹp miệng nối mạch máu, huyết khối
mạch máu, phình mạch, rò động tĩnh mạch thận do sinh thiết, xoắn thận [26].
Suy chức năng thận ghép có thể do nguyên nhân cơ học hay không cơ học gây
hoại tử ống thận, chết thận. Siêu âm tốt hơn chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá thải
ghép. Các nguyên nhân cơ học rất cần đánh giá vì cần can thiệp cấp. Các nguyên
nhân có thể gặp là các biến chứng mạch máu, tắc nghẽn niệu quản và tụ dịch. Các
nguyên nhân mạch máu có thể là tắc nghẽn động mạch chính hoàn toàn hoặc tổn
thương các nhánh tuần hoàn nối. Hẹp động mạch ngay chỗ nối ở thận ghép cũng
hay gặp và cũng có thể gây suy thận ghép và cao huyết áp. Chụp cắt lớp vi tính và
nhất là chụp cắt lớp đa dãy là kỹ thuật ít xâm lấn có khả năng chẩn đoán những bất
thường này. Huyết khối tĩnh mạch thận ghép có thể do kỹ thuật ghép, chèn ép các
mạch máu nối, dòng chảy chậm trong thải ghép. Biểu hiện trên chụp cắt lớp vi tính
là hình ảnh khuyết thuốc trong lòng tĩnh mạch.


Tc nghn niu qun cú th xut hin ngay sau phu thut do si ngi khụng
c phỏt hin, sai k thut, phự n, mỏu ụng, t dch quanh thn ghộp. Hp niu
qun xy ra sm cng cú th do thiu mỏu kốm theo cú hoi t hay khụng, hoc
xy ra ch niu qun ni vo bng quang.
T dch quanh thn d phỏt hin trờn chp ct lp vi tớnh, c bit sau khi tiờm
thuc cn quang. T dch gp ẵ bnh nhõn sau phu thut. Khi t dch nhiu,
kốm tng gión h thng gúp, gim chc nng thn cn phi can thip. Cỏc t dch
tỏi phỏt thng do bch mch, t mỏu, rũ nc tiu cú th hỡnh thnh ỏp xe.
3.4

Chụp cộng hởng từ [27],[28],[29],[30]

Do nguyên lý của chụp cộng hởng từ không sử dụng tia X, nên
không gây ra tác hại cho cơ thể. Phơng pháp này cho phép tạo
hình ảnh theo 3 mặt phẳng thẳng góc, trong không gian
thẳng, nghiêng và ngang. Chụp cộng hởng từ cho phép làm
nhiều mặt cắt theo mọi mặt phẳng không gian, do đó dễ dàng
cho phép nhận định đặc điểm hình thái nhu mô thận, phát
hiện các bệnh lý của thận nh: u thận, nang thận, xác định chính
xác tình trạng khoang sau phúc mạc. Chụp cộng hởng từ có tiêm
thuốc cản quang đặc hiệu sẽ chuyển hóa các hình ảnh thận,
mạch máu thận và chức năng thận.
3.5 Y hc ht nhõn.
C s vt lý. C s ca vic ghi hỡnh bc x ion húa l cỏc phn ng húa hc hoc
hiu ng vt lý ca s tng tỏc gia bc x v vt cht hp th. ng dng ca y
hc ht thõn trong ghộp thn. [6], [29],[ 31]
Trong ghộp thn Y hc ht nhõn cú vai trũ quan trng khi ỏnh giỏ chc nng
tng thn ca ngi cho t ú chỳng ta quyt nh xem: thn ca ngi hin cú
tiờu chun hin khụng, ly thn bờn no ca ngi hin ghộp cho bnh
nhõn nhn thn. Vi nguyờn tc: ngi hin phi cú 2 thn cũn chc nng tt,


không bị bất kỳ bệnh lý gì. Phải ưu tiên thận có chức năng tốt hơn để lại cho người
hiến thận.
Nguyên lý: Dùng các chất mà đường bài xuất duy nhất ra khỏi cơ thể là qua thận,
đánh dấu đồng vị phóng xạ rồi tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân. Ghi lại hình ảnh
động học và đồ thị hoạt độ phóng xạ - thời gian của từng thận, phân tích định tính
và định lượng qua đó sẽ đánh giá chức năng của từng thận.
Các dược chất dùng trong thăm dò chức năng thận.
-

131

I – Hyppuran: Nó được hấp thu nhanh ở thận tới 85%, nếu ở dạng hạt nhỏ

có thể đến 100%, được bài tiết ra ở ống thận và không bị tái hấp thu. Tuy nhiên
hiện nay

131

I – Hyppuran ít được sử dụng vì năng lượng tia gamma lớn cho chất

lượng hình ảnh không cao, thời gian bán thải dài (8 ngày) tạo chiếu xạ nhiều cho
bệnh nhân.
-

99m

Tc – Mercaptoacetyltriglycine (99mTc-MAG3): Hấp thu nhanh vào hồng cầu,

bài tiết chủ yếu qua ống thận. Có ưu điểm cho hình ảnh chất lượng cao và ngày nay
được sử dụng rộng rãi để thăm dò chức năng thận.
-

99m

Tc – Diemethylenetriamine penta-acetic acid (99mTc-DTPA): được lọc khỏi

huyết tương qua cầu thận và không tái hấp thu ở ống thận vì vậy là chất đo mức lọc
cầu thận tốt nhất. Liều dùng cho người lớn 3 – 5m Ci, tiêm tĩnh mạch.

III.

Các kỹ thuật phẫu thuật mạch máu [32],[14].

4.1. Dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
Ngoài những dụng cụ phẫu thuật thông thường, khi phẫu thuật mạch máu cần có
những dụng cụ chuyên biệt
4.1.1. Các kẹp không sang chấn.
Dụng cụ không được gây bầm dập mạch máu nhưng vẫn phải đảm bảo sự
chắc chắn và thoải mái, mạch máu không bị tuột khỏi dụng cụ khi thao tác phẫu
thuật.


Các dụng này gồm: các kìm kẹp mạch máu (clam mạch máu), các kẹp mạch
máu rạm thời (bulldog), các kìm phẫu tích. Trong mỗi loại dụng cụ lại có kích
thước, hình dáng khác nhau để phù hợp với kích thước, vị trí của mạch máu.
4.1.2. Kéo phẫu thuật mạch máu: Sắc, tinh tế và thanh thoát. Cũng có nhiều kích
thước, hình dáng khác nhau để phù hợp với kích thước, vị trí của mạch máu. Kéo
phẫu thích thường có đầu tù hơi cong, kéo mở mạch thường mảnh và có đầu nhọn.
4.1.3. Kìm mang kim: Nhỏ thanh thoát, không làm gãy kim, đóng mở dễ dàng.
4.1.4. Chỉ khâu mạch máu: Là chỉ kim với 1 hoặc 2 kim.
- Chỉ là chỉ đơn sợi (monofil) vì trơn, không bị dắt trong quá trình khâu và không
kéo ngoại mạc vào trong lòng mạch khi kéo chỉ. Ngày nay người ta thường dùng
các sợi tổng hợp như: Dacron, Teflon, Polypropylen… vì ít gây kích ứng tổ chức
và có độ bền cao.
- Kim có thiết diện tròn để khi khâu sợi chỉ sẽ bịt kín lỗ chọc kim không gây rỉ
máu.
- Kim liền chỉ được đánh số từ 2, 1, 0, 1-0, …., 10-0 theo kích thước nhỏ dần của
kim và chỉ. Mỗi kích cỡ chỉ lại có kim với chiều dài và độ cong khác nhau.
- Việc chọn độ cong của kim và độ lớn của chỉ tùy thuộc vào kích thước của mạch

và độ dày của thành mạch.
4.1.5. Bông hút: Đường khâu mạch máu nếu rỉ máu chỉ cần lấy bông hút đắp sau 510 phút sẽ cầm. Không nên dùng gạc đắp huyết thanh nóng.
4.1.6. Heparin: Cần dùng dung dịch pha Heparin để bơm rửa lòng mạch trong quá
trình khâu nối.
4.2. Kỹ thuật phẫu thuật mạch máu [14].
4.2.1 Kỹ thuật bộc lộ và phẫu tích mạch máu.
Để thực hiện được các kỹ thuật phẫu thuật trên mạch máu thì cần phải phẫu tích
được mạch máu ra khỏi các tổ chức xung quanh.
Kỹ thuật:


- Dùng kẹp phẫu tích mạch máu kéo lên một nếp ngang nơi có tổ chức bao quanh
động mạch.
- Dùng kéo cắt nếp ngang tổ chức này, mạch máu lộ ra.
- Tiếp tục mở lớp tổ chức này dọc theo đường đi của mạch máu.
- Dùng panh tách nhẹ tổ chức xung quanh mạch máu.
- Dùng một sợi chỉ to hay dây cao su luồn phía dưới mạch máu để nâng lên để dễ
dàng phẫu tích tách tiếp toàn bộ đoạn mạch cần phẫu thuật ra khỏi tổ chức xung
quanh.
4.2.2 Thắt mạch máu.
Chỉ định: Cấm máu khi bị chấn thương, khi cắt bỏ tạng hay chi thể.
Chỉ dùng để thắt: Thường dùng chỉ lanh hoặc lụa không dùng chỉ perlon hay
catgut, cỡ chỉ buộc tùy vào kích thước mạch thắt mà chọn cho phù hợp.
Kỹ thuật:
- Đối với mạch máu đã đứt rời do chấn thương hay kẹp cắt rời trước khi thắt: Kẹp
đầu mạch máu bằng các kìm cầm máu, vùng kẹp để thắt thành mạch phải còn tốt.
- Đối với mạch máu chưa đứt rời: Luồn 2 sợi chỉ quanh mạch rồi thắt cách nhau
1cm ở vị trí định cắt. Cắt mạch máu giữa 2 sợi chỉ thắt.
4.2.3. Kỹ thuật khâu nối mạch máu.
4.2.3.1 Chỉ định chung.

- Hồi phục lại lưu thông tuần hoàn trong các trường hợp đứt mạch máu hoặc nối
mạch trong ghép tạng.
- Tổn thương thành mạch như rách, phồng động mạch, tắc mạch hoặc thông động
tĩnh mạch.
4.2.3.2 Chống chỉ định.
- Chi bị dập nát phần mềm nặng kèm tổn thương xương và thần kinh.
- Vết thương đến muộn, nhiễm khuẩn nặng.
- Tình trạng toàn thân bệnh nhân nặng.


- mạch máu bị tổn thương có thể thắt mà không gây biến chứng.
4.2.3.3 Nguyên tắc kỹ thuật.
- Phải vô trùng tuyệt đối.
- Khâu nối trên đoạn mạch đã được cầm máu tạm thời.
- Đảm bảo lưu thông bình thường về huyết động.
- Không gây hẹp khẩu kính của mạch máu.
- Miệng nối không bị căng hoặc xoắn vặn.
- Hai lớp nội mạc áp vào nhau, mép khâu lộn ra ngoài.
- Đường khâu phải kín.
- Không làm bầm dập thành mạch chỗ khâu nối.
4.2.3.4 Các mũi khâu cơ bản.
- Mũi khâu rời.
+ Mũi khâu rời đơn giản: Dùng để khâu những chỗ rách, thủng, nối mạch máu tận tận với những mạch có khẩu kính nhỏ, khâu bổ xung làm kín những chỗ rỉ máu.
Mũi khâu này có chỉ định hẹp và thao tác chậm.
+ Mũi khâu rời chữ U: Mối khâu này làm nội mạc áp sát vào nhau, sợi chỉ nằm rất
ít trong lòng mạch và đường khâu lộn mép ra ngoài. Mũi khâu này làm hẹp lòng
mạch hơn nên chỉ dùng cho đường khâu ngang với các mạch có khẩu kính lớn,
không dùng để khâu dọc mạch máu.
- Mũi khâu vắt.
+ Mũi khâu vắt đơn giản: Là mũi khâu hay sử dụng nhất, nhanh kín, ít chảy máu

nhưng nội mạc có thể không áp sát vào nhau.
+ Mũi khâu vắt chữ U: Mối khâu này làm nội mạc áp sát vào nhau, sợi chỉ nằm rất
ít trong lòng mạch và đường khâu lộn mép ra ngoài. Mũi khâu này làm hẹp lòng
mạch hơn nên chỉ dùng cho đường khâu ngang với các mạch có khẩu kính lớn,
không dùng để khâu dọc mạch máu.