CHẨN đoán và điều TRỊ UNG THƯ dạ dày ở NGƯỜI CAO TUỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÀNH TRUNG

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ DẠ DÀY Ở NGƯỜI CAO
TUỔI

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN


HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==========

LÊ THÀNH TRUNG

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ DẠ DÀY Ở NGƯỜI CAO
TUỔI
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐOÀN HỮU NGHỊ

Cho đề tài: Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày

ở người cao tuổi bằng phẫu thuật kết hợp
hóa chất phác đồ EOX

Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN


HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CA

Carcinoma antigen

CEA

Carcinoembryonic antigen

CLVT

Cắt lớp vi tính

EMR

Endoscopic mucosal resection

ESD

Endoscopic submucosal dissection

FDG

2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose

M

Metastases

N

Node

NCCN

National Cancer Comprehensive Network

NCT

Người cao tuổi

OS

Overall survival

PET

Positron Emission Tomography

T

Tumor

UTDD

Ung thư dạ dày

WHO

World Health Organization

XT

Xạ trị


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
I. CHẨN ĐOÁN................................................................................................3
1. Triệu chứng lâm sàng 3
2. Cận lâm sàng

3

2.1. Các xét nhiệm toàn thân 3

2.2. Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang 4
2.3.Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết 5
2.4. Chụp cắt lớp vi tính
2.5. Siêu âm ổ bụng

7

2.6. Nội soi ổ bụng

8

2.7. Chụp PET- CT

9

2.8. Chất chỉ điểm khối u
2.9. Mô bệnh học

11

3. Chẩn đoán giai đoạn

21

6

10

3.1. Phân loại TNM ung thư biểu mô dạ dày theo WHO 2010

21

3.2. Phân loại nhóm hạch theo hội ung thư dạ dày nhật bản 23
4. Người cao tuổi 23
4.1. Người cao tuổi Việt Nam

23

4.2. Sinh lý tuổi già và những ảnh hưởng tuổi già đến điều trị

24

II.ĐIỀU TRỊ....................................................................................................27
1. Phẫu thuật

27

1.1. Phẫu thuật cắt U 27
1.2. Phẫu thuật triệu chứng 28
1.3. Nạo vét hạch

29

1.4. Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật Robot

31

1.5. Gây mê và phẫu thuật cho người cao tuổi

31

1.6. Tai biến và biến chứng 34
2. Hóa trị

34

2.2. Hóa trị trước và sau mổ 36
2.3. Hóa chất bổ trợ sau mổ 37
2.4. Một số tác dụng phụ của hoá chất
3. Xạ trị

38

39

3.1. Xạ trị

39

3.2. Hướng dẫn chung40
3.3. Trường chiếu xạ 41
3.4. Chăm sóc hỗ trợ 41
4. Điều trị kết hợp 42
4.1. Điều trị hóa xạ trị trước phẫu thuật

42

4.2. Điều trị tuần tự hóa trị và hóa xạ trị trước phẫu thuật

43

4.3. Hóa xạ sau phẫu thuật 44
5. Các nghiên cứu về điều trị ung thư dạ dày 47
5.1. Một số nghiên cứu về điều trị ung thư dạ dày tại Việt Nam gần đây
47
5.2. Một số nghiên cứu điều trị UTDD ở người cao tuổi

50

TÓM TẮT......................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO



DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Số lượng hạch vét được trung bình trong phẫu thuật TDD qua các
nghiên cứu.........................................................................................31
Bảng 2: Tỷ lệ biến chứng chung phẫu thuật....................................................34
Bảng 3: Thời gian sống thêm sau phẫu thuật UTDD triệt căn........................47


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1: Ổ loét ác tính bờ cong nhỏ...................................................................5
Hình 2: Ổ loét niêm mạc sinh thiết là adenocarcinoma....................................6
Hình 3: Hình ảnh dày thành dạ dày và xâm lấn xung quanh............................7
Hình 4: Tổn thương ác tính T4N1.....................................................................8
Hình 5: PET/CT giúp phân biệt rõ phần u dạ dày thực sự và phần xung quanh. .10
Hình 6: Hình ảnh đại thể và vi thể...................................................................11

Hình 7: Hình ảnh vi thể...................................................................................12
Hình 8: Hình ảnh vi thể...................................................................................13
Hình 9: Hình ảnh vi thể...................................................................................13
Hình 10: Hình ảnh vi thể.................................................................................14
Hình 11: Hình ảnh đại thể...............................................................................17
Hình 12: Hình ảnh vi thể ................................................................................17
Hình 13: Hình ảnh đại thể...............................................................................18
Hình 14: Hình ảnh vi thể.................................................................................18
Hình 15: Hình ảnh đại thể...................................................................20
Hình 16: Hình ảnh vi thể.................................................................................20
Hình 17: Các nhóm hạch trong UTDD...........................................................23
Hình 18: Cắt toàn bộ dạ dày...............................................................................30
Hình 19: Cắt bán phần đoạn xa dạ dày..............................................................30
Hình 20: Cắt dạ dày bảo tồn môn vị................................................................30
Hình 21: Cắt bán phần đoạn gần dạ dày............................................................30
Hình 22: Gây mê và phẫu thuật người cao tuổi...............................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt
Nam và đứng hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa. Theo Globocal
2012, Ung thư Dạ dày phổ biến thứ 6 trong các loại ung thư, là một trong ba
nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế
giới, sau ung thư phổi và ung thư gan.
Ung thư dạ dày gặp nhiều ở Nhật Bản, Trung Quốc, một số nước Bắc
Âu và Nam Mỹ . Nước ta nằm trong vùng có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày khá
cao; ghi nhận ung thư tại Việt Nam công bố 2010, ung thư dạ dày đứng thứ 2
đối với ung thư ở nam(tỷ lệ mắc 24,5/100.000 dân), và đứng thứ 5 ở nữ(tỷ lệ

mắc 12,2/100.000 dân) .
Trong điều trị ung thư dạ dày, phẫu thuật được xem là phương pháp
điều trị hiệu quả nhất. Các nghiên cứu ở nước ta đa số bệnh nhân được chẩn
đoán ở giai đoạn muộn - ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ và ung thư dạ dày đã
di căn hạch, thường xuất hiện tái phát, di căn sau khi đã được phẫu thuật , , .
Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật ung thư dạ dày ngày càng tiến bộ, nhưng kết quả
sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư dạ dày thể tiến triển vẫn thấp, tỷ lệ
sống 5 năm chỉ đạt 10-40% , . Tái phát tại vùng sau phẫu thuật chiếm 40- 90%
trường hợp ung thư dạ dày và gần 80% trong số đó tử vong, đặc biệt tử vong
cao nhất ở nhóm ung thư dạ dày tiến triển , .
Chính vì vậy, để cải thiện tiên lượng các ung thư dạ dày tiến triển,
ngoài hoàn thiện các phương pháp phẫu thuật điều trị triệt căn cổ điển, gần
đây các nghiên cứu tập trung điều trị đa mô thức sau mổ như hóa chất đơn
thuần, hóa-xạ phối hợp, miễn dịch-sinh học... đặc biệt phương pháp điều trị
hóa trị toàn thân là rất cần thiết , , , .
Ngày nay, với sự ra đời các thuốc mới, một số nghiên cứu về điều trị
hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật trong ung thư dạ dày đã cho thấy có vai trò


2

nhất định trong việc hạ thấp tỷ lệ tái phát, cải thiện chất lượng sống của bệnh
nhân, làm giảm triệu chứng và làm tăng thêm thời gian sống sau phẫu thuật
cho người bệnh , , .
Cùng với sự tiến bộ của Y học và điều kiện sống ngày càng được cải
thiện, tỉ lệ người cao tuổi (Từ 60 tuổi trở lên theo WHO và Pháp lệnh Người
cao tuổi của Việt Nam ) của người dân nước ta ngày càng tăng và người cao
tuổi vẫn có rất nhiều cống hiến cho xã hội. Theo số liệu của Tổng cục Thống
kê, năm 2011, NCT Việt Nam chạm ngưỡng 10% dân số. Hiện nay, cả nước
có 10.025.578 NCT, chiếm 10,9% dân số. Vì vậy số người trên 60 tuổi mắc

bệnh Ung thư dạ dày cũng tăng lên. Đặc điểm của NCT là mắc nhiều bệnh
mạn tính, trung bình mỗi người cao tuổi mắc 2,69 bệnh mạn tính. Do vậy, vấn
đề điều trị phẫu thuật và hóa chất ở người cao tuổi nên được xem xét đến các
nguy cơ của tuổi tác bởi vì người cao tuổi thường có tình trạng suy giảm chức
năng của nhiều cơ quan và có nhiều bệnh kèm theo.
Như vậy đến nay việc điều trị ung thư dạ dày trên người cao tuổi là vấn
đề có tính thời sự, chúng tôi thực hiện tài liệu tổng quan “chẩn đoán và điều
trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi” để tìm hiểu sâu hơn về các phương pháp
chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi, phục vụ cho luận án: “
Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi bằng phẫu thuật kết
hợp hóa chất bổ trợ phác đồ EOX”


3

I. CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán sớm UTDD thường rất khó vì có tới trên 80% bệnh nhân
UTDD sớm hầu như không có triệu chứng gì hoặc triệu chứng rất mơ hồ. Do
vậy, cần chú ý những dấu hiệu mà bệnh nhân phải đến khám .
- Sút cân và đau bụng dai dẳng là những triệu chứng phổ biến thường
gặp khi bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán. Sút cân có thể do ăn uống
kém, do đau, buồn nôn, nôn.
- Đau bụng vùng thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất, có thể đau do
thần kinh phế vị, đau nhẹ nếu bệnh ở giai đoạn sớm, đau nhiều khi ở giai đoạn
muộn hơn.
- Buồn nôn, đầy hơi, nôn gặp ở một số bệnh nhân u lan rộng, hoặc tổn
thương ở vùng môn vị gây cản trở lưu thông thức ăn.
- Chảy máu dạ dày kín đáo có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu
sắt, có thể chảy máu nặng.

- Hạch ngoại vi: hạch thượng đòn
Biến chứng của bệnh ung thư dạ dày giai đoạn muộn:
• Tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi
• Tắc nghẽn của dạ dày như hẹp môn vị, miệng nối dạ dày - ruột non…
• Chảy máu trong dạ dày: Nôn ra máu, ỉa phân đen
• Thủng dạ dày do u
• Vàng da trong gan gây ra bởi nhân di căn gan
• Vàng da ngoài gan
• Suy kiệt hoặc suy mòn do khối u
2. Cận lâm sàng
2.1. Các xét nhiệm toàn thân
• Tổng phân tích tế bào máu: để xác định có thiếu máu không, nguyên
nhân thiếu máu gây ra bởi chảy máu, rối loạn chức năng gan, hoặc dinh
dưỡng kém; khoảng 30% số bệnh nhân bị thiếu máu
• Các xét nghiệm đánh giá chức năng tim mạch: Như điện tim, siêu âm


4

tim, siêu âm mạch, cắt lớp vi tính để phát hiện các bệnh như Huyết áp cao,
van tim, mạch vành, xơ vữa mạch máu, phồng tách động mạch
• Các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp: Như XQ phổi, chức
năng hô hấp để phát hiện Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), Tâm phế
mạn
• Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan mật: Như siêu âm, cộng
hưởng từ, GOT, GPT, Bilirubin phát hiện các bệnh viêm gan B, viêm gan C,
xơ gan, sỏi mật
• Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận: Ure, creatinin, siêu âm,
XQ, CLVT phát hiện bệnh sỏi thận, suy thận
• Các xét nghiệm đánh giá chức năng chuyển hóa cơ thể như đường

máu, mỡ máu…
2.2. Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang
Đây là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD. Hình ảnh Xquang
điển hình của UTDD là: hình khuyết, hình cụt thường tương ứng với thể sùi;
hình ổ đọng thuốc tương ứng với thể loét; hình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu
động tương ứng với thể thâm nhiễm; hình dạ dày dãn to, thuốc cản quang
không lưu thông xuống tá tràng trong hẹp môn vị. Chụp dạ dày bằng đối
quang kép có giá trị nhất định trong đánh giá các khối u nhỏ, nó có độ chính
xác trên 70% - 90% . Tuy nhiên nó có thể bỏ sót các thương tổn niêm mạc dạ
dày nông và phân biệt giữa một ổ loét lành tính và ung thư dạng loét có khó
khăn. Tuy vậy, dùng đối quang kép giúp chẩn đoán dương tính tổn thương từ
5-10mm trong 75% bệnh nhân. Chụp Xquang cho biết kích thước, vị trí định
khu giúp phẫu thuật viên có kế hoạch lựa chọn mức cắt dạ dày trước mổ. Tuy
nhiên hạn chế của Xquang là không chẩn đoán được giai đoạn sớm của
UTDD .


5

Hình 1: Ổ loét ác tính bờ cong nhỏ.
2.3.Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết
Đây là phương pháp chẩn đoán UTDD dạ dày chính xác và được sử
dụng rộng rãi nhất hiện nay. Tính ưu việt là quan sát trực tiếp tổn thương và
sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học. Ở nước ta, theo nghiên cứu của Bùi Văn
Lạc và cộng sự tại khoa Tiêu hóa-Viện Quân Y 108 cho tỉ lệ chẩn đoán nội soi
phù hợp với mô bệnh học là 82,23%. Tại Nhật Bản nhờ có nội soi dạ dày ống
mềm kết hợp sinh thiết đã nâng tỉ lệ UTDD sớm được chẩn đoán từ 9,7%
(giai đoạn 1956-1965) đến hiện nay lên trên 40%, ở các nước phương Tây tỉ
lệ này dao động từ 10-20%.
Trong các thể bệnh thì thâm nhiễm là khó được phát hiện hơn cả khi

nội soi dạ dày chẩn đoán. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chẩn đoán đúng bằng
nội soi từ 61-76%, khi kết hợp sinh thiết tỉ lệ này đạt 90%.
Vị trí và số lượng mẫu sinh thiết là rất quan trọng, Sinh thiết của bất kỳ
tổn thương loét nên lấy ít nhất sáu mẫu ở vùng rìa của tổn thương làm xét
nghiệm mô bệnh học. Có thể làm tăng khả năng phát hiện UTDD khi nội soi
sinh thiết bằng các kỹ thuật nhuộm màu như nghiệm pháp Tetracyclin, tiêm
xanh Methylen vào khối u, nhuộm Indigocamin.


6

Nội soi ở người cao tuổi cần chú ý toàn trạng bệnh nhân và các bệnh đi
kèm như Cao huyết áp, bệnh lý đường hô hấp …

Hình 2: Ổ loét niêm mạc sinh thiết là adenocarcinoma
2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan)
Phương pháp chụp cắt lớp vi tính giúp ích cho việc đánh giá sự xâm lấn
xung quanh của u và các di căn hệ thống. Tuy nhiên, khi so sánh kết quả với
mở bụng thám sát thì có đến 50-70% bệnh nhân có xâm lấn nhiều hơn dự kiến
từ kết quả CT-Scan. Chẩn đoán đúng giai đoạn T có tỷ lệ 43-82%, chụp cắt
lớp vi tính đánh giá di căn hạch trong khoảng 25%-86% . Hiện nay, nhờ tiến
bộ của trong ngành chẩn đoán hình ảnh, CT- Scan ngày càng được ứng dụng
rộng rãi để chẩn đoán UTDD. Các hình ảnh CT- Scan của UTDD giúp xác
định tổn thương giải phẫu học, vị trí cũng như tính chất khu trú hay lan tràn
của tổn thương, sự xâm lấn các cơ quan lân cận, đánh giá tình trạng di căn
gan, hạch vùng và dịch ổ bụng. Với máy CT- Scan đa lát cắt chất lượng cao,
các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm có thể phát hiện được hạch ≥
5mm. Tuy nhiên hạn chế của CT - Scan là không thể đánh giá sự xâm lấn của
tổn thương theo chiều sâu cũng như chẩn đoán chính xác tổn thương nhỏ dưới
5mm .

7
Chụp CLVT ở người cao tuổi cần chú ý chức năng thận của bệnh nhân khi chỉ định tiêm
thuốc cản quang.

Hình 3: Hình ảnh dày thành dạ dày và xâm lấn xung quanh
2.5. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng thường
qui trong tầm soát và chẩn đoán ung thư dạ dày. Siêu âm ổ bụng thông thường
khi có chẩn đoán UTDD bằng Xquang dạ dày hàng loạt, nội soi ống mềm, sinh
thiết nhằm tìm các dấu hiệu khác như dịch ổ bụng, di căn gan, hạch cuống gan.
Tại Việt Nam, phương pháp này có lợi thế là có thể làm phổ cập như một xét
nghiệm, bi- lan trước mổ do máy siêu âm được trang bị ở hầu hết các bệnh viện
từ tuyến huyện, tỉnh đến trung ương, nhưng bất lợi là độ nhạy và độ dặc hiệu
không cao. Tuy vậy siêu âm có thể xác định di căn gan và dịch ổ bụng, hạch
cuống gan phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ .
Siêu âm nội soi được sử dụng từ những năm đầu của thập kỷ 80, đây là
một trong những phương pháp có giá trị nhất trong việc chẩn đoán mức độ
xâm lấn của khối u và di căn hạch, tỷ lệ chính xác đạt 79-92%. Nhiều nghiên
cứu đã chứng minh sự chính xác vượt trội của siêu âm nội soi hơn hẳn chụp
cắt lớp dao động từ 71-92% (đối với sự xâm lấn T) và 77%-95% (đối với di
căn hạch N) . Ngoài ra, siêu âm nội soi cũng là phương pháp dùng để chẩn
đoán và hướng dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, có thể giúp thầy thuốc lựa
chọn chỉ định điều trị phẫu thuật triệt căn, hoặc tạm thời, hoặc điều trị hóa
chất. Do đó, siêu âm qua nội soi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết


8

giúp lượng giá bệnh nhân trước mổ . Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này
là không đánh giá được các trường hợp di căn ở các vị trí xa như buồng trứng,
phúc mạc, tiểu khung...Hơn nữa, giá thành của phương tiện này còn cao, nên
tại Việt Nam việc triển khai chưa được thực hiện rộng rãi.

Hình 4: Tổn thương ác tính T4N1
2.6. Nội soi ổ bụng
Gần đây, phương pháp nội soi ổ bụng nhất là khi phát triển đầu dò siêu
âm qua nội soi ổ bụng đã được nhiều tác giả sử dụng, là một xét nghiệm xâm
nhập hơn so với siêu âm qua nội soi. Soi ổ bụng cũng là một phương pháp có
khả năng chẩn đoán tình trạng xâm lấn và di căn của UTDD trong ổ bụng,
ngoài xác định tổn thương ở dạ dày, phương pháp này còn cho biết tình trạng
xâm lấn u vào cơ quan lân cận, di căn gan, di căn phúc mạc. Hơn nữa nội soi
ổ bụng có thể sinh thiết tức thì tổn thương, giúp cho phẫu thuật viên chỉ định
phẫu thuật và làm tiền đề cho các can thiệp bằng nội soi đối với UTDD.
Phương pháp này có thể tránh được cuộc mổ thăm dò không cần thiết trong
một số các trường hợp . Lê Thanh Sơn và cộng sự đã thực hiện 70 trường hợp
soi ổ bụng cho số bệnh nhân bị UTDD 1/3 dưới có hẹp môn vị nhằm xác định
tình trạng di căn của UTDD với độ nhạy và độ đặc hiệu và tỷ lệ chính xác
trong phân loại di căn gan, di căn phúc mạc, di căn hạch lần lượt là: 87,5%,


9

98,4%, 97,2%; 100%, 100%, 100%. Tỷ lệ chẩn đoán chính xác mức xâm lấn
u đạt 92,9%. Tỷ lệ tiên lượng về khả năng cắt được dạ dày đạt 93,3%, giúp
phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp mổ hợp lý .
2.7. Chụp PET- CT
PET có ít giá trị trong ung thư dạ dày sớm do có độ nhậy thấp với u
nguyên phát và các di căn hạch. Ưu điểm chính của PET/CT là phát hiện các di

căn xa đến gan, phổi, xương, ngược lại có độ chính xác hạn chế trong phát hiện
di căn phúc mạc do nốt màng bụng nhỏ có thể bị bỏ qua do độ phân giả thấp
của FDG - PET/CT và CLVT vẫn là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất cho
việc phát hiện di căn phúc mạc. Nghiên cứu so sánh FDG-PET / CT và CLVT
đã chứng minh rằng FDG-PET / CT có độ nhạy và độ chính xác thấp hơn hoặc
tương đương trong việc phát hiện các khối u dạ dày nguyên phát và hạch,. Một
vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự hấp thu của FDG trong khối u nguyên phát và
các hạch là một yếu tố tiên lượng độc lập và quan trọng để dự đoán nguy cơ tái
phát hoặc phẫu thuật không triệt căn . Tiêu chuẩn trung bình giá trị định lượng
hấp thu (SUV) lớn hơn 5 và hạch dương tính với hấp thu FDG dự đoán phẫu
thuật không triệt căn với độ nhạy 35,2%, độ đặc hiệu 91,0% và độ chính xác
76,7%. Từ kết quả của những nghiên cứu này,ta thấy FDG-PET / CT có thể
cung cấp thông tin hiệu quả cho các bác sĩ để xác định bệnh nhân có khả năng
phẫu thuật triệt căn được không và sau đó xem xét điều trị trước phẫu thuật
chẳng hạn như hóa trị bổ trợ trước.


10

Hình 5: PET/CT giúp phân biệt rõ phần u dạ dày thực sự
và phần xung quanh
2.8. Chất chỉ điểm khối u
CEA, CA, là những kháng nguyên bào thai, chúng giảm nhanh sau khi
sinh, các công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chất chỉ điểm khối u (Tumor


11

marker) dương tính trong bệnh UTDD không cao, không có ý nghĩa thực hành
trong lâm sàng, tuy nhiên khi đã cao thì nó là một yếu tố tiên lượng có giá trị.

Cùng với sự tiến bộ của các ngành khoa học như vật lý, hoá học, sinh học
phân tử, miễn dịch di truyền… đóng góp đáng kể trong việc chẩn đoán sớm
UTDD, một loạt chất chỉ điểm khối u thuộc nhóm kháng nguyên liên kết ung
thư như CA19-9, CEA, CA 72-4, … được các tác giả người Thổ Nhĩ Kỳ
nghiên cứu trên 95 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn từ
2001-2004 trong vòng 5 năm. Các xét nghiệm cho kết quả tỉ lệ dương tính
gồm CA19-9: 41%, CA 72-4: 32,6%, CEA: 24,2%. Các tác giả cũng nhận
thấy nồng độ các chất chỉ điểm khối u đối với UTDD cho những thông tin có
giá trị tiên lượng trong bệnh lý UTDD,.
2.9. Mô bệnh học
- Chẩn đoán mô bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
xác định ung thư dạ dày . Xét nghiệm mô bệnh học sau mổ còn giúp chẩn đoán
chính xác giai đoạn bệnh. Để chẩn đoán mô bệnh học chính xác cần sinh thiết 06
đến 8 mảnh vùng rìa tổn thương. Sinh thiết còn giúp tìm vi khuẩn Helicobacter
Pylori qua nhận dạng, qua xét nghiệm mô học, qua nuôi cấy.

Hình 6: Hình ảnh đại thể và vi thể


12

2.9.1. Phân loại vi thể theo phân loại WHO 2010
 Ung thư biểu mô tuyến ống
Hình ảnh chủ yếu là thấy các cấu trúc ống thẳng hoặc chia nhánh có
kích thước khác nhau trong một vi trường. Các tế bào u hình trụ, hình khối
hoặc thấp dẹt tiết chất nhầy, có thể có tế bào sáng. Mức độ biệt hóa của tế bào
thay đổi từ thấp đến cao, Một biến thể kém biệt hóa đôi khi được gọi là ung
thư biểu mô tuyến đặc. Trường hợp mô đệm xâm nhập nhiều tế bào lymphô
thì được gọi là ung thư biểu mô tủy (medullary carcinomas) .

Hình 7: Hình ảnh vi thể
 Ung thư biểu mô tuyến nhú
Là thể ung thư biệt hóa cao, u gồm có cấu trúc nhú thẳng hoặc chia
nhánh, một số trường hợp có hình ảnh hỗn hợp giữa ống tuyến và nhú
(papillotubular). Tế bào u hình trụ hoặc hình chữ nhật được hỗ trợ bằng mô
liên kết sợi, mức độ bất thường của tế bào và chỉ số phân bào thay đổi, có thể
gặp nhân không điển hình. U xâm lấn cấu tại chỗ hoặc tạng lân cận tùy thuộc
giai đoạn bệnh. Mô đệm thường xâm nhập tế bào viêm mạn tính (lympho bào)
đôi khi viêm cấp tính.


13

Hình 8: Hình ảnh vi thể
 Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Thể này được xác định khi trên 50% các tế bào u chế nhầy ngoại bào.
Có 2 đặc điểm cần lưu ý khi chẩn đoán u loại này là các tuyến được tạo bởi
lớp biểu mô màng nhầy cùng tiết ra chất nhầy, tế bào u tạo thành chuỗi hay
cụm tế bào trôi nổi tự do trong các hồ chất nhày (có thể gặp tế bào nhẫn).

Hình 9: Hình ảnh vi thể
 Ung thư biểu mô kém liên kết bao gồm tế bào
nhẫn và các biến thể


14

Ung thư biểu mô kém liên kết là thể mà các tế bào đứng biệt lập nhau
hay liên kết rất lỏng nẻo bao gồm:
- Thể tế bào nhẫn: U có chủ yếu hay toàn bộ là tế bào nhẫn có đặc điểm

tế bào có bào tương sáng và nhân bị đẩy lệch về một phía sát màng tế bào tạo
hình ảnh “tế bào nhẫn”. đôi khi các tế bào nhẫn có thể xắp xếp giống như
tuyến và có thể kết hợp với các thể kém liên kết khác.
- Các thể ung thư biểu mô kém liên kết khác: Bao gồm các tế bào ung
thư như tế bào biểu mô hay tế bào lympho. Đôi khi có thể hiển thị hạt nhân
bất thường, kỳ lạ hay một hỗn hợp các loại tế bào khác nhau có thể có mặt vài
tế bào nhẫn.

Hình 10: Hình ảnh vi thể
 Ung thư thể hỗn hợp
Là loại ung thư hỗn hợp gồm cấu trúc rời rạc như tuyến ống, tuyến nhú
hay thể ung thư kém liên kết. Bất kỳ thành phần mô học rời rạc nào đều liên
quan đến tiên lượng bệnh, mặc dù mức độ tiên lượng liên quan đến tỷ lệ của
mỗi hợp phần đã không được chứng minh. Tuy nhiên dữ liệu sơ bộ cho thấy
sự xuất hiện của thành phần ung thư kém liên kết và tế bào nhẫn là có tiên
lượng sấu.


15

Ung thư hỗn hợp là một dòng mà sự phân kỳ kiểu hình được cho là do
đột biến gen CDH1.
Các thể hiếm gặp
Các thể ung thư hiếm gặp chiếm khoảng 5% ung thư dạ dày. bao gồm
ung thư tuyến vảy, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô dạng tế bào gan,
ung thư dạng chửa trứng, ung thư trung biểu mô, ung thư tế bào nhỏ, ung thư
dạng cơ vân, ung thư biểu mô chế nhầy, ung thư giầu tế bào Paneth, ung thư
không biệt hóa, ung thư biểu mô - thần kinh nội tiết, ung thư dạng nội mạc tử
cung, ung thư dạnh phôi.
 Ung thư biểu mô tuyến vảy

U dạng này ít gặp, tổn thương kết hợp giữa ung thư biểu mô tuyến và tế
bào ung thư biểu mô tế bào vảy; Không phải là số lượng chiếm ưu thế. Sự
chuyển tiếp tồn tại giữa cả hai thành phần. Tế bào lợp tuyến hình trụ hoặc
hình vuông có hoặc ít chế nhày, nhân to xẫm máu, nhân chia rải rác.Đám tế
bào vẩy đa diện, không đều có thể thấy cầu nối gian bào, nhân thường tròn to
thô nhân chia giống với cấu trúc u tế bào vẩy (có thể có cầu sừng) trong ung
thư dạ dày, hai cấu trúc này đứng riêng rẽ hoặc xen kẽ, viêm mạn tính thường
kết hợp.
 Ung thư biểu mô tế bào vảy
Thể này rất hiếm gặp trong dạ dày, hiện có một số cas đơn lẻ được
thông báo. Tế bào u loại này thường dạng bè, đám giống u biểu mô lát tầng
của biểu bì ở trên cơ thể (thực quản, da, cổ tử cung…).
 Ung thư biểu mô không biệt hoá
Những tổn thương này không có bất kỳ đặc điểm nào khác biệt ngoài
một kiểu hình biểu mô, . Nhuộm hóa mô miễn dịch với dấu ấn CK
(cytokeratin) cho phép phân biệt với các u khác đặc biệt là u lympho. Thuộc
vào nhóm không xác định theo phân loại của Laurén. Tế bào không có cấu


16

trúc rõ ràng thường rải rác, đôi khi dưới dạng đám lớn hay ổ trong mô đệm xơ
tăng sinh. Các tế bào u không đều nhân to méo mó xẫm màu, bào tương khó
xác định, nhân chia ít. Di căn hạch thường biệt hóa hơn u nguyên phát.
 Ung thư biểu mô dạng tế bào gan
Bao gồm các tế bào kích thước lớn, đa giác giống tế bào gan và bắt
màu eosin. AFP phát hiện thấy trên mặt tế bào cũng như trong huyết thanh.
PAS dương tính. Kháng thể kháng nhân bắt màu eosin có thể thấy trong bào
tương. Một số thể hiếm gặp khác cũng sản xuất AFP như thể tuyến nhú biệt
hóa tốt, thể tuyến ống với tế bào sáng.

 Ung thư dạ dày với xâm nhập lympho tổ chức
Trong thể này, tế bào lympho của biểu mô giống như ung thư biểu mô
hay ung thư thể tủy có cấu trúc hình tuyến ống không điển hình kết hợp xâm
nhập tế bào lympho trong tổ chức. Thể ung thư này hay gặp ở tâm phình vị,
đàn ông da trắng và trên 80% kết hợp nhiễm virus Epstein-Barr. Vai trò của
EPV trong ung thư còn tranh luận nhưng ở giai đoạn sớm EBV có thể được
tìm thấy. Là thể có tiên lượng tốt.
 Ung thư thể chửa trứng
Ung thư thể chửa trứng luôn luôn có thành phần syncytiotrophoblast
và cytotrophoblast với ung thư biểu mô. Thành phần ung thư túi noãn hoàn,
ung thư biểu mô dạng tế bào gan cũng có thể tìm thấy. Human chorionic
gonadotropin (HCG) có thể thấy trên bề mặt hay trong huyết thanh. Thể u này
hay di căn theo đường máu và đường bạch huyết .
2.9.2. Phân loại vi thể theo Lauren
Được chia làm hai thể là typ ruột hay typ lan tỏa, Các khối u có chứa
khoảng số lượng tương đương các tế bào typ ruột và lan tỏa được gọi là ung
thư thể hỗn hợp
 Ung thư biểu mô type ruột