Nghiên cứu hiệu quả của việc tư vấn chế độ ăn được thực hiện bởi điều dưỡng cho bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm cung cấp máu cho nhu cầu
cơ thể. Đây là hội chứng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, là diễn biến cuối cùng
của nhiều bệnh lý tim mạch như các bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm
sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim [1].
Suy tim làm giảm hoặc mất hẳn sức lao động của bệnh nhân, ảnh hưởng đến
tâm sinh lý và sinh hoạt của người bệnh và là một trong những nguyên nhân chính
dẫn đến tử vong. Bệnh nhân gia đoạn cuối thường xuyên nhập viện, chịu chi phí
điều trị cao và thường phải chờ thay tim. Suy tim đang ngày một gia tăng trên thế
giới và ở Việt nam [6].
Ở Hoa Kỳ, hiện tại có khoảng 5,7 triệu người bị suy tim. Tại mỹ có trên 5
triệu người bị suy tim, mỗi năm có khoảng 550.000 ca mới mắc và khoảng 250.000
trường hợp tử vong, với chi phí cho trriều trị suy tim rất tốn kém. Theo Hội tim
châu Âu tỷ lệ mắc suy tim vào khoảng 0,4- 2%, ước tính có khoảng trên 10 triệu
người bị suy tim trên toàn lãnh thổ Châu Âu [6].
Ở Việt nam, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì suy tim đang ngày một gia tăng.
Suy tim là một trong những lý do thông thường nhất khiến cho những người ở độ
tuổi 65 trở lên phải vào bệnh viện. Các nguyên nhân dẫn đến suy tim là tăng huyết
áp, bệnh động mạch vành, các bệnh van tim, các bệnh cơ tim, các bệnh tim bẩm
sinh, các rối loạn nhịp tim và các bệnh nội khoa khác như suy thận, tiểu đường,
cường giáp…
Qua thời gian do xơ vữa hẹp động mạch vành, tăng huyết áp, gánh nặng các
bệnh van tim... dẫn đến suy tim, quá trình này không thể đảo ngược tuy nhiên quá
trình điều trị giúp kéo dài sự sống và cải thiện triệu chứng cho người bệnh.
Trong các phương pháp điều trị suy tim, biện pháp hàng đầu là duy trì chế độ
ăn hợp lý để giảm triệu chứng là cải thiện tình trạng bệnh.
Ở các đơn vị khám ngoại trú tim mạch, việc tư vấn chế độ ăn thích hợp cho
bệnh nhân đóng vai trò rất quan trọng đối với hiệu quả điều trị suy tim: bỏ thuốc lá,
thuốc lào, kiểm tra cân nặng, chế độ ăn giảm muối, hạn chế mỡ và cholesterol, hạn
chế rượu và dịch.
1

Vai trò tư vấn của người điều dưỡng rất quan trọng, giúp cho bệnh nhân thực
hiện chế độ ăn tốt hơn, tự theo dõi tốt hơn, tuân thủ thuốc tốt hơn.
Hiện tại chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào ở Việt Nam về vấn đề này.
Chính vì vậy, nhằm tìm hiểu một vấn đề còn mới mẻ ở Việt Nam, chúng tôi tiến
hành đề tài:
“ Nghiên cứu hiệu quả của việc tư vấn chế độ ăn được thực hiện bởi điều
dưỡng cho bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú tại Viện Tim Mạch, Bệnh Viện
Bạch Mai “
với hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu tình hình thực hiện chế độ ăn và sự tự theo dõi, tuân thủ điều
trị của bệnh nhân suy tim được điều trị ngoại trú ở Viện Tim Mạch,
Bệnh Viện Bạch Mai.
2. Nghiên cứu hiệu quả của việc tuân thủ chế độ ăn, sự tự theo dõi, tuân
thủ điều trị của các bệnh nhân suy tim được điều dưỡng tư vấn.

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa suy tim :
Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máu
theo nhu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi [1].
Khi cơ thể không được cung cấp máu đầy đủ thì các cơ chế thần kinh thể
dịch sẽ được hoạt hóa để tải phân bổ máu cho phù hợp với hoạt động chức năng của
các cơ quan. Có thể coi đây là một cơ chế bù trừ của cơ thể nhưng đến một lúc nào
đó triệu chứng suy tim trên lâm sàng sẽ nặng hơn lên trong quá trình tiến triển của

bệnh [1].
Có hai loại suy tim: suy tim tâm thu và suy tim tâm trương. Trong suy tim
tâm thu khả năng co bóp của tim bị suy giảm do đó làm giảm cung lượng tim. Còn
trong suy tim tâm trương thể tích máu đổ đầy tâm thất tại thời kì tâm trương bị suy
giảm dẫn tới không đủ cung cấp máu cho thời kì tâm thu và hậu quả cũng làm giảm
cung lượng tim [5].
1.2. Sinh lý bệnh của suy tim:
Suy tim là tình trạng lâm sàng thay đổi rất nhiều, tùy thuộc vào nguyên nhân
gây ra suy tim, thời gian của suy tim, mức độ của suy tim và thể của suy tim. Trong
trường hợp suy tim cung lượng thấp: chức năng co bóp của tim giảm và sự tưới máu
cho các cơ quan sẽ giảm và hoặc áp lực động mạch giảm. Cơ thể sẽ có các cơ chế
bù trừ để duy trì huyết áp động mạch và cải thiện chức năng co bóp của tim [1].
1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến Cung lượng tim: [5]
Chức năng huyết động (cung lượng tim) của tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: tiền
gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và nhịp tim.

3


Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm trương, tiền gánh phụ
thuộc vào lượng máu dồn về thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trong
tâm thất thì tâm trương.
Hậu gánh: là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu,
đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm, do
đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm.
Sức co bóp cơ tim: sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống máu trong thì
tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và
lượng cathecholamin lưu hành trong máu.
Tần số tim: tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng
của thần kinh giao cảm trong tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu.

1.2.2. Các cơ chế bù trừ bao gồm [3]:
-

Cơ chế Frank-Starling: giúp làm tăng tiền tải dẫn đến tăng sức co bóp cơ tim,

duy trì chức năng bơm của tim.
- Phì đại cơ tim: tăng khối lượng co bóp của cơ tim để tăng sức co bóp, duy trì
chức năng bơm của tim.
- Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm: làm tăng nồng độ catecholamine trong máu,
dẫn đến tăng nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim và gây co mạch.
- Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA): làm tăng nồng độ
Angiotensin II trong tuần hoàn, đây là chất co mạch mạnh, và gây giữ muối nước,
giúp tăng tiền tải và tăng sức co bóp cơ tim.
- Tăng tiết Arginine-Vasopressin: tăng tiết vasopressin của tuyến yên làm co
mạch và giữ nước. Chính vì vậy làm tăng tiền tải, giúp cải thiện cung lượng tim.

4


-

Tăng tiết các peptid tăng thải natri của tâm nhĩ và tâm thất (ANP, BNP): gây

dãn mạch và lợi tiểu (tăng thải natri). Cơ chế bù trừ này giúp cơ thể giảm bớt lượng
muối-nước ứ đọng do các cơ chế bù trừ khác gây nên.
- Tăng tiết các endothelin: đây là chất co mạch mạnh.
Các cơ chế bù trừ này rất hữu ích cho tim trong giai đoạn đầu, nhằm giúp
làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và duy trì huyết áp động mạch.
Tuy nhiên, các cơ chế bù trừ này chỉ duy trì được trong thời gian ngắn, sau đó các
cơ chế bù trừ này bị hoạt hóa quá mức và gây nên tình trạng suy tim sung huyết trên

lâm sàng.
1.3. Nguyên nhân [5].
1.3.1. Nguyên nhân của suy tim trái:
- Các bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn
cuồng động nhĩ, rung nhĩ nhanh, tim bẩm sinh, viêm cơ tim do nhiễm độc, nhiễm
trùng, Bloc nhĩ thất, tăng huyết áp động mạch, hở, hẹp van động mạch chủ đơn
thuần hay phối hợp, hẹp eo động mạch chủ.
1.3.2. Nguyên nhân của suy tim phải:
- Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất.
- Các bệnh phổi mạn tính như: hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ
phổi, giãn phế quản.
- Nhồi máu phổi gây tâm phế cấp, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương van ba lá.
- Bệnh tim bẩm sinh như: tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất.
- Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái...
1.3.3. Nguyên nhân của suy tim toàn bộ:
- Ngoài 2 nguyên nhân trên của suy tim dẫn đến suy tim toàn bộ, còn gặp các
nguyên nhân sau:
- Các bệnh cơ tim giãn.
- Suy tim toàn bộ do cường giáp trạng.
- Thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng.

5


1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim [3].
1.4.1. Suy tim trái:
* Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng: có 2 triệu chứng chính: khó thở và ho.
Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về

sau khó thở từng cơn, có khi khó thở đột ngột, khó thở tăng dần.
Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, đôi khi đờm có lẫn máu.
Triệu chứng thực thể: khám tim nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái,
nghe được các triệu chứng có thể phát hiện được nguyên nhân của suy tim trái.
Ngoài ra còn nghe được một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim, đó là dấu hiệu của
hở van hai lá cơ năng.
Khám phổi: nghe được ran ẩm ở cả hai đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen
tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ẩm cả hai đáy phổi dâng lên đỉnh phổi.
Huyết áp: huyết áp tối đa bình thường hay giảm, huyết áp tối thiểu bình thường.
* Triệu chứng cận lâm sàng:
X quang tim phổi (phim thẳng): tim to, nhất là các buồng tim bên trái, nhĩ
trái lớn hơn trong hở hai lá, thất trái giãn biểu hiện cung dưới trái phồng và dày ra,
phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.
Điện tâm đồ: có thể tăng gánh tâm trương hoặc tâm thu thất trái. Trục trái,
dày thất trái.
Siêu âm tim: kích thước buồng tim trái giãn to, siêu âm còn cho biết được sự
co bóp của vách tim cũng như đánh giá chính xác được chức năng của thất trái.
Thăm dò huyết động: có điều kiện thông tim chụp mạch, đánh giá chính xác
mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.
1.4.2. Suy tim phải:
* Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng:
Khó thở nhiều hay ít tuỳ theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng
không có cơn khó thở kịch phát như suy tim trái.
Xanh tím nhiều hay ít tuỳ theo nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.
6


Triệu chứng thực thể: chủ yếu là ứ máu ngoại biên, thể hiện:
Gan to đều, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, khi điều trị tích cực bằng trợ tim và

lợi tiểu gan sẽ nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là đàn xếp, cuối cùng vì ứ máu lâu
ngày gan không thu nhỏ lại được gọi là xơ gan tim. Gan có đặc điểm là bờ sắc, mật
độ chắc.
Tĩnh mạch cổ nổi to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 450.
Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.
Phù mềm lúc đầu ở hai chi dưới về sau suy tim thường phù toàn thân, có thể
kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi.
Tiểu ít, lượng nước tiểu khoảng 200-300 ml trong 24 giờ.
Khám tim: nghe được nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, có thể
nghe được tiếng thổi tâm thu ở van ba lá do hở ba lá cơ năng do giãn buồng thất phải.
Huyết áp động mạch tối đa bình thường, huyết áp tối thiểu tăng.
* Triệu chứng cận lâm sàng:
X quang tim phổi: phổi mờ, cung dưới phải giãn, mỏm tim hếch lên do thất
phải giãn. Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức.
Điện tâm đồ: trục phải, dày thất phải.
Siêu âm tim: chủ yếu thất phải giãn to, trong nhiều trường hợp thấy tăng áp
động mạch chủ.
Thăm dò huyết động: áp lực cuối kỳ tâm trương thất phải tăng, áp lực động
mạch chủ thường tăng.
1.4.3. Suy tim toàn bộ: Biểu hiện các triệu chứng như:
- Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.
- Tĩnh mạch cổ nổi to.
- Áp lực tĩnh mạch tăng cao.
- Gan to nhiều.
- Huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu tăng.
- Tim to toàn bộ trên phim chụp X quang tim phổi.
- Điện tâm đồ: có thể biểu hiện dày cả hai thất.

7

1.5. Phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim Mạch New York) [1].
Thông dụng hiện nay, được chia làm 4 độ:

Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4

Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào,
hoạt động thể lực vẫn bình thường.
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức, hạn chế hoạt động
thể lực.
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn
chế hoạt động thể lực.
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi.

1.6. Điều trị suy tim [1].
- Nghỉ ngơi là quan trọng, trong trường hợp suy tim nặng phải cho bệnh nhân
nghỉ ngơi tại giường.
- Không được để bệnh nhân gắng sức như lên cầu thang, mang vật nặng...
- Tăng cường sự co bóp cơ tim bằng các thuốc: digitalis (digoxin) có tác
dụng tăng sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim do đó làm tăng cung lượng tim.
Digitalis cho vừa đủ và cho thêm kali để tránh ngộ độc.
- Khi điều trị digital cần lưu ý dấu chứng ngộ độc digital như:
- Bệnh nhân nôn mửa, đau bụng, mờ mắt, nhìn đôi, đại tiện phân lỏng.
- Ngoại tâm thu thất nhịp đôi hay ác tính.
- Hoặc nhịp tim tăng vọt lên (trong khi đang dùng digital) hoặc chậm lại với
bloc nhĩ thất, hoặc nhịp bộ nối.
- Hạn chế ứ máu tuần hoàn bằng các thuốc lợi tiểu: có nhiều loại lợi tiểu

nhưng trong suy tim thường dùng 3 loại: hydrochorothiazid, furosemid, aldacton.
Khi dùng thuốc lợi tiểu phải cho bệnh nhân uống kali vì thuốc lợi tiểu làm mất kali.
- Hạn chế nước uống, lượng nước đưa vào căn cứ vào lượng nước tiểu hàng
ngày. Chế độ ăn nhạt muối, suy tim độ I, độ II lượng muối ăn dưới 2 g /ngày, độ III
và độ IV lượng muối ăn dưới 0,5 g/ngày.
Bảng 1.1. Các thuốc dùng điều trị suy tim trái cấp [1].

8


Thuốc
Lợi tiểu:

Cơ chế

*Furosemide 40- 80mg
Giãn mạch:

Tác dụng sinh lý

Lợi tiểu

Hiệu quả điều trị

Giảm tiền gánh

Chống phù phổi

*Morphin5-10mg Dãn tĩnh mạch Giảm tiền gánh

Chống phù phổi

TM, TB, TDD.
*Trinitrin:10-150(g/phút Dãn tĩnh mạch Giảm tiền gánh
TTM, các dẫn chất nitrat

Chống phù phổi

ngậm, uống.
*Nitroprusside:
25-150 (g/phút)

Dãn tiểu độngGiảm tiền gánh

Chống phù phổi và

mạch

tăng lưu lượng tim

và

tĩnhvà hậu gánh

mạch
Tăng co bóp cơ tim:
*Dobutamine:

Giống giao cảm Tăng co bóp tim

250-750 (g/phút)

Tăng lưu lượng tim
Tăng

lưu

lượng

*Dopamine: 100-Giống giao cảm Tăng co bóp tim, giảmtim, tăng huyết áp
600 (g/phút)
hậu gánh (liều thấp),(liều cao).
tăng hậu gánh (liều
cao).
Tăng co bóp tim

Chống phù phổi làm
giảm tiền gánh và hậugiảm áp lực ở phổi.
*Digital
Ưc chế bơm Nagánh.
(lanatoside C, digoxine) K ATPase
1 ống tĩnh mạch

Bảng 1.2. Phác đồ điều trị theo 4 độ suy tim mạn tính [1].
Giai đoạn suy tim
(NYHA)
Độ I
Độ II

Phương pháp kinh điển

Không điều trị
- Hạn chế thể lực

Phương pháp thay thế
Không điều trị
- Hạn chế thể lực

9


- Chế độ ăn kiêng muối

- Chế độ ăn kiêng muối

- Digital

- Lợi tiểu + ƯCMC hoặc

-Digital + Lợi tiểu (Thiazid) -Lợi tiểu + giãn mạch
- Digital + Lợi tiểu quai.
- Lợi tiểu + ƯCMC hoặc
- Giãn mạch + Digital hoặc
Độ III

- Lợi tiểu + ƯCMC hoặc
- Digital + Lợi tiểu + giãn - Giãn mạch + thuốc trợ tim.

Độ IV

mạch

- Digital + Lợi tiểu + giãn
- Chẹn bêta?
mạch + Thuốc trợ tim mới,
- Ghép tim.
Ghép tim

1.7. Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn nhạt cho bệnh nhân suy tim [6].
Trước hết cần lưu ý: 1g muối ăn (Nacl) chứa 400mg natri. Như vậy 1 thìa cà
phê muối có đến 2g natri. Trong khi đó, nhu cầu tối thiểu chỉ cần 400mg natri, tức
1g muối/ngày đã có đủ trong bữa ăn đủ thịt, cá, rau, quả (trong chế độ ăn thông
thường có khoảng 3-6g natri tương đương 8-15g muối ăn). Nên nhớ mỳ chính, bột
canh chứa nhiều natri dưới dạng natri glutamat nên không dùng để chế biến thức ăn
cho bệnh nhân suy tim.
Chế độ ăn nhạt, hoàn toàn không dùng muối bột canh, mỳ chính, nước mắm
rất quan trọng đối với bệnh nhân suy tim.

10


Hình 1.1: Hạn chế lượng muối cho vào món ăn với bệnh nhân suy tim.
Chế độ ăn nhạt hoàn toàn: 200-300mg natri/ngày tương đương 9-13mmol
natri/ngày. Có đủ trong thực phẩm bữa ăn. Do đó, chế biến cần: hoàn toàn không
dùng muối, mỳ chính, bột canh, nước mắm trong chế biến khẩu phần; chọn thực
phẩm ít natri như gạo trắng, khoai củ, rau, quả ngọt, thịt, cá, trứng ăn cả lòng trắng;
không ăn sữa nguyên kem, đồ hộp, các thức ăn nướng, rán, xào, muối, ướp, bánh
mỳ vì chứa nhiều muối.
Chế độ ăn nhạt: 400-700mg natri/ngày, tương đương 18-30mmol natri/ngày
tức 1-2g muối. Khi chế biến chỉ cần cho 1g muối ăn hoặc 1 thìa con nước mắm một
ngày. Ngoài ra có gần 1g trong ngũ cốc, rau quả của khẩu phần; Chọn thức ăn ít
natri, bỏ các thức ăn chế biến sẵn, đồ hộp, sữa nguyên kem vì nhiều muối.

Chế độ ăn nhạt vừa: 800-1.200mg natri/ ngày, tương đương 35-50mmol
natri tức 2-3g muối ăn/ngày. Cho 2g muối ăn/ngày hoặc 2 thìa cà phê nước
mắm/ngày. Ngoài ra có khoảng gần 1g trong rau quả, thức ăn của khẩu phần; Không
dùng thức ăn giàu muối như bánh mỳ, sữa nguyên kem, pho mai, đồ hộp, thức ăn
nướng, ướp sẵn.

11


Xin giới thiệu một mẫu thực đơn cho bệnh suy tim còn bù
( Chế độ ăn nhạt vừa)

Giờ ăn

Thứ 2 + 5
Thứ 3 + 6+ CN
- Sữa chua đậu tương - Sữa chua đậu tương 200 ml.

7 giờ

(đậu

200ml.
tương

20g, - Bánh mỳ 50g.

Thứ 4 + 7
Sữa chua đậu

tương 200 ml.
- Bánh mỳ 50g.

đường 20g).
- Bánh mỳ 50g.
- Cơm gạo tẻ 130g.

- Cơm gạo tẻ 130g.

- Cơm gạo tẻ 130g.

- khoai tây hầm thịt - Bắp cải xào 200g, - Bí xanh luộc bỏ
bò.
11giờ

dầu 5g.

(Khoai tây 100g, bắp - Thịt nạc băm viên, -Trứng đúc thịt.
cải 50g, thịt bò 50g, hấp.

(trứng vịt ½ quả,

dầu 5g).

(thịt nạc 50g).

thịt nạc 20g, dầu

- Cam 1 quả 200g.

- Chuối tiêu chín 2 5g)

-Cơm gạo tẻ 120g.

quả.
- Cơm gạo tẻ 120g.

- Rau cải trắng xào - Giá xào.
16 giờ

20 giờ
Giá trị
dinh
dưỡngcủa
thực đơn

nước 200g.

thịt bò.

- Cam 1 quả 200g.
- Cơm gạo tẻ 120g.
- Rau xào.

(giá đỗ 100g, thịt nạc - Cá om.

(rau cải 100g, thịt bò 50g, dầu 10g)

(cá đồng 150g, dầu

20g, dầu 10g).

10g).

- Cá hấp 100g.

- Trứng ốp la 1 quả.
Bánh quy hoặc bánh Bánh quy hoặc bánh Bánh quy hoặc bánh
đậu 50g.
đậu 50g.
- Đạm: 60g ( calo từ đạm: 13,7%).

đậu 50g.

-

Chất béo: 30- 60g ( calo từ chất béo: 17,6%).

-

Bột đường: 350g ( calo từ bột đường: 68,7%).

-

Muối dưới 3g, ít nước.

-

Năng lượng: 1.600- 1.800kcalo.

Ba chế độ ăn nhạt này tùy theo bệnh cảnh lâm sàng mà áp dụng và dựa theo
đáp ứng của từng người bệnh để thay đổi từ chế độ này sang chế độ khác.
12


Tổng số năng lượng/ngày nên có cho chế độ ăn nhạt hoàn toàn: 1.200kcal,
chế độ ăn nhạt: 1.400kcal, chế độ ăn nhạt vừa: 1.600kcal
1.8. Tình hình suy tim trên thế giới và ở Việt Nam:
Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm cung cấp máu cho nhu cầu
cơ thể. Suy tim đang ngày một gia tăng trên thế giới và ở Việt Nam.
1.8.1. Thế Giới:
Tại châu Âu trên 500 triệu dân, tần suất suy tim ước lượng từ 0,4-2% nghĩa
là có từ 2 triệu đến 10 triệu người bị suy tim. Tại Hoa Kỳ, con số ước lượng là 5,7
triệu người suy tim trong đó 400.000 ca mới mỗi năm. Tần suất chung là khoảng 13% dân số trên thế giới và trên 5% nếu tuổi trên 75.
1.8.2. Việt Nam:
Ở Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, suy tim một trong những nguyên
nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện.

13


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- 102 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim tại Viện Tim Mạch, Bệnh Viện
Bạch Mai, được theo dõi và điều trị ngoại trú tại đơn vị khám và tư vấn Tim Mạch
theo yêu cầu, Viện Tim Mạch.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:
Các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của Hội Tim New York.
* Theo Hội Tim Mạch New York:

Thông dụng hiện nay, được chia làm 4 độ:
Độ 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, hoạt
động thể lực vẫn bình thường.
Độ 2: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức, hạn chế hoạt động thể lực.
Độ 3: các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn
chế hoạt động thể lực.
Độ 4: các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Các bệnh nhân suy tim nặng phải nhập viện điều trị nội trú.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2015 đến tháng 10/2015.
- Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim Mạch Quốc Gia bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu:
Bước 1:
Các bệnh nhân đều được hỏi bệnh, đo huyết áp, nhịp tim, làm bệnh án theo mẫu.
Bước 2: Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:
Nhóm 1: 52 bệnh nhân được điều dưỡng tư vấn về thay đổi lối sống, chế độ
ăn, cách dùng thuốc sau khi được bác sĩ kê đơn và hướng dẫn.
Nhóm 2: 50 được bác sĩ kê đơn và hướng dẫn nhưng không có điều dưỡng tư
14


vấn thêm về thay đổi lối sống, chế độ ăn và cách dùng thuốc sau khi bác sĩ kê đơn
và hướng dẫn.
Bước 3:
Hẹn bệnh nhân khám lại theo hẹn của bác sĩ sau 3 tháng.
Bước 4:

Đánh giá bệnh nhân sau 3 tháng.
2.5. Quy trình đánh giá và tư vấn cho bệnh nhân suy tim của điều dưỡng:
2.5.1. Hỏi bệnh:
Khi tiếp xúc với một bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim, người điều
dưỡng hỏi bệnh nhân bằng những lời nói nhẹ nhàng, dễ hiểu, dễ trả lời.
Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim từ bao giờ?
Có mắc bệnh gì có liên quan đến bệnh tim mạch không?
Bệnh nhân đã dùng thuốc gì chưa? Có đáp ứng với thuốc đó không?
Có bị phản ứng với thuốc nào không?
Số lượng nước tiểu trong ngày là bao nhiêu?
Có bị khó thở không?
Có bị xanh tím không?
Khó thở khi bình thường hay khi gắng sức?
2.5.2. Quan sát:
Màu da, sắc mặt, móng tay, móng chân.
Tình trạng tinh thần.
Quan sát tĩnh mạch cổ.
Kiểu thở, nhịp thở, vị trí tim đập ở ngực.
Tình trạng phù toàn thân, mí mắt và mắt cá.
2.5.3. Thăm khám:
Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
Nghe nhịp tim, tiếng tim.
Nghe phổi.
Khám xem gan có lớn không?
Khám các biến chứng và triệu chứng bất thường trên bệnh nhân.
Khám phù ở chân.
2.5.4. Thu thập các dữ kiện:
Sổ y bạ, giấy ra viện lần trước, giấy chuyển viện, các xét nghiệm.
15

Các thuốc sử dụng và cách sử dụng thuốc.
Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân suy tim:
Khó thở do tăng áp lực ở phổi.
Xanh tím do giảm độ bão hoà oxy máu.
Số lượng nước tiểu ít do giảm tuần hoàn hiệu dụng.
Nguy cơ phù phổi cấp do suy tim trái.
Nguy cơ bội nhiễm phổi do ứ máu ở phổi.
Lập kế hoạch chăm sóc
2.5.5. Chăm sóc cơ bản:
Chế độ nghỉ ngơi: bệnh nhân nằm ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi.
Chế độ ăn uống.
Vận động nhẹ nhàng ngoài cơn khó thở.
2.5.6. Thực hiện y lệnh:
Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc theo y lệnh.
Làm các xét nghiệm cơ bản.
2.5.7. Theo dõi:
Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở.
Theo dõi tình trạng tinh thần.
Theo dõi lượng nước tiểu trong 24 giờ.
Theo dõi tình trạng phù, tính chất của gan.
Theo dõi các xét nghiệm, các tác dụng phụ của thuốc (digoxin).
2.5.8. Giáo dục sức khoẻ:
Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi.

16


Hình 2.1. Tư vấn chế độ ăn cho bệnh nhân.

Lao động và vận động.
Dùng thuốc và tái khám định kỳ.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
2.5.9. Thực hiện chăm sóc cơ bản:
Hướng dẫn bệnh nhân:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi trong trường
hợp suy tim nặng.
- Cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức.
- Chế độ ăn nhạt dưới 0,5g muối/ngày trong trường hợp suy tim nặng.
- Các trường hợp khác dùng rất hạn chế muối 1-2 g/ngày.
- Ăn nhiều hoa quả để tăng vitamin và kali: chuối tiêu, cam.
- Hạn chế uống nước: dựa vào lượng nước tiểu trong 24 giờ để uống bù nước.
- Khuyên bệnh nhân nên xoa bóp và làm một số động tác ở các chi, nhất là
hai chi dưới để làm cho máu ngoại vi về tim dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ gây
tắc mạch, vận động nhẹ nhàng không gây mệt.

2.6. Biến số nghiên cứu:
Tỷ lệ suy tim NYHA I,II,II, IV, tỷ lệ đau ngực, khó thở, phù, phân số tống
17


máu thất trái, áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT), tỷ lệ thực hiện chế độ
ăn cho bệnh nhân suy tim, tỷ lệ tự theo dõi cân nặng, tỷ lệ tự hạn chế dịch, điều
chỉnh hoạt động thể lực, tuân thủ thuốc.
2.7. Xử lý và phân tích số liệu :
Các số liệu sau khi thu thập đủ, làm sạch và mã hóa dữ liệu sẽ được xử lý
bằng phần mềm SPSS 16.0.
Các sự khác biệt được gọi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
Nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

- Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long.
Nghiên cứu tiến hành dựa trên sự hợp tác tự nguyện của đối tượng nghiên
cứu. Đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình
nghiên cứu.
Các thông tin của BN hoàn toàn được bảo mật.

18


CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu:
Trong thời gian từ tháng 3/2015 đến tháng 10/2015, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu trên 102 bệnh nhân suy tim được theo dõi điều trị ngoại trú tại Viện Tim
mạch, Bệnh Viện Bạch Mai. Tuổi của các bệnh nhân từ 37 đến 73, tuổi trung bình
55  18. Trong đó có 69 bệnh nhân nam, chiếm 66,68% và 33 bệnh nhân nữ, chiếm
33,32%.

Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới của các đối tượng nghiên cứu
Số bệnh nhân nhóm 1: 52 bệnh nhân (51%)
Số bệnh nhân nhóm 2: 50 bệnh nhân (49%)

19


Bảng 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
Nhóm 1

Nhóm 2

(n = 52)

(n = 50)

54  19

52  17

> 0,05

33/19

32/18

> 0,05

35 (67,3%)

33 (33%)

> 0,05

Tiểu đường

21%

18%

> 0,05

Béo phì

7%

5%

> 0,05

Hút thuốc lá

8%

10%

> 0,05

Nhồi máu cơ tim

21%

23%

> 0,05

Can thiệp động mạch vành

32%

35%

> 0,05

Phẫu thuật van tim

23%

25%

`> 0,05

10%/41%/49%

13%/39%/48%

>0,05

Suy thận

25%

27%

> 0,05

Phù

13%

15%

> 0,05

45 ±16

44 ±15

>0,05

42 ±10

40 ±11

>0,05

Các thông số
Tuổi trung bình
Nam/nữ
Tăng huyết áp

Phân độ NYHA (ban đầu)
NYHA I/II/III/IV

Phân số tống máu EF trên
siêu âm tim (%)
Áp lực động mạch phổi trên
siêu âm tim (mmHg)

p

Nhận xét: Các bệnh nhân ở hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và các mức độ suy
tim, suy thận.

3.2. Tình hình thực hiện chế độ ăn và sự tự theo dõi, tuân thủ điều trị của bệnh
nhân suy tim được điều trị ngoại trú tại Viện Tim Mạch, Bệnh Viện Bạch Mai.
3.2.1. Các nguyên nhân chính của việc không tuân thủ chế độ ăn và tự theo dõi ở
các bệnh nhân được điều dưỡng tư vấn:
Bảng 3.2: Các nguyên nhân của việc không tuân thủ hướng dẫn về chế độ ăn và
lối sống ở các bệnh nhân được điều dưỡng tư vấn.
20


Các nguyên nhân
Bệnh nhân quá bận rộn
Bệnh nhân rối loạn tâm lý
Bệnh nhân không hợp tác
Bệnh nhân không hiểu rõ về mục tiêu điều trị

Số bệnh nhân
3
2
4
2

Tỷ lệ %
5,7 %
3,8%
7,6%
3,8%

Nhận xét: Trong các nguyên nhân của việc không tuân thủ chế độ ăn và tự theo
dõi, thay đổi lối sống, hai nguyên nhân gặp nhiều hơn là do bệnh nhân không hợp tác
(7,6%) và do bệnh nhân quá bận rộn chiếm 5,7%, sau đó đến nguyên nhân do bệnh
nhân rối loạn tâm lý (3,8%), bệnh nhân không hiểu rõ về mục tiêu điều trị (3,8%).
3.2.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ lời khuyên thực hiện chế độ ăn và thay
đổi lối sống, tuân thủ thuốc ở hai nhóm.
Bảng 3.3. Tỷ lệ tuân thủ lời khuyên thực hiện chế độ ăn và thay đổi lối sống,
tuân thủ thuốc ở hai nhóm 1 và 2.
Thực hiện thay đổi lối sống
Thực hiện chế độ ăn cho bệnh
nhân suy tim
Tự theo dõi cân nặng
Hạn chế dịch
(số bệnh nhân, tỷ lệ %)
Điều chỉnh hoạt động thể lực
Tuân thủ thuốc

Nhóm 1
(n = 52)
(số bệnh nhân,
tỷ lệ %)
50
(96,2%)
41
(78,8%)
40
(76,9%)
44
(84,6%)

49
(94,2%)

Nhóm 2
(n = 50)
(số bệnh nhân,
tỷ lệ %)
30
(60%)
32
(64,0%)
34
(68,0)%
36
(72,0%)
41
(82,0%)

p
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05

Nhận xét: Các bệnh nhân ở nhóm 1 có tỷ lệ tuân thủ thực hiện chế độ ăn cho
bệnh nhân suy tim cao hơn ở nhóm 2, có tỷ lệ tự theo dõi cân nặng cao hơn, có tỷ lệ
hạn chế dịch cao hơn ở nhóm hai, điều chỉnh hoạt động thể lực tốt hơn và tuân thủ
thuốc chặt chẽ hơn ở nhóm 2. Các sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê.
3.2.3. So sánh việc tuân thủ chế độ ăn cho bệnh nhân suy tim ở nam và nữ:

Bảng 3.4. So sánh kết quả về việc tuân thủ chế độ ăn suy tim ở nam và nữ.
Tuân thủ chế độ ăn cho

Tuân thủ chế độ ăn cho

bệnh nhân suy tim

bệnh nhân suy tim

ở nhóm 1

ở nhóm 2

(số bệnh nhân, tỷ lệ %)

(số bệnh nhân, tỷ lệ %)
21


Bắt đầu

Khi kết thúc

Bắt đầu nghiên

Khi kết thúc

nghiên cứu

nghiên cứu

cứu

nghiên cứu

10/33

31/33

10/32

15/32

(30,3%

(93,9%)

(31,3%)

(46,9%)

12/19

19/19

11/18

15/18

(63,2%)

(100%)

(61,1%)

(83,3%)

Nam

Nữ

Nhận xét:
Các bệnh nhân nữ luôn tuân thủ chế độ ăn tốt hơn các bệnh nhân nam. Trước
khi bắt đầu nghiên cứu, ở nhóm 1 (được điều dưỡng tư vấn chế độ ăn), tỷ lệ tuân thủ
thuốc ở nam chỉ là 30,3% so với ở nữ là 63,2%. Khi kết thúc nghiên cứu tỷ lệ này
tăng lên thành 93,9% ở nam và 100% ở nữ. ở nhóm 2 (không được điều dưỡng tư
vấn), tỷ lệ tuân thủ thuốc tăng lên chỉ đạt 46,9% ở nam và 83,3% ở nữ.

3.3. Kết quả về hiệu quả của việc tuân thủ chế độ ăn, sự tự theo dõi, tuân thủ
điều trị của bệnh nhân suy tim được điều dưỡng tư vấn
3.3.1. So sánh tỷ lệ thực hiện chế độ ăn cho bệnh nhân suy tim ở thời điểm bắt
đầu nghiên cứu và thời điểm kết thúc nghiên cứu của hai nhóm:
Bảng 3.5: Tỷ lệ thực hiện chế độ ăn cho bệnh nhân suy tim ở thời điểm bắt đầu
nghiên cứu và thời điểm kết thúc nghiên cứu của hai nhóm
Nhóm 1

22

Nhóm 2

(n = 52)

(n = 50)
p

Thời điểm

Tỷ lệ thực hiện chế độ ăn

(số bệnh nhân,

(số bệnh nhân,

tỷ lệ %)

tỷ lệ %)

30

29

(57,6%)

(58,0%)

50

30

cho bệnh nhân suy tim lúc
bắt đầu nghiên cứu
Tỷ lệ thực hiện chế độ ăn
cho bệnh nhân suy tim lúc
kết thúc nghiên cứu

>0,05

< 0,05
(96,2%)

(60,0%)

Nhận xét: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ thực hiện chế độ ăn cho
bệnh nhân suy tim không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (57,6%
so với 58%,p > 0,05).
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ thực hiện chế độ ăn ở nhóm 1 (nhóm
được điều dưỡng tư vấn) tăng lên là 96,2% trong khi ở nhóm 2 (không được điều
dưỡng tư vấn) thì tỷ lệ thực hiện chế độ ăn chỉ là 60,0%. Sự khác biệt giữa hai
nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

23


3.3.2. Kết quả về tỷ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau 3 tháng điều trị ở hai
nhóm:
Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng ở hai nhóm
Nhóm 1

Nhóm 2

(n = 52)

(n = 50)

(tỷ lệ %)

(tỷ lệ %)

76,9%

64,0%

< 0,05

Đau ngực

82%

67%

< 0,05

Phù

85%

61%

< 0,05

Triệu chứng
Khó thở

p

Nhận xét: Các bệnh nhân ở nhóm 1 có tỷ lệ cải thiện các triệu chứng khó
thở, đau ngực và phù cao hơn so với các bệnh nhân ở nhóm 2, các sự khác biệt đều
có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
3.3.3. Kết quả về tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện điều trị nội trú :

15
13%

10
5
0

7%

Nhóm 1

Nhóm 2

Biểu đồ 3.2: So sánh tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện điều trị nội trú ở nhóm 1 và
nhóm 2.
Nhận xét: Các bệnh nhân ở nhóm 1 (được điều dưỡng tư vấn) có tỷ lệ nhập
viện thấp hơn so với các bệnh nhân ở nhóm 2 (không được điều dưỡng tư vấn) ( 7%
so với 13%, p< 0,05).
3.3.4. Kết quả về sự cải thiện chức năng thất trái ở hai nhóm 1 và 2:

24


Bảng 3.7. So sánh phân số tống máu thất trái EF ở nhóm 1 và nhóm 2 ở thời
điểm bắt đầu nghiên cứu và lúc kết thúc nghiên cứu

Thời điểm
Phân số tống máu thất trái EF
lúc bắt đầu nghiên cứu (%)
Phân số tống máu thất trái EF
lúc kết thúc nghiên cứu (%)

Nhóm 1

Nhóm 2

(n = 52)

(n = 50)

(TB ± SD)

(TB ± SD)

45 ±16

44 ±15

>0,05

52 ±17

48 ±14

< 0,05

p

Nhận xét:
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa hai nhóm về phân số tống máu EF (p > 0,05).
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, có sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa
thống kê về phân số tống máu, phân số tống máu của nhóm 1 cao hơn rõ rệt so với
nhóm 2, p < 0,05.
3.3.5. So sánh áp lực động mạch phổi (ĐMP) giữa hai nhóm 1 và 2:
Bảng 3.8 So sánh phân số tống máu thất trái EF ở nhóm 1 và nhóm 2 ở thời
điểm bắt đầu nghiên cứu và lúc kết thúc nghiên cứu
Thời điểm
Áp lực ĐMP tâm thu lúc bắt đầu
nghiên cứu (mmHg)
Áp lực ĐMP tâm thu lúc kết
thúc nghiên cứu (mmHg)

Nhóm 1

Nhóm 2

(n = 52)

(n = 50)

(TB ± SD)

(TB ± SD)

42 ±10

40 ±11

>0,05

27 ±12

35 ±13

< 0,05

p

Nhận xét:
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa hai nhóm về áp lực động mạch phổi tâm thu (p > 0,05).
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, có sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa
thống kê về áp lực động mạch phổi tâm thu, ALĐMPTT của nhóm 1 giảm hơn rõ
rệt so với nhóm 2, p < 0,05.

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

25