Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thương tiền ung thư cổ tử cung HSIL ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện phụ sản hà nội và định type HPV gây tổn thương HSIL

1
ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư phổ biến ở nữ, đứng thứ tư
trong các loại ung thư ở nữ và thứ hai trong các ung thư phụ khoa trên toàn
thế giới [1],[2]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 527.624 người mắc mới và
khoảng 265.672 người chết do UTCTC. Theo công bố WHO năm 2017 ước
tính hàng năm nước ta có khoảng 5146 phụ nữ được chẩn đoán mắc UTCTC
đứng thứ 4 trong các loại ung thư ở phụ nữ và 2423 người chết vì căn bệnh
này đứng thứ 6 trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở
phụ nữ Việt Nam [1],[3],[4].
Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia)
(CIN)) là những thay đổi của biểu mô cổ tử cung có tiềm năng ác tính nhưng
chưa xâm nhập vào lớp mô đệm hay gặp từ lứa tuổi >30, thường không có
triệu trứng lâm sàng, nếu không được phát hiện và điều trị có thể tiếp tục tiến
triển thành UTCTC, Tổn thương tiền ung thư về phương diện tế bào học
được chia thành 2 mức độ LSIL ( gồm các tổn thương do HPV, CIN1) và
HSIL (gồm các tổn thương CIN2, CIN3, CIS) [5].
Nhiễm một hay nhiều type HPV (Human Papillomavirus) nguy cơ cao là
nguyên nhân gây ra sự biến đổi tế bào, trải qua giai đoạn tiền ung thư và dẫn
đến ung thư cổ tử cung (UTCTC),[6]. Các nghiên cứu cho biết 90% trường
hợp nhiễm HPV sẽ tự khỏi trong vòng 2 đến 3 năm. Các trường hợp nhiễm
HPV dai dẳng, kéo dài có xu hướng tiến triển qua giai đoạn tiền ung thư thành
ung thư cổ tử cung[3]. Hiện nay, đã phát hiện được hơn 200 type HPV, trong
đó có khoảng 30-40 type lây truyền qua đường tình dục và chỉ có một số type
HPV gây ung thư cổ tử cung (gọi là các type HPV nguy cơ cao). Các nghiên
cứu trên thế giới chỉ ra có ít nhất 12 type HPV nguy cơ cao, đó là: type 16, 18,
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, và 59[7],[8],[9].
Nhiễm HPV nguy cơ cao được tìm thấy trong khoảng 90% các tổn
thương tiền ung thư ở cổ tử cung [10],[11]. Đặc biệt hai nhóm HPV 16, 18
chiếm 25,8% các trường hợp LSIL và 51,9% các trường hợp HSIL [1].

2
Quá trình tiến triển tính từ khi nhiễm HPV qua giai đoạn tiền ung thư
đến UTCTC thường kéo dài từ 5-20 năm. Đây chính là một điều kiện thuận lợi
cho việc sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư và điều trị cũng như
tìm ra mối liên quan với HPV nguy cơ cao để đưa ra chiến lược phòng chống
UTCTC bằng việc dự phòng sơ cấp (tiêm vaccine) cũng như dự phòng thứ cấp
(sàng lọc phát hiện sớm và điều trị từ giai đoạn tiền ung thư cổ tử cung)[2],[12].
Cho đến nay, chưa có bất kỳ một nghiên cứu nào xác định được tỷ lệ mắc
tổn thương tiền ung thư tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, khảo sát sự phân bố các
type HPV ở những bệnh nhân có tổn thương HSIL để đưa ra chiến lược dự
phòng sơ cấp UTCTC bằng việc tiêm vaccin phòng HPV và dự phòng thứ cấp
UTCTC.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thương
tiền ung thư cổ tử cung HSIL ở phụ nư đến khám phụ khoa tại Bệnh Viện
Phụ sản Hà Nội và định type HPV gây tổn thương HSIL” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ hiện mắc tổn thương tiền ung thư HSIL cổ tử cung ở phụ
nữ đến khám phụ khoa ở Phụ sản Hà Nội.
2. So sánh tỷ lệ mắc HPV nguy cơ cao ở bệnh nhân tổn thương HSIL với
nhóm chứng.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học, tế bào cổ tử cung
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung.

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo[13]
Cổ tử cung là một phần đặc biệt của tử cung, tiếp giáp với thân tử cung

bởi phần eo. Dựa vào chỗ bám của âm đạo, cổ tử cung được chia thành 3 phần
[13],[14],[15]:
Phần trên âm đạo:
Mặt trước tiếp xúc với mặt sau dưới của bàng quang, mặt sau là một
phần của cùng đồ Douglas. Hai bên là phần đáy của dây chằng rộng, ở đó có
niệu quản và bó mạch, thần kinh đi qua.


4
Phần âm đạo:
Là chỗ bám của đỉnh âm đạo vào CTC, đường bám rộng 0,5 cm chếch
từ, sau ra trước làm 4 phần: trước, sau và hai bên. Cùng đồ trước ngắn hơn
cùng đồ sau, môi trước CTC dài hơn môi sau vì CTC chúc ra sau
Phần trong âm đạo:
Lồi vào trong âm đạo, hình nón, đỉnh tròn có lỗ ngoài mở vào âm đạo.
Môi mè phân cách với thành âm đạo bởi một cùng đồ tròn chia cực trên là lỗ
trong CTC, giữa lỗ trong và lỗ ngoài là buồng CTC, cực dưới là lỗ ngoài CTC
mở vào âm đạo. Buồng CTC dẹt theo chiều trước sau, tạo nên một khoang ảo.
Giải phẫu cổ tử cung được chia thành cổ trong và cổ ngoài. Phần cổ
ngoài được che phủ bằng biểu mô vảy không sừng hóa, phần cổ trong được
lót bằng biểu mô trụ chế nhầy gọi là biểu mô trụ cổ tử cung. Kết nối 2 vùng
biểu mô trên là ranh giới vảy trụ [16].
Hình thái vùng chuyển tiếp của CTC bình thường
N-SCJ
T-Z
O-SCJ

O -SCJ
N - SCJ
T-Z

Hình 1.2. Hình thái vùng chuyển tiếp của CTC bình thường [17]
- Vùng chuyển tiếp (Transformation zone (T - Z)): là vùng tế bào lát
CTC đã và đang diễn ra quá trình dị sản, được giới hạn bởi ranh giới vảy - trụ
nguyên thủy và ranh giới vảy - trụ mới thành lập. Mặc dù dị sản là quá trình
sinh lý xảy ra bình thường trong vùng chuyển tiếp, hầu hết tế bào dị sản nhạy
cảm với các tác nhân gây ung thư nên vùng chuyển tiếp được quan tâm nhiều
trong quá trình soi cổ tử cung [17]


5
- Ranh giới vảy - trụ nguyên thủy ((Original - Cervical squamocolumnar
junction) (O -SCJ)): là ranh giới vảy - trụ được thành lập trong suốt thời kỳ bào
thai và phân chia thành biểu mô vảy nguyên thủy bao phủ âm đạo và cổ ngoài (có
nguồn gốc từ ngoại bì) và biểu mô trụ nguyên thủy của cổ trong (có
nguồn gốc từ trung bì). Ranh giới này có các giai đoạn thay đổi sinh lý và
được quan sát thấy ở những vị trí khác nhau ở từng thời kỳ: thời niên thiếu, tuổi
dậy thì, sau dậy thì và độ tuổi sinh sản (Hình 1.3) [16], [17].

Hình 1.3. Vùng chyển tiếp CTC qua các thời kỳ [18]
Thời kỳ niên thiếu và trước dậy thì: Ranh giới vảy trụ nằm sát hoặc rất
gần lỗ ngoài.
Sau dậy thì và đầu độ tuổi sinh sản: Dưới tác dụng của estrogen, biểu
mô tuyến phần dưới ống CTC phát triển ra mặt ngoài cổ tử cung gọi là lộ
tuyến sinh lý. Như vậy ranh giới nguyên thủy ở thời kỳ này nằm trên mặt
ngoài, xa lỗ ngoài cổ tử cung.
- Ranh giới vảy - trụ mới ((New - Cervical squamocolumnar junction) (N SCJ)): Ranh giới vảy - trụ mới thành lập là vị trí tiếp giáp giữa các tế bào vảy mới
thành lập trong quá trình dị sản gặp tế bào trụ trên bề mặt cổ tử cung tại thời
điểm bệnh nhân đang được khám [17]. Tiến trình dị sản thường bắt đầu tại
ranh giới vảy - trụ nguyên thủy và tiến dần vào trung tâm trong khoảng thời

gian đến khoảng 30 tuổi của độ tuổi sinh sản, biểu mô tuyến phát triển chờm


6
ra mặt ngoài CTC khoảng 3mm - 5mm. Như vậy hình thành một ranh giới
vảy - trụ mới giữa biểu mô dị sản mới hình thành và biểu mô trụ lộ tuyến còn
lại trên mặt ngoài cổ tử cung. Hình ảnh này quan sát được từ khoảng 30 tuổi
cho đến hết độ tuổi sinh sản[16].
Giai đoạn từ cuối thời kỳ sinh sản cho đến quanh thời kỳ mãn kinh (tiền
mãn kinh), vị trí mới của ranh giới vảy - trụ thay đổi, thu hẹp lại và tiến gần
đến lỗ ngoài CTC.
Thời kỳ mãn kinh và sau mãn kinh, CTC teo nhỏ do thiếu estrogen, do
đó sự di chuyển của ranh giới vảy - trụ mới đến lỗ ngoài và vào trong ống
CTC sẽ nhanh hơn.
Ở phụ nữ mãn kinh, thường không quan sát được ranh giới vảy - trụ
mới do ranh giới tụt vào trong ống cổ tử cung.
1.1.2. Mô học tế bào biểu mô cổ tử cung
1.1.2.1. Cấu trúc mô học cổ tử cung
a) Biểu mô vảy
Mặt ngoài cổ tử cung được che phủ bởi lớp tế bào biểu mô vảy (Lát)
không sừng hóa. [16],[19].
Biểu mô vảy cổ tử cung gồm nhiều hàng tế bào và không sừng hóa tựa
trên màng đáy (BM: Basal Membrane) và mô liên kết bên dưới (CT:
Connective Tissue) (Hình 1.4):
- L1: tế bào đáy (L : Layer) gồm
một hàng tế bào che phủ lớp đệm
- L2: tế bào đáy cận đáy gồm 2
– 3 hàng tế bào
- L3: tế bào đáy trung gian gồm
khoảng 8 hàng tế bào

- L4: tế bào bề mặt
- L5: tế bào bong
Hình 1.4. Biểu mô vảy cổ tử cung [20]


7
b)Vùng chuyển tiếp (ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ)

Hình 1.5. Mô học vùng chuyển tiếp[17]
Vị trí vùng chuyển tiếp thay đổi theo tuổi: khi dậy thì, ở tuổi hoạt động
tình dục, vùng chuyển tiếp có thể thấy ở cổ ngoài và khi mãn kinh, vùng
chuyển tiếp thu vào trong ống CTC (Hình 6b). Trên mô học, vùng chuyển tiếp
có thể rõ ràng với các tế bào giống tế bào vảy xếp thành tầng nhưng giảm
mức độ biệt hóa, số lớp tế bào cũng ít hơn so với biểu mô vảy cổ ngoài. Tuy
nhiên, ở một số phụ nữ, vùng chuyển tiếp đột ngột chuyển từ biểu mô vảy
sang biểu mô trụ đơn, chỉ là một hàng tế bào vảy giảm biệt hóa và kích thước
thu nhỏ dần [17],[19].


8
c)Biểu mô trụ CTC (Hình1.6)

A

B

Hình 1.6. Các loại tế bào cổ trong CTC [19]
Biểu mô trụ cổ tử cung gồm một hàng tế bào cao, tiết dịch nhầy và phủ
mặt trong ống cổ tử cung. Giới hạn trên của ống cổ tử cung, biểu mô trụ tiếp với
biểu mô trụ của thân tử cung. Giới hạn dưới, biểu mô trụ tiếp giáp với biểu mô

vảy phủ mặt ngoài cổ tử cung vùng này được gọi là ranh giới giữa biểu mô vảy
và biểu mô trụ (Vùng chuyển tiếp) [16],[19].
Biểu mô phủ ống CTC là biểu mô trụ đơn gồm 2 loại tế bào: tế bào trụ
chế tiết (Hình 1.6A) và tế bào trụ có lông chuyển (Hình 1.6B). Bên dưới là mô
đệm liên kết chứa các ống tuyến chế nhầy, hình ống đơn hay chia nhánh mở vào
ống CTC [19],[20].
1.1.2.2. Đặc điểm tế bào học bình thường cổ tử cung
a) Tế bào biểu mô vảy cổ tử cung
Từ dưới lên trên gồm các loại tế bào sau (Hình 1.7)
Tế bào đáy
Tế bào cận đáy
Tế bào trung gian
Tế bào bề mặt
Hình 1.7. Hình ảnh các tế bào biểu mô vảy cổ tử cung [19]


9
- Tế bào đáy: đường kính 10 - 12 micromet, nhân tròn hoặc bầu dục,
bào tương ít. Hiếm thấy tế bào đáy trên phiến đồ trừ trường hợp teo nặng hoặc
lấy từ vùng biểu mô vảy bị loét nặng.
- Tế bào cận đáy: đường kính 15 - 30 micromet, hình tròn hoặc đa diện.
Nhân tròn hoặc bầu dục, chất nhiễm sắc dạng lưới hay hạt mịn, màng nhân
mịn và thuần nhất, hạt nhân nhỏ. Bào tương đặc vừa, nhuộm màu xanh.
- Tế bào trung gian: có hình đa diện, đường kính thay đổi từ 35 - 50
micromet. Bào tương trong suốt, thường bắt màu xanh nhạt. Nhân có đường
kính từ 8 - 10 micromet, màng nhân rõ bao quanh chất nhân thuần nhất. Nhân
tế bào trung gian là tiêu chuẩn đánh giá trong bệnh học tế bào, để xác định
mức độ tổn thương tế bào, người ta dựa vào so sánh với kích thước nhân tế bào
tế bào trung gian cũng như một số yếu tố khác (màng nhân, chất nhiễm sắc).
- Tế bào vảy: đường kính 45 - 50 micromet, có hình đa diện. Bào tương

nhiều, trong suốt, bắt màu hồng hoặc xanh nhạt, khó phân biệt với tế bào
trung gian nông, ngoại trừ nhân của chúng nhỏ hơn và kết đặc, đường kính
khoảng 5 micromet, đôi khi nhân tan.
b)Tế bào biểu mô vùng chuyển tiếp: gồm 2 loại tế bào là tế bào dị sản
vảy trưởng thành và dị sản vảy chưa trưởng thành [19] (Hình 1.8)

Hình 1.8. Dị sản vảy trưởng thành (A, B) và chưa trưởng thành (C, D)
(Frappart L, 2004) [20]


10
Sự thay thế sinh lý biểu mô trụ lộ ra ngoài bởi biểu mô vảy mới tạo
thành gọi là dị sản vảy, nó thường xuất hiện ở ranh giới vảy trụ. [19].
- Tế bào dị sản vảy chưa trưởng thành: kích thước nhỏ, hình tròn hay đa
diện. Bào tương ít, bắt màu xanh, có thể có các không bào. Nhân nhỏ, hình
tròn hoặc bầu dục, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn[19].
- Tế bào dị sản vảy trưởng thành : dị sản vảy càng trưởng thành thì bào
tương càng nhiều, rõ ràng hơn. tế bào hình tròn hay đa diện, bờ tế bào có góc
cạnh hay có đuôi. Bào tương ưa kiềm, có các hốc nhỏ; sự sắp xếp đều đặn của
nhân không phản ánh sự mất cực tính của tế bào[19].
c)Tế bào biểu mô tuyến cổ tử cung (Hình 1.6)
Tế bào biểu mô cổ trong có hình trụ với bào tương sáng chế nhầy, nhân
hình bầu dục thường nằm ở đáy. Dưới tác dụng của nội tiết, vị trí nhân có thể
thay đổi. Trên phiến đồ, tế bào cổ trong có xu hướng thoái hóa nên thường
biểu hiện nhân trơ, khi được bảo tồn, chúng chia thành 2 loại: tế bào có lông và tế
bào chế tiết [19].
1.2. Tổn thương tiền ung thư CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)
+ Tổn thương tiền ung thư CIN là những thay đổi của biểu mô cổ tử
cung có tiềm năng ác tính nhưng chưa xâm nhập vào lớp mô đệm. Tổn thương
thường xuất hiện ở vùng chuyển tiếp, gặp ở lứa tuổi 15- 65, hay gặp nhất là

giai đoạn từ 30 - 54 tuổi. Tổn thương tiền ung thư tiến triển chậm, có thể chẩn
đoán và điều trị hữu hiệu, ít tốn kém [1],[12],[17].
+ Thuật ngữ tiền ung thư cổ tử cung CIN được đưa ra từ năm 1968
(Richart 1968) để chỉ toàn bộ các tổn thương không điển hình về mặt tế bào,
chỉ giới hạn trong lớp biểu mô [21],[22]. Tổn thương CIN chia 3 mức độ:
CIN1, CIN2, CIN3 tùy thuộc vào tế bào bất thường so với chiều dày của biểu
mô vảy, CIN1 tương ứng với loạn sản nhẹ, CIN2 là loạn sản trung bình, CIN3
là loạn sản nặng và ung thư tại chỗ (CIS) [16], [17], [22].


11
+ Năm 1990 thuật ngữ tiền ung thư mô bệnh học với hai mức độ đã
được đề cập:
- CIN mức độ thấp bao gồm: Các tổn thương bất thường ở cổ tử cung
có tế bào koilocytes và CIN 1.
- CIN mức độ cao tương ứng với CIN2, CIN3 và được xem là các tổn
thương tiền ung thư thật sự (Richart, 1990)[16],[23].
+ Năm 1988 áp dụng phân loại tế bào học cổ tử cung theo hệ Bethesda,
chỉnh sửa lại vào năm 1991 và 2001 hiện tại đã sửa lần thứ IV năm 2014, thiết
lập khái niệm tổn thương trong biểu mô vảy ((SIL) Squamous intraepithelial
lesion) gồm tổn thương mức độ thấp ((LSIL) Low-grade squamous
intraepithelial lesion) và tổn thương mức độ cao ((HSIL) High-grade
squamous intraepithelial lesion) [24],[25],[26],[27].
Trong đó:
• LSIL: Gồm các tổn thương do HPV, CIN1 .
• HSIL: gồm CIN2 , CIN3 và CIS.
Tổn thương tiền ung thư CIN dù ở bất cứ mức độ nào đều có khả năng
thoái triển, tồn tại hay tiến triển lên các mức độ nặng hơn[28].
Bảng 1.1. Sự tiến triển của CIN [28]
Mức đô

CIN
CIN1
CIN2
CIN3

Thoái triển

Tồn tại

57%
43%
32%

32%
35%
56%

Tiến triển

Tiến triển thành

thành CIN3
11%
22%

ung thư
1%
1,5 %
12%

1.2.1. Chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung CIN
1.2.1.1. Đăc điểm lâm sàng của tổn thương tiền ung thư cổ tử cung CIN
Tổn thương tiền ung thư CIN không có triệu chứng cơ năng đặc hiệu,
thăm khám bằng mỏ vịt có thể thấy vết trắng ở cổ tử cung,[16],[17],[18].
1.2.1.2. Chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung về mặt tế bào học


12
 Tế bào học tiền ung thư theo phân loại của Richart năm 1980
Phiến đồ CTC - ÂĐ được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou để
chẩn đoán, phân loại mức độ tổn thương tế bào (CIN). Chẩn đoán mức độ tổn
thương tế bào của CIN dựa vào sự thay đổi nhân và nguyên sinh chất của tế bào.
Tế bào và nhân tế bào tăng kích thước, chất nhân bắt màu đậm. Chẩn đoán mức
độ CIN dựa vào tăng tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất so với hình thái tế bào [16],
[22].
- CIN1 (Tổn thương tế bào mức độ thấp): Bất thường ở nhân của lớp tế
bào bề mặt hoặc lớp tế bào trung gian.
- CIN2, CIN3 (Tổn thương tế bào mức độ cao): Những bất thường nhân
tế bào biểu hiện ở lớp tế bào đáy sâu hoặc đáy nông.
CIN 2 và CIN3 thực sự là tổn thương tiền ung thư về mặt tế bào học.
 Tế bào học tiền ung thư theo phân loại của Bethesda

B

A

Hình 1.9. A: hình ảnh tế bào LSIL; B: hình ảnh tế bào HSIL[27]
- Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy mức độ thấp (LSIL): gồm những
tế bào nhân không đều, lớn hơn 3 lần nhân của tế bào trung gian bình thường.
Tế bào biểu mô thay đổi hình dạng, kích thước, tăng sắc, thường có nhân đôi.

Bào tương bị đẩy về phía ngoại vi tạo thành những không bào (Koilocyte) có
vòng sáng quanh nhân trong bào tương, hay bào tương rỗng. LSIL có khi
không có không bào[27].


13
- Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy mức độ cao (HSIL) Các tế bào
trong tổn thương HSIL có kích thước bằng hoặc nhỏ hơn các tế bào đáy hoặc
cận đáy của biểu mô bình thường. Mức độ tổn thương của các tế bào càng
nặng thì kích thước tế bào càng nhỏ đi. Nhân không điển hình, bờ không đều,
nhân thường tăng sắc, nhiễm sắc chất có thể mịn hoặc thô ráp, khối lượng bào
tương giảm. So với các tổn thương mức độ nhẹ, tỷ số nhân trên bào tương của
tế bào trong HSIL tăng đáng kể[27].
 Phân loại tế bào học theo WHO năm 1973
Hệ thống phân loại của WHO được Reagan và cộng sự viết vào năm
1973 phân loại loạn sản gồm[29]:
+ Loạn sản nhẹ.
+ Loạn sản vừa.
+ Loạn sản nặng.
So sánh các hệ phân loại tổn thương biểu mô lát cổ tử cung với Bethesda
2001 qua bảng (2.1)
Bảng 2.1. So sánh các hệ phân loại tế bào học trong chẩn đoán CIN
[16]
WHO

Richart

Loạn sản nhẹ

Condyloma

CIN 1 với koilocytose

Loạn sản vừa

CIN 2 có hoặc không koilocytose

Loạn sản nặng
Ung thư tại chỗ

CIN 3 có hoặc không koilocytose

Bethesda
LSIL

HSIL

1.2.1.3. Soi cổ tử cung chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung
Soi cổ tử cung chẩn đoán tổn thương và xác định vị trí bấm sinh thiết
để gửi giải phẫu bệnh lý.
Giá trị của phương pháp soi cổ tử cung chẩn đoán tổn thương tiền ung
thư được thể hiện như sau:


14
+ Trong chẩn đoán LSIL soi CTC có độ nhạy 98,3% và độ đặc hiệu
45,1% [30].
+ Trong chẩn đoán HSIL soi CTC có độ nhạy 71,4% và độ đặc hiệu
81,3% [30].
Nếu kết hợp xét nghiệm Pap’s với soi cổ tử cung sẽ làm tăng khả năng
chẩn đoán các trường hợp HSIL lên 95% [30].

Soi CTC chẩn đoán tiền ung thư CIN dựa vào 4 đặc điểm bất thường sau:
- Màu và mức độ trắng của biểu mô khi chấm acid acetic.
- Bờ và hình thái của vùng phản ứng với acid acetic.
- Hình ảnh mạch máu bất thường.
- Thay đổi màu của biểu mô sau khi bôi lugol.
a) Tổn thương LSIL
Các hình ảnh gợi ý tổn thương LSIL:
 Màu sắc:
CIN1 mức độ trắng với acid acetic trắng nhạt màu và thời gian trắng
acetic chậm hơn [16],[29],[31].
 Bờ và hình thái của vùng phản ứng với acid acetic
Tổn thương LSIL có thể thấy vùng trắng acid acetic mỏng, trơn nhẵn,
vị trí ở bất cứ vị trí nào cổ ngoài hoặc ống cổ tử cung, nhưng chủ yếu là xa
trung tâm, tách biệt với ranh giới vảy – trụ. Bờ vết trắng không đều, có dạng
góc, dạng lông tơ.

Hình 1.10. Hình ảnh vết trắng trước và sau bôi lugol trong CIN1[29]


15
 Hình ảnh mạch máu
Hình ảnh chấm đáy mịn, khảm mịn, ít, thưa, các mạch máu không bị giãn

B

A

Hình 1.11. (A) : chấm đáy mịn (B) : khảm mịn trong CIN1[32]
 Thay đổi màu sau bôi lugol
Sau bôi lugol CIN1 thường có hình ảnh như màu vàng rơm

b) Tổn thương HSIL (CIN2, CIN3, CIS)
Các hình ảnh gợi ý trong tổn thương HSIL:
 Màu sắc:
HSIL có hình ảnh màu trắng đậm, mờ đục, trắng phấn hoặc hơi xám,
thời gian trắng acid acetic xuất hiện nhanh hơn

Hình 1.12. Vết trắng trong HSIL[29]
 Bờ và hình thái của vùng phản ứng với acid acetic
Tổn thương HSIL có thể thấy vùng trắng acid acetic dày, bờ tổn thương
đều, rõ nét phân biệt rõ giữa vùng biểu mô lành và vùng tổn thương.


16
Có thể thấy một số dấu hiệu:
+ Dấu hiệu “inner border” là một đường ranh giới rõ rệt phân chia giữa
vùng trắng dày và mỏng. Dấu hiệu này có độ nhạy trong chẩn đoán CIN2,
CIN3 là 20% và độ đặc hiệu là 97%[33].

Hình 1.13. Dấu hiệu “inner border”[8]
+ Dấu hiệu “ridge” là một chỗ mờ đục nhô lên tại vùng vết trắng, bên
trong vùng chuyển tiếp. Dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn
đoán CIN2, CIN3 là 33,1% và 93,1%[33].

Hình 1.14. Dấu hiệu “ridge”[32]
+ Dấu hiệu “rag” được mô tả là một mảnh biểu mô trắng nhỏ bị bong ra do
tác động cơ học lên CTC (lúc lấy mẫu xét nghiệm tế bào học HPV hay khi bôi


17
dung dịch acid acetic, lugol). Dấu hiệu này có độ nhạy độ đặc hiệu trong chẩn

đoán CIN2, CIN3 là 40,7% và 96,4%[34].

Hình 1.15. Dấu hiệu “rag”[8]
 Mạch máu:
Có hai hình ảnh điển hình về mạch máu trong CIN3
- Hình ảnh chấm đáy thô: được tạo nên bởi những mạch máu dạng chấm
có đường kính lớn hơn và nằm xa nhau hơn
- Hình ảnh khảm thô: được tạo nên bởi những mạch máu dạng khảm,
có đường kính lớn hơn và khoảng cách giữa các vòng mao mạch xa nhau
hơn (lát đá).


18
Hình 1.16. Hình mạch máu chấm đáy thô (A) khảm thô (B) trong tổn thương
CIN3 [29]
 Thay đổi màu sau bôi lugol
Tổn thương nội biểu mô mức độ cao âm tính với lugol.
Trong nghiên cứu 2015 của Vercellino và cộng sự đánh giá giá trị của
các dấu hiệu được coi là những dấu hiệu “cổ điển” trong việc tiên đoán khả
năng bị CIN2, CIN3 cụ thể: các hình ảnh khảm thô (12,4%), chấm đáy thô
(3,6%), vết trắng bắt màu nhanh(40,6%), vết trắng dày (83,9%), bờ tổn
thương sắc nét(65,2%), không bắt màu lugol (84,5%) [35].
1.2.1.4. Chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung bằng mô bệnh học
Đây là tiêu chuẩn vàng trong việc chẩn đoán CIN. Sau khi có kết quả tế
bào học thì soi cổ tử cung được chẩn đoán sơ bộ là tổn thương CIN, chúng ta
bấm sinh thiết gửi giải phẫu bệnh để khẳng định chẩn đoán mô bệnh học tổn
thương CIN và mức độ CIN. Chẩn đoán mô bệnh học tổn thương CIN và mức
độ CIN phụ thuộc vào các đặc điểm mô học về sự biệt hóa tế bào biểu mô và
bất thường của nhân tế bào.
Khi CIN càng tiến triển thì tế bào càng không trưởng thành và kém biệt

hóa. Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung được phân loại mô học dựa trên sự
tăng sinh của các tế bào đáy kém biệt hóa và bất thường. CIN càng nặng thì càng
có khuynh hướng ảnh hưởng đến lớp bề mặt của biểu mô.


19

Hình 1.17. Hình ảnh thể hiện các mức độ tổn thương CIN [36]
Tổn thương mô bệnh học biểu mô vảy gồm:
CIN1: Khi bất thường tế bào ở 1/3 dưới chiều dày của lớp biểu mô,
nhưng ở 2/3 trên của biểu mô tế bào vẫn biệt hóa bình thường[19],[27].
CIN2: khi bất thường tế bào chiếm đến 2/3 dưới của chiều dày lớp biểu mô
CIN3: khi bất thường tế bào chiếm trên 2/3 chiều dày lớp biểu mô.
Dù CIN ở mức độ nào thì lớp màng đáy vẫn còn nguyên vẹn, không có sự
xâm nhập của các tế bào đáy vào lớp mô đệm bên dưới [36],[37],[38].
1.3. Human papilloma Virus
Human Papilloma virus (HPV) là một loại virus gây u nhú ở động vật
có vú, gây nên nhiều bệnh cảnh lâm sàng trên da và niêm mạc như hạt cơm
ở da; sùi mào gà ở sinh dục, hậu môn…
1.3.1. Hình thái và cấu trúc HPV
HPV là nhóm virus có kích thước nhỏ, họ Papillomavirideae, có cấu
trúc capsid không vỏ, đối xứng xoắn ốc. Hạt virus có đường kính 52 - 55nm,
vỏ gồm 72 đơn vị capsomer. Mỗi đơn vị capsid gồm một pentamer của
protein cấu trúc L1 kết hợp với một protein L2(protein này là thành phần
kháng nguyên được sử dụng trong phản ứng miễn dịch đặc hiệu) [40]


20

Hình 1.18. Hạt virus của HPV [41]

HPV có vật liệu di truyền là DNA, một mạch đôi không hoàn chỉnh, tồn
tại dạng siêu xoắn hình vòng. Cấu trúc bộ gen của HPV gồm 8 khung dọc mở
ORF (Open Reading Frame) và chia làm 3 vùng [40].

Hình 1.19. Cấu trúc bộ gen của Papillomavirus và HPV 16 [41]
Ba vùng của bô gen HPV:


21
+ Vùng điều hòa thượng nguồn URR (Upstream Regulatory Region)
hay còn được gọi là vùng điều hòa dài LCR (Long Control Region), chứa
DNA không mã hóa, có chức năng điều hòa quá trình sao chép DNA và quá
trình phiên mã [40].
+ Vùng gen sớm: Gồm 6 gen, ký hiệu là E1, E2, E4, E5, E6, E7 và các
khung đọc mở ORF. Sản phẩm của vùng gen này là các protein chức năng
giúp cho quá trình nhân lên của DNA virus, gây hiện tượng tăng sinh tế bào
và gây biến đổi tế bào, hình thành tế bào bất tử, tham gia cơ chế gây UTCTC.
+ Vùng gen muộn: Gồm 2 gen tổng hợp protein L1 và L2, là những
protein cấu trúc capsid của vi rút. Đây là vùng gen mã hóa muộn hơn, do đó
vùng chứa gen L1 và gen L2 còn được gọi là vùng sao chép muộn


22
1.3.2. Phân loại theo khả năng tác đông của HPV trên tế bào chủ (khả
năng gây ung thư)

Hình 1.20. Cây phả hệ của 118 genotype Papillomavirus [42]
Theo khả năng gây ung thư, HPV được chia thành 3 nhóm:
(1) Nhóm genotype HPV “nguy cơ thấp” (Low-risk type): những
genotype HPV thuộc nhóm này chỉ gây những mụn cóc hoặc khối u lành tính.

Bộ gen của chúng tồn tại dạng episome, DNA dạng vòng nằm ngoài nhiễm
sắc thể chủ. Các genotype HPV trong nhóm “nguy cơ thấp” thường gặp là:
HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89 và CP6108 [43],[44].
(2) Nhóm genotype HPV “nguy cơ cao” (High-risk type): gồm những
genotype HPV có khả năng tích hợp DNA vào hệ gen người, làm rối loạn quá
trình nhân lên của tế bào chủ, gây ra hiện tượng tăng sinh và bất tử hóa tế bào
hình thành các khối u ác tính. Những genotype có khả năng gây ung thư thường
gặp gồm HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 và 68 [43],[44].
(3) Nhóm genotype HPV “chưa xác định nguy cơ” (Unknown-risk type):
gồm đa số các genotype HPV chưa xác định được khả năng gây ung thư như
HPV 2a, 3, 7, 10, 13, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 55, 57, 62, 67, 69, 71, 74, 77, 83,
84, 85, 86, 87, 90, 91 [43],[44].


23
1.3.3. Phương pháp PCR để xác định AND virus HPV
Phản ứng khuếch đại chuỗi PCR (Polymerase Chain Reaction) là phản
ứng dây chuyền nhân bản DNA in vitro nhờ DNA polymerase nhằm thu nhận
một số lượng lớn bản sao của một trình tự xác định, do Kary Mullis phát minh
năm 1983. Các mồi sử dụng trong phản ứng PCR thường để khuếch đại vùng
gen L1 HPV. Phương pháp này có độ nhạy trong việc phát hiện HPV là 90100%, giá trị chẩn đoán âm tính của PCR đạt đến 99%. Một số kit thương mại
phát hiện HPV DNA dựa trên nguyên lý phản ứng PCR,:
+ Kỹ thuật Reverse line blot (Roche Molecular systems - Alameda, CA)
là kỹ thuật đầu tiên ứng dụng phương pháp PCR trong phát hiện HPV DNA
và HPV genotype. Kỹ thuật line blot dựa trên nguyên lý của PCR sử dụng
mồi GMY09/11 khuếch đại vùng gen L1 HPV. Sản phẩm PCR được lai với
các mẫu dò gồm các mẩu olionucleotid đặc hiệu đa type HPV gắn trên màng.
Phức hợp gắn được phát hiện bằng mắt thường. Reverse line blot có thể phát
hiện được 27 HPV genotype khác nhau trong đó có 11 type HPV "nguy cơ
thấp". Hiện nay, trên thương mại đã công bố Linear Array HPV Genotyping

Test (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) có thể phát hiện 37 HPV genotype
bao gồm 14 type HPV "nguy cơ thấp". Đây là loại kit được sử dụng phổ biến
nhất trong các phòng thí nghiệm ở Châu Âu, đã được FDA chấp thuận nhưng
chưa được phê chuẩn. Ngoài ra, trên thương mại còn có kit INNO-LiPA HPV
Genotyping Extra (Innogenetics, Ghent, Begium) với nguyên lý lai Reverse
line blot phát hiện 24 HPV genotype khác nhau, L1 DNA HPV được khuếch
đại bằng mồi SPF 10 và được lai với các đầu dò đặc hiệu trên màng[45].
+ Amplicor HPV test (Roche Molecular Systems) là kỹ thuật có thể phát
hiện 13 type HPV "nguy cơ cao". Nguyên lý kỹ thuật dựa trên phản ứng PCR
khuếch đại sản phẩm lai sau khi DNA đích đã lai kháng thể đặc hiệu gắn24
huỳnh quang. Nhược điểm của kit là chỉ phát hiện được nhóm genotype HPV
mà không phát hiện từng HPV genotype đặc hiệu. So sánh Amplicor với


24
Hybrid Capture II Assay (cùng phát hiện được 13 type HPV "nguy cơ cao")
cho thấy độ tương đồng là 83,3% [45].
+ Multiplex HPV Genotyping Kit (Multimetrix, Heidelberg, Gemany) là
kỹ thuật gắn huỳnh quang sản phẩm PCR và mẫu dò đặc hiệu. Mồi kit gồm 24
mẫu dò tương ứng 24 genotype HPV, 1 mẫu dò β-globin và 1 mẫu dò chứng.
Sau khi sản phẩm PCR được lai với các mẫu dò sẽ được gắn Rphycoerythrin đã
đánh dấu streptavidin và được đọc trên máy phân tích Luminex. Đây là Kit có độ
nhạy cao và có thể ứng dụng cho các nghiên cứu dịch tễ học, tuy nhiên hiện nay
Kit thường chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu vì giá thành cao[45].
+ Phương pháp PCR đặc hiệu theo type (type-specific PCR) là phương
pháp PCR phát hiện riêng cho từng type HPV khác nhau dựa vào sự khác nhau
trên vùng gen E6 và E7. Phát hiện đa nhiễm các type HPV trong cùng một mẫu
cũng phải được thực hiện riêng biệt cho từng type. Kit gồm cặp mồi đặc hiệu
cho 14 genotype HPV nhóm “nguy cơ cao” dựa trên khả năng khuếch đại 100
bp trên vùng gen E7 HPV. Các genotype HPV có mồi đặc hiệu được phát hiện là

HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68.
1.4. Mối liên quan giữa nhiễm HPV với tiền ung thư cổ tử cung và sự tiến
triển thành ung thư cổ tử cung
Năm 1974, Harald zur Hausen, nhà nghiên cứu virus học người Đức đã
chỉ ra mối liên quan giữa nhiễm HPV và UTCTC [46]. Ông đã đạt được giải
Nobel năm 2008 khi là người đầu tiên tìm ra mối liên quan giữa HPV và
UTCTC [47]. Theo báo cáo của WHO 2017 , HPV được coi là 100% tác nhân
dẫn đến UTCTC [1].
1.4.1. Cơ chế gây ung thư của HPV
Ngay sau khi đi vào trong tế bào chủ, HPV nhân lên theo quá trình biệt
hóa của tế bào nền và phát triển tiến đến bề mặt của biểu mô gai. Trong lớp
nền, sự nhân lên của virus không có hiệu quả, virus tồn tại ở dạng thể bổ sung


25
(episome). Sự nhân lên của HPV phụ thuộc vào cơ chế phiên mã của tế bào
biểu mô da hoặc niêm mạc [46].
Quá trình nhân lên của HPV theo các giai đoạn biệt hoá của tế bào chủ từ
khi là các tế bào nền cho đến khi chúng sinh sản tiến lên các lớp trên.
Nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao dai dẳng kéo dài là nguyên nhân gây
biến đổi các tế bào bị nhiễm dẫn đến diễn tiến tự nhiên của niêm mạc CTC từ
viêm nhiễm mãn tính à LSIL  HSIL à UTCTC.

Hình 1.21. Sự tiến triển biến đổi tế bào sau nhiễm HPV [32]
HPV nhóm nguy cơ cao, DNA của HPV có khả năng tích hợp vào bộ
gen của tế bào, sự tích hợp này gây ra bất hoạt của các gen E1 và E2, do vậy