Đánh giá hiệu quả can thiệp chăm sóc răng miệng ở NCT tại đắk lắk

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Già hóa dân số đang trở thành vấn đề được toàn thế giới quan tâm .
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), dân số thế giới đang bị “già hóa” do
mức độ sinh giảm đáng kể trong khi tuổi thọ trung bình ngày càng tăng
[1]. Sự gia tăng đáng kể về số lượng người cao tuổi (NCT) đòi hỏi nhu
cầu chăm sóc sức khỏe tăng theo.
Việt Nam là một nước đang phát triển, số NCT đang có xu h ướng tăng
nhanh. Theo số liệu của Viện Lão khoa Trung ương, Việt Nam chính th ức
trở thành quốc gia có dân số già (tỷ lệ người trên 60 tuổi lớn hơn 10%)
vào năm 2011 [2]. Bên cạnh đó, tuổi thọ trung bình dự kiến tăng từ 72
năm 2011 lên 78 năm 2030 lại càng thúc đẩy hơn nữa việc quan tâm,
duy trì sức khỏe, nâng cao chất lượng cuộc sống (CLCS) cho NCT [3].
NCT Việt Nam là lớp người đã có những đóng góp to lớn cho đất n ước và
có bề dầy kinh nghiệm, chiều sâu trí tuệ. Trong gia đình, NCT luôn là
những người ông, bà, cha, mẹ mẫu mực. Trong cộng đồng, NCT có vai trò
quan trọng, có nhiều đóng góp trong ổn định chính trị xã h ội ở đ ịa
phương. Chính vì vậy, chăm sóc đời sống vật chất tinh th ần và ti ếp t ục
phát huy vai trò của NCT là nghĩa vụ và trách nhiệm của gia đình và tòan
xã hội.
Đối với NCT, mọi khả năng thích nghi đối với môi tr ường s ống
thường giảm. Họ dễ bị mắc bệnh và có thể mắc nhiều loại bệnh cùng
lúc, trong đó có các bệnh răng miệng. Một số nghiên c ứu cho th ấy th ực
trạng mắc bệnh răng miệng ở NCT tại các vùng miền của Việt Nam đang
ở mức đáng lo ngại, nhu cầu điều trị bệnh là rất lớn trong khi th ực trạng
bệnh răng miệng được điều trị lại rất thấp. Theo kết quả điều tra sức
khỏe răng miệng (SKRM) toàn quốc năm 2000 có t ới 55% ng ười trên 45


2
tuổi chưa đi khám răng miệng lần nào [4]. Theo Phạm Văn Việt. tỷ lệ sâu

răng của NCT tại Hà Nội là 55,1%, tỷ lệ bệnh quanh răng (BQR) là
96,1%, tỷ lệ mất răng lên tới 91% [5]. Mặc dù vậy, cũng như nhiều nước
khác, các chương trình SKRM NCT ở n ước ta còn ở m ức r ất h ạn ch ế, có
rất ít nghiên cứu, chưa có hệ thống đào tạo lão nha và c ơ s ở đi ều tr ị
riêng biệt. Một số nước đã đưa ra những giải pháp chăm sóc SKRM cho
NCT như: Hiệp hội nha khoa Anh quốc đưa ra báo cáo chăm sóc SKRM cho
NCT [6]; Nhật Bản phát động phong trào 80-20, phong trào Nhật Bản khỏe
mạnh [7] ; Malaysia đưa ra hướng dẫn chăm sóc SKRM cho NCT ở Malaysia
[8].
Hiện nay, đất nước ta đã có sự cải thiện đáng k ể về kinh tế và
CLCS của người dân, tuy nhiên tình trạng này diễn không đồng đều gi ữa
các vùng địa lý. Vì vậy, việc chăm sóc sức khỏe cho NCT cũng cần ph ải có
sự khác biệt. Đối với các thành phố lớn như Hà Nội, H ồ Chí Minh, NCT
thường có cơ hội và khả năng tiếp cận các loại hình dịch vụ y tế và phúc
lợi xã hội tốt hơn. Ở các tỉnh miền núi, vùng sâu vùng xa nh ư t ỉnh Đ ắk
Lắk hay các tỉnh tập trung nhiều đồng bào dân tộc thiểu số khác thì m ức
độ bao phủ y tế dành cho NCT thường kém hơn.
Với những lý do trên, đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp chăm
sóc răng miệng ở NCT tại Đắk Lắk” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng bệnh răng miệng, nhu cầu điều trị và một số
yếu tố liên quan ở NCT tỉnh Đk Lắk năm 2014-2015.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp điều trị sớm và truyền thông giáo
dục sức khỏe ở NCT.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thực trạng già hóa dân số trên thế giới và Việt Nam

1.1.1. Khái niệm NCT
Ngày 4/12/2009 Chủ tịch nước Nguyễn Minh Triết kí lệnh công
bố luật số 16/2009-L-CTN ban hành Luật Người cao tuổi : NCT được quy
định là công dân Việt Nam từ 60 tuổi trở lên, không phân biệt nam, n ữ
[9].
1.1.2. Thực trạng già hóa dân số trên thế giới
Già hoá dân số sẽ trở thành một vấn đề lớn ở các n ước đang phát
triển, dân số sẽ bị già hoá nhanh chóng trong nửa đầu của th ế kỷ XXI.
Đây cũng sẽ là nơi có tỷ lệ NCT tăng cao nhất và nhanh nhất, theo dự báo
số NCT ở khu vực này sẽ tăng gấp 4 lần trong vòng 50 năm tới. Tỷ lệ NCT
sẽ tăng từ 8% lên 19% vào năm 2025, trong khi đó t ỷ l ệ tr ẻ em sẽ gi ảm
từ 33% xuống 22%. Hơn một nửa dân số tuổi 80 + sống ở những nước
đang phát triển, dự báo sẽ tăng lên 71% vào năm 2050 [10]. Tốc độ già
hóa tại các nước đang phát triển ngày càng nhanh hơn các n ước phát
triển (ví dụ: Pháp mất khoảng 75 năm còn ở Singapore chỉ m ất 19 năm),
dẫn đến xảy ra nguy cơ “Già trước khi giàu” chứ không phải “Giàu tr ước
khi già”.


4
4.5
4
3.5
Dân số toàn thế
giới
Tuổi từ 65 trở lên
ở các nước phát
triển
Tuổi từ 65 trở lên
ở các nước đang

phát triển

3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2020

Biêu đô 1.1. T ỷ lệ tăng trưởng trung bình hàng năm c ủa dân s ố ở
các nước đã phát triên và các nước đang phát triên [11]
1.1.3. Thực trạng già hóa dân số Viêt Nam
Tính tới cuối năm 2010, Việt Nam đã có hơn 8 triệu NCT (9,4% dân
số). Số lượng NCT đã tăng lên nhanh chóng, trong khi tỷ lệ hỗ trợ tiềm

năng, tỷ lệ giữa dân số độ tuổi lao động và những NCT, đang giảm đáng
kể. Thời gian để Việt Nam chuyển từ giai đoạn "lão hóa" sang một cơ cấu
dân số "già" sẽ ngắn hơn và nhanh hơn nhiều so với nhiều nước phát
triển: giai đoạn này khoảng 85 năm ở Thụy Điển, 26 năm ở Nhật Bản, 22
năm ở Thái Lan, trong khi dự kiến có chỉ 20 năm cho Việt Nam, từ năm
2011 Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số [1], [12].
Bảng 1.1. Tỷ lệ NCT tại Việt Nam [1]
Năm
1979
1989
1999
2002
2004
2006

Tổng dân số

Người cao tuổi

(Triệu người (%))
53,74 (100)
64,41 (100)
76,32 (100)
79,73 (100)
82,03 (100)
84,15 (100)

(Triệu người (%))
3,71 (6,9)
4,64 (7,2)

6,19 (8,1)
6,47 (8,6)
7,34 (9,0)
7,74 (9,2)


5
2010
86,927 (100)
8,171 (9,4)
Theo số liệu thống kê của Quĩ dân số Liên Hợp Quốc, tại Việt Nam
năm 1950 số NCT là 1,95 triệu (6,5%), tuổi thọ trung bình là 32. Năm
1970 là 2,84 triệu (6,8%). Số liệu 03 cuộc Tổng điều tra dân s ố của
Tổng cục thống kê Việt Nam: chỉ trong vòng 20 năm tr ở lại đây, số lượng
NCT đã tăng gần 2 lần. Tuổi thọ trung bình năm 1999 là 67,4 d ự ki ến
trong vòng 30 năm tới (1999-2029) nam sẽ là 72,6 và n ữ là 78,6. S ố
lượng tăng từ 6,2 tới trên 16,5 triệu người chiếm 17,8% dân s ố [13].
Dân số Việt Nam có một đặc điểm riêng biệt khác với dân số các
nước đang phát triển. Tuy là quốc gia có cơ cấu dân số tr ẻ, nh ưng tu ổi
thọ bình quân và tỷ lệ người ≥ 65 thuộc vào loại cao so với nhiều nước
trong khu vực và tỷ lệ chung của thế giới. Tỷ lệ NCT Việt Nam tăng trên
3 lần so với tỷ lệ tăng dân số chung. Với truyền thống và phong tục t ập
quán văn hoá phương Đông, quan hệ gia đình gắn bó, NCT luôn đ ược
chăm sóc và kính trọng. Tuy nhiên, do hoàn cảnh sau chiến tranh kéo dài,
phương thức của nền kinh tế có chuyển đổi nên s ự ảnh h ưởng c ủa l ối
sống công nghiệp và những tiêu cực của cơ chế thị trường chắc chắn có
tác động tới việc chăm sóc sức khoẻ, nhất là khi có 80% NCT s ống ở
nông thôn [14].
1.2. Một số đặc điểm sinh lý, bệnh lý răng miệng ở NCT
1.2.1. Một số dặc điêm sinh lý

1.2.1.1. Biến đổi sinh lý chung
Lão hóa đưa đến những thoái triển biến đổi dần và không phục
hồi về hình thái và chức năng ở các cơ quan, khả năng thích nghi v ới
những biến đổi của môi trường xung quanh ngày càng bị rối loạn. Lão
hóa bắt đầu từ da: Da cứng và nhăn nheo, tăng lớp m ỡ d ưới da ở b ụng,


6
ngực, đùi, mông. Tóc chuyển bạc, trước ít và ch ậm sau nhi ều và nhanh
hơn. Mắt điều tiết kém đi gây lão hóa và th ị lực giảm. Thính l ực kém đi.
Hoạt động chức năng các cơ quan, phủ tạng giảm dần, bài tiết dịch vị
kém, ăn uống kém ngon và chậm tiêu, hoạt động chức năng gan, th ận
cũng giảm dần, hệ thống nội tiết yếu đi. Sự thích ứng với nh ững thay
đổi ngoại cảnh kém dần như thời tiết nóng, lạnh. Chức năng hô h ấp
giảm, chức năng tim mạch kém thích ứng với lao động nặng. Gi ảm kh ả
năng làm việc trí óc, nhanh mệt, tư duy nghèo dần, liên tưởng kém, trí
nhớ giảm hay quên, kém nhạy bén, chậm chạp. Thời gian phục hồi vết
thương kéo dài, xương dễ gãy do chứng loãng xương. Khả năng đáp ứng
của cơ thể trước các kháng nguyên ngoại lai, vi khuẩn giảm dễ dẫn đến
nhiễm trùng và nổi lên là hiện tượng tự miễn [15].
Rối loạn chuyển hoá: được đặc trưng bằng một nhóm các yếu tố
nguy cơ rối loạn chuyển hóa trên một bệnh nhân. Bao gồm:
- Béo bụng (tích mỡ quá mức trong mô ở trong và xung quanh
bụng).
- Rối loạn chất béo trong máu tạo mảng bám (rối loạn m ỡ trong
máu- triglycerides cao, HDL cholesterol thấp và LDL cholesterol cao- thúc
đẩy tạo mảng bám trong thành các động mạch).
- Huyết áp tăng cao.
- Ðề kháng insulin hay rối loạn dung nạp glucose (có thể không
thể sử dụng hợp lý insulin hay đường huyết được).

7
- Trạng thái Prothrombotic (nghĩa là fibrinogen hay nồng độ các
chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 tăng cao trong máu).
- Trạng thái tiền viêm (nghĩa là tãng cao C-reactive protein trong
máu)
Hội chứng rối loạn chuyển hóa là nguyên nhân gây ra các bệnh toàn
thân mạn tính ở NCT (tiểu đường, tim mạch, cơ xương khớp…) và cũng là
yếu tố làm trầm trọng hơn tình trạng viêm quanh răng ở NCT [16].
Tuổi già thường đi đôi với sức khoẻ yếu và bệnh tật, NCT có bệnh
chiếm khoảng 95%. Trung bình một NCT mắc 3,7 bệnh, chủ y ếu là các
bệnh mạn tính, không lây truyền nên nguyện vọng sâu xa nh ất c ủa NCT
là được sống khoẻ mạnh, được chăm sóc sức khoẻ, được khám ch ữa
bệnh khi ốm đau, bệnh tật [2].
Bảng 1.2: Tỷ lệ các bệnh thường gặp ở NCT và người trẻ tuổi [2]
Các loại bệnh
Bệnh

cơ

Người cao tuổi Người trẻ tuổi (15-59)
(%)

(%)

xương

47,69
khớp

Bệnh hô hấp
19,63
Bệnh tiêu hóa
18,25
Bệnh tim mạch
13,52
Bệnh thận - tiết
1,64
niệu

29,05
7,27
17,65
---

1.2.1.2 Biến đổi sinh lý ở vùng răng miệng
Theo qui luật chung, nhưng từng cơ quan, bộ phận vùng răng
miệng có biến đổi riêng theo xu hướng thoái triển từ từ, tạo ra những rối


8
loạn không hồi phục cả về hình thái và chức năng. Nhiều nghiên cứu cho
biết: có các biến đổi về chuyển hoá, trao đổi chất kém ở men, ngà bị xơ hoá
(các ống Tome bị vôi hoá) làm cho răng dễ bị tổn thương. Hình thái răng,
tiếp xúc giữa các răng, chiều dài trước - sau cung răng đều thay đổi. Các
biến đổi ở tuỷ răng dẫn tới điều trị phục hồi gặp rất nhiều khó khăn. Độ
dày của lớp xương răng tăng lên, đôi khi quá mức làm cho chân răng phì đại
như hình dùi trống, dẫn tới khó khăn khi phải nhổ. Các biến đổi theo tuổi
làm cho mô liên kết lợi giảm khả năng chống lại các tác động lý học. Lợi bị
teo và co gây hở chân răng. Biểu mô phủ và mô liên kết giảm mối gắn kết,

giảm tính đàn hồi và tăng sự nhạy cảm, chịu đựng kém, dễ bị tổn thương
và lâu lành. Hệ thống dây chằng quanh răng giảm, thoái triển mất vai trò
đệm tựa. Xương ổ răng tăng hiện tượng tiêu xương, giảm chiều cao. Xương
hàm yếu, khi gẫy thường can xấu và chậm. Khớp thái dương - hàm xơ hoá,
hõm khớp nông, sụn chêm dẹt, thể tích lồi cầu giảm, dây chằng rão, xơ, cơ
nhai giảm trương lực. Các chức năng nhai, nuốt đều ảnh hưởng. Tuyến
nước bọt có hiện tượng giảm tiết. Nước bọt ít, giảm khả năng đệm, toan
hoá dễ gây sâu răng và tăng nguy cơ viêm nhiễm ở răng miệng [17], [18].
1.2.1.3. Một số đặc điêm bệnh lý răng miệng ở NCT
Người cao tuổi cũng có các bệnh lý răng miệng giống như ng ười trẻ.
Những bệnh phổ biến ở người trẻ như sâu răng, viêm quanh răng cũng
là bệnh có tỷ lệ mắc rất cao ở các đối tượng này. Do nh ững thay đ ổi v ề
sinh lý nên NCT có những bệnh đặc trưng và biểu hiện lâm sàng của
bệnh luôn là sự phản ánh tính chất phối hợp giữa bệnh và thoái hoá, t ạo
ra sự khác biệt so với người trẻ tuổi.
Tổn thương mô cứng hay gặp nhất là hiện tượng mòn răng, g ẫy v ỡ
thân răng, mòn ở cổ răng và tiêu cổ chân răng hình chêm [19]. Bệnh lý ở


9
tuỷ răng thường gặp là thể viêm tuỷ mạn, ít có biểu hiện lâm sàng r ầm
rộ [20]. Bệnh ở niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ được nhiều nghiên cứu
đề cập là: các tổn thương dạng tiền ung thư (bạch sản chiếm tỷ lệ cao
nhất, liken phẳng, hồng sản với khoảng 50% là ung th ư tại ch ỗ hay xâm
lấn và một số tình trạng khác…). Niêm mạc miệng bị tổn th ương, răng bị
sâu nhiều trong chứng khô miệng ở những người có bệnh t ại tuy ến
hoặc do dùng nhiều loại thuốc có tác dụng phụ gây giảm tiết hoặc
không có nước bọt. Trường hợp viêm nấm candida th ể lan kh ắp khoang
miệng hay gặp ở những người già, đeo hàm giả nhựa, có th ể trạng y ếu,
suy giảm miễn dịch. Những tổn thương sừng hoá, teo đét niêm m ạc

miệng, xơ hoá dưới niêm mạc ở người ăn trầu, các tổn thương loét sang
chấn, loét Aptơ. Đặc biệt là những tổn thương ung thư niêm m ạc miệng
thường được phát hiện ở NCT [21].
1.3. Bệnh sâu răng
1.3.1. Định nghĩa và chẩn đoán bệnh sâu răng
Định nghĩa: Bệnh sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn của tổ chức
canxi hóa được đặc trưng bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và s ự
phá hủy thành phần hữu cơ của mô cứng [22]. Tổn thương sâu răng là
quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên quan đến s ự di
chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng, là quá trình sinh
học giữa các vi khuẩn mảng bám với cơ chế bảo vệ của v ật ch ủ.
Chẩn đoán sâu răng trong cộng đồng:
Khái niệm quá trình sâu răng theo hình ảnh minh h ọa “tảng băng
trôi” [23]: đó là tảng băng chia làm 4 mức độ tiến triển sâu răng.
- D1: Tổn thương men răng với bề mặt còn nguyên vẹn, có th ể
phát hiện trên lâm sàng.


10
- D2: Tổn thương men răng có tạo xoang, có thể phát hiện trên lâm
sàng.
- D3: Tổn thương ở ngà răng, có thể phát hiện trên lâm sàng.
- D4: Tổn thương vào tủy răng.
Tổn thương ở hai tầng dưới là sâu răng giai đoạn s ớm, không th ể
phát hiện được, phải nhờ phương tiện hỗ trợ hoặc nhờ chẩn đoán hiện
đại. Sâu răng ở giai đoạn sớm có thể hồi phục hoàn toàn n ếu đ ược can
thiệp và tái khoáng kịp thời mà không cần khoan trám. Hình ảnh “t ảng
băng trôi” giúp phân biệt các giai đoạn tiến triển của sâu răng, m ức đ ộ
nổi của tảng băng tùy thuộc vào ngưỡng chẩn đoán và mục đích sử dụng
của các nghiên cứu. Ngưỡng chẩn đoán từ D3 được dùng cho các nghiên

cứu dịch tễ học, sâu răng được xác định khi tổn thương đã vào ngà răng.
Ngưỡng chẩn đoán từ D1 dành cho các thử nghiệm về nghiên cứu và
thực hành lâm sàng, qua đó có các biện pháp dự phòng và đi ều tr ị thích
hợp [23].


11

Hình 1.1: Khái niệm về quá trình sâu răng của Pitts NB. [23]
Chẩn đoán sâu răng theo WHO:
Răng được đánh giá lành mạnh khi không có dấu hiện nào của
xoang sâu, miếng trám hoặc Sealant.
Tiêu chuẩn lỗ sâu theo WHO năm 1997: Rãnh trũng trên mặt nhai,
ngoài, trong gọi là sâu khi mắc thám trâm lúc thăm khám, ấn thám trâm
vào với lực vừa phải kèm với các dấu chứng sâu răng khác nh ư:
- Đáy có lỗ sâu mềm.
- Có vùng đục xung quanh chỗ mất khoáng.
- Có thể dùng thám trâm cạo đi ngà mềm ở vùng xung quanh
- Vùng đục do mất khoáng mà chưa có ngà mềm vẫn đ ược xem là
răng lành mạnh
Tiêu chuẩn xoang sâu được quy định theo WHO năm 2005 quy
định cho hệ thống đánh giá ICDAS (International Caries Detection and


12
Assessment System) [24]:
Mã số
Mô tả
0
Lành mạnh

1
Đốm trắng đục (sau khi thổi khô 5 giây)
2
Đổi màu trên men (răng ướt)
3
Vỡ men định khu (không thấy ngà)
4
Bóng đen ánh lên từ ngà
5
Xoang sâu thấy ngà
6
Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng)
1.3.2. Sinh bệnh học bệnh sâu răng
Trước năm 1970, người ta cho rằng bệnh căn của sâu răng là do
chất đường, vi khuẩn Streptococcus Mutans và giải thích nguyên nhân
sâu răng bằng sơ đồ Keyes. Theo sơ đồ Keyes, việc phòng bệnh sâu răng
tập trung vào chế độ ăn hạn chế đường, tiến hành vệ sinh răng mi ệng
kỹ song kết quả phòng bệnh sâu răng vẫn bị hạn chế [25].
Sau năm 1975 người ta làm sáng tỏ hơn căn nguyên bệnh sâu răng
và giải thích bằng sơ đồ White thay thế một vòng tròn c ủa s ơ đ ồ Keyes
(chất đường) bằng vòng tròn chất nền (substrate) nhấn mạnh vai trò
nước bọt (chất trung hoà - Buffers) và pH của dòng ch ảy môi tr ường
quanh răng.

Hình 1.2. (A) Sơ đô Keyes – Sự phối hợp cả 3 yếu tố gây sâu răng (B)


13
Sơ đô White [25]
Người ta cũng thấy rõ hơn tác dụng của fluor khi gặp

hydroxyapatit của răng kết hợp thành fluoroapatit rắn chắc, chống được
sự phân huỷ của acid tạo thành thương tổn sâu răng. Bệnh sâu răng chỉ
diễn ra khi cả 3 yếu tố cùng tồn tại (Vi khuẩn, Glucid và Th ời gian). Vì
thế cơ sở của việc phòng chống bệnh sâu răng là ngăn ch ặn 1 hoặc cả 3
yếu tố xuất hiện cùng lúc [26], [27]. Còn một yếu tố thứ tư không kém
phần quan trọng là bản thân người bệnh. Các yếu tố ch ủ quan nh ư tuổi
tác, bất thường của tuyến nước bọt, bất thường bẩm sinh c ủa răng có
thể khiến cho khả năng mắc bệnh sâu răng tăng cao và tốc độ bệnh ti ến
triển nhanh. Cơ chế sinh bệnh học sâu răng được thể hiện bằng hai quá
trình huỷ khoáng và tái khoáng. Nếu quá trình huỷ khoáng l ớn h ơn quá
trình tái khoáng thì sẽ gây sâu răng.
Năm 1995 Hội Nha khoa Hoa Kỳ đã đưa ra khái niệm sâu răng là
bệnh nhiễm trùng với vai trò gây bệnh của vi khuẩn và giải thích nguyên
nhân sâu răng bằng sơ đồ với ba vòng tròn của các yếu tố vật ch ủ (răng:
gồm men răng, ngà răng, xương răng) môi trường (th ức ăn có kh ả năng
lên men chứa carbohydrate) và tác nhân (vi khuẩn chủ yếu là
streptococcus mutans và lactobacillus) [28].
Đầu thế kỷ 21, có nhiều quan điểm về sâu răng, sâu răng đ ược
biết là một bệnh đa yếu tố hay là bệnh đa phức h ợp, nh ư bệnh ung th ư,
bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường, trong đó , nhiều yếu tố nguy cơ
thuộc về gen, môi trường và hành vi tương tác với nhau. Từ đó, chỉ ra
hướng nghiên cứu để cho việc dự phòng và điều trị sâu răng hi ệu qu ả
hơn [25].


14

Hình 1.3. Liên quan giữa các yếu tố bệnh căn-l ớp l ắng vi khu ẩn,
răng và các thành phần sinh học (vòng tròn bên trong) và các y ếu t ố
hành vi và kinh tế -xã hội(vòng tròn ngoài) [25]

1.3.3. Điều trị bệnh sâu răng
Nhờ hiểu rõ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh cũng nh ư s ự ti ến tri ển
của sâu răng, đi cùng với nó là sự tiến bộ của các ph ương ti ện ch ẩn
đoán, vật liệu và kỹ thuật trong điều trị đã đưa đến sự thay đổi l ớn trong
điều trị và dự phòng bệnh sâu răng [29].
Với các tổn thương sâu răng giai đoạn muộn (đã tạo l ỗ sâu) vi ệc
điều trị không đơn thuần dừng lại ở việc loại bỏ tổ chức răng sâu và
trám hay phục hình lại phần thân răng bị tổn thương, mà cần ph ải k ết
hợp với việc đánh giá nguy cơ gây sâu răng và áp dụng các bi ện pháp
kiểm soát các yếu tố này.


15
Việc điều trị các tổn thương sâu răng giai đoạn sớm bằng các biện
pháp tái khoáng có thể làm hoàn nguyên cấu trúc men răng mà không
cần phải khoan trám. Để điều trị sớm bệnh sâu răng, chúng ta cần ph ải
phát hiện được tổn thương ở giai đoạn tiền xoang, lúc bề m ặt ch ưa bị
phá huỷ. Tuy nhiên để chẩn đoán sớm được các tổn th ương này thì r ất
khó khăn đòi hỏi phải có các ph ương tiện h ỗ tr ợ nh ư laser, Xquang, đo
điện trở men [30].
1.3.4. Dự phòng bệnh sâu răng
Phòng bệnh sâu răng được chia làm 3 mức độ [31]:
Dự phòng cấp 1 (không cho bệnh xảy ra) bao gồm: giáo d ục nha
khoa, chải răng với kem có fluor, súc miệng với dung d ịch fluor, Varnish
fluor, Sealant, Fuji VII,…
Dự phòng cấp 2 (ngăn ngừa tiến triển của bệnh): đi ều tr ị can
thiệp tối thiểu, trám răng bằng Coposite, Amalgam, GIC, nội nha,…
Dự phòng cấp 3 (ngăn ngừa biến chứng): nhổ răng, phục hình răng
(chụp, cầu, răng tháo lắp,…)
1.4. Bệnh quanh răng

1.4.1. Định nghĩa
Bệnh quanh răng (BQR) là bệnh nhiễm khuẩn mạn tính có liên
quan đến sự phá hủy các cấu trúc nâng đỡ răng, bao gồm lợi, dây ch ằng
quanh răng và xương ổ răng. Bệnh khởi phát do s ự tích tụ vi khu ẩn ở sát
cổ răng. Mặc dù mảng bám là yếu tố cần thiết cho s ự kh ởi phát b ệnh,
nhưng quá trình phá hủy của bệnh chủ yếu là do đáp ứng quá m ức c ủa


16
ký chủ đối với vi khuẩn. Vì thế, viêm quanh răng là bệnh đa y ếu t ố và
phức tạp [16].
1.4.2. Sinh bênh học BQR
Từ lâu các nhà khoa học đã nhận thấy có sự phản ứng qua lại
phức tạp của các yếu tố toàn thân, tại chỗ, cũng như ngoại cảnh đối
với sự hình thành và phát triển của bệnh quanh răng [32].
Theo quan niệm mới, bệnh quanh răng được coi là m ộ t bệnh
nhiễm khuẩn. Về sinh bệnh học bệnh quanh răng, các nhà khoa học
cũng thống nhất cho rằng: sự khởi phát và tiến triển của bệnh quanh
răng phụ thuộc vào hai yếu tố chính [32]:
- Vai trò của vi khuẩn trong MBR (MBR), trong đó có những
chủng vi khuẩn đặc hiệu chiếm ưu thế. Nhiều vi khuẩn đặc hiệu như
Porphyromonas

gingivalis,

Actinobacillus

actinomycetemcomitan,

Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, và những vi khuẩn khác như

Wolinella recta, Fusobacterium nucleatum, và xoắn khuẩn Spirochetes
thường xuất hiện trong viêm quanh răng thể nặng.
- Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể.
Trong những năm gần đây, qua các nghiên cứu dịch tễ học lâm
sàng hiện đại, các nhà khoa học đã chứng minh được bệnh quanh răng
còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố nguy cơ khác. Các yếu tố nguy
cơ này ảnh hưởng đến quá trình phát sinh, phát triển và mức độ trầm
trọng của bệnh quanh răng. Mặt khác, cũng có những bằng chứng thuyết
phục cho thấy bệnh quanh răng làm gia tăng nguy cơ đối với các bệnh


17
toàn thân khác, chẳng hạn như: bệnh tim mạch, bệnh phổi, đẻ thiếu
cân, đặc biệt là tiểu đường týp 2 [33].
Sức khoẻ răng miệng (SKRM) có liên quan tới sức khoẻ toàn thân.
Không có SKRM tốt sức khoẻ toàn thân cũng bị tổn hại. Do đó, việc
phòng ngừa và điều trị bệnh quanh răng là hết sức cần thiết để duy trì
SKRM nói chung và sức khoẻ vùng quanh răng nói riêng.
1.4.3. Điều trị BQR
Bênh quanh răng là một bênh có nguyên nhân và cơ chế bênh sinh
phức tạp. Do hiểu biết về bênh còn hạn chế nên cho đến nay bênh quanh
răng vẫn chưa có phương pháp điều trị đặc hiêu. Tuy vậy, viêc điều trị
bênh quanh răng được chia thành các bước cơ bản như: điều trị khởi
đầu, điều trị phẫu thuật, điều trị duy trì.
1.4.3.1. Điều trị khởi đầu
Lấy cao răng và làm nhẵn mặt chân răng:
Từ lâu, người ta đã nhận thấy vai trò kích thích tại chỗ của cao
răng trong bệnh quanh răng. Cao răng thường gây ra viêm lợi, chảy
máu lợi, đây cũng là những triệu chứng ban đầu của của bệnh quanh
răng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy lấy sạch cao răng và MBR, kết

hợp với v i ệ c giữ gìn vệ sinh răng miệng tốt sẽ đem lại sự lành mạnh
cho tổ chức quanh răng [34], [35], [36], [37].
Sau khi lấy cao răng xong, cần thực hiện thủ thuật làm nhẵn mặt chân
răng bằng đài cao su hoặc chổi đánh bóng kết hợp với bột đánh bóng
Nupro.


18
Loại bỏ các yếu tố gián tiếp gây bệnh :
Chỉnh sửa các sai sót trong điều trị như: răng hàn kênh, hàn thừa, chụp
răng làm sai kỹ thuật. Chữa các răng sâu và các biến chứng của nó nếu
có. Nhổ răng có chỉ định: những răng có áp xe quanh răng và tiêu
xương ổ răng nhiều, răng lung lay độ 3, 4. Cố định tạm thời các răng
lung lay. Có nhiều cách cố định răng tạm thời, nhưng luôn phải đảm
bảo các yêu cầu: dễ làm vệ sinh răng miệng, không vướng khi ăn nhai,
phát âm, đồng thời không gây viêm lợi và dễ chấp nhận về thẩm mỹ. Mài
chỉnh sang chấn khớp cắn: dùng đá mài kim cương để mài chỉnh các
điểm chạm sớm trong khớp cắn trung tâm và tương quan tâm.
Điều trị bằng kháng sinh :
Trong điều trị bệnh quanh răng, lấy cao răng và làm nhẵn mặt
chân răng đã làm giảm đáng kể các vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, việc
điều trị cơ học và vệ sinh răng miệng không làm giảm được số lượng các
vi khuẩn tồn tại ở vùng chẽ chân răng hoặc mô lợi, nơi mà dụng cụ
không tới được, nhất là đối với loại vi khuẩn Actinobacillus
actiomycetemcomitans là loại vi khuẩn có khả năng xâm lấn mô. Lúc
này, việc điều trị bằng kháng sinh được nhấn mạnh nhằm loại bỏ các vi
khuẩn gây bệnh còn tồn tại [38], [39].
1.4.3.2. Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật bệnh quanh răng là một biện pháp điều trị
cho phép tổ chức quanh răng đảm bảo được chức phận và kiểm soát

răng với hiệu quả cao nhất. Các phẫu thuật thường được thực hiện
sau bước điều trị khởi đầu, khi đã loại trừ được các yếu tố gây bệnh như
cao răng, MBR và các yếu tố gián tiếp gây bệnh khác [40], [41], [42].


19
1.4.3.3. Điều trị duy trì.
Đây là bước quyết định thành công của điều trị bệnh quanh
răng, nếu làm không tốt bệnh sẽ tái phát nhanh chóng và trở nên nặng
hơn [43], [44]. Điều trị duy trì gồm: Duy trì tốt tình trạng vệ sinh răng
miệng và khám kiểm tra tình trạng răng miệng định kỳ 3 - 6 tháng một
lần, lấy cao răng và MBR, đồng thời kiểm soát các yếu tố gián tiếp gây
bệnh.
1.4.4. Dự phòng BQR
Dự phòng bệnh quanh răng tập trung vào việc giảm thiểu và loại
trừ những yếu tố bệnh căn tham gia vào quá trình sinh bệnh. Những
biện pháp này được xếp vào hai nhóm chính:
- Duy trì môi trường răng miệng sạch sẽ để các vi khuẩn gây bệnh
không thể sinh sản, phát triển và tham gia vào quá trình phá huỷ tổ
chức nâng đỡ quanh răng.
- Duy trì sức khỏe toàn thân tốt.
1.4.4.1. Duy trì môi trường răng miệng sạch sẽ.
Hướng dẫn chải răng:
Công việc này tưởng như đơn giản nhưng lại hết sức cần thiết
và rất quan trọng. Muốn chải răng có hiệu quả cần biết cách lựa chọn
bàn chải, lựa chọn kem chải và biết cách chải răng đúng phương pháp.
Hiện nay có rất nhiều loại bàn chải răng khác nhau, các bàn chải
này khác nhau về kích thước và hình dáng đầu bàn chải, góc cán cầm,
và đường kính lông bàn chải. Ngoài tác động cơ học của bàn chải, kem

20
chải răng là phương tiện bổ xung cho vệ sinh răng miệng. Tác dụng của
kem chải răng phụ thuộc vào thành phần của chúng: ngăn ngừa sâu
răng, mảng bám, cao răng, viêm lợi, nhạy cảm răng, làm trắng răng…
[45]. Có rất nhiều phương pháp chải răng khác nhau: phương pháp
Stillman, Charter, Leonard, Smith ... Tuy nhiên, đa số các chuyên gia đều
cho rằng phương pháp chải răng của Bass là phù hợp và có hiệu quả
nhất [46],[47].
Tóm lại, việc chải răng phải trở thành thói quen tốt, phải được
thực hiện thường xuyên, đúng phương pháp để có thể loại bỏ được các
cặn thức ăn và mảng bám, giúp cho môi trường miệng luôn được sạch
sẽ.
Hướng dẫn sử dụng chỉ tơ nha khoa và các dụng cụ hỗ trợ
khác:
Sử dụng chỉ tơ nha khoa và các dụng cụ hỗ trợ khác là cần thiết
để loại bỏ MBR ở những vị trí mà bàn chải khó vươn tới như mặt tiếp
giáp răng và vùng kẽ lợi. Trên thị trường hiện nay có rất nhiều loại chỉ:
loại có mùi hoặc không mùi, loại có sáp hoặc không sáp, dạng băng
mỏng hoặc dạng sợi đan. Hầu hết chỉ tơ nha khoa được làm bằng sợi
nilon, vài loại mới được làm bằng teflon, polytetra fluoroethylene [48],
[49].
Ngoài chải răng và sử dụng chỉ tơ nha khoa thì chúng ta cũng có
thể sử dụng thêm các dụng cụ hỗ trợ làm sạch khác như: bàn chải kẽ
răng, tăm, tăm cao su, máy bơm rửa... để làm sạch kẽ răng.


21
Việc loại bỏ hoàn toàn MBR bằng phương pháp cơ học là rất khó
thực hiện. Chính vì vậy các nhà lâm sàng đã nghiên cứu sử dụng các chất

kháng khuẩn hoặc chống MBR để đẩy mạnh hiệu quả làm sạch.
Chlorhexidine 0,2% và 0,12% dưới dạng dung dịch xúc miệng hoặc
dạng gel đã được nghiên cứu và ứng dụng thành công ở châu Âu trong
hơn ba thập kỷ qua, có tác dụng trong việc chống MBR và viêm lợi [50],
[51]. Ngoài ra các dung dịch chứa Iode và Clo cũng được các nhà lâm
sàng sử dụng để bơm rửa, chúng có tác dụng kháng khuẩn và có khả
năng làm giảm mảng bám dưới lợi. Cepacol và Glister có chứa
cetylpyridiniumchloride được coi là một thành phần chống MBR.
1.4.4.2. Duy trì sức khoẻ toàn thân tốt và sức khoẻ tinh thần tốt.
Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc lành thương cũng
như sản xuất các enzyme chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Đối với
người có bệnh quanh răng, cần phải có sự đánh giá toàn diện cả về
thói quen ăn uống, để xác định xem có sự bất thường nào trong chế độ
ăn có khả năng ảnh hưởng tới sức đề kháng của cơ thể hay không [52].
Hiện nay, các nghiên cứu về bệnh sinh của bệnh quanh răng vẫn
tiếp tục được tiến hành theo hướng chuyên sâu về khả năng miễn
dịch tự nhiên và cơ chế phòng vệ của cơ thể. Mức độ stress trong cuộc
sống, các thói quen xấu có hại cho sức khoẻ như nghiện rượu, hút thuốc
lá, lười vận động cơ thể.... cũng được coi là những yếu tố có tác động
bất lợi tới hệ thống phòng vệ của cơ thể chống lại các mầm bệnh
quanh răng [53], [54]. Mặt khác, có những bệnh toàn thân đã được chứng
minh là có liên quan đến bệnh quanh răng như: bệnh tiểu đường,
t i m m ạ c h , hội chứng Down, HIV/AIDS... Những đối tượng này đòi


22
hỏi phải có một chế độ kiểm soát MBR nghiêm ngặt hơn những người
bình thường để phòng bệnh quanh răng.
1.4.5. Một số đặc điểm BQR ở NCT
BQR gồm viêm lợi và viêm quanh răng, nguyên nhân do vi khuẩn

gây nên, tương tác với quá trình đáp ứng miễn dịch c ủa c ơ th ể. M ột s ố
yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân khác có tác động thúc đẩy và làm bệnh
nặng thêm [16].
1.4.5.1. Viêm lợi
Viêm lợi có biểu hiện ban đầu chỉ là các tổn th ương tại ch ỗ, khu
trú, trên lâm sàng có đau, chảy máu nhẹ đến nặng, đôi lúc xuất hiện các
vết loét hay mảng hoại tử. Một số thể viêm lợi hay gặp ở NCT có nguyên
nhân toàn thân nhưng thường kèm theo sự tác động phối hợp của vi
khuẩn trong môi trường miệng (viêm lợi ở người mãn kinh, viêm l ợi do
dùng thuốc, viêm lợi trong các bệnh về máu). Viêm lợi có th ể t ồn t ại m ột
thời gian dài, nhiều trường hợp sẽ tiến triển thành viêm quanh răng.
1.4.5.2. Viêm quanh răng
Ngoài các biểu hiện lâm sàng như viêm lợi, viêm quanh răng
thường có xuất hiện túi lợi bệnh lý, răng lung lay ho ặc di l ệch (tiêu
xương ổ răng), hiện tượng MBD (MBD) làm lộ chân răng trong môi
trường miệng. viêm quanh răng ở NCT thường diễn biến mạn tính, hoặc
bán cấp, các triệu chứng tại chỗ ít ồ ạt, tiến triển chậm, phá hủy từ t ừ,
từng đợt, tuy nhiên có giai đoạn tiến triển nhanh. Tiêu x ương ổ răng làm
cho tỷ lệ thân răng lâm sàng lớn hơn phần chân răng trong x ương, gây
sang chấn khi ăn nhai, phá hủy dây chằng quanh chân răng, tiêu h ủy


23
xương ổ răng làm cho răng lung lay. Tiên lượng viêm quanh răng ở NCT
thường nặng bởi túi lợi sâu, điều trị kết quả chậm, phục hồi kém. Ở
những trường hợp bị bệnh tiểu đường, khả năng mắc viêm quanh răng
tăng và dễ tiến triển trầm trọng hơn, dẫn đến hiện t ượng m ất răng ở
NCT [16].
1.5. Mất răng ở NCT
Mất răng là tình trạng phổ biến ở NCT. Tùy vào số lượng và v ị trí

răng mất mà gây ảnh hưởng ở nhiều phương diện cũng nh ư ở các m ức
độ khác nhau: Sống hàm tiêu, đường cong Spee, đường cong Winson biến
đổi, các răng xô lệch nhau, khớp cắn bị rối loạn, chức năng ăn nhai bị
ảnh hưởng, da mặt bị thoái hóa, cơ mặt mất trương lực cơ, phát âm thay
đổi ….[55].
1.5.1. Nguyên nhân mất răng
Người bệnh mất răng do những nguyên nhân sau:
Bệnh sâu răng: Sâu răng và biến chứng của sâu răng đ ược cho là
nguyên nhân chính dẫn đến mất răng.
Bệnh nha chu: Viêm quanh răng được coi là nguyên nhân th ứ hai
gây ra mất răng và là nguyên nhân chính gây mất răng ở ng ười l ớn tu ổi
[32].

Chấn thương hàm mặt: Theo Tống Minh Sơn có tới 72% các tổn

thương răng cửa là do chấn thương [56].
Ngoài ra, mất răng còn do các nguyên nhân khác như do các kh ối u
vùng xương hàm, nhổ răng chủ động để chạy tia hay theo yêu cầu ch ỉnh
nha, thiếu răng bẩm sinh…
1.5.2. Hậu quả của mất răng đối với NCT [57], [58]
Mất răng là tình trạng phổ biến ở NCT, tùy số lượng và vị trí m ất
răng mà gây ảnh hưởng ở nhiều phương diện với các mức độ khác nhau.


24
Ảnh hưởng đến các răng còn lại: Khi răng mất mà không được phục
hồi, các răng còn lại cũng bị ảnh hưởng, như bị xô lệch, chồi lên, thòng
xuống, di lệch... dẫn đến tăng nguy cơ bệnh nha chu và rối loạn kh ớp
cắn.

Khó khăn trong việc ăn nhai: Mất răng dẫn đến lực nhai giảm sút,

gây khó khăn trong vẫn đề tiêu hóa và hấp thu dinh dưỡng từ thức ăn. Điều
này dẫn đến nguy cơ mắc các bệnh hệ tiêu hóa ở NCT tăng cao hơn bình
thường.
Phát âm khó khăn, đặc biệt khi mất răng cửa.
Xương hàm bị thoái hóa và tiêu dần. Kích thước chiều cao và chiều
rộng của sống hàm giảm, trường hợp nặng sống hàm hàm trên g ần nh ư
phẳng với vòm hầu, sống hàm dưới ở ngang bằng với sàn miệng.
Ảnh hưởng đến thẫm mỹ: Do mất răng, tiêu xương hàm các c ơ
nhai, cơ bám da mặt thoái hoá, dẫn đến những thay đổi ở vùng mặt,
miệng: má xệ xuống, hóp lại, rãnh múi - má rõ nét h ơn, mặt mất cân
xứng hai bên, môi xập xuống làm khuôn mặt già sớm.
Đau vùng khớp Thái dương hàm và cơ nhai: Khi mất răng, sự tác
động lực lên các răng còn lại sẽ thay đổi, hậu quả có th ể gây lo ạn năng
khớp thái dương hàm, mỏi hàm, mỏi cơ cổ.
Gây tâm lý bi quan, chán nản, thiếu tự tin.
Từ những hậu quả của tình trạng mất răng nói trên, có th ể th ấy
nhu cầu điều trị phục hình ở NCT là rất cao, răng giả-hàm giả đóng vai
trò vô cùng quan trọng, trong việc khắc phục và tạo lập lại các ch ức
năng, cũng như có ý nghĩa dự phòng, giúp NCT vui sống và hòa nh ập v ới
cộng đồng tốt hơn.
1.5.3. Phương án điều trị
Trước một trường hợp mất răng, việc phục hồi lại các răng đã mất
rất cần thiết. Phục hình giúp phục hồi chức năng ăn nhai, duy trì và c ải


25
thiện thẩm mỹ, phát âm, làm thăng bằng cung răng, giúp kéo dài tuổi th ọ
của các răng thật còn lại. Quá trình phục hồi răng mất theo th ứ th ự ưu

tiên sau:
-

Implant: Biện pháp tốt nhất.

-

Răng giả cố định.

-

Hàm giả tháo lắp: Cần cân nhắc việc sử dụng các loại hàm theo

thứ tự: Hàm giả sinh lý (lực nhai truyền từ hệ thống răng giả, qua răng
thật, xuống xương), hàm giả bán sinh lý (lực nhai truyền hỗn h ợp qua
răng thật và bề mặt niêm mạc xuống xương), hàm giả không sinh lý (lực
nhai truyền hoàn toàn qua bề mặt niêm mạc xuống xương). Hàm giả
tháo lắp gồm: hàm giả từng phần, hàm giả toàn phần, hàm giả toàn bộ
[59].
1.6. Chất lượng cuộc sống ở NCT
1.6.1. Khái niệm và tầm quan trọng của CLCS liên quan SKRM
WHO định nghĩa CLCS là “nhận thức của một cá nhân về vị trí c ủa
họ trong cuộc sống dựa trên hệ thống văn hóa và nguyên tắc n ơi h ọ
đang sống, liên quan tới mục tiêu, mong đợi, tiêu chuẩn và mối quan tâm
của bản thân người đó” [60]. Nói một cách đơn giản CLCS là cảm nhận
chủ quan của một người là hạnh phúc hay bất hạnh về nh ững mối quan
tâm khác nhau trong cuộc sống. CLCS là một khái niệm rộng bao gồm
sức khỏe thể chất, trạng thái tâm lý, các mối quan hệ xã hội và m ối liên
quan của một cá nhân với môi trường sống của họ.
CLCS liên quan sức khỏe là mức độ khỏe mạnh của một người v ề

thể chất, tinh thần và xã hội bị ảnh hưởng bởi bệnh tật hay việc điều tr ị
bệnh. CLCS liên quan sức khỏe là một phần của CLCS và việc đo lường là
nhằm nắm bắt CLCS trong bối cảnh sức khỏe và bệnh tật [61].