Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt rời và đẩy lùi tiền hàm xương hàm trên trong điều trị mặt nhô

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vẻ đẹp và sự hài hòa vẫn là một trong những đặc điểm mà con người
luôn tìm kiếm và mong muốn nhất. Các nghiên cứu gần đây cho thấy khuôn
mặt đóng vai trò quan trọng trong các tương tác xã hội của con người. Do đó,
không có gì ngạc nhiên khi những người có khuôn mặt hấp dẫn có xu hướng
thành công hơn về mặt xã hội và hòa đồng trong cuộc sống.
Xã hội ngày càng phát triển, mức sống của người dân ngày càng được
nâng cao, vì thế một vẻ đẹp hoàn thiện đang trở thành mối quan tâm hàng đầu
của con người. Thẩm mỹ khuôn mặt là một thành tố quan trọng góp phần tạo
nên vẻ đẹp hoàn thiện đó đồng thời cũng tạo nên những đặc điểm, tính cách
riêng cho mỗi cá nhân. Từ đó hình thành nên những nét đặc trưng riêng cho
các chủng tộc khác nhau.
Thẩm mỹ khuôn mặt được tạo nên bởi nhiều khía cạnh: da che phủ, sự sinh
động khi cử động và cấu trúc hình thể. Các yếu tố hình thể như số đo trung bình,
sự đối xứng, hài hòa được cho là quan trọng. [1] Người châu Á có xu hướng mặt
nhô nhiều hơn so với người Châu Âu, người Việt Nam trưởng thành có mặt nhô
chủ yếu do quá phát xương hàm và tìm đến phẫu thuật thẩm mỹ. [2,3]
Người có mặt nhô thường có xu hướng môi không khép kín được miệng,
răng lộ ra bên ngoài hoặc chìa về phía trước, cười hở lợi… Những yếu tố này
không nguy hiểm tới sức khỏe nhưng lại ảnh hưởng rất lớn đến thẩm mỹ
gương mặt và khiến người mắc phải mất đi sự tự tin khi nở nụ cười hay khi
giao tiếp với người khác.
Những yếu tố thúc đẩy sự phát triển phẫu thuật thẩm mỹ gồm có: điều
kiện kinh tế xã hội được cải thiện, thay đổi quan điểm văn hóa truyền thống,
toàn cầu hóa và ảnh hưởng của truyền thông. Bên cạnh đó, những tiến bộ của


2
y học nói chung và phẫu thuật tạo hình nói riêng đã làm cho phẫu thuật thẩm

mỹ an toàn hơn, ít tai biến và bệnh nhân sớm trở lại cuộc sống bình thường.
Phẫu thuật dịch chuyển xương hàm là phẫu thuật can thiệp trực tiếp vào cấu
trúc xương hàm mặt, thay đổi và điều chỉnh khuyết điểm nhô. Phẫu thuật cải
thiện thẩm mỹ mặt là công việc khó, đặc biệt khi kết hợp với thay đổi chức
năng: khớp cắn, nhai, nuốt, nói, hô hấp. Động cơ thúc đẩy điều trị của bệnh
nhân là cải thiện thẩm mỹ và dẫn tới lợi ích tâm lý nhiều hơn là cải thiện chức
năng. Điều trị khó khăn hơn khi cảm nhận vẻ đẹp của bệnh nhân không phải
luôn tương đồng với các số đo trung bình về hình thái. [4,5] Trong khi đó, kế
hoạch điều trị phải đảm bảo cải thiện cả chức năng và thẩm mỹ cho bệnh
nhân. Để giúp tăng khả năng chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị trên bệnh
nhân mặt nhô có nhu cầu cải thiện thẩm mỹ và chức năng, đồng thời nâng cao
chất lượng điều trị, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
phẫu thuật cắt rời và đẩy lùi tiền hàm xương hàm trên trong điều trị mặt
nhô” với mục tiêu:
1.

Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân mặt nhô

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt rời và đẩy lùi tiền hàm xương hàm trên
trong điều trị mặt nhô.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu xương hàm trên và các cấu trúc liên quan
Khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm dưới và phần hàm trên. Xương

hàm dưới gắn với xương sọ bởi khớp thái dương hàm và là xương di động
duy nhất. Xương hàm trên kết hợp với khối xương sọ tạo thành ổ mắt, hố mũi
và vòm họng (Netter F.H, 2004).
9. Xương lệ
10. Xương bướm
13. Lỗ dưới ổ mắt
14. Xương hàm trên
15. Xương lá mía
16. Xương hàm dưới
18. Xương thái dương
21. Xương gò má
22. Xương mũi

Hình 1.1: Khối xương mặt
1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên
13. Mỏm trán
15. Rãnh dưới ổ mắt
16. Mặt ổ mắt
17. Lỗ dưới ổ mắt
18. Mỏm gò má
19. Mào lệ trước
20. Hố nanh
21.Mỏm huyệt răng với các răng
22. Gai mũi trước

Hình 1.2: Xương hàm trên bên trái mặt ngoài


4
Theo Netter F.H. (2004), XHT là một xương cố định, mỏng, xốp, có

nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên gãy XHT gây chảy máu nhiều nhưng lại
nhanh liền. XHT chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố
chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ XHT.
1.1.1.1. Thân XHT gồm bốn mặt
- Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua. Ở phía
trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt.
- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với
rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang
hàm trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở
giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.
- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó
có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở
giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.
- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT, có 4- 5 lỗ để cho
thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng.Ở phía dưới mặt này có
các ống huyệt răng.
1.1.1.2. Các mỏm
- Mỏm trán:Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau
ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán
có mào sàng.


5
14. Mỏm trán
16. Mỏm huyệt răng với các răng
17. Mỏm khẩu cái
18. Gai mũi trước
24. Lỗ xoang hàm trên 26. Rãnh lệ
30. Ống răng cửa
Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong

- Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung
huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lỗ răng cửa.
- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua
đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để
động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Mỏm khẩu cái
chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần ở dưới là
vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi.
- Mỏm gò má:Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương. Phía
trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục
với mặt trước và dưới của hố thái dương.
1.1.1.3. Xoang hàm
Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích
trung bình là 10 - 12 cm3.
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh chi phối:
- Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch
hàm trong.
- Thần kinh:XHT được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba
nhánh của dây thần kinh V.


6
1.1.2. Hệ cơ nhai
Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp phần
vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa
hàm lùi sau, đưa hàm sang bên.
- Các cơ nâng hàm gồm:hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ
chân bướm trong đưa hàm sang bên. Hai cơ thái dương có tác dụng như hai
cơ, phần trước như 1 cơ nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi hàm.
- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân
bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác.

- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân
bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng của cơ gần thẳng góc với trục lồi cầu nên có
tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước. Bó trên của cơ này
còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa khớp khi
hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên.
- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như một
cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làm hàm
dưới lùi về sau.
- Động tác đưa hàm sang hai bên:vận động sang bên của hàm dưới được
thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc, các
cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc).
1.2. Các quan niệm về thẩm mỹ khuôn mặt
1.2.1. Định nghĩa thẩm mỹ khuôn mặt
Thuật ngữ thẩm mỹ lần đầu tiên được Baumgarten sử dụng để chỉ khoa
học của cảm giác mà nghệ thuật tạo ra cho chúng ta. Từ đó, thuật ngữ thẩm mỹ
đã trải qua một chặng đường phát triển rất dài từ Platon đến Aristote, Hegel...
Mỗi một triết gia có một định nghĩa khác nhau về thẩm mỹ, nhưng nhìn chung


7
đều thống nhất để có được thẩm mỹ thì cần phải có sự cân xứng và hài hoà. Theo
Hegel, sự đều đặn, hài hoà và trật tự là các đặc tính của thẩm mỹ.
1.2.2. Quan niệm thẩm mỹ trên thế giới theo chuyên ngành
1.2.2.1. Quan niệm của chỉnh hình
Angle là người đặt nền móng cho ngành chỉnh hình. Angle luôn nghĩ
rằng nếu khớp cắn đúng thì thẩm mỹ mặt là bình thường, ông cũng đã mô tả
nhiều trường hợp có những bất thường nhỏ về khớp cắn thì mặt có bất thường
đáng kể Steiner đưa ra đường S để đánh giá thẩm mỹ của mô mềm mặt. Theo
Ricketts, đánh giá một khuôn mặt cần phân tích trong ba chiều không gian.
Ông cho rằng không có một con số tuyệt đối lý tưởng mà các mối tương quan

bình thường nằm trong một khoảng rộng. Khi phân tích mặt nghiêng, ông đưa
ra khái niệm về đường thẩm mỹ E.
1.2.2.2. Quan niệm của nhà phẫu thuật
Các nhà phẫu thuật thường dùng những số liệu bình thường có sẵn và
phẫu thuật để làm phù hợp với những giá trị sẵn có này. Do đó, có thể có
những sai lầm nếu áp dụng các số liệu chuẩn không phù hợp từ những phân
tích trước đó vào các dân tộc khác nhau.
1.2.2.3. Quan niệm của hoạ sĩ và nhà điêu khắc
Fra Paccioli di Borgio đã xuất bản một cuốn sách viết về các tỷ lệ thẩm mỹ,
trong đó ông đã nhấn mạnh đến “tỷ lệ vàng” để phân chia và đánh giá khuôn mặt
đẹp. Đó là một tỷ lệ vô tỷ: tỷ lệ giữa phần lớn nhất và phần nhỏ nhất của 2
phần cũng bằng tỷ lệ của cả 2 phần đó với phần lớn nhất, (a+b)/b = b/a. Qui
luật này chỉ có thể đạt được khi đoạn nhỏ nhất bằng 0,618 và đoạn lớn là 1, cả
đoạn là 1,618.


8

Hình 1.4: Tỉ lệ vàng khuôn mặt
1.2.3. Tiêu chuẩn khuôn mặt hài hòa
Đánh giá khuôn mặt là khâu quan trọng để chẩn đoán những lệch lạc và
lập kế hoạch điều trị đúng. Phân tích quan hệ răng-hàm-mặt bao gồm khám
lâm sàng, nghiên cứu mẫu hàm, phân tích đo sọ và gần đây là phân tích ba
chiều trên CT. Mỗi bước góp phần vẽ nên bức tranh toàn cảnh về tình trạng
bệnh nhân.
1.2.3.1. Khám lâm sàng
- Các thành phần của mặt: cân xứng qua đường giữa.
- Tỉ lệ ba tầng mặt bằng nhau (chân tóc-G’, G’-dưới mũi, dưới mũidưới cằm).
- Chiều cao môi trên: 1/3 chiều cao tầng mặt dưới.
- Chiều cao môi dưới: 2/3 chiều cao tầng mặt dưới, gấp hai lần môi trên.

- Đường thẩm mỹ E (đường thẳng đi qua điểm nhô nhất của mũi và
cằm): môi trên và môi dưới nằm sau đường này khoảng 4 mm. Ở người Việt
Nam, hai môi gần chạm đường thẩm mỹ E [5].
- Đường thẩm mỹ S (đường thẳng đi qua 1/2 chiều cao trụ mũi Pg’):
môi trên, môi dưới chạm đường này.
- Độ sâu rãnh dưới cằm: cách đường thẩm mỹ S 4mm.
- Lộ răng cửa trong tư thế nghỉ: 2-3mm.


9
- Lộ nướu khi cười tối đa: 2mm.
- Cắn phủ (OB), cắn chìa (OJ)= l-3mm.
Theo Hồ Thị Thùy Trang [5] OB=2-4mm.
- Mặt phẳng khớp cắn song song với đường nối hai đồng tử.

Hình 1.5: Tỉ lệ các tầng mặt

Hình 1.6: Đường thẩm mỹ S


10
1.2.3.2. Phân tích đo sọ
Có hai mục đích:
* Khảo sát các mối tương quan về xương, răng, mô mềm.
* Lập kế hoạch điều trị: vẽ phác họa trên giấy acetate kếhoạch di
chuyểnxương, sự thay đổi mô mềm, tiên đoán kết quả phẫu thuật.
Phim đo sọ được chuẩn hóa để giảm thiểu sự phóng đại của phim, tuân
thủcáchướng dẫn sau:
- Bệnh nhân ở vị trí đầu tự nhiên
- Khoảng cách từ máy tia Xtrung tâm của sọ: 152,4cm

- Từ trung tâm đầuphim: 15cm
- Hàm dưới ở vị trí tương quan trung tâm (CR) và bệnh nhân ngậm
miệng cho đến khi chạm răng đầu tiên
- Môi thả lỏng tự nhiên
- Kỹ thuật chụp phim cài đặt tiêu chuẩn
1.2.3.3. Phân tích khung xương

 Điểm chuẩn trên mô xương

Hình 1.7: Điểm chuẩn trên mô
xương
 Mặt phẳng của mô cứng

Hình 1.8: Mặt phẳng của mô
cứng

- Mặt phẳng nền sọ S-N: đi qua điểm S và N
- Mặt phẳng Frankfort: đi qua điểm Po và Or


11
- Mặt phẳng khẩu cái: qua ANS và PNS
- Mặt phẳng hàm dưới theo Steiner: đi qua điểm Go và Gn
- Mặt phẳng mặt: đi qua N và Pg
- Mặt phẳng khớp cắn: được dựng bằng cách vẽ một đường xuyên qua
vùng chập nhau của các răng cối lớn thứ nhất và các răng cối nhỏ thứ nhất
(Steiner 1953).

Hình 1.9: Mặt phẳng khớp cắn Steiner chia đôi phần chập nhau của các răng
cối lớn thứ nhất và răng cối nhỏ thứ nhất.

Hình 1.10: Mặt phẳng khớp cắn và tương quan của nó với SN (14 độ)
và với FH (9 độ)
 Thông số chuẩn
- Góc SN-Frankfort= 6°
- Góc SN- mặt phẳng khớp cắn= 14° (người Việt Nam= 9°)


12

Hình 1.11: Mặt phẳng của mô cứng và góc của mô cứng
- Góc SNA= 82° ± 3° (người Việt Nam =84°)
* Trường hợp dị dạng sọ mặt, khảo sát trên mặt phẳng FH cho kết quả
đáng tin cậy hơn khảo sát trên mặt phẳng SN.
- Góc FH- mặt phẳng khớp cắn= 8° ± 4°
- Góc SNB= 80° ±3°
- Góc ANB= 2° (người Việt Nam= 3°): xác định tương quan XHT-XHD
0° - 4°: xương loại I
Trên 4°: xương loại II
Góc ANB âm: lệch lạc xương hàm loại III
- Chiều dài XHD (Ar-Pg) = 115 ± 5mm
- Góc mặt phẳng hàm dưới: (SN-GoGn)= 21° ± 3°, (người Việt
Nam:=32°) - Chiều cao các tầng mặt:
N - ANS = 45% so với chiều cao từ N-Me
N - Điểm A = 50% so với chiều cao từ N-Me

Hình 1.12: Chiều cao tầng mặt

Hình 1.13: Vị trí cằm (mô xương)

13
 Vị trí điểm Pogonion: để xác định vị trí vùng cằm khi lập kế hoạch
điều trị.
- Chiều đứng: bờ cắn răng cửa hàm dưới - Me = hai lần chiều cao môi
trên - Chiều trước sau:
• Mặt ngoài răng cửa hàm dưới - NB = Pg - NB = 2-6 mm • Góc N-APg: (người Việt Nam) nam= 3,93 0; nữ= 4,30°
1.2.3.4. Phân tích mô mềm
 Các điểm chuẩn trên mô mềm

Hình 1.14: Các điểm chuẩn trên mô mềm
 Chiều cao
- Tầng mặt trên / tầng mặt dưới: G’-Sn / Sn-Me’ = 1:1 (người Việt Nam:
nam=l:08; nữ= 1:15)
- Môi trên (Sn-Stms) / tầng mặt dưới (Stms-Me)= 1:2 (người Việt Nam:
nam= 0,33; nữ = 0,34)
 Chiều trước sau
- Vị trí môi trên (Ls): trước điểm dưới mũi (Sn) = l-3mm
- Nhô cằm (sau đường thẳng kẻ từ Sn, vuông góc với mặt phẳng
Frankfort lâm sàng)= 3mm ± 3mm


14
- Góc mũi môi: góc mũi môi được tạo bởi đường thẳng tiếp xúc với chân
mũi và đường thẳng tiếp xúc với môi trên. Gía trị trung bình của góc này có
thể từ90° đến 110° [5].Đối với người Việt Nam, giá trị trung bình ở nam là
91,07° và ở nữ là 95,39°[5]. Góc mũi môi bị ảnh hưởng bởi độ nghiêng của
chân mũi cũng như vị trí của môi trên.
- Góc đường viền mặt:
Góc đường viền mặt trên mô mềm xác định bởi đường thẳng qua Gl-Sn

và đường thẳng qua Sn-Pog’. Giá trị trung bình của góc này là 12 ± 4 độ. Đối
với người Việt Nam, giá trị trung bình là 9,28 ± 3,74 độ[5]. Góc cùng chiều
kim đồng hồ là góc dương,ngược chiều kim đồng hồ là góc âm. Góc đường
viền mặt làmột chỉ dấu quan trọng của độ lồi (hoặc độ lõm) của nét nhìn
nghiêng mô mềm trong các phân tích chỉnh hàm. Giá trị âm hoặc giá trị
dương nhỏ tương ứng với tương quan xương hạng III. Giá trị
dương lớn tương ứng với tương quan xương hạng II. G’ được xem như là một
điểm cố định và thường chỉ bị thay đổi bằng phẫu thuật sọ mặt. Sn và Pog’
đều là những điểm mốc đo sọ có thể bị thay đổi bằng phẫu thuật chỉnh hàm.
Ví dụ: bằng cách phẫu thuật đưa xương hàm trên ra trước, Sn sẽ được đưa ra
trước, góc đường viền mặt sẽ tăng và phẫu thuật đưa xương hàm dưới ra
trước, Pog’ sẽ được đưa ra trước, góc đường viền mặt sẽ giảm.Theo Johand P
Reyneke, góc đường viền mặt từ 11 đến 15 độ được xem là tuyệt vời, trong
phạm vi 2 độ nhiều hơn hoặc ít hơn quãng 11 đến 15 độ được xem như là đạt
yêu cầu, và nhiều hơn 2 độ trên hoặc dưới 11-15 độ được xem là kém.


15

Hình 1.15. Góc mũi môi và góc đường viền mặt
1.3. Khái niệm về khớp cắn
Khớp cắn là danh từ được dùng để chỉ sự tiếp xúc giữa bề mặt các răng
của hàm trên và các răng của hàm dưới khi thực hiện các chức năng sinh lý
như ngậm, cắn hay không sinh lý như nghiến răng.
1.3.1. Khớp cắn lý tưởng
Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan răng-răng đúng theo mô tả
lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa với những cấu trúc khác
của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng.
Trước đây, khớp cắn thường được gọi là lý tưởng khi về giải phẫu, nó có
tương quan răng-răng, múi trũng đúng theo mô tả lý tưởng. Nhưng như vậy,

mới chỉ dựa trên những quan niệm định hướng theo răng mà không quan tâm
đến các thành phần khác của hệ thống nhai. Về mặt thực hành lâm sàng, khớp
cắn lý tưởng là mục tiêu mong muốn đạt đến, không tính đến khả năng điều
trị thực tế.
1.3.2. Quan niệm khớp cắn bình thường của Andrew.
Theo quan niệm của Andrews: khớp cắn bình thường là khớp cắn có
các răng tiếp xúc với nhau ở cả mặt gần và mặt xa, ngoại trừ răng khôn.
Trục ngoài trong của răng hàm trên: các răng sau hơi nghiêng về phía


16
ngoài, hàm dưới các răng hơi nghiêng về phía trong. Trục gần xa của
răng: hàm trên các răng trước nghiêng gần và các răng sau nghiêng xa,
hàm dưới: các răng trước và sau đều nghiêng gần. Độ cắn chìa bình
thường là 2-3mm, độ cắn phủ là bình thường là 1-2mm. Đường cong Spee
không sâu quá 1,5mm. Khi hai hàm cắn lại với nhau, mỗi răng trên hai
hàm sẽ khớp với hai răng ở hàm đối diện.
1.3.3. Khớp cắn bình thường theo Angle
Theo Angle, khớp cắn bình thường là khớp cắn có múi ngoài gần của
răng hàm lớn vĩnh viễn hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn
vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một
đường cắn khớp đều đặn.
1.4. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên
1.4.1. Sơ lược lịch sử
1.4.1.1. Tình hình thế giới
Năm 1859, PTCH-XHT được Von Langenbeckmô tả đầu tiên để cắt
polyp vùng mũi hầu.
Năm 1867, Cheever - người Mỹ đầu tiên báo cáo cắt nửa XHT bên phải,
điều trị nghẽn tắt mũi hoàn toàn do chảy máu cam tái phát.
Năm 1901, LeFort báo cáo các kiểu gãy tầng giữa mặt và thiết lập hệ

thống phân loại gãy xương.Ông cho ra đời hệ thống phân loại LeFort có tính
chất mô tả các phẫu thuật cắt xương hàm trên khác nhau, sau đó được gọi là cắt
ngang thấp, cắt hình tháp và cắt ngang cao, tương ứng với LeFort I, II và III.
Năm 1921, phẫu thuật viên người Đức, Wassmund lần đầu tiên mô tả cắt
xương hàm trên để chỉnh sửa dị dạng răng mặt, do không di động được hoàn
toàn XHT nên sau phẫu thuật ông áp dụng lực kéo để định vị XHT.


17
Năm 1934,Axhausen, học trò của Wassmund, báo cáo có thể di động
được xương hàm trên và đặt lại vị trí ngay lập tức để điều trị cắn hở.
Năm 1942, Schuchardt đề nghị tách rời chỗ nối chân bướm hàm.
Năm 1949, Moore và Ward đề nghị cắt ngang mảnh chân bướm. Tuy
nhiên, Willmar đã báo cáo trên 40 trường hợp điều trị theo cách này bị chảy
máu rất nhiều nên phương pháp này không còn được sử dụng nữa.
Hầu hết những kỹ thuật cắt XHT lúc bấy giờ chỉ di động XHT ở mức độ
hạn chế, sau đó dùng một lực chỉnh hình để di chuyển xương đến vị trí mong
muốn.Những phương pháp như vậy thiếu vững ổn nên tỉ lệ tái phát rất cao.
Do tính chất phức tạp của phẫu thuật XHT nên trong những thập niên 40
và 50, các phẫu thuật viên chỉ tập trung vào phẫu thuật hàm dưới, thậm chí
khi dị dạng chủ yếu ở hàm trên. Mãi cho đến khi có những tiến bộ về kỹ thuật
gây mê, kháng sinh và nghiên cứu vi sinh học thì phẫu thuật XHT mới phổ
biến rộng rãi
Năm 1965, Obwegeser, di động hoàn toàn XHT và đặt lại ngay vị trí mới
mà không có sức căng. Điều này chứng tỏ một bước tiến lớn về sự vững ổn.
Gillies cùng với Rowe, Cupar, và Obwegeser đề nghị ghép xương để
tăng vững ổn. Willmar không thấy có sự khác biệt giữa ghép xương và không
ghép xương ở những trường hợp đường cắt không có khoảng hở.
Michelet và cộng sự (1973), Horster (1980), Drommer và Luhr (1981),
Luyk và Ward- Booth (1985) cho thấy ưu điểm của sử dụng cố định cứng

chắc khi cắt XHT. Từ đó, nhiều nghiên cứu về các phương pháp cố định được
đề nghị (dùng chỉ thép, nẹp, vít, lưới kim loại, vật liệu tự tiêu)


18

Hình 1.16: Đường cắt xương hàm trên
1.4.1.1. Tình hình Việt Nam
Tại Việt nam, một số tác giả báo cáo về những vấn đề liên quan đến phẫu
thuật chỉnh hình khuôn mặt như:
- Lâm Hoài Phương (2000) đã có báo cáo kỹ thuật cắt xương theo kiểu
gãy LeFort I hoặc LeFort I cao để điều trị các trường hợp thiểu sản xương
hàm trên.
- Hoàng Tuấn Anh (2001) đã có báo cáo về một số kỹ thuật mở xương
thường dùng trong điều trị các biến dạng hàm mặt, tuy nhiên chưa đi sâu vào
điều trị mặt nhô.
- Trần Công Chánh (2001) đã áp dụng phẫu thuật chỉnh hình trong điều
trị vẩu xương hàm dưới
- Nguyễn Văn Hóa (2005) đã báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật cắt
xương trong điều trị nhô hàm dưới có/ không kết hợp với chỉnh nha. Đến năm
2010, tác giả đã nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu
thuật trong đó có lệch lạc khớp cắn loại III.
- Vũ Tuấn Hùng cùng cộng sự (2011) cũng đã phẫu thuật chỉnh hình
xương mặt cho 15 bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III đã được điều trị nắn
chỉnh răng trước phẫu thuật, sử dụng kỹ thuật 2 máng kinh điển…
- Lê Tấn Hùng (2014) đã thực hiện nghiên cứu điều trị lệch lạc xương
hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới. Tuy nhiên,


19

chưa có công trình nghiên cứu nào về điều trị phẫu thuật thẩm mỹ mặt nhô sử
dụng kỹ thuật cắt dịch chuyển tiền hàm xương hàm trên.
1.4.2. Chỉ định
- Khiếm khuyết theo chiều ngang hoặc chiều dọc và khi cười tối đa thấy
ít hơn 2/3 răng cửa giữa, với chiều dài răng cửa giữa bình thường.
- Quá phát triển theo chiều ngang hoặc chiều dọc với thiểu năng môi: lộ
nhiều nướu khi cười tối đa hoặc lộ nhiều răng ở tư thế nghỉ.
- Đường giữa răng hàm trên lệch phải hoặc trái hơn 2 mm.
- Có chênh lệch mặt phẳng khớp cắn hơn 2 mm giữa bên phải và bên trái
tại răng cối nhỏ thứ nhất.
- Khớp cắn hở.
- Cần chia sẻ sự di chuyển của hàm dưới (nếu cắn ngược ≥ 6mm).
1.4.3. Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời
1.4.3.1. Hệ thống mạch máu
Cung cấp máu trực tiếp cho những cấu trúc XHT xuất phát từ các nhánh
của ĐM cảnh ngoài. Khi ĐM cảnh ngoài đi lên, phân nhánh:
+ ĐM mặt: phân nhánh ĐM khẩu cái lên, thông nối với ĐM hầu lên, sau
đó thông nối với ĐM khẩu cái bé xuất phát từ lỗ khẩu cái sau
+ ĐM hàm: đi vào hố bướm hàm phân thành những nhánh tận
+ ĐM khẩu cái xuống: đi vào trong
+ ĐM mũi-khẩu cái: đi xuống dưới qua lỗ răng cửa ở phía trước XHT
+ ĐM hầu xuống: đi xuống dưới
+ ĐM dưới ổ mắt và ĐM huyệt răng trên sau: đi ra trước


20

Hình 1.17: Động mạch bị cắt ngang khi phẫu thuật Le Fort I
1.4.3.2. Tái lập tuần hoàn và lành thương
Yếu tố quan trọng để lành thương là tưới máu đủ cho mô mềm và mô

cứng của mảnh xương bị cắt rời. Thiếu máu cục bộ sau khi cắt LeFort I sẽ làm
chậm lành thương, chết tủy răng, hoại tử mô nha chu và xương.
Năm 1975, nghiên cứu của Bell và cộng sự chụp vi mạch máu đã chứng
minh rằng nếu tuân thủ những nguyên tắc phẫu thuật cơ bản thìcắt ngang ĐM
khẩu cái xuống hai bên không ảnh hưởng đến cung cấp máu.Tuy nhiên, có
thiếu máu cục bộ tạm thời và lưu thông máu trở lại bình thường sau một tuần.
Ông kết luận rằng cuống mô mềm khẩu cái và nướu môi má cung cấp đủ dinh
dưỡng cho mảnh xương cắt rời.
Năm 1997, nghiên cứu Geylikman và cộng sự cho thấy nhánh khẩu cái
lên của ĐM mặt và ĐM hầu lên góp phần tưới máu cho XHT.
1.4.3.3. Nguyên nhân hoại tử xương hàm sau phẫu thuật
- Kỹ thuật phẫu thuật sai: thiếtkế đường rạch không đúng, bóc tách quá
nhiều niêm mạc-màng xương khẩu cái, lực ép của máng nhai, thao tác quá
mạnh và liên tục ở vị trí phẫu thuật.
- Lên kế hoạch điều trị không thích hợp: bệnh nhân có nguồn cấp máu bị
tổn thương do phẫu thuật trước đó.


21
1.4.4. Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật

Hình 1.18: Tỉ lệ thay đổi mô mềm hàm trên
1.5. Biến chứng của phẫu thuật chỉnh hàm
Biến chứng của phẫu thuật chỉnh hàm có thể chia thành ba giai đoạn:
1.5.1. Trong lúc phẫu thuật
- Tai biến do gây mê: giống như các loại phẫu thuật khác, thường gặp ở
BN lớn tuổi hoặc BN mắc bệnh nội khoa tiềm ẩn.
- Chảy máu: hay xảy ra đối với hàm trên, do tổn thương ĐM khẩu cái
xuống, ĐM hàm trong, ĐM cảnh trong, TM sau hàm, đám rối bướm hàm.
- Chẻ xương xấu: hay đường gãy không thuận lợi, là biến chứng thường gặp.

Mảnh gãy có thể thành xương chết dẫn tới nhiễm trùng, chậm lành
xương, khớp giả, không vững ổn sau phẫu thuật gây tái phát hoặc rối loạn
khớp thái dương hàm. Vị trí thường gãy là vỏ xương phía má của mảnh gần,
vỏ xương phía lưỡi của mảnh xa sau răng 7, gãy lồi cầu.

Hình 1.19: Chẻ xương xấu


22
- Đứt dây thần kinh: thường là dây TK răng dưới, do đường đicủa dây
TK nằmngay vị trí cắt xương.
- Sai vị trí đầu lồi cầu: lồi cầu có thể bị di lệch trong cố định xương [92],
[94]. Nếu cố định bằng chỉ thép và di lệch vài mm, cơ nhai sẽ định lại vị trí lồi
cầu trong vài tuần cố định hàm. Nếu cố định cứng chắc thì cơ không thể điều
chỉnh được, do đó, khi áp dụng kỹ thuật kết hợp xương cứng chắc nên kiểm
tra cẩn thận khớp cắn và vị trí lồi cầu trước khi đóng vết mổ [44]. Chụp phim
X quang, thường là panorex và phim sọ nghiêng vào ngày thứ nhất hoặc ngày
thứ hai sau phẫu thuật để đánh giá vị trí của các mảnh xương, của lồi cầu. Nếu
các mảnh xương bị di lệch khỏi vị trí hoạch định nhiều thì nên phẫu thuật đặt
lại vị trí lồi cầu [18].
1.5.2. Giai đoạn hậu phẫu
- Nôn ói: BN thường nôn ói ít nhiều trong giai đoạn hồi tỉnh và chỉ xem
là biến chứng khi gây hậu quả nghiêm trọng.
- Nghẽn tắc đường thở: khó thở do đường thở bị phù nề, đọng máu khô,
giảm kích thước xoang mũi hay do lệch vách ngăn mũi khi đưa XHT lên trên.
- Sưng nề:xảy ra nhiều nhất vào ngày thứ hai, thứ ba sau phẫu thuậtvà
tan dần trong 2 tuần. Tuy nhiên phải mất từ 6-12 tháng, thay đổi mô mềm
vùng mặt mới thích ứng được ở vị trí mới. Omar Abubaer và cộng sự cho thấy
Dexamethasone làm giảm sưng nề sau phẫu thuật.
- Chảy máu: hay gặp trong phẫu thuật cắt LeFort I, chảy máu rỉ rả từ mũi

trong 24 giờ đầu, thường sẽ tự cầm nhưng đôi khi cần phải chèn gạc.
- Tụ máu: thường xảy ra khi phẫu thuật XHD. Một số phẫu thuật viên có thói
quen dùng dẫn lưu hút kín, lưu lại vùng góc hàm một ngày sau phẫu thuật.
Băng ép vùng phẫu thuật cũng có thể làm giảm sưng nề.
- Nhiễm trùng: ít xảy ra nhiễm trùng trong giai đoạn hậu phẫu.


23
- Biến chứng hiếm như huyết khối TM sâu, thường xảy ra ở những người
dùng thuốc chống đông máu.
1.5.3. Sau khi xuất viện
- Nhiễm trùng: có thể dẫn đến tụ mủ làm cản trở liền xương, lộ nẹp ốc,
hoại tử xương ghép.
- Rối loạn cảm giác TK: rất thường gặp rối loạn cảm giác dây TK V3,
sau đó là dây TK V2, các dây TK khác ít gặp hơn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ rối loạn cảm giác thần kinh rất cao và
thời gian phục hồi cũng rất khác nhau. Rối loạn cảm giác thường được đánh
giá sau một năm. Khả năng phục hồi cảm giác phụ thuộc vào mức độ tổn
thương thần kinh ở vỏ bao, sợi trục hay đứt thần kinh. Bó mạch thần kinh bị
bộc lộ trong lúc phẫu thuật sẽ bị rối loạn cảm giác nhiều hơn là khi còn bao
bọc bởi xương xốp. Fernandez chia tổn thương thành 4 mức độ.





Độ 1: TK còn được bao bọc trong xương và không nhìn thấy ở mảnh xa
Độ 2: nhìn thấy TK, nhưng không bị chấn thương đụng dập
Độ 3: nhìn thấy TK và có chấn thương đụng dập
Độ 4: đứt TK. Các sợi myelin lớn phục hồi chậm và mức độ ít hơn các

sợi myelin nhỏ và sợi không myelin. Điều này phù hợp với lý thuyết là các
thụ thể truyền kích thích qua các sợi myelin nhỏ và sợi không myelin sớm
hơn các thụ thể truyền qua sợi myelin lớn.
- Biến chứng do thay đổi sự tưới máu: có thể gây ra chết tủy răng, tụt
nướu, hoại tử mảnh xương bị cắt rời.
- Viêm xoang sau phẫu thuật: ít gặp.
- Thay đổi phát âm: phẫu thuật XHT có thể làm thay đổi thể tích vòm
họng nên ảnh hưởng đến phát âm. Biến chứng này thường gặp ở BN đã phẫu
thuật khe hở hàm ếch.
- Tiêu lồi cầu: là biến chứng muộn, xảy ra sau vài năm.


24
Tiêu lồi cầu tiến triển làm thay đổi hình thái lồi cầu. Triệu chứng bắt đầu
là mất cân xứng và loạn năng khớp hai bên, tiếp tục sẽ dẫn đến khớp cắn hở.
Có thể chụp MRI để đánh giá mức độ tiêu lồi cầu. Trường hợp tiêu lồi
cầu trầm trọng, cần phải tái tạo toàn bộ khớp.
- Kết quả thẩm mỹ không thuận lợi: một vài thiếu sót nhỏ được điều trị
bằng chỉnh sửa mô mềm. Một số trường hợp khác cần phải phẫu thuật đặt lại
vị trí xương hàm.
1.6. Tái phát sau phẫu thuật chỉnh hàm
Tái phát là rủi ro hay gặp trong PTCH làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu
thuật. Có nhiều nguyên nhân gây tái phát.
1.6.1. Xương hàm trên
Cấu trúc giải phẫu của XHT là những thành mỏng, diện tiếp xúc xương ít
nênyếu tố gây tái phát nhiều nhất là do còn sức căng khi di chuyển, mức độ và
hướng di chuyển.
1.6.2. Tái phát khớp cắn
Khớp cắn phản ánh mặt chức năng hơn là thẩm mỹ. Quan sát khớp cắn

từ mẫu hàm nghiên cứu sẽ không đánh giá được sự liên quan của tái phát
khớp cắn với những thay đổi của xương, một số ít trường hợp tái phát xương
không gây ra tái phát khớp cắn. Do đó, vững ổn khớp cắn và vững ổn xương
có thể không đi kèm với nhau. Các nguyên nhân gây tái phát là:
- Cản trở cắn khớp: khớp cắn có khuynh hướng di chuyển để đạt lồng múi tối
đa nên gây tái phát. Do đó, khớp cắn phải thật đúng ngay sau phẫu thuật.
- Hướng di chuyển xương
- Kỹ thuật cố định: kết hợp xương bằng chỉ thép, răng cửa hàm trên, hàm
dưới bù trừ trong thời gian cố định hàm nên che lấp sự tái phát. Sau khi tháo
cố định hàm, không còn bù trừ răng, sẽ thấy rõ tái phát khớp cắn. Đối với cố
định cứng chắc, tái phát có khuynh hướng xảy ra thời gian sau, do tái cấu trúc


25
lồi cầu. Khi điều trị hoàn tất, tháo khí cụ chỉnh nha, không còn bù trừ răng,
lúc này tái phát xương và răng xảy ra đồng thời.
Tóm lại, cần thận trọng trong chẩn đoán, lên kế hoạch, chỉnh nha trước
phẫu thuật và tôn trọng những nguyên tắc cơ bản lúc phẫu thuật sẽ giảm thiểu sự
tái phát. Hiện tượng này là một thích ứng sinh lý đối với PTCH, tỉ lệ tái phát
khớp cắn và xương biến thiên rất nhiều, vì vậy nên cân nhắc giữa lợi ích mà phẫu
thuật mang lại với những nguy cơ gây tái phát ở hầu hết bệnh nhân PTCH.