ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm của PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2019
1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======
NGUYỄN MINH TRỌNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng

Cho đề tài: “Nghiên cứu chỉ số diện cắt chu vi vòng quanh
bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật
ung thư biểu mô trực tràng”
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá
Mã số

: 62720125

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2019
2


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

-

APR

-

AR
CEA
CRM
CRT
CT
EMVI
ERUS

IMA
LAR
LVI
MRI
PET-CT

-

SCPRT
SM
TEM

-

TME

3

(AbdominoPerineal Resection)
Cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn.
(Anterior Resection): Cắt trước
(Carcinoembryonic Antigen): Kháng nguyên biểu mô phôi
(Circumferential Resection Margin): Bờ chu vi diện cắt
(Chemoradiotherapy): Hoá xạ trị
(Computer Tomography): Chụp cắt lớp vi tính
(Extramural Vascular Invasion): xâm lấn mạch máu xuyên thành
(Endorectal ultrasound): Siêu âm nội soi qua trực tràng
(Inferior Mesenteric Artery): Động mạch mạc treo tràng dưới.
(Low Anterior Resection): Cắt trước thấp.
(Lymphovascular invasion): Xâm lấn mạch máu, bạch huyết.

(Magnetic resonance imaging): Cộng hưởng từ
(Positron Emission Tomography – Computer Tomography):
Chụp Positron cắt lớp phối hợp với cắt lớp vi tính.
(Short course chemoradiotherapy): Hoá xạ trị ngắn ngày
(Submucosa): dưới niêm mạc.
(Transanal endoscopic microsurgery)
Cắt u qua nội soi đường hậu môn.
(Total Mesorectal excision): Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

4


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại - trực tràng là loại ung thư thường gặp đứng thứ 2 ở phụ nữ
và thứ 3 ở nam giới. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là 125.000
trường hợp mỗi năm, tức là 35% tổng số bệnh ung thư đại - trực tràng, tương
ứng với 15 - 25 trường hợp/100.000 dân mỗi năm và được dự đoán sẽ tăng
thêm ở cả hai giới. Tỷ lệ tử vong là 4 - 10/100.000 dân mỗi năm. Độ tuổi
trung bình lúc chẩn đoán là 70 năm, nhưng dự đoán cho thấy con số này sẽ
tăng trong tương lai [1].
Nguyên nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ khác nhau giữa ung thư trực
tràng và đại tràng ngày càng được chứng minh [2],[3]. Một số yếu tố nguy cơ
đã được mô tả gồm: béo phì, mỡ bụng và tiểu đường type II, viêm loét đại

tràng kéo dài và bệnh Crohn, ăn quá nhiều thịt đỏ, sử dụng thuốc lá cũng như
rượu, bia ở mức độ nhiều... Một lối sống lành mạnh và tập thể dục có thể làm
giảm nguy cơ phát triển ung thư trực tràng [4],[5]. Chế độ ăn bổ sung tỏi, sữa,
canxi và giàu chất xơ được xem là những yếu tố tăng sức đề kháng để bảo vệ
cơ thể [6]. Thuốc chống viêm non-steroid (NSAID) và vitamin D có thể tăng
khả năng miễn dịch, giảm nguy cơ ung thư... nhưng vẫn chưa được chứng
minh đầy đủ.
Thăm trực tràng và khám toàn thân, xét nghiệm công thức máu, đánh
giá chức năng gan và thận, CEA huyết thanh và chụp cắt lớp vi tính ngực,
bụng cần được thực hiện để đánh giá tổn thương tại chỗ, chức năng của các
tạng và tình trạng di căn xa. Soi trực tràng ống cứng và soi toàn bộ đại tràng
trước mổ là cần thiết để sinh thiết chẩn đoán bệnh và loại trừ những tổn
thương phối hợp. Siêu âm trực tràng nội soi (ERUS) có giá trị cao trong
trường hợp u trực tràng giai đoạn sớm và lựa chọn phương pháp điều trị các
khối u T1 có thể cắt u qua đường hậu môn (TEM – Transanal endoscopic


6

microsurgery) [1]. Chụp cộng hưởng từ tiểu khung (MRI) là phương pháp
chính xác nhất để đánh giá giai đoạn tại vùng tiểu khung. Các mô tả sự xâm
nhập mạch máu xuyên thành (EMVI – Extramural Vascular Invasion), bờ
diện cắt chu vi (CRM - Circumferential Resection Margin) của MRI cũng có
thể dự đoán nguy cơ tái phát tại chỗ và khả năng di căn xa cùng thời điểm hay
sau này, và là yếu tố quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. PETCT không được khuyến cáo sử dụng cho giai đoạn sớm, nhưng có thể, kết hợp
với MRI hoặc CT ngực, bụng và tiểu khung để đánh giá trong những trường
hợp có khả năng di căn cao, ví dụ: xâm lấn rộng của EMVI trong MRI hoặc
nồng độ CEA tăng cao. Việc chụp xạ hình xương và sọ não chỉ nên được thực
hiện nếu có các triệu chứng.
Điều trị ung thư biểu mô trực tràng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị

trí tổn thương, giai đoạn bệnh, tình trạng bệnh nhân... Phương pháp điều trị là
đa mô thức gồm phẫu thuật, hoá chất và xạ trị. Ngày nay với sự tiến bộ của
can thiệp nội soi ống mềm, phương pháp phẫu thuật, hoá chất và xạ trị nên
ngày càng nhiều phương pháp mới điều trị ung thư trực tràng được áp dụng.
Sự áp dụng phẫu thuật Robot trong ung thư trực tràng đã được một số báo cáo
đã công bố đạt được kết quả bước đầu tương đối khả quan và cần phải đánh
giá thêm. Phẫu thuật nội soi ngày càng phổ biến và là nền tảng cho sự phát
triển của các phẫu thuật sau này. Chính vì vậy chúng tôi làm chuyên đề:
“Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư biểu
mô trực tràng” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả một số phương pháp điều trị ung thư biểu mô trực tràng theo từng

2.

giai đoạn bệnh.
Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư biểu
mô trực tràng.


7

NỘI DUNG
1. Ứng dụng đặc điểm giải phẫu trực tràng trong điều trị phẫu thuật
nội soi ung thư biểu mô trực tràng.
Trước đây, ung thư trực tràng với nguy cơ tái phát tại chỗ cao nên sự
đồng thuận trong việc mở rộng chỉ định phẫu thuật như cắt bỏ cơ thắt hậu
môn và dễ dàng chấp nhận các rối loạn chức năng tình dục và tiết niệu do tổn
thương thần kinh. Trong vài thập kỷ trở lại đây, với sự phát triển của kỹ thuật

mổ và những tiến bộ trong điều trị đa mô thức (kỹ thuật xạ trị và các liệu pháp
hoá trị mới) giúp cải thiện về chất lượng cuộc sống, tăng thời gian sống sau
mổ và giảm tái phát tại chỗ đã được ghi nhận [3].
Người ta cũng biết rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ của ung thư trực tràng cao
hơn ung thư đại tràng; điều này được cho là do phẫu trường hạn chế khiến cho
việc phẫu tích theo giải phẫu trở nên khó khăn. Phẫu thuật trong vùng khung
chậu hẹp, sâu và với hệ thống thần kinh chia nhánh phức tạp trong vùng chậu.
Trong quá khứ, đây là nguyên nhân khả năng tái phát tại chỗ cao tới 30-38%;
tỷ lệ rối loạn chức năng sinh dục và tiết niệu của bệnh nhân sau mổ đã được
báo cáo là cao [2],[3]. Tuy nhiên, với phẫu tích khung chậu dựa theo giải
phẫu, giúp cho việc tái phát tại chỗ đã giảm xuống dưới 10%, và tỷ lệ bảo tồn
chức năng sinh dục và tiết niệu tăng cao. Các cải tiến kỹ thuật mổ quan tâm
nhiều đến giải phẫu trong mổ để phẫu thuật ung thư trực tràng đạt triệt căn,
đặc biệt tập trung vào những lớp mạc, đám rối thần kinh và mối quan hệ của
chúng với các mặt phẳng phẫu tích. Một sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu trực
tràng và các thành phần liên quan ở tiểu khung là rất cần thiết cho các bác sĩ
phẫu thuật đại - trực tràng, để đạt kết quả cao nhất về mặt ung thư và an toàn
trong phẫu thuật với các tiêu chí như sau: phẫu thuật triệt căn, bảo tồn cơ thắt
hậu môn, bảo tồn các chức năng sinh dục và tiết niệu... [39].


8

1.1. Đặc điểm giải phẫu trực tràng [150],[151],[152],[153],[154]
* Hình thể: trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên
với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp
nối với ống hậu môn, ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng. Trực
tràng dài 12 - 15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình to là bóng trực tràng,
dài 10 - 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 3cm nằm trong đáy chậu.
Nhìn từ phía trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới. Nhìn ngang,

trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong. Đường cong trên mở
ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi
gấp khúc của trực tràng tạo một góc 90 độ, mở ra sau, nơi này tương ứng với đỉnh
xương cụt. Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng không bị sa ra ngoài.
Có sự nhận định khác nhau về giới hạn của ống hậu môn giữa nhà giải
phẫu học và nhà phẫu thuật. Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống hậu
môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là đường lược. Như
vậy ống hậu môn ngắn chỉ 1,0 - 1,5cm. Còn theo các nhà phẫu thuật, căn cứ vào
lợi ích của phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài cùng là lỗ hậu
môn, ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược
1,5cm. Ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm (Hình 1).
* Liên quan:
Bóng trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không
có phúc mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt
lên trên. Ở giới nam phúc mạc phủ mặt sau bàng quang, ở giới nữ phủ mặt sau
tử cung tạo nên túi cùng Douglase. Ở chỗ quặt này, hai lá phúc mạc trước và
sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers.
- Liên quan mặt trước:
. Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglase liên quan mặt sau bàng
quang và túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.


9

. Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn
tinh, túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam. Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành
này dính với trực tràng tạo thành một vách: mạc trực tràng - âm đạo, dễ bị
rách khi phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo.
- Liên quan mặt sau: ở mặt này trực tràng liên quan với xương cùng và
xương cụt, các thành phần trước xương. Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước

xương cùng, khi bị rách thì chảy máu rất khó cầm.
- Liên quan mặt bên: ở hai bên có hai cánh trực tràng đó là hai động
mạch trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một
thì quan trọng trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng.

Hình 1: Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan [150]
1.2. Đặc điểm mạc treo trực tràng.
Trực tràng được bao quanh bởi lớp mô mỡ chứa các mạch máu, các
đường dẫn bạch huyết và hạch bạch huyết. Lớp này được gọi là mạc treo trực
tràng (mesorectum). Mạc treo trực tràng được xác định bởi các bác sĩ phẫu
thuật như lớp mỡ bao quanh các phía sau và phía bên của đoạn trực tràng
ngoài phúc mạc (retroperitoneal rectum). Mạc tạng chậu hông là lớp bọc ở
thành sau – bên của lớp mỡ quanh trực tràng được gọi là mạc riêng trực tràng
[40]. Trên thực tế, mạc treo trực tràng gần như không còn ở ngang mức


10

khoảng 2 cm trên cơ nâng hậu môn, tại điểm đó, chỉ còn lại thành trực tràng
(Hình 2)

Hình 2. Mạc treo trực tràng trong phẫu tích xác tươi [39].
(Mạc treo trực tràng được phát triển ở thành sau – bên của trực tràng. Mạc
treo trực tràng giảm dần và kết thúc 2-3 cm so với trên cơ nâng hậu môn).
Năm 1982, Heald và cộng sự [41] đã báo cáo nguyên nhân tái phát tại
chỗ do một phần nhỏ khối u vẫn còn sót lại trong mạc treo trực tràng cách xa
khối u ít nhất 2cm. Ông kết luận rằng cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, bao
gồm phần xa của mạc treo trực tràng, cần được thực hiện. Đã có báo cáo rằng
sau phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, tỷ lệ tái phát trong 5 năm là
3,7% và tỷ lệ sống 5 năm không bệnh là 80% [42]. Các dữ kiện nghiên cứu đã

chỉ ra giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng tỷ lệ sống sau 5 năm [43],
[44],[45].
Các biến chứng của rối loạn chức năng sinh dục và tiết niệu sau mổ
phần lớn có thể tránh được bằng cách xác định và bảo tồn các dây thần kinh
tự động ở tiểu khung. Tuy nhiên, tổn thương dây thần kinh có thể xảy ra,
chẳng hạn như ung thư xâm nhập dây thần kinh hoặc kéo căng quá mức của
trực tràng trong khoang chậu sâu, hẹp. Có một số báo cáo trong y văn liên
quan đến tỷ lệ cao trong việc bảo tồn chức năng sinh dục và tiết niệu sau phẫu
thuật ung thư trực tràng [46],[47].
Như vậy, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME – Total mesorectal
excision) nên nhấn mạnh rằng mạc treo trực tràng nên được cắt bỏ hoàn toàn


11

vượt qua khối u; tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về mức độ cắt bỏ mạc treo
trực tràng sao cho phù hợp. Dựa trên các nghiên cứu mô bệnh học, ung thư
trực tràng không lây lan đến phần dưới của mạc treo trực tràng 4 cm tính từ
mức dưới khối u [48],[49]. Đối với phẫu thuật ung thư trực tràng giữa và
dưới, tiêu chuẩn đã đặt ra là loại bỏ gần như toàn bộ mạc treo trực tràng.
1.3. Đặc điểm thần kinh vùng chậu hông liên quan phẫu thuật ung thư trực
tràng.
Trước kia, rối loạn bàng quang và chức năng tình dục là di chứng
thường gặp của phẫu thuật ung thư trực tràng. Rối loạn chức năng bàng quang
bao gồm tiểu không hết và mất tự chủ. Các vấn đề tình dục nam bao gồm rối
loạn chức năng cương dương, không xuất tinh, hoặc xuất tinh ngược. Rối loạn
chức năng tình dục nữ đã được báo cáo là giảm dịch tiết âm đạo, co thắt âm
đạo, và giảm khả năng đạt cực khoái. Những rối loạn và mất chức năng tình
dục này thường do tổn thương đứt đoạn thần kinh giao cảm hoặc phó giao
cảm vùng chậu hông [50].

Ba thần kinh có thể bị tổn thương do phẫu thuật gồm: thần kinh hạ vị
trên (superior hypogastric nerve), thần kinh hạ vị dưới (inferior hypogastric
nerve) và đám rối chậu hông (pelvic plexus).
Kỹ thuật mổ bảo tồn thần kinh rất quan trọng trong việc đảm bảo chức
năng sinh dục và tiết niệu. Để đạt được mục tiêu này, điều quan trọng là phải
hiểu rõ mối quan hệ giữa đường đi thần kinh và mạc chậu hông. Lớp phẫu
tích nên được thực hiện dọc theo vùng vô mạch nằm giữa mạc riêng trực tràng
và bờ trên mạc chậu hông. Hệ thần kinh thường chạy dọc theo mặt phẳng này.
Có 2 vị trí dễ tổn thương.
Thần kinh hạ vị trên (superior hypogastric nerve) được tạo ra từ
ngành trước 2 bên của đốt sống L5 – S1 đi xuống và tạo thành một đám rối ở
gần gốc động mạch mạc treo tràng dưới (IMA – Inferior mesenteric artery).
Đám rối này tạo thành một mạng lưới dày đặc xung quanh động mạch mạc


12

treo tràng dưới. Vì vậy, trong quá trình phẫu tích hạch bạch huyết quanh gốc
động mạch mạc treo tràng dưới hoặc thắt động mạch, dây thần kinh hạ vị trên
có thể bị thương. Nếu bị tổn thương ở vùng này, xuất tinh ngược sẽ biểu hiện
sau mổ (retrograde ejaculation). Các dây thần kinh hạ vị trên đi xuống vùng
tiểu khung vắt ngang qua động mạch chậu gốc trái ở ngang mức đốt sống
cùng thứ 1 (S1) và đi sâu vào khoang tiểu khung dọc theo thành bên chậu
hông. Trong lúc phẫu tích tách mạc treo đại tràng xích ma ra khỏi các nhánh
mạch sinh dục và niệu quản, các đám rối thần kinh hạ vị trên và dưới phải
được bảo vệ. Phẫu thuật vùng chậu phải được giữ dọc theo mặt phẳng giữa
các sợi thần kinh hạ vị dưới và mạc riêng trực tràng trong khoang chậu hông.
Đôi khi, các nhánh chạy vào mạc riêng trực tràng đã được ghi nhận và dễ bị
cắt trong quá trình phẫu tích. Kirkham và cộng sự [51] báo cáo rằng các dây
thần kinh hạ vị dưới thường dính vào mạc tạng phủ mạc treo trực tràng hơn là

thành bên chậu hông và nằm phía trước khoảng không phía sau trực tràng
(retrorectal space). Những thay đổi này có thể gặp phải khi trong quá trình
chúng ta phẫu tích khoảng phía sau trực tràng. Dây thần kinh hạ vị dưới tiếp
tục chạy song song với niệu quản và động mạch chậu trong theo hướng xuống
dưới và sang bên, đi đến đám rối thần kinh tự động chậu hông tại thành bên
chậu hông. Các dây thần kinh hạ vị dưới hình thành đám rối thần kinh chậu
hông ở thành bên chậu hông bằng cách kết hợp với các dây thần kinh cùng
phó giao cảm bắt nguồn từ các lỗ cùng thứ 2, 3 và 4 (S2,3,4). Nhiều bó mạch
– thần kinh nhỏ được tạo ra từ đám rối thần kinh chậu hông chạy đến bộ phận
sinh dục ngang qua túi tinh ở các hướng 10 giờ và 2 giờ. Kim Nam Kyu và
cộng sự [39] quan sát nó tạo ra như tấm lưới ở thành bên chậu hông và nó đi
xuống cơ quan sinh dục ở đầu bên của túi tinh. Do đó, việc phẫu tích nên
được thực hiện cẩn thận quanh vùng này. Walsh và Donker [52] cũng báo cáo
rằng một mốc rất hữu ích cho các điểm giữa đám rối chậu hông là đỉnh của túi
tinh ở nam giới. Ở ngang mức túi tinh, bó mạch – thần kinh chạy dọc theo túi


13

tinh sẽ được cân nhắc cẩn thận, và người ta phải chú ý đến đám rối chậu hông
xuất phát từ các đốt sống cùng trong quá trình giải phóng trực tràng. Trong
một khung xương chậu bị chia đôi (phẫu tích xác tươi), dây thần kinh hình
chữ T có thể dễ dàng quan sát được (Hình 3). Bằng cách nhìn kỹ hơn với kính
lúp, các dây thần kinh phó giao cảm có thể được quan sát qua cơ hình quả lê
(piriformis muscle: đi từ xương cùng đến mấu chuyển xương đùi), đi vào mạc
chậu hông ở thành bên và các dây thần kinh này bắt nguồn từ đốt sống cùng
2, 3 và 4 (Hình 8).
Liên quan đến chấn thương của đám rối chậu hông, các khu vực cần
được xử lý cẩn thận trong quá trình giải phóng trực tràng là thành bên của
trực tràng và khu vực nơi các đám rối chậu hông được dính vào. Sau khi phẫu

tích thành công vùng này, trực tràng được tách ra khỏi khoang chậu hông. Một
cấu trúc hình tứ giác giống như tấm lưới (đám rối thần kinh chậu hông) được
dính vào mạc riêng trực tràng quanh mạc treo. Các dây thần kinh phó giao cảm
phát sinh từ rễ của lỗ đốt sống cùng S3-4 và tạo thành một mảng hình của tổ
chức thần kinh ở thành bên biểu khung. Đám rối chậu hông đôi khi được thấy
như là một cấu trúc hình thoi bện với kích thước 4 cm x 2,5 cm, nằm gần như
hoàn toàn trong mặt phẳng đứng dọc của thành bên trực tràng [53],[54].
Bó mạch – thần kinh, được mô tả bởi Walsh và Schlegel, chạy ở phía
trước của mạc sinh dục – trực tràng trong dây chằng rộng ở phụ nữ và trong
khoảng không phía sau của túi tinh và tuyến tiền liệt ở nam giới [55].
Hollabaugh và cộng sự [56] lưu ý rằng hầu hết các dây thần kinh vận động
của đám rối chậu hông (cái mà chúng gọi là mạc nội tạng chậu hông và các
nhánh niệu – dục) chạy dọc theo bề mặt tuyến tiền liệt của mạc Denonvilliers.
Kim Nam Kyu [39] muốn nhấn mạnh việc tránh tổn thương cho đám
rối chậu hông và các bó mạch – thần kinh đến cơ quan sinh dục trong quá
trình phẫu tích. Điều quan trọng là đường mở mạc sau trực tràng đầu tiên;
phẫu tích sau đó phải đi xuống dưới xương cụt và thành bên của trực tràng


14

chỗ tách ra đám rối chậu hông. Xung quanh vùng này, lực kéo trực tràng thích
hợp là rất quan trọng trong việc tránh tổn thương đám rối tĩnh mạch trước
xương cùng. Việc mổ xẻ tỉ mỉ nên được thực hiện ở mạc quanh trực tràng và
đám rối chậu hông phải được tách cẩn thận (Hình 5). Trong khi phẫu tích
vùng này, đôi khi gặp động mạch trực tràng giữa. Nó phải được xác định, cắt,
và buộc bằng 1 clip. Tránh thắt cả khối ở vùng này để tránh chảy máu cũng là
giúp cho bảo tồn dây thần kinh đáng kể. Kéo căng trực tràng quá mức có thể
gây tổn thương mạch để chạy cùng dây thần kinh cùng thứ 3, có thể ảnh
hưởng đến chức năng tình dục nam (chẳng hạn như rối loạn chức năng cương

dương). Thông thường, cắt mạc sau trực tràng và mở rộng khoảng không phía
sau trực tràng sang 2 bên sẽ thấy các sợi thần kinh cương (eirgente nerve), với
nhánh từ S3 thường là lớn nhất [51],[57]. Nó đi ra từ lỗ cùng trước, đi xuống
mạc thành chậu hông vị trí mà nó sẽ phủ toàn bộ bề mặt chậu hông của cơ sàn
chậu. Các dây thần kinh đến cơ nâng hậu môn cũng có thể quan sát được, phát
sinh từ S3 và S4 với các thần kinh cương. Khung chậu sâu và hẹp thường làm
cho các phẫu thuật viên kéo căng trực tràng quá mức ở thành sau và bên; tổn
thương đám rối chậu hông có thể xảy ra dễ dàng.
Việc phẫu tích rõ ràng quanh vùng này là cần thiết. Do đó, việc bảo tồn
thần kinh phó giao cảm cùng dường như không khả thi ở những bệnh nhân có
xương chậu hẹp và sâu.
Đôi khi, các chuyên gia tiết niệu giúp các phẫu thuật viên đại trực tràng
để hiểu thêm về giải phẫu phẫu thuật liên quan đến phẫu thuật bảo vệ các
nhánh thần kinh. Dựa trên báo cáo của Walsh [55] về phẫu thuật cắt tuyến tiền
liệt triệt căn bảo vệ thần kinh, túi tinh được xem như là một mốc quan trọng
trong mổ để xác định đám rối chậu hông, nó được bao bọc bởi lớp mạc dày và
bị đục bởi các nhánh động mạch và tĩnh mạch bàng quang dưới. Đường đi của
bó mạch – thần kinh nằm ở phần ngoài cạnh bên của túi tinh, đó là sự tiếp nối


15

của đám rối chậu hông ở thành bên chậu hông.
Ông chỉ ra một số vùng giải phẫu nơi tổn thương dây thần kinh ảnh
hưởng quan trọng đến chức năng tình dục có thể xảy ra trong phẫu thuật trực
tràng. Tổn thương dây thần kinh hạ vị trong khoang sau phúc mạc dọc theo
nếp gấp phúc mạc của mạc treo đại tràng xích - ma có thể dẫn đến rối loạn
chức năng xuất tinh. Kéo căng trực tràng quá mức mở trước của trực tràng để
giải phóng thành sau trực tràng có thể dẫn đến thoái hóa hoặc đứt gốc thần
kinh cùng 2, 3, và 4. Những tổn thương này có thể dẫn đến rối loạn tạm tời

hoặc vĩnh viễn chức năng cương dương, bàng quang (hình 4).
Một tỷ lệ cao hơn của rối loạn chức năng tình dục và bàng quang đã được
báo cáo sau cắt cụt trực tràng (APR) cao hơn sau cắt trực tràng trước thấp
(LAR). Trong phẫu thuật APR, tổn thương dây thần kinh hang (cavernous
nerves) trong phẫu tích đáy chậu có thể dẫn đến rối loạn chức năng cương
dương. Phẫu tích cắt cơ niệu – trực tràng (rectourethralis muscle) và phẫu tích
thô bạo hoặc để dao điện cao khi phẫu tích bó mạch thần kinh ở phần phía trước
của trực tràng cũng có thể góp phần vào rối loạn chức năng tình dục.

Hình 3. Đường đi các dây thần kinh liên quan trong phẫu tích xác tươi [39].
(Phẫu tích xác trên bổ đôi xương chậu cho thấy dây thần kinh hạ vị dưới đi
vào tiểu khung và sát nhập các dây thần kinh phó giao cảm cùng xuất phát từ
các lỗ S2, 3, 4 gần cơ hình quả lê (piriformis muscle) hình thành đám rối
chậu hông ở thành bên chậu hông. Các bó thần kinh từ đám rối chậu hông đi


16

đến cơ quan sinh dục dọc theo túi tinh ở nam).

Hình 4. Đường đi của các dây thần kinh liên quan trong mổ [39].
(Trên trường mổ, phân nhánh của dây thần kinh hạ vị trên đã được ghi nhận
tại phân nhánh động mạch chủ - chậu. Dây thần kinh hạ vị dưới đi xuống dọc
theo thành bên chậu hông. Đám rối chậu hông hình thành sau khi sáp nhập
với dây thần kinh phó giao cảm cùng).
1.4. Liên quan giải phẫu trực tràng và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị
ung thư trực tràng
1.4.1. Phẫu tích thành sau trực tràng (posterior dissection of the rectum).
Đầu tiên, việc rất quan trọng để hiểu các lớp mạc quanh trực tràng và
các cơ quan lân cận giúp cho việc phẫu tích được rõ ràng. Nếu phẫu tích vùng

tiểu khung tiến hành dọc theo đúng lớp mạc, thì kết thúc quá trình mổ mà
không chảy máu [39].
Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích
chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu
hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này
hầu như không chảy máu. Bisset và cộng sự [48] đã mô tả một vỏ bọc xơ bao
quanh lớp mỡ cạnh trực tràng (mà chúng có tên riêng); nó tương ứng với mạc
tạng chậu hông được đề cập bởi Diop et al [49]. Lớp mạc riêng này, trên thực
tế, có độ dày biến đổi (Hình 6 B).


17

Bằng cách tránh tổn thương dây thần kinh hạ vị dưới ở ngang mức S4,
tổ chức liên kết giữa mạc trước xương cùng và mạc riêng trực tràng tiếp nối
xát vào nhau [58],[59]. Mạc này được gọi là mạc cùng – trực tràng hoặc mạc
Waldeyer. Lớp mạc này được hình thành bởi mô liên kết dày nằm giữa các
thành sau trực tràng và đốt sống cùng thứ ba và thứ tư (Hình 6). Crapp và
Cuthbertson [40] mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa
trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng
trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra,
không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời lớp mạc
cùng – trực tràng (rectosacral fascia). Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ
thuộc vào từng người. Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong
trường hợp dày hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương
hệ tĩnh mạch trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể
cầm được. Với trường mổ hạn chế do khung chậu hẹp cùng với phẫu tích
bằng dao diện là các yếu tố nguy hiểm dễ làm tổn thương đám rối trước
xương cùng (Hình 5 A).
Ngoài những ý nghĩa lâm sàng, phẫu tích rõ nét của lớp mạc cùng –

trực tràng giúp cho việc phẫu tích vùng tiểu khung có thể tiến xuống dưới
xương cụt, và đám rối chậu hông có thể quan sát được ở bờ bên - sau của
thành tiểu khung.
MRI đã trở thành phương tiện phổ biến trong đánh giá giai đoạn trước
mổ của ung thư trực tràng vì nó có thể cung cấp cho chúng ta nhiều thông tin,
chẳng hạn như mức độ xâm lấn sâu, tình trạng hạch vùng, khoảng cách từ
khối u đến lớp mạc của mạc treo trực tràng và đánh giá mức độ xâm lấn vào
hệ thống cơ thắt hậu môn.
Lớp phẫu tích của TME xuất hiện như là một lớp rõ ràng, cùng tín hiệu


18

tổ chức ở mặt phẳng cắt ngang trên hình ảnh ở xung T2-weighted fast spin
echo; đây là mạc riêng trực tràng. Thông thường, một đường phẫu tích tưởng
tượng có thể dọc theo mạc riêng trực tràng có thể được vẽ trên MRI (Hình 7).

A

B

Hình 5. Phẫu tích mạc riêng trực tràng trong phẫu tích xác tươi [39].
(Phẫu tích xác của cắt đôi khung chậu. (A) Mạc trước xương cùng che phủ
toàn bộ tĩnh mạch trước xương cùng. (B) Mạc được nhấc lên bởi các kẹp là
mạc riêng trực tràng bao bọc toàn bộ mạc treo trực tràng và trực tràng).

Hình 6. Phẫu tích khoang sau trực tràng trong phẫu tích xác tươi [39].
(Phẫu tích xác bổ đôi khung chậu; khoang sau trực tràng. Lớp mạc cùng –
trực tràng được ghi nhận trong khoang sau trực tràng ở ngang mức đốt sống
cùng 4 khi tiến hành phẫu tích dọc theo lớp mạc riêng của trực tràng).

19

A

B

Hình 7. Mặt phẳng cắt ngang qua trực tràng và hình ảnh minh hoạ mô tả
đường phẫu tích mạc riêng trực tràng [39].
((A) Đường màu vàng trên mặt phẳng cắt ngang tiểu khung của MRI là một
đường tưởng tượng của phẫu tích rõ nét ở tiểu khung dọc theo mạc riêng của
trực tràng (mũi tên). (B) Một đường chấm chấm trong sơ đồ cắt ngang là mặt
phẳng của tổ chức liên kết giữa mạc riêng trực tràng và mạc thành tiểu
khung. Đường thẳng này là lớp phẫu tích tiến hành phẫu thuật và có thể bảo
vệ dây thần kinh tự động ở khung chậu mà không làm tổn thương mạc treo
trực tràng. Đám rối chậu hông nằm sát với lớp bao phủ mạc treo trực tràng).
1.4.3. Phẫu tích thành trước trực tràng (Anterior dissection of the rectum).
Ở nam giới, ở ngang mức của túi tinh, phẫu tích vùng tiểu khung
thường được gặp mạc Denonvillier, một màng trắng ở phần trước của trực
tràng. Bằng cách cắt lớp màng này, trực tràng được tách ra khỏi túi tinh. Với
sự phẫu tích thành trước xa hơn, nguy cơ chảy máu và tổn thương dây thần
kinh có thể xảy ra. Denonvilliers đã viết rằng có một màng phía sau túi tinh
và ở phía trước trực tràng. Ông đã báo cáo rằng lớp màng này không có ở phụ
nữ [60]. Tính nhất quán về sự biến đổi từ một lớp mỏng mờ đến một màng
dày cứng. Nó rõ nét hơn ở những nam giới trẻ tuổi. Nó bao gồm lớp collagen,
các sợi cơ trơn và sợi xơ đàn hồi [61]. Mạc sinh dục – trực tràng (rectogenital
fascia) thường được gọi là “mạc Denonvilliers”. Về phôi học, Diop và cộng
sự giả thuyết sự tồn tại của hai lớp khác nhau xung bao quanh tổ chức mỡ
cạnh trực tràng: một lớp bao bọc ở thành sau - bên (tạo thành mạc tạng chậu

20

hông) và một lớp ở thành trước trước (một lớp màng sinh dục – trực tràng
thực sự tạo thành “mạc Denonvilliers”).
Mạc Denonvilliers nên được mở ra ở phần thấp của mặt trước nó và
phẫu tích xuống ở thành sau của nó để tránh tổn thương bó mạch – thần kinh
sinh dục – tiết niệu.
Ngoài ra, việc phẫu tích và kéo căng quá mức của túi tinh từ các hướng
10 giờ và 2 giờ có thể gây tổn thương bó mạch - thần kinh chi phối đến cơ
quan sinh dục. Mô tả kỹ thuật trên lâm sàng đã được giới thiệu bởi Heald
[62], nó đã được báo cáo rằng điều quan trọng là thực hiện một đường hình
chữ U trong việc cắt mạc Denonvillier ở phần trước của trực tràng. Điều quan
trọng là để tránh tổn thương bó mạch – thần kinh ở vị trí 10 giờ và 2 giờ đảm
bảo chức năng sinh dục và tiết niệu.
Các sợi trong đám rối chậu hông đi qua dưới các túi tinh để vào thành
bàng quang. Các sợi thần kinh nằm ở phía trước của mạc Denonvilliers có
nguy cơ cao trong phẫu tích mặt trước của ung thư trực tràng thấp. Kéo trực
tràng và lớp mạc riêng của nó ra trước và sang bên tạo ra hình chiếc lều của
thần kinh chậu hông đi ra từ thành sau bên của khung chậu. Kết quả có thể
làm rối loạn tạm thời chức sau thần kinh giao cảm sau mổ [63].
Nếu khối u nằm chủ yếu ở thành trước của trực tràng, phẫu tích cẩn
thận nên bao gồm mạc Denonvillers và đôi khi phải cắt bỏ túi tinh để điều trị
triệt căn. Ở phụ nữ, nếu thành âm đạo không được phẫu tích ra khỏi thành
trực tràng trong quá trình làm miệng nối đại – trực tràng, âm đạo có thể bị
thương; do đó, trực tràng và thành âm đạo nên được phẫu tích cẩn thận và đủ
rộng. Đây là những lời khuyên kỹ thuật quan trọng để tránh rò trực tràng – âm
đạo sau mổ do thầy thuốc gây ra (iatrogen).
1.4.3. Giải phóng thành bên của trực tràng (Lateral mobilization of the rectum).

Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng.
Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính


21

chặt với đám rối thần kinh chậu hông. Nếu việc phẫu tích không cẩn thận thì
đám rối chậu hông có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra
trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp. Vùng gắn
chặt vào đám rối chậu hông này được gọi là dây chằng bên. Tuy nhiên, có một
số tranh cãi về việc đây có phải là một cấu trúc dây chằng thực sự hay không.
Dù vậy, chảy máu đã được ghi nhận trong quá trình phẫu tích, bởi vì động
mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua điểm này.
Hoeer J và cộng sự [64] đã báo cáo rằng khoảng cách giữa thành bên trực
tràng và đám rối chậu hông chỉ là 2-3 mm. Thành trước trực tràng là gần như
tiếp xúc trực tiếp bó mạch thần kinh, tách biệt bởi mạc Denonvilliers. Sato và
cộng sự [65] đã báo cáo rằng động mạch trực tràng giữa được phát hiện chỉ
trong khoảng 34,9% trường hợp. Dựa trên kinh nghiệm cá nhân, động mạch
trực tràng giữa thường tồn tại độc lập, và có đường kính thường nhỏ (dưới 5
mm). Đôi khi, tuy nhiên, động mạch dày hơn có thể gặp. Thông thường, tôi
xác định và kẹp chúng bằng clip khi nhìn thấy rõ trực tiếp. Trong quá trình
kiểm soát mạch này, buộc cả khối không theo giải phẫu và lực kéo quá mức là
nguyên nhân gây tổn thương cho đám rối chậu hông và dây thần kinh giao
cảm cùng đi ra từ đốt sống cùng 2, 3 và 4.
Sau đó, các mạc cùng – trực tràng (rectosacral fascia) được chia và
phẫu tích xuống đến ngang mực xương cụt. Tiếp theo, phẫu tích thành trước
được thực hiện và trực tràng được tách ra khỏi túi tinh. Trong khi tránh kéo
căng quá của thành sau, phần bên của trực tràng được phẫu tích trước sau đó
phẫu tích thành sau và trước. Đám rối chậu hông và các dây thần kinh cùng có
thể quan sát được. Nếu khối u nằm sát vào phần bên của mạc treo trực tràng,

lực kéo của trực tràng và phẫu tích tách đám rối chậu hông có thể là nguyên
nhân làm thủng phần che phủ của mạc riêng trực tràng ở khoang xương chậu
thật hẹp. Một bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm nên cẩn thận khi kiểm soát
khối u ở mức này khi phẫu tích. Nếu khối u chắc chắn xâm lấn đám rối chậu


22

hông, nó phải được cắt bỏ. Đôi khi, một khối u gây ung thư nằm ở phần bên
trực tràng trực tiếp xâm lấn vào đám rối chậu hông và thành bên tiểu khung.
Yamakoshi và cộng sự [66] đã báo cáo rằng việc bảo tồn đám rối chậu hông
trong bệnh ung thư trực tràng có thể giảm khoảng cách giữa ung thư và bờ
diện cắt bên. Do đó, họ nhận thấy khoảng cách trung bình giữa cơ riêng trực
tràng và đám rối chậu hông cho cả hai mẫu khám nghiệm trên xác và trên tiêu
bản phẫu thuật lần lượt là 8,3mm và 14,7 mm. Đám rối chậu hông được xác
định cách lề bờ ngoài của cơ riêng trực tràng khoảng 10 mm. Quan sát này
khiến chúng ta quyết định cắt bỏ đám rối chậu hông đồng thời cho phẫu thuật
triệt căn nếu ung thư trực tràng giữa hoặc dưới đã xâm lấn thành trực tràng.
Phẫu tích xác với một xương chậu bị cắt đôi cho thấy mạc riêng trực
tràng tiếp xúc trực tiếp với đám rối chậu hông như 1 tấm lưới; phần tiếp xúc
này có thể được xem như là dây chằng (gọi là dây chằng bên) (Hình 8).
Tôi nghĩ rằng các cấu trúc liên kết - dây chằng giữa mạc treo trực tràng
và đám rối chậu hông hoặc hạ vị dưới có tồn tại ở dạng cấu trúc dày và cứng.
Chúng có thể bao gồm các nhánh trực tràng từ đám rối chậu hông, mô liên kết
và động mạch trực tràng ở giữa khoảng 25% bệnh nhân. Dựa trên kinh
nghiệm cá nhân, phẫu tích khung chậu rõ ràng với lực kéo trực tràng tối thiểu
cho thấy một số nhánh của đám rối trực tràng và động mạch trực tràng giữa
(đôi khi, độc lập); cắt dây chằng này không ảnh hưởng gì. Tỷ lệ xuất hiện của
động mạch trực tràng giữa được xác định bởi Wilmer (64%) và Didio (26,7%)
[67][68]. Sato chỉ ra rằng các dây thần kinh tạng chậu hông (pelvic

splanchnic nerves) phát sinh nhiều hơn ở đoạn giữa thành sau
(posteromedially) từ thần kinh cùng thứ 3, 4 có thể được coi là một thành
phần của dây chằng bên. Những quan sát này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng
bởi vì lực kéo thô và phẫu tích không cẩn thận xung quanh vùng này dẫn đến
tổn thương dây thần kinh tạng chậu hông, có thể dẫn đến rối loạn chức năng
tình dục. Nano và cộng sự [69] đã phẫu tích 27 xác tươi, mô tả rất đẹp về dây


23

chằng bên và mối quan hệ của nó với động mạch trực tràng giữa và thần kinh
trực tràng. Họ chỉ ra dây chằng bên như một phần mở rộng của mạc treo trực
tràng, neo nó vào mạc nội chậu. Thêm vào đó, dây chằng bên là tiếp xúc với
cuống mạch – thần kinh bên của trực tràng. Điểm cắt dây chằng bên khỏi mạc
nội chậu là nguy hiểm do gần với bó sinh dục – tiết niệu (urogenital bundle).
Takahashi và cộng sự [70] đã xác định dây chằng bên là sự tập trung
mô liên kết quanh động mạch trực tràng giữa; họ nhấn mạnh tầm quan trọng
của dây chằng này trong hệ thống dẫn bạch huyết của trực tràng dưới.
Phẫu thuật vùng chậu rõ nét trong ung thư trực tràng nhấn mạnh phải
quan sát rõ các cấu trúc này (nhìn rõ rồi mới cắt). Các phương pháp thông
thường để xử lý dây chằng bên, chẳng hạn như thắt cả khối và kéo quả căng,
đôi khi dẫn đến cắt toàn bộ mạc treo trực tràng không hoàn toàn và rối loạn
chức năng tình dục [71].
Dây thần kinh hạ vị phải được nhìn rõ trên toàn bộ chiều dài trong quá
trình phẫu tích vùng sau trực tràng dọc theo mặt phẳng của mạc tạng chậu
hông. Sự phân nhánh của thần kinh ban đầu ở giữa và sau đó sang 2 bên khi
rời xa đám rối chậu hông. Nếu không kéo trực tràng căng quá mức, phẫu tích
được tiếp tục sang thành bên ở chỗ từ đoạn giữa đến đám rối chậu hông, trong
khi cầm máu và chia nhỏ bó mạch – thần kinh kéo dài giữa đám rối chậu hông
và trực tràng. Ở ngang mức túi tinh, bó mạch – thần kinh có thể thấy nó chạy

từ các đám rối chậu hông đến tuyến tiền liệt ở thành bên chậu hông. Di động
trực tràng ở điểm này có thể gây tổn thương dây thần kinh chi phối chức năng
sinh dục và tiết niệu.


24

A

B
Hình 8. Phẫu tích đám rối chậu hông trong phẫu tích xác tươi [39].

((A) Các mạc riêng trực tràng được kết dính vào đám rối chậu hông như tấm
lưới ở thành bên khung chậu. (B) Các nhánh nhỏ từ đám rối chậu hông chạy
vào thành trực tràng. Trực tràng được gắn vào thành bên chậu hông bởi dính
vào đám rối chậu hông).
1.4.4. Cơ nâng hậu môn (The levator ani muscle)
Cơ nâng hậu môn cấu tạo thành sàn chậu. Nó bao gồm các cơ mu – cụt
(pubococcygeus), mu – trực tràng (puborectalis) và chậu – cụt (iliococcygeus)
(Hình 9). Những cơ này thực sự tạo nên thành bên chậu hông, giống như một
tấm màng và đôi khi dính vào mạc riêng trực tràng. Cơ mu – trực tràng hình chữ
U được nhìn thấy rõ ràng, và ôm quanh có nâng hậu môn cũng được thấy [49].
Trong một cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn (abdominoperineal
resection), những khối cơ này phải được cắt từ nguyên uỷ của nó. Bệnh phẩm
phải được định hình như một hình trụ.
MRI tiểu khung phải chỉ ra rõ ràng đường phẫu tích bằng hình ảnh
trong pha đáy chậu (Hình 10). Lý do tái phát tại chỗ cao hơn trong cắt cụt trực
tràng (AbdominoPerineal Resection - APR) so với cắt trước thấp (Low
Anterior Resection - LAR) có thể được giải thích bởi khả năng cao khối u đã
xâm lấn bờ diện cắt vòng quanh (CRM – Circumferential Resection Margin).

25

A

B
Hình 9. Phẫu tích sàn chậu trong phẫu tích xác khô [39].

((A) Đường giữa của thành sau xương cùng được chia và thành phần của cơ
nâng hậu môn được chỉ ra. (B) Cơ mu – trực tràng hình chữ U được xác định
chạy quanh trực tràng. Các cơ nâng hậu môn phải được cắt khỏi từ chỗ nó
bám vào)

Hình 10. Hình ảnh cắt ngang và đứng ngang qua mạc treo trực tràng [39].
((A - trên) Hình ảnh cắt ngang trên MR cho thấy rõ một đường có cấu trúc
giảm tỷ trọng dọc theo mạc tạng chậu hông bao quanh mạc treo trực tràng.
(B – dưới) Ở mặt phẳng đứng ngang trên MR cho thấy một hạch bạch huyết
di căn được nằm gần đường phẫu tích tưởng tượng, đặc biệt là vị trí bám vào
của cơ nâng hậu môn)