Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức

B Y T
BNH VIN HU NGH VIT C

NGUYN VN THNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
ĐIềU TRị UNG THƯ Biểu mô Dạ DàY GIAi Đoạn tiến triển
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2015


B Y T
BNH VIN HU NGH VIT C
------

NGUYN VN THNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
ĐIềU TRị UNG THƯ Biểu mô Dạ DàY GIAi Đoạn tiến triển
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

Chuyờn ngnh: NGOI KHOA
Mó s: CK 62.72.07.50

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS: Trn Bỡnh Giang

2. PGS.TS: Trnh Vn Tun

H NI - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Công trình nghiên cứu này được thực hiện bằng nỗ lực cố gắng của bản
thân và sự giúp đỡ của các thầy, các đồng nghiệp. Tôi xin cam đoan các kết
quả và số liệu nêu trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tôi xin chịu trách
nhiệm với lời cam đoan này.
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Thưởng

LỜI CẢM ƠN


Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực, cố
gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành
của các thầy các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình.
Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới:
Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh
viện hữu nghị Việt Đức; Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tràng An; Khoa
Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng - Bệnh viện hữu nghị Việt
Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu
và hoàn thành được luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Trần Bình Giang - Phó giám đốc Bệnh viện, Chủ nhiệm khoa

Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy trực tiếp
hướng dẫn tôi làm luận văn. Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy,
động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương
pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn
thành được luận văn này.
PGS.TS. Trịnh Văn Tuấn, giảng viên Bộ môn Ngoại – Trường Đại học
Y Hà Nội, người thầy cùng hướng dẫn đã trực tiếp giúp đỡ, tận tình chỉ bảo
và động viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hành, nghiên cứu và hoàn thành
được luận văn.
GS.TS. Đỗ Đức Vân, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường
Đại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện
Việt Đức; PGS.TS. Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại
học Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức;
PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến – Trưởng phòng chỉ đạo tuyến, Phó chủ nhiệm
khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo và
giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoàn
thành được luận văn.


Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy
trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý
báu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêu
quý nhất của tôi tới cha, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình tôi,
những người bạn, những người đồng nghiệp của tôi đã luôn ở bên tôi, động
viên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể yên tâm
học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này.

BS. Nguyễn Văn Thưởng

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT


AJCC

American Joint Commission of Cancer
(Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)

BCL

Bờ cong lớn

BCN

Bờ cong nhỏ

BMI

Body Mass Index

BN

Bệnh nhân

CHT

Chụp cộng hưởng từ ( MRI)

CI

Khoảng tin cậy (Confidence Interval)

CLVT

Cắt lớp vi tính (CT scan)

DD, TBDD

Dạ dày, toàn bộ dạ dày

GPB

Giải phẫu bệnh

HA

Huyết áp

HMV

Hẹp môn vị

IARC

International Agency for Research Cancer

JRSC

Japanese Research Society of Cancer
(Hội Nghiên cứuung th Nhật Bản)

JRSGC

Japanese Research Society for Gastric Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản)

LADG

Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ)

MBH

Mô bệnh học

PET

Positron emission tomography

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTV

Phẫu thuật viên

SANS

Siêu âm nội soi

SD

Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

SE

Sai số chuẩn của trung bình (Standard Error of Mean)

STTT

Sinh thiết tức thì


TB

Trung bình

TBTM

Tai biến trong mổ

TNM

Tumer node metasstasi

UICC

Union for International Cancer Control
(Liên đoàn quốctế chống ung thư)

UT

Ung thư

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTDD

Ung thư dạ dày

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

MỤC LỤC
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................19
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1


Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày............................................3

1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)...............3

1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản
(JRSGC) ...........................................................................................5
1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD..................................................7

1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD..............................................7
1.2.2. Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch................................12
1.3. Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD.......................................13

1.3.1. Phân loại đại thể.............................................................................13
1.3.2. Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [25]. 14
1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày........................................14
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD........................................................18

1.4.1. Chẩn đoán UTDD...........................................................................18
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD.................................20
1.4.3. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày.............................21
1.4.4. Điều trị UTDD bằng hóa chất [23], [30], [65]..............................22
1.4.5. Điều trị UTDD bằng xạ trị [30], [65].............................................22
1.4.6. Điều trị UTDD bằng miễn dịch[30], [65].......................................23
1.5. Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế giới và tại Việt Nam......23

1.5.1. Trên thế giới...................................................................................23
1.5.2. Tại Việt Nam..................................................................................25
Chương 2........................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................28

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................28
2.2.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu..........................................................28
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả:. .28


n = 28
Trong đó : n= số đối tượng tối thiểu cần có............................................28
= mức tin cậy 95%= 1,96

P= tỷ lệ biến chứng có thể xảy ra= 5%. .28

Tính ra số đối tượng tối thiểu cần có là 138 bệnh nhân...........................28
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu................................................................28
2.2.4. Phân tích số liệu nghiên cứu...........................................................35
2.3. Đạo đức nghiên cứu...........................................................................35
Chương 3........................................................................................................36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................36
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................................36

3.1.1. Giới.................................................................................................36
3.1.2. Tuổi................................................................................................36
TB ± SD = 59,3 ± 13,21...........................................................................36
Min – Max = 25 – 90 ...............................................................................36
Me = 60....................................................................................................36
95% CI = 57,10 – 61,54 ..........................................................................36
N = 138.....................................................................................................36
3.1.3. Chỉ số đánh giá tình trạng thể lực trước mổ (Body Mass Index:
BMI) ...............................................................................................37
TB ± SD = 20,4 ± 2,9 ..............................................................................37

Min – Max = 15,1 – 28,5..........................................................................37
95% CI = 19,9 – 20,9...............................................................................37
N = 138 ....................................................................................................37
Nhận xét: BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 20,4 ± 2,9. BN có tình
trạng thể lực trước mổ trong giới hạn bình thường là 93BN (67,4%),
39BN (28,3%) có tình trạng thể lực gầy, 6BN(4,3%) có tình trạng
thể lực thừa cân...............................................................................37
3.1.4. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp của bệnh nhân...............................37
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp............................................38
3.1.6. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ........................................................38


3.1.6.2. Hình ảnh nội soi dạ dày và sinh thiết qua nội soi........................40
Nhận xét: Có 4BN (2,9%) không lấy được bệnh phẩm sinh thiết do chảy máu hoặc nguy
cơ chảy máu. Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày tìm thấy tế bào ung thư gặp chủ yếu ở
UTBMT (93BN - 69,9%). Có 11BN (8,3%) không tìm thấy tế bào ung thư trên mẫu
bệnh phẩm sinh thiết, có thể do kỹ thuật sinh thiết..........................................................41
3.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày........................................................41

3.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật...................................................................41
3.2.1.1. Hoàn cảnh phẫu thuật: ................................................................41
Trong tổng số 138BN nghiên cứu: Có 137BN được thực hiện phẫu thuật
theo kế hoạch (mổ phiên), có 01BN thực hiện phẫu thuật cấp cứu
do thủng dạ dày trên nền ung thư dạ dày........................................41
3.2.1.2. Phương pháp phẫu thuật..............................................................41
Nhận xét: PTNS đã đáp ứng được tất cả các phẫu thuật ung thư dạ dày, áp
dụng từ cắt dạ dày bán phần cho đến cắt toàn bộ dạ dày. Trong đó,
cắt dạ dày bán phần cực dưới được áp dụng phổ biến nhất............41
Nhận xét: Có 112BN (81,2%) được PTNS hỗ trợ. Không có trường hợp
nào được PTNS hoàn toàn. Có 26BN (18,8%) phải chuyển mổ mở

do khối u to, xâm lấn, dính, nguy cơ chảy máu hoặc chảy máu… Có
1BN chuyển mổ mở do trong lúc phẩu thuật bệnh nhân có cơn tăng
huyết áp kịch phát...........................................................................42
3.2.2. Kết quả phẫu thuật..........................................................................43
3.2.2.1. Thời gian mổ trung bình PTNS cắt dạ dày..................................43
3.2.2.2. Tai biến trong khi mổ (PTNS).....................................................44
3.2.2.3. Phương pháp cắt, đóng, lập lại lưu thông tiêu hóa......................46
Nhận xét: Có 74BN (53,6%) được phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu
Finsterer. 28BN (20,3%) được phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu
Pean. 26BN (18,8%) được phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Roux
en Y trong nghiên cứu này áp dụng cho cắt toàn bộ dạ dày............46
Nhận xét: Có 76BN (69,7%) được đóng mỏm tá tràng bằng staplers......46
3.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ.......................................................47

3.3.1. Giải phẫu bệnh................................................................................47
3.3.1.1. Tổn thương đại thể......................................................................47


3.3.1.2. Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của UTDD..............47
N = 138, 49BN (35,5%) không di căn hạch, 89BN (64,5%) có di căn
hạch.................................................................................................49
Tổng số hạch lấy được: 1605 hạch, trong đó:..........................................49
TB: 12,0 ± 8,8; Độ dao động = 1 – 55.....................................................49
Tổng số hạch di căn: 485 hạch, trong đó:.................................................49
TB: 3,5 ± 5,1; Độ dao động = 0 – 30.......................................................49
3.3.2. Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của
UTDD..............................................................................................50
3.3.2.1. Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch...................................50
3.3.2.2. Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch..................................52
3.4. Kết quả điều trị..........................................................................................................52

3.4.1. Kết quả gần.....................................................................................52
Trung bình (TB) : 78 ± 23 (giờ)...............................................................52
95% CI : 40 – 123 (giờ)...........................................................................52
Độ dao động : 35 – 192 (giờ)..................................................................52
3.4.1.2. Số ngày nằm viện........................................................................53
Số ngày nằm viện sau mổ TB : 9,4 ± 4,34 (ngày)...................................53
95% CI : 8,68 – 10,14 (ngày)..................................................................53
Độ dao động : 6 – 37 (ngày) ...................................................................53
3.4.1.3. Biến chứng sau mổ..............................................................................................54

3.4.2. Kết quả xa sau mổ..........................................................................54
3.4.2.1. Tình hình theo dõi bệnh nhân......................................................54
3.4.2.2. Thời gian sống thêm sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp....55
3.4.2.3. Thời gian sống thêm sau mổ trung bình theo Kaplan-Meier.......56
Chương 4........................................................................................................62
BÀN LUẬN....................................................................................................62
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................................62

4.1.1. Tuổi và giới....................................................................................62
4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp.......................................................63
4.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ..............................................64


4.1.4. Một số đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước mổ.............................65
4.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày........................................................67

4.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật...................................................................67
- Hoàn cảnh phẫu thuật: Trong tổng số 138BN nghiên cứu: Có 137BN
được thực hiện phẫu thuật theo kế hoạch (mổ phiên), có 01BN thực

hiện phẫu thuật cấp cứu do thủng dạ dày nghi do UTDD và kết quả
chẩn đoán mô bệnh học sau mổ của BN này là UTBM dạ dày (BN
Nguyễn Thị S, nữ, 76t, MSBA 1782 – C16, vào viện và phẫu thuật
ngày 16/01/2011, ra viện ngày 28/01/2011)....................................67
4.2.2. Kết quả phẫu thuật..........................................................................68
4.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ.......................................................72

4.3.1. Giải phẫu bệnh................................................................................72
4.3.2. Phân bố giai đoạn bệnh của UTDD trong nghiên cứu....................74
Tỷ lệ di căn hạch trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 64,5%, cao
hơn kết quả của Đỗ Văn Tráng, thấp hơn kết quả của Trịnh Hồng Sơn,
Nguyễn Minh Hải và Đỗ Trọng Quyết.........................................................78
Kết quả về tỷ lệ di căn hạch phụ thuộc vào khả năng phẫu thuật. Theo
Trịnh Hồng Sơn [23] có hiện tượng di căn “nhảy cóc” trong UTDD, hơn
nữa không thể dựa vào kết quả sinh thiết của 1 hay vài hạch để quyết
định có nạo vét hạch rộng rãi hay không. Mặt khác trong điều kiện nước
ta hiện nay phần lớn BN đến viện khi đã ở giai đoạn tiến triển, do vậy
theo chúng tôi việc nạo vét hạch D2 là phù hợp khi các phương tiện giúp
chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác trước mổ chưa phổ biến..................78
4.3.3. Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của
UTDD..............................................................................................78
Chúng tôi khảo sát đơn biến mối liên quan GPB của UTDD, kết quả
nghiên cứu cho thấy:.....................................................................................78
4.3.3.1. Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch......................................78
4.3.3.2. Liên quan độ xâm lấn với di căn hạch............................................78
4.4. Kết quả điều trị..........................................................................................................79

4.4.1. Kết quả gần.....................................................................................79

Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình là 78 ± 23 giờ, nhóm BN từ 49 đến 96 giờ
chiếm tỉ lệ nhiều nhất (74,6%) (bảng 3.26), phù hợp với nhận xét của các tác giả khác
[19], [30], [57], [75].........................................................................................................79
4.4.1.2. Thời gian nằm viện sau mổ.................................................................................79
So sánh số ngày nằm viện sau mổ giữa các kiểu nối khác nhau trong bảng 3.27 chúng
tôi ghi nhận được số ngày nằm viện sau mổ của nhóm BN được nối kiểu Billroth I (10,8
ngày) tương đương với nhóm BN được nối kiểu Roux en Y trong cắt DDTB (10,7 ngày)
và dài hơn nhóm BN được nối kiểu Billroth II (8,5 ngày), sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p = 0,012......................................................................................................79
4.4.1.3. Biến chứng sau mổ..............................................................................................80

4.4.2. Kết quả xa sau mổ..........................................................................81
4.4.2.1. Tình hình theo dõi bệnh nhân......................................................81
4.4.2.2. Thời gian sống thêm sau mổ.......................................................81
KẾT LUẬN....................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962) [25]...................13
Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000.............................14
Lý do cần sửa đổi:.........................................................................................15
Muốn thống nhất phân loại phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu....15
Ung thư vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về xếp
loại ( thuộc thực quản hay thuộc dạ dày )...................................................15
Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th :.....................................................15
Dễ áp dụng trên thực tế.................................................................................15
Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu..............................15
Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD..15

Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD..................................15
Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM...............................16
(AJCC/UICC (7th edit).................................................................................16
Bảng 3.1: Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp...................................................37
Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp.......................................38
Bảng 3.3: Số lượt và tỷ lệ BN được làm chẩn đoán hình ảnh....................38
Nhận xét: Có 138BN (100%) được siêu âm ổ bụng, trong đó
38BN( 27,5%) phát hiện dày thành dạ dày, 02BN(1,4%) phát hiện u dạ
dày, 01BN (0,7%) phát hiện di căn gan, 02BN(1,4%) có hạch ổ bụng và
02BN(1,4%) phát hiện dịch ổ bụng. Có 88BN(63,8%) chụp CLVT ổ bụng,
trong đó 77BN (55,8%) phát hiện dày thành DD hoặc khối ở DD, 43BN
(31,2%) phát hiện hạch ổ bụng, có 1BN (0,7%) được phát hiện DD giãn
to. Siêu âm nội soi 6BN (4,3%) đều phát hiện dày thành hoặc khối ở DD.
.........................................................................................................................39
Bảng 3.4: Vị trí tổn thương trên nội soi DD................................................40
Bảng 3.5: Hình ảnh đại thể tính chất tổn thương qua nội soi...................40
Bảng 3.6: Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày trước mổ.........................41
Bảng 3.7: Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày..........................................41


Bảng 3.8: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi................................42
Bảng 3.9: Số trocars đã sử dụng..................................................................42
Nhận xét: Có 87BN (63,0%) được sử dụng 5 trocars, 48BN (34,8%) được
sử dụng 4 trocars. Có 3 trường hợp phải dùng 6 trocars vì BN có tiền sử
mổ cũ ở vùng dưới rốn, dính nhiều nên phải đặt thêm để gỡ dính...........42
Bảng 3.10: Phương tiện cầm máu trong mổ................................................43
Nhận xét: Có 12BN (8,7%) sử dụng Bipolaire và dao điện đơn cực, còn
lại các BN đều được sử dụng dao Harmonic (67,4%) hoặc Ligasure
(23,9%)...........................................................................................................43
Bảng 3.11: So sánh thời gian mổ theo nhóm BN dùng 4, 5 và 6 trocars...43

Bảng 3.12: So sánh thời gian mổ theo nhóm PTNS hỗ trợ và chuyển mở
.........................................................................................................................43
Bảng 3.13: Tai biến trong mổ.......................................................................44
Nhận xét: Các tai biến trong mổ chủ yếu liên quan đến đại tràng với 6BN
(4,3%), trong đó có 2BN tổn thương mạch đại tràng giữa phải cắt đoạn
đại tràng ngang kèm theo.............................................................................44
Bảng 3.14: Liên quan giữa tai biến trong mổ và số trocars sử dụng........44
Bảng 3.15: Liên quan giữa tai biến trong mổ và chỉ số BMI.....................45
Bảng 3.16: Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày..........46
Bảng 3.17: Phương pháp đóng mỏm tá tràng ............................................46
Bảng 3.18: Tổn thương đại thể ung thư dạ dày..........................................47
Bảng 3.19: Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của ung thư dạ
dày...................................................................................................................47
Bảng 3.20: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(2)............................................48
Bảng 3.21: Kết quả nạo vét hạch bằng PTNS:............................................49
Bảng 3.22: Kết quả sinh thiết tức thì diện cắt.............................................49
Bảng 3.23: Kết quả MBH diện cắt...............................................................50
Bảng 3.24: Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch...............................50
Bảng 3.25: Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch..............................52
3.4.1.1. Thời gian có trung tiện sau mổ (giờ)...............................................52


Bảng 3.26: Thời gian trung tiện sau mổ......................................................52
Bảng 3.27: Số ngày nằm viện SM giữa kiểu nối Billroth I, II và Roux en Y
.........................................................................................................................53
Bảng 3.28: Biến chứng gặp sau mổ của nhóm BN nghiên cứu..................54
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 19/138 = 13,7%, trong đó có 1BN có
biến chứng nghiêm trọng là xì mỏm tá tràng do tuột ghim stapler, phải
mổ lại để dẫn lưu mỏm tá tràng ra ngoài và mở thông hỗng tràng nuôi
ăn. BN khỏi ra viện sau 19 ngày hậu phẫu, mỏm tá tràng tự liền sau khi

rút sonde. Tử vong sau mổ có 2 bệnh nhân (1,4%) đều rơi vào tình trạng
suy đa tạng không hồi phục sau mổ, 1BN tử vong sau 9 ngày hậu phẫu,
bệnh nhân còn lại tử vong sau 37 ngày hậu phẫu.......................................54
3.4.1.4. Số ngày lưu ống dẫn lưu dưới gan sau mổ.....................................54
Bảng 3.29: Số ngày lưu ống dẫn lưu sau mổ...............................................54
Bảng 3.30: Tỉ lệ sống theo phương pháp tính trực tiếp.............................55
Nhóm giai đoạn I: 100% BN còn sống, n = 15............................................57
Nhóm giai đoạn II: TB = 40,1 ± 2,53 (tháng), n = 41..................................57
Nhóm giai đoạn III: TB = 26,6 ± 2,42 (tháng), n = 72................................57
Nhóm giai đoạn IV: TB = 10,7 ± 4,92 (tháng), n = 6...................................57
P = 0,01...........................................................................................................57
Nhóm có kích thước u < 5cm: TB = 40,1 ± 2,62 (tháng), n = 80................58
Nhóm có kích thước u ≥ 5cm: TB = 27,3 ± 2,56 (tháng), n = 52................58
P = 0,008.........................................................................................................58
Nhóm xâm lấn mức T2: TB = 41,9 ± 2,06 (tháng), n = 16..........................59
Nhóm xâm lấn mức T3: TB = 38,2 ± 3,66 (tháng), n = 30..........................59
Nhóm xâm lấn mức T4: TB = 29,5 ± 2,35 (tháng), n = 88..........................59
P = 0,001.........................................................................................................59
Nhóm không di căn hạch (pN0): TB = 42,5 ± 2,11 (tháng), n = 49..........60
Nhóm di căn hạch mức pN1: TB = 26,0 ± 2,89 (tháng), n = 29...............60
Nhóm di căn hạch mức pN2: TB = 26,5 ± 3,49 (tháng), n = 33...............60
Nhóm di căn hạch mức pN3: TB = 24,5 ± 3,97 (tháng) , n = 23..............60


P = 0,000.........................................................................................................60
Nhóm < 50 tuổi: TB = 27,0 ± 3,38 (tháng) , n = 33....................................61
Nhóm từ 50 – 65 tuổi:

TB = 32,2 ± 2,17 (tháng) , n = 53......................61

Nhóm > 65 tuổi: TB = 36,7 ± 3,42 (tháng), n = 48.....................................61
P = 0,222.........................................................................................................61
Bảng 4.1: Thời gian mổ nội soi của một số nghiên cứu..............................69
Bảng 4.2: So sánh hình ảnh nội soi trước mổ và GPB sau mổ..................73
Bảng 4.3: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(1). (nhắc lại)............................76
Bảng 4.4: Mức độ di căn hạch qua một số nghiên cứu ............................77


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [30]
...................................................................................................4
Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản
(1995)[30]..................................................................................6
Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [30].......................7
Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ
dày [30]......................................................................................8
Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [30]......8
Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao)
[30]............................................................................................9
Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và
9 [30].........................................................................................9
Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt
lách+đuôi tụy) [30]..................................................................10
Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng (nhóm 12) [30]
.................................................................................................11
Hình 1.10:................................................................................11
Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13).......................................11
Hình 1.11:................................................................................11
Lấy hạch nhóm 14 và 15[30]...................................................11

Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16).........................12
Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u....................................17
Hình 1.14: Cắt hình chêm........................................................22
dạ dày bằng PTNS[36]............................................................22
Hình 1.15: Cắt niêm mạc tổn thương......................................22
từ trong lòng dạ dày[37]..........................................................22


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới của nhóm BN nghiên cứu..................................36
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của nhóm BN nghiên cứu..................................36
Biểu đồ 3.3: Phân bố chỉ số BMI của 138 bệnh nhân.................................37
.........................................................................................................................56
Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm sau mổ của toàn bộ nghiên cứu...........56
Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và giai đoạn
bệnh.................................................................................................................57
.........................................................................................................................58
Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và kích thước
của khối u.......................................................................................................58
Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và mức độ xâm
lấn của khối u.................................................................................................59
Biểu đồ 3.8: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và di căn hạch
.........................................................................................................................60
Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và nhóm tuổi...61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thế

giới [1], với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM). Trong các nước thuộc khu
vực Đông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao.
Tại bệnh viện Việt Đức trong nhiều năm qua, số bệnh nhân (BN) được phẫu
thuật do UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa. Cho
tới nay, phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng
đầu khi khối u vẫn còn khả năng cắt bỏ. Các biện pháp khác như hóa chất,
miễn dịch, xạ trị… chỉ được coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy
thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh.
Trên thế giới, trong những năm gần đây, với việc ứng dụng phương
pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ
vượt bậc với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủ
nhận [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16].
Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm
2004 và cho tới nay đã đạt được số lượng BN được PTNS cũng như kết quả
rất đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố về loại hình
phẫu thuật này [17], [18], [19], [20], [21], [22]…
Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩn
đoán ở giai đoạn tiến triển, số BN được phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm còn
rất hạn chế. Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể áp dụng
cho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển
đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định. PTNS để điều


2

trị UTDD đến giai đoạn nào là đảm bảo an toàn và triệt căn? kết quả điều trị
thực tế ra sao?
Cho đến nay, vẫn còn một số ý kiến quan ngại rằng, loại hình phẫu
thuật này không đáp ứng được các yêu cầu cơ bản của phẫu thuật ung thư, đặc
biệt là khả năng nạo vét hạch rộng rãi và lấy bỏ khối u nguyên vẹn. Thêm vào

đó, thời gian mổ bằng nội soi thường kéo dài hơn so với mổ mở, phẫu thuật
viên (PTV) phải là người có kinh nghiệm mổ nội soi mới có thể thực hiện tốt
được loại hình phẫu thuật này.
Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn được góp phần làm sáng tỏ tính
khả thi của PTNS để điều trị UTDD ở giai đoạn tiến triển, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư
biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức" với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ dày giai
đoạn tiến triển trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai
đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 06/2010 đến
tháng 6/2014.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày
Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD. Trong phẫu
thuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làm
tăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [23], [24], [25].
Chính vì vậy các nhà giải phẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa đã đi sâu
nghiên cứu, đưa ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày.
Sơ đồ hệ bạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo động

mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách được Rouvière H đưa ra năm
1932 và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978. Trong đó, các tác giả mô tả
cụ thể các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày. Điều đó có ý
nghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch
liên quan với vùng dạ dày có khối u [26], [27].
1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)
• Chuỗi vị trái:
Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành
dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,
người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông
nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều
trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan
trong UTDD. Có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ
cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị


4

trái [30]. Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vị trái trong
UTDD vùng hang môn vị.

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [30]
• Chuỗi gan:
Chuỗi gan thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ
phần ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm ĐM
gan chung và ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm ĐM
vị mạc nối phải, nhóm ĐM môn vị và nhóm tá - tụy.
• Chuỗi lách:
Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phía

trên bờ cong lớn. Chuỗi này gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây
chằng vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Có tới 80% các trường hợp
bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách. Đường di
căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo
chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải.
Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách sắp xếp này chỉ mang
tính định khu [23]. Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của DD đã có
những thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật. Theo Hiệp hội


5

nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trí
các nhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [23], [30].
1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)
Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giải
phẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển. Năm 1963, Hội
nghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society for
Gastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định
các nhóm cần được nạo vét trong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày [28]. Năm
1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản –
JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 về
phân loại UTDD của Hội được xuất bản. Trong đó, JGCA đã chia các nhóm
hạch chi tiết hơn như sau [29]:
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.

Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung.
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên.
Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.


6

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về
phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động
mạch gan chung.
Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở
vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
Sự mô tả và qui định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh
dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho
việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin
và đã được nhiều người chấp nhận [30] (Hình 1.2).

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)[30]