Nghiên cứu độ vững cơ sinh học và đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân bằng đinh metaizeau

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu dưới hai xương cẳng chân chiếm khoảng 7% Bourne [10],
ovadia [89] của tất cả các loại gãy xương chày và khoảng 10% các gãy đầu
dưới của chi dưới [Marshal Rw], Tyllianakis[126]. Thường gặp ở nhóm tuổi
từ 30-50 Singer [113], với các lực chấn thương khác nhau.
Đối với những gãy do lực chấn thương thấp, chủ yếu gặp ở nhóm người
cao tuổi, đến từ lực xoắn. Và hình thái đường gãy thường là những gãy xoắn có
thể lan tới khớp cổ chân hoặc không. Đối với những gãy do lực chấn thương mạnh,
thường gặp ở nhóm người trẻ, đến từ những tai nạn giao thông và ngã cao [s.terryCampell]. Cơ chế chấn thương có liên quan mật thiết đến lực tác động lên vị trí gãy
là lực ép theo trục chi, lực bẻ hay lực xoắn Ruedi [] Robinson [101] Mosheif [80].
Đây là loại gãy khó điều trị do vùng này có nguồn máu nuôi dưỡng nghèo
nàn, phần mềm bao bọc chủ yếu là gân và da … Vì thế nếu điều trị không tốt sẽ
ảnh hưởng đến khả năng liền xương, liền vết thương và chức năng vận động của
khớp cổ chân.
Với những điều trị bảo tồn như bó bột, kéo liên tục có vai trò nhất định
trong một số trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật: già yếu, đa
chấn thương…[12 Mast ] Martin [73]. Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng cao như ngắn
chi, liền xương lệch trục, thoái hoá và hạn chế vận động khớp cổ chân. Hơn nữa
thời gian nằm viện kéo dài cũng tăng các nguy cơ về phổi, thuyên tắc mạch…
Phân loại tổn thương phần mềm theo Tscherne hay phân loại gãy hở theo
Gustilo Tscherne[87] Gustilo []nhằm đánh giá mức độ tổn thương da, TK mạch
máu và hệ thống gân cơ để từ đó các phẫu thuật viên có thể cân nhắc KHX bên
trong hay bên ngoài.
Từ những năm 1990, việc sử dụng khung CĐN bắc cầu qua khớp cổ chân
trở nên phổ biến để điều trị những gãy hở đầu dưới 2 xương cẳng chân. Tuy
nhiên cũng bộc lộ nhiều nhược điểm như tình trạng nhiễm trùng chân đinh, cứng
khớp, di lệch thứ phát…Và với những lý do đó CĐN thường chỉ được coi như
điều trị tạm thời, khi phần mềm ổn định sẽ KHX bên trong.

2
Năm 1958 AO/ASIF đã đưa ra 4 nguyên tắc chính của KHX bên trong:
nắn chỉnh giải phẫu, KHX vững chắc, bảo tồn nguồn mạch nuôi dưỡng và vận
động sớm [124]. Xét trên các tiêu chí trên thì đinh nội tuỷ chốt đương nhiên là
ưu tiên hàng đầu để điều trị những gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân. Còn nẹp
khoá giải phẫu, với phương pháp mổ ít xâm lấn (MIPO) cho thấy ưu thế về khả
năng nắn chỉnh giải phẫu nhưng cũng có không ít những báo cáo về nguy cơ
nhiễm trùng, khớp giả [][]. Tuy nhiên với những gãy thấp đầu dưới 2 xương
cẳng chân caffiniere [20] (định nghĩa gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân) thì đinh
NT không thể phát huy vai trò của mình. Khi đó đinh metaizeau với khả năng
vươn xa và kiểu chốt khoá bên trong đặc trưng vào phần hành xương trở thành
lựa chọn không tồi caffiniere94 [19, 20], sách lascombes []
Có tới 85% những gãy đầu dưới xương chày đi kèm với gãy xương
mác. Và có cần thiết KHX mác hay không vẫn còn tranh cãi, phần lớn cho
rằng phụ thuộc vào vị trí gãy của xương mác pogliacomim [94], egol[23]. Vì
vị trí gãy của xương mác sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến khớp chày-mác dưới
(syndesmosis), qua đó sẽ gián tiếp ảnh hưởng lên khớp cổ chân Thordarson
[125] Ramsey [98]. Hơn nữa nhiều báo cáo cho thấy KHX thêm xương mác
sẽ tăng khả năng chống di lệch xoay thứ phát [][].
Thực tế tại khoa CTCH bệnh viện Xanh Pôn, từ 4/1996 đến 3/2003 đã
sử dụng đinh metaizeau điều trị cho những gãy thấp đầu dưới 2 xương cẳng
chân[Hoang]. Sau đó việc KHX thêm xương mác đã được chúng tôi đề cập đề
điều trị những tổn thương tương tự. Vì vậy chúng tôi triển khai đề tài:
“Nghiên cứu độ vững cơ sinh học và đánh giá kết quả điều trị gãy đầu
dưới hai xương cẳng chân bằng đinh Metaizeau”.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:
1. Khảo sát độ vững sinh cơ học trên mô hình kết xương bằng đinh
Metaizeau.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy không vững đầu dưới hai xương cẳng
chân phẫu thuật kết xương bằng đinh đàn hồi.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu hai xương cẳng chân và cổ chân liên quan
tới gãy và điều trị gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu 2 xương cẳng chân
Cẳng chân gồm hai xương, xương chày là xương chính, nằm phía trước
trong và xương mác là xương phụ nằm phía sau ngoài (hình 1.1). Xương chày
là xương chịu lực tỳ nén chính của cơ thể (9/10). Do vậy khi gãy hai xương
cẳng chân (2 XCC), quan trọng là việc chỉnh trục và cố định ổ gãy xương
chày, còn ổ gãy xương mác trong nhiều trường hợp không cần cố định.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu thân xương chày
Về hình dáng, xương chày hơi cong hình chữ S, phía trên cong ra ngoài
và ở dưới cong vào trong, đoạn trên to, dưới nhỏ và có hình lăng trụ tam giác
ở đoạn 2/3 trên (2/3T), xuống đến 1/3 dưới (1/3D) thì đổi thành hình lăng trụ
tròn. Chỗ nối tiếp 2/3T và 1/3D là điểm yếu của xương chày nên dễ gãy. Thân
xương chày gồm 3 mặt: mặt trong, mặt ngoài, mặt sau và 3 bờ: bờ trước (mào
chày), bờ trong và bờ ngoài. Mặt trong và mào chày ở ngay dưới da lên khi
gãy xương dễ chọc thủng da thành gãy hở. Ống tuỷ xương chày không đều, ở
giữa nhỏ, 2 đầu rộng. Xương chày thay đổi hình dạng từ trên xuống dưới, do
vậy khả năng chịu lực khác nhau [38].
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu xương mác
Xương mác là một xương dài thân mảnh, 2 đầu phình to. Đầu trên là
chỏm xương mác, có thần kinh hông khoeo ngoài vắt qua, dễ bị tổn thương
khi gãy xương mác ở vị trí này. Xương mác xoắn vặn từ sau vào trong, cách
đầu dưới khoảng 6 - 8 cm, đây là chỗ yếu của xương, nếu khi gãy thường gãy
ở vị trí này. Đầu dưới xương mác phình to thành mắt cá ngoài, kết hợp với
đầu dưới xương chày tạo thành mộng chày mác[38].

4
Hai xương chày – mác tiếp giáp với nhau ở hai đầu bằng hai khớp bán
động, với nhiều dây chằng chắc chắn. Khi gãy một xương chày thì việc nắn
chỉnh di lệch thường khó hơn gãy cả hai xương. Khi gãy 2 XCC, xương mác
thường liền nhanh hơn, đôi khi gây cản trở sự liền xương chày.

Hình 1.1.
1.1.4. Cấp máu
- Hệ thống mạch trong ống tuỷ.
- Hệ thống mạch ở hành xương.
- Hệ thống mạch màng xương.
Các hệ thống này có sự nối thông nhau Macnab [71], Kelly [51],
Santolini [106]. Động mạch chính cấp máu nuôi xương chày là động mạch
nuôi xương tách ra từ động mạch chày sau đi vào lỗ xương ở vị trí 1/3G tiếp
giáp 1/3T nên rất dễ bị tổn thương khi gãy ở vị trí này Macnab [71],
rhinelander [100] (Hình 1.2).
Động mạch nuôi xương vào ống tuỷ tạo thành hệ thống mạch tuỷ
xương chủ yếu cung cấp máu cho thân xương. Hệ thống mạch đầu hành


5
xương cung cấp máu chủ yếu cho xương xốp ở đầu trên và đầu dưới xương
chày và nối thông với hệ thống mạch tuỷ xương. Khi động mạch tuỷ xương bị
tổn thương trong gãy xương các động mạch đầu hành xương sẽ thay thế đáng
kể việc nuôi xương.
Hệ thống mạch máu màng xương xuất phát từ động mạch nuôi các cơ ở
quanh xương chày, đặc biệt ở các vùng cân và gân bám vào xương. Các mạch
máu này cấp máu cho 1/3 ngoài vỏ xương. Bình thường máu được cung cấp ở

hệ thống màng xương chỉ đảm bảo từ 10-30% lượng máu nuôi xương chày.
Trong những trường hợp động mạch tuỷ xương bị tổn thương do gãy xương
hoặc đóng đinh nội tuỷ thì sau một thời gian, hệ thống mạch máu màng xương
sẽ phát triển để bù trừ bảo đảm nuôi dưỡng một vùng rộng lớn hơn bình
thường. Mặt trong cẳng chân do không có cơ nên mạch máu màng xương rất
kém và khi bị chấn thương da vùng này rất dễ bị hoại tử. Điều này rất bất lợi
khi bóc tách cốt mạc.

Hình 1.2. Hệ thống mạch nuôi xương chày


6

Hình 1.3. Tổn thương mạch nuôi trong gãy đầu dưới xương chày
1.2.Một số đặc điểm giải phẫu cổ chân liên quan gãy xương và điều trị gãy
đầu dưới hai xương cẳng chân
1.2.1. Đầu dưới xương chày
Có hình khối vuông 5 mặt
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên (khớp chày-sên), có
gờ phía trước và phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau
xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt
ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá
trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua.
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác[36].
1.2.2. Đầu dưới xương mác
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá
ngoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị
gãy. Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1cm.

7
Mặt trong, ở phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo
nên khớp sợi chày mác dưới (Syndesmosis).
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên.
Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua[36].
1.2.3. Hệ thống dây chằng và bao khớp
Bao khớp bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên
dày lên thành các dây chằng.
Hệ thống dây chằng quanh khớp cổ chân
- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp.
+ Lớp nông xoè rộng, hình quạt bắt đầu từ mắt cá trong tỏa xuống
dưới tới bám tận vào xương sên, xương gót và xương thuyền.
+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang
bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài [38].

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng bên trong khớp(dây chằng Delta )[]
- Các dây chằng bên ngoài:
+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước
ngoài của xương sên.
+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài
xương sên.


8
+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài
xương gót [36].

Hình 1.5. Hệ thống dây chằng bên ngoài[]
- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:

+ Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương
chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.
+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từ
mắt cá sau đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên,
dây chằng ngang ở dưới.
+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của
xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt[36].

Hình 1.6. Hệ thống dây chằng chày mác dưới


9
1.2.4. Gân cơ vùng cổ chân
+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm các gân duỗi, xếp thành một hàng từ
trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi dài
các ngón chân. Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng. Các cơ này tham gia vào
động tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong. Những cơ này chịu sự chi phối
của từ các nhánh của TK mác sâu. Bó mạch TK chày trước và TK mác sâu
chạy giữa gân duỗi dài ngón cái và gân duỗi dài các ngón. Khoang trước được
giới hạn bởi xương chày ở phía trong, xương mác ở phía ngoài và màng liên
cốt ở phía sau.

Hình 1.7. Hãm gân duỗi
+ Phía sau: có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới
mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân. Những
cơ này được chi phối bởi TK chày.
+ Phía sau ngoài có gân cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá ngoài.
Tham gia động tác gấp bàn chân về phía mu chân, xoay ngoài và lật sấp. Các cơ
này được chi phối bởi TK mác nông chạy giữa 2 bó cơ[36].

10

Hình 1.8. Hãm gân mác
+ Phía sau trong có ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và các
gân cơ chày sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Tham gia
động tác gấp bàn chân về phía gan chân và lật ngửa bàn chân. Những cơ này
được chi phối bởi TK chày.

Hình 1.9. Hãm gân gấp
1.3.Các phương pháp điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân .
1.3.1. Trên thế giới
1.3.1.1. Bó bột
Hiện nay điều trị việc bằng bột không còn được áp dụng nhiều trong
gãy đầu dưới hai xương cẳng chân. Thường chỉ định cho những gãy vững
không di lệch hoặc ít di lệch hoặc một số trường hợp có nguy cơ cao khi phẫu
thuật [Aeny, Kellam, Bourne][5, 10, 50].


11
Chống chỉ định trong những trường hợp phần mềm bị tổn thương nặng,
hội chứng khoang, gãy hở hoặc những trường hợp kéo nắn thất bại
Nhược điểm: Không theo dõi được diễn biến phần mềm, nguy cơ teo
cơ, cứng khớp, di lệch thứ phát và thuyên tắc mạch.[72]
Sau khi bó bột cần chụp Xq để kiểm tra kết quả nắn chỉnh. Kiểm tra sau
bó 3, 7, 14 ngày để phát hiện sớm những thất bại do di lệch thứ phát, trong
tình huống này có thể khắc phục bằng nắn chỉnh lại bột hoặc đưa ra quyết
định kết hợp xương bên trong hoặc bên ngoài. Việc quấn bột tròn thông
thường sau khoảng 1- 2 tuần tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào phần mềm tại ổ
gãy. Bột tròn sẽ được để trong 4- 5 tuần, bệnh nhân không được chống chân

trong thời gian này. Sau 6 tuần bệnh nhân có thể chống chân với mức độ chịu
lực tăng dần trong vòng 4- 6 tuần.
1.3.1.2. Kéo liên tục
Kéo liên tục là một lựa chọn điều trị hàng đầu cho những gãy không
vững, di lệch đầu dưới hai xương cẳng chân, đặc biệt đối với những gãy mà
tổn thương kín phần mềm độ 2, 3 theo phân loại của Tscherne. Tuy nhiên
CĐN luôn vững hơn kéo liên tục và việc chăm sóc cũng dễ dàng hơn. Kéo
liên tục cũng không có chỉ định trong những trường hợp gãy hở và nguy cơ
chèn ép khoang hoặc chèn ép khoang cấp tính. Điểm đáng chú ý là sự phù nề
tổ chức có thể tăng lên vì sự ổn định không đạt tới mức tối ưu. [72, 103]. Một
trong những vấn đề nữa là bệnh nhân phải năm bất động lâu trên giường và
việc kéo nắn không đủ, thường là chỉ chỉnh được di lệch chồng. Do vậy kéo
liên tục không phải là phương pháp điều trị thực thụ đối với gãy đầu dưới hai
xương cẳng chân. Một biến chứng thường xuyên xảy ra đối với kéo liên tục là
tình trạng nhiễm trùng chân đinh. Nếu có nhiễm trùng thì việc kết hợp xương
bên trong sẽ không được phép tiến hành tại thời điểm đó.


12
1.3.1.3. Khung cố định ngoại vi
Khung CĐN đầu tiên được mô tả vào năm 1831, bởi bác sỹ người Mỹ
J. Emsberry.
Năm 1843, nhà sinh lý học người Pháp, Malgaigne sử dụng CĐN để
điều trị cho những gãy xương bánh chè và mỏm khuỷu. Dụng cụ này như một
cái kẹp và được biết đến với tên gọi CĐN Malgaigne.
Sau đó, CĐN được phổ biến rộng rãi bởi các phẫu thuật viên của Bỉ
như Clayton Parkhill )1898) và Albin Lambotte (1902).
Vào những năm 1930, 1940, 1950 các phẫu thuật viên khác như Roger
Anderson, Raul Hoffman, Robert và Jean Judet, Jacques Vidal tiếp tục phát
triển thêm các mẫu CĐN mới [115].

Ngoài ra còn có sự đóng góp rất lớn của các nhà khoa học Liên bang
Xô viết trong giai đoạn khoảng 30 năm, từ năm 1950. Đó là G.A. Ilizarov, K.
Sivash, M. Volkok, V.Demianov….với một loạt các thiết kế CĐN khác nhau.
Hiện nay có khoảng hơn 1000 mẫu CĐN khác nhau được dùng cho
chuyên nghành chấn thương chỉnh hình, được chia làm 6 nhóm chính. Nhóm I
(CĐN 1 bên- monolateral) và II (CĐN 2 bên-bilateral) là những khung đơn,
còn lại là những khung đa chiều (hình cung, vòng, lưỡng tính).
Về đặc tính CĐN có thể chia theo:
- Vị trí xuyên đinh ở xương để điều trị xương: tại ổ gãy hoặc ngoài ổ gãy
- Cơ sinh học giữa các mảnh gãy: trung tính, nén ép, căng dãn hoặc
phối hợp
- Vùng ảnh hưởng cơ sinh học của khung lên ổ gãy: 1 vùng, 2 vùng
hoặc nhiều vùng
- Số lượng và chất lượng của những vùng tạo xương: 1 vùng, 1 vùng
hay nhiều vùng.
Ưu điểm của CĐN là can thiệp tối thiểu vào vùng tổn thương nên bảo
tồn được nguồn mạch tạo điều kiện cho quá trình liền xương, giảm nguy cơ
nhiễm trùng. Đặc biệt với khung có sự căng dãn, nén ép thì thúc đẩy sự liền


13
xương sinh lý với các can cầu. Thao tác nhanh, có thể nắn chỉnh kín và tiếp
tục nắn chỉnh thì 2.
Do vậy với gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân thì CĐN được chỉ định
cho những gãy hở, gãy kín có tổn thương phần mềm nặng, hội chứng khoang,
không vững . Hoặc những bệnh nhân cần can thiệp tối thiểu: bệnh nhân già
yếu, đa chấn thương…
Cố định ngoài cho gãy đầu dưới hai xương cẳng chân thường được bắc
cầu qua khớp cổ chân để tránh tình trạng bàn chân thuổng.

Hình 1.10. Mô hình KHX bằng CĐN điều trị gãy đầu dưới 2 xương cẳng
chân [Rockwood]
Các biến chứng thường gặp là nhiễm trùng chân đinh, lỏng đinh, tổn
thương mạch máu, thần kinh khi xuyên đinh[84]. Chân đinh phải phải được
chăm sóc, thay băng hàng ngày. Trong trường hợp lỏng đinh, cần thực hiện
một số bước:
+ Tháo đinh và thay đinh vào vị trí khác
+ Làm sạch chân đinh vừa tháo
+ Có thể làm cấy khuẩn, kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp


14
Trước khi chuyển sang kết xương bên trong thì các lỗ chân đinh nhiễm
trùng phải lành. Do đó cả bệnh nhân và bác sỹ, điều dưỡng cần được trang bị
cách chăm sóc chân đinh.
Chụp Xq để theo dõi kết quả nắn chỉnh.[72]
1.3.1.4.Phương pháp kết xương nẹp vít
Lane, từ những cuối những năm 1895 Lane [60], sử dụng nẹp vít để điều
trị cho những di chứng sau gãy xương như di lệch thứ phát, liền xương lệch
trục, khớp giả…
Danis, năm 1949 [sách], cho rằng cần thiết của việc nén ép giữa 2 mặt
gãy trong quá trình liền xương (tương tự như quá trình liền xương thì đầu). Và
từ ý tưởng đó đã phát triển ra nhiều kiểu nẹp vít sau này.
Bagby và Janes, năm 1958 [28]; Muller và cs, năm 1965 đưa ra các mẫu
nẹp với lỗ hình bầu dục được biết đến là nẹp nén ép (DCP). Mẫu nẹp này cho
phép 2 mặt gãy ép chặt với nhau, tuy rằng KHX vững chắc nhưng cũng có
nguy cơ chậm liền xương do sự nén ép quá chặt gây hoại tử giữa 2 mặt gãy
Hiệp hội KHX bên trong AO/ASIF, năm 1958 []; Gautier và Perren, năm
1992 [?], đã phát triển mẫu nẹp mới nhằm hạn chế tối đa sự tiếp xúc giữa
nẹp-xương lên tới khoảng 50% (Limited contacs- dynamic compress plate,

LC-DCP). Tuy nhiên theo một số nghiên cứu, Jain và cs, năm 1999 []; Field
và cs, năm 1997 [], Krego và cs năm 1995[53] , giữa 2 nhóm KHX bằng
DCP và LC-DCP, không thấy có sự khác biệt ở sự cấp máu ở vỏ xương cũng
như độ vững cơ sinh học. Những nguyên tắc cơ bản của KHX bằng DCP và
LC-DCP là mổ mở, nắn chỉnh giải phẫu và nẹp phải được uốn để hợp với giải
phẫu [Wagner].
Gần đây, Schutz và Sudkamp, năm 2003 [107], dựa tên những nguyên
tắc của KHX nẹp vít đưa ra thiết kế nẹp khoá (LCP), vít được khoá chặt với
nẹp, chính vì vậy hạn chế lực ép dư thừa của nẹp lên vỏ xương. Ý tưởng của
phương pháp này là nẹp không nhất thiết phải ép lên vỏ xương, do đó việc uốn
nẹp áp khít với giải phẫu là không cần thiết [keller] [wagner 2006, 2003].Và tuỳ
thuộc vào vị trí cũng như kiểu gãy mà có thể KHX vững tuyệt đối hoặc vững


15
tương đối. Và đặc biệt hiện nay là những mẫu nẹp khoá giải phẫu để tiến hành
những mổ mở ít xâm lấn (LISS- invasive stabilization system) hoặc xâm lấn tối
thiểu qua da (MIPO-minimally invasive percutaneos plate osteosythesis [hudson]
[krette. Palmer][perren] 1995 [40], [54], [91],[93]
Khi đó quá trình KHX được tiến hành sau khi ổ gãy đã được nắn chỉnh
giải phẫu, nẹp được luồn vào từ một đường rạch da nhỏ cách xa vị trí gãy,
trượt dọc bề mặt xương, phía trên màng xương. Do không phải mở ổ gãy nên
bảo tồn được khối máu tụ, bảo tồn được nguồn mạch nuôi xương của màng
xương, tạo điều kiện cho quá trình liền xương [49]. Dù rằng nguy cơ nhiễm
trùng giảm so với mổ mở KHX nẹp vít, tuy nhiên nhiều tài liệu cho thấy tỷ lệ
nhiễm trùng của MIPO vẫn cao hơn so với đóng đinh nội tuỷ kín có chốt [][].

Hình 1.11. Phương pháp kết hợp xương nẹp vít điều trị gãy đầu dưới 2
xương cẳng chân [Rockwood]
1.3.1.5.Phương pháp đóng ĐNT có chốt

Phẫu thuật viên đầu tiên thực nghiệm với

KHX đinh nội tuỷ là

Nicholas Senn, năm 1893 [111], với báo cáo tại hội phẫu thuật Hoa kỳ. Để
điều trị khớp giả thân xương dài, ông đóng những đinh nội tuỷ làm bằng
xương bò với những lỗ đục xung quanh. Tuy nhiên kết quả không mấy khả
quan bởi sự thải thoại mảnh ghép.


16
Hey Groves, sau thời kỳ thế chiến thứ nhất [32]đã sử dụng những đinh
nội tuỷ ngắn làm bằng ngà voi để điều trị cho những khớp giả nhiễm trùng
thân xương do hoả khí.
Năm 1913, Georg Schone sử dụng các đinh bằng bạc điều trị cho 6 TH
gãy thân xương cẳng tay, với kỹ thuật KHX kín [110].
Ý tưởng sử dụng đinh chốt bắt đầu bởi Burgard, năm1914 [13] với
những đinh chất liệu nhôm điều trị cho những gãy thân xương đùi.
Năm 1937, anh em nhà Rush sử dụng những đinh đàn hồi kích thước
nhỏ để điều trị cho những gãy thân xương dài [104]
Năm 1939, Kuntcher đưa ra ý tưởng KHX đinh nội tuỷ bằng thép
không rỉ, với 3 điểm chính: đinh được đóng vào từ một vị trí cách xa đường
gãy, đinh đủ độ vững để cho phép tập PHCN ở chi gãy, đinh nèn chặt dọc ống
tuỷ. 13 TH gãy thân xương dài đã được điều trị bằng phương pháp trên [sách]
Kuntscher [70]
Năm 1942, Fische[] báo cáo một số TH KHX đinh nội tuỷ có doa, đây
là điểm khác biệt với Kuntcher. Ông cho rằng việc doa ống tuỷ để sử dụng
những đinh có đường kính lớn nên tăng diện tích tiếp xúc đinh-ống tuỷ sẽ làm
tăng độ vững. Ngay cả khi doa ống tuỷ làm tổn thương nguồn mạch ống tuỷ
thì những nguồn mạch ở màng xương vẫn đủ để nuôi xương.

Năm 1950, Modny và Bambara, sử dụng những đinh với chốt ngang để
tăng độ vững của KHX, 216 TH gãy thân xương đùi đã được điều trị [fischer]
Cho tới những năm 1955, cho dù màn tăng sáng đã xuất hiện nhưng
vẫn chưa phổ biến nên đa số là mổ mở
Đầu những năm 1970, Klemm và Schellman [110] tiến hành mổ mở
KHX đinh nội tuỷ chốt. Và tên gọi KHX đinh nội tuỷ chốt thực sự ra đời từ
đây. Cùng thời gian đó Grosse và Kempf chế tạo ra những đinh nội tuỷ chốt
của riêng mình [52]. Hiện nay với sự phát triển của phương tiện và kỹ thuật
này việc KHX đinh NT chốt được thực hiện dưới màn tăng sáng và không
phải mở vào ổ gãy nên tôn trọng tối đa các thành phần tham gia quá trình liền
xương, liền vết thương, giảm được tỷ lệ nhiễm khuẩn [sách đinh NT] Chiến,


17
Nhân, Ninh, Quang [14, 83, 85],[95]. Đối với những gãy đầu dưới 2 xương
cẳng chân để có thể tiến hành KHX đinh NT chốt thì chiều dài ở đoạn gãy
phía dưới phải đủ để bắt vít chốt . Đinh được thiết kế theo số, vị trí và hướng
vít khoá. Phải có đủ số vít chốt phù hợp với đoạn gãy đầu xa để đảm bảo độ
vững. Thông thường yêu cầu tối thiểu 2 đến 3 vít chốt đầu xa. Tuy có những
ưu điểm vượt trội trên nhừng với những gãy thấp, sát khớp chày-sên thì rất
khó để áp dụng phương pháp này.
Chăm sóc sau mổ: Sau đóng đinh nội tuỷ, bất động có thể không cần
thiết. Cẳng chân kê cao trên khung Braun khoảng 2- 5 ngày sau mổ, bệnh
nhân có thể đi lại nhẹ nhàng với sự hỗ trợ của nạng. Các bài tập phục hồi chức
năng với các bài tập ngón chân, bàn chân và cổ chân sớm nhất có thể. Khi
phần mềm ổn định thì bắt đầu tì chân (10-15kg).
Theo dõi lâm sàng và hình ảnh Xquang định kỳ 2, 6 và 12 tuần. Dựa
vào tình trạng liền xương, mức độ tì chân có thể được tăng dần sau 6- 8 tuần
và tì hoàn toàn thông thường sau 3 tháng. Việc tháo đinh có thể là cần thiết
trong trường hợp phần mềm bị kích thích với dụng cụ, thời gian tốt nhất để

tháo là giai đoạn sau khi sửa chữa can xương, thông thường ít nhất 12 tháng
sau phẫu thuật.[56, 72]

Hình 1.12. Phương pháp đóng ĐNT kín có chốt [Rockwood ]


18
1.3.2. Tại Việt Nam.
Trước năm 2000, ở nước ta chưa có một thống kê đầy đủ nào dành riêng
cho điều trị gãy đầu dưới 2XCC. Nhưng trên thực tế loại gãy này ngày càng gặp
nhiều hơn và phức tạp hơn. Việc chỉ định một phương pháp điều trị, chọn lựa
dụng cụ kết xương cho loại gãy này tuỳ thuộc vào vị trí gãy, tính chất đường gãy,
mức độ di lệch, trang bị hiện có và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Đối với gãy kín vững ít di lệch, chủ yếu là điều trị bảo tồn với nắn chỉnh
kín và bó bột đùi cẳng bàn chân của Bohler, bột ôm gối của Sarmiento...Đối
với gãy không vững, di lệch lớn và gãy phức tạp chủ yếu vẫn là điều trị bảo
tồn với xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục trên khung Braune trong 7 đến
15 ngày, vừa nắn chỉnh vừa cố định ổ gãy. Sau đó sẽ tiến hành bó bột ngay trên
khung kéo sau khi chân hết sưng nề và kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim chụp
kiểm tra XQ tốt. Đối với gãy hở đầu dưới 2XCC thì việc điều trị chủ yếu vẫn là
sử dụng khung CĐN. Các khung CĐN như khung Hoffmann, F.E.S.S.A và
CERNC của GS Nguyễn Văn Nhân là những khung CĐN đã và đang được sử
dụng nhiều để điều trị gãy hở đầu dưới 2XCC.
1.4. Kết xương bằng đinh đàn hồi (Flexible intramedullary nail)
1.4.1. Thế giới
Lịch sử (….) Piere Lascombe.
Năm 1948 Rush V.L và Rush H.L. [105] đã báo cáo phương pháp cố
định bên trong bằng đinh thẳngcó móc ở đầu và vát ở đầu đinh điều trị cho
những gãy xương cẳng tay. Tuy nhiên đinh không có khả năng chống xoay
phải tăng cường thêm nẹp bột và gây ra biến chứng loét, viêm nhiễm tại chỗ

điểm vào của đinh.

Hình 1.13. Đinh Rush.


19
Hackethal và cs 1961 [33] đã đưa ra ý tưởng sử dụng một chùm đinh có
đường kính nhỏ gồm 2, 3 thậm chí nhiều hơn nữa điều tri cho những gãy vùng
hành xương mà cụ thể là gãy đầu trên xương cánh tay . Tiếp theo Ender [1-4
ok]cũng sử dụng kỹ thuật trên điều trị cho những gãy LMC ở người già. Tuy
nhiên đinh Ender cũng thoái trào bởi những báo cáo về hiện tượng di lệch
xoay cũng như đinh bị di trú.

Hình 1.14.Đinh Ender
Tuy nhiên ý tưởng về KHX bằng đinh đàn hồi vẫn được tiếp tục phát
triển và sử dụng để điều trị cho một số kiểu gãy xương chẳng hạn cho những
gãy xương chày caffiniere [20], [19]. Nguyên lý kết xương này giống với
nguyên lý KHX bằng CĐN của Ilizarov đó là khi có một lực căng dãn-nén ép
tại ổ gãy mà màng xương và mạch máu được bảo tồn sẽ thúc đẩy nhanh can
xương ngoại vi [sách].
Vào cuối những năm 1970, Jean-Paul Metaizeau , Jean-Noel Ligier
(bác sỹ nội trú) và giáo sư Prevot (trưởng khoa chỉnh hìn nhi) đại học NancyPháp bắt đầu đưa ra ý tưởng dùng đinh đàn hồi để điều chị cho những gãy
xương trẻ em.

Hình 1.15. Đinh metaizeau
27/09/1979, J.N. Ligier và cs đã thực hiện ca KHX bằng phương pháp
ESIN đầu tiên cho BN 9 tuổi, Mathieu, gãy kín 1/3giữ xương đùi, do bị ô tô
đâm vào. Gồm 3 đinh có chất liệu thép, đường kính 3mm .

20
Ban đầu những mô hình KHX này sử dụng 3 hoặc 4 đinh, với cấu trúc
kiểu tháp Eiffel. Dần dần, ý tưởng sử dụng mô hình KHX chỉ với 2 đinh đàn
hồi với 2 đường cong đối xứng được áp dụng. 17/03/1980, J.P. Métaizeau lần
đầu tiên sử dụng chỉ 2 đinh đàn hồi để phẫu thuật cho BN Fédéric, gãy thân
xương đùi do chơi bóng đá. Tuy nhiên, cả 2 TH đề cập trên đều cần tăng
cường bột sau phẫu thuật Lascomes [61]
Trong lúc ấy, J.N. Ligier đã bảo vệ luận án tiến sỹ với đề tài điều trị gãy
dưới mẫu chuyển xương đùi ở người lớn bằng đinh đàn hồi . Tại thời điểm đó,
khi mà khái niệm KHX vững chắc của hội KHX Thuỵ sỹ (AO) đang được coi
là tiêu chuẩn vàng trong các phẫu thuật KHX và ý tưởng tạo xương kiểu căng
dãn-nén ép của Ilizarov vẫn còn chưa phổ biến ở phương Tây. Điều này thực
sự là một câu hỏi lớn đối với giới chuyên môn lúc bấy giờ [61]
Vào đầu những năm 1980, những chỉ định điều trị các gãy xương bằng
phương pháp ESIN được mở rộng. Đầu tiên là những gãy thân xương: xương
đùi [66], tiếp theo là xương chày, xương cánh tay, 2 xương cẳng tay. Sau đó,
những gãy hành xương cũng được KHX bằng đinh đàn hồi theo những cách
thức khác nhau: Hackethal, Ender, Foucher.
Với số lượng các BN gãy xương được điều trị bằng ESIN tăng lên hàng
ngày, ngày nay ESIN đã được phổ biến trên toàn thế giới với nhiều kỹ thuật
khác nhau. Và cụm từ ESIN cũng được thay thế bằng FIN (flexible
intramedullary nailing). Đó cũng xuất phát từ quan điểm về KHX vững tương
đối (relative stable) và vững tuyệt đối (absolute stable).
Vì vậy phương pháp KHX FIN cũng được hiểu là kỹ thuật Métaizeau
1983[], metaizeau 1988 [66, 67], kỹ thuật Nancy Prevot [62], hay kỹ thuật
ESIN (ở các nước châu Âu là chính). FIN nở rộng vào những năm 1980 với
nhiều hội thảo, nhiều báo cáo ở khắp nơi trên thế giới.


21

Trải qua gần 30 năm kể từ khi được đưa vào sử dụng, phương pháp FIN
đã đóng góp đáng kể vào chuyên nghành chấn thương chỉnh hình. (introducelascombe), đặc biệt là những gãy xương ở trẻ em.
Những nghiên cứu ứng dụng FIN để điều trị cho gãy đầu dưới 2 xương
cẳng chân không nhiều.Trong thời gian từ 1990 đến tháng 2-1997, De
Caffinere [20] đã điều trị 90 ca gãy thấp cẳng chân bằng phương pháp này.
Trong số đó, 32 ca (chiếm tỷ lệ 35,5%) đáp ứng nghiêm ngặt định nghĩa đã
chọn (những gãy hành xương đầu dưới), 28 ca có thể đưa vào nghiên cứu này
bởi vì 28 ca này có hồ sơ đầy đủ và thời gian hồi cứu ít nhất 1 năm sau khi áp
dụng thủ thuật kết hợp xương. Trong đó 21 ca gãy kín, 7 ca gãy hở (5 gãy hở
độ 1, 1 gãy hở độ 2, 1 gãy hở độ 3 theo phân loại Gustilo). 18 trường hợp
đường gãy ở vùng hành xương trong đó 9 ổ gãy ở vị trí nửa dưới của hành
xương, nghĩa là từ 15 đến 25 mm trên khe khớp cổ chân. 10 trường hợp là gãy
thấp cẳng chân với đường gãy đi qua nửa dưới của vùng hành xương. 20 ca
mật độ xương bình thường, 3 loãng xương nhẹ và 5 loãng xương nặng. 23
trường hợp ổ gãy duy nhất, 5 ổ gãy mất đoạn.
Việc kết xương bằng 4 đinh được thực hiện trên 19 Bn, 8 Bn với 3 và 1
chỉ với 2 đinh, đó là trường hợp ống tủy xương chày chặt và phẫu thuật viên
cũng không muốn doa ống tủy vì gãy hở. 6 trường hợp doa ống tủy. Để đánh
giá chất lượng của việc neo vào đầu xương, J-Y De La Caffiniere đó đo trên
phim XQ khoảng không gian giữa các đầu đinh ở bình diện thẳng và nghiêng
với những trường hợp kết hợp xương bằng 3 hoặc 4 đinh. Trên phim thẳng thì
khoảng cách trung bình là 34+ 8,6 mm, phim nghiêng là 23,7 + 10,7 mm.
Kết quả trong 28 ca nghiên cứu, không có ca nào phải mở ổ gãy thì 2,
cũng không có biến chứng nhiễm trùng sớm hay muộn. Không có gãy đinh,
nhưng có 7 trường hợp chồi đinh: 5 lên trên và 2 xuống dưới, khi tháo phương
tiện không ảnh hưởng tới kết quả cuối cùng. 2 trường hợp chồi xuống dưới
bắt nguồn từ 2 trong số 5 trường hợp tiêu khoáng nặng. 3 trường hợp chồi


22

đinh kèm theo ngắn 10 đến 12 mm ở xương chày. Có 2 trường hợp khớp giả,
trong đó 1 trường hợp là gãy hở, ổ gãy phức tạp, mất xương.
Thời gian liền xương trung bình từ 13,5+ 5 tuần.

Hinh 1.16. Kết hợp xương IFO gãy hành xương đầu xa xương chày
[de caffiniere]
1.4.2.Tại Việt nam
Phạm Kim Thiên Long và cs, từ năm 1998 đến năm 2000 [68], tại khoa
chỉnh hình nhi - Trung tâm chấn thương chỉnh hình TP. HCM. Đã tiến hành
điều trị gãy thân xương đùi trẻ em bằng đinh nội tuỷ Rush dưới màn tăng sáng
cho 30 bệnh nhi, 20 nam, 10 nữ, tuổi từ 7 -15. Tác giả đã ghi nhận có 29
trường hợp có kết quả tốt sau khi mổ và sau khi lành xương, một trương hợp
bị lệch trục gập góc 150.
Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Văn Tín cùng cộng sự khoa CTCH Bệnh
viện TƯQĐ 108 [], từ tháng 11/ 1999 đến 9/ 2002, đã tiến hành điều trị gẫy
kín khối mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng kết xương không mở ổ
gãy với đinh nội tuỷ Ender. Bao gồm 52 BN, 32 nam và 20 nữ. Tuổi trung
bình là 76,9. Tác giả đã đánh giá kết xương bằng đinh Ender là một phương
pháp đem lại kết quả tốt. Với thời gian theo dõi trung bình là 19,5 tháng. Theo
dõi kết quả xa 45/52 trường hợp cho thấy tất cả các trường hợp đều cho kết
quả liền xương tốt. Phục hồi chức năng được đánh giá tốt là 87,75%.


23
Nguyễn Thái Sơn cùng cộng sự khoa CTCH Bệnh viện Xanh pôn Hà
nội, từ tháng 4/1996 đến tháng 3/2003[82],đã áp dụng phương pháp FIN với
đinh Metaizeau để điều trị cho 75 BN. Trong đó gãy xương dài trẻ em như
xương đùi (48 BN), cẳng chân (8 BN), gãy xương bệnh lý (u xương) 3 BN.
Gãy đầu dưới 2XCC người lớn có 16 BN, (9 BN gãy hở, 4 BN gãy kín, 3 BN
gãy nhiều xương), 62/75 BN được theo dõi từ 3 tháng đến 5 năm. Kết quả:

Liền xương 100%, cơ năng 92% tốt, 8% khá.
Từ tháng 3/000 đến 6/2003, Nguyễn Lê Hoàng, Nguyễn Thái Sơn,
Nguyễn Đắc Nghĩa cùng cộng sự khoa CTCH Bệnh viện Xanh pôn Hà nội [81]
đã sử dụng đinh Metaizeau điều trị cho 28 bệnh nhân gãy đầu dưới 2XCC trong
đó: Gãy hở (20 BN) gãy kín (8 BN). Bệnh nhân dưới 18 tuổi (8 BN) bệnh nhân
trên 18 tuổi (20 BN). Kết quả bước đầu 100% số bệnh nhân liền xương, chậm
nhất sau 6 tháng. Trong đó 55% (11 BN) vết thương liền kỳ đầu, 35% (7BN) có
nhiễm trùng nông được mổ cắt lọc, vá da mỏng, 10% (2 BN) có hoại tử phần
mềm thứ phát phải mồ cắt lọc chuyển vạt da cơ. Kết quả chung là tốt 82,1%, khá
14,3%, trung bình 3,6%. Tuy nhiên trong nghiên cứu này các tác giả chưa đề
cập đên vấn đề kết xương mác đối với gãy xương mác ở 1/3 dưới.

Hình 1.17. Điều trị gãy 1/3D 2 xương cẳng chân bằng đinh Métaizeau
tại BV Xanh pôn


24
Từ tháng 8/ 2007, tại khoa chấn thương chỉnh hình BV Xanh pôn Hà
nội chúng tôi đã điều cho những trường hợp gãy kín không vững đầu dưới
xương chày bằng kết hợp xương mác nẹp vít và đinh métaizeau nội tủy. Qua
theo dõi và đánh giá, chúng tôi đã thu được những kết quả khả quan.

Hình 1.18. Kết hợp xương đầu xa 2 xương cẳng chân bằng nẹp vít và đinh
métaizeau tại BV Xanh pôn.
1.5. Cơ sinh học, các nguyên lý cơ bản và các mô hình KHX của đinh
metaizeau
1.5.1. Cơ sinh học
KHX đinh đàn hồi (FIN) là một KHX kín mà kiểu liền xương tương tự
như kiểu liền xương thì đầu của điều trị bảo tồn. Việc bảo tồn được khối máu
tụ và màng xương sẽ thúc đẩy liền xương nhanh hơn, với các can cầu. Điều

này đã được thử nghiệm trên thỏ vào năm 1985, tại đại học Nancy, Pháp. Các
tác giả sử dụng các đinh đàn hồi có đường kính để KHX kín các gãy thân
xương chày của thỏ, không sử dụng thêm bột tăng cường cũng như cho tỳ ngay
sau phẫu thuật. Kiểm tra định kỳ hàng tuần trong 6 tuần đầu , sau đó là tháng thứ
3 và thứ 6. Kết quả thu được tất cả đều liền xương, không có nhiễm trùng. Tại
tuần thứ 1: chưa thấy bất kỳ dấu hiệu nào của can xương, nhưng ở ngày thứ 14
bắt đầu thấy sự xuất hiện của can cầu dưới màng xương tuy nhiên vỏ xương vẫn
chưa có can, đặc biệt ở những gãy phức tạp. Ở tuần thứ 3, can cầu tiếp tục diễn


25
ra mạnh mẽ, kể cả ở những gãy đơn giản. Ở tháng thứ 1, can cầu bao bọc quanh
can xương, ổ gãy đã tương đối vững, can xương ở vỏ xương vẫn chưa có. Tại
tuần thứ 6, tuy rằng can xương đã vững, nhưng trên phim Xq, thậm chí MRI vẫn
chưa nhìn thấy can ở vỏ xương. Ở tháng thứ 3,hình ảnh Xq cho thấy tất cả các ổ
gãy xương đều liền , bao gồm cả các can xương ở vỏ xương, ống tuỷ và can cầu.
Và tháng thứ 6 thì quá trình sửa chữa can xương bắt đầu [18].

Hình 1.19. Xquang tại thời điểm
ngày thứ 5, 20 và 30 [sách]

Hình 1.20. Xquang tại thời điểm
tuần thứ 2, 3 và 5 [sách]

Hình 1.21. Xquang quá trình sửa chữa can xương [sách].
Mục tiêu chính của FIN cũng giống như với những KHX vững chắc
(rigid fixation), đó là: mau chóng phục hồi chức năng. Tuy nhiên có một khác
biệt chính: với FIN phục hồi chức năng là từ sự liền xương nhanh chóng với
sự phát triển của các can cầu còn với KHX vững chắc thì lại đến từ các dụng
cụ KHX.